Flávio Ferlin Arbex
R2CM-EPM
1 - Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória que devem ser
monitorados na ventilação mecânica?
–
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–
–
·
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·
·
·
Pico de pressão inspiratória (pressão de pico)
Pressão de platô
Complacência do sistema respiratório
Resistência de vias aéreas
Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi)
2 - Como medir as pressões de pico e de platô?
•
Ppico e Pplatô : VCV, fluxo quadrado, sem interação do mesmo como respirador.
•
•
Ppico é a pressão máxima no sistema respiratório, ao final da inspiração. É
diretamente proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à PEEP, e
inversamente proporcional à complacência.
Pplatô é aquela gerada ao final de uma pausa inspiratória, representando a
pressão gerada quando todo o volume corrente é acomodado dentro do sistema
respiratório. Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da resistência,
sendo diretamente proporcional ao volume corrente e à PEEP, sendo inversamente
proporcional à complacência.
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3 - Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório?
 A fórmula da complacência do sistema respiratório é:


Seu valor normal é de 50-80 ml/cmH2O.
Csr reduzida = altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema
respiratório, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar:
◦ Doenças do parênquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmão,
pneumonia, doenças intersticiais, atelectasias)
◦ Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax
◦ Hiperinsuflação pulmonar
◦ Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex. grandes ascites,
diálise peritonial, deformidades da coluna vertebral).
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4 - Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório?
•
Resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a
diferença de pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo
mesmo. No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal +
vias aéreas do paciente) pode ser calculada pela fórmula abaixo:
•
Seu valor normal é de 4-6 cmH2O/l.s-1
•
Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s)
•
Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as seguintes
possibilidades:
–
–
–
–
–
–
–
Obstrução da cânula traqueal
o Rolha
o Acotovelamento
o Paciente mordendo-a
Obstrução das vias aéreas
o Broncoespasmo
o Secreção nas vias aéreas
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5 - O que é auto-PEEP?
 É a pressão positiva no interior dos alvéolos ao final da expiração em função
da não exalação completa do VT. Nessa condição, o pulmão não chega a se
esvaziar até a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao
fluxo expiratório ou em função da ventilação com altas freqüências e/ou
altos VTs.
6 - Como identificar e medir a auto-PEEP?
 Clinicamente obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com
freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até
o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando
do início da próxima inspiração.
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Causas de Auto-PEEP
Internas
Externas
Mecânica respiratória
Somadas à resistência do fluxo
Resistência ao fluxo
Cânula fina
Limitação do fluxo expiratório
Circuito do ventilador
Complacência
Ajustes do ventilador
Padrão ventilatório
FR
FR
Pressão inspiratória final
Ti/Ttotal
I:E
Volume corrente
Volume insuflado
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
Consequências da Auto-PEEP:
◦ Aumento da pressão intra-torácica→ diminuição do retorno venoso e DC
causando hipotensão (principalmente em pacientes hipovolêmicos)
◦ Hiperdistensão alveolar aumentando a chance de Barotrauma, lesão pulmonar
induzida pela ventilação e hipoxemia (compressão dos vasos sanguineos).
◦ Assincronia, dispneia e ventilação insuficiente
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Tratamento
Mudar parâmetros do ventilador
Aumentar tempo expiratório
Aumento fluxo inspiratório
Diminuir volume corrente
Diminuir freqüência respiratória
hipercapnia
Diminuir demanda ventilatória
Diminuir ingestão de carboidratos
Diminuir espaço morto
Diminuir ansiedade, febre, dor e tremores
Reduzir resistência ao fluxo
Utilizar cânulas maiores
Aspiração freqüente
Broncodilatadores
Aplicar PEEP próxima do nível da PEEPi
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•
A crise de asma aguda :
• 2% das admissões em UTI.
• 50% requerem VM nas primeiras 24 h, com mortalidade hospitalar de cerca de
10%.
• Pacientes jovens (média 40 anos) e maior prevalência do sexo feminino.
•
•
As recomendações para manejo da crise asmática baseiam-se
em um número modesto de estudos fisiológicos, com amostras
relativamente pequenas de pacientes.
Essas recomendações são baseadas na prevenção de iatrogenias,
como o barotrauma, associadas a complicações graves e ao
óbito.A aplicação de estratégias protetoras de ventilação e a
hipercapnia permissiva reduziram a taxa de mortalidade desses
pacientes
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118
•
Indicações de IOT
•
•
•
•
•
parada respiratória ou cardiorrespiratória;
esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga;
alteração grave do estado de consciência (agitação ou sonolência);
retenção progressiva de gás carbônico; e
hipoxemia não corrigida pela suplementação de oxigênio com máscara
(PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%).
Objetivos da ventilação mecânica
• Diminuir o trabalho respiratório imposto pelo aumento de resistência das vias
aéreas e pelos níveis crescentes de hiperinsuflação durante a crise grave;
• Evitar barotrauma, mesmo que para isso seja necessária a utilização da
hipoventilação controlada ou hipercapnia permissiva. Essa estratégia tem reduzido
a mortalidade, em séries de casos ventilados, comparados à ventilação
convencional;
• Manter a estabilidade do paciente, enquanto o tratamento medicamentoso, com
broncodilatadores e corticosteróides, reduz a resistência das vias aéreas,
revertendo a crise de asma e a respiração espontânea.
