UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇAO
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO "LATO SENSU" EM
CLÍNICA CIRURGICA EM PEQUENOS ANIMAIS
SARCOMAS PRIMÁRIOS EM CADEIA MAMÁRIA DE CADELA RELATO DE CASO
Tereza Cristina Lentini Névoa
Rio de Janeiro, nov. 2010.
TEREZA CRISTINA LENTINI NÉVOA
Aluna do Curso de Especialização “Lato sensu” em Clínica Médica
e Cirúrgica em Pequenos Animais
SARCOMAS PRIMÁRIOS EM CADEIA MAMÁRIA DE CADELA RELATO DE CASO
Trabalho monográfico do curso de pósgraduação "Lato Sensu" em Clínica
Médica e Cirúrgica em Pequenos
Animais apresentado à UCB como
requisito para a obtenção de título de
Especialista em Clínica Médica e
Cirurgia de Pequenos animais, sob a
orientação da Dra. Claudia Cardoso
Maciel Escalhão.
Rio de Janeiro, nov. 2010.
SARCOMAS PRIMÁRIOS EM CADEIA MAMÁRIA DE CADELA RELATO DE CASO
Elaborado por Tereza Cristina Lentini Névoa
Aluna do curso de pós-graduação de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos
Animais
Foi analisado e aprovado com
grau .......................
Rio de Janeiro, .......... de ........................................ de 2010
............................................................................
Membro
............................................................................
Membro
............................................................................
Dra. Claudia Cardoso Maciel Escalhão
Rio de Janeiro, nov. 2010
ii
Dedico este trabalho a todos que tornaram
possível mais esta vitória. Ao meu pai, esposo,
família e amigos, que sempre contribuíram e
incentivaram todas as minhas realizações tanto
profissionais como pessoais.
iii
Agradecimentos
A Deus pelo maravilhoso dom de cuidar
de meus amiguinhos de diferentes
espécies.
A orientadora Claudia Cardoso Maciel
Escalhão, pela grande amiga e pessoa
que é.
À minha família e amigos, que sempre me
apóiam .
iv
NÉVOA, Tereza Cristina Lentini
RESUMO
Os tumores mamários são as neoplasias mais comuns em cadelas, tendo
uma incidência anual de 198 por 100.000 cadelas (JONES et al, 2000). Os
tumores mamários caninos representam um grupo histologicamente diverso e
biologicamente heterogêneo de neoplasias. Os adenomas e os tumores mistos
benignos respondem por cerca de metade de todos os tumores mamários
caninos, com o restante dos tumores em geral sendo classificados como
carcinomas e adenocarcinomas (BRODEY, 1983). Os sarcomas (fibrossarcoma,
osteossarcoma, condrossarcoma) respondem por menos de 5% dos tumores
mamários em cadelas. Os sarcomas possuem uma incidência mais alta de
metástases que os carcinomas (FOSSUM, 2005). O presente trabalho relata o
caso de uma cadela de 10 anos de idade, que teve tumor de mama, cujo
resultado do exame histopatológico foi osteossarcoma e osteocondrossarcoma.
PALAVRAS CHAVES: 1. Sarcomas. 2. Osteossarcoma. 3. Condrossarcoma. 4.
Tumor de mama. 5. Cadelas.
v
NÉVOA, Tereza Cristina Lentini
ABSTRACT
The breast tumors are the most common cancers in dogs, with an annual
incidence of 198 per 100.000 dogs (JONES et al; 2000). Canine mammary tumors
represent a diverse group histologically and biologically heterogeneous group of
neoplasms. Adenomas and benign mixed tumors account for about half of all
canine mammary tumors, with the remainder of the tumors generally are classified
as carcinomas and adenocarcinomas (Brodey, 1983). Sarcomas (fibrosarcoma,
osteosarcoma and chondrosarcoma) account for less than 5% of mammary tumor
in female dogs. Sarcomas have a higher incidence of metastases than carcinomas
(Fossum, 2005).This study reported the case of a dog of 10 years of age, who had
breast tumor, the result of histopathological examination was osteosarcoma and
osteochondrosarcoma.
KEY WORDS: 1. Sarcoma. 2. Osteosarcoma. 3. Chondrosarcoma. 4.
Breast tumors. 5. Female dogs.
