FACULDADE MERIDIONAL – IMED
CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
ELIDIANE ZANATTA
SMEAR LAYER: TÉCNICAS E SOLUÇÕES UTILIZADAS EM SUA
REMOÇÃO
PASSO FUNDO
2012
1
ELIDIANE ZANATTA
SMEAR LAYER: TÉCNICAS E SOLUÇÕES UTILIZADAS EM SUA
REMOÇÃO
Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED
de Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Endodontia.
Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira
Martins Hartmann
PASSO FUNDO
2012
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ELIDIANE ZANATTA
SMEAR LAYER: TÉCNICAS E SOLUÇÕES UTILIZADAS EM SUA
REMOÇÃO
Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED
de Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Endodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms Mateus Silveira Martins Hartmann – Orientador
________________________________________________
Profa. Ms Flávia Baldissarelli
________________________________________________
Profa. Ms Caroline Zamin
3
DEDICATÓRIA
À Deus,
que sempre esteve comigo. Muitas vezes pensei que este momento nunca chegaria. Queria recuar ou parar,
no entanto Tu estavas presente, na alegria ou na tristeza, fazendo da derrota uma vitória, da fraqueza
uma força. Não cheguei ao fim, mas ao início de uma longa caminhada.
Aos pais Osana e Celso,
Obrigada pelo apoio, pelas orações, pelas renúncias e sacrifícios.
Obrigada pelo incentivo, amor e carinho durante essa fase.
As minhas irmãs Diulia e Claudia,
Claudia
por terem escutado minhas angústias e alegrias.
Obrigada por terem sempre torcido e me apoiado.
Ao meu noivo Leno,
que sempre esteve presente com sorriso amigo e um beijo de conforto.
Minhas desculpas pelos momentos que me ausentei na procura de novos horizontes.
Obrigada pela confiança e demonstração de amor.
4
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Ms Mateus Silveira Martins Hartmann,
pela honra de ser sua orientada, pelas horas dedicadas ao meu trabalho.
Obrigada pela disponibilidade, sinceridade, humildade e exemplo.
A você meu reconhecimento e profundo respeito.
A toda equipe de professores do CEOM,
CEOM,
Os verdadeiros professores que impressionaram minha vida não foram necessariamente os que sabiam
mais, mas aqueles que me guiaram além das teorias, das filosofias e das técnicas.
As minhas colegas de especialização,
pelo coleguismo, companheirismo e amizade.
Jamais esquecerei nossa turma de doze mulheres....Saudades
As minhas amigas,
Emeli, Gisele, Tamires e Taisa. Obrigada pela amizade sincera e divertida.
Não esquecerei nossos momentos de compras, bate-papo e risadas.
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“Não basta ter belos sonhos para realizá-los.
Mas ninguém realiza grandes obras se não for capaz de sonhar grande. Podemos mudar
nosso destino se nos dedicarmos à luta pela realização de nossos ideais. É preciso sonhar,
mas com a condição de crer em nossos sonhos; de examinar com atenção a vida real; de
confrontar nossa observação com nosso sonho de realizar escrupulosamente nossa fantasia.
Sonhos, acreditem neles.”
Lenin
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RESUMO
A limpeza tridimensional, a modelagem do sistema de canais radiculares e a
obturação são os principais objetivos do tratamento endodôntico. O preparo químicomecânico dos sistemas de canais radiculares deposita uma camada denominada
smear layer nas paredes dentinárias e para a remoção desta camada soluções
quelantes são utilizadas. Sendo assim, o objetivo desse trabalho foi verificar a
eficácia das soluções irrigadoras e as técnicas com maior poder de remoção de
smear layer durante o preparo químico-mecânico, analisando também as soluções
que podem substituir o EDTA e os diferentes protocolos para a remoção de smear
layer. Concluiu-se com base nesta revisão de literatura que o EDTA 17% continua
sendo a solução quelante que possui maior poder de remoção de smear layer. A
irrigação final com agitações manual, sônica e ultrassônica promove uma limpeza
mais eficaz do terço apical, sendo este o protocolo mais utilizado nos dias atuais.
Palavras-chave: Endodontia. EDTA. Preparo do canal radicular. Quelantes.
Camada de esfregaço.
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ABSTRACT
The tridimensional cleaning, the shaping of root canal systems and the filling are the
main objectives of the endodontic treatment. The chemomecanical peparation of the
root canal systems deposits a coating called smear layer on dentin walls and for
removal of this coating chelating solutions are used. This way, the objective this
study was hold true the efficiency of the irriganting solutions and the techniques with
the higher power of removal the smear layer during the chemomecanical peparation
analysing also the solutions that could replace the EDTA and the differents protocols
for the removal of the smear layer. Based on this literature review, was concluded
that the EDTA 17% keeps being the chelating solution that has the higher power of
removal of the smear layer. The final irrigation with manual agitation, sonic and
ultrasonic, promoves a cleaning more effective of apical third, being this the protocol
more used in the present days.
Key Words: Endodontic. Edetic Acid. Root Canal Preparation. Chelating. Smear
layer.
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
# - diâmetro
% - porcentagem
®
- marca registrada
°C – graus Celsius
CDTA - trans -1,2-cyclohexanediaminetetracetic acid
CHX – clorexidina
EDTA – ácido etilenodiaminotetracético
EDTA C – associação de EDTA e Cetavlon
EGTA – ethyleneglycotetraacetic acid
MEV – microscopia eletrônica de varredura
mg/Kg – miligramas por quiligrama
min – minutos
mL – mililitros
mm – milímetros
MTAD – doxiciclina, ácido cítrico e detergente tween 80
NaOCl – hipoclorito de sódio
pH – potencial hidrogeniônico
PQM – preparo químico-mecânico
QMIX – EDTA, CHX e um detergente
s – segundos
V/L – vestíbulo-lingual
x – vezes
9
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................