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
Modo ventilatório. Grau de recomendação: D
Recomendação: Não há dados que determinem superioridade da PCV sobre
VCV, ou vice-versa.
No entanto, a ventilação com pressão controlada, com a monitorização do
VT expirado, oferece mais segurança para os pacientes em crise de asma
aguda, minimizando os riscos de ocorrência de auto-PEEP e barotrauma.
Comentário: Embora o controle da hiperinsuflação possa ser alcançado e
controlado mais facilmente com a PCV, ele também pode ser obtido com
ajustes adequados e monitoração da VCV.
Na PCV, a piora na mecânica pulmonar pode comprometer a ventilação,
assim como a melhora (tratamento do quadro obstrutivo) pode levar a
aumentos indesejáveis do VT, exigindo, monitoração e correção dessas
eventuais alterações.
É fundamental que a equipe responsável esteja completamente familiarizada
com o modo ventilatório a ser empregado
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•
Ajuste dos parâmetros ventilatórios. Grau de recomendação: C
Recomendação: Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para minimizar a
hiperinsuflação pulmonar, o que pode ser conseguido com a redução do volume
minuto e o prolongamento do tempo expiratório.
Comentário:
– A hiperinsuflação que se instala tem importante papel na fisiopatologia da crise de asma e
constitui um dos principais pontos a serem considerados na ventilação mecânica.
– A hiperinsuflação reduz o retorno venoso e pode, por compressão dos capilares
pulmonares, aumentar a resistência na circulação pulmonar. Com isso, pode haver queda
do débito cardíaco e hipotensão arterial.
– Além disso, como o aumento de resistência nas vias aéreas não é homogêneo, áreas menos
envolvidas podem receber grandes volumes de ar (gerando altas pressões transalveolares)
durante a ventilação corrente e podem romper-se, gerando barotrauma.
– A hiperinsuflação também impõe maior trabalho respiratório ao paciente, incluindo maior
trabalho elástico, contração muscular inspiratória para vencer a auto-PEEP antes de se ter
movimentação de ar para os pulmões e contração da musculatura expiratória para auxiliar a
exalação.
– Por fim, a hiperinsuflação altera a curvatura do diafragma, conferindo-lhe menor eficiência.
Todos esses efeitos deletérios da hiperinsuflação justificam o ajuste dos parâmetros da
ventilação mecânica com o objetivo de minimizá-la.
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

Volume corrente. Grau de recomendação: B
Recomendação: VT baixos, de 5 a 7 mL/kg
Comentário: Estudos de observação de resultados terapêuticos concluíram que a
utilização de VT baixos (5 a 7 mL/Kg) , com conseqüente hipercapnia permissiva,
diminuiu a mortalidade, se comparados com pacientes que foram ventilados de
maneira convencional (volume corrente acima de 10 mL/Kg).
Pressões inspiratórias. Grau de recomendação: B
Recomendação:
Ppico inspiratório < 50 cmH2O
Pplatô < 35 cmH2O
Auto-PEEP < 15 cmH2O
Para se evitar a hiperinsuflação e ocorrência de barotrauma com suas
conseqüências.
Comentário: Estudos de observação de resultados terapêuticos concluíram que
Pplatô > 35 cmH20 e de auto-PEEP >15 cmH20 estavam relacionados à
barotrauma.
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





Freqüência respiratória. Grau de recomendação: B
Recomendação: FR entre 7 e 11 incursões por min. Ti/Te: 1:3
Comentário: Na fase inicial da ventilação (modo controlado, paciente
profundamente sedado), estudos mostram que FR > 11 irpm em VM estão
associadas à ocorrência de hiperinsuflação dinâmica e maior risco de
barotrauma
Fluxo inspiratório. Grau de recomendação: B
Recomendação: Fluxos inspiratórios elevados – > 60 L/min –, em VCV (PCV
o fluxo inspiratório é livre). Deve-se estar atento para os limites de pressão
nas vias aéreas
Comentário: VCV, o uso de fluxos elevados permite um TI mais curto,
maximizando o TE (tempo expiratório entre 4 e 5 s).
Aumento do fluxo inspiratório causa aumento da Ppico , em função do
aumento da pressão resistiva. Porém, a Ppico parece não ser fator de risco
para barotrauma, pois ela não se transmite diretamente aos alvéolos, ao
contrário da Pplatô .
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




Fração inspirada de oxigênio (FIO2 ). Grau de recomendação: D
Recomendação: menor FIO2 para SaO2 > 95%.
Comentário: Habitualmente não há dificuldade de oxigenação e baixas FIO2
são suficientes.
Se ocorrer hipoxemia : atelectasias, pneumotórax e/ou pneumonias ou
shunt intracardíaco . É importante também medir a autoPEEP, para excluir a
hiperinsuflação dinâmica como causa de hipoxemia.
