MSM INITIATIVE COMMUNITY AWARDS APPLICATION
amfAR, The Foundation for AIDS Research
Grants Administration Department
th
+Please read the instructions before completing the application form and project narrative.
120 Wall Street, 13 Floor
+Por favor, lea las instrucciones antes de completar estos formularios y descripción narrativa del proyecto.
New York, NY 10005-3908 USA
+Leia as instruções antes de preencher estes formulários e narrativa do projeto.
Telephone: +1.212.806.1631
+Перед заполнением формы заявки и описанием вашего проекта прочитайте руководство по
E-mail: [email protected]
заполнению формы-заявки
1. Please provide a title for your project (no more than 72 characters including spaces):
Prevenção, intervenção junto Sexualmente MSM ativo na comunidade local
Region
Please select the
general category
that best
describes your
proposal.
LATIN AMERICA
Enter the total amount (USD)
requested from amfAR:
HIV prevention + treatment/care
Use the drop downs
to identify that kinds
of activities you are
proposing. See the
RFP for details.
$100.00
Direct services/interventions for MSM
Policy, advocacy, human/civil rights
Click Here
2. PROPOSED PROJECT BACKGROUND
Please enter a 1 or 2 sentence
description of the project.
Please describe the MSM
community/population that will be
involved in and benefit from this
project.
Equipes vão distribuir preservativos, lubrificantes, informações sobre sexo seguro e
informação sobre o teste de HIV para HSH na comunidade local e recolher dados de
base do conhecimento da prevenção do HIV / SIDA no MSM atingido.
Fora e da juventude MSM enrustido em três bairros da minha cidade.
3. APPLICANT ORGANIZATION
Enter the full legal
name of the
Saudável, Open,
organization applying
for this award.
Enter the organization’s address
Street address:
111 Principal Rua
City
Strong (HOS)
Cidade
Country
Province /
Postal Code
País
Estado / XX1XX
4.1 APPLICANT ORGANIZATION DIRECTOR
Enter the first (given) and last (family) names of the applicant organization’s director or chief executive (i.e., the person in charge, who
is authorized to enter into agreements on behalf of the organization). Include job title (e.g., executive director, president), e-mail
address, telephone number, Skype name, and fax number.
Name: First / Last
Title
Diretor Executivo
John / Smith
E-mail
Skype name
[email protected]
john123
Telephone
Fax
111-222-3333
111-333-4444
4.2 PROJECT CONTACT PERSON
Enter the first (given) and last (family) names of the person who will have primary responsibility for implementing/ monitoring and
reporting on the project at the applicant organization. Include job title (e.g., project coordinator), e-mail address telephone number,
Skype name, and fax number. If the project person is the same as the director, please enter contact details for another person.
Name: First / Last
Title
Coordenador
Jane / Doe
E-mail
Skype name
[email protected]
jane456
Telephone
Fax
111-222-3334
111-333-4444
June 2010 – MSM Initiative Application Form – Latin America
Page 1 of 5
5. APPLICANT ORGANIZATION BACKGROUND
Please enter the applicant
organization’s mission statment.
Para fornecer o HIV precisa / informações de prevenção à Aids e serviços para a
If you do not have one, in 1 or 2
sentences describe the
comunidade local.
organization’s overall goal or
reason for existence.
Organization’s main E-mail
Organizations
[email protected]
www.hos.net
Address
Website
Applications are only accpeted from eligible institutions. Answer “YES” to verify that the applicant organization is a U.S. tax tax-exempt
organization, or the foreign equivalent, i.e., a registered non-profit (a) charity, (b) non-governmental, or (c) community-based
organization operated for a charitable purpose and indicate in what country the group is registered.
IF YOU CANNOT ANSWER YES because you are not registered, then your organization must work with an eligible organization willing
to monitor and support the project as a sponsor.
Is your organization a registered NGO, not-forIn what country is the NGO
SIM
País
profit enterprise, or charity?
registered?
Please provide a brief description of
organization NGO or charity registration
ONG registrada desde 1997
status (e.g. NGO registered since 2001 or non-profit
registration pending approval expected June 2010).
What is the organization’s total annual budget
(in USD) for the next 12 months? (Organizations
with an annual budget of more than $1 million USD
are not eligible to apply.)
$60,000
Please list sources of funding and in-kind resource support for applicant organization. Please list by name, location, amount, year and
nature of the project) all organizations providing $5,000 (US) or more in the past two years.
