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Cartas ao editor
Uma comparação de aparelhos múltiplos para
testes cutâneos alérgicos
Ao Editor:
Os estudos anteriores que comparavam aparelhos
para testes percutâneos (de puntura e punção) na pele
revelaram diferenças significativas no tamanho das
reações com pápulas tanto para os locais de desafio
positivo (extrato alergênico ou histamina) como para o
negativo (solução salina).I-3 A tendência tem sido de que
aparelhos que produzem reações maiores com
histamina também são mais propensos a produzir
reações nos locais do controle negativo. O tamanho da
reação em ambos os locais do controle positivo e
negativo parece refletir o grau de trauma causado à pele
pelo aparelho, uma interpretação reforçada pelo fato de
que esses aparelhos que produzem pápulas maiores
também causaram maior desconforto nos pacientes? Até
certo ponto, a tendência de causar reações falsonegativas a histamina corresponde à tendência de
produzir pápulas menores. No entanto, uma exceção é
que para qualquer tamanho de reação da histamina,
aqueles aparelhos múltiplos parecem produzir mais
reações falso-negativas do que os aparelhos
individuais.3
Este comunicado apresenta uma comparação entre 3
aparelhos múltiplos comercializados para testes
percutâneos de alergia. São eles o Greer Track, um
aparelho de 8 cabeças (Greer Laboratories, Lenoir,
Carolina do Norte); DermaPik II, aparelho de 10 cabeças
(Biomedixs, Spokane, Washington); e o Quick Test,
aparelho com 8 cabeças (Panatrex, Placentia,
Califórnia). Esses 3 novos aparelhos foram comparados
com o Multitest II (Lincoln Diagnostics, Decatur, Illinois) e
uma agulha bifurcada com sonda sólida (Hollister-Steir,
Spokane, Washington). Os métodos utilizados foram
aqueles usados anteriormente para comparações
similares entre aparelhos para teste cutâneo.2-3 Vinte e
um pacientes adultos (entre 18 e 70 anos) passaram por
duas sessões de testes nos braços e nas costas. Os
pacientes não consumiram anti-histamínicos por 1
semana e antidepressivos por 2 semanas antes do teste,
e antagonistas de H2 e leucotrienos por 48 horas antes
do teste. O profissional que aplicou os testes podia ver o
aparelho, mas não sabia se o aparelho estava carregado
com histamina ou solução salina (10 mg/mL dicloridrato
de histamina em 50% de glicerina ou 50% de solução
glicero-salina; Hollister-Steir). Isso foi realizado com um
segundo profissional encarregado de carregar o
aparelho ou colocar as gotas na pele e também registrar
as reações no local do teste. O propósito de não deixar
que ele visse o produto a ser aplicado era o de prevenir
variação inconsciente da pressão na qual o aparelho era
aplicado. Antes de aplicar os testes nos pacientes, o
profissional que realizaria os testes recebeu instruções
de um representante de cada empresa que comercializa
o aparelho e testou em 5 pacientes preliminares a fim de
desenvolver uma técnica de reprodutibilidade.
Os locais de teste foram rotacionados de forma
aleatória para assegurar distribuição uniforme para cada
aparelho em diferentes áreas das costas e do antebraço.
Na conclusão do teste, o paciente foi solicitado a avaliar
o desconforto com cada aparelho numa escala de 0
(nenhum desconforto) a 10 (muito desconforto). Os
resultados foram registrados por meio de um traçado
feito com caneta esferográfica e transferência da
impressão com fita adesiva transparente ao registro
clínico. Os resultados do teste da histamina foram
registrados após 8 minutos, e os resultados da solução
salina foram registrados após 15 minutos. Os diâmetros
mais longos e transversais eram medidos mais tarde. As
reações nos locais da histamina eram consideradas
positivas se a pápula fosse de 3 mm ou maior e a
erupção fosse de 10 mm ou maior. Caso ambas fossem
menores do que esse tamanho, o resultado do teste era
considerado como falso-negativo. Se apenas a pápula
ou apenas a erupção não atingisse esse critério para um
resultado positivo e outro do mesmo conjunto de testes
resultasse numa pápula de 5 mm ou maior e numa
erupção de 10 mm ou maior, a reação era denominada
de pseudo-falso-negativa. A fim de avaliar o potencial
para produção de reações falso-negativas nos locais da
solução salina, todas as reações foram medidas, e o 95º
e 99º percentis foram calculados. Assim, 95% de todas
as reações a solução salina seriam menores do que a
95º figura percentil, e 99% seriam menores do que a 99º
figura percentil. Além do cálculo dos percentis nos locais
da solução salina, a média e o DP da pápula nos locais
da histamina foram calculados. Os resultados para a
comparação estão presentes na Tabela I.
As únicas diferenças significativas foram o tamanho
das pápulas da histamina, que foram significativamente
maiores do que com a agulha bifurcada nas costas (P <
.05) e significativamente menores com o Greer Track no
braço (P <.05). A ANOVA (análise de variância) geral
para o tamanho da pápula da histamina nas costas e no
braço foi (P < .0001). No braço, as reações a solução
salina foram significativamente maiores com o DermaPik
II e com o Quick Test do que com os outros 3 aparelhos
(P < .0001, ANOVA). Não houve diferenças significativas
nas reações a solução salina nas costas.
A avaliação dos aparelhos com relação ao desconforto
não diferiu significativamente (Tabela I).
