No 2 - Junho de 2014
EVENTOS ADVERSOS – POR QUE TEMOS QUE NOTIFICAR?
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Ethel Maris Schröder Torelly1 e Helena Barreto dos Santos
É tentador culpar alguém por um erro, mas isto é uma atitude muito simples e absolutamente
não resolve o problema de segurança assistencial nos serviços de saúde. Baseando-se na abordagem da
culpa, os problemas permanecem subjacentes e impede-se uma estratégia honesta e eficaz para
melhorar a segurança do paciente.
Aprender com os erros é uma característica das instituições de saúde que buscam continuamente
melhorar a qualidade e aumentar a segurança de sua assistência. Assim, uma cultura justa busca
conhecer seus erros sem culpar individualmente os profissionais de saúde, procurando entender as
falhas sistêmicas que permitiram que o erro acontecesse.
A punição de indivíduos por erros na assistência limita o conhecimento de falhas, aumenta a
probabilidade de que este erro ocorra novamente, limita a notificação espontânea, que ainda é a
maneira mais utilizada para que se conheçam os erros, e alimenta um círculo vicioso que diminui o
aprendizado.
Sabe-se que nos países desenvolvidos os erros relacionados à assistência hospitalar ocorrem em 5
a 15% das admissões hospitalares. Sabe-se também que as principais causas de erros estão
relacionadas a defeitos no sistema, ausência de barreiras de segurança eficazes ou pela ausência de
processos padronizados. Fatores humanos como fadiga, sobrecarga de trabalho e repetição de tarefas
também estão envolvidos. Entender o porquê destes erros ou falhas através da análise dos processos
que levaram a eles oferece condições de estabelecer medidas, inclusive sistêmicas, para que não
venham a ocorrer novamente com outro paciente. Ter o entendimento do porquê de erros ou falhas
acontecerem é aprender com a experiência.
Sendo assim, torna-se imprescindível, dentro da perspectiva de aprendizado, conhecer esses
eventos adversos ou quase-falhas para possibilitar a melhoria da segurança para os pacientes.
Sistemas de notificação facilmente acessíveis para todos os profissionais da saúde, preservando-se o
anonimato, estimulando-se a participação voluntária, garantindo-se a confidencialidade e a
segurança jurídica devem ser disponibilizados.
O HCPA vem há alguns anos adotando a notificação de erros e falhas, inicialmente ligada à
notificação de eventos associados com medicação (através da atuação do Grupo de Uso Seguro de
Medicamentos, o GUS), e, recentemente, sendo estimulada pela Comissão de Gerência de Risco. É
disponibilizada aos profissionais a notificação através do preenchimento da ficha amarela de
notificação de eventos adversos que pode ser depositada nas urnas disponíveis nos setores. Observa-se
um crescimento no número das notificações feitas pelos profissionais do HCPA, desde 2012,
permitindo que se incorporem melhorias em diferentes processos assistenciais e no ambiente de
trabalho. Por exemplo, dupla checagem na instalação das NPTs (Nutrição Parenteral Total),
elaboração de treinamento em EAD na operação da bomba de infusão de medicamentos, incorporação
da coleta de amostra pré-transfusional pela equipe transfusional nas Unidades de Internação abertas,
Emergência e Hemodiálise e a dupla checagem em coleta de amostras pré-transfusionais inicialmente
nas CTIs de adultos.
Para o segundo semestre de 2014, está prevista a implantação gradual de um sistema
informatizado de notificação de eventos adversos, quase-falhas e não-conformidades. Neste sistema já
estão sendo notificados eventos adversos em pesquisa e reações adversas em transfusões sanguíneas e
em breve será disponibilizado para outras áreas.
Reason J. - Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-770.
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Enfermeira. Assessora de Planejamento e Avaliação. Vice-Coordenadora do QUALIS e Membro da Gerência de Risco.
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Médica. Assessora de Operações Assistenciais. Coordenadora do QUALIS
No 2 - Junho de 2014
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS: UM PROBLEMA NEGLIGENCIADO?