vi
SUMÁRIO
Página
Resumo ........................................................................................................... v
Índice de tabelas ........................................................................................... ix
Parte
1. Introdução
..................................................................................................... 1
2. Revisão bibliográfica ....................................................................................... 3
2.1. Glândula mamária ..................................................................................... 3
2.1.1. Anatomia e fisiologia ...................................................................... 3
2.1.2. Neoplasia das glândulas mamárias ............................................... 7
2.1.2.1. Definição ............................................................................. 7
2.1.2.2. Fatores de risco e etiopatogenia ...................................... 7
2.1.2.3. Incidência ......................................................................... 10
2.1.2.4. Características microscópicas e histogênese .............. 10
2.1.2.5. Características clínicas da neoplasia mamária ............ 13
2.1.2.6. Diagnóstico....................................................................... 14
2.1.2.7. Prognóstico ...................................................................... 17
2.1.2.8. Prevenção ......................................................................... 18
2.1.2.9. Técnicas cirúrgicas de abordagem da glândula mamária
..........................................................................................................19
vii
3. Relato de caso ............................................................................................... 20
4. Resultados e discussão ................................................................................ 22
5. Conclusão........................................................................................................ 24
Referências bibliográficas ................................................................................ 25
viii
ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS
TABELAS
Página
Tabela 1: Massas Mamárias Caninas. Fonte: Fossum, 2005................................. 2
Tabela 2: Estágios Clínicos de Tumores Mamários em Animais da Espécie Canina,
segundo a Organização Mundial de Saúde...................................................................... 14
FIGURAS
Figura 1: Esquema representativo da anatomia das glândulas mamárias da cadela
(ZUCCARI et al; 2001) ........................................................................................... 3
Figura 2: Irrigação sanguínea e drenagem linfática das glândulas mamárias de
cadela (ARGYLE, 1999) ......................................................................................... 4
ix
1. INTRODUÇÃO
A glândula mamária é um órgão relativamente susceptível as desordens
inflamatórias, infecciosas e/ou neoplásicas nas diversas espécies de animais
domésticos. Os tumores de glândulas mamárias são mais comuns em cadelas
idosas, entre nove e onze anos, representando aproximadamente 50% de
tumores em cadelas. (ETTINGER, 2004). A incidência aproximada são de 198
cadelas para cada 100.000 cadelas (JONES et al; 2000).
As hipóteses mais citadas sobre a etiologia dos tumores mamários referemse à obesidade e a atividade hormonal (MORRISON, 1998) (ZUCCARI, 2001).
Autores relatam que a obesidade já no primeiro ano de vida pode predispor as
fêmeas às neoplasias. A alimentação caseira, principalmente no que se refere à
alta ingestão de carnes bovinas e suínas apresenta correlação positiva com o
desenvolvimento tumoral em cadelas (PEREZ et al; 1998). Fêmeas caninas não
esterilizadas cirurgicamente apresentam riscos maiores de tumores mamários do
que fêmeas já submetidas a ovariohisterectomia (ZUCCARI, 2001).
Os tumores mamários podem ser classificados quanto a sua capacidade de
causar qualquer tipo de dano ao organismo. Assim, os tumores benignos são
facilmente extirpados enquanto que os malignos, por causarem metástases,
podendo afetar outras estruturas, vísceras e/ou órgãos, podendo ou não evoluir
para o óbito.
1
A alta casuística de tumor de mama em cadelas, evidencia a necessidade
de investigação científica no que concerne aos vários aspectos de seu
aparecimento, levando ao conhecimento de novos estudos obtidos, para uma
melhor compreensão do comportamento da neoplasia mamaria, e para um
método mais moderno de diagnóstico, tornando o tratamento mais eficaz e
seguro.
Em cadelas, os tumores benignos geralmente são classificados como
tumores
mistos
benignos
(fibroadenomas),
adenomas
ou
tumores
mesenquimatosos benignos. Já os tumores mamários malignos em caninos, em
sua maioria são carcinomas; no entanto, também ocorrem sarcomas e
carcinossarcomas (ver Tabela 1).
Massas Mamárias em Cadelas







Tumores mistos benignos
Carcinomas
Carcinomas sólidos
Adenocarcinomas tubulares
Adenocarcinomas papilares
Carcinomas anaplásicos
Hiperplasia
Adenomas
Tumores mistos malignos
Sarcomas
Mieloepiteliomas
Tabela 1: Massas Mamárias Caninas. Fonte: Fossum, 2005.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar o caso de uma cadela da raça
Bull Terrier de 10 anos de idade, com tumores mamários diagnosticados através
do exame histopatológico.
2
2 - REVISÃO DE LITERATURA
2.1. GLÂNDULA MAMÁRIA
2.1.1. Anatomia e fisiologia
A cadela possui, normalmente, cinco pares de glândulas mamárias:
torácicas cranial e caudal, abdominais cranial e caudal e inguinais (Figura 1),
(DYCE et al; 1990). Os três primeiros pares estão interligados por uma rede de
drenagem linfática em comum, que se estende para os linfonodos axilares direito
e esquerdos (Figura 2). Os dois últimos pares interligam-se por uma rede de
drenagem linfática para os linfonodos inguinais superficiais direito e esquerdos
(DYCE et al; 1997). As glândulas abdominais craniais podem drenar para os
linfonodos axilar acessório e inguinal superior (ZUCCARI et al; 2001).
Figura 1: Esquema representativo da anatomia das glândulas mamárias da cadela
(ZUCCARI et al; 2001)
3
Figura 2: Irrigação sanguínea e drenagem linfática das glândulas mamárias de
cadela (ARGYLE, 1999)
Estruturalmente, as glândulas mamárias são formadas por lóbulos
separados por septos conjuntivos, cujos ductos drenam para canais excretores
mais calibrosos (ductos lactíferos) (PELETEIRO, 1994). Estes se abrem no
mamilo, direta e independentemente, em número variável. Antes de atingir o
mamilo, forma uma dilatação ampolar denominada seio lactífero (KOLB, 1987). O
epitélio de revestimento dos ductos é duplo, isto é, é formado por uma dupla
camada de células epiteliais cúbicas ou cilíndricas baixas. Os alvéolos das
glândulas mamárias também são compostos por epitélios luminal e basal – o qual
forma uma camada descontínua sobre a membrana basal (ZUCCARI et al; 2001).
