ISSN 1809-4139
Reabilitação na Doença de Parkinson
O VIDEOGAME COMO FERRAMENTA NA MELHORA DE MARCHA E
EQUILÍBRIO EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON
THE GAME AS A TOOL IN IMPROVEMENT MARCHING AND EQUILIBRIUM
IN PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE
Luciana M. P. Santos1
José M. Montiel2
Juliana F. Cecato1
Daniel Bartholomeu3
Flávia O. Aramaki1
Felipe Mendes4
José E. Martinelli1
1
Faculdade de Medicina de Jundiaí
Centro Universitário FIEO – UNIFIEO
3
Centro Universitário Salesiano, Americana – Unisal
4
Universidade de Brasília
2
Sobre os autores
RESUMO
Luciana M. P. Santos
Faculdade de Medicina de Jundiaí
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum
que acomete o Sistema Nervoso Central. Apresenta alterações das funções
motoras e cognitivas como incapacidade de tomar decisões e de controle da
atenção, particularmente para execução entre duas tarefas muito comum nas
situações reais do cotidiano. Objetivo: Testar a capacidade de melhora da marcha
e equilíbrio em pacientes com Doença de Parkinson, por meio de treinamento
com os jogos do vídeo game Nintendo Wii®. Metodologia: Foram avaliados 4
pacientes com diagnóstico clínico de Doença de Parkinson, com idade variando
entre 50 e 85 anos, de ambos os sexos. Resultados: Observa-se que os jogos
Table Tilt Plus, Balance Bubble Plus e Big Top Juggling mostraram resultados
mais promissores a respeito da capacidade de aprendizagem, e os jogos Ski
Slalom e Snowball Fight apresentaram uma aprendizagem mais lenta. Conclusão:
Os pacientes com DP foram capazes de aprender a maioria dos jogos propostos e
mesmo que haja habilidades prejudicadas pela doença a maioria teve seu
desempenho melhorado por meio do treino com o auxílio da realidade virtual e
suas demandas cognitivas e motoras.
José M. Montiel
Centro Universitário FIEO,
UNIFIEO
Email: [email protected]
Juliana F. Cecato
Faculdade de Medicina de Jundiaí
Daniel Bartholomeu
Centro Universitário Salesiano,
Americana – Unisal
Flávia O. Aramaki
Faculdade de Medicina de Jundiaí
Felipe Mendes
Universidade de Brasília
Palavras-chave: Doença de Parkinson; Cognição; Marcha; Aprendizagem.
José E. Martinelli
Faculdade de Medicina de Jundiaí
ABSTRACT
Parkinson's disease (PD) is the second most common neurodegenerative disease
that affects the central nervous system. Presents changes in motor and cognitive
functions such as inability to make decisions and control of attention, particularly
for running between two very common tasks in real situations of everyday life.
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Reabilitação na Doença de Parkinson
Objective: To test the ability to improve gait and balance in patients with
Parkinson's disease, through training with video games Nintendo Wii ® game.
Methodology: A total of 4 patients with a clinical diagnosis of Parkinson's
disease, aged between 50 and 85 years, of both sexes. Results: It was observed
that the games Table Tilt Plus, Balance Bubble Plus and Big Top Juggling
showed most promising results regarding the ability of learning and games
Slalom Ski Snowball Fight and showed a slower learning. Conclusion: It patients
with PD were able to learn most of the games offered and even if there are skills
most affected by the disease had its performance improved by training with the
help of virtual reality and its demands cognitive and motor.
Keywords: Parkinson's Disease, Cognition; March; learning.