Funder’s Name
Funder’s location
Funding Amount
(in USD)
Year
Is/was the funding
MSM/LGBT specific?
Charity Fund
USA
$30,000
2006-2008
Sim
Philanthropy Foundation
U.K.
$10,000
2007-2008
Não
CURRENT/PAST AWARD RECIPIENTS ONLY
Please provide your award ID # (ex. 123456-46HAMM); award amount and date award
received. Further explanation to be provided
in the Background section of the project
narrative (please see instructions)
Award ID #
N/A
Award Amount
N/A
Date Award Received
N/A
June 2010 – MSM Initiative Application Form – Latin America
Page 2 of 5
6. SPONSOR ORGANIZATION (if applicable)
A sponorship is a relationship between an eligible organization and one that is newly formed. Such sponsorships allow organizations
that are not yet formally registered to access funding for an approved project. Sponsorship proposals should describe in detail all
technical support the sponsoring organization will provide to the applicant organization. Clearly delineate budgetary allocations between
partners, and in the project narrative include the plan for the sponsoring partner’s oversight of expenditures, project implementation,
and monitoring. Please include a letter of agreement from the sponsor with this application.
Enter the full legal name of the sponsor organization Informações onde conta (IWIC)
Enter the organization’s address
Street Address
237 Avenida A
Province/
City
Country País
Cidade
Estado / XX1XX
Postal Code
Organization’s Main EOrganization’s
[email protected]
Nenhum
mail Address
Website
SPONSOR ORGANIZATION CONTACT
Enter the first (given) and last (family) names of the sponsor organization’s director or chief executive (i.e., the person in charge, who is
authorized to enter into agreements on behalf of the organization). Include job title (e.g., executive director, president), e-mail address,
telephone number, Skype name, and fax number.
Name: First / Last
Title
Presidente
Paul / Jones
E-mail
Telephone
[email protected]
111-223-3355
Skype name
Fax
pj789
111-223-5555
Please enter the sponsor
organization’s mission statment. If
Para aumentar o conhecimento sobre o HIV / SIDA através de esforços
they do not have one, in 1 or 2
sentences describe the organization’s voluntários.
overall goal or reason for existence
Please describe the relationship
between the applicant and sponsor
organization
Ms. Doe de HOS tem trabalhado com os membros IWIC por 18 meses e serve
como contato primário, financeira e de programação, entre as duas organizações.
Reuniões semanais foram agendadas para resolver quaisquer problemas e
questões que o projeto progride.
7. REFERENCES
Provide the name, title, organization affiliation, e-mail address, and telephone number of three individuals who are familiar with your
organization but are not staff or board members. These references should be able to describe the organization’s capacity to implement
the proposed project. References may be contacted directly by amfAR staff or reviewers as part of assessing the proposal. Do not ask
these individuals to send letters of reference, and do not include reference letters in the application. Be sure and seek permission from
the individuals before listing them as a reference.
Name
Title
Organizational Affiliation
E-mail
Telephone
Adin Estrada
Gerente
Hospital da Cidade
[email protected]
111-234-5678
Karin Miller
religiosa
[email protected]
111-890-1234
Kyle Sanchez
Diretor Executivo
Igreja da Compaixão
Filantrópica Fundo
Família
[email protected]
111-567-8901
8. EXTRA CONFIDENTIALITY CONCERNS?
Throughout the review and award process, amfAR respects the privacy of the applicant and endeavors to protect from disclosure any
confidential or proprietary information contained in a submitted proposal. However, because of volatile social/political contexts and
security concerns, you may indicate a need for additional confidentiality (please check only ONE).
•
Indicating NO means that we will maintain routine confidentiality about your proposal, but will feel
No
X
free to communicate about your organization to other funders and partners in the interest of
mobilizing support.
•
Indicating YES means that we will inform reviewers that extra confidentiality is needed, and that we
Yes
will limit what we communicate about your organization to other funders, partners, or the public.
June 2010 – MSM Initiative Application Form – Latin America
Page 3 of 5
9. PROJECT NARRATIVE
Please describe your proposed project in a narrative that is no more than 10 pages long and not less than 3 pages (not including this
page). Please use 12 point Times New Roman font. See instructions for additional guidance.
DIRECT SERVICES/INTERVENTION AND POLICY, ADVOCACY and RIGHTS-BASED PROPOSALS
Background
Objective
Activity
Shortterm
Outcome
Qualifications
Comece com uma descrição geral do problema em sua comunidade que o projeto pretende abordar. Seja
específico na definição do problema identificado. Indique a urgência do problema, especifique o(s)
grupo(s) afetado(s) que se beneficiará(ão) do seu projeto e a meta geral do projeto.
