15
Volume
VALTER T. MOTTA
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
Nitrogênio NãoProtéico
N ITROGÊNIO
NÃO - PROTÉICO
A
fração nitrogênio não-protéico sérico é fo rmada de todos os compostos nitrogenados
exceto proteínas. O rim exerce papel fundamental
na eliminação da maioria destes compostos do
organismo. A dosagem d e s t a s s u b s t â n c i a s n a r o t ina laboratorial faz parte do estudo do “status”
renal do paciente. O catabolismo de proteínas e
ácidos nucléicos resultam na formação dos comp o s t o s n i t r o g e n a d o s n ã o -protéicos. Existem mais
de 15 compostos nitrogenados não protéicos na
plasma; os principais e suas origens bioquímicas
além das situações em que são avaliados estão
resumidos na tabela 10.1.
V á r i o s d e s t e s p r o d u t o s m e t a b ó l i c o s s ã o seqüencialmente derivados do metabolismo de pro t e í n a s t a n t o e n d ó g e n a s ( t e c i d o s ) c o m o exógenas
(dieta).
Tabela 10.1. M e t a b ó l i t o s n i t r o g e n a d o s n a u r i n a *
Metabólito
% de nitrogênio na
Origem bioquímica
Utilidade clínica da medida
Aminoácidos
Proteínas endógenas e exógenas
Enfermidade hepática; erros inatos do
m e t a b o l i s m o ; d e s o r d e n s tubulares
<1
Enfermidade hepática; enfermidade renal
10-20
Amônia
Aminoácidos
(congênita ou adquirida), erros inatos do
metabolismo
Uréia
Amônia
Enfermidade hepática, enfermidade renal
Creatinina
Creatina
Função renal
Ácido úrico
Nucleotídio s p u r í n i c o s
Desordens da síntese purínica, “marca-
urina
55-90
2-3
1-1,5
dor” do turnover celular
*Estes compostos compreendem ao redor de 90% das substâncias não-protéicas na urina.
233
234
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
U RÉIA
O
s aminoácidos provenientes do catabolismo
protéico são desaminados com a produção de
amônia. Como este composto é potencialmente
tóxico, é convertido em uréia (NH 2 -CO-NH 2 ) no
fígado associado ao CO 2 . A uréia constitui 45% do
nitrogênio não protéico no sangue. Após a síntese
hepática, a uréia é transportada pelo plasma até os
rins, onde é filtrada pelos glomérulos. A uréia é
excretada na urina, embora 40-70% seja reabsorvida por difusão passiva pelos túbulos. Um quarto
da uréia é metabolizada no intestino para formar
amônia e CO 2 pela ação da flora bacteriana normal. Esta amônia é reabsorvida e levada ao fígado
onde é reconvertida em uréia. O nível de uréia no
plasma é afetado pela função renal, conteúdo
protéico da dieta e teor do catabolismo protéico,
estado de hidratação do paciente e presença de
sangramento intestin al. Apesar destas limitações,
entretanto, o nível de uréia ainda serve como um
índice predictivo da insuficiência renal sintomá t ica e no estabelecimento de diagnóstico na distinç ã o e n t r e v á r i a s c a u s a s d e i n s u ficiência renal.
H IPERUREMIA
Enfermidades renais com diferentes tipos de lesões (glomerular, tubular, intersticial ou vascular)
causam o aumento dos teores de uréia plasmática.
O uso da uréia como indicador da função renal é
limitada pela variedade nos resultados causados
por fator e s n ã o -renais. Teores aumentados de
uréia são de três tipos: pré-renal, renal e p ó s-renal.
Os sinais e sintomas da hiperuremia in -cluem
acidemia, náusea e vômito, progredindo para o
torpor e coma.
Uremia pré-r e n a l . É um distúrbio funcional
resultante da perfusão inadequada dos rins e, portanto, filtração glomerular diminuída em presença
de função renal normal:
§ Insuficiência cardíaca c o n g e s t i v a (grave).
§ Decréscimo do fluxo sangüíneo renal, e n c o n trado na hemorragia, desidratação e volume
sangüíneo marcadamente diminuído.
§ Choque.
§ Terapia por corticoesteróides e tetraciclinas.
§ Reabsorção das proteínas sangüíneas após
hemorragia gastrointestinal maciça e desidratação moderada.
§ Alterações no metabolismo das proteínas.
Promovem modificações na uremia: dieta rica
em proteínas, febre, estresse, último trimestre
de gravidez e na infância (aumento da síntese
protéica), elevam ou diminuem o teor de uréia
sangüínea. A uremia pré -renal é detectada pelo
aumento da uréia plasmática sem a concomitante elevação da creatinina sangüínea.
