UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Escola de Medicina e Cirurgia
Departamento de Cirurgia Geral e Especializada
Disciplina de Anestesiologia
Curso de graduação em Medicina – 9º período
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
Prof. HELTON SETTA
1º SEMESTRE DE 2011
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
HISTÓRICO
•
James Leonard Corning (1885) –
90mg de cocaína a 3% a nível de T11 – T12 –
2º injeção – efeito efêmero Bloqueio Sensitivo/Motor
James Leonard Corning
•
August Karl Gustav Bier (1898) –
3 ml de cocaína a 0,5% subaracnóide, para ressecção de tumor no joelho de um paciente
de 34 anos .
Observação de Bier:
A cocaína produz efeito direto nas raízes da medula espinhal, permitindo a realização de cirurgias
de maior porte.
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
HISTÓRICO
•
Hildebrandt (24/08/1898) –
Injetou 5 mg de cocaína por via subaracnóide com sucesso, comemoração.
Bier apresentou cefaléia 9 dias (1º caso).
•
Bier repetiu o experimento em Hildebrandt:
padeceu de cefaléia por 3 dias.
Recomendação de Bier:
Uso de agulha de fino calibre.
Vedação da saída do líquor para reduzir sua perda. (cefaléia)
August Karl Gustav Bier
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
7 vértebras cervicais
12
“
torácicas
5
“
lombares
5
“
sacrais
4
“
coccígeas
_________
33 vértebras
8 pares de nervos cervicais
12 “
“
“ torácicos
5 “
“
“ lombares
5 “
“
“ sacrais
1 par “
“ coccígea
______
31 pares de nervos
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
VERTEBRAS
CORPO VERTEBRAL
ARCO VERTEBRAL
PROCESSOS TRANSVERSOS
PROCESSO ESPINHOSO
PROCESSOS ARTICULARES
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
REFERÊNCIAS ANATÔMICAS
C7: proeminente na base cervical posterior
T3: espinha da escápula
T7: borda inferior da escápula
L4: borda superior da crista ilíaca (TUFFIER)
S2: espinha-ilíaca póstero-superior
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
INCLINAÇÃO DAS APÓFISES
T1 e T2: quase horizontais
T3 e T4: oblíquos
T5 a T8: quase verticais
T9 a T10: oblíquos
T11 a L5: quase horizontais
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
LIGAMENTOS:
Supraespinhoso
Interespinhoso
Amarelo
Longitudinal posterior
Longitudinal anterior
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
MENINGES
Medula espinhal
Piamater
Espaço subaracnóideo
Aracnóide
Duramater
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
PLANOS DE ULTRAPASSAGEM
•
•
•
•
•
•
•
Pele
Tecido celular subcutâneo
Ligamento supraespinhoso
Ligamento interespinhoso
Ligamento amarelo
Duramater
Aracnóide
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
PLANOS DE ULTRAPASSAGEM
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS
• PERIDURAL
Entre o ligamento amarelo e a duramater (limitado superiormente
pela fusão da duramater ao forame occipital)
• SUBDURAL
Espaço “virtual” entre a duramater e a aracnóide (acúmulo de
liquor neste espaço, favorece falsa identificação subaracnóide –
falhas)
• SUBARACNÓIDE
Entre a aracnóide e a piamater (abaixo de L2 contém a cauda
equina, o que permite a punção lombar sem risco para a medula)
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA
ESPAÇOS RAQUIDIANOS
Peridural
Subdural
Subaracnóide
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
• Nascimento
Se posiciona em L3
• Adulto
30% se posiciona em T12
60% “
“
“ L1
10% “
“
“ L2
Obs.: Flexão da coluna  abre o espaço para a introdução da agulha.
movimento cefálico da medula
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Cauda equina
- Abaixo de L2
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA
Suprimento Sanguíneo
• 2/3 anteriores (artéria espinhal anterior)
- origem das 2 vertebrais
- radicular magna (Adamkiewicz)
• 1/3 posterior artérias espinhais posteriores
- origem das cerebelares inferiores
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
LÍQUOR CEFALORAQUIDIANO – FISIOLOGIA
• Volume
- 2 ml/kg (90-150ml)
- Produção diária (+-500ml)
• Secreção
- Incolor, cristalina, incoagulável
- Plexo coróide (III, IV e ventrículos laterais)
- 25% ventrículos e 75% espaço subaracnóide
• Absorção
- Granulações subaracnóideas
(seio longitudinal e nas emergências raquídeas)
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
LÍQUOR CEFALORAQUÍDEANO – FISIOLOGIA
• Densidade
- 1003 a 1010
• Pressão (lombar)
- Sentado – 35 a 55cm H2O
- Decúbito dorsal – 7 a 15cm H2O
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
APARELHO CARDIOVASCULAR – FISIOLOGIA
Parassimpático
Simpático
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
TÉCNICA
Material : agulhas
• Diâmetro
Escala de Gauge – quantidade de agulhas (diâmetro externo) que
completam 1 polegada.