1 – INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda
doença neurodegenerativa mais comum que
acomete o Sistema Nervoso Central (SNC),
depois da Doença de Alzheimer, e tem como
principal fator de risco o envelhecimento. Afeta
mais de 1% da população idosa e pode chegar a
50% dos indivíduos acima de 85 anos, que
exibem algum sinal sugestivo da doença. Apesar
do tratamento é uma doença progressiva,
incapacitante e que causa sofrimento tanto para
os familiares quanto para o próprio paciente
(Redmond et al, 2010; Shi et al, 2010). A DP
acontece por degeneração do neurônio
dopaminérgico situado na Substância Negra do
mesencéfalo rostral devido ao esgotamento
precoce e não programado desses neurônios,
que resulta na redução da produção de
dopamina. Em consequência, ocorre a mudança
na transmissão de informações simpáticas no
circuito córtico-basal-tálamo-cortical e assim,
desencadeia alterações nos aspectos motores
como bradicinesia e hipocinesia, que podem ser
vistos frequentemente na marcha. Além disso,
pode ocorrer solidificação motora, rigidez,
tremor em repouso, instabilidade postural,
incoordenação e dificuldade de fala e de
deglutição. Em adição a isso, existe ainda as
disfunções cognitivas como pode-se citar a
incapacidade de tomar decisões e da atenção,
particularmente para execução entre duas
tarefas, bem como nas funções emocionas como
o controle da motivação e depressão (Rochester
et al, 2007; Redmond at al, 2010; Shi at al,
2010).
Existem manifestações onde os sintomas
cognitivos são frequentemente presentes no
momento do diagnóstico e auxiliam fortemente
para a deficiência de uma maneira mais rápida
da doença. Além disso, existe perda de
integridade da dopamina nigrostriatal para o
estriado e entre outras partes do cérebro que
assemelham ser responsáveis pelos aspectos
motores (Horstinka et al, 2006; Rochester at al,
2007; Redmond at al, 2010; Shi at al, 2010). A
marcha atualmente é vista como um
comportamento motor que sofre influências de
processos mentais superiores e cujo controle
pode ser influenciado pelo chamado “dualtask”, ou seja, dupla-tarefa. Provavelmente, a
soma das deficiências provocadas pela DP,
agregada com o comprometimento da
capacidade de atenção para realizar multitarefas
simultâneas, muito comum nas situações reais
do cotidiano, possam ajudar para o aumento da
incidência de quedas durante a execução de suas
atividades do cotidiano (Bruin et al, 2010;
Yogev et al, 2008; Hälbig et al, 2009).
Em relação ao tratamento para estes pacientes,
várias pesquisas recentes têm mostrado que a
reabilitação por meio da realidade virtual (RV),
utilizando pistas externas, tem contribuído de
maneira significativa para a melhora da
programação dos movimentos desse pacientes,
no entanto, são necessários novos estudos que
possam avaliar como isso, de fato, se processa
(Hälbig et al, 2008; Bruin et al, 2010). Por meio
da RV permite-se que os pacientes interajam
com uma realidade tridimensional simulado em
tempo real e de maneira natural e realista. Tem
como vantagem proporcionar a chance de
repetição intensiva de tarefas com resposta
imediata, não impondo qualquer tipo de ameaça
ou limitações físicas, permite escalonar em
diferentes níveis de dificuldade na realização da
tarefa e de aumentar a interação dinâmica do
paciente com a dupla-tarefa, por ressaltar
aspectos de informação em tempo real, e
também desenvolve categorias que promovem a
reorganização funcional dos sistemas motores e
pré-motores, por meio do engajamento das áreas
motoras não lesadas ou pelo recrutamento de
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Dificuldades de leitura e TDAH
redes neuronais alternativas, peri ou contra
lesionais, características difíceis de se atingir no
mundo real (Cameirão et al, 2010; Fong et al,
2010).Neste contexto, a necessidade de
entendimento das modificações provocadas em
sequela da DP é de fundamental importância
para ampliar e promover os recursos
terapêuticos, visto que, apesar dos avanços no
tratamento farmacológico e cirúrgico, os
comprometimentos na marcha e no equilíbrio
ainda persistem (Nieuwboer et al, 2007). Neste
sentido o presente estudo tem como objetivo
testar a capacidade de melhora da marcha e
equilíbrio em pacientes com Doença de
Parkinson, por meio de treinamento baseado em
realidade virtual, utilizando cinco jogos do
vídeo game Nintendo Wii®, buscando analisar a
capacidade de aprendizado antes e após o
treinamento.
2 – MÉTODO
Inclusão utilizou=se somente pacientes com: (1)
Diagnóstico clínico da Doença de Parkinson
efetivado por um médico; (2) Em uso de
medicação dopaminérgica; (3) Estadiamento da
Doença de Parkinson entre 1,0 e 2,5 pontos de
acordo com a escala de Hoehn & Yahr; (4)
Acuidade visual normal ou corrigida para a
normalidade e boa acuidade auditiva; e (5)
Nível de escolaridade mínima de quatro anos.