U r e m i a r e n a l . A filtração glomerular está diminuída com retenção de uréia em conseqüência da
doença renal aguda ou crônica. Insuficiência renal
é resultante de lesões nos vasos sangüíneos renais,
glomérulos, túbulos ou interstício; estas agressões
podem ser tóxicas, imunológicas, iatrogênicas ou
idiopáticas.
§ Glomerulonefrites, aumentos significantes da
uréia, quando a filtração glomerular cai abaixo
de 50% dos níveis normais.
§ N e c r o s e t u b u l a r a g u d a , isquemia prolongada e
agentes nefrotóxicos (metais pesados, amin o glicosídios, rádio -contrastes).
§ Nefrite intersticial aguda induzida por medicamentos.
§ L e s ã o a r t e r i o l a r provocada por hipertensão,
vasculite, microangiopatias (púrpura tromb o citopênica trombótica e síndrome hemolíticourêmica).
Nitrogênio não-protéico
§ De posição intra -r e n a l o u s e d i m e n t o s (ácido
úrico e mieloma).
§ Embolização de colesterol (especialmente procedimento pós-arterial).
§ Outros fatores complicantes tais como: des idratação e o edema, que causam perfusão renal
diminuída, catabolismo de proteínas a umentado
e o efeito antianabólico geral dos glicocort icóides.
Uremias pós-r e n a l . É r e s u l t a n t e d a o b s t r u ç ã o
do trato urinário com a reabsorção da uréia pela
circulação:
§ Obstrução ureteral (cálculos, coágulos, tumores da bexiga, hipertrofia prostática, compre s sões externas e necrose papilar).
§ O b s t r u ç ã o n a s a í d a d a b e x i g a (bexiga neuro gênica, hipertrofia prostática, carcinoma, cálculos, coágulo e estenose uretral).
H IPOUREMIA
Os baixos níveis de uréia são encontrados na pres e n ç a d e h e p atopatia grave. O fígado lesado, incapaz de sintetizar uréia a partir da amônio resultante do metabolismo protéico, resulta na formação de amônia sangüínea, causando encefalopatia
hepática.
D ETERMINAÇÃO
DA URÉIA
235
asparaginase, bacitracina, capreomicina, captopril,
carbonato de lítio, carbutamina, carnistina, cefaloridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol,
clorotiazida sódica, clortalidona, colistemetato
sódico, compostos de antimônio, compostos me rcuriais, dextrano, diuréticos mercuriais, diuréticos
tiazí dicos, doxatram, espectinomicina, esteróides
anabólicos, estreptodornase, estreptoquinase, flufenazina, fluoretos, fosfato de disopiramida, furosemida, guanaclor, hidrato de cloral, hidroxiuréia,
indometacina, infusões de dextrose, canamicina,
lipomul, maconha, meclofenamato sódico, mefenazina, meticilina, metildopa, metilsergida, metolazona, metossuxinamida, metoxiflurano, min o xidil, mitramicina, morfina, naproxeno sódico,
neomicina, nitrofurantoína, parametazona, parg ilina, polimixina B, propranolol, sais de amônio,
sais de cálcio, salicilatos, sulfato de gentamicina,
sulfato de guanetidina, sulfonamidas, tartarato de
metoprolol, tetraciclina, tolmetin sódico, triantereno e vancomicina. Resultados falsamente redu zidos: abuso do álcool, acromegalia, amiloidose,
cirrose, desnutrição hepática, dieta (proteína in adequada), doença celíaca, expansão do volume
plasmático, gravidez (tardia), hemodiálise, hepatite, ingestão de líquido em excesso, lactância e
necrose. As drogas incluem estreptomicina e t imol.
Métodos. A medida da uréia pode ser realizada
pelo uso de métodos indiretos onde a uréia é h idrolizda pela enzima urease para formar amônia
posteriormente quantificada – o u p o r m é t o d o s
diretos onde a uréia reage com compostos para
formar cromogênios.
Amostra. Soro e p l a s m a h e p a r i n i z a d o (não usar
heparina amoniacal) isento de hemólise. Refrig eradas (para evitar a decomposição bacteriana da
uréia) as amostras são estáveis por uma semana.
Urease. Os primeiros métodos empregados na
determinação baseavam-se na transformação da
uréia em amônia e dióxido de carbono, pela ação
catalítica da enzima urease. A amônia formada
nesta reação era determinada colorimetricamente
pelo reagente de Nessler ou pela reação de Be rthelot.
Interferências. Resultados falsamente aumentados: a c e t o -hexamida, acetona, ácido ascórbico,
ácido etacrínico, ácido nalidíxico, aminofenol,
análogos da guanetidina, androgênios, anfotericina B, antiácidos alcalinos, arginina, arsenicais,
Urease/glutamato desidrogenase. A amônia
obtida pela reação da urease também pode ser
medida espectrofotometricamente pela reação
acoplada urease/glutamato desidrogenase (GLDH)
com o emprego de α-cetoglutarato para oxidar o
P a c i e n t e . Não são exigidos cuidados especiais.
