Visita Domiciliar
VISITA DOMICILIAR:
ESPAÇO
PRIVILEGIADO PARA DIÁLOGO E
PRODUÇÃO DE SABERES
HOME VISIT: SPECIAL OPPORTUNITY FOR DIALOGUE
AND EXPERIENCE
Ellen Marcia Peres*
Mario R. Dal Poz**
Nuno R. Grande***
RESUMO: O presente artigo tem por objetivo abordar a visita domiciliar no contexto do Programa
Saúde da Família (PSF) como espaço privilegiado para diálogo e produção de saberes à luz do pensamento de Boaventura Sousa Santos e de Edgar Morin. Os dados que apóiam esta constatação foram
alcançados por uma pesquisa descritiva realizada no período entre 2001 e 2003 para avaliar a experiência de implantação do PSF em seis municípios do Estado do Rio de Janeiro, da qual participaram 78
médicos e 131 enfermeiros. Diante dos resultados alcançados sobre a abrangência da visita domiciliar
na agenda dos profissionais e usuários do PSF é possível concluir que o caráter estratégico da mesma
contribui para consolidar o Sistema Único de Saúde e superar desigualdades sociais. Também, a visita
domiciliar incorporada à práxis profissional demonstra que o Pólo de Capacitação em Saúde da Família
do Rio de Janeiro alcançou seu propósito na preparação de pessoal para atuar em equipes de saúde da
família.
Palavras-chave: Desigualdade social; modelo assistencial; saúde da família; visita domiciliar.
ABSTRACT
ABSTRACT:: This paper deals with the Home Visit in the context of the Family Health Program (PSF) in
Brazil, as a special opportunity for dialogue and experience as expressed by the thinking of Boaventura
Sousa Santos and Edgar Morin. Data supporting this view were obtained from a descriptive study
accomplished between 2001 and 2003 on the experience of implantation of PSF in six municipalities in
the state of Rio de Janeiro. Seventy-eight doctors and 131 nurses participated of the study. Considering the
results that point out the inclusion of Home Visits into the routine of PSF professionals and users, it is
possible to conclude that the characteristics of the program helps to consolidate Brazilian Health System
(SUS) and to overcome social inequalities. Furthermore, the inclusion of Home Visits in the exercise of the
health profession demonstrates that the Rio de Janeiro Family Health Training Centre (PCSF - RJ) has
contributed to prepare health professionals to work in the Family Health Program.
Keywords: Social inequality; health care model; family health; home visit.
INTRODUÇÃO
O Programa Saúde da Família (PSF), no
contexto da consolidação do Sistema Único de
Saúde (SUS) instituído pela Constituição Brasileira de 1988, é uma ação implementada pelo Ministério da Saúde1 (MS) com propósitos de promover impactos na realidade sanitária por meio
da adoção de um novo modelo assistencial no campo da Atenção Básica e de contribuir no desafio
do enfrentamento das desigualdades sociais.
O texto constitucional, ao estabelecer saúde
como direito de todos e dever do Estado visando promover eqüidade social, determina que a organip.208 •
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zação do SUS se estruture segundo os princípios
do acesso universal, da atenção integral, da
descentralização administrativa das ações, da coresponsabilização e do controle social. Desse
modo, políticos, gestores, técnicos e usuários têm
buscado implementar mudanças sistemáticas tanto do ponto de vista das leis como dos mecanismos de gestão. Vale destacar que o novo
arcabouço jurídico-legal tem exigido uma ampla
agenda de reformas que se estende desde a necessidade de substituição do modelo de assistência à lógica do financiamento, passando, sobre-
Peres EM, Dal Poz MR, Grande NR
tudo, pelo desafio da qualificação profissional
(capacitação, formação e educação permanente).
Nessa tarefa de qualificação, é importante mencionar o papel e a contribuição que se espera da
academia, sobretudo porque esta é uma missão
que lhe compete.
Assim, os propósitos traçados no bojo do plano das atividades do Pólo de Capacitação em
Saúde da Família do Rio de Janeiro (PCSF – RJ)
são: promover análise crítica sobre a racionalidade
do modelo assistencial vigente e enfatizar as bases teóricas e metodológicas do novo modelo
centrado no conceito de Vigilância da Saúde.
Tradicionalmente, o termo racionalidade
é associado à nossa capacidade de discernir propriedades, estabelecer relações e construir argumentos
para apresentar e defender nossas crenças, exibindo
uma dupla e mutuamente relacionada dimensão2:293.
