Applicability of amnioinfusion to oligodramnios
Resumo
A aplicabilidade da amnioinfusão na oligodramnia tem sido relatada por diversos autores,
entretanto, suas indicações são controversas. Sabe-se que a adequada quantidade de líquido na
cavidade amniótica é essencial para o desenvolvimento fetal. A oligodramnia ocasiona hipoplasia
pulmonar e déficit no desenvolvimento fetal. Neste particular, a amnioinfusão poderia melhorar
o prognóstico materno-fetal. Entretanto, este procedimento está associado a: corioamnionite,
descolamento prematuro de placenta e parto pré-termo. A amnioinfusão tem importância na
realização de exames ultra-sonográficos, por permitir melhor visibilização das estruturas do
feto durante o exame ultra-sonográfico, facilitando o diagnóstico de malformações fetais. Os
autores fazem atualização sobre a aplicabilidade da amnioinfusão na oligodramnia.
AT U A L I Z A Ç Ã O
Aplicabilidade da amnioinfusão
na oligodramnia
Antonio Gadelha da Costa 1,2
Patricia Spara Gadelha 1,2
Palavras-chave
Líquido amniótico
Líquido Amniótico/ultra-sonografia
Oligodrâmnio
Key words
Amnioinfusion
Amniotic fluid
Oligohydramnios
Abstract
The applicability of amnioinfusion in cases of oligohydramnios has been reported by several
authors; nevertheless, its indications are controversial. It is known that an adequate quantity of
fluid in the amniotic cavity is essential for fetal development. In this respect, amnioinfusion could
improve maternal-fetal prognosis. However, this procedure is associated with chorioamnionitis,
prematurely detached placenta and premature delivery. Amnioinfusion is important for the
execution of ultrasonography exam as it provides a better visualization of fetal structures, thus
facilitating the diagnosis of fetal malformations. The authors present an updated survey on the
applicability of amnioinfusion to oligohydramnios.
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Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)
Spectro Imagem – Clínica de Ultra-sonografia e Diagnóstico por Imagem de Campina Grande
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Aplicabilidade da amnioinfusão na oligodramnia
Introdução
O líquido amniótico é de extrema importância para o adequado crescimento e desenvolvimento fetal, oferecendo ao feto
ambiente para mover-se, ser protegido e manter a temperatura.
Tem importante função no desenvolvimento fetal e, no primeiro
trimestre da gestação, evita aderências entre o âmnio e a superfície
do embrião, impedindo anomalias fetais (Kos et al., 2002).
A origem e produção do líquido amniótico variam conforme a
idade gestacional e dependem das trocas que envolvem o feto, a
placenta, as membranas e o organismo materno. As alterações no
volume do líquido amniótico, durante toda a gestação, requerem
cuidadosas avaliações no binômio materno-fetal (Ott, 2005).
No início da gestação, a produção de líquido amniótico é feita
pela passagem passiva de líquidos pela membrana amniótica,
seguindo gradiente osmótico. O processo de filtração glomerular
começa na 10ª. à 11ª. semanas de gestação, época em que já se
pode encontrar urina no espaço amniótico. Na segunda metade
da gestação, a produção urinária é o fator mais importante na
produção do líquido amniótico. Outras estruturas fetais que contribuem na sua formação são o trato respiratório, a face fetal da
placenta, o trato gastrintestinal e o cordão umbilical (Yamamoto
& Miyadahira, 1993; Luzi et al., 1996).
A oligodramnia
A diminuição de líquido na cavidade amniótica constitui
o oligoidrâmnio e este tem sido associado a mau prognóstico
fetal, especialmente quando diagnosticado no segundo e terceiro
trimestres da gestação. A prevalência da oligodramnia é extremamente variável devido estar relacionada à população estudada e
ao método empregado para o diagnóstico. Incide em 0,5 a 5% das
gestações (Nomura et al., 2002) e, quando presente, ocasiona
agravamento do prognóstico neonatal (Locatelli et al., 2006).
A oligodramnia tem sido associada a várias causas e, entre as
principais, podem-se citar malformações do trato urinário fetal,
cromossomopatias e uso de drogas. Entretanto, a maioria dos
casos de oligodramnia é devida à rotura prematura de membranas.