4
As células epiteliais luminais sintetizam e excretam proteínas lácteas e lipídios
durante a lactação, e as células epiteliais basais ou mioepiteliais contraem, sob a
influência da ocitocina, expelindo o leite dos ductos (KOLB, 1987). Além do tecido
epitelial, ainda há a presença de fibroblastos e células adiposas que compõem e
fazem a sustentação do tecido mamário. Essa formação é de grande importância
no estudo dos tumores mamários, pois existe uma relação direta entre seus
componentes e o prognóstico da lesão (ZUCCARI et al; 2001).
As glândulas mamárias diferenciam-se durante os sucessivos estágios de
vida do animal. As mamas da fêmea impúbere apresentam um sistema tubular
ramificado rudimentar ligado aos ductos lactíferos (KOLB, 1987). Quando sob o
efeito dos estrógenos, durante a puberdade, o sistema tubular se desenvolve,
com discreto aumento de células adiposas. Portanto, o volume externo da
glândula aumenta ligeiramente, o que acontece, sobretudo nas mamas
abdominais caudais e nas mamas inguinais (PELETEIRO, 1994). A progesterona
atua significamente sobre as glândulas mamárias das cadelas, e o ciclo estral
destes animais promove uma ação prolongada desse hormônio durante o diestro,
que retorna ao seu nível basal cerca de 80 a 100 dias após o início do estro. Nas
cadelas que apresentam pseudociese e nas fêmeas grávidas, a progesterona
promove o desenvolvimento glandular, com proliferação das células epiteliais da
porção terminal dos ductos intralobulares (PELETEIRO, 1994).
Na iminência do parto verifica-se secreção láctea acumulada no lúmen dos
alvéolos, e há diminuição substancial do estroma conjuntivo. Durante a lactação,
os ductos e alvéolos secretores apresentam-se distendidos, uns mais do que
outros. Essa distensão varia com a freqüência da amamentação e a quantidade
5
de leite removido. Diferentes partes das glândulas mamárias normais, em
atividade secretória, não apresentam sincronia morfofuncional, e sua histologia
varia de uma área à outra (ZUCCARI et al; 2001).
Ao término da lactação a maioria dos alvéolos é reabsorvida, enquanto que
os septos interlobulares tornam-se mais espessos e o tecido glandular diminui de
volume (PELETEIRO, 1994). Dessa forma, as glândulas mamárias se diferenciam
e involuem repetidamente a cada ciclo. A involução das glândulas após a
amamentação, nunca é completa, uma vez que os alvéolos não desaparecem
totalmente. O aspecto histológico é de um colapso alveolar com desorganização
celular. O lúmen dos ductos contém secreção espumosa e granular. As células
epiteliais apresentam-se edemaciadas e com núcleos picnóticos. Desta forma,
todas as modificações organizacionais do tecido glandular mamário, apesar de
fisiológicas, podem ensejar, em qualquer local desse tecido, mas, especialmente
na região epitelial, alterações neoplásicas diversas (ZUCCARI et al; 2001). Ainda,
nas cadelas com pseudociese recorrente ou após a lactação, os níveis de
prolactina estão altos, o que causa retenção láctea, predispondo à formação de
neoplasias mamárias (KOLB, 1987).
Em idade mais avançada, o tecido conectivo interlobular torna-se menos
celular, e uma massa homogênea se desenvolve (ZUCCARI et al; 2001). Além
disso, os carnívoros domésticos não entram em menopausa, e as glândulas
mamárias continuam sujeitas às influências hormonais até uma idade muito
avançada (PELETEIRO, 1994).
6
2.1.2 Neoplasia das glândulas mamárias
2.1.2.1. Definição
São tumores que podem ocorrer nos alvéolos, ductos, células mioepiteliais
e também tecido conjuntivo (BRODEY, 1983), sendo mais comuns em cadelas de
idade média entre 10 e 11 anos, representando aproximadamente 50% de todos
os tumores que acometem essa espécie (TANAKA, 2003).
2.1.2.2. Fatores de risco e Etiopatogenia
A neoplasia da glândula mamária é mais comum em fêmeas que utilizam
tratamentos hormonais de longa ação para inibição de estro e para controle de
gestação ou episódios de pseudociese (TANAKA, 2003).
O desenvolvimento da neoplasia mamária na cadela é hormônio
dependente (ETTINGER, 2004). Cerca de 50% dos tumores mamários possuem
receptores estrogênicos e progesterônicos. A fisiologia hormonal desempenha
papel importante no desenvolvimento da neoplasia, já que os estímulos
hormonais agem sobre as células epiteliais da mama em diferentes intensidades,
nas diversas fases do ciclo estral, promovendo a desorganização celular do tecido
mamário
(TANAKA,
2003).
A
incidência
de
tumor
mamário
é
de
aproximadamente 0,5% das cadelas castradas antes do seu primeiro estro, 8%
para as castradas após o primeiro ciclo estral e 26% para as castradas após dois
ciclos, não se alterando após dois anos de idade (PARK; JACOBSON, 1996;
ZUCCARI et al; 2001; TANAKA, 2003).