Foram excluídos da pesquisa pacientes com
alterações
biomecânicas
(patologias
ortopédicas) que comprometessem a realização
dos treinos; distúrbios neurológicos além da
Doença de Parkinson e comprometimento visual
severo. Todos os pacientes desta pesquisa foram
voluntários e concordaram em participar
mediante a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. A Pesquisa
foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética
da Anhanguera Educacional, sob protocolo
2342/ 2011.
Procedimento
Avaliação Inicial
Trata-se de um estudo clínico e longitudinal em
que foram avaliados 4 pacientes com
diagnóstico clínico de Doença de Parkinson, em
uso de medicação dopaminérgica, com idade
entre 50 e 85 anos, de ambos os sexos, com
estadiamento da doença entre 1,0 e 2,5 pontos
pela escala de Hoehn & Yahr modificada
(Goulart e Pereira, 2005), apresentando
acuidades visual e auditiva normais ou
corrigidas e nível de escolaridade mínima de
quatro anos. Os participantes passaram por
triagem inicial, questionários sobre aspectos
motores ligados à marcha, além de testes
neuropsicométricos, como o Mini Exame do
Estado Mental (MEEM) (teste de rastreio que
avalia as funções cognitivas como memória,
atenção, concentração, linguagem, cálculo e
praxia) e a Escala de Depressão Geriátrica
(EDG), e de avaliação específica da marcha que
incluem entre outros o teste de marcha de 30
segundos associado à dupla-tarefa motor e o
índice de andar dinâmico.
Em seguida eles foram submetidos ao treino de
realidade virtual com auxílio do Nintendo
Wii®, por meio dos jogos Table Tilt Plus, Ski
Slalom, Snowball Fight, Balance Bubble Plus e
Big Top Juggling. Esses jogos demandam
tomadas de decisões, planejamento, imitação e
memória operacional e todos estabelecem a
execução de dupla-tarefa. Como critérios de
Escala Unificada de Avaliação da Doença de
Parkinson (UPDRS) analisada por meio de
autorelato e da observação clínica. Apresenta 42
itens, divididos em quatro partes que constituem
a atividade mental, comportamento e humor,
atividades de vida diária (AVDs), avaliação
motora
e
complicações
da
terapia
medicamentosa. O escore de cada item varia de
0 a 4, onde o máximo valor indica maior
comprometimento pela doença (Goulart e
Pereira, 2005). Freezing of Gait Questionaire
(FOG) foi utilizado como o intiuito de avaliar a
gravidade do congelamento da marcha (Giladi
et al, 2009). Compõe um questionário de seis
perguntas que devem ser respondidas pelo
paciente sobre suas impressões pessoais a
respeito dos episódios de congelamento
ocorridos. A pontuação também varia entre 0 a
4 pontos e quanto maior o escore, maior o
comprometimento causado pelos episódios de
congelamento. O Índice do Andar Dinâmico
(IAD) que analisa a mobilidade funcional e tem
como propósito verificar e documentar a
capacidade de mudança da marcha de idosos em
respostas a alterações em certas atividades.
Constitui oito tarefas que envolvem a marcha
em diferentes contextos sensoriais, incluindo
superfície plana, mudança de velocidade e
movimentação da cabeça (Castro, 2006). Com
escores variando entre 0 a 24 obtidos por meio
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Dificuldades de leitura e TDAH
da somatória de uma escala Likert de 0 a 3
pontos.