Gestações com oligodrâmnio estão freqüentemente associadas
a parto pré-termo e restrição de crescimento intra-uterino. Na
presença de oligodramnia, a sobrevivência neonatal está condicionada à presença ou ausência de hipoplasia pulmonar, que
incide em 13 a 21% dos casos de oligoâmnio. Além disso, ocorre
agravamento do prognóstico neonatal quando há oligodramnia
grave (Volante et al., 2004).
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Estudos utilizando a dopplervelocimetria têm mostrado
que a filtração glomerular está diretamente relacionada ao fluxo
sangüíneo renal e que nos estados de hipóxia fetal há diminuição na produção de líquido amniótico devido ao fato de haver
redistribuição do fluxo sangüíneo para o cérebro, coração, fígado
e adrenais, com diminuição da perfusão renal e conseqüente diminuição na produção de urina fetal, ocasionando oligodramnia
(Luzi et al., 1996).
Métodos de avaliação na oligodramnia
O melhor método para avaliar a presença de oligoidrâmnio
é a ultra-sonografia e para o diagnóstico têm-se utilizado várias
técnicas. Entre elas, pode-se relatar a técnica de Manning et al.
(1981), que caracteriza oligodramnia quando o diâmetro vertical
do maior bolsão é menor que 1 cm.
Phelan et al. (1987ª) relataram a técnica de aferição do líquido
amniótico em quatro quadrantes, o que denominaram de índice de
líquido amniótico (ILA). Para a obtenção dos quatro quadrantes,
esses autores preconizaram a divisão do abdome materno por
linha imaginária, tomando por base a linha nigrans como eixo
longitudinal e a cicatriz umbilical como ponto de referência para o
eixo transversal. Os resultados eram obtidos pela soma do diâmetro
vertical do maior bolsão em cada um dos quatro quadrantes. Baseado nas observações de Phelan et al. (1987b), o índice de líquido
amniótico apresenta aumento progressivo de 11 a 26 semanas de
gestação. O valor do mesmo após 26 semanas é 16.2 +/- 5.3 cm,
permanecendo neste número até o termo e diminuindo após 38
semanas de gestação (Phelan et al., 1987b). Entre 36 e 42 semanas,
o índice de líquido amniótico normal é de 12.9 +/- 4.6 cm. (Phelan
et al., 1987a).
Rutherford et al. (1987) classificaram o índice de líquido amniótico
como oligodramnia, quando os valores são abaixo de 5,0 cm. Entre
5,1 cm e 8,0 cm, o índice é classificado como diminuído.
Esses autores observaram que a oligoidramnia estava relacionada a 30% de fetos não reativos e 44% de desacelerações da
freqüência cardíaca fetal à cardiotocografia basal. Por outro lado,
o índice de líquido amniótico entre 5,1 cm e 8,0 cm, classificado
como diminuído, estava relacionado a 19% de fetos não reativos e
25% de ocorrência de desacelerações da freqüência cardíaca fetal
(Rutherford et al., 1987).
Os métodos de Phelan et al. (1987ª) e Rutherford et al. (1987)
passaram a ser os mais utilizados para quantificar o líquido amniótico.
Molinari et al. (1998), procurando correlacionar a variabilidade inter e
intra-observador com a medida do líquido amniótico, utilizando os
Aplicabilidade da amnioinfusão na oligodramnia
critérios propostos por Phelan et al. (1987a), avaliaram 80 pacientes
e observaram variabilidade interobservador e intra-observador não
significante, conferindo adequada aplicabilidade deste método na
avaliação da oligodramnia.
A amnioinfusão
Inicialmente, a amnioinfusão foi utilizada para fins terapêuticos, principalmente em casos de aborto e óbito fetal (Jonas;
Slate, 1966).
A primeira publicação sobre a amnioinfusão aplicada aos
casos de oligodramnia foi feita em 1983 por Miyazaki e Taylor,
quando introduziram solução salina intra-útero em pacientes
com diagnóstico de oligodrâmnio, apresentando alterações na
variabilidade e desacelerações cardíacas fetais, não corrigidas por
métodos até então utilizados, como o decúbito lateral esquerdo
e a administração de oxigênio.