Segundo Stone (1998), o tratamento anticoncepcional em cadelas não está
diretamente relacionado ao risco de formação tumoral. Esse tratamento promove,
7
em longo prazo, apenas a formação de alguns nódulos hiperplásicos nas
glândulas mamárias, mas tais alterações podem iniciar ou predispor o tecido a
malignidade.
A correlação de alterações reprodutivas com incidência de neoplasia
mamária não está ainda elucidada. Em um estudo de 105 casos de neoplasias
mamárias, a maioria das cadelas acometidas eram nulíparas ou tiveram pequeno
número de gestações e múltiplos episódios de pseudociese. Porém, em outros
estudos, não foi encontrada implicação do número de gestações prévias, idade da
fêmea na primeira gestação ou história de ciclos estrais irregulares na ocorrência
desta neoplasia (JOHNSTON et al; 2001).
Visintin (1997) afirmou que os tumores de mama ocorreram com maior
freqüência em cadelas virgens e que a ovariectomia antes do primeiro estro reduz
sensivelmente o risco do aparecimento de neoplasia mamária. Segundo Zuccari
et al (2001) cadelas não castradas apresentam incidência de tumores quatro a
sete vezes maior que fêmeas castradas.
Cadelas de várias raças constituem o grupo de risco de tumor mamário,
como Poodle, Cocker Spaniel Inglês, Britany Spaniel, Pastor Alemão, Setter
Inglês, Pointer, Fox Terrier, Boston Terrier. Acredita-se que o Chihuahua e Boxer
sejam raças que apresentem baixo risco, sendo esta última acometida geralmente
em idade mais precoce. A incidência é baixa em raças mestiças quando
comparadas às raças puras (ETTINGER, 1992). Observa-se maior incidência da
neoplasia em cadelas idosas e de meia idade (PELETEIRO, 1994), sendo rara a
manifestação em cadelas com idade inferior a cinco anos (JOHNSTON et al;
2001).
8
Os mesmos autores ainda referem que a conformação corporal e dieta
podem contribuir para o desenvolvimento de neoplasias mamárias em cadelas. A
obesidade em fêmeas com um ano de idade ou submetidas a uma dieta caseira
em carne bovina ou suína apresentam alto risco de desenvolver tumor mamário.
Outra hipótese sobre a etiologia das neoplasias mamárias, é a de origem
viral (ZUCCARI et al; 2001), que ainda não foi confirmada, mas não deve ser
totalmente descartada. Partículas virais têm sido detectadas em células de
tumores de mama em gatas e cadelas, mas ainda não foi possível identificar com
precisão o tipo de vírus (STONE, 1998). A hipótese do envolvimento de um
componente etiológico hormonal (estrogênio e progesterona) tem sido a mais
aceita, uma vez que foram constatadas diferenças significativas na incidência de
tumores mamários entre cadelas castradas e não castradas. Atualmente,
acredita-se que ciclos irregulares, folículos ovarianos císticos, persistências de
corpo lúteo e pseudociese não predispõem ao desenvolvimento tumoral
(GOBELLO; CORRADA, 2001).
A pseudociese é considerada um fenômeno fisiológico do ciclo estral da
cadela. Contudo, esses animais geralmente apresentam crescimento de alvéolos
glandulares mamários, além da proliferação das células mioepiteliais.
Assim
considerando-se que o leite retido cronicamente pode conter compostos químicos
que tem efeito carcinogênico sobre o epitélio adjacente, estes podem atuar como
indutores e ou promotores de neoplasia mamária, e podem ser fonte de
contaminação para os lactantes (TANAKA, 2003).
9
2.1.2.3. Incidência
Os tumores podem ocorrer em qualquer dos cinco pares de glândulas, e
tumores benignos e malignos podem estar presentes simultaneamente.
Aproximadamente dois terços dos tumores mamários ocorrem no quarto e quinto
par de glândulas, provavelmente em decorrência do maior volume de tecido
mamário presente nestas glândulas (TANAKA, 2003).
2.1.2.4. Características microscópicas e histogênese
A complexidade do tumor mamário decorre principalmente do próprio
tecido mamário, cuja estrutura histológica e bastante heterogênea. Neoplasias
mamárias em cadelas originam-se a partir de células epiteliais ductuolares e /ou
alveolares, células mioepiteliais e/ou células do tecido conjuntivo intersticial
(FANTON; WITHROW, 1981).
Quanto ao aspecto histológico, os tumores mamários podem se classificar
em benigno e maligno. Os tumores das glândulas mamárias benignos são
chamados de adenomas, podendo formar estruturas de ductos ou papilas. O
fibroadenoma é caracterizado por abundante tecido fibroso do estroma
circundando as estruturas epiteliais de forma desorganizada (PULLEY, 1973).
Os adenocarcinomas são tumores malignos que podem assumir formas
papilares, ductais e sólidas. Os adenocarcinomas sólidos são formados por
aglomerados de células epiteliais que se estratificaram, delimitados por septos de
tecido conjuntivo (ZUCCARI et al; 2001). Possuem comportamento infiltrativo e
apresentação celular pleomórfica, com presença de núcleo avantajado e
nucléolos evidentes e mitoses atípicas (PULLEY, 1973).