Hipercapnia permissiva. Grau de recomendação: B
Recomendação: A elevação da PaCO2 para valores acima do normal (até 90
mmHg), com pH acima de 7, pode ser tolerada, caso seja necessária para
minimizar a hiperinsuflação pulmonar.
Comentário: A hiperinsuflação pulmonar é deletéria e as estratégias capazes
de minimizar esse problema podem levar à hipoventilação do paciente.
Geralmente, a hipercapnia é bem tolerada e, pelos benefícios de se controlar
a hiperinsuflação, deve ser aceita.
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


Pressão positiva ao final da expiração (PEEP). Grau de recomendação: C
Recomendação: A PEEP poderá ser utilizada em casos seletos, como uma
tentativa de desinsuflação pulmonar. Em unidades especializadas e com
monitoração adequada.
Comentário: A PEEP pode, por ação mecânica, manter maior calibre nas vias
aéreas e, assim, reduzir a resistência ao fluxo de ar.
◦ Entretanto, pelas características não homogêneas dos pulmões, algumas
áreas podem sofrer hiperinsuflação. Por isso, deve ser feita tentativa de
aplicação de PEEP com monitoração das curvas de fluxo, pressão e
volume. Se, ocorrer desinsuflação, ela poderá ser aplicada. Se, pelo
contrário, ocorrer hiperinsuflação, deverá ser evitada.
◦ Caso se opte pela tentativa de aplicação de PEEP externa, orienta-se PCV,
fixando-se o diferencial de pressão utilizado. Assim, à medida que se
aumenta o valor da PEEP, monitora-se o volume corrente exalado.
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•
Monitoração da mecânica pulmonar. Grau de recomendação: B
Recomendação: A monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação
pulmonar é aconselhável .
– Pplatô, Ppico, autoPEEP e volume pulmonar ao final da inspiração. A resistência
das vias aéreas é útil para avaliar a resposta ao tratamento broncodilatador e
AINES
•
Pressão de Platô. Grau de recomendação: D
Comentário: Apresenta melhor correlação com a hiperinsuflação, pois como não
há comprometimento importante da complacência do sistema respiratório na
asma, sua elevação decorre do aprisionamento de ar nos pulmões, dando uma
estimativa do autoPEEP presente nas diversas unidades alveolares
heterogeneamente acometidas.
– Recomenda-se que ela seja mantida no menor valor possível. Limite < 35 cmH2O para
diminuição de risco de barotrauma.
•
Pressão de pico. Grau de recomendação: D
Comentário: A medida isolada da Ppico não traz informações adequadas sobre a
presença e a magnitude da hiperinsuflação, pois seu valor sofre grande influência
da relação entre a resistência das vias aéreas (incluindo a cânula traqueal) e o
fluxo inspiratório.
Assim, por exemplo, elevações do fluxo podem reduzir a hiperinsuflação e, ao
mesmo tempo, elevar a Ppico. (< 50 cmH2O).
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•
Outros aspectos relacionados ao cuidado do paciente com crise asmática aguda em
ventilação mecânica
Analgésicos e sedativos. Grau de recomendação: B
Recomendação: Medicações que promovem liberação de histamina, como morfina e
meperidina devem ser evitadas.
Comentário: Resultados de estudos terapêuticos mostraram que morfina e meperidina
podem liberar histamina, piorando as crises, razão pela qual devem ser evitadas.
Bloqueadores neuromusculares. Grau de recomendação: B
Recomendação: Os BNMs devem ser evitados ou, se absolutamente necessários, devem
ser utilizados pelo menor tempo possível.
Comentário: Nas fases iniciais, para se alcançar o objetivo de minimizar a
hiperinsuflação pulmonar, é fundamental o controle V.E, o qual, muitas vezes, deverá
ser mantido abaixo da demanda ventilatória do paciente. Pode ser necessária o uso de
BNM.
•
Como os BNM podem levar à miopatia, sobretudo em pacientes que estão usando
corticosteróide, eles devem ser aplicados pelo menor tempo possível (a duração do
bloqueio neuromuscular parece relacionar-se com a ocorrência da miopatia).
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118
•
Auto-PEEP. Grau de recomendação: D
Comentário: A autoPEEP também traz informações sobre a hiperinsuflação.
A autoPEEP < 15 cmH20 para se diminuir a chance de ocorrência de barotrauma.
•
Volume pulmonar ao final da inspiração. Grau de recomendação: C
Comentário: É a técnica mais fidedigna de avaliação da hiperinsuflação
pulmonar, mas seu uso é limitado pelas dificuldades de execução.
Consiste na medida do volume de ar exalado durante um longo período de
apnéia, até que nenhum fluxo expiratório seja detectado. Este compreende o
volume corrente ofertado no ciclo anterior mais o volume adicional
resultante da hiperinsuflação. Já se demonstrou que quando esse volume foi
inferior a 1,4 L não se observaram complicações decorrentes de
hiperinsuflação.
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•
Definição
Obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações
fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. Sob o tópico de
DPOC não se enquadram pacientes portadores de: bronquiectasias difusas, seqüelas de tuberculose,
asma, bronquiolites, pneumoconioses ou outras doenças parenquimatosas pulmonares.
