Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito e
Morte Súbita
Guy Hugues Fontaine
Philippe Charron
Robert Frank
Revisão Histórica:
A Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD) foi a denominação original proposta em
1977, num capítulo de livro que relatava os resultados da cirurgia antiarrítmica para o tratamento
de taquicardia ventricular (1). Esta descrição original é reproduzida no anexo I. A identificação da
DAVD como uma “Miocardiopatia” foi originalmente feita pelo mesmo grupo, no início da década
de 80, num artigo aceito para publicação, no jornal Americano de “Cardiologia”, mas nunca
publicado (anexo II). O termo “MAVD” foi introduzido em 1988 (2). Dr. Flúvio Camerini apoiou este
termo depois, durante a preparação do primeiro Simpósio Internacional de DAVD em 1996 em
Paris. Este foi considerado por ele como apropriado por incorporar outras doenças, conhecidas
com nomes diferentes, ou novas doenças que seriam descobertas devido aos avanços previstos
na biologia molecular e genética. A TV catecolaminérgica e doenças do VD relacionadas a
Desmoplakina são exemplos que demonstram que esta previsão foi correta. Contudo, o termo
Miocardiopatias do VD (plural) é apropriado para incorporar todas as formas clínicas, nas quais a
MAVD, como descrito pelo Dr. Marcus et al. Em 1982, permanece a forma de apresentação mais
freqüente (3).
O termo displasia é inapropriado, desde que “displasia” tem sido definida como “problema de
desenvolvimento” (4). Um exemplo é a anomalia Uhl, primeiramente relatada no Hospital John
Hopkins, que localizou a ausência total do miocárdio do ventrículo direito (5). Uma patologia típica
do embrião (27 semanas) com aneurisma do ventrículo direito e adipócitos, assim como discreta
fibrose, fortemente sugestiva de que a doença pode começar no embrião (6) (Fig.1).
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Value of signal processing for the diagnosis of a patient who experienced his first episode of VT at 240 bpm after a
soccer game. The ECG in sinus rhythm is normal. However signal averaging exhibits late potentials. The diagnosis will
be confirmed by contrast angio and cineangiography leading to ICD implantation.
Contudo, a evidência clínica e a histologia demonstram que na DAVD, sinais de inflamação e/ou
fibrose maior são devidos a miocardite, que parece estar superimposta ao cenário genético da
(D)AVD (7-9).
A seguir está a nossa última classificação proposta, baseada na nossa experiência clínica de mais
de 300 pacientes, aqueles providenciados pelo “Grupo Internacional das Famílias com DAVD”
(ARVD-ARVC-Info.com) assim como nossa coleção histológica mundial de 92 casos histológicos
de: cirurgia antiarrítmica, autópsia, biopsia endocárdica e transplante cardíaco. Isto também inclui
os dados mais recentes obtidos por biologia genética e molecular, quando disponíveis. Desde a
descoberta do primeiro gene explicando a doença de Naxos, que é uma rara, mas dramática
forma de DAVD (Fig. 2) relacionada a proteína de adesão célula-célula (Fig. 3) é possível pensar
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que todas as outras proteínas de mesma estrutura (desmossomas Fig.4), já suspeitos na DAVD
(Fig.5) podem ser consideradas como genes candidatos envolvidos em outras formas de
miocardiopatias do ventrículo direito. Subsequentemente, um número crescente de genes tem
sido identificado. Portanto, as miocardiopatias ventriculares direitas estão formando um grupo
consistente
de
doenças
principalmente
relacionadas
a
anomalias
das
proteínas
dos
desmossomas que também são chamadas de “miocardiopatias dos desmossomas” dentro do
grupo das Miocardiopatias do Ventrículo Direito.
Naxos island is the larger island of the Cyclades. It was an important place of trade for the rich Venetian merchants from
the 12th to the 14th Century. Typical transmural dysplasia of the right ventricle as well as cutaneous signs are well
explained by the mutation of the same protein present in both heart and skin. Note the presence of strands of
cardiomyocytes inside fatty tissue).
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Schematic representation of some of the molecules involved in the structure of desmosomes. The molecules already
identified are marqued by an asterisk. Plakoglobin (PK*) was the first to be identified in Naxos disease.
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Schematics of cell-cell adhesion system (circled in red) and its relation with the actin-myosin couple involved in
myocardial contraction. Gap junction molecules Cx43 are also presented (see text).