1
0
Os tumores complexos são formados por dois tipos celulares: as células
epiteliais e as mioepiteliais. O comportamento de cada tumor vai variar de acordo
com a sua origem e seu arranjo histológico (PULLEY, 1973). Segundo Peleteiro
(1994), as células mioepiteliais seriam responsáveis por tumores mamários
complexos. As zonas mesenquimatosas resultariam da metaplasia das próprias
células mioepiteliais.
Segundo ARGYLE (1999), entre os tumores benignos encontram-se os
fibroadenomas (45,5%), os adenomas simples (50%) e os tumores mamários
benignos mistos (50%). Entre as neoplasias malignas, as mais freqüentes são os
carcinomas (16,9%), porém podem ocorrer tumores complexos e sarcomas. De
acordo com Ferguson (1985), há relatos de que 40% dos tumores mamários
sejam adenocarcinomas, 50% mistos e 10% de outros tipos histológicos. Segundo
Tanaka (2003), os adenocarcinomas compreendem a maioria dos tumores
malignos. O’Keefe (1997) verificou que 50% de todos os tumores mamários
caninos são benignos e em sua maioria são adenomas complexos.
Os sarcomas mamários ocorrem em 15% das neoplasias mamárias no cão,
sendo relatados principalmente fibrossarcomas e ostessarcomas, e raramente
condrossarcomas (MISDORP, 2002). Esses tumores podem conter mais de um
tipo de elemento mesenquimatoso neoplásico, e nesse caso são chamados
sarcomas combinados (JONES et al; 2000), por exemplo, osteocondrossarcoma.
Osteossarcomas, são neoplasias malignas, já foram identificadas na
maioria das espécies, sendo mais freqüentes em cães, especialmente nas raças
gigantes. Esses tumores originam-se mais freqüentemente na metáfise dos ossos
longos, onde é maior a taxa de substituição do tecido ósseo, contudo, os
1
1
osteossarcomas podem ocorrer em qualquer local, inclusive nos sesamóides
(JONES et al; 2000).
Osteossarcoma extra-esquelético (OSEE) é uma neoplasia mesenquimal
maligna rara de partes moles que não tem conexão com a estrutura esquelética e
nos cães, mas frequentemente, tem origem em órgãos viscerais (BANE et al;
1990); (EU et al; 1991); (JONES et al; 2000).Geralmente acomete cães idosos,
sem predisposição sexual, sendo as raças rottweiller e beagle as mais afetadas
(LANGENBACH et al; 1998).
Os OSEEs do tipo justacorticais, são tumores que têm origem na superfície
do osso, e não envolvem a cavidade medular. Esses tumores se compõe
tipicamente de tecido fibro-ósseo bem diferenciado, mas maligno. Não
apresentam tendência para metástase, mas há recorrência local em seguida a
uma remoção cirúrgica incompleta (JONES et al, 2000). Essa neoplasia é
caracterizada pela produção de osteóide ou osso, algumas vezes acompanhada
por cartilagem.
O condrossarcoma é, para a espécie canina, o segundo tumor ósseo
primário mais comumente diagnosticado, representando um percentual que varia
entre 5 e 10% de todos os casos, sendo superado em termos de ocorrência
apenas pelo osteossarcoma (KLEINER et al, 2003) (STRAW, 1996). Apresenta
tanto progressão quanto atividade metastática lentas (KLEINER et al, 2003)
(STRAW, 1996). Normalmente localiza-se em ossos chatos (MARTINS et al;
2002). Pode se desenvolver na cavidade nasal, costelas, ossos longos, pelve,
vértebras, ossos faciais e osso peniano e, muito raramente, em tecidos extra-
1
2
ósseos, como as glândulas mamárias, válvulas cardíacas, laringe, traquéia,
pulmão e omento (STRAW, 1996).
2.1.2.5. Características clínicas da neoplasia mamária
Clinicamente os tumores mamários são descritos como nódulos solitários
ou múltiplos no interior da glândula mamária, podendo estar associados ao
mamilo (ETTINGER, 2004). Freqüentemente são observados nas glândulas
mamárias caudais (STONE, 1998). Tanto tumores malignos quanto benignos
podem apresentar-se como nódulos pequenos, firmes e bem edemaciados, sendo
impossível a diferenciação pelo exame físico. Nas neoplasias malignas, os
linfonodos axilares e inguinais podem aumentar de volume (STONE, 1998).
Geralmente, o rápido crescimento, a invasão local dos tecidos e a
ulceração são características dos tumores malignos (MACEWEN; WITHROW,
1989).
Os tumores mamários em cães são classificados por estágio, segundo o
comportamento do tumor primário (T), envolvimento dos linfonodos regionais (N),
e presença ou ausência de metástase distantes (M), no caso de sua ocorrência
(JOHNSTON, 1998). Classificar cada caso segundo o sistema TNM (Tumor,
Linfonodo, Metástase), proposto pela Organização Mundial de Saúde permite
estabelecer um prognóstico e planejar um tratamento. Segundo Tanaka (2003), o
estadiamento clínico é classificado em: Grau I (tumor bem diferenciado sem
nenhuma invasão vascular ou linfática), Grau II (diferenciação moderada sem
nenhuma invasão) e Grau III (tumor pobremente diferenciado com ou sem
invasão).