•
Fisiopatologia
O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo,
consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC
Aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e
broncoespasmo) acompanhado de redução da retração elástica pulmonar.
↑ FR em resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o TE.
A hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da autoPEEP , impondo uma sobrecarga de
trabalho à musculatura inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração.
Por sua vez, a hiperinsuflação também compromete a performance muscular respiratória, modificando
a conformação geométrica das fibras musculares, reduzindo a curvatura diafragmática. Além disso, nos
pacientes com doença mais avançada, pode haver diminuição direta da força muscular por uso crônico
de corticosteróides e desnutrição.
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
Indicações da ventilação mecânica invasiva
Exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia e, menos
freqüentemente, naquelas com hipoxemia grave não corrigida pela
oferta de oxigênio suplementar.
VNI: escolha na exacerbação da DPOC.
Exacerbação grave em geral requer IOT com ventilação invasiva, o
mesmo procedimento ocorrendo em casos de falha da VNI.
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•
Ajuste inicial da ventilação mecânica
Promoção do repouso muscular respiratório. Grau de recomendação: D
Recomendação: Repouso muscular respiratório→ reversão da fadiga muscular
(A/C) acompanhado de sedação e analgesia, nas primeiras 24 a 48 h.
Sedação e analgesia adequadas → redução da produção de CO2, ↓ demanda
ventilatória.
Comentários: Ausência de ensaios clínicos controlados
Vantagens: Reduz fadiga, permite estratégias ventilatórias (hipoventilação e
hipercapnia permissiva) e mensurar mecânica pulmonar ( Pplatô e da autoPEEP,
Ppico, taxa de fluxo inspiratório, VT, resistência, complacência e constante de tempo)
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
Modo de controle da fase inspiratória. Grau de recomendação: D
Recomendação: Não há estudo comparativo entre os VCV ou PCV.
Independente do modo, as estratégias ventilatórias visando ao repouso muscular
respiratório e à minimização da hiperinsuflação pulmonar dinâmica devem ser
priorizadas.
Comentários: Determinantes da Hiperinsuflação:
◦ PCV:




Tinsp
Variação da pressão inspiratória (Pprogramada – PEEPtotal)
FR
Indiretamente o VT e o fluxo inspiratório podendo levar a variações do PH, PCO2 e
insuflação pulmonar .
◦ VCV:





VT,
Fluxo inspiratório e
FR,
São determinados, porém, deve-se atentar para variações de pressão.
Facilita medidas da mecânica pulmonar.
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•
Ajustes para minimização da hiperinsuflação pulmonar
Todo o cuidado deve ser tomado visando à minimização da hiperinsuflação
pulmonar e suas complicações: repercussão hemodinâmica; barotrauma; e
aumento do trabalho respiratório. Nesses pacientes, é importante a
monitorização gráfica da curva de fluxo expiratório pelo tempo: um fluxo
expiratório lento, que persiste até o início da próxima inspiração é um marco
da presença de hiperinsuflação dinâmica.
Volume minuto (V.E) e ventilação alveolar. Grau de recomendação: D
Recomendação:↓ V. E =↓VT x↓FR, é a estratégia ventilatória mais eficiente
visando à redução da hiperinsuflação dinâmica.
Hipercapnia permissiva.
• FR deve ser a menor possível, atingidos os objetivos acima, tolerando-se valores
inferiores a 10-12 irpm.
• VT entre 6 a 8 mL/kg, a fim de se reduzir ao máximo o tempo inspiratório (TI) e
prolongar a expiração.Não há ensaios controlados comparando níveis de VT
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•
•
Fluxo inspiratório. Grau de recomendação: D
Recomendação:
Não há diferenças clínicas relevantes entre a administração de um fluxo quadrado (constante) ou em
rampa (desacelerado).
• PCV: o fluxo é livre ( gradiente de pressão, impedância e TI programado).
• VCV: a escolha dos valores de fluxo devem levar em conta TI e TE, ou seja,VT e FR
• Recomenda-se inicialmente fluxo quadrado para otimizar a relação I:E ,através do controle do
TI.
• Fluxo de 40 e 80 L/min .
Tempo inspiratório (TI), tempo expiratório (TE) e relação I:E. Grau de recomendação: D
Recomendação: Relação I:E inferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.), em situação de baixa FR com TE
prolongado para redução do aprisionamento aéreo e da autoPEEP ao máximo.
•
VCV: TE pode ser prolongado pelo uso de altas taxas de fluxo inspiratório e pela não utilização de
pausa inspiratória de forma rotineira. VT = 500 ml;Fluxo = 60 L/min, quadrado; f = 12 irpm; TI =
0,5 s; TE = 4,5 s; → relação I:E = 1:9
•
PCV: ajusta-se diretamente no ventilador um TI mais curto.
Comentário: A obstrução ao fluxo aéreo e a elevada resistência de vias aéreas, sobretudo na expiração,
tornam necessário um TE prolongado para garantir o esvaziamento alveolar. Assim, procura-se reduzir
o TI e aumentar o TE ao máximo, diminuindo a relação I:E, para redução da hiperinsuflação dinâmica.