Nesse sentido, vale ressaltar que:
racionalidade médica é todo construto lógica e
empiricamente estruturado com as seguintes dimensões: morfologia, dinâmica vital doutrina médica, sistema de diagnose e sistema de intervenção terapêutica3:6.
A pesquisa4 que avaliou a experiência de
implantação do Programa Saúde da Família em
alguns municípios do Estado do Rio de Janeiro,
realizada pelo Pólo, foi apoiada pelo projeto da
Organização Mundial de Saúde (OMS) designado Towards Unity for Health (TUFH)5.
O presente artigo **** pretende abordar a
essencialidade da preparação das Equipes de Saúde da Família (ESF), no contexto da transição
paradigmática, segundo Santos 6-8 e Morin 9-14,
enfatizando a visita domiciliar como espaço privilegiado para diálogo e produção de saberes, com vistas à transformação da realidade sanitária. Servem de base empírica para essa constatação alguns resultados da pesquisa4 já citada.
REFERENCIAL TEÓRICO
É preciso destacar que:
nos encontramos numa fase de transição paradigmática, entre o paradigma da modernidade, cujos sinais
de crise parecem evidentes, e um novo paradigma
com um perfil vagamente descortinável, ainda sem
nome e cuja ausência de nome se designa pósmodernidade8:34.
Assim, Santos8 submete as principais correntes epistemológicas sobre a ciência moderna à
análise, recorrendo a uma hermenêutica de
suspeição e de recuperação visando contribuir na
busca de soluções para as questões que se colocam no campo epistemológico e societário.
Segundo Santos6, a discussão sobre a crise
da ciência tem toda acuidade, na atualidade, e
início marcado no imediato pós-guerra mundial.
Apoiado em argumento epistemológico e sociológico, considera que nos encontramos numa fase
de crise de degenerescência, que é caracterizada
esta como aquela na qual, a práxis se reduz à técnica. Conclui que a natureza da crítica determina o tipo de reflexão epistemológica a ser privilegiada, e que a crise da ciência é, assim, também,
a crise da epistemologia.
Em obra mais recente intitulada A crítica da
razão indolente – contra o desperdício da experiência, Santos7 questiona, já na introdução da mesma, por que é tão difícil construir uma teoria crítica. Respondendo a esta indagação, apontou
como a maior dificuldade para este exercício a
realidade, alegando que qualquer que seja o modo
como é concebida, ela é considerada, pela teoria
crítica, um campo de possibilidades. Lembra que
a tarefa da teoria consiste precisamente em definir e avaliar a natureza e o âmbito das alternativas ao que está empiricamente dado.
Conforme Santos6,8, o modelo de racionalidade
científica atravessa uma crise profunda e
irreversível, resultado interativo de uma pluralidade
de condições, entre as quais se distinguem as sociais e teóricas. Sobre estas últimas, as aborda com
ênfase em sua obra Introdução a uma ciência pósmoderna 6, alegando que o primeiro rombo no
paradigma da ciência moderna se deu quando
Einstein demonstrou, em sua tese, que a simultaneidade de acontecimentos não pode ser
verificada, mas somente ser definida. Relata que
a segunda condição teórica da crise do paradigma
dominante ocorreu no domínio da microfísica,
quando Heisenberg e Bohr demonstraram não ser
possível observar ou medir um objeto sem interferir nele, sem o alterar, a tal ponto que o objeto
que sai de um processo de medição não é o mesmo que lá entrou.
Santos6:40, concebendo o reencontro da ciência com o senso comum, destaca:
é forçoso concluir que caminhamos para uma nova
relação entre ciência e senso comum, uma relação
em que qualquer deles é feito do outro e ambos fazem algo de novo.
Cioso da saturação negativa que recobre o
senso comum em atmosfera de ilusão, falsidade,
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superficialidade, enviesamento, o autor, numa
perspectiva de desconstruir essa negatividade, o
caracteriza assim:
[...] o senso comum faz coincidir causa e intenção;
subjaz-lhe uma visão do mundo assente na ação e no
princípio da criatividade e das responsabilidades individuais... O senso comum é transparente e evidente; desconfia da opacidade dos objetos tecnológicos
e do esoterismo do conhecimento em nome do princípio da igualdade do acesso ao discurso, à competência cognitiva e à competência lingüística. O senso comum é superficial porque desdenha das estruturas que estão além da consciência, mas, por isso
mesmo, é exímio em captar a profundidade horizontal das relações conscientes entre as pessoas e as coisas. O senso comum é indisciplinar e imetódico; não
resulta de uma prática especificamente orientada para
o produzir; reproduz-se espontaneamente no suceder quotidiano da vida. Por último, o senso comum é
retórico e metafórico; não ensina, persuade6:40.