Maria Angélica Pires Ferreira3 e Simone Mahmud4
Reações adversas a medicamentos (RAM) são definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
como “qualquer efeito nocivo e não intencional que ocorre após a administração de um medicamento
em doses normalmente utilizadas pelo homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma
enfermidade”.
Os dados na literatura sobre a epidemiologia das RAM são subestimados devido à falta de
registros em prontuários clínicos e à dificuldade de diagnóstico, sendo que a maioria dos estudos que
determinam a prevalência de RAM são prospectivos1. Uma meta-análise que englobou 39 estudos
prospectivos demonstrou que a incidência global de reações adversas graves foi de 6,7% (IC 95%, 5,2% 8,2%) e de reações fatais foi de 0,32% (IC 95%, 0,23% -0,41%) dos pacientes hospitalizados2.
As reações indesejáveis induzidas por medicamentos podem ser previsíveis ou não. No primeiro
caso, enquadram-se aquelas que podem ser antecipadas a partir dos conhecimentos da farmacologia
do medicamento ou decorrente de interações medicamentosas, enquanto as imprevisíveis englobam as
reações imunologicamente mediadas e as reações idiossincrásicas. Neste contexto, devem-se
considerar as características individuais que podem alterar os efeitos da medicação. Por exemplo, em
uma mesma dose o medicamento pode ser terapêutico para alguns indivíduos ou desencadear
toxicidade para outros e as RAM podem ser consequência de interações entre medicamentos.
Apesar de serem comuns, as RAM frequentemente passam despercebidas. Isso ocorre em parte
devido à dificuldade de diferenciá-las de outros problemas clínicos, mas também pode representar a
falta de conscientização sobre o problema, cuja busca e identificação não está instituída de forma
sistematizada na rotina assistencial. Dessa forma, principalmente em pacientes graves, que fazem uso
de múltiplos medicamentos, a ocorrência de sinais e sintomas inexplicados, ou deterioração clínica
inesperada, deve-se estar atento para a possibilidade de as manifestações serem decorrentes de RAM.
O Hospital de Clínicas tem um processo estabelecido de farmacovigilância que realiza busca
ativa de RAM por meio de registro em prontuários. Durante os mais de dez anos de acompanhamento,
tem se verificado que o processo de registro em prontuários é deficitário, dificultando a identificação
e notificação de RAM. Para ilustrar, em 2014 houve 17 registros de RAM, sendo quatro delas
consideradas graves e uma fatal. Os principais medicamentos relacionados foram: cefepime, heparina,
sacarato de hidróxido de ferro e clozapina.
A falta de registro em prontuário representa um problema tanto em nível individual, no que se
refere à assistência, ao dificultar a comunicação e a avaliação do caso entre os membros da equipe,
como também um problema em nível sistêmico, uma vez que as RAM não são identificadas
corretamente na instituição a fim de se tomarem medidas cabíveis com vista à prevenção e controle.
Metodologias alternativas de busca de RAM estão sendo consideradas do ponto de vista institucional
para que possam ser identificadas precocemente. No entanto, o registro das RAM no prontuário é
fundamental para o desenvolvimento de ações preventivas.
3
4
Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients BMJ 2004; 329 doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.329.7456.15 (Published 1 July 2004)
Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients A Meta-analysis of Prospective Studies. Jason Lazarou,
MSc; Bruce H. Pomeranz, MD, PhD; Paul N. Corey, PhD [+] Author Affiliations JAMA. 1998;279(15):1200-1205.
Médica. Membro Executivo da Comissão de Medicamentos (COMEDI).
Farmacêutica. Chefe do Serviço de Farmácia. Coordenadora do programa de Uso Seguro de Medicamentos.
