HIV/AIDS Eduardo Furtado Flores DMVP-CCR-UFSM HISTÓRICO - Junho 1981 – pneumonia por P.carinii em gays - Outros casos de imunodeficiência em homossexuais - Neste ano, homo/bissexuais: 90% dos casos (GRID) - 1982 - Centenas de casos semelhantes, mas também em: - Usuários de drogas injetáveis - Hemofílicos - Pacientes de transfusão - Heterossexuais caribenhos/africanos - Filhos de mães +, parceiros de bissexuais - 1982 - grande incidência do sarcoma de Kaposi - Epidemiologia indicava um agente infeccioso - Patologia > agente linfotrópico (TCD4) - Agente relacionado ao HTLV-I (LAV) – Dr Gallo (França) - Agente semelhante isolado nos EUA (HIV) – Dr Montagner - Logo - LAV e HIV eram o mesmo vírus - 1983 - HIV associado aos casos de AIDS VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (HIV) - Vírus RNA, envelope - Retroviridae - Infecta linfócitos TCD4+ - (-) Macrófagos, DCs - Integra o genoma/persistência - Variabilidade antigênica - Imunossupressão - Depleção de linfócitos TCD4+ - ORIGEM: SIV (chimpanzés) – ZAIRE (1910) - Difusão inicial no interior da África - Décadas de 70 – 80 – disseminação mundial - Casos de imunodeficiência – relatos antes de 1970 - Situação mundial: 40 - 50 milhões de infectados - Incidência estável (aumentando leve/) -Mortalidade se reduzindo (terapia) – desde 1987 (AZT) -HAART: redução significativa da mortalidade. Percentual de adultos portadores do HIV por país (2008) ██ >15% ██ 5-15% ██ 2-5% ██ 1-2% ██ 0,5-1,0% ██ 0,1-0,5% ██ <0,1% ██ sem informação Estimativa de pessoas vivendo com o HIV/AIDS por país HIV- AIDS BRASIL (2011) - até 2011: 608.230 casos (65,4% homens/34,5% mulheres) - Incidência estável/leve redução - Norte/nordeste: leve crescimento, Sul/sudeste: leve declínio - Cinco anos depois do diagnóstico: 80-90% ainda estão vivos. - Morrem no primeiro ano: 13 a 20% - Homem 1:1,7 mulher (antes era 26:1) -Óbitos: 1980-2011 (> 200.000) Grupos de maior risco - 2011 - Usuários de drogas ilícitas – 5,9% - Homossexuais masculinos – 10,5% - Prostitutas – 4,9% TRANSMISSÃO Transmissão - Troca de fluídos/sangue contaminado Fluídos que contém o HIV: Sangue Sêmen Fluído vaginal Leite Outros fluídos que contenham sangue Outros fluídos: Cérebro-espinhal, sinovial, amniótico Formas mais comuns de infecção Relação sexual (anal, vaginal ou oral) >90% Compartilhamento de agulhas, seringas Vertical - da mãe para o feto/recém nascido Transfusão de sangue TRANSMISSÃO - Sexual - Mulher para homem (1 em 700) - Homem para mulher (1 em 200) - Homem para homem (mulher) (1 em 10) - Sexo oral (até 6%) - Parenteral - Transfusão sangüinea (95 em 100) - Compartilhar agulhas/seringas (1 em 150) - Acidente com agulha (1 em 200) - Vertical (mãe – filho) – sem AZT (25 – 30%) - Com tratamento (2-3%) PATOGENIA “Imunodeficiência causada por depleção acentuada de linfócitos T CD4+ (helper)” Também: manifestações clínicas devidas diretamente à infecção de determinados órgãos/sistemas. Três Fases: - Infecção primária ou aguda - Infecção crônica (assintomática) – “latência clínica” - AIDS (doença avançada) PATOGENIA INFECÇÃO PRIMÁRIA - Clínica em 50 - 70% dos casos - Incubação: 2-3 semanas -Febre, faringite, eritemas, linfadenopatia, - Mialgias, diarréia, náuseas, vômitos, cefaléia - Perda de peso - Linfopenia e redução de TCD4+ - Duração média: 3 – 4 semanas - Regride com a resposta imunológica - Valores de TCD4 - voltam quase ao normal INFECÇÃO CRÔNICA -Longo período de “latência clínica” -Fadiga, linfadenopatia podem ocorrer -<1% desenvolvem AIDS em 1 a 2 anos -50% em 10 anos - Contagem de CD4+ pode permanecer constante - Candidíase, herpes zoster e outras condições dermatológicas podem indicar o início da doença AIDS (doença avançada) imunossupressão -Fatores determinantes desconhecidos - Contagem de CD4 + carga viral são indicadores - Estágio inicial (CD4 <500/mm3) - candidíase, listeriose, zoster, rodococcus, EBV - Estágio avançado (AIDS)(CD4 <200/mm3) - Imunodeficiência severa - Infecções oportunistas - Pneumocistis carinii, M.Avium, M.Tuberculosis - Reativações de HSV, VZV - HBV, toxoplasma, FLU, SINAIS SUGESTIVOS: Perda de peso Tosse seca Febre recorrente/suores noturnos Fadiga profunda/inexplicada Linfonodos infartados Diarréia prolongada Manchas brancas na língua, boca, garganta, PneumoniaS Manchas vermelhas ou rosadas na pele. Perda de memória, demência. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL - Ensaio Imunoenzimático (ELISA p/anticorpos) - Janela imunológica – 6 a 12 semanas (máximo 6 meses) - Western blot (confirmatório) + ELISA= 100% - Antes da soroconversão: PCR ou ELISA p/ p24 - Em neonatos filhos de mães soropositivas ? - Dois testes negativos c/ 30 dias de intervalo - Anticorpos passivos duram 12 – 15 meses - RT-PCR pode ser usado - SIGNIFICADO DE SOROLOGIA POSITIVA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Acompanhamento laboratorial - Carga viral (RNA viral no plasma) - Contagem de linfócitos TCD4+ Determina o PROGNÓSTICO TERAPIA ANTIVIRAL (HAART) Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - Zidovudina, Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina e Tenofovir. Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - Efavirenz, Nevirapina e Etravirina. Inibidores de Protease – Amprenavir, Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir/r, Nelfinavir, Ritonavir e Saquinavir. Inibidores de fusão - Enfuvirtida. Inibidores da Integrase – Raltegravir. Ações: - Suprimem níveis de replicação viral e viremia - Reduzem a excreção viral - Preservam contagem e função de CD4+ - Principais causas da redução de morbilidade/mortalidade - Porém - Não conseguem erradicar o vírus - Quando iniciar o tratamento? - Maior sucesso se iniciado até 6 meses após a infecção - Monitorar contagem de CD4+ > iniciar HAART - Pacientes com AIDS ou sinais sugestivos – SIM! EFEITOS ADVERSOS - Variam com as diferentes drogas - Náuseas, diarréia, vômito - Aumento de colesterol, triglicerídeos - Diabetes - Alteração do metabolismo de lipídios - Nefrotoxicidade (alguns) - Hepatotoxicidade (alguns) - CNS sinais – Efavirenz (teratogênico?) FALHAS NA TERAPIA ANTIVIRAL - Baixa adesão (complexidade + intolerância à droga) - Interações farmacológicas/baixa adsorção/excreção rápida - Fatores individuais (contagem de CD4 + MHC) - Cepas resistentes adquiridas - Resultado: redução parcial da replicação > seleção de mutantes resistentes. - Variação das drogas usadas pode dar bons resultados PREVENÇÃO E REDUÇÃO DE RISCO Educação Modificação de comportamento Uso de preservativos Redução de parceiros Seringas descartáveis Exame pré-natal PREVENÇÃO E REDUÇÃO DE RISCO HAART: instituída em 1997 Redução da carga viral e imunossupressão Diminui transmissão perinatal Maior sobrevivência 50% de não adesão – cepas resistentes VACINAS - A maior esperança de terminar a epidemia. - Várias em desenvolvimento e testes - Necessidade de impedir a infecção (imunidade esterilizante) - GPs são muito glicosiladas e altamente variáveis -Perspectivas – vacinas para bloquear a progressão da doença (resposta por linfócitos T) O QUE VOCÊ QUERIA SABER, MAS... TINHA VERGONHA DE PERGUNTAR... Qual o significado de sorologia positiva para o HIV? Existe a possibilidade de uma pessoa ser soropositiva e não ter o vírus? Qual é a resistência do HIV no meio ambiente ? Pega pelo beijo? Porta de entrada? Porquê algumas pessoas são refratárias à doença? Qual a probabilidade de um homem ser infectado após transar com uma mulher soropositiva? E se houver sangramento? O HIV pode ser transmitido por insetos? Pode-se infectar durante a prática de esportes? Como pode se dar a transmissão oral do HIV? Como age o medicamento para impedir que o vírus passe da mãe ao feto? Quando duas pessoas feridas entram em contato (sangue-sangue ou secreções) qual a chance de pegar AIDS? O que determina se um indivíduo portador ficará ou não doente? O HIV se propaga no ar? Que doenças são oportunistas do portador? A camisinha é 100% efetiva na prevenção? Órgãos de portadores podem ser transplantados? O vírus pode ser transmitido pela saliva? Qual o marcador clínico que indica o início da terapia anti-HIV? Qual a forma mais efetiva de transmissão? E qual a mais comum? Quais as condições para uma pessoa soropositiva ter uma vida normal? Qual o risco de transmissão ao recémnascido pelo aleitamento? Quanto tempo após a infecção aparecem os anticorpos? Nesse período, há outro método? Qual a confiabilidade do teste? Porque ocorre redução de CD4 na infecção pelo HIV? O que é janela imunológica? Pode se adquirir o vírus na manicure, barbeiro, dentista, sanitários, tatuagem, piercing? O homem só pega o vírus se tiver lesão no pênis? A manifestação da doença ocorre em quanto tempo? Se eu tiver relações sexuais hoje e adquirir o vírus, e amanha tiver relações com outra pessoa, posso transmitir? Qual a probabilidade de uma mulher soropositiva ter um filho soro+? Quanto tempo após a infecção é possível identificar o vírus em exame laboratorial? Após entrar em contato com material contaminado e/ou exposição de risco (relação sexual, etc..), qual o procedimento? Qual o melhor método de desinfecção de instrumentos, agulhas, etc...? Qual o tratamento de uma gestante soro+ durante a gestação? Qual a probabilidade de um homem adquirir o vírus após transar UMA VEZINHA SÓ com uma mulher positiva? E se houve sangramento? Risco de transmissão por sexo oral (de novo) ? Porque é tão difícil achar uma cura para a AIDS? Porque é tão difícil desenvolver-se uma vacina para a AIDS? Essa dificuldade já ocorreu com outra doença? HIV/AIDS Eduardo Furtado Flores DMVP-CCR-UFSM