236
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
NADH a NAD+ . O modo cinético de análise elimina interferências causadas por desidrogenases e
amônia na amostra. Este é o método mais usado
em equipamentos automáticos.
Valores de referência para uréia (mg/dL)
Adultos ambulatoriais
15 a 39
Corante indicador. A medida da amônia obtida
pela ação da urease também é conseguida pelo
emprego de corante indicador de pH para produzir
cor. O princípio do corante indicador é empregado
na tecnologia de química seca (DT Vitros).
Bibliografia consultada
Conductimetria. Outro método comum para a
quantificação da uréia é baseado na alteração na
conditividade de uma amo s t r a q u e o c o r r e a p ó s a
ação da urease sobre a uréia. O CO 2 e a amônia
produzidas pela ação enzimática reagem para fo rmar carbonato de amônio que aumenta a condutividade da mistura da reação.
Outros métodos. A uréia também pode ser d eterminada por: (a) eletrodo íon seletivo para mo nitorar a reação da urease, (b) reação da o -ftaldeído com as aminas primárias, como a uréia e (c)
condensação da diacetilmonoxima com a uréia
para formar o cromogênio diazina amarelo que é
fotossensível (reduz rapidamente a cor formada).
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Nitrogênio não-protéico
237
C REATININA
A
creatinina é produzida como resultado da
desidratação não enzimática da creatina mu scular. A creatina, por sua vez, é sintetizada no
fígado, rim e pâncreas e é transportada para as
células musculares e cérebro, onde é fosforilada a
creatina-f o s f a t o ( s u b s t â n c i a q u e a t u a c o m o r e s ervatório de energia). Tanto a creatina-fosfato como
a creatina, em condições fisiológicas, espontaneamente perdem o ácido fosfórico ou água, respectivamente, para formar seu anidrido, a creatin i n a . A creatinina livre não é reutilizada no metab o lis mo corporal e assim funciona somente como
um produto dos resíduos de creatina. A creatinina
difunde do músculo para o p lasma de onde é removida quase inteiramente e em velocidade relativamente constante por filtração glomerular. Em
presença de teores marcadamente elevados de
creatinina no plasma, parte da mesma é também
excretada pelos túbulos renais.
H
N
HN
C
C
N
CH 2
H IPERCREATINEMIA
Qualquer condição que reduz a velocidade de
filtração glomerular promove uma m e n o r excreção
urinária de creatinina, com o conseqüente aumento
na concentração plasmática da mesma.
A concentração da creatinina sérica aumenta
quando ocorre a formação ou excreção reduzida de
urina e independe da causa ser pré -renal, renal ou
p ó s -renal.
Valores aumentados indicam a deterioração da
função renal, sendo que o nível sérico gera lmente
acompanha, paralelamente, a severidade da
enfermidade. Por conseguinte, níveis dentro de
faixa. Os níveis de creatinina muitas vezes não
ultrapassam os limites de referência até que 5070% da função renal esteja comprometida. Por
conseguinte, teores dentro da faixa de referência
não implicam necessariamente em função renal
normal.
O
CH 3
Creatinina
A q u a n t idade de creatinina excretada diariamente é proporcional à massa muscular e não é
afetada pela dieta, idade, sexo ou exercício e corresponde a 2% das reservas corpóreas da creatinafosfato. A mulher excreta menos creatinina do que
o homem devido a menor massa muscular.
Como a velocidade de excreção da creatinina é
relativamente constante e a sua produção não é
influenciada pelo metabolismo protéico ou outros
fatores externos, a concentração da creatinina
sérica é uma excelente medida para avaliar a fu n ç ã o renal. Os teores de creatinina sérica são mais
sensíveis e específicos do que a medida da concentração da uréia plasmática no estudo da velocidade de filtração glomerular reduzida.
Causas pré-renais. A u m e n t o s s i g n ificativos
são comuns na necrose muscular esquelética ou
atrofia, ou seja: traumas, distrofias musculares
progressivamente rápidas, poliomelite, esclerose
amiotrófica, amiotonia congênita, dermatomiosite,
miastenia grave e fome. São ainda encontradas:
i n s u ficiência cardíaca congestiva, choque, depleção de sais e água associado ao vômito, diarréia
ou fístulas gastrointestinais, diabetes mellitus
n ã o -controlada, uso excessivo de diuréticos, diabetes insípida, sudorese excessiva com deficiência
d e i n g e s t ã o d e sais, hipertireoidismo, acidose
d iabética e puerpério.
Causas renais. S ã o e n c o n t r a d a s n a l e s ã o d o
glomérulo, túbulos, vasos sangüíneos ou tecido
intersticial renal.