10
2
REVISÃO DE LITERATURA.............................................................
12
3
DISCUSSÃO.....................................................................................
31
4
CONCLUSÕES.................................................................................
33
REFERÊNCIAS...............................................................................................
34
APÊNDICE.......................................................................................................
38
10
1 INTRODUÇÃO
A limpeza tridimensional, a modelagem do sistema de canais radiculares e a
obturação são os principais objetivos do tratamento endodôntico. Devido à
complexidade da anatomia dos canais radiculares que são formados por canais
laterais, secundários, acessórios, colaterais e deltas apicais. Existem áreas onde os
instrumentos não têm ação efetiva, sendo assim, a limpeza mecânica é incompleta e
insuficiente. Para isso, necessitasse de substâncias químicas auxiliares que atuem
em áreas inacessíveis aos instrumentos (MELLO et al., 2010).
Segundo McComb e Smith (1975), a smear layer é produzida nas paredes do canal
radicular durante a instrumentação, independente do método utilizado. Estudos têm
demonstrado que o PQM do canal radicular deposita matéria orgânica (tecido pulpar
e micro-organismos) e inorgânica (resto de dentina). Este resto de dentina pode
dificultar a penetração de soluções desinfectantes e de cimentos impedindo assim
que ocorra um selamento hermético dos canais radiculares. A eficácia dos irrigantes
dos canais radiculares depende de uma série de fatores: instrumento apical final,
calibre da agulha de irrigação, quantidade da solução, tempo de irrigação e técnica
de agitação da solução (MELLO et al., 2008; MANCINI et al., 2009; VIOLICH e
CHANDLER, 2010).
O hipoclorito de sódio é a substância química mais amplamente utilizada no preparo
biomecânico do sistema de canais radiculares, e tem sido sistematicamente utilizado
na Endodontia em concentrações variando de 0,5% para 5,25%. No entanto, apesar
de sua atividade antimicrobiana excelente e capacidade de dissolver materiais
orgânicos, esta solução por si só não é capaz de remover smear layer. Os agentes
quelantes apresentam-se em diversas formulações e concentrações de EDTA, ácido
cítrico, ácido láctico, ácido tânico, ácido poliacrílico, combinados ou não com
agentes umectantes (detergentes). O uso de CHX 2% e NaOCl 2,5% sozinhos não
são capazes de remover a camada de esfregaço das paredes dos canais
radiculares. Instrumentos de ultrassom, lasers e agentes quelantes têm sido usados
durante a instrumentação dos canais radiculares. Com isso 1 min de EDTA agitado
com ultrassom e irrigação final com NaOCl é eficiente para remoção de smear layer
11
(TORABINEJAD et al. 2003; SILVA et al. 2008; VASCONCELOS et al. 2007; KUAH
et al. 2009).
Sendo assim, o objetivo desta revisão de literatura é verificar a eficácia das soluções
irrigadoras e as técnicas com maior poder de remoção de smear layer durante o
preparo químico-mecânico, analisando também as soluções que podem substituir o
EDTA e os diferentes protocolos para a remoção de smear layer.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
Os restos pulpares e resíduos dentinários resultantes da instrumentação poderão,
caso não haja irrigação, acumular-se acumulando no interior do canal radicular e
principalmente na região apical. A influência da smear layer pode comprometer o
tratamento
endodôntico,
uma
vez
que,
pode
servir de
abrigo
ou
selar
microorganismos no interior dos canalículos dentinários, impedindo a ação de
medicamentos para a limpeza e interferindo na qualidade da obturação dos canais
radiculares (DIEP e BRAMANTE, 1997).
Diep e Bramante (1997) analisaram a eficiência da limpeza radicular com o uso do
EDTA com diferentes modos de aplicação nos terços cervical, médio e apical nas
paredes vestibular e lingual. Sessenta pré-molares inferiores foram instrumentados
com técnica telescópica, tendo como instrumento de memória três acima do
diâmetro anatômico e telescopiangem com três instrumentos acima do instrumento
de memória. Utilizaram limas FlexoFile® de #15 a #40. Os dentes foram divididos em
10 grupos. Grupo 1: recebeu água destilada durante a instrumentação e EDTA ao
final por 1 min na parede proximal, o Grupo 2 recebeu a mesma irrigação mas na
parede lingual; Grupo 3: água destilada e EDTA alternados entre cada instrumento
na parede proximal, o Grupo 4 recebeu na parede lingual; o Grupo 5: recebeu
NaOCl 1% e EDTA alternados entre cada instrumento e água destilada ao final na
parede proximal, o Grupo 6 recebeu na parede lingual; o Grupo 7 recebeu EDTAC
durante a instrumentação e água destilada ao final na parede proximal, o Grupo 8 foi
na parede lingual; o Grupo 9 recebeu água destilada durante a instrumentação na
parede proximal e o Grupo 10 na parede lingual. Os dentes foram seccionados e
fotografados e avaliados por terços num aumento de 1000x. A eficiência de limpeza
de diferentes modos de aplicação de EDTA teve a seguinte ordem crescente: 1)
EDTAC durante a instrumentação; 2) EDTA 1 min após a instrumentação; 3) EDTA
alternado