Treinamentos
Os participantes realizaram 6 sessões de
treinamento, uma vez por semana, sempre no
mesmo período do dia, que consistiu em 30
minutos de exercícios para os quais se utilizará
o vídeo game Nintendo Wii® e cinco jogos de
seu pacote denominado Wii Fit Plus®. Cada
sessão consta de cinco jogos e duas repetições
de cada jogo. Sendo que todos os jogos
selecionados apresentam uma demanda motora
e uma demanda cognitiva. Os jogos propostos
foram: TABLE TILT PLUS exige deslocamentos
do centro de gravidade em todas as direções, de
forma lenta e controlada, com base de
sustentação normal e sem mover os pés; SKI
SLALOM que exige deslocamentos laterais, de
forma lenta e controlada, com base normal e
sem mover os pés; SNOWBALL FIGHT
demanda deslocamentos laterais com base
normal e sem mover os pés; BALANCE
BUBBLE PLUS demanda deslocamentos em
todas as direções com base normal e sem mover
os pés; BIG TOP JUGGLING que exige
deslocamentos laterais com base normal e sem
mover os pés, de forma rápida e com rápidas
mudanças de direção ao mesmo tempo em que
se realizam pequenos movimentos dos membros
superiores (flexões e extensões de cotovelos,
com punhos e antebraços em posição neutra e
cotovelos junto ao corpo).
3 – RESULTADOS
Pode-se observar que a média de idade do grupo
foi de 71,25 anos (mínimo = 61; máximo = 85;
desvio padrão [dp] = 10,4). Em relação ao
gênero, três eram do sexo masculino e um do
sexo feminino. Quanto ao tempo de doença,
notou-se a média de 6,5 anos (mínimo = 4;
máximo = 10; desvio padrão [dp] = 3) e quanto
à escala de estadiamento da doença observou-se
a média de 2,25 (mínimo = 2; máximo = 2,5;
desvio padrão [dp] = 0,28). A respeito da
escolaridade foi observado que todos os
pacientes apresentavam entre 4-8 anos de
estudo. E, pode-se verificar que a média no
MEEM foi igual a 26 (mínimo = 24; máximo =
28; [dp] = 2,06). Acerca da pontuação na EDG
(GDS-15), verifica-se uma média de 8,5
(mínimo = 0; máximo = 14; [dp] = 5,97) como
mostra a Tabela 1.
Tabela1. Média e Desvio Padrão das informações gerais e doença dos participantes.
Dados
Média e Desvio Padrão
Idade (anos)
71,25 (10,4)
Tempo de DP (anos)
6,5 (3)
Escala de Estadiamento da DP
2,25 (0,28)
MEEM
26,5 (2,06)
GDS-15
8,5 (5,97)
A Tabela 2 mostra a diferença dos valores das
pontuações obtidas na primeira (S1) e na sexta
sessão (S6) de treino e a diferença entre elas,
referente a cada jogo dos quatro participantes do
grupo experimental e as tabelas 3-6 expõe o
desempenho
de
cada
participante
individualmente. Pode-se observar que cada
jogo apresenta uma forma diferente de expor
seus resultados, e que de maneira geral, todos os
participantes apresentaram alguma melhora nos
escores, exceto três participantes, um apresenta
valor negativo de um escore, e os outros dois
apresentam valores nulos em jogos distintos.
Além disso, nota-se que o desempenho de cada
jogador não é uniforme em relação aos jogos, ou
seja, o ganho não ocorre na mesma proporção
nos cinco jogos do mesmo participante.
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Dificuldades de leitura e TDAH
Tabela 2. Comparação dos resultados entre a primeira e sexta sessões e a diferença das pontuações
obtidas entre os treinamentos de S1 e S6.
Comparação dos resultados entre S1 e S6 e diferença entre as sessões
P1
Jogos
P2
P3
P4
S1
S6 S6-S1 S1
S6 S6-S1 S1 S6 S6-S1 S1
S6 S6-S1
SKI SLALOM
63
56
7
42
56
14
49
49
0
56
77
21
TABLE TILT PLUS
20
30
10
20
30
10
10
30
20
10
30
20
BALANCE BUBBLE PLUS
240 300
60
397 600
599 784
182
203
95 797
702
BIG TOP JUGGLING
9
55
46
6
154
148
1
87
86
5
15
10
SNOWBALL FIGHT
5
5
0
10
7
-3
1
5
4
5
6
1
Quanto ao desempenho de cada participante em
relação às intersessões e em cada jogo, percebese que existe diferenças de aprendizagem entre
os jogos e entre as sessões. Em relação ao SKI
SLALOM nota-se que houve uma oscilação
significativamente grande no desempenho da
maioria dos participantes, no entanto, essas
variações diminuíram ao longo das sessões e de
maneira geral, mostram-se positiva, exceto o
sujeito 1 (Figura 1). Já no jogo TABLE TILT
PLUS, mesmo havendo variações no
desempenho dos sujeitos, pode-se notar que
todos os participantes apresentaram um índice
satisfatório de aprendizagem, visto que a curva
do gráfico apresenta-se em ascendência, além da
manutenção do desempenho do sujeito 2 (Figura
2).