Causas pós-renais. São freqüentes na hipertrofia prostática, compressões extrínsecas dos uréteres, cálculos, anormalidades congênitas que comprimem ou bloqueiam os ureteres.
237
238
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
A concentração da creatinina sérica é monit o rada após transplante renal, pois um aumento,
mesmo pequeno, pode indicar a rejeição do órgão.
Teores diminuídos de creatin i n a n ã o a p r e s en tam significação clínica.
dade da reação. Sob condições ácidas, a creatinina
é absorvida do filtrado desproteinizado ou urina
p elo reagente de Lloyd e tratada com picrato alcalino com desenvolvimento de cor alaranjada.
Este é o método de referência para a análise da
creatinina.
D ETERMINAÇÃO
Jaffé/cinético. Métodos alternativos foram
desenvolvidos com base na medida da velocidade
da reação entre a creatinina e o ácido pícrico.
Estes métodos cinéticos eliminam algumas interferências positivas da glicose e ascorbato e são re alizados diretamente no soro. Entretanto níveis
elevados de acetoacetato, acetona e bilirrubinas
podem interferir com a re ação. Apesar destas dificuldades, estes métodos são bastante utilizados
pois, além de baratos, são rápidos e fáceis de executar.
DA CREAT ININA
P a c i e n t e . Evitar prática de exercício excessivo
durante 8 h. Evitar a ingestão de carne vermelha
em excesso durante 24 h antes da prova.
Amostra. Soro, p lasma isento de hemólise, lip emia ou ictérico. U r i n a d e 2 4 h colhida sem con servantes . Refrigerada as amostras são estáveis
por uma semana. No emprego de métodos enzimáticos não usar plasma obtido com anticoagu lantes contendo amônia.
Inteferências. Resultados falsamente elevados:
ácido ascórbico, anfotericina B, barbitúricos, carbutamina, cefalotina sódica, cefoxitina sódica,
clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona,
dextran, fenolsulfonaftaleína, ciclato de doxicic lina, canamicina, levodopa, metildopa, para amino-purato, sulfato de caproemizina e sulfato de
colis tina.
Métodos. Jaffé (1886) demonstrou que a creatinina com o picrato alcalino desenvolvia cor alaranjada (complexo de Janovski). No aparecimento
d e s t e p r o d u t o c o l o r i d o e s t ã o b a s e a dos vários métodos para a determinação da creatinina no sangue
ou urina.
Foi demonstrado, posteriormente, que esta re ação é inespecífica e sujeita a interferências por
vários compostos presentes no sangue, tais como:
ácido ascórbico, glicose, piruvato, ac e t o n a , p ro teínas, ácido acetoacético, ácido úrico e antibióticos cefalosporinas. A partir destas informçaões
foram desenvolvidas diversas modificações para
reduzir as interferências de substâncias Jaffé -p o sitivas.
Jaffé/terra de fuller. Métodos comumente usados para melhorar a especificidade da reação de
Jaffé usam o reagente de Lloyd (silicato de alumí nio, terra de fuller lavada) e a medida da veloci-
Enzimáticos. Foram propostos vários métodos
enzimáticos para a determinação da creatinina
com o emprego da c r e a t i n i n a i m i n o h i drolase o u
c r e a t i n i n a a m i d o h i d r o l a s e . Estas reações são acopladas a sistemas que acompanham o desaparecimento do NADH pela modificação da absorvância
e 340 nm. Estes métodos sofrem poucas interferências. A enzima amidohidrolase é utilizada na
tecnologia de química seca (DT Vitros).
Cromatografia de alta performance. A creatinina é separada de outros compostos por troca
iônica e, posteriormente, quantificada.
Valores de referência para a creatinina
Homens
0,6 a 1,2 mg/dL
Mulheres
0,6 a 1,1 mg/dL
Urina (homens)
14 a 26 mg/kg/d
Urina (mulheres)
11 a 20 mg/kg/d
D EPURAÇÃO DA CREATININA
ENDÓGENA (DCE)
A depuração (clearence) renal é a medida da velo cidade de remoção de uma substância do sangue
d u r a n t e a s u a p a s s a g e m pelos rins. É um teste que
avalia a velocidade de filtração glomerular. De fin e -se a depuração como o volume mínimo de
Nitrogênio não-protéico
plasma sangüíneo que contém a quantidade total
de determinada substância excretada na urina em
um minuto. A depuração de uma substância é calculada pela fórmula geral, C = UV/P, onde U é a
concentração da substância na urina; V o volume
urinário por unidade de tempo, em mililitros por
minuto; P, a concentração plasmática e C, a depu ração (clearence) em mL/minuto.
