Artigo Original
Paratireoidectomia guiada por fluorescência nova técnica cirúrgica para tratamento do
hiperparatireoidismo secundário
Fluorescence guided parathyroidectomy - a new surgical
technique for secondary hyperparathyroidism
Resumo
Danilo de Negreiros Freitas 1
Rodrigo Augusto de Souza Leão 2
José Edevanilson de Barros Gueiros 3
Corintho Viana Pereira 4
Rafael Tavares da Hora 5
Abstract
Objetivo: Apresentar a técnica de fotossensibilização e
fluorescência para paratireoidectomia no tratamento do
Hiperparatireoidismo secundário. Relatar casos submetidos
a esta técnica. Discutir aplicações e limitações. Pacientes
e Método: Paciente 1. MJSM, sexo feminino, 57 anos, com
Insuficiência renal crônica por tuberculose renal e em programa
de hemodiálise há 8 anos. Portadora de Hepatite C. Paciente 2.
PSF, sexo masculino, 21 anos com história de Insuficiência renal
crônica de etiologia indeterminada em hemodiálise há 7 anos.
Paciente 3. JVM 57 anos, sexo masculino, em programa de
hemodiálise há 10 anos por Insuficiência renal crônica secundária
a Hipertensão arterial. Submetido a dois procedimentos cirúrgicos
para tratamento de hiperparatireoidismo secundário sem
sucesso. Administração de ácido 5-aminolevulínico hidroclorado
(5ALA) 30mg/kg (Fluka®) por via oral diluído em água 4 horas
antes do procedimento cirúrgico. Observação da topografia das
paratireoides sob condições luminosas normais e com o uso
da fonte de luz com filtro específico (360-440 nm) acoplado.
Resultados: Todas as glândulas paratireoides foram claramente
identificadas após a exposição do campo cirúrgico com a luz de
excitação azul. A resposta induzida pela administração do 5ALA
consiste de uma típica luz fluorescente vermelha - 635 nm. As
estruturas circunvizinhas como tireoide e gânglios linfáticos
permaneceram não fluorescentes. A análise histológica mostrou
hiperplasia paratireoidea em todos os tecidos fluorescente
removidos. O paratormônio pós-operatório no 15º dia era de 43
no primeiro paciente, 51 no segundo e 57 no terceiro. Conclusão:
A técnica de fluorescência para paratireoidectomia é de fácil
aplicação metodológica e foi eficaz na detecção das paratireoides
hiperplasiadas.
Objective: To present the photosensitization and fluorescence
guided parathyroidectomy in the treatment of the secondary
hyperparathyroidism. Report the cases. Discuss its applications
and limitations. Patients and Method: Patient 1. MJSM, 57 year
old female with chronic renal insufficient from a renal tuberculosis
and hemodialytic treatment since 8 years. She had serology test
positive for hepatitis C virus. Patient 2. PSF, 21 year old male
with a chronic renal insufficiency from a non-determined etiology
and hemodialytic treatment since 7 years. Patient 3. JVM 57
year old male with renal failure and hemodialytic treatment since
1998 secondary to arterial hypertension. He was submitted a
two surgical procedures without success. Oral administration of
5-aminolevulinc acid hydrochloride (5ALA) 30mg/Kg (Fluka®) 4
hours before the surgery. Observation of the parathyroid’s sites
with normal light conditions and with a specific light filter (360440nm). Results: All parathyroids glands were clearly identified
after the blue light exposition. The response induced by 5ALA
administration is a typical fluorescent red light- 635 nm. The
adjacent structures as thyroid and lymph nodes remained nonfluorescents. The histological analysis showed parathyroid
hyperplasia in all removed fluorescent tissues. The parathormone
post-surgical in the 15th day were 43 in the first patient, 52 in the
second, and 57 in the third. Conclusion: The fluorescence guided
parathyroidectomy is easy to apply and was efficient to detect the
parathyroids with hyperplasia.