1
3
Tabela 2: Estágios Clínicos de Tumores Mamários em Animais da Espécie
Canina, segundo a Organização Mundial de Saúde.
T1 Tumor < 3,0 cm
N0 Sem evidência de
T1a - Não-fixo
envolvimento de linfonodo
M0 Sem evidência de
T1b - Fixo à pele
regional (axilares ou
metástase distante
T1c – Fixo ao músculo
inguinais)
T2 Tumor 3 – 5,0 cm
N1 Linfonodo ipisilateral
M1 Metástase distante
T2a - Não fixo
envolvido
incluindo linfonodos não
T2b – Fixo à pele
N1a – Não fixo
regionais
T2c – Fixo ao músculo
N1b – Fixo
T3 Tumor > 5,0 cm
T3a - Não – fixo
T3b – Fixo à pele
T3c – Fixo ao músculo
N2 Linfonodos bilaterais
envolvidos
N2a – Não fixo
N2b – Fixo
T4 Tumor de qualquer
tamanho (Carcinoma
inflamatório)
T – Tamanho: N – Linfonodos: M - Metástase
2.1.2.6. Diagnóstico
O diagnóstico inicial de neoplasia mamária baseia-se nos sinais
particulares da fêmea (idade; por ocasião da ovarioectomia, se esta cirurgia foi
realizada), história clínica (ciclos reprodutivos, lactação, ou terapia a base de
progestógenos) e exame físico (presença de uma ou mais massas mamárias,
aumento de volume de linfonodos regionais, evidência de dispnéia, tosse,
linfedema, claudicação) (MACEWEEN; WHITROW, 1989).
Na espécie canina os tumores mamários, se apresentam como nódulos
firmes e bem demarcados, com diâmetros variáveis, desde alguns milímetros até
10 a 20 cm (JOHNSTON, 1998). Com freqüência, os tumores mamários mistos
contem regiões de formação óssea e podem ter consistência endurecida.
Tumores volumosos podem estar traumatizados e ulcerados. Visto que
metástases podem ocorrer em praticamente todos os órgãos, os sinais referentes
a um órgão comprometido são variáveis, como: claudicação, dispnéia, uveíte
1
4
anterior, e deficiências do sistema nervoso central. Foi relatada a ocorrência de
hipercalcemia, que desapareceu após a excisão de tumor mamário em animal da
espécie canina (JOHNSTON, 1998).
O diagnóstico é orientado a partir da determinação da extensão da doença
e estabelecimento do estágio clínico (STONE, 1998), e concluído relacionando-se
os achados de histórico, exames físicos e complementares, como citopatologia
aspirativa e histopatologia (ARGYLE, 1999).
A - Exames Complementares
O diagnóstico por imagem é uma ferramenta de grande valor para a
avaliação da evolução e classificação de tumores (ARGYLE, 1999). As
radiografias torácicas, tanto látero-lateral como ventro-dorsal, e abdominais
permitem detectar a presença de metástases, sendo o pulmão o órgão mais
acometido. Fígado, pâncreas, rins, ovários, útero e uretra também podem estar
envolvidos. A ultra-sonografia abdominal e útil para a presença de metástase
nestes órgãos, e principalmente para detectar o comprometimento, tamanho e
consistência dos linfonodos sub-lombares e ilíacos (THRALL, 1979; O’KEEFE,
1997). O hemograma completo, bioquímica sérica e urinálise fornecem
informações a respeito do estado de saúde geral do animal. Muitos pacientes com
câncer sofrem anemia moderada normocítica não regenerativa crônica. Os
tumores mamários infectados podem provocar um aumento recorrente total de
leucócitos, ainda pode-se evidenciar coagulação intravascular disseminada e a
trombocitopenia, levando o sangramento e prolongando o tempo de coagulação.
1
5
B - Citopatologia
O exame citológico obtido por biópsia aspirativa por agulha fina, secreções
dos mamilos ou raspados da superfície ulcerada das massas mamárias pode ser
efetuado em todos os casos (TANAKA, 2003). Entretanto, os resultados devem
ser interpretados com cautela. Certos critérios citológicos, como o diâmetro
nuclear
variável,
forma
nuclear
gigante
elevada,
relação
entre
o
núcleo/citoplasma, número variável de nucléolos, forma e tamanho anormais dos
nucléolos, são observações significativas de malignidade (ZUCCARI et al; 2001).
Alguns pesquisadores, como O’Keefe (1997), não aconselham a aspiração
por agulha fina, por ser este método insatisfatório para a diferenciação entre
tumores mamários benignos e malignos, pois a maioria dos tumores de glândula
mamária é de difícil classificação citológica. No entanto, o exame citológico pode
ser útil para diferenciar o carcinoma inflamatório da mastite nas cadelas (STONE,
1998).