Figura 1. Jogo SKI SLALOM – desempenho de cada sujeito ao longo das seis sessões.
100
90
80
70
60
Sujeito 1
50
Sujeito 2
40
Sujeito 3
Sujeito 4
30
20
10
0
SESSÃO 1
SESSÃO 2
SESSÃO 3
SESSÃO 4
SESSÃO 5
SESSÃO 6
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Dificuldades de leitura e TDAH
Figura 2. Jogo TABLE TILT PLUS – desempenho de cada sujeito ao longo das seis sessões.
35
30
25
20
Sujeito 1
15
Sujeito 2
Sujeito 3
10
Sujeito 4
5
0
SESSÃO 1
SESSÃO 2
SESSÃO 3
SESSÃO 4
Ao analisar o resultado dos participantes no
jogo BALANCE BUBBLE PLUS, observa-se que
os quatro participantes exibem dados positivos
ao final da sexta sessão, embora tenham
manifestado expressivas oscilações ao longo de
cada terapia (Figura 3). Em relação ao BIG TOP
JUGGLING houve divergência entre os
participantes, pois três mostraram ganhos e um
sujeito não apresentou ganho. Todavia, ainda
que o sujeito 2 tenha manifestado pior
desempenho quando comparado a S1 e S6,
mostrou bom desempenho na primeira sessão,
teve um decréscimo na segunda e que manteve
mas outras, no entanto, melhorou na última
SESSÃO 5
SESSÃO 6
terapia (Figura 4). E em relação ao jogo
SNOWBALL FIGHT, é possível perceber que
mesmo havendo oscilação no desempenho dos
sujeitos houve aprendizado de todos os
participantes, com destaque para o número 2
(Figura 5). Ou seja, diante dos resultados
obtidos até no presente momento notou-se que
os jogos Table Tilt Plus, Balance Bubble Plus e
Big Top Juggling mostraram resultados mais
promissores a respeito da capacidade de
aprendizagem, e os jogos Ski Slalom e Snowball
Fight estão apresentando uma aprendizagem
mais lenta.
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Dificuldades de leitura e TDAH
Figura 3. Jogo BALANCE BUBBLE PLUS – desempenho de cada sujeito ao longo das seis sessões.
1000
900
800
700
600
Sujeito 1
500
Sujeito 2
400
Sujeito 3
300
Sujeito 4
200
100
0
SESSÃO 1
SESSÃO 2
SESSÃO 3
SESSÃO 4
SESSÃO 5
SESSÃO 6
Figura 4. Jogo BIG TOP JUGGLING – desempenho de cada sujeito ao longo das seis sessões.
180
160
140
120
100
Sujeito 1
80
Sujeito 2
60
Sujeito 3
Sujeito 4
40
20
0
SESSÃO 1
SESSÃO 2
SESSÃO 3
SESSÃO 4
SESSÃO 5
SESSÃO 6
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Figura 5. Jogo SNOWBALL FIGHT – desempenho de cada sujeito ao longo das seis sessões.
12
10
8
Sujeito
1
Sujeito
2
Sujeito
3
Sujeito
4
6
4
2
0
SESSÃO 1
SESSÃO 2
SESSÃO 3
4- DISCUSSÃO
O objetivo desta pesquisa foi testar a capacidade
de melhora da marcha e equilíbrio em pacientes
com Doença de Parkinson, bem como, avaliar a
capacidade de aprendizado por meio de
treinamento baseado em realidade virtual,
utilizando cinco jogos do vídeo game Nintendo
Wii®, com diferentes demandas cognitivas e
motoras. De acordo com Labutta et. al. (1994),
Agostino et. al. (1996), Behrman et. al., (2000),
Pendt et. al., (2011) e Pavão et. al. (2012)
afirmam que a perda cognitiva está presente
desde o início na doença de Parkinson. Contudo,
pode-se observar com base nos resultados
obtidos nesta pesquisa que os participantes
apresentaram capacidade de aprendizagem na
maioria dos jogos, ao longo das sessões,
particularmente em condições que requeiram
treino de dupla-tarefa. Esses resultados
corroboram com dados da literatura e avigoram
a afirmativa de que a capacidade de
aprendizagem de pacientes com DP está
preservada e que quase não há cessação de
aquisição de conhecimento, principalmente se
exigidas em forma de dupla-tarefa (Landers et
al, 2005; Pavão et al, 2012; Mendes, 2012).