Santos 8, enfatizando a transição de
paradigmas epistemológicos, faz um convite ao
enfrentamento de quaisquer que sejam os desafios, começando pelo contexto sociotemporal do
qual emergem nossas perplexidades ou indagações. Julga mesmo que precisamos de utopia, tal
como precisamos de pão para a boca. Lembrando
Walter Benjamim, Santos8 reitera que nossas sociedades reclamam de uma hermenêutica de
suspeição, sobretudo, hoje, quando a crise, a verdadeira crise, é continuar tudo como está. Este
tema também é discutido por outros autores15-18.
Morin9 aborda a transição paradigmática e
suas crises propondo uma reforma do pensamento. Durante muito tempo, diz ele10:22, “no domínio
das ciências, se pensava que o conhecimento,
nessas condições, era o espelho da realidade e o
espelho do mundo”. Esse domínio esteve sob a
égide de três pilares, inabaláveis até o final do
séc. XX:
[...] a ordem (a regularidade, a constância), a
separabilidade (como, por exemplo, um objeto e um
corpo) e o valor da prova absoluta (fornecida pela
indução e pela dedução), estes por sua vez ajudados
pelos três princípios aristotélicos que estabelecem a
unicidade da identidade e a recusa da contradição10:22.
Morin10 enfatiza que Descartes fundou os progressos do conhecimento científico na capacidade de separar as dificuldades umas das outras, de
resolvê-las sucessivamente, de maneira a solucionar bem um problema. Esse princípio de separação estava, de algum modo, confirmado no desenvolvimento das ciências, pela separação das
disciplinas umas em relação às outras. Era inteiramente legítimo circunscrever um domínio disp.210 •
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ciplinar para fazer progredir o conhecimento sem
levar em conta as interferências.
Para Morin9, a inadequação é cada vez maior, profunda e grave, pois, de um lado, nossos conhecimentos são processados disjuntos, partidos,
compartimentados entre disciplinas, e, de outro,
a realidade e os problemas são cada vez mais
polidisciplinares, transversais, multidimensionais,
transnacionais, globais e planetários.
Para se chegar à reforma do pensamento,
Morin10 ressalta que há muitos caminhos dos quais
muitos deles confluem e é preciso mesmo fazê-los
confluir. Entre os mesmos, é pertinente mencionar a adoção do olhar hologramático. Holograma
é, segundo Morin9:181:
a imagem física cujas qualidades de relevo, de cor e
de presença são devidas ao fato de cada um dos seus
pontos incluírem quase todas informações do conjunto que ele representa.
Na esteira do pensamento moriniano10, a chave do problema é a reforma paradigmática, uma
vez que o paradigma diz respeito aos princípios
fundamentais que devem governar todos os nossos discursos e teorias. Alega que o emprego em
demasia da expressão paradigma, na atualidade,
a torna muitas vezes banalizada e, ao adotá-la,
procura fazer a partir do sentido que a lingüística
estrutural lhe confere. Isto é, aquele sob o qual
se encontra “o núcleo forte que comanda todos
os pensamentos, idéias e conhecimentos que se
produzem sob seu império”10:32.
Ainda sobre o paradigma da ciência moderna, Morin10 ressalta que a força da disjunção e da
redução, nele contida, tem nos levado a conhecer separando ou desunindo a ciência, a filosofia,
a cultura literária, a cultura científica, as disciplinas, a vida, a matéria, o homem. Reforçando
sua compreensão sobre esta maneira pela qual
ainda agimos, afirma que “desunimos e separamos
o inseparável, esquecendo que o homem tem um
espírito que está ligado ao cérebro: tudo está relacionado”10:32.
Para Morin10, o conhecimento sob o império
do cérebro que separa ou reduz não é o problema,
o problema-chave é não termos ainda um pensamento que una, por isso a idéia da complexidade,
do pensar complexo, é essencial para promover a
reforma do pensamento. Essa idéia nos remete ao
termo complexus10:33, que significa “o que é tecido
junto, aquilo que dá feição a uma tapeçaria; o
pensamento complexo é aquele que se esforça para
unir, não na confusão, mas operando diferencia-
Peres EM, Dal Poz MR, Grande NR
ções”. É absolutamente necessário, na era planetária, da qual somos contemporâneos,
desenvolver um pensamento capaz de unir e diferenciar. Uma aventura, e muito difícil. Mas se não o
fizermos, teremos a inteligência cega, a inteligência
incapaz de contextualizar10:32.