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

Oxigenação, fração inspirada de oxigênio (FIO2). Grau de recomendação: D
Recomendação: Evitar hiperóxia (PaO2 > 120 mmHg), valores de PaO2 mais
próximos do limite inferior da faixa terapêutica (60 a 80 mmHg),se SaO2 >
90%.
Taxas de SaO2 nesta faixa não comprometem a oxigenação tissular desde
que não haja comprometimento do DC e Hb.
Monitorização da mecânica pulmonar. Grau de recomendação: D
Recomendação: Devem ser medidos de forma rotineira o pico de pressão, a
pressão de platô e a resistência de vias aéreas.
Comentário: Ppico: não devem ser levados em conta isoladamente para
mudanças na estratégia ventilatória, pois não se correlacionam com a
pressão alveolar em pacientes com resistência elevada de vias aéreas.
◦ Ppico> 45 cmH2O problemas na mecânica ventilatória.
◦ Pplatô ( hiperinsuflação pulmonar) <30 cmH2O.
◦ PCV: monitorizar V. E. e o VT expirado.
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
Pressões expiratórias: PEEP extrínseca e autoPEEP. Grau de recomendação: D
Recomendação: PEEPe pode ser utilizada, para contrabalançar a PEEPi
secundária à limitação ao fluxo aéreo expiratório.
◦ PEEPe em torno de 85% PEEPi , parece reduzir o trabalho respiratório sem
causar aumento da hiperinsuflação e do volume pulmonar expiratório
final. Após a otimização dos ajustes iniciais.
◦ Variações do volume pulmonar expiratório final devem ser monitoradas a
fim de se evitar piora da hiperinsuflação dinâmica.
◦ Pplatô < 30cmH2O é recomendada e pode ser usada para titulação da
PEEPe .
Comentários: A PEEPi atua como sobrecarga para o esforço inspiratório e é
descrita como o maior responsável pelo aumento do trabalho respiratório.
◦ A desinsuflação induzida pela PEEP pode ser detectada pela queda da
Pplatô em VCV ou aumento do VT em PCV.
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•
•
•
O escape broncopleural persistente de ar, por mais de 24 horas ou fístula broncopleural
(FBP), durante a VM, pode ser conseqüente à ruptura alveolar (barotrauma) ou à
laceração direta da pleura visceral.
É desconhecida a freqüência de desenvolvimento de FBP como complicação direta da
ventilação mecânica.
Prevenção:
– VT : 6ml/kg em situações de alto risco
• SDRA
• Doenças obstrutivas,principalmete se AUTOPEEP
– Evitar hiperventilação (PACO2<40mmhg) e considerar hipercapnia permissiva
– Usar PEEP com cautela em pacientes de risco para ruptura alveolar.
• SDRA
• Doenças obstrutivas
• Doença unilateral, cavidade
– Realizar monitorização da mecânica pulmonar e medidas para reverter
AUTOPEEP(normo/hipercapnia, fluxo inspiratorio alto)
– Desmame quando possivel
– Extremo cuidade em pacientes com alto-risco nos procedimentos : acesso venoso central,
toracocentese
– Cuidado especial em evitar PAV( Aspiração de VAS e controle de infecção)
www.uptodate.com
CHEST 2005; 128:3955–3965




Avaliando o vazamento clinicamente:
◦ Borbulhamento apenas na inspiração.
◦ Borbulhamento na inspiração e expiração
◦ Vazamento suficiente para que a diferença entre o VT inspiratório e
expiratório seja detectado no ventilador( >100- 150 ml por ciclo ).
Apenas nessa situação pode ocorrer repercussão clinica.
Manifestações ( proxima tabela)
A FBP reflete a manifestação da doença de base e sua gravidade,
principalmente, na SARA.
Quando a doença de base melhora e diminui a necessidade de PEEP, a fístula
resolve sem terapia específica, logo, preocupar-se primeiro com o
tratamento da doença de base
Deve-se procurar minimizar a distensão alveolar e o gradiente de pressão
entre as vias aéreas e o espaço pleural e prevenção de outros danos
relacionados com a VM.
www.uptodate.com
CHEST 2005; 128:3955–3965
Possíveis efeitos
adversos
Problemas clínicos
comentários
Expansão incompleta
Atelectasia
Fistulas grandes
(traqueo-bronquica) e
patologia restritiva de
base
Piora dos distúrbio V/Q
Falha em resolver a
fistula
Perda de VT
Expansão incompleta de
áreas do pulmão
Aumento do VT pode
aumentar a fistula
Piora dos distúrbio V/Q
Dificuldade de eliminar
CO2
Acidose respiratória
Incomum; depende de
patologia de base
Perda da PEEP
Hipoxemia
Dificuldade de correção
se fistulas grandes.