C - Histopatologia
O diagnóstico definitivo baseia-se no exame histopatológico de amostra
obtida por biopsia excisional. Foram propostos vários sistemas de gradação
histológica, objetivando proporcionar informações prognosticas. Em geral, os
tumores mais intensamente diferenciados com formação tubular ou acinar e os
tumores com menor número de figuras mitóticas, e diâmetros e formas nucleares
mais regulares, têm prognóstico mais favorável (MACEWEN; WITHROW 1989;
TANAKA, 2003).
1
6
A excisão cirúrgica é realizada tanto para diagnóstico como terapêutico.
Esta deve ser abrangente para assegurar a remoção completa das células
tumorais, ou seja, deve preferencialmente ter uma margem cirúrgica de tecido não
alterado (DALEK, 1998).
2.1.2.7. Prognóstico
O prognóstico é influenciado pelas dimensões do tumor, seu tipo
histológico, modo de crescimento e estágio clinico (JOHNSTON, 1998). Tumores
benignos são facilmente extinguidos pela excisão cirúrgica e geralmente tëm um
excelente prognóstico. Para tumores malignos, leva-se em consideração o
diâmetro do tumor, grau de infiltração (estagio histológico), diferenciação nuclear,
envolvimento dos linfonodos e reatividade linfóide (O’KEEFE, 1997).
Tanaka (2003) considera o prognóstico reservado quando o tamanho
tumoral é grande (acima de três centímetros), tem invasão linfática, metástase
para linfonodos distantes, fixação em tecidos anexos, ulceração, falta de
positividade para receptor estrogênico, histologia anaplásica e rápido crescimento
tumoral.
O prognóstico não é influenciado pela extensão da ressecção cirúrgica e o
tempo de sobrevida é de 4 a 17 meses para animais com tumor maligno.
Normalmente, as metástases ocorrem 2 anos após cirurgia com variação de 1 a 9
meses (JHONSTON,1998).
Os carcinomas inflamatórios são de prognóstico sombrio, por serem pouco
diferenciados, com extenso infiltrado celular e de difícil diferenciação no exame
físico ou citológico de mastite. Estes tumores crescem rapidamente, invadindo o
1
7
linfático subcutâneo, causando edema e inflamações pouco demarcados, firmes e
freqüentemente ulcerados. Linfedema generalizado dos membros pélvicos e
coagulação intravascular disseminada são de ocorrência comum. Tumores com
menos de 3,0 cm de diâmetro apresentam 35% de recidiva após dois anos, e com
mais de 3,0 cm, 80% de recidiva (O’ KEEFE, 1997; MORRIS, 1993).
No estudo de Chang et al (2009), usou-se métodos imunohistoquímicos,
para determinar o valor prognóstico da expressão do receptor de estrógeno (RE)
ou receptor de progesterona(PR). Notou-se que a porcentagem de tumores com
resultados positivos para a RE e PR foi significativamente maior em tumores
menores que 5 cm de diâmetro, com estágio clínico I, II ou III, e sem metástases
para linfonodos ou metástases à distância. No entanto, somente a expressão de
PR em células tumorais, foi significativamente associada com sobrevida de 1 ano
após remoção cirúrgica do tumor. Além disso, cães com tumores malignos
expressar RE e PR tiveram uma taxa de sobrevivência significativamente maior,
comparada com a taxa para cães com tumores malignos expressar RE mas não
PR.
2.3.2.8. Prevenção
A ovário-histerectomia precoce em cadelas é um fator importante para o
decréscimo da ocorrência de tumor mamário. Os proprietários devem ser
devidamente orientados para o exame de glândulas mamárias, diagnóstico e
tratamento precoce (TANAKA, 2003). A ovário-histerectomia realizada antes do
primeiro estro reduz o risco de desenvolvimento da neoplasia mamaria para 0,5%;
este risco aumenta significativamente nas fêmeas esterilizadas após o primeiro
1
8
ciclo estral (8,0%) e o segundo (26%). A proteção conferida pela castração
desaparece após os dois anos e meio de idade, quando nenhum efeito é obtido
(FANTON & WITHROW, 1981; WITHROW & SUSANECK, 1986; JOHNSTON,
1993; MACEWEN & WITHROW, 1996).
2.1.2.9. Técnicas Cirúrgicas de Abordagem da Glândula mamária
A Excisão Cirúrgica é o tratamento de escolha para os tumores mamários.
As opções cirúrgicas são (LAING, 1988; BELLAH, 1993; JOHNSTON, 1998):
Nodulectomia ou lumpectomia: retirada somente do tumor;
Mastectomia simples: retirada somente da glândula afetada;
Mastectomia regional: remoção das glândulas afetadas e as ipsilaterais;
Mastectomia em bloco: remoção das glândulas normais ipsilaterais e
afetadas linfonodos regionais e sistema linfático;
Mastectomia unilateral: retirada de toda a cadeia mamária do lado afetado;
Mastectomia bilateral ou radical: retirada das duas cadeias mamárias.
As porcentagens de recidiva e o tempo de sobrevida não são afetados pelo
tipo de procedimento cirúrgico, portanto, a lumpectomia ou mastectomia simples,
com incisão regional dos linfonodos regionais, pode ser o tratamento cirúrgico de
escolha (JOHNSTON, 1998; O’KEEFE, 1997).