Key words: Fluorescence; Parathyroidectomy; Hyperparathyroidism, Secondary; Aminolevulinic Acid; Parathyroid Glands.
Descritores: Glândulas Paratireoides; Hiperparatireoidismo Secundário; Fluorescência; Paratireoidectomia; Ácido Aminolevulínico.
1) Médico Residente do 2° ano do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Agamenon Magalhães - PE.
2) Mestre em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia - UFPE. Preceptor da Residência em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Agamenon Magalhães - PE.
3) Mestre em Nefrologia - HC - USP. Médico Nefrologista - HC-UFPE.
4) Mestrando em Cirurgia da UFPE. Cirurgião Maxilo Facial do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital dos Servidores Estaduais - PE.
5) Médico Residente do 2° ano de Otorrinolaringologia do HC-UFPE.
Instituição: Hospital Agamenon Magalhães - Recife / PE - Brasil - Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Agamenon Magalhães.
Recife / PE - Brasil.
Correspondência: Danilo de Negreiros Freitas - Rua Guedes Pereira,36 – Apto. 301 - Parnamirim – Recife / PE – Brasil - CEP: 52060150.
Recebido em 16/05/2010; aceito para publicação em 06/10/2010; publicado online em 16/11/2010.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Paratireoidectomia guiada por fluorescência - nova técnica cirúrgica para tratamento do hiperparatireoidismo secundário.
INTRODUÇÃO
O hiperparatireoidismo secundário (HP2) é uma
complicação frequente em pacientes com doença renal
avançada, desenvolvida em resposta ao desequilíbrio
nos níveis de cálcio sérico, fósforo e vitamina D, como
resultado do metabolismo alterado. É caracterizado por
hiperplasia de todas as glândulas paratireoides e concentração elevada de hormônio paratireoideano (PTH)1. A cirurgia está indicada para prevenir consequências
cardiovasculares, dor óssea, osteoporose ou ainda calcificações em tecidos moles em pacientes que não respondem ao tratamento clínico. A identificação intra-operatória das glândulas paratireoides é frequentemente um
desafio mesmo para cirurgiões experientes. Essa dificuldade justifica-se pelo pequeno tamanho das glândulas,
proximidade de estruturas vitais (p.ex., nervo laríngeo
recorrente) e variabilidade em número e localização 2.
Estudos têm demonstrado que o diagnóstico fotodinâmico é capaz de detectar tecidos malignos em câncer
de pulmão, bexiga, estômago e cólon. Esse procedimento baseia-se na detecção de um agente fotoativo por fluorescência em um tecido específico3-6.
O Ácido 5-Aminolevulínico (5ALA) é um componente natural virtualmente presente em todas as células do
corpo humano. É formado a partir da glicina e succinilcoenzima A e representa o primeiro elemento intermediário envolvido na biosíntese da hemoglobina. É convertido intracelularmente em protoporfirina IX na mitocôndria.
Com a administração excessiva do 5ALA existe uma
saturação no sistema enzimático mitocondrial e ocorre
o acúmulo de protoporfirina IX. Esta, por causas ainda
desconhecidas, acumula-se na paratireoide. Acredita-se
que o grande número de mitocôndrias e a rica vascularização da paratireoide justificam este acúmulo. A protoporfirina IX é o agente fotossensibilizante. Quando se
submete a paratireoide, com a administração prévia do
5ALA, a uma luz azul/violeta de comprimento de onda
específico de cerca de 380-440 nm ter-se-á uma “resposta” de luz vermelha (635 nm) nos tecidos paratireoideanos7. O 5ALA tem se mostrado seguro e efetivo nos relatos da literatura. A aplicação tópica é efetiva em terapia
fotodinâmica de neoplasias de pele8. Cirurgia guiada por
fluorescência após administração oral de agentes tem
sido usada em pacientes com gliomas malignos, possibilitando aos neurocirurgiões diferenciar o tumor do tecido
cerebral normal9. Injeção intravesicular aumenta a detecção visual de neoplasias de bexiga5.