Infecção no espaço
pleural
Passagem de secreção
para espaço pleural
Aumento morbidade e
mortalidade
Ciclos ventilatórios
indesejados
Ventilação inadequada
Devido transmissão da
sucção do dreno para as











Guidelines para manejo ventilatório em pacientes com fístula broncopleural:
Reduzir a media da pressão nas vias aéreas e o número de respirações com
pressão positiva, usando o menor numero respirações mecânicas que
permita ventilação alveolar
◦
◦
◦
◦
Desmame quando possivel
Preferir, suporte ventilatorio parcial (↓FR SIMV ou PSV) ao total (A/C, alta frequencia SIMV)
Evitar ou corrigir alcalose respiratorias (↓ Volume minuto)
Considerar hipercapnia permissiva
◦
◦
◦
◦
Manter Ti/Te : 1:3
Fluxo inspiratorio alto (70 - 100 L/min)
Evitar pausas inspiratorias e inversão da relação ins/exp
Usar circuitos com baixa complacencia
VC: 5 - 8 mL/kg
Minimizar Tins:
Minimizar PEEP
Usar a menor sucção que mantenha o pulmão inflado.
Sedação que não permita movimentos espontâneos e piora da fistula
Procurar posições diferentes e evitar posições que piorem a fistula
Tratar broncoespasmos ou outras causas de obstrução
Considerar medidas não convencionais, apenas se estiver ocorrendo piora
clinica do paciente devido a fistula (hipotensão refrataria ou arritmias devido
acidose)
Tratar a doença de base com o intuito de descontinuar a VM.
www.uptodate.com
CHEST 2005; 128:3955–3965
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Terapias exprementais tentadas em paceintes em VM com fístula
broncopleural:
Ventilação independente: Tubo com 2 lumen, pode ser feita com 1 ou 2
ventiladores com ou sem sincronização
Ventilação com jato de alta-frequência
Oclusão do dreno durante inspiração
Aplicação de PEEP no dreno.
Broncoscopia com identificação do brônquio afetado e oclusão.
Balão, Plug brônquico, Gelfoam, Celulose, Tetraciclina, nitrato de prata,
fibrina, Nd-YAG laser.
Não há comprovação de diminuição de mortalidade.
A recomendação é para diminuir a ventilação e a distensão alveolar, se isso
for obtido o modo ventilatorio, provalvelmente, terá pouco importancia.
Respir Crit Care Med. 2001 Dec;22(6):675-84.
www.uptodate.com
CHEST 2005; 128:3955–3965
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A Doutrina de Monroe-Kellie : a soma do volume intracraniano de sangue, massa
encefalica, LCR e outros componentes é constante, e o aumento em um desses
componentes deve ser acompanhada do decrescimo de outro, ou então, a pressão
aumentará.
PIC:
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Valores normais < 10 – 15 mmHg para adultos.
HIC moderada: 20 - 30 mm Hg; entretanto, quando há lesão com efeito de massa, na região
temporal, herniação pode ocorrer com PIC < de 20mmHg .
HIC severa > 40 mmhg com risco de morte
PIC > 20 - 25 mm Hg necessita tratamento.
QUADRO CLÍNICO DE HIC:
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Cefaléia: em peso, piora pela manhã, bi frontal, com piora ao esforço
Vômitos: sem náuseas
Distúrbios visuais: diplopia e turvação visual (papiledema e hemorragias peripapilares)
Alteração do nível de consciência: agitação e coma
Convulsões
Sinais de herniação cerebral
Postura de decorticação e descerebração
Alterações cardio-respiratorias: tríade de Cushing (HAS, bradicardia, alterações do ritmo
respiratório)
Neurol Clin 26 (2008) 521–541
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Dinâmica cerebral:
◦ Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = PAM – PIC
◦ PPC = Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) x Resistência Vascular (RV)
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O cérebro consegue manter um FSC normal com PPC entre 50 e 150mmHg
Se PPC < 50 mmHg, os mecanimos de auto-regulação podem falhar.
Se mecanismos de auto-regulação intactos:
◦ ↓PPC → Vasodilatação (manter o fluxo),podendo levar a um aumento da
PIC e nova queda da PPC. (cascata vasodilatadora)
◦ ↑PPC→ vasoconstrição, podendo levar a queda da PIC
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As metas para o tratamento de HIC:
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◦ 1. PIC < 20 - 25 mm Hg.
◦ 2. PPC > 60 mm Hg mantendo adequada PAM.
◦ 3. Evitar fatores que agravam ou precipitam aumentos da PIC.
Neurol Clin 26 (2008) 521–541
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Causas de HIC
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Primária
• Tumor
• Trauma (hematoma epidural e subdural, contusão)
• Hemorragia intracerebral não-traumatica
• AVE
• Hidrocefalia
• Idiopática ou hipertensão benigna
Secundária:
• Obstrução de VA
• Hipóxia ou hipercapnia ( hipoventilação)
• Hipertensão (dor/tosse) ou hipotensão(hipovolemia/sedação)
• Postura
• Febre
• Convulsão
• Drogas e metabólicos
• Outras : falência hepática
Pós-Operatório
• Hematoma
• Edema
• Vasodilatação
• Distribuição do LCR
Neurol Clin 26 (2008) 543–563
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Falência Respiratória:
Disfunção respiratória é comum em HIC, principalmente, em trauma.
Hipóxia e Hipercapnia: ↑ PIC ( vasodilatação )
Pode ocorrer: periodos de apnéia, taquipnéia e respiração irregular.