A amnioinfusão passou a ser motivo de vários trabalhos na
obstetrícia, tendo sido relacionada à redução nos índices de cesarianas (Mino et al., 1999), ao diagnóstico ultra-sonográfico de
malformações fetais (Pryde et al., 2000), diluição de mecônio e,
conseqüentemente, melhoria no prognóstico neonatal (Puertas
et al., 2001), ao período de latência em pacientes com rotura
prematura de membranas (Tranquilli et al., 2005) e às alterações
na variabilidade e desacelerações cardíacas fetais observadas
durante o trabalho de parto (Puertas et al., 2006).
As vias de acesso para a realização da amnioinfusão podem
ser tanto a via abdominal como a transcervical. A via transcervical
foi relatada como a mais importante delas com fins terapêuticos
e profiláticos (Cecatti et al., 1999).
Ess técnica foi desenvolvida com a utilização de sonda de
Foley ou de cateter de pressão intra-uterina durante o trabalho de
parto, pelo qual se introduzia 10 a 15 ml/min de soro fisiológico
morno a 0,9% (Cecatti et al., 1999).
Esses mesmos autores enfatizaram a via abdominal com fins
diagnósticos, cuja técnica consiste na punção de agulha orientada
pela ultra-sonografia e infusão de solução salina pré-aquecida na
velocidade de infusão de 10 a 25 ml/min até o total de 600 ml,
dependendo da idade gestacional.
Aplicabilidade da amnioinfusão
Mino et al. (1999) empregaram a amnioinfusão intraparto em
200 gestantes a termo com perda de líquido amniótico devida
à rotura prematura de membranas e observaram que a amnioinfusão reduziu a ocorrência de alterações da freqüência cardíaca
fetal, diminuiu a incidência de cesarianas e melhorou o equilíbrio
ácido-básico fetal.
Em 2001, Puertas et al. publicaram estudo sobre a utilidade
da amnioinfusão na presença de mecônio no líquido amniótico.
Esse estudo verificou que, quando há mecônio no líquido amniótico acima de 15%, a aplicabilidade da amnioinfusão diminui o
índice de cesarianas de 22,2 para 2,5%, devido à redução de fetos
com sofrimento fetal. Em gestantes com quantidade de líquido
amniótico menor ou igual a 15%, a utilidade da amnioinfusão
reduziu o líquido amniótico abaixo das cordas vocais dos recémnascidos de 25,9 para 6,4%.
Em contraposição, Klingner e Kruse (1999) relataram que
não há evidência de que a amnioinfusão deva ser utilizada em
todas as gestações complicadas por mecônio, salientando que a
síndrome de aspiração de mecônio pode ser evitada pela aspiração
da faringe no período expulsivo antes da saída das espáduas e
por aspiração da traquéia após a expulsão fetal.
Nesse contexto, o American College of Obstetricians and
Gynecologists (2006) referencia que a amnioinfusão não previne
a síndrome da aspiração de mecônio, tendo em vista que pode
existir mecônio na traquéia e nos brônquios dos fetos antes do
parto e da introdução de líquido amniótico na cavidade uterina.
No entanto, esse trabalho relata que a amnioinfusão permanece
sendo técnica adequada no tratamento de desacelerações variáveis,
diante de mecônio no líquido amniótico.
Tan et al. (2003) utilizaram a amnioinfusão para testar a hipótese de que esse procedimento traz benefícios para gestantes
com rotura prematura de membranas no segundo trimestre. Das
19 gestantes com confirmação de rotura prematura de membranas,
3/4 não retiveram o líquido infundido, não sendo a amnioinfusão, nestas pacientes, adequada para melhoria no prognóstico
materno-fetal. Entretanto, em 75% das gestantes que retiveram
o fluido durante a amnioinfusão seriada, houve prolongamento
da gestação com redução de hipoplasia pulmonar.
Melhor prognóstico perinatal foi observado por Vergani et al.