Trabalhos demonstraram a propriedade fluorescente
da administração do 5ALA na paratireoide como auxílio
em paratireoidectomias10 - 14. Descrições em hiperparatireoidismo primário e secundário com bons resultados
desta técnica e com ausência de complicações estimularam a realização deste trabalho. Prosst, em 2006,
relatou o primeiro caso em humanos em um paciente
do sexo masculino de 72 anos portador de hiperparatireoidismo primário11. O mesmo autor, neste mesmo ano,
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Freitas et al.
descreve a mesma técnica cirúrgica em uma paciente de
52 anos com HP22. Nestes casos descritos não houve
complicações e a fluorescência induzida ajudou na detecção da paratireoide. PACIENTES E MÉTODO
Pacientes
Paciente 1 - MJSM, sexo feminino, 57 anos, natural
de Paudalho – Pernambuco, com insuficiência renal crônica (IRC) por tuberculose renal e em programa de hemodiálise há 8 anos. Portadora de hepatite C e HP2 refratário ao tratamento clínico. PTH pré-operatório =1277
Paciente 2 - PSF, sexo masculino, 21 anos, natural
de Cotia – Pernambuco, com IRC de etiologia indeterminada, possivelmente glomerulonefrite crônica, em
hemodiálise há 7 anos. Portador de HP2 refratário ao
tratamento clínico. PTH pré-operatório=1490
Paciente 3 - JVM 57 anos, sexo masculino, em programa de hemodiálise há 10 anos por IRC secundária
a Hipertensão arterial. Submetido a dois procedimentos
cirúrgicos para tratamento de HP2 sem sucesso (Manutenção dos níveis de PTH após as cervicotomias).
Identificação de nódulo em região de transição cérvicomediastinal pela Ressonância magnética nuclear, porém
com ausência de captação na cintilografia por sestamibi.
PTH pré-operatório=1250.
Todos os pacientes deram consentimento escrito
para realização do procedimento cirúrgico e o protocolo
do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital
das Clínicas – UFPE.
Fotossensibilização
A fotossensibilização para a cirurgia de paratireoide
é alcançada com a administração de 5ALA – 30mg/kg
(Fluka®) por via oral diluído em água 4 horas antes do
procedimento cirúrgico. Durante o período de fotossensibilização os pacientes foram protegidos de exposição
luminosa direta e mantidos em ambiente com pouca luz
por 48 horas para evitar reações fototóxicas na pele. Os
sinais vitais são monitorizados a cada 30 minutos até o
início do procedimento cirúrgico.
Operação e técnica de fluorescência
É realizada a abordagem do pescoço por técnica padrão para cirurgia de tireoide/paratireoide com extensão
cervical delicada, incisão transversa da pele de cerca
de 4 cm anterior, inferior e central. Abertura da fáscia
cervical na linha mediana e tração lateral dos músculos pré-tireoideanos. Identificação da tireoide e rotação
anterior e medial de seus lobos com exposição de suas
porções posteriores – região anatômica das glândulas
paratireóideas. Primeiramente, o campo cirúrgico foi observado sob condições luminosas normais, com o uso
do foco cirúrgico, e após com o uso da fonte de luz de
xenônio 300 W e filtro de luz específico acoplado (360440nm) que fornece uma luz de coloração azul/violeta.
Neste momento, todas as luzes da sala cirúrgica eram
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Paratireoidectomia guiada por fluorescência - nova técnica cirúrgica para tratamento do hiperparatireoidismo secundário.
Figura 1. Glândula paratireoide hiperplasiada sob (A) condições luminosas normais, com o uso do foco cirúrgico, e após (B) com o uso da
fonte de luz de xenônio 300W e filtro de luz específico acoplado (360440nm) que fornece uma luz de coloração azul/violeta, mostrando a
típica fluorescência vermelha induzida pelo 5ALA na glândula.
Freitas et al.