Os 2 aparelhos que produziram as menores reações
da histamina foram associados com o número mais alto
de reações falso-negativas e pseudo-falso-negativas. O
número de reações falso-negativas e pseudo-falsonegativas que ocorreram em aglomerados localizados na
extremidade dos aparelhos e no meio dos aparelhos foi
similar. Com o aparelho Greer Track, as reações falsonegativas foram similares com o aparelho sendo
carregado automaticamente (ou seja, mergulhado nos
frascos) ou carregado por meio de aplicação direta nas
cabeças do aparelho.
A partir deste estudo, conclui-se que há uma faixa de
confiança nos aparelhos ofertados para testes cutâneos
alérgicos. Ao contrário de alguns aparelhos testados
anteriormente,3 todos os aparelhos testados neste
estudo produziram reações negativas a solução salina
com um alto índice de consistência. Dois dos aparelhos,
no entanto, tiveram índices suficientemente altos de
falha na produção de reações positivas a histamina,
sugerindo a necessidade da realização de testes
repetidos com esses aparelhos, ou então, a realização
de testes intradérmicos para confirmar as reações
negativas aos alérgenos importantes.
J ALLERGY CLIN IMMUNOL
VOLUME 113, NUMBER 6
Cartas ao Editor 1219
*Arm – braço
*Back - costas
Harold S. Nelson, MD
Catherine Kolehmainen, RN
Jennie Lahr, RT
James Murphy, PhD
Andrea Buchmeier, AB
Centro Médico e de Pesquisa Nacional Judeu
1400 Jackson St
Denver, Colorado 80206
REFERÊNCIAS
I. Adinoff AD, Rosloniec DM, McCall L, Nelson HS. A comparison of six epicutaneous
devices in the performance of immediate hypersensitivity skin testing. J Allergy Clin
Immunol 1989;84;168-74.
2.
Nelson HS, Rosloniec DM, McCall LL, Ikle D. Comparison performance of live
commercial prick skin test devices. J Allergy Clin Immunol 1993; 92:750-6.
3.
Nelson HS, Lahr J, Buchmcier A, McCormick D. Evaluation of devices for skin
prick testing, j Allergy OM Immunol 1998;101:153-6. doi;10.1016/j.jaci.2004.01.566
Avaliação quantitativa da aderência à
imunoterapia sublingual
Ao Editor:
Por razões históricas, a imunoterapia tem sido
administrada de forma subcutânea por muitas décadas.
Após sérios acontecimentos adversos causados pela
imunoterapia subcutânea (ITSC) serem relatados 1,
alternativas de administração mais segura foram
estudadas, e a imunoterapia sublingual (ITSL) apareceu
imediatamente como uma alternativa promissora.
Atualmente, a ITSL é considerada uma alternativa viável
à ITSC2 com base em sua eficácia clínica e bom perfil de
segurança (vide análise3). A ITSL é auto-administrada
em casa, portanto, uma das preocupações mais
importantes é a aderência (o grau em que o
comportamento do paciente coincide com a prescrição
médica)4. Até a presente data, nenhum estudo
quantitativo está disponível sobre esse tema. Com a
ITSL em forma de drágeas, a aderência poderia ser
avaliada ao pedir de forma aleatória aos pacientes para
contar os comprimidos restantes em algum momento.
Usamos esse método para avaliar a aderência à ITSL na
vida real.
Este estudo observacional multicêntrico envolveu
pacientes externos recebendo ITSL para alergia
respiratória. Os pacientes foram diagnosticados com
rinite alérgica e/ou asma com base no histórico clínico
típico dos sintomas por pelo menos 2 anos, positividade
nos testes cutâneos de puntura, e espirometria de
desafio com metacolina, quando indicado. O grau de
asma e rinite era avaliado de acordo com as orientações
da GINA (Iniciativa Global contra a Asma) e da ARIA
(Rinite
Alérgica
e
seu
impacto
na
asma)
respectivamente.2 A ITSL para um único alérgeno
relevante foi prescrita a pacientes com comorbidade de
rinite e asma, rinite persistente e teste positivo a
metacolina, ou rinite severa durante a exposição ao
alérgeno. A ITSL foi preparada com drágeas solúveis a
serem tomadas pela manhã, colocadas sob a língua até
que dissolvessem (de 1 a 2 minutos), e então engolidas.
A vacina era um alergoide monomérico obtido a partir de
modificação química.5 Os pacientes alérgicos aos ácaros
da poeira receberam tratamento contínuo, enquanto que
para os polens, um cronograma de pré-temporada foi
usado. Em ambos os casos, a ITSL envolvia uma fase
de acúmulo e de manutenção. Instruções detalhadas e
impressas, bem como explicação verbal adicional sobre
como tomar e administrar a ITSL foram dadas. Todos os
pacientes receberam uma terapia padrão de
medicamento para os sintomas (oral/nasal antihistamínicos,
salbutamol
inalado,
esteroides
inalados/nasais)
e
foram
atendidos
para
acompanhamento em intervalos regulares.
Os pacientes foram contatados por telefone, sem o
planejamento de uma data específica. Na entrevista por
telefone, eles foram solicitados a contar o número de
drágeas restantes na cartela. Com base na data de início
da ITSL e do cronograma de administração, um
programa de computador calculava o número esperado
de drágeas consumidas e o número esperado de
drágeas restantes na cartela. A aderência ao tratamento
foi avaliada após 1 ano para a ITSL contra ácaros e no
começo da estação de pólen para a ITSL contra pólen.
Foi calculada a porcentagem do número esperado de
drágeas consumidas - drágeas restantes/número
esperado de drágeas consumidas X 100. Os pacientes
registravam em um diário a ocorrência de efeitos
colaterais após cada dose. Efeitos colaterais locais
(coceira/inchaço, edema nos lábios/língua, náusea e
vômito) e sistêmicos (rinite, conjuntivite, asma,
urticária/angioedema)