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Classificação das Miocardiopatias do Ventrículo Direito
™ DAVD :
Fenótipo : Esta doença é, como a maioria das outras formas de MAVD, uma condição
hereditária transmitida de forma autossômica dominante com penetrância e expressões
variadas nos membros da família (20 a 50%). Isto é geralmente descoberto durante a
adolescência por sinais de arritmias ventriculares que se originam no ventrículo direito (3).
Morte Súbita pode ser o primeiro sintoma especialmente durante esforços e esportes
competitivos. Esta é uma condição geralmente progressiva, mas a doença permanece
estável durante décadas.
Histologia : As camadas epicárdica e médiomural do miocárdio ventricular do VD são
ocupados por gordura e fibrose (Fig.6). Alguns aspectos sugerem que o processo
patológico começa nas camadas médiomurais se estendendo principalmente para o
epicárdio, o que pode ser totalmente feito de gordura e fibrose, sugerindo erradamente que
a doença progride do epicárdio para o endocárdio. A fibrose geralmente rodeia ou permeia
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as fibras sobreviventes. O espessamento completo do miocárdio do VD é necessário para
despistar as características típicas topográficas das lesões (Fig.6). Contudo, a histologia é
o padrão ouro para confirmar o diagnóstico. As formas frustras e as formas observadas no
início da doença, especialmente aquelas observadas nos membros da família, podem ser
difícil de diagnosticar.
Typical histologic pattern of two youngsters who died suddenly, the left one during sports, the right one at rest.
Mediomural and subepicardial layers are occupied by strands of spared myocardial fibers and obvious fibrosis
(left) on the right subepicardial layers are spared suggesting that the disease process started in the mediomural
layers. The small thickness of surviving fibers are the background of slow conduction, reentry and cardiac
arrhythmias.
The document presented on the right was obtained from Pr Robert Meyerburg (Miami).
O envolvimento do ventrículo esquerdo é frequentemente observado principalmente no
ápice que parece coberta de gordura. Contudo, algumas zonas focais de fibrose e tecido
gorduroso podem ser encontradas pela espessura completa do miocárdio do ventrículo
esquerdo (10). Isto pode explicar o decréscimo encontrado na função do VE, mesmo nas
formas moderadas da doença.
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Genótipo: Os genes identificados são codificados pela Desmoplakina (11) e recentemente
pela Plakofilina 2 (12) e Desmogleina 2 (13). Estes genes são parte da estrutura do
desmossoma e fáscia aderente, que têm um papel principal na adesão longitudinal célulacélula (Fig.4). Contudo, o Fator de Crescimento Transformador (FCT beta 3) é um novo
gene relacionado a apresentação fenotípica de uma destas miocardiopatias (13). A
plakofilina 2 atualmente aparece como o gene observado mais frequentemente (11 a 43%
das séries assim como na nossa própria experiência).
™ Displasia Biventricular:
Fenótipo: Devido a perda do tecido miocárdico do ventrículo esquerdo, esta forma
frequentemente leva a insuficiência cardíaca congestiva (15).
Histologia : Nesta forma, a mesma evidência de tecido gorduroso e fibrose é observada em
ambos os ventrículos. Contudo, a doença parece progredir do epicárdio para o endocárdio
o oposto da ARVD clássica, onde a fibrose e gordura parece começar nas camadas
médiomurais (16).
™ DVD sem arritmia:
¾ Quiescente :
Fenótipo : Não existem arritmias óbvias, o oposto da forma prévia. Isto pode estar
relacionado ao fato de que o substrato arritmogênico é totalmente silencioso ou que
arritmias menores estão presentes, mas não severas suficientes para levar a
hospitalização.
Histologia : Nesta forma, obeservada em 3,7% da população geral (Fig.7), o padrão
histológico típico da DAVD é observado na parede livre do VD (17). Contudo, o substrato
arritmogênico é inativo. No nosso entendimento, a ocorrência de arritmias que podem levar
a morte súbita é devida tanto ao desenvolvimento de parâmetros eletrofisiológicos críticos
levando a reentrada sustentada, como o resultado da ativação dos neutrófilos ou ambos.
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Study of the amount of fat in normal myocardium of patients who died of multiple noncardiac causes in a
general hospital. This work has demonstrated the presence of quiescent form of ARVD in a significant number
of cases and the presence of fat (without fibrosis) leading to the concept of Fat Dissociation Syndrome in a large
proportion of the population. Work performed by Dr Fabrice Fontaliran (Paris).