Figura 2. Glândula paratireoide hiperplasiada sobre a mesa de instrumentação cirúrgica, (A) sob iluminação normal, com o foco cirúrgico e
(B) com o uso da fonte de luz de xenônio 300W e filtro de luz específico
acoplado (360-440nm), que fornece luz de coloração azul/violeta, mostrando típica fluorescência vermelha induzida pelo 5ALA na glândula.
apagadas para melhorar a percepção visual. O autoenxerto foi realizado em membro superior contralateral a
fístula arterio-venosa. Durante o pós-operatório eram monitorizados os níveis das transaminases, bem como a presença de sinais
e sintomas adversos.
RESULTADOS
Paciente 1: Foram identificadas 3 paratireoides pelo
método fotodinâmico. Paciente evoluiu sem queixas, mas
com elevação das transaminases (TGO: 704 e TGP: 151)
no 1º dia de pós-operatório, sem icterícia e com retorno
aos níveis normais após cinco dias. O nível de PTH reduziu para 43 no 15º dia após o procedimento cirúrgico.
Paciente 2: Quatro paratireoides foram identificadas
por fluorescência. Durante o processo de fotossensibilização, o paciente apresentou náuseas. E, após o procedimento cirúrgico, evoluiu com fototoxicidade em pescoço e em segmento de membro superior direito (áreas
expostas aos focos cirúrgicos). O nível de PTH reduziu
para 51 no pós-operatório no 15º dia. As áreas cutâneas
sensibilizadas (escurecidas) evoluíram sem repercussões importantes e completa resolução em 10 dias.
Paciente 3: Nódulo removido com resposta fluorescente positiva. Paciente evoluiu sem intercorrências e
sem queixas. O nível de PTH reduziu para 57 no 15º dia
de pós-operatório.
Nos três pacientes, todas as glândulas paratireoides foram claramente identificadas após a exposição do
campo cirúrgico com a luz de excitação azul/violeta. A
resposta induzida pela administração do 5ALA consiste
de uma típica luz fluorescente vermelha (635 nm). As estruturas circunvizinhas como tireoide e gânglios linfáticos
permaneceram não fluorescentes. A análise histológica
mostrou hiperplasia paratireóidea em todos os tecidos
fluorescentes removidos.
DISCUSSÃO
Em 1925, Felix Mandl realizou com sucesso a primeira paratireoidectomia, em Viena, em um jovem con-
Figura 3. Fototoxicidade da pele exposta à luz dos focos cirúrgicos,
efeito adverso da administração do 5ALA, que evoluiu sem repercussões importantes.
dutor de bonde. Tradicionalmente a cirurgia envolve exploração bilateral do pescoço, visando a identificação de
todas as glândulas paratireoides e ressecção daquelas
patologicamente aumentadas2. Inúmeras são as dificuldades e possíveis complicações da abordagem cirúrgica15.
Existe uma importante variabilidade no número e localização das glândulas paratireoides. Esta se deve principalmente a falha na descida ou por descida excessiva
durante o desenvolvimento embriológico da glândula2.
Mesmo para cirurgiões experientes a correta identificação da glândula pode ser desafiadora. Vários são os métodos que procuram minimizar esta dificuldade. Exames
pré-operatórios como a Ultrassonografia com ou sem
punção aspirativa, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear (RMN) e a cintilografia com
sestamibi, são exemplos do arsenal disponível para facilitar a correta localização e a identificação de eventuais
ectopias16-18.
Durante o procedimento cirúrgico, alguns métodos
podem ser utilizados para detecção das paratireoides.
Podemos citar o exame de PTH intra-operatório, a bi-
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ópsia de congelação e o imprint (citologia) que podem
confirmar a presença do tecido paratireoideano16-18.
Uma técnica de localização intra-operatória descrita
é a captação da atividade radioativa do sestamibi com
o uso de gamma sonda (cirurgia radio-guiada). No entanto, seu uso ainda permanece controverso mesmo em
pacientes com hiperparatireoidismo primário no qual os
resultados clínicos são melhores em relação ao HP2.