(2004) em fetos de gestantes que foram submetidas à amnioinfusão
seriada e retiveram o fluido infundido do que naquelas em que o
líquido foi eliminado. As gestações abaixo de 26 semanas com
rotura pré-termo de membranas nas quais a amnioinfusão teve
sucesso tiveram melhor desenvolvimento pulmonar e cerebral fetal
do que aquelas em que houve persistência da oligodramnia.
Nesse sentido, Locatelli et al. (2006) descrevem ser a amnioinfusão seriada, em pacientes com oligodramnia, preditor
independente de sobrevida perinatal.
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Aplicabilidade da amnioinfusão na oligodramnia
Tranquilli et al. (2005) avaliaram, em estudo randomizado,
gestantes com rotura prematura de membranas com idade
gestacional entre 24 e 32 semanas e seis dias, submetidas à
amnioinfusão por via abdominal. Observaram que o período de
latência foi maior no grupo no qual foi utilizado a amnioinfusão,
quando comparado com o grupo-controle. Além disso, no grupo
em que se realizou amnioinfusão, houve redução da incidência
de hipoplasia pulmonar.
Em estudo clínico randomizado, Puertas et al. (2006) descreveram que a amnioinfusão realizada pela via transcervical
durante o trabalho de parto associou-se à melhoria dos resultados
perinatais. Nas pacientes que foram submetidas ao procedimento,
houve menor incidência de desacelerações variáveis e, portanto,
redução de intervenções obstétricas decorrentes de alterações
da freqüência cardíaca fetal. Além disso, os valores de pH no
momento do parto foram superiores nos fetos das pacientes
tratadas em relação ao grupo-controle.
Como método propedêutico, a amnioinfusão tem importância
nos casos de oligoidramnia, por permitir melhor visibilização das
estruturas fetais durante o exame ultra-songráfico e facilitar o
diagnóstico de malformações. Esse método auxilia no diagnóstico
do oligoidrâmnio, além de permitir avaliação do prognóstico fetal,
uma vez que define a conduta terapêutica. Pryde et al. (2000)
mostraram que, nos casos de oligoidramnia, a visibilização das
estruturas fetais com a amnioinfusão melhorou significantemente
e que a identificação de outras anomalias fetais em fetos com
uropatia obstrutiva aumentou de 50,9 para 76,7%.
Apesar destes resultados positivos, a amnioinfusão seriada
está associada a corioamnionite e descolamento prematuro de
placenta, aumentando a incidência de parto pré-termo (Tan et al.,
2003). Em seu estudo, Leite et al. (2002) registraram que a rotura
prematura de membranas foi a complicação mais freqüente do
procedimento. Dessa forma, deve ser realizada exclusivamente
por profissionais treinados.
Considerações finais
Frente aos relatos apresentados, a amnioinfusão reduz o risco de
hipoplasia pulmonar nas pacientes em que o fluido infundido é retido.
Entretanto, esse procedimento está relacionado à corioamnionite
e descolamento prematuro de placenta, aumentando a incidência
de parto pré-termo e morte perinatal. Portanto, as indicações terapêuticas e profiláticas da amnioinfusão preconizada por vários
autores são controversas e discutíveis de serem aplicadas.
Entende-se que, na atualidade, a única aplicabilidade da amnioinfusão é permitir melhor visibilização das estruturas do feto
durante o exame ultra-sonográfico, facilitando o diagnóstico de
malformações fetais.
Leituras suplementares
1.
ACOG Committee Obstetric Practice. ACOG Committee
Opinion Number 346, October 2006: amnioninfusion does not
prevent meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol 2006;
108:1053.
due to premature rupture of membranes at <26 weeks managed
with serial amnioinfusions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2006; 128:97-102.
8. Luzi G, Bori S, Iammarino G, et al. Functional aspects of the fetal
2. Cecatti JG, Pires HMB, Aquino MMA. Amnioinfusão na Prática
urinary apparatus in relation to growth. Arch Ital Urol Androl
1996; 68:9-12.
Obstétrica. Femina 1999; 27:19-24.
3. Jonas RS, Slate WG. Intrauterine death: amnioinfusion for termination
of pregnancy. Obstet Gynecol 1966; 27:494-6.