1
9
3. RELATO DE CASO
Uma cadela da raça Bull Terrier, com 10 anos de idade, sem história de
uso de hormônios e nem pseudociese, teve dois partos, no primeiro, teve quatro
filhotes e no segundo, cinco filhotes, todos saudáveis. Apareceu nódulo na mama
que permaneceu pequeno há aproximadamente um ano e meio, mas em apenas
um mês houve grande desenvolvimento, cujo aspecto durante avaliação clínica
era de um nódulo mamário edemaciado, hiperêmico, grande e de consistência
firme, na glândula mamária abdominal caudal direita, e presença de pequenos
nódulos nas demais mamas. Foi indicado tratamento cirúrgico e realização de
exame histopatológico das peças cirúrgicas.
Foram realizados exames pré-operatórios hemograma completo,
bioquímica, radiografia torácica e ultrassonografia abdominal.
20
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Sinais clínicos: apresentou perda de peso, o nódulo mamário estava
edemaciado, doloroso à palpação, hiperemiado e com temperatura aumentada.
A evolução ocorreu em aproximadamente um ano e meio, sendo que no
mês que antecedeu a avaliação clínica, houve grande aumento do nódulo
mamário.
Exames pré-operatórios: radiografia torácica, sem grandes alterações, só
foi evidenciado leve infiltrado pulmonar misto bilateral, no parênquima pulmonar,
com leve aumento da radiodensidade no contorno dos brônquios principais,
sugerindo bronquite crônica. Não se evidenciaram sinais de congestão pulmonar,
derrame cavitário, massas sugestivas de tumor pulmonar primário ou metástases.
Ultrassongrafia abdominal sem alterações relevantes, assim como o hemograma
e bioquímica.
Na cirurgia, foi feita mastectomia radical unilateral direita, sendo enviadas
para exame histopatológico, três fragmentos irregulares em solução de formalina,
sendo o maior com 6x6x3cm de aspecto lardáceo com porções pardas
amolecidas com pele aderida; outro de estrutura semelhante com 4x4x2cm(A), e
outro de 6x4x2,5cm irregularmente branco/pardo com porções mineralizadas (B).
Acompanha tumor ovalar achatado de 2,8cm no maior eixo de estrutura firmeelástica amarelo-clara, brilhante e untuosa (C).
21
O diagnóstico histopatológico foi: (A) osteossarcoma osteoblástico
produtivo; (B) tumor misto maligno com predomínio osteocondrossarcomático e
(C) lipoma.
A paciente teve um bom pós-cirúrgico, tanto que na retirada dos pontos, foi
marcada a mastectomia radical esquerda. No pós cirúrgico, foi tratada com
antibiótico (cefalexina), antiinflamatório (cetoprofeno) e antisséptico tópico
(rifamicina). Porém, o prognóstico para pacientes com sarcomas é desfavorável
(O’KEEFE, 1997), pois há alta incidência de recidivas locais e metástases em
lifonodos e pulmão. Terapias adjuvantes, como a radioterapia e a quimioterapia,
não apresentam comprovada melhora no prognóstico dos pacientes após
ressecção cirúrgica (MEOHAS et al, 2002) (STRAW, 1996).
Com a alta incidência de câncer de mama em cães e a conclusão do
sequenciamento do genoma canino; novas possibilidades de tipagem genética
utilizando microarranjos de DNA podem dar esperança a oncologia veterinária. No
estudo de Król et al (2010), foi realizado análise por citometria diferencial de 6
linhagens de células tumorais caninas. Dividindo as linhagens celulares em 3
grupos com base em seu fenótipo: 2 linhagenss com alto potencial proliferativo, 2
linhagens com potencial antiapoptótico elevado e duas linhagens com alto
potencial metastático. A análise do microarranjo de DNA revelou genes comuns
para as linhagens de células de cada grupo. As linhagens de células isoladas de
tumores mamários foram uma ferramenta valiosa para desenvolver e testar novas
vias específicas de tratamento do câncer.
Ver dicionário detalhado
22
5. CONCLUSÃO
As neoplasias mamárias em cadelas, por serem um problema muito
comum, têm grande relevância na clínica de pequenos animais. É fundamental
caracterizar histologicamente o tumor para que seja adotada uma terapia
adequada e para que o prognóstico fique melhor esclarecido para o proprietário
do animal e a classe veterinária.
Através do estudo bibliográfico, conclui-se que osteossarcoma em tecido
subcutâneo extra-esquelético é uma enfermidade rara no cão, assim como
condrossarcoma.
O pós cirúrgico da cadela não teve complicações, sendo tratada com
antibiótico e antiinflamatório, além de antisséptico local, para a ferida cirúrgica.
Após um mês, foi marcada a mastectomia radical esquerda, pois havia várias
nodulações na cadeia mámaria esquerda.
É de suma importância a precocidade do diagnóstico, deste tipo de
tumoração, pois assim, o tratamento terá maior chance de ser eficaz, a excisão
cirúrgica poderá ser mais bem sucedida, pois terá área para uma boa margem
cirúrgica, além disso, apesar da quimioterapia ter eficácia controversa em
animais, esta pode ser utilizada quando houver grande risco de metástases e
recidivas.
23
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