O Programa Saúde da Família: considerações relevantes
Segundo a orientação do Ministério da Saúde, cada Equipe de Saúde da Família é constituída por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. A estes cabe a responsabilidade do atendimento de um grupo de 600 a 1000
famílias, e a cada agente, a tarefa de acompanhar aproximadamente 150 famílias.
Para efetuar o diagnóstico sanitário e
monitorar as condições de saúde das famílias, o
Ministério desenvolveu o Sistema de Informação
da Atenção Básica (SIAB), o qual compila também dados sobre a composição da família (número de pessoas, idade, escolaridade e doenças referidas por cada um de seus membros), condições
de vida (tipo de material de construção da residência, instalações sanitárias, tratamento da
água, destino do lixo e sistema de esgoto), serviços de saúde utilizados pela família, participação
em grupos comunitários e meios de transporte
utilizados. Em síntese, o SIAB é utilizado para
avaliar, planejar, reavaliar e redirecionar o planejamento das ações das equipes.
Vale destacar que a experiência acumulada
na implementação de atividades educativas para
o desenvolvimento de pessoal que atua em Equipes de Saúde da Família, no âmbito das
Capacitações e dos Cursos de Especialização, permite constatar que o PSF se reveste de caráter
estratégico para superação de desafios epistemológico-sociais, e que a visita domiciliar é um espaço
privilegiado para o encontro e diálogo de saberes.
METODOLOGIA
C onstituem
a
base empírica desta
constatação os resultados alcançados com a pesquisa descritiva4 realizada entre 2001 e 2003, em
seis municípios do Estado do Rio de Janeiro, onde
estão sediados os Núcleos do Pólo.
O desenho investigativo contemplou três
focos de avaliação, a saber: a produção das ESF e
marcadores de saúde da população adscrita; a
prática profissional dos médicos e enfermeiros integrantes dessas equipes, e a satisfação dos usuários na área de abrangência das mesmas.
O primeiro foco avaliou o desempenho das ESF,
tomando-se como referência os princípios do PSF
para caracterizar a inserção do Programa no contexto social de cada município estudado. Foram
coletados dados do SIAB referentes a indicadores
capazes de expressar mudanças decorrentes da organização da assistência e marcadores de saúde que
refletem efetividade das ações das equipes.
No segundo foco caracterizou-se a prática
dos médicos e enfermeiros das ESF, segundo as
atividades que configuram um processo de trabalho, no campo da atenção básica, com clientela
adscrita numa área georeferenciada. Foram estabelecidos como indicadores atividades constitutivas da abordagem conceitual-metodológica da
Vigilância da Saúde, a saber: as visitas domiciliares, as atividades de educação em saúde, as ações
intersetoriais, a participação em reuniões com líderes comunitários e no Conselho de Saúde Local.
No terceiro foco, o objetivo foi conhecer a
opinião dos usuários do PSF sobre o tipo e a qualidade do atendimento que recebem das ESF de
sua área.
Para cada foco se cumpriram as seguintes etapas: construção de indicadores com elaboração
dos respectivos instrumentos; realização de prétestes; aplicação dos instrumentos; sistematização
dos dados coletados, apresentação gráfica dos resultados, análise dos resultados e elaboração de
relatórios.
A amostra de sujeitos incluídos no 2° foco
desta pesquisa, objeto deste artigo, foi constituída por 209 profissionais (78 médicos e 131 enfermeiros) que realizaram o treinamento introdutório
ministrado pelo Pólo.
RESULTADOS
E
DISCUSSÃO
Dos questionários analisados, 63,5% dos
participantes informaram que o treinamento que
realizaram ocorreu em 2001. Destes, apenas 1%
considerou que o mesmo não contribuiu para sua
prática profissional no contexto da ESF4.
A Figura 1 mostra as freqüências das visitas
domiciliares realizadas pelos participantes - 78
médicos e 131 enfermeiros - e o espaço que essa
atividade ocupa na agenda dos profissionais em
sua relação com os usuários. O valor médio do
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número de dias que os médicos responderam a
este item foi de 7,1 dias e dos enfermeiros foi de
8,1 dias, os quais podem ser interpretados também como correspondendo a uma média de duas
vezes por semana.
Vale ainda mencionar que, embora todos os
profissionais tenham afirmado realizar as referidas visitas, 10,3% de médicos e 14,5% de enfermeiros deixaram de informar a freqüência com
que a faziam. Isto sugere a existência de um conjunto importante de profissionais que ainda não
as realiza ou não quer revelar essa situação, o que
merece ser investigado em novo estudo.