A meta geral deve ser apresentada em não mais do que três objetivos. Os objetivos devem ser
desafiadores, mas realistas para o prazo de 12 meses do projeto. Seja o mais específico possível. Por
exemplo: Aumentar em 25% o número de consultas que o grupo de MSM faz às clínicas locais para
receber orientação e testes voluntários.
Sob cada objetivo, descreva de maneira realista a ordem em que as atividades/tarefas específicas
financiadas serão realizadas para atingir cada objetivo geral; identifique quem fará o quê e o prazo.
(exemplo: cupons para consultas em clínicas, camisinhas e embalagens de lubrificantes serão
distribuídos a 35 MSM por semana pelos orientadores voluntários).
Sob cada atividade, declare o resultado mensurável que indicaria que a sua realização foi bem-sucedida
ao atingir o objetivo relacionado. (exemplo: pelo menos 15 cupons serão usados em troca de orientação e
testes voluntários todos os meses). Discuta também as atividades que serão realizadas para avaliar estes
resultados (exemplo: atividades de monitoramento e avaliação).
Esta seção deve ser preenchida por todos os solicitantes. Descreva as qualificações da organização (e,
se for aplicável, da parceira patrocinadora) que realizará o projeto proposto. Observe os projetos e êxitos
anteriores no trabalho com as comunidades MSM; discuta em detalhes como os membros das
comunidades MSM/LGBT e outras partes interessadas estiveram envolvidos nesses programas e
atividades e descreva como eles se envolverão no projeto proposto. Além disso, discuta sobre os
recursos disponíveis dentro da organização para o projeto e o gerenciamento financeiro, bem como sobre
parcerias contínuas que oferecem assistência técnica ou orientação conforme a necessidade. Discuta as
qualificações do pessoal principal que supervisionará a implementação do projeto.
OR
RESEARCH PROPOSALS
Description of
problem or needs
Project goals
Method of work
Work plan
Application/impact
of research results
Qualifications
Comece com uma descrição geral do problema que ocorre em sua comunidade e as perguntas de
pesquisa afins que serão exploradas no projeto proposto. Seja específico na definição do problema
identificado e indique a urgência.
Declare objetivamente as perguntas gerais da pesquisa que serão estudadas. Especifique a população
que será estudada e identifique grupos específicos imediatos e periféricos que se beneficiarão com a
pesquisa.
Descreva em detalhes os métodos que serão utilizados para realizar a pesquisa e analisar os seus
resultados.
Apresente um cronograma para o projeto. Especifique as atividades/tarefas que serão realizadas, quem
as realizará e quando serão realizadas.
Descreva como os resultados da pesquisa serão disseminados e as etapas planejadas para garantir que
os resultados sejam utilizados para aprimorar a prestação de serviços diretos, a implementação de
intervenções de prevenção ou o desenvolvimento de políticas públicas eficazes e humanas referentes ao
HIV/AIDS nas comunidades afetadas de MSM.
Esta seção deve ser preenchida por todos os solicitantes. Descreva as qualificações da organização (e,
se for aplicável, da parceira patrocinadora) que realizará o projeto proposto. Observe os projetos e êxitos
anteriores no trabalho com as comunidades MSM; discuta em detalhes como os membros das
comunidades MSM/LGBT e outras partes interessadas estiveram envolvidos nesses programas e
atividades e descreva como eles se envolverão no projeto proposto. Além disso, discuta sobre os
recursos disponíveis dentro da organização para o projeto e o gerenciamento financeiro, bem como sobre
parcerias contínuas que oferecem assistência técnica ou orientação conforme a necessidade. Discuta as
qualificações do pessoal principal que supervisionará a implementação do projeto. (Resumos biográficos
ou currículos podem ser anexados e não contam como parte do limite de 10 páginas.) Para pesquisas
biomédicas, clínicas ou comportamentais que envolvam seres humanos, identifique o HREC (Comitê de
Ética de Pesquisa com Seres Humanos) ou o IRB (Conselho Institucional de Análise) que avaliará e
aprovará os protocolos da pesquisa.
June 2010 – MSM Initiative Application Form – Latin America
Page 4 of 5
PROJECT NARRATIVE
June 2010 – MSM Initiative Application Form – Latin America
Page 5 of 5