VM mantendo PaCO2 normal evita essa causa de HIC.
VM pode trazer outros efeitos adversos na PIC.
PEEP : ↓ RV e ↑ Pressão venosa cerebral, ↑ PIC e ↓ PA → aumento do volume
sanguíneo cerebral.
Para PEEP aumentar PVCerebral até niveis que aumentem a PIC é necessario
que a PVCerebral seja, ao menos, igual a PIC, ou seja, quanto maior a PIC,
maior deve ser a PEEP para causar efeitos na PIC
Os efeitos da PEEP também dependem da complâcencia pulmonar (SARA).
Neurol Clin 26 (2008) 521–541
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Hiperventilação:
• Queda da PaCO2 leva a vasoconstrição e a diminuição do FSC e diminuição da PIC.
• Variação de 1 mmHg na PaCO2 altera em 3% a FSC, pH arteriolar é um dos principais
reguladores da contratilidade das arteriolas .
• Na perda da auto-regulação a reatividade ao CO2 pode estar diminuída.
• Níveis ideais: PaCO2 de 26 to 30 mmHg. (30-35 mmHg)
• Monitorização contínua pela capnometria.
• Evitar hiperoxia (PaO2 > 150 mmHg) pois diminui FSC.
• PCO2 < 25 mmHg estavam associados a isquemia regional e aumento de lactato liquórico.
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Desvantagem: Curta duração e ↓FSC pode induzir isquemia.(controverso)
Os efeitos da vasoconstrição das arteriolas dura, aproximadamente, 11 – 20
horas:
Devido ao rapido equilibrio do pH do LCR com os novos niveis de PaCO2, ocorre
dilatação das arteriolas (rebote) com aumento da PIC.
Logo, o efeito da hiperventilação deve ser utilizada até permitir outro tratamento e
quando utilizada deve ser mantida por alguns dias com retirada gradual para
evitar o efeito rebote.
A hiperventilação não deve ser usada como profilaxia para HIC.
J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S87–90.
Neurol Clin 26 (2008) 521–541
Neurol Clin 26 (2008) 543–563
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Fraqueza da musculatura respiratória devido doenças neuromusculares:
Pode ser aguda (Guillain-Barré), crônica e recorrente (EM, MG) ou lentamente
progressiva (ELA).
◦ Insuficiência ventilatória:
 ↓ do VT e ↑ da FR para compensar hipoventilação alveolar,↑ PaCO2.
 Hipoxemia: hipoventilação e devido baixo VT ocorre atelectasia e efeito
shunt com piora da dispnéia
 Os músculos expiratórios ajudam na inspiração quando o diafragma esta
fraco, a expiração ativa diminui a CRF e aumenta o trabalho da proxima
inspiração.
◦ Hipoventilação noturna: induz engasgos, insônia, sonolência diurna, fadiga e
declínio cognitivo (os mesmos da AOS)
◦ Tosse inefetiva: aspiração, retenção de secreção, pneumonia e falência
respiratória
Associam-se também com disfunção bulbar: disartria, disfagia, fraqueza
mastigatória e facial e protusão da lingua: risco de aspiração.
Os preditores de necessidade de VM para Guillain-Barre são generalizados para
outras doenças neuromusculares.
RESPIRATORY CARE •
SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9
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Deve-se confirmar a fraqueza da musculatura respiratória com testes de função
pulmonar que mostram:
– Padrão restritivo: ↓VEF1, ↓CVF e VEF1/CVF normal, ↓CPT e se fraqueza expiratória ↑
VR
– ↓ CV ( exclui fator obstrutivo, pois, não requer esforço)
– ↓ Pimax
– ↓ Pemax
– DLCO normal na ausência de doença parenquimatosa ou vascular
Tosse inefetiva:
– baixo pico de fluxo da tosse, Pemax e ausência de pico na curva de fluxo da tosse
IOT: falência cardio-respiratória, angustia respiratória, alterações em gasométricas,
disfunção bulbar com aspiração e alteração de nivel de consciencia.
Para os outros, deve-se monitorizar a função pulmonar e indicar VM:
◦ CVF < 50% predito
◦ CV < 20 mL/kg, normal: 60-70 ml/kg
◦ Pimax < -30 cmH2O, alto risco de hipercapnia
◦ Pemax < 40 cmH2O, alto risco de tosse inefetiva e risco de retenção de secreções
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VNI: Curta duração (dias) ou longa duração(anos), porém, intermitente.
VNI: não é usada continuamente por longa duração devido risco de lesão em
face.
A chance de falha ou complicações da VNI aumenta em situações de:
◦ Disfunção bulbar severa, obstrução de vias aéreas superiores, retenção de secreção,
falta de cooperação e tosse inefetiva.
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VI: necessidade de VM por mais do que poucos dias e nas CI para VNI,
devendo ser iniciada precocemente.
Disautonomia aumenta o risco de: hipotensão, bradicardia.
Deve-se eviter BNM despolarizantes em pacientes com denervação (K)
IOT precoce diminuiu o risco de pneumonia nos primeiros 5 dias de VM.