4. Klingner MC, Kruse J. Meconium aspiration syndrome: pathophysiology
and prevention. Am J Board Fam Pract 1999; 12:450-66.
5. Kos M, Hafner T, Funduk-Kurjak B, et al. Limb deformities and
three-dimensional ultrasound. J Perinat Med 2002; 30:40-7.
6. Leite JM, Silva MVR, Melo RN, et al. Utilização da Amnioinfusão
na Propedêutica do Oligoidrâmnio Acentuado. Rev Bras Ginecol
Obstet 2002; 24: 383-7.
7.
674
Locatelli A, Ghidini A, Verderio M, et al. Predictors of perinatal
survival in a cohort of pregnancies with severe oligohydramnios
FEMINA | Outubro 2007 | vol 35 | nº 10
9.
Manning FA, Hill LM, Platt LD. Qualitative amniotic fluid volume
determination by ultrasound: antepartum detection of intrauterine
growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1981; 139:254-8.
10. Mino M, Puertas A, Miranda JA, Herruzo AJ. Amnioinfusion in term
labor with low amniotic fluid due to rupture of membranes: a new
indication. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 82:29-34.
11. Miyazaki FS, Taylor NA. Saline amnioinfusion for relief of variable
or prolonged decelerations. A preliminary report. Am J Obstet
Gynecol 1983; 146:670-8.
Aplicabilidade da amnioinfusão na oligodramnia
12. Molinari MB, Mauad Filho F, Chúfalo JE, et al. Índice do líquido
19. Puertas A, Tirado P, Perez I, et al. Transcervical intrapartum
amniótico: variabilidade inter e intra-observador. Rev Bras Ginecol
Obstet 1998; 20:443-8.
amnioinfusion for preterm premature rupture of the membranes.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006.
13. Nomura RMY, Francisco RPV, Miyadahira S, Zugaib M. Análise
20. Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs N. The four-quadrant
dos Testes de Vitalidade Fetal e dos Resultados Perinatais em
Gestações de Alto Risco com Oligoidrâmnio. Rev Bras Ginecol
Obstet 2002;24:401-6.
assessment of amniotic fluid volume: An adjunct to antepartum
fetal heart rate testing. Obstet Gynecol 1987; 70:353-6.
14. Ott WJ. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid
volume and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;
192:1803-9.
15. Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume
assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks’
gestation. J Reprod Med 1987a; 32:540-2.
16. Phelan JP, Ahn MO, Smith CV et al. Amniotic fluid index measurements
during pregnancy. J Reprod Med 1987b; 32: 601-4.
17. Pryde PG, Hallak M, Lauria MR, et al. Severe oligohydramnios
21. Tan LK, Kumar S, Jolly M, et al. Test amnioinfusion to determine
suitability for serial therapeutic amnioinfusion in midtrimester premature
rupture of membranes. Fetal Diagn Ther. 2003; 18:183-9.
22. Tranquilli AL, Giannubilo SR, Bezzeccheri V, Scagnoli C. Transabdominal
amnioinfusion in preterm premature rupture of membranes: a
randomised controlled trial. BJOG 2005; 112: 759-63.
23. Volante E, Gramellini D, Moretti S ,et al. Alteration of the amniotic
fluid and neonatal outcome. Acta Biomed 2004; 75:71-5.
24. Vergani P, Locatelli A, Verderio M, Assi F. Premature rupture of
with intact membranes: an indication for diagnostic amnioinfusion.
Fetal Diagn Ther 2000; 15:46-9.
the membranes at <26 weeks’ gestation: role of amnioinfusion
in the management of oligohydramnios. Acta Biomed Ateneo
Parmense 2004; 7 5:62-6.
18. Puertas A, Carrillo MP, Clvarez M, et al. Meconium concentration
25. Yamamoto RM, Miyadahira S. Polihidrâmnio e Oligohidrâmnio.
and amniotic fluid index influence the outcome of amnioinfusion.
Minerva Ginecol 2001; 53:321-30.
In: Cha S, Zugaib M. Medicina fetal. São Paulo: Atheneu; 1993.
p. 231.
24 a 27 de setembro de 2008
Salvador - BA
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