Diante do caráter relacional e intimista que
a visita domiciliar proporciona aos profissionais e
usuários, do expressivo número de dias atribuídos
a visitas domiciliares realizadas pelos médicos e
enfermeiros, bem como a centralidade que a visita ocupa no Programa Saúde da Família, é possível considerá-la como uma ação de natureza
estruturante. A incorporação da referida visita
domiciliar à práxis das equipes inclui também os
processos educativos implementados pelo Pólo, os
quais alcançaram êxito4,5.
73,0%
61,8%
15,3%
9,0%
1,3% 1,5%
5,1%
8,4%
2,3%
9,0%
10,7%
2,6%
FIGURA 1: Distribuição dos profissionais segundo o número de dias por mês em que realiza visitas domiciliares. Rio de
Janeiro, 2003.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Compartilhando com Santos
as críticas
e reflexões que emergem de sua compreensão
sobre transição paradigmática em curso e também de sua proposta de revisão da posição
dicotomi-zada e distanciada entre a ciência e o
senso comum, atribuímos à visita domiciliar, no
contexto do PSF, um papel de natureza
estruturante. Um caminho de superação, entre
os quais destacamos o de promover o encontro
de saberes, por exemplo, o acadêmico e o leigo.
Ponto de partida para o desenvolvimento de um
círculo virtuoso, por meio do qual novos e ne-
p.212 •
6-8
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cessários saberes podem ser produzidos,
ressignificando a ciência e, também, o senso comum.
Apoiados na proposta de re-encontro dos saberes9-14, acreditamos que o enfoque da complexidade nos ajuda a reconhecer a práxis em saúde
como uma ferramenta capaz de contribuir no
enfrentamento da desigualdade social. Também,
que o olhar hologramático moriniano tem, em nosso juízo, expressiva acuidade no PSF, uma vez que
a concepção teórico-metodológica do Programa
propõe, como unidade de intervenção, a família.
Um coletivo que reúne, ao mesmo tempo, os atributos de partes e de todo de uma sociedade.
Peres EM, Dal Poz MR, Grande NR
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VISITA DOMICILIARIA: ESPACIO PRIVILEGIADO PARA DIÁLOGO Y PRODUCCIÓN DE SABERES
RESUMEN: Este estudio enfoca la visita domiciliaria en el contexto del Programa Salud de la Familia
(PSF) como espacio privilegiado para diálogo y producción de saberes a la luz del pensamiento de
Boaventura Sousa Santos y de Edgar Morin. Los datos que basan esa constatación fueron obtenidos a
través de una investigación descriptiva que, en el período de 2001 a 2003, evaluó la experiencia de
implantación del PSF en seis municipios del Estado de Rio de Janeiro-Brasil, teniendo como participantes
78 médicos y 131 enfermeros. Delante de los hallazgos logrados sobre la abarcadura de la visita
domiciliaria en la agenda de los profesionales y usuarios del PSF es posible concluir que su carácter
estratégico contribuye para consolidar el Sistema Único de Salud y superar desigualdades sociales.
También, la visita domiciliaria agregada a la praxis profesional demostra que el Polo de Capacitación en
Salud de la Familia de Rio de Janeiro-Brasil atingió su propósito en la preparación de personal para actuar
en equipos de salud en el Programa Salud de la Familia.
Palabras Clave: Desigualdad social; modelo asistencial; salud de la familia; visita domiciliaria.
Recebido em: 12.07.2005
Aprovado em: 10.01.2006
Notas
*
Professora Adjunta do Departamento Enfermagem Médico-Cirúrgica da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro - UERJ, Mestre pela Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Livre-Docente pela UERJ, Doutoranda da Universidade do
Porto / Portugal. Av. Santo Antônio n° 99, Itaipu, Niterói, RJ. CEP: 24 355 - 200. E-mail: [email protected].
**
Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil; Coordenador no Departamento
de Recursos Humanos em Saúde da Organização Mundial de Saúde, Genebra; Doutor em Ciências de Saúde Publica pela Fundação
Oswaldo Cruz. E-mail: [email protected].
***
Professor Emérito da Universidade do Porto, Portugal. E-mail: [email protected].
****
Cumprimento de exigência acadêmica que antecede o ato de defesa da tese – O Programa Saúde da Família, estratégia para
enfrentamento de desigualdade social – a qual finalizará o Doutorado que a autora realiza no Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar (ICBAS), da Universidade do Porto, Portugal.
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