Em insuficiência respiratória aguda não há dados suficientes que
recomendem VNI. Respir Care 2006;51(9):1016 –1021
www.uptodate.com
Respir Care 2006;51(9):1016 –1021
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Como inciar a ventilação mecânica em pacientes sem doença
parenquimatosa?
MODO: A/C (VCV)
VT: 8 mL/kg (usando o peso ideal)
FR: 12 irpm
Fluxo inspiratório: 60 l/m
FiO2: 100 %
PEEPe : 5 - 10 mmHg
Deve-se realizar as medidas de mecânica respiratória enquanto o paciente
está sedado e curarizado.
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Introdução —Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda, imunologica,
ascendente, com comprometimento da função motora, arreflexia, repiratória
e disautonomia (taquicardia, retenção urinaria, hiper/hipotensão, hipotensão
ortostática, ileo paralítico, arritmias e perda do suor)
Suporte intensivo : 30% evoluem com falência respiratória e VM.
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Fatores que predizem falência respiratória:
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CV <20 mL/kg
Pimax <30 cmH2O
Pemax <40 cmH2O
Disfunção bulbar
Inicio dos sintomas até admissão <7 dias.
Incapacidade de tossir
Incapacidade de ficar de pé
Incapacidade levantar os ombros
Incapacidade de levantar a cabeça
Aumento de enzimas hepaticas
Se 4 dos 6 +: IOT> 85%
Crit Care Med 2003 Jan;31(1):278-83
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VT menor e aumento da PEEP ( usados nos ultimos anos do estudo): sem
alterações em mortalidade, PAV, duração da VM ou internação em UTI.
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Definição: definida como fraqueza devido miastenia que em grande parte das
vezes necessita IOT associado a fraqueza bulbar com disfagia e aspiração,
complicando falência respiratoria
Pode ser precipitada por : infecções, cirurgias, imunossupressão ou
medicações.
Pacientes com aumento da fraqueza devem ser monitorados em UTI e
qualquer fator indentificado como desencadenande tratado agressivamente.
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As medidas de função pulmonar devem ser medidas frequentemente(2/2h).
A fraqueza musculatória pode mascaram o desconforto.
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IOT: 20/30/40 e incapacidade de eliminar secreções
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Após IOT: retirar anticolinesterásicos: aumento de secreção.
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•Crit Care Med 2002; 30:2663–2668
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Não há estudos comparando os modos ventilatórios
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Deve-se priorizar conforto e diminuir retenção de CO2
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Aumento da PEEP: prevenir colapso alveolar e aumentar CRF
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Tratar infecções.
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Tratamento agressivo: aspiração, broncodilatadores, fisioterapia, parece
diminuir as complicações da ventilação prolongada
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DESMAME: individualizado
– Após inicio do tratamento : plasmaférese ou IGIV
– Mantiverem força muscular, (CV) >15 mL/kg .
– Segurar a cabeça.
•Crit Care Med 2002; 30:2663–2668
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
The development of acute renal failure during mechanical ventilation likely
represents a multifactorial process that may become more important
in the presence of comorbidities. Crit Care Nurse. 2009;29: 62-75
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Transplante de pulmão unico ou bilateral:
Suporte padrão e desmame são satisfatorios, atentar para situações
especiais:
Tx unico para DPOC e enfisema: PEEP com cuidado
◦ Devido a baixa complacência do pulmão nativo este pode hiperinsuflar
Em não DPOC: sugere-se PEEP baixo.
Pós Cirurgia bariatrica:
Complacência baixa: peso e tórax rigido com parênquima normal
VT: 8ml/kg inicialmente.
Pplato < 35 cmH2O.
PEEP: 10 cmH2O, melhorar complacência e atelectasias
Fisioterapia intensa
www.uptodate.com
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Ventilação de pulmão único: melhorar oxigenação
Decubito lateral: aumenta a perfusão no pulmão ventilado
PEEP: recrutar alveolos no pulmão ventilado.
Evitar hiperinsuflação: aumento do VT unilateral, pequeno calibre tubo de
duplo-lumen
Usar Pressão positiva continua ou O2 no pulmão não ventilado.
Ventilação independente:
Separação anatômica: isolar pulmão normal de um doente
Hemoptise
Ponte até o tratamento definitivo ( Cirurgia, arteriografia ou broncoscopia)
Se não se sabe o lado do sangramento usar , double-lumen( permitem o
toilet )
Após controle do sangramento: ventilar com volumes e pressões normais.
Lavagem pulmonar:
Proteinose Alveolar: para diminuir hipoxemia
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Separação Fisiológica:
Doença assimétrica
◦ Contusão e aspiração: alteração de complacência
◦ VT vai para o pulmão normal: pode ocorrer barotrauma e desvio da
perfusão para o pulmão comprometido.
◦ Inicio: VT 4 to 5 ml/kg por pulmão e ajusta-se segundo as pressões de
platô
◦ PEEP individualizada: melhora o recrutamento do pulmão afetado sem
distender o outro
◦ Descontinuar VPU: diferença do VT e complacência < 100ml e 20%.
Fistula broncopleural
Obstrução unilateral
◦ Baixa FR, VT e TE aumentado, no pulmão afetado e ventilação
convencional no normal