¾ DVD com Insuficiência Cardíaca Congestiva:
Fenótipo: Isto pode ser o resultado de dois mecanismos diferentes: o primeiro é devido
a progressão principal do fenômeno de displasia produzindo mais e mais miocárdio pela
gordura e fibrose no ventrículo direito, levando ao envolvimento subseqüente do ventrículo
esquerdo pelo mesmo processo de doença; o segundo é devido a miocardite superimposta
(veja abaixo). Devido a ausência ou presença de arritmias menores, estes casos podem
mimetizar a miocardiopatia dilatada idiopática (18).
™ ARVD + Miocardite Superimposta:
Os dados clínicos, assim com os histológicos, podem exibir várias formas de
miocardite superimposta a ARVD sugerindo uma susceptibilidade particular do
miocárdio displásico ao fenômeno inflamatório, em particular viroses (este conceito
pode ser estendido para outras formas de miocardiopatias). A presença de coxsackies,
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assim como, adenoviroses tem sido observada no miocárdio de pacientes com ARVD
(19,20). Na maioria dos casos, a miocardite envolve ambos os ventrículos direito e
esquerdo. Ambas as severidade do envolvimento ventricular esquerdo e a velocidade
de progressão da miocardite são os determinantes prognósticos (21). Padrões clínicos
são muitos variáveis.
¾ Quiescente:
¾ Fenótipo: Assintomático.
¾ Histologia: presença de linfócitos é comum (0.1-5.5%) na população em geral (22). Na
nossa opinião, isto parece, contudo, menos freqüente nos pacientes com DAVD.
¾ Hiper Aguda :
¾ Fenótipo: Febre, astenia, dispnéa, hipotensão, insuficiência cardíaca fulminante e
morte dentro de poucos dias (23).
¾ Histologia: Infiltração difusa de células ao redor, polimorfonucleares, eosinófilos.
¾ Acuda :
¾ Fenótipo: Febre, dor torácica, desordens da condução AV. Pode durar de alguns dias a
várias semanas: está associada com liberação de enzimas cardíacas (troponina)
¾ Histologia: Células ao redor (linfócitos). O valor da biopsia endocárdica que pode levar
a implicações terapêuticas (Beta-interferon).
¾ Crônica :
¾ Fenótipo: sinais clínicos moderados de insuficiência cardíaca, astenia, dispnéia…
¾ Histologia: Miocardite cicatrizada gera áreas de “substituição” fibrosa. Linfócitos
desaparecem ou permanecem em pequena quantidade.
¾ Crônica ativa:
¾ Fenótipo: sinais clínicos moderados de insuficiência cardíaca, astenia, dispnéia que
aumenta com o tempo, palpitações, síncope…
¾ Histologia: A Miocardite, que é frequentemente multifocal, é a troca progressiva de
mais e mais miocárdio por fibrose e zonas de remendo de adipócitos. Os linfócitos
estão presentes.
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Estas múltiplas formas explicam o polimorfismo das apresentações clínicas. Nó pensamos que a
miocardite superimposta é a maior causa dos deflagradores de arritmias e morte súbita.
Entretanto, a patologia dos corações de pacientes que morreram subitamente mostrou que a
evidência de sinais de inflamação é mais freqüente do que nas formas comuns de DVD.
As mutações de genes explicando a susceptibilidade viral é uma questão aberta (Christine
Seidman pers. com. CARDIOSTIM 2005).
™ Doença de Naxos:
Esta é uma doença rara descoberta na Ilha de Naxos (Grécia) em 24 pacientes de
6 famílias (Fig.2). A forma de transmissão é recessiva; alguns outros casos isolados têm
sido descobertos no mundo.
Fenótipo: O fenótipo é idêntico a DAVD clássica associada com cabelo sedoso e
ceratoderma (25).
Histologia: Associação típica com ARVD. Associação com sinais de miocardite e
arritmia é freqüente assim como morte súbita.
Genótipo: Plakoglobina truncation é um fator monogênico que produz a doença (25),
(Fig.3)
Todos
os
pacientes
são
homozigotos.
Os
pacientes
heterozigotos
assintomáticos podem ter taquicardia ventricular de via de saída do ventrículo direito.