No 2 - Junho de 2014
META INTERNACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE 1
Identificar os Pacientes Corretamente
A identificação correta do paciente é a primeira das seis Metas Internacionais de Segurança do
Paciente. Este processo para a segurança do paciente é constituído de três etapas principais, a saber:
1) reconhecimento da identidade do paciente no momento de sua internação;
2) identificação física dos pacientes internados ou que farão procedimentos de maior
complexidade, através de pulseiras de identificação contendo o nome completo e número de
prontuário do paciente;
3) conferência dos identificadores contidos na pulseira, comparando com os demais rótulos. Os
momentos obrigatórios de conferência são: antes da administração de medicamentos; antes da
administração de sangue e hemocomponentes; antes da coleta de exames – sangue e outras amostras;
antes da realização de procedimentos ou outros tratamentos (incluindo as dietas).
O hospital revisou e redefiniu este processo em 2012, consolidando-o ao longo do tempo.
Veja abaixo os resultados do monitoramento da adesão dos profissionais à verificação da pulseira
de identificação nos momentos obrigatórios.
Resultados de 2014 – janeiro a abril
No 2 - Junho de 2014
Análise do Indicador
Como pode ser observado, nos primeiros quatro meses de 2014 o indicador esteve abaixo
da meta definida, que é de 80%. Entendemos que a baixa adesão pode estar relacionada a
uma mudança necessária na cultura da identificação nos momentos obrigatórios. Durante o
ano de 2013 diversas ações foram feitas para que o processo de comparação das etiquetas
fosse facilitado, tais como: informatização da etiqueta de identificação do paciente e
informatização dos rótulos de medicamentos. Em 2014 foram implementadas melhorias no
rótulo da bolsa de sangue e também estão sendo implantadas impressões de etiquetas de
exames em todas as unidades, de forma a facilitar as comparações.
Campanha da Meta 1 - EAD
Em abril de 2014 foi lançada a campanha institucional da identificação correta do
paciente, com campanha visual e um curso disponível no Portal EAD. Caso você ainda não
tenha feito, acesse o Portal EAD do hospital.
Cartazes da Campanha da Identificação do Paciente
Fique atento
Compare o nome completo do paciente e seu número de prontuário antes de realizar os
procedimentos e tratamentos no paciente, principalmente nos momentos obrigatórios. Esta ação
evita diversos tipos de eventos adversos que podem ocorrer durante o processo de cuidado.
No 2 - Junho de 2014
META INTERNACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE 5
Reduzir o Risco de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde
Resultados de 2014 – janeiro a abril
Análise do Indicador
No período de análise, a taxa de higiene de mãos se manteve estável. Esta análise
corresponde à observação direta dos profissionais em 21 unidades do hospital. A adesão nas
unidades específicas tem sido bem variada, como 34,1% (taxa menor) na Unidade Vascular da
Emergência em maio e 86,5% (maior taxa no período) na Unidade de Ambiente Protegido em
abril deste ano. A taxa ainda é variável conforme a categoria profissional: variou de 76,2% (de
76,0% a 80,4%) para os enfermeiros, 66,7% (de 66,1% a 70,5%) para os técnicos de
enfermagem e 51,5% (de 47,2% a 55,2%) para os médicos, no período.
Em maio deste ano foi lançada a nova campanha de higiene de mãos com mudanças em
materiais gráficos. Foram distribuídos fôlderes informativos e frascos de álcool gel aos
profissionais. Ainda foram definidos os 5 Momentos para Higiene de Mãos para os pacientes e
criado um novo vídeo institucional para ser apresentado nas reuniões, Grand Rounds e em
palestras educativas. Desde março estamos com um programa de educação que enfocou
inicialmente as Unidades de Internação das alas Norte, devido às baixas taxas de adesão à
higiene de mãos nestas áreas.
Por fim, em breve será lançado o novo EAD em higiene de mãos, que trará novidades!
No 2 - Junho de 2014
Cartazes da campanha de Higiene de Mãos
Fique atento:
A meta institucional de adesão à higiene de mãos é de 75%. Higienize as mãos nos 5 Momentos
recomendados pela OMS, de preferência utilizando o álcool gel.
No 2 - Junho de 2014
RESULTADOS DOS INDICADORES DAS OUTRAS METAS INTERNACIONAIS DE
SEGURANÇA DO PACIENTE
Período janeiro a abril de 2014
Meta 2
Meta 3
Meta 4
Meta 6