PLANO COPASS ODONTO BÁSICO
ESCLARECIMENTOS, CONTRIBUIÇÃO E COPARTICIPAÇÃO
 É um produto que está de acordo com o previsto na Lei nº 9656/98;
 Destinado:
• aos empregados e seus dependentes regulamentares (cônjuge, filhos menores até
completarem 21 anos e filhos estudantes até completarem 24 anos);
• aos empregados ativos afastados por motivo de doença(licenciados pelo INSS e
aposentados por invalidez) e seus dependentes regulamentares (cônjuge, filhos menores
até completarem 21 anos e filhos estudantes até completarem 24 anos);
• aos aposentados, pensionistas e seus dependentes regulamentares (cônjuge, filhos
menores até completarem 21 anos e filhos estudantes até completarem 24 anos), sem
qualquer subsídio patronal;
• aos filhos solteiros maiores – dependentes especiais, sem qualquer subsídio patronal;
• aos pais que já estavam inscritos no antigo plano Baixo Risco, sem qualquer subsídio
patronal. Não são permitidas novas adesões de pais;
 Os dependentes regulamentares e especiais só podem ser inscritos no mesmo plano do titular;
 Cobertura: procedimentos listados no ROL da ANS sem previsão de cobertura de ortodontia,
próteses e implante;
 Adesão opcional;
 Produto com regime de preço preestabelecido e coparticipação do beneficiário quando da
utilização de algum procedimento;
 Contribuição: Valor único de R$ 12,00 por pessoa;
 Há subsídio para os participantes em gozo de auxílio doença ou aposentados por invalidez,
definido no Acordo Coletivo de Trabalho Extraordinário ou no Convênio de Adesão;
 Coparticipação, quando da utilização de algum procedimento, nos seguintes percentuais:
• 30% do valor dos procedimentos odontológicos, exceto nos procedimentos de PREVENÇÃO
EM SAÚDE BUCAL.
Obs.: A coparticipação é dividida em 5 parcelas somente para os empregados ativos e os
afastados por motivo de doença.
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Tabela de Subsídio
Subsídio Patronal para os Beneficiários Ativos e seus Dependentes Regulamentares
Percentual de
Contribuição
da
Patrocinadora
Titular sem
dependentes
Titular com 1
dependente
Titular com 2
dependentes
Titular com 3
dependentes ou mais
12%
18%
24%
30%
Como calcular sua contribuição:
a) Titular, solteiro, sem filhos:
Valor da Contribuição Titular................ =R$ 12,00
Subsidio Patronal 12%.......................... = R$ 1,44
Valor da Mensalidade..........................= R$ 10,56
b) Titular com 1 dependente regulamentar:
Valor da Contribuição Titular................ = R$ 12,00
Valor da Contribuição Dependente...... = R$ 12,00
Subsídio Patronal 18%........................... = R$ 4,32
Valor da Mensalidade...........................=R$ 19,68
c) Titular com 2 dependentes regulamentares:
Valor da Contribuição Titular.................... = R$ 12,00
Valor da Contribuição 1º Dependente...... = R$ 12,00
Valor da Contribuição 2º Dependente...... = R$ 12,00
Subsídio Patronal 24%.............................. = R$ 8,64
Valor da Mensalidade..............................=R$ 27,36
d) Titular, com 3 dependentes regulamentares:
Valor da Contribuição Titular.................... = R$ 12,00
Valor da Contribuição 1º Dependente...... = R$ 12,00
Valor da Contribuição 2º Dependente...... = R$ 12,00
Valor da Contribuição 3º Dependente...... = R$ 12,00
Subsídio Patronal 30%.............................. = R$ 14,40
Valor da Mensalidade..............................=R$ 33,60
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Como calcular sua coparticipação:
a) 1º Exemplo – Atendimento:
Consulta odontológica .................................................... = R$ 31,74 – coparticipação 30% = R$ 9,52
b) 2º Exemplo – Procedimento:
Remoção de dentes inclusos/impactados(sisos)............ = R$ 165,00 – coparticipação 30% = R$ 49,50
