FICHA MÉDICA DO ALUNO Nome: Peso: Altura: Tipo Sanguíneo: Pediatra: Cidade: Telefone: Faz uso diário de medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? Toma medicamento alopático ou homeopático? ( ) sim ( ) não Qual? Passa no momento por algum tipo de tratamento? ( ) sim ( ) não Qual? Tem algum tipo de alergia? ( ) sim ( ) não Qual? Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? Tem alguma doença congênita? ( ) sim ( ) não Qual? Tem hipertensão? ( ) sim ( ) não Frequenta ou já freqüentou algum psicólogo ou psiquiatra ( ) sim ( ) não. Em caso positivo, qual o motivo:______________________________________________________________________________________ Quais doenças contagiosas da infância já contraídas? ( ) caxumba ( ) sarampo ( ) escarlatina ( ) rubéola ( ) catapora ( ) coqueluche ( ) outras ______________________________________________________________ É epilético? ( ) sim ( ) não Em caso afirmativo, está em tratamento? ( ) sim ( ) não É hemofílico? ( ) sim ( ) não Tem algum tipo de deficiência (visual, física, motora ou outra)( ) sim ( ) não. Caso a resposta seja positiva descreva o tipo de deficiência:____________________________________________________________ É diabético? ( ) sim ( ) não. Em caso afirmativo: É dependente de insulina? ( ) sim ( ) não É asmático? ( ) sim ( ) não Tem plano de saúde? ( ) sim ( ) não Qual? Número do cartão do plano de saúde: ✓ Pode ser medicado em caso de: FEBRE DOR DE CABEÇA CÓLICA Qual medicamento utilizar? Qual a dosagem do medicamento? Gotas Ml No caso de escoriações, qual medicamento deve ser utilizado? COLÉGIO PANDORA Avenida Antônio Ometto, nº 1010, Vila Cláudia II, CEP 13480470 – Limeira, São Paulo Fone/Fax (19) 21143160 ∙ Email: [email protected] ∙ Site: http://www.colegiopandora.com.br FICHA MÉDICA DO ALUNO Obs. No caso do aluno precisar ser medicado na escola, solicitamos que nos enviem a receita médica. Ao ministrar medicamento: ✓ Avisar antes ✓ Avisar após Não avisar Não medicar Em procedimentos como pequena sutura de ferimentos, retirada de corpo estranho: Avisar antes Avisar após Não avisar Não efetuar Já fez alguma cirurgia? Sim Não Qual? ✓ Alguma outra doença que queira mencionar: Idade? Quais? Sim Já teve algum acidente grave? Sim Não Qual? Sim Não Está fazendo algum tratamento? Há quanto tempo? Não Autoriza transfusão de sangue? Em caso de emergência, não se localizando os pais, o Colégio está autorizado a procurar diretamente o hospital de seu convênio, ou outro hospital? O aluno pode realizar exercícios físicos? ✓ Vacinas, já aplicadas: sim Sim não (por favor, anexe/envie cópia da carteira do convênio) Não. Se não, explicar quais e porquê (anexar/enviar atestado) Tríplice Dupla BCG Sabin Miningite Sarampo Caxumba, Sarampo, Rubéola Outras/ Especifica Em caso de febre alta, não sendo localizados os pais ou responsáveis pelo aluno com qual medicamento ele Deverá ser medicado, por indicação médica: ______________________________ ✓ Outros telefones de emergências com nome e parentesco do aluno: Nome: ____________________________ Parentesco______________ Tel.: ________________ Nome: ____________________________ Parentesco______________ Tel.: ________________ Observação: As informações contidas nesta ficha são de inteira responsabilidade dos pais e/ou responsáveis que as prestaram. Qualquer alteração em seus dados deve ser imediatamente comunicada à Secretaria. Por fim pais ou COLÉGIO PANDORA Avenida Antônio Ometto, nº 1010, Vila Cláudia II, CEP 13480470 – Limeira, São Paulo Fone/Fax (19) 21143160 ∙ Email: [email protected] ∙ Site: http://www.colegiopandora.com.br FICHA MÉDICA DO ALUNO responsáveis têm ciência de que em havendo algum tipo de acidente ou urgência médica, caso estes não sejam encontrados, a escola prestará os primeiros socorros e cuidados médicos ao(a) aluno(a). Limeira, ________ de_____________ de 201__ a) ______________________________________ Assinatura do(s) pai(s) ou responsáveis b) _____________________________________ Assinatura do(s) pai(s) ou responsáveis COLÉGIO PANDORA Avenida Antônio Ometto, nº 1010, Vila Cláudia II, CEP 13480470 – Limeira, São Paulo Fone/Fax (19) 21143160 ∙ Email: [email protected] ∙ Site: http://www.colegiopandora.com.br
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