™ Displasia Recessiva Israelita da Desmoplakina:
Fenótipo: Existe uma síndrome encontrada na população judia de Israel associada com
cabelos sedosos, ceratoderma e DVD semelhante à doença de Naxos.
Genótipo: Desmoplakin truncation é o fator monogênico que produz a doença (26).
™ Displasia Dominante da Desmoplakina Veneziana: Transmissão é autossômica dominante.
Fenótipo: Parece ser semelhante a DAVD
Histologia: Similar a DAVD.
Genótipo: A Desmoplakina localizada em series entre plakoglobina e Desmina
embasando o complexo actina-miosina é responsável pela doença (27),(Fig.3).
™ Anomalia Uhl: uma rara anomalia
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Fenótipo: Duas formas
Forma pediátrica: recém-nascidos (diagnóstico diferencial com doença de Ebstein) com
insuficiência cardíaca congestiva (5).
Forma adulta: Arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, ou ambas (28). Esta forma é
frequentemente confundida com DAVD (29).
Histologia: O exame patológico é patognomônico e sem erros. Existe uma ausência total
de miocárdio na parede livre do ventrículo direito que é composta de epicárdio e
endocárdio separados por um a fina camada de adipócitos ocupados pelos vasos
coronários, que podem exibir proliferação anormal da média. Portanto, a parede é, falando
apropriadamente, transparente (Fig.8).
Typical aspect of Uhl’s anomaly in the adult. Note the dramatic transparency of the anterior aspect of the right
ventricular free wall due to total absence of cardiomyocytes and apposition of epicardium against endocardium.
This aspect has been considered as the result of early and massive apoptosis of right ventricular myocardium.
Document given by Pr Robert Slama (Paris).
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™ Anomalia Uhl mimetizando a DAVD:
Fenótipo: Um caso pessoal não publicado com um grande VD. Parede livre do VD
extremamente fina mimetizando a anomalia Uhl (todas as técnicas de imagem)
Histologia: Contudo, após o transplante cardíaco para insuficiência cardíaca terminal, uma
fina camada de miocárdio estava presente. A parede era translúcida, mas não
transparente. Isto foi, portanto, diferente da anomalia Uhl.
™ Displasia esponjosa Biventricular:
Fenótipo: insuficiência cardíaca lentamente progressivo. Um caso pessoal de Portugal
(30). Nenhum outro caso na literatura.
Histologia:
Desaparecimento total do miocárdio do VD com endocárdio e epicárdio espessados. VE
dissociado por gordura intersticial com fibrose menor sugerindo apoptose (29).
™ TVs Catecolaminérgicas:
Fenótipo: Episódios de TVs polimórficas deflagradas por esforço ou estresse psicológico.
Alto risco de morte súbita.
Histologia: duas apresentações:
¾ Com doença cardíaca estrutural: Histologia semelhante a ARVD clássica (31)
¾ Sem doença cardíaca estrutural: (32)
Genótipo: mutação do gene que codifica o receptor RyR2 Ryanodine no retículo
sarcoplasmático tendo um papel na regulação do cálcio intracelular (33). A sobrecarga de
cálcio pode explicar a morfologia particular das arritmias. Isto é diferente das arritmias da
DAVD que são principalmente o resultado da condução intramiocárdica lenta e reentrada.
™ Síndrome de Brugada (SB) (somente alguns pacientes):
Fenótipo: Morte súbita Noturna, tontura, “síncope vasovagal”. Esta síndrome mostra em
alguns casos um padrão sobreposto com DAVD (Fig.9). Contudo, a efetividade da
isoprenalina na SB é um contraste com DAVD, onde é utilizada para induzir arritmias.
Portanto, parece apropriado incluir no banco de dados somente aqueles pacientes com
ECG de SB que têm o novo critério da DAVD (34).
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Patient with a Type I ECG Brugada Syndrome who died suddenly at age 32. There is at the junction between
two layers of epicardial endocardial layers of different orientation a zone of adipose tissue with minor fibrosis.
This zone is the weakest during embryogenesis when the right ventricle is systemic. The shearing effect of
biomechanical forces may explain that the disease starts in the mediomural layers. Up to know the possible role
of cell-cell adhesion proteins in Brugada syndrome remains an open question. Paraffin blocks kindly referred by
Pr Pedro Brugada (Aalst).