c) 3º Exemplo: Tratamento de canal incluindo restauração:
Kit RX – endo multirradicular (mais de uma raiz)............ = R$ 31,74 – coparticipação 30% = R$ 9,52
Tratamento endodôntico birradicular............................ = R$ 154,00 – coparticipação 30% = R$ 46,20
Provisório para Restauração metálica fundida............... = R$ 52,91 – coparticipação 30% = R$ 15,87
Pino pré fabricado........................................................ = R$ 89,94 – coparticipação 30% = R$ 26,98
Núcleo de preenchimento............................................ = R$ 40,66 – coparticipação 30% = R$ 12,20
Restauração metálica fundida (RMF)............................. = R$ 220,00 – coparticipação 30% = R$ 66,00
Total do atendimento....................................... = R$ 589,25 – coparticipação...... = R$ 176,77
d) 4º Exemplo – Prevenção (limpeza dos dentes):
Profilaxia: polimento coronário...................................... = R$ 42,32 – coparticipação 0% = R$ 0,00
Atividade educativa em saúde bucal............................... = R$ 30,00 – coparticipação 0% = R$ 0,00
Raspagem supra-gengival.............................................. = R$ 60,00 – coparticipação 0% = R$ 0,00
Total do atendimento........................................ = R$ 132,32 – coparticipação.... = R$ 0,00
e) 5º Exemplo – Restauração de dentes (tratamento de cárie)*:
Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces ......... = R$ 69,06 – coparticipação 30% = R$ 20,72
Restauração de amálgama – 4 faces.............................. = R$ 63,49 – coparticipação 30% = R$ 19,05
Restauração metálica fundida....................................... = R$ 220,00 – coparticipação 30% = R$ 66,00
(*) O procedimento a ser realizado dependerá da extensão da cárie e do dente a ser tratado.
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PLANO COPASS ODONTO PLENO
ESCLARECIMENTOS, CONTRIBUIÇÃO E COPARTICIPAÇÃO
 É um produto que está de acordo com o previsto na Lei nº 9656/98;
 Destinado:
• aos empregados e seus dependentes regulamentares (cônjuge, filhos menores até
completarem 21 anos e filhos estudantes até completarem 24 anos);
• aos empregados ativos afastados por motivo de doença (licenciados pelo INSS e
aposentados por invalidez) e seus dependentes regulamentares (cônjuge, filhos menores
até completarem 21 anos e filhos estudantes até completarem 24 anos);
• aos aposentados, pensionistas e seus dependentes regulamentares (cônjuge, filhos
menores até completarem 21 anos e filhos estudantes até completarem 24 anos), sem
qualquer subsídio patronal;
• aos filhos solteiros maiores – dependentes especiais, sem qualquer subsídio patronal;
• aos pais que já estavam inscritos no antigo plano Baixo Risco, sem qualquer subsídio
patronal. Não são permitidas novas adesões de pais;
 Os dependentes regulamentares e especiais só podem ser inscritos no mesmo plano do titular;
 Cobertura: procedimentos listados no ROL da ANS com a cobertura de ortodontia e próteses
excluindo implantes;
 Adesão é opcional e a permanência neste plano é de, no mínimo, 5 anos;
 Produto com regime de preço preestabelecido e coparticipação do beneficiário quando da
utilização de algum procedimento;
 Contribuição: valor único de R$ 23,00 por pessoa;
 Há subsídio para os participantes em gozo de auxílio doença ou aposentados por invalidez,
definido no Acordo Coletivo de Trabalho Extraordinário ou no Convênio de Adesão;
 Coparticipação, quando da utilização de algum procedimento, nos seguintes percentuais:
• 30% do valor dos procedimentos odontológicos, exceto nos procedimentos de PREVENÇÃO
EM SAÚDE BUCAL.
Obs.: A coparticipação é dividida em 5 parcelas somente para os empregados ativos e os
afastados por motivo de doença.