A d e p u r a ç ã o d e u m a s u b s tância que não é a b sorvida nem secretada pelos túbulos e cuja con centração plasmática é idêntica a do filtrado glo merular é empregada como medida da velocidade
de filtração glomerular. Uma das substâncias que
preenche mais adequadamente esses requisitos é a
creatinina. Esta substância (a) é um produto natural do metabolismo, (b) é facilmente analisada por
métodos colorimétricos, (c) é produzida a taxas
constantes para cada indivíduo e (d) é eliminada
somente pela ação renal. O nível plasmático de
creatinina e sua excreção total são proporcionais à
massa muscular; assim sendo, costuma -se expressar a filtração glomerular em relação à superfície
corporal do indivíduo (1,73 m2 ),
C ORRELAÇÃO
CLÍNICA DA
DCE
A determinação da depuração da creatinina endó gena é um teste conveniente e fornece uma estimativa razoável da taxa de filtração glomerular.
Valores aumentados para a depuração carecem de
significação clínica. Erros na coleta da urina e/ou
o n ã o e s v a ziamento completo da bexiga antes de
iniciar o teste promovem taxas elevadas de depu ração.
A diminuição da depuração da creatinina é um
indicador muito sensível da redução de taxa de
filtração glomerular. Isto ocorre em enfermidades
a g u d a s o u c r ô n i c a s d o glomérulo ou em algum dos
seus componentes. A redução do fluxo sangüíneo
do glomérulo diminui a depuracão da creatinina.
Fenômeno semelhante pode ocorrer na lesão t u bular aguda.
P ROCEDIMENTO
PARA A
DCE
Hidratar o paciente com no mínimo 500 mL de
água (evitar a ingestão de chá, café e drogas d u -
239
rante o dia da prova). A seguir o paciente deve es vaziar complemente a bexiga e anotar a hora. Re colher toda a urina por um período de tempo determinado (exemplo , 4, 12 ou 24 horas), guardando a mesma em refrigerador durante a coleta
(não usar conservantes). Manter o paciente bem
hidratado durante a coleta para conseguir um
flu xo urinário igual ou maior que 2 mL/min.
A amostra de sangue deve ser obtida em qualq uer momento durante o período de colheita da
urina.
Medir o volume de urina e anotar tanto o v o lume como o período de tempo de colheita em
minutos (horas x 60).
Determinar a concentração da creatinina pla s mática e urinária. Utilizar a seguinte fórmula para
calcular a depuração da creatinina endógena corrigida:
U × V × 1,73
= mL / minuto de plasma depurado
P×A
Onde U é a concentração de creatinina na urina
em mg/dL; V o volume urinário em mL/minuto
(para um volume de 24 h: dividir por 1440); P o
teor de creatinina no plasma (ou soro) em mg/dL;
A superfície corporal em metros quadrados; I,73 o
valor médio da superfície corporal (a superfície
corporal do indivíduo é obtida a partir do peso e
altura, utilizando os nomogramas dos apêndices
III e IV).
Valores de referência
Depuração da creatinina endógena corrigida
(mL/min/1,73 m2 )
Idade (anos)
Homens
Mulheres
20-30
88-146
81-134
30-40
82-140
75-128
40-50
75-133
69-122
50-60
68-126
64-116
60-70
61-120
58-110
70-80
55-113
52-105
Bibliografia consultada
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Nitrogênio não-protéico
Á CIDO
241
ÚRICO
O
ácido úrico é o principal produto do catabo lismo das bases purínicas (adenina e guanina)
sendo formado, principalmente no fígado, a partir
da xantina pela ação da enzima xantina oxidase.
Quase todo o ácido úrico no plasma está na forma
de urato monossódico.
O
H
H
N
N
O
O
N
N
H
H
xantina e adenina. Estas são convertidas em xantina e posteriormente em ácido úrico em re aç ã o
catalisada pela xantina oxidase.
Via de salvação. As bases purínicas livres
(guanina e adenina) formadas pela degradação
hidrolítica dos ácidos nucléicos, e a hipoxantina
derivada da adenin a, podem ser reconvertidas em
nucleotídios purínicos pela via de salvação envolvendo a enzima hipoxantina-guanina fosforribosil
transferase (HGPRT) e adenina fosforribosil transferase (APRT). O outro substrato em ambos os
casos é a PRPP. A via de salvação não requer
ATP.
Ácido úrico
M ETABOLISMO DO URATO
As bases purínicas, adenina e guanina, os n u cleosídios e os nucleotídios estão presentes nos
ácidos nucléicos e outros compostos metabolic amente importantes (ex.: AMP, ATP).
S ÍNTESE DAS PURINAS
São inicialmente obtidos a partir da dieta, mas
também são sintetizados in vivo. S ã o d o i s o s p ro cessos de síntese das purinas: síntese de novo e
síntese de salvação.