Histologia: A patologia de alguns casos de SB, que morreram subitamente, mostrou em
38% deles, uma doença cardíaca estrutural, alguns com sinais de inflamação/fibrose e
outros com padrão histológico atípico de DAVD (35)
Genótipo: Mutações múltiplas na SCN5A que agora aparece como cofator ao invés de
causa única da doença (36).
Nota: O mesmo padrão de ECG associado com anormalidades estruturais sugerindo
DAVD foi descrito por Nava, Martini e Thiene no Giornale Ital Cardiol in 1988.
Os seguintes subgrupos consistem de arritmias muito comuns, que podem ser muito
sintomáticas. Com o tempo, a progressão pode ser observada em alguns pacientes desde
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extra-sítoles isoladas a duplas, triplas, curtos períodos de taquicardia não sustentada, TV
sustentada, TV incessante e fibrilação ventricular que pode excepcionalmente levar a
morte súbita.
™ Taquicardia de via de saída do ventrículo direito (VSVD) (aproximadamente 50% dos
pacientes):
Fenótipo: Extra-sístoles, curtos períodos repetitivos de taquicardia ventricular. As técnicas
de imagem identificam doença cardíaca estrutural.
Histologia: Um padrão típico de displasia localizado na área infundibular tem sido relatado
(incluindo doença de pequenos vasos) (30), (Fig.10).
Right Ventricular Outflow Tract ventricular arrhythmias. Left, Girl 16 Years old dieing suddenly at school.
Nonsustained VT and infundibular extrasystolies were recrded during 8 days until death due to irreversible brain
damage. Pathology shows localised histologic pattern of ARVD with typical strands of cardiomyocytes within
fatty tissue. This patient also had signs of small vessel disaese and signs of inflammation (not shown). Case
kindly refferred by Pr Cosnay (Tours). The patient whose per operative electrophysiologic study performed with
the Durrer’s needle had progressively increasing ventricular arrhythmias until incessant VT. There are obvious
fragmentation of septal potentials visible during sinus beats as well as extra systoles as compared with control
potentials. This patient has been seen recently in sinus rhythm after a period of 6 years in asymptomatic
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bigeminy following partially effective surgery performed in 198….This patient was originally referred by Dr Van
Hemel from the University of Utrecht.
™ Via de Saída Ventricular Septal (VSVS). Extra-sístoles ventriculares que progridem para
TV foram observadas na exploração do septo com uma agulha especial inserida durante a
cirurgia dentro do septo do ventrículo mostrando potenciais altamente fracionados (Fig.10).
™ Via de Saída do Ventrículo Esquerdo (VSVE) extra-sístoles e TV foram identificadas
recentemente. Doença cardíaca estrutural não foi reportada, ainda.
™ Síndrome de Dissociação Gordurosa (SDG)
Fenótipo: sem sintomas, presença do hipersinal da gordura na RNM (diagnóstico falso
positivo de ARVD). O risco de morte súbita é muito baixo.
Histologia: A presença de tecido gorduroso no miocárdio do ventrículo direito é conhecida
há muito tempo pelo patologista. Contudo, seu acesso quantitativo é recente (Fig.7). Além
disso, a gordura no VD parece específico da espécie humana. Isto foi observado em até
60% da população geral (37). Isto não foi observado no VD de 8 macacos nonBonobo (17).
Portanto, SDG parece ser o resultado de mutação, que ocorreu especificamente na
espécie humana. Basicamente, não existe fibrose na SDG, o que parece ser menos
perigoso do que ARVD (38). Contudo, nossa experiência pessoal de vários pacientes
recentemente confirmados por um estudo de Boston, demonstrou claramente que a
gordura no VD (sem fibrose) é a causa de morte inexplicada no período pós-operatótrio
após o transplante cardíaco (39) (Fig.11). Os corações doados com forma assintomática
severa de ARVD levarão obviamente à mesma catástrofe.
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Death few days after heart transplant not related to pulmonary hypertension. Acute irreversible right heart failure was
related to major loss of right ventricular myocardium of the donor heart. This document verified by Pr Gaetano Thiene
from Padoua confirmed the absence of fibrosis and therefore ruled out the typical aspect of ARVD (G. Thiene, personal
communication).
Síndromes Intermediárias:
¾ Prolapso de válvula mitral mais frequentenos casos com predominância de transformação
gordurosa próxima a SDG (40).
¾ Doença de Carvajal-Huerta: forma recessive de transmissão, sindrômica, afeta
principalmente o ventrículo esquerdo com envolvimento do ventrículo esquerdo por fibrose
sem transformação gordurosa (41).
¾ Desmoplakin ALVC é controversa (42).
Diagnóstico Diferencial:
¾ TV VSVD sem doença cardíaca estrutural (43),
¾ TV Catecolaminérgica sem doença cardíaca estrutural (44),
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¾ Síndrome de Brugada (alguns pacientes).
¾ Miocardite Pura: Esta entidade produz fibrose associada a cachos de gordura que podem
mimetizar ARVD exceto porque o padrão transmural está ausente.
¾ MCDI com TV VD e função de VE preservada:
¾ Sarcoidose cardíaca: pode mimetizar a ARVD, contudo a associação das duas doenças
tem sido observada (Fig.12).
Typical epithelioid granuloma of cardiac sarcoidosis superimposed on typical histologic pattern of ARVD (not shown).
The mechanism explaining the association of these very rare diseases is presently unknown. Document obtained
because of the contribution of Micheline Les, moderator of the “International support group of family members of ARVD”.
This image which came from Loma Linda (California) is pathognomonic of cardiac sarcoidosis.
Modelos Animais: Padrões de ARVD têm sido observados em ambos gatos (45) e cachorros
Boxer (46).
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Discussão:
Desde a descoberta da Plakoglobina explicando os sinais cardíacos, assim como, os cutâneos da
doença de Naxos, as outras moléculas envolvidas nas proteínas de adesão célula-célula, fascia
aderente, e desmossomas têm provido padrões clínicos com variações. Por exemplo, a doença de
Naxos que tem uma forma recessiva de transmissão é mais severa do que as formas destas
miocardiopatias com forma de transmissão dominante. Contudo, num trabalho apresentado no
último AHA 2005, ainda não publicado, o grupo do Jonh Hopkins relatou no “premio de jovem
pesquisador” que pacientes com da plakoglobina 2 tiveram arritmias ventriculares mais precoces e
mais severas, o oposto dos pacientes que tiveram o teste para esta proteína negativo. Esta é a
razão porque nós preferimos isolar as diferentes formas de envolvimento da desmoplakina ao
invés de incluí-los na mesma categoria. É, portanto, possível dar um passo a mais. Nós sabemos
que na mesma molécula vários genes podem ser envolvidos. Isto pode levar a um refinamento
maior na classificação dos fenótipos ainda não identificados das MAVD.
Em adição as anormalidades na estrutura mecânica das proteínas de adesão, a biologia molecular
também tem provido novas sugestões para entender a distorção das propriedades elétricas de
transmissão. C. Guiraudon et al. foram os primeiros a relatar, em 1989, anormalidades nos
desmossomos na DAVD (47), (Fig.5). Esta observação que foi confirmada por Roncali et al. no
mesmo jornal levou a um de nós (GF) suspeitar de anormalidades subseqüentes das gap
junctions que podem ser o cenário das anormalidades de condução célula-célula. Isto foi possível
com a contribuição do Dr Jeff Saffitz do St Louis (Missouri) que demonstrou por
imunohistoquímica e microscopia confocal a subexpressão da proteína Cx43 no ventrículo
esquerdo, mas principalmente no direito, de pacientes com doença de Naxos (48), (Fig.13).
Contudo, em adição a desorganização histológica grosseira do miocárdio do VD, foi possível
demonstrar um segundo fator que pode levar ao prejuízo das propriedades de condução, bloqueio
unidirecional e reentrada ocasionando arritmias ventriculares, e possivelmente morte súbita.
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Independentemente da função estrutural desempenhada pelas proteínas de junção célula-célula
eles pertencem a família armadillo. É conhecido que estas moléculas têm um papel determinante
na via de sinalização da embriogênese. Um recente trabalho do Colégio Baylor de Houston (49)
relatou experimentos dando crédito ao papel das proteínas WNT para explicar a adipogênege por
um fenômeno genético. Estas proteínas agem como um interruptor. Se estiverem presentes, elas
inibem a transformação das células precursoras em adipócitos e favorecem o desenvolvimento de
cardiomiócitos. Se a WNT é desligada, os cardiomiócitos são inibidos pelo desenvolvimento de
adipócitos (50). Nós temos observado (dados não publicados) que os desmossomas
betacateninos são translocados para a membrana nuclear onde eles podem interagir no WNT
suprimindo o freio que inibe a adipogênese e permitindo o desenvolvimento dos cardiomiócitos.
Isto pode explicar a adipogênese nas MAVD.
Avanços no entendimento da biologia molecular destas miocardiopatias têm aberto novas
avenidas que podem contribuir para o tratamento de alguns pacientes assim como o bloqueio da
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adipogênese no feto pertencente a uma família com risco identificado por técnicas avançadas de
processamento dos campos elétricos cardíacos (Fig.14), prevenindo o risco de morte súbita.
Value of signal processing for the diagnosis of a patient who experienced his first episode of VT at 240 bpm after a
soccer game. The ECG in sinus rhythm is normal. However signal averaging exhibits late potentials. The diagnosis will
be confirmed by contrast angio and cineangiography leading to ICD implantation.
Estratificação de Risco na MAVDs :
É importante perceber primeiro que a avaliação de risco de morte súbita e atitudes médicas
subseqüentes têm implicações médico-legais. Isto pode explicar que principalmente nos EUA os
pacientes e membros familiares são considerados para o implante CDI mais frequentemente do
que nos outros países, tão logo o diagnóstico e estabelecido ou mesmo suspeito.
Contudo, a estratificação de risco é altamente variável e dependente de, como nós vimos acima,
uma classificação correta de cada caso em sua categoria. A apresentação clínica é, portanto, o
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primeiro elemento que leva a atitude médica. Isto está apresentado abaixo com o risco de morte
súbita decrescente.
Pacientes hospitalizados por arritmias cardíacas maiores:
História de Síncope: A então chamada “síncope vasovagal” é frequentemente observada na
síndrome de Brugada; evidência de TV qualquer que seja sua forma varia de TV monomórfica
sustentada a episódios múltiplos de TV pobremente tolerada.
As ESV são freqüentes. Evidência de duplas, triplas, TV não sustentada, TV sustentada.
As ESV freqüentes e polimórficas aumentam durante o exercício ou estresse psicológico. Isto
pode levar a TV rápida sustentada e finalmente a FV.
Teste de esforço com ocorrência aumentada de ESV e episódios de TV.
O estudo EF é importante para confirmar a TV e não taquicardia supraventricular com bloqueio de
ramo que é não é uma condição rara.
O estudo EF pode ajudar a classificar o possível risco de morte súbita se arritmias ventriculares
são facilmente induzidas e são severas: TV ou FV.
Novo estudo EF também é importante nos casos severos após a ablação ou tratamento com
drogas para confirmar que a TV não é mais induzida e que o risco de morte súbita está
significativamente diminuído.
Mesmo se todos os exames estiverem dentro dos limites da normalidade, um risco possível ainda
existe, e o implante profilático do CDI, após a informação ao paciente na presença de um membro
da família (testemunha), pode ser considerado.
Nos casos críticos tais como pessoas em esportes competitivos as recomendações tem que ser
estabelecidas por um colégio de especialistas. Documentos assinados de rejeição das
recomendações médicas são importantes para os médicos.
Membros familiares afetados sintomáticos:
Têm que ser avaliados com estratégias invasivas e não invasivas e podem levar ao implante do
CDI.
Membros familiars afetados assintomáticos:
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Esta é uma questão freqüente e difícil na prática. Novamente testes não invasivos e invasivos (se
aceitos pelo paciente) podem ser o identificador de risco. Contudo, nós sabemos que alguns
casos são definitivamente de risco mesmo se todos os dados clínicos parecerem satisfatórios.
Membros familiares não afetados Assintomáticos:
O seguimento destes pacientes é recomendado.
Referências:
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Stimulation Studies and Epicardial Mapping in Ventricular Tachycardia: Study of
Mechanisms and Selection for Surgery.
In- Reentrant Arrhythmias - Kulbertus H.E. Ed.
MTP Pub. Lancaster 1977 : P.334-350
2. Thiene G., Nava A., Corrado D., Rossi L., Pennelli N.
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3. Marcus F.I., Fontaine G., Guiraudon G., Frank R., Laurenceau J.L., Malergue M.C.,
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5. Uhl H.S.
A Previously Undescribed Congenital Malformation of the Heart: Almost Total Absence
of the Myocardium of the Right Ventricle.
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