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Tabela de subsídio
Subsídio Patronal para os Beneficiários Ativos e seus Dependentes Regulamentares
Percentual de
Contribuição
da
Patrocinadora
Titular sem
dependentes
Titular com 1
dependente
Titular com 2
dependentes
Titular com 3
dependentes ou mais
12%
18%
24%
30%
Como calcular sua contribuição:
a) Titular, solteiro, sem filhos:
Valor da Contribuição Titular................ =R$ 23,00
Subsídio Patronal 12%.......................... = R$ 2,76
Valor da Mensalidade..........................= R$ 20,24
b)
Titular com 1 dependente regulamentar:
Valor da Contribuição Titular................ = R$ 23,00
Valor da Contribuição Dependente...... = R$ 23,00
Subsídio Patronal 18%........................... = R$ 8,28
Valor da Mensalidade...........................=R$ 37,72
c) Titular com 2 dependentes regulamentares:
Valor da Contribuição Titular.................... = R$ 23,00
Valor da Contribuição 1º Dependente...... = R$ 23,00
Valor da Contribuição 2º Dependente...... = R$ 23,00
Subsídio Patronal 24%.............................. = R$ 16,56
Valor da Mensalidade..............................=R$ 52,44
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d) Titular com 3 dependentes regulamentares:
Valor da Contribuição Titular.................... = R$ 23,00
Valor da Contribuição 1º Dependente...... = R$ 23,00
Valor da Contribuição 2º Dependente...... = R$ 23,00
Valor da Contribuição 3º Dependente...... = R$ 23,00
Subsídio Patronal 30%.............................. = R$ 27,60
Valor da Mensalidade..............................=R$ 64,40
Como calcular sua coparticipação:
a) 1º Exemplo – Atendimento:
Consulta odontológica ................................................... = R$ 31,74 – coparticipação 30% = R$ 9,52
b) 2º Exemplo – Procedimento:
Remoção de dentes inclusos/impactados(sisos)............ = R$ 165,00 – coparticipação 30% = R$ 49,50
c) 3º Exemplo: Tratamento de canal incluindo restauração:
Kit RX – endo multirradicular (mais de uma raiz)............ = R$ 31,74 – coparticipação 30% = R$ 9,52
Tratamento endodôntico birradicular............................ = R$ 154,00 – coparticipação 30% = R$ 46,20
Provisório para restauração metálica fundida............... = R$ 52,91 – coparticipação 30% = R$ 15,87
Pino pré fabricado........................................................ = R$ 89,94 – coparticipação 30% = R$ 26,98
Núcleo de preenchimento............................................ = R$ 40,66 – coparticipação 30% = R$ 12,20
Restauração metálica fundida (RMF)............................. = R$ 220,00 – coparticipação 30% = R$ 66,00
Total do atendimento....................................... = R$ 589,25 – coparticipação...... = R$ 176,77
d) 4º Exemplo – Prevenção (limpeza dos dentes):
Profilaxia: polimento coronário...................................... = R$ 42,32 – coparticipação 0% = R$ 0,00
Atividade educativa em saúde bucal............................... = R$ 30,00 – coparticipação 0% = R$ 0,00
Raspagem supra-gengival.............................................. = R$ 60,00 – coparticipação 0% = R$ 0,00
Total do atendimento........................................ = R$ 132,32 – coparticipação.... = R$ 0,00
e) 5º Exemplo – Tratamento:
Manutenção de aparelho ortodôntico fixo................... = R$ 111,10 – coparticipação 30% = R$ 33,33
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f)
6º Exemplo – Restauração de dentes (tratamento de cárie)*:
RestAuração em resina fotopolimerizável - 4 faces .......... = R$ 69,06 – coparticipação 30% = R$ 20,72
Restauração de amálgama – 4 faces............................... = R$ 63,49 – coparticipação 30% = R$ 19,05
Restauração em cerâmica pura – onlay (porcelana)........ = R$ 500,00 – coparticipação 30% = R$ 150,00
Restauração metálica fundida....................................... = R$ 220,00 – coparticipação 30% = R$ 66,00
(*) O procedimento a ser realizado dependerá da extensão da cárie e do dente a ser tratado.
IMPORTANTE: PARA OS PLANOS ODONTOLOGICOS A ADESÃO É OPCIONAL E NÃO É PERMITIDA A
INSCRIÇÃO DE PAIS, A NÃO SER A PERMANÊNCIA DOS QUE JÁ ESTAVAM INSCRITOS NO ANTIGO PLANO
BAIXO RISCO.
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