S í n t e s e d e n o vo. Inicia com a formação de 5fosforribosil pirofosfato (PRPP) a partir de ribose
5-fosfato e ATP catalisada pela enzima fosforribosil pirofosfatase (PRPPS). A conversão do
PRPP mais a glutamina em 5-fosforribosilamina é
catalisada pela enzima 5-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP)-amidotransferase (PRPP-AT) que é a
reação limitante da síntese das purinas estando
sujeita a feedback negativo pelos nucle o t í d i o s
purínicos. Após várias fases intermediárias que
necessitam energia na forma de ATP, a inosin a
monofosfato (IMP) pode ser convertida à guan o sina monofosfato (GMP) e adenosina monofosfato
(AMP). Os nucleotídios purínicos GMP, IMP e
AMP são desdobrados durante a renovação c elular
nas respectivas bases purínicas: guanina, hipo-
Como resultado da contínua renovação das substâncias contendo purinas, quantidades constantes
de ácido úrico são formadas e excretadas. O teor
de urato encontrado no plasma (ao redor de 6
mg /dL) representa o equilíbrio entre a produção
(700 mg/d) e a excreção pela urina (500 mg/d) e
fezes (200 mg/d). Quase todo o ácido úrico excretado pelos glomerúlos é reabsorvido pelos t ú bulos proximais; pequenas quantidades são secret a d a s p e l o s t ú b u l o s distais e excretadas na urina.
O teor de ácido úrico na urina é influenciada pelo
conteúdo de purina na dieta. O urato excretado
pelo sistema digestório é degredado pelas enzimas
bacterianas.
O ácido úrico plasmático varia influenciado
por vários fatores fisiológicos:
§
Sexo. Os valores de referência para o ácido
úrico plasmático são maiores em homens do
que em mulheres.
§
Obesidade. O ácido úrico plasmático tende ser
maior em indivíduos obesos.
§
C l a s s e s o c i a l . A s c l a s s e s m a i s a b a s t a d a s t endem à hiperuricemia .
241
242
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
Síntese de novo dos
nucleotídios purínicos
+ CO, asparato, formato, glutamina
2
Interconversões dos nucleotídios, seu
desdobramento e a 'via de salvação'
IMP
PRPP - Amidotransferase
AMPD
IMP
HGPRT
IMP
5' Nucleotidase
5' Nucleotidase
Purina nucleosídio
fosforilase
Purina nucleosídio
fosforilase
Purina nucleosídio
fosforilase
Xantina
Oxidase
Xantina
Oxidase
Guanase
HGPRT
5' Nucleotidase
Xantina
Xantina
Oxidase
§
Figura 15.1. Síntese do IMP, AMP e GMP. Formação
de ácido úrico.
D i e t a . Dietas ricas em proteínas e ácidos n u cléicos, como também, o elevado consumo de
álcool aumentam o teor de uricemia.
Nitrogênio não-protéico
H IPERURICEMIA
A importância clínica das purinas reside fundamentalmente nas desordens caracterizadas pelo
aumento do teor de ácido úrico no plasma. O acú mulo de urato pode ser devido ao aumento da sua
síntese ou por defeitos em sua eliminação.
Soluções de urato monossódico tornam-se s u persaturados quando a concentração excede 0,42
mmol/L. No entanto, a relação entre a severidade
da hiperuricemia e a conseqüente artrite ou cálculo renal é mais complexa do que estas consid erações sobre solubilidade dos uratos.
Gota. É uma desordem clínica caracterizada por
hiperuricemia, deposição de cristais de uratos
monossódicos (tofos) insolúveis nas juntas das
extremidades, ataques recorrentes de artrite inflamatória aguda, nefropatia , cálculos renais de
ácido úrico e, eventualmente, várias deformidad e s . A g o t a p o d e s e r primária ( s u p o s t a m e n t e g e nética) ou s e c u n d á r i a (adquirida). A gota primária
é causada por hiperprodução ou secreção deficiente de ácido úrico, ou ambas. Ocorre principalmente em ho mens e se manifesta por hiperuricemia e crises de artrite gotosa.
Os sintomas agudos da gota são provavelmente
devidos ao trauma ou modificações metabólicas
locais que levam a deposição de urato monossód ico nas juntas. Os cristais são fa gocitados pelos
leucócitos e macrófagos. Nos leucócitos promo vem lesões nas membranas internas. O conteúdo
lisossomal e outros mediadores da resposta à in flamação aguda (citoquinas, prostaglandinas, radicais livres etc.) são então liberados, provocando
tanto as manifestações sistêmicas como as locais
da gota.
Alguns pacientes mostram claras evidências de
elevação na produção de urato e marcado aumento
de excreção urinária do mesmo. Em alguns casos a
deficiência de HGPRT foi demonstrada.
Pacientes com g ota primária muitas vezes des envolvem cálculos renais, principalmente composto de ácido úrico, mas a incidência varia gra n demente, pois depende de outros fatores como a
desidratação e pH urinário baixo.