Os jogos Table Tilt Plus, Balance Bubble Plus e
Big Top Juggling foram os que mais
evidenciaram melhora no desempenho dos
sujeitos,
envolvendo
necessidade
de
SESSÃO 4
SESSÃO 5
SESSÃO 6
deslocamentos do centro de gravidade em
diferentes velocidades e direções exigindo
assim, controle do equilíbrio de maneira
dinâmica. Há estudos que evidenciam o
comprometimento do controle dinâmico do
equilíbrio logo nos estágios iniciais da DP
(Stacks et al, 2005, Yang et al, 2008; Suarez et
al, 2009), ratificando a importância desses jogos
no auxílio dessa alteração. Além disso, todos
esses jogos exigiam habilidades cognitivas
distintas. No tempo em que o Big Top Juggling
e Snowball Fight exigia a divisão da atenção
entre os movimentos dos membros superiores e
inferiores, o Table Tilt Plus, Balance Bubble
Plus e Ski Slalom requeriam o planejamento dos
movimentos para atingir as metas do jogo,
sustentação e foco seletivo de atenção frente aos
estímulos. Essas exigências foram eleitas para
esse estudo, já que na literatura muitos trabalhos
revelam que essas habilidades cognitivas, nos
pacientes com DP, estão comprometidas desde
os estágios iniciais da doença (Campos-Souza et
al, 2010; Hackney e Earhart, 2011; Koerts et al,
2011; Solis-Vivanco et al, 2011; Fok et al,
2012; Cameron et al, 2012; Pavão et al, 2012).
É importante salientar que após treinamento
com os jogos do Nintendo Wi os participantes
relataram durante a sessão final com o Nintendo
Wi que não apresentaram quedas e de
desequilíbrios após o início dos exercícios.
Em relação às oscilações nos resultados para um
mesmo indivíduo, provavelmente se deva ao
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Dificuldades de leitura e TDAH
horário das sessões, ou seja, embora todas as
sessões tenham respeitado os mesmos dias da
semana e os mesmos períodos do dia para cada
paciente, houve terapias em que os horários
tiveram pequenas variações devido à adaptação
dessa atividade na rotina dos participantes e
consequentemente, o período ON dos
medicamentos possa ter sido afetados. Por isso,
essa questão já foi levantada e resolvida a partir
da quarta sessão e está sendo observada com
maior rigor. É importante lembrar que as
pontuações atribuídas pelo pacote do Wii Fit
Plus® são instrumentos de medidas confiáveis
no que se refere a desempenho de treinamento
em sujeitos idosos (Yamanda et al, 2011;
Doughert et al, 2011). E que de acordo com
estudos similares, os resultados mais específicos
de aprendizagem começaram a ser evidenciados
a partir da sétima sessão de treinamento
(Mendes, 2012).
5- CONCLUSÃO
Pode-se concluir que apesar dos resultados
sejam preliminares, até o momento os pacientes
com DP foram capazes de aprender a maioria
dos jogos que lhe foram propostos e que mesmo
que haja habilidades prejudicadas pela doença a
maioria pode ter seu desempenho melhorado
por meio do treino com o auxílio da realidade
virtual e suas demandas cognitivas e motoras.
Visando contribuir com o tema sugere-se estudo
que venham a agregar outros jogos que facilitem
a aderência de tais pacientes neste tipo de
atividade. Outras particularidades devem ser
avaliadas de modo a preencher a lacuna
existente entre quais são as condições que
propiciam e facilitam este tipo de procedimento,
visando que outros indivíduos possam se
beneficiar desta ferramenta bem como de outros
correlacionados, tais como os sistemas
informatizados atualmente que se encontram no
cotidiano da maioria da população.
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