Além de requerer considerável aparato técnico e interação entre a medicina nuclear, a patologia e o cirurgião2.
Em resumo, não há ainda dados que assegurem
uma técnica de localização como fidedigna para facilitar
a identificação intra-operatória das glândulas paratireoides hiperplasiadas.
O diagnóstico fotodinâmico vem em crescente uso
para distinguir entre tecidos saudáveis e doentes em diversas especialidades médicas. A técnica baseia-se no
acúmulo de agentes administrados ou de seus metabólitos, denominados fotossensibilizantes, em tecidos tumorais. Após administração sistêmica ou tópica, o agente
fica concentrado em células doentes, permanecendo
inativo até que estas sejam expostas à luz em um determinado comprimento de onda13.
Ao contrário de gerações anteriores de fotossensibilizantes que se tornam fluorescentes no momento da aplicação (fotossensibilizantes exógenos), o fotossensibilizante 5ALA, um precursor natural na cadeia do HEME,
necessita do metabolismo endógeno para a fluorescência da Protoporfirina IX (fotossensibilizante endógeno).
Quando a Protoporfirina IX é estimulada em um determinado comprimento de onda dentro de seu espectro de
absorção, ela emite uma típica fluorescência vermelha,
em torno de 635 nm. Além disso, 5ALA é mais seletivo e
tem um intervalo menor entre a administração e o exame
(fotossensibilização). Apresenta ainda poucos efeitos
adversos, como sensibilidade cutânea (fototoxicidade),
náuseas, vômitos e elevação transitória de transaminases. A Protoporfirina induzida pelo 5ALA é metabolizada
em 48 horas, diminuindo os riscos de reações cutâneas2.
A fluorescência induzida é vista em tempo real e a
olho nu ou em um equipamento com filtros de espectro
de luz que processam a imagem (D-light system)13.
Não dispomos do sistema D-light originalmente descrito como necessário para a realização do procedimento de fotossensibilização. Utilizamos um sistema “artesanal” com um filtro de luz 360-440 da THORLABS® com
adaptações realizadas no Departamento de Física da
Universidade Federal de Pernambuco. Acoplamos o filtro
em cabo de fibra ótica e em fonte luz de xenônio 300-W
comumente usada em cirurgias videoassistidas. Confirmamos os achados descritos por Dr. Prosst2 e Dr.Haruki
Akasu10. Mesmo sem o sistema de câmera com foco específico para luz de alta intensidade de comprimento de
onda, conseguimos identificar com os olhos desarmados
a fluorescência emitida pela paratireoide com facilidade.
A atividade fluorescente permaneceu presente na peça
cirúrgica, mesmo fora do sitio anatômico, sendo percebida inclusive na mesa de instrumentação cirúrgica.
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Freitas et al.
Ao contrário da literatura, tivemos elevações das
transaminases em um paciente, o que pode ser uma
consequência normal do processo de fotossensibilização. Porém, vale ressaltar, que a mesma era portadora
de Hepatite C, o que pode ter contribuído para essa
alteração2. Em outro paciente houve fototoxicidade da
pele exposta à luz dos focos cirúrgicos, sem repercussões importantes e com resolução completa em poucos
dias.
CONCLUSão
A técnica de fluorescência para paratireoidectomia
é de fácil aplicação metodológica, desde que se tenha
o material necessário, mostrando-se eficaz na detecção
das paratireoides hiperplasiadas.
Esta técnica é uma ferramenta auxiliar que pode encontrar indicações na complementação de outros métodos, redução do número de reintervenções e do tempo
cirúrgico e na prevenção da hipercalcemia persistente.
Ressaltamos que a fluorescência não substitui uma
dissecção meticulosa e o pleno conhecimento da anatomia e das variações da paratireoide.
Agradecimentos: Ao Dr. Daniel Felinto, Professor
do Departamento de Física da Universidade Federal de
Pernambuco, pela valiosa ajuda na confecção dos filtros
e adaptação dos mesmos.
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