Maior o gauge menos agulhas completam 1 polegada.
Quanto maior o gauge maior o calibre da agulha.
• Tipos (ponta de agulha): Quincke, Whitacre, Sprote
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
TÉCNICA
Material : agulhas
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
TÉCNICA
Preparo do paciente: posicionamento adequado
(sentado / decúbito lateral / decúbito ventral)
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
TÉCNICA
•
Vias de abordagem: Espaços  L2 – L3 ; L3 – L4; L4 – L5
- Botão anestésico: dérmico e intraespinhoso
- Mediana / paramediana (risco de punção venosa peridural)
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
TÉCNICA
• Vias de abordagem:
- Via de Taylor - Via Lombosacra - L5 – S1
- Maior espaço interlaminar da coluna vertebral
- Paramediana: 1cm medial e inferior à espinha ilíaca póstero-inferior
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
TÉCNICA
Agulhas de fino calibre
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
TÉCNICA
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Propriedades físico-químicos dos anestésicos locais subaracnóide
________________________________________________________
Agente
Solubilidade
pKa
Ligação
Concentração
lipídica
proteica
________________________________________________________
Bupivacaína ++++
++++
0,5
Lidocaína
++
++
2-5
Ropivacaína ++++
++++
0,5 – 1,0
________________________________________________________
•
Bupivacaína:
- Menor neurotoxidade que a lidocaína
- Alta lipossolubilidade, dispensa vasoconstrictor
- Ropivacaina não mostrou vantagens.
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
DISPERSÃO DAS SOLUÇÕES NO LCR
-
Baricidade
-
Nível de injeção
-
Posição do paciente
-
Velocidade de injeção e barbotagem
-
Concentração e volume injetado
-
Temperatura
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
BARICIDADE DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA
• ISOBÁRICA -
peso específico = LCR
• HIPERBÁRICA - peso específico > LCR
• HIPOBÁRICA - peso específico < LCR
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Conceitos:
• Densidade: relação entre a massa e o volume de anestésico (g/ml)
• Peso específico: relação entre a densidade de uma solução e da
água
• Baricidade: relação entre a densidade da solução / líquor
Agente
LCR
Lidocaína a 2%
Lidocaína a 5% em glicose 7,5%
Bupivacaína a 0,5%
Bupivacaína a 0,5% em glicose a 8,25%
Peso específico
1003-1010
1006
1033
1005
1027
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
SOLUÇÃO ANESTÉSICA
Adjuvantes : Opióides
• Analgesia: através dos receptores opióides (Mi, Delta e Kapa)
liberação de glutamato e substâcias P dos neurônios aferentes
primários sobre os receptores de neurocininas.
• Efeitos adversos: depressão respiratória, prurido e NVPO.
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
INDICAÇÕES
• Cirurgia Ortopedica
• Cirurgia Obstetrica
• Cirurgia Vascular
• Cirurgia Geral
• Cirurgia Urologica
• Cirurgia Proctologica
• Cirurgia Pediatrica
________________________________________________________
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
NÍVEIS E INDICAÇÕES
• Baixa - S1 a S5
região perineal, ânus, uretra, genitálias externas, cervix,
cistoscopia, hemorroidectomia
• Média - T10
apendicectomia, prostatectomia, hérnias, intervenções
ginecológicas e cirurgias extremidade inferior
• Alta T7 a T8
abdômen superior, estômago e vias biliares
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
PEDIATRIA
• Indicação:
- Procedimentos extra peritoneais abaixo T10 (ortopedia, urológicas,
etc.)
- Vantagens: menor incidência de cefaléia e de queda da PA.
- Contra-indicação: neonatos prematuros (risco de depressão
respiratória).
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
CONTRA INDICAÇÃO
• ABSOLUTAS
- Recusa do paciente
- Hipovolemia: risco de hipotensão arterial grave
- Hipertensão intra craniana: herniação cerebral
- Coagulopatias: risco de hematoma peridural
- Sepse: risco de Meningite
- Infecção no sítio da punção: risco de meningite ou infecção no
trajeto da punção.
• RELATIVAS
- Paciente não colaborativo
- Déficit neurológico preexistente
- Deformidade grave da coluna
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
FALHAS
AGULHAS / LOCAL DA INJEÇÃO
• Incidência – maior quanto menor o calibre.
BLOQUEIO SUBARACNÓIDE
VANTAGENS
• Facilidade de execução
• Latência curta
• Bloqueio motor e relaxamento adequados
• Menor perda sanguínea intra operatória
• Menor eventos tromboembólicos no pós operatório
• Menor morbimortalidade em pacientes de alto risco
• Analgesia prolongada no pós-operatório
Obrigado!