O diagnóstico da gota é realizado clinicamente
c o m base do envolvimento das juntas, história de
243
episódios similares e a presença de hiperuricemia.
No entanto, nem todos os casos são tipificados
clinicamente. Nem sempre o aumento da uricemia
é devido à gota, além do que muitos pacientes
apresentam ácido ú rico plasmático normal no
momento do ataque.
Nos casos não esclarecidos, é necessária a
a s p iração do líquido sinovial durante o ataque
agudo. Este é então examinado microscopicamente
e a presença de cristais de urato em forma de
agulha que mostra birefringência negativa
estabelece o diagnóstico.
Em tratamentos não adequados pode ocorrer o
desenvolvimento de urolitíase, ou doença renal,
ou ambos:
§
Urolitíase. Ao redor de 5% de todos os cálculos renais tem urato em sua composição, sendo
que 10-20% dos indiv í d u o s g o t o s o s d e s e n v o lvem cálculo.
§
D o e n ç a r e n a l . A insuficiência renal crônica
progressiva é uma importante causa de morb id a d e d a g o t a n ã o -tratada (deposição de cristais
de uratos nos túbulos renais) e insuficiência
renal aguda provocada pela uropatia o bstrutiva
motivada por hiperuricemia severa desenvolv ida durante a terapia citotóxica contra o câncer.
Defeitos na eliminação de uratos. Exceto
para uma pequena porção ligada à proteínas, o
urato é completamente filtrado no glomérulo e
q u a s e t o d o r e a b s o rvido no túbulo proximal. No
túbulo distal, existe tanto a secreção ativa como a
r e a b s o r ç ã o p ó s -secretória em sítio mais distal.
Estes processos podem ser afetados por doenças
ou drogas:
§ Insuficiência renal crônica. Leva a um pro gressivo aumento de ácido ú rico plasmático
causado pela redução na excreção. Nestes c asos, a gota clínica é rara.
§ S a l i c i l a t o s . São drogas que afetam as vias de
transporte. Paradoxalmente reduzem a excreção
urinária quando em pequenas doses por diminuição na secreção tubular distal mas aume n -
244
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações
tam a excreção por redução da reabsorção t u bular quando em doses elevadas.
§ R e d u ç ã o d a s e c r e ç ã o t u b u l a r d i s t a l . O ácido
láctico, o ácido β-hidroxibutírico e algumas
drogas (ex.: clorotiazida, frusemida) competem
com o urato, por esta via de excreção. Assim,
condições que provocam acidose láctica ou
cetoacidose tendem a hiperuricemia.
§ Psoríase. A hiperuricemia é provocada pelo
aumento na velocidade de renovação das células da pele.
§ E s t a d o s h i p e r c a t a b ó l i c o s e i n a n i ç ã o . Pelo a umento na velocidade de destruição celular e
por reduzir a excreção de urato pela acidose
láctica associada.
Defeitos enzimáticos específicos
§ Doenças metabólicas inerentes. Aquelas associadas com acidose láctica, como a doença de
armazenamento do glicogênio tipo I (von Gierke) que muitas vezes causam hip eruricemia.
§ H i p e r t e n s ã o e d o e n ç a c a r d í a c a i s q u ê m i c a . Em
4 0 % d o s c a s o s e s t ã o a s s o c i a d a s c o m h i p e r u ricemia por várias razões, como a obesidade e
tratamento por drogas.
§ Outras causas. Envenenamento pelo chumbo.
Ingestão prolongada de álcool. Endocrinopat ias : hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, h ipertensão, desidratação, acidemia orgânica
(lactato, acetoacetato e β-hidroxibutirato são
inibidores competitivos da secreção tubular r enal). A depleção do volume do líquido extracelular estimula a reabsorção d o ácido úrico,
reduzindo a excreção.
Aumento da renovação dos ácidos nucléi cos. N o s c a s o s o n d e o c o r r e a u m e n t o d a r e n o v ação ou destruição das células.
§ Desordens mieloproliferativas. Policitemia
rubra vera é provavelmente a mais comum
d e s t a s d e s o r d e n s , q u e estão associadas com s inais de gota. É promovida pelo aumento da r enovação dos precursores dos eritrócitos causando hiperuricemia.
§ Terapia com drogas citotóxicas. Especialmente
em leucemias e linfomas. A insuficiência renal
ocorre pela deposição de cris t a i s d e u r a t o n o s
ductos coletores e uretéres. A manutenção de
elevada ingestão de líquidos e profilaxia com
alopurinol muitas vezes, previnem este estado.
§ Deficiência da HGPRT (hipoxantina-g u a n i n a
fosforribosil transferase). A síndrome de
Lesch-N y a h a n é uma condição inerente muito
rara presente na primeira infância com retardo
mental, movimentos involuntários e auto-mu tilação.(moléstia ligada ao cromossomo X, é
encontrada em indivíduos do sexo masculino).
A atividade da HGPRT está grandemente redu zida tornando a “via de salvação” inoperante e
as purinas não são reconvertidas a nucleosídios; em lugar disso são transformadas em
urato. Está associada com a aumento ácido
ú rico plasmático, manifestações de gota, hipers ecreção d e urato e formação de cálculos re nais. Existe outra condição inerente onde
ocorre a deficiência parcial da HGPRT que
causa uma forma severa de gota. Os pacientes
s ã o a t i n g idos no início da fase adulta e apre sentam elevadas concentrações de ácido úrico
n o plasma e urina.
§ Hiperatividade da fosforribosil pirofosfato
sintetase. Uma desordem que resulta no au mento na produção de purinas com hiperuric emia intensa.
§ Deficiência de glicose 6 -fosfatase. A doença de
von Gierke resulta no acúmulo de glicogênio
h e p á tico e renal, hipoglicemia em jejum, acidose láctica, hipertrigliceridemia e hiperuric emia promovidos pela deficiência da enzima
glicose 6-fosfatase. A hiperuricemia é produzid a p e l a e l e v a ç ã o d a s í n t e s e d e n o v o e redução
da excreção de uratos em conseqüência da acidose láctica.
Nitrogênio não-protéico
H IPOURICEMIA
A hipouricemia é de pouca importância clínica.
Teores reduzidos de ácido úrico (abaixo de 2
mg/dL) são encontrados: d o e n ç a h e p a t o c e l u l a r
severa com redução da sínt e s e d a s p u r i n a s o u d a
x a n t i n a o x i d a s e . Também está diminuido nos d efeitos de reabsorção do ácido úrico – adquiridos
ou congênitos (síndrome de Fanconi e doença de
Wilson). Também está diminuído após administração de alopurinol, 6-mercaptopurina ou azatio p rina (inibidores da síntese “de novo” das purinas). Os diuréticos tiazídicos associados com pro b e n ecid e fenilbutazona aumentam a excreção de
u rat o s .
D ETERMINAÇÃO
ou íon cianeto. Alguns destes métodos apresentam
contra si a desvantagem do aparecimento de turvação no desenvolvimento de cor. A adição de
sulfato de lítio ao reagente reduz este problema. A
reação que emprega o cianeto deve ser evitada
pela sua ação tóxica e pela instabilidade das soluções. Outros compostos podem interferir também
por reduzir o ácido fosfotúgstico.
Uricase. Maior especificidade é conseguida
com métodos que empregam a enzima uricase que
catalisa a oxidação do ácido úrico à alantoína com
a conseqüente formação de peróxido de hidrogênio. Vários métodos são utilizados para quantificar o ácido úrico baseados nesta ação enzimática:
§
Quantificação por diferença da absorção antes
e depois da ação da uricase.
§
Medida colorimétrica da quantidade de peró xido de hidrogênio produzido.
§
Medida polarográfica da quantidade de oxigênio consumido na reação.
DO ÁCIDO ÚRICO
P a c i e n t e . Não necessita jejum nem cuidado s
especiais. Apesar da dieta poder afetar os níveis
de ácido úrico, uma refeição recente não apresenta
alterações significativas.
Amostras. Soro, plasma e urina. O plasma para a
determinação por métodos enzimáticos não deve
ser colhido com EDTA ou fluore t o p o r s u a s i n t e rferências positivas. Separar o soro e o plasma
mais rápido possível das células. Evitar amostras
com lipemia intensa e com traços de hemólise. O
ácido úrico na amostra é estável por três a cinco
dias sob refrigeração e por seis meses a – 20 0 C.
À urina de 24 h adicionar 10 mL de hidróxido
de sódio (50 g/dL) para evitar a precipitação de
sais de urato. O ácido úrico na urina é preservado
por três dias em temperatura ambiente, quando
protegido de contaminação bacteriana.
Métodos. A alantoína produzida pela oxidação
do ácido úrico é um agente redutor empregado em
muitos ensaios para o ácido úrico.
Ácido fosfotúgstico. Estes métodos estão fundamentados na capacidade do ácido úrico em s o lução alcalina reduzir o ácido fosfotúngstico a
azul de tugstênio. A intensificação da cor desen volvida é conseguida pela emprego de carbonatos
245
Cromatografia líquida de alta performance.
São métodos propostos como referência para a
determinação do ácido úrico. Não são realizados
rotineiramente.
Valores de referência para o ácido úrico
Homens
Mulheres
Soro sangüíneo
Urina de 24 h
3,5 a 7,2 mg/dL
2,6 a 6,0 mg/dL
250 a 750 mg/d
Bibliografia consultada
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Nitrogênio não-protéico
246
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