FUNDAÇÃO SÃO PAULO
Mantenedora da
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
DRH – Divisão de Recursos Humanos
DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA PARA FINS IMPOSTO DE RENDA
À
DIVISÃO DE RECURSOS HUMANOS
São Paulo, ____ de ______________ de 20___.
Nome do Empregador: FUNDAÇÃO SÃO PAULO
Nome do Declarante: _________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________CEP : ______________
Bairro: __________________________ Cidade: ___________________ Estado: ______
Telefone: ________________________________
PARA FINS DE LEGISLAÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA, DECLARO QUE SÃO MEUS DEPENDENTES AS
PESSOAS ABAIXO RELACIONADAS.
(
) Inclusão
(
) Exclusão
DEPEDENTES CONSIDERADOS COMO ENCARGOS DE FAMÍLIA
N.º
NOME COMPLETO
DEPENDENTES
RELAÇÃO DE
DEPEDÊNCIA
DATA
ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE
NASCIMENTO
1
2
3
Cientes da proibição da dedução de um mesmo dependente por ambos os cônjuges. Declaramos, sob
as penas da lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de nossa inteira
responsabilidade, não cabendo a V. Sa (Fonte Pagadora), nenhuma responsabilidade perante a
fiscalização.
_______________________________
ASSINATURA
SEMPRE QUE OCORRER ALTERAÇÃO NESTA DECLARAÇÃO, A MESMA
DEVERÁ SER RENOVADA.
Rua João Ramalho, nº 182
Telefone: (11) 3670-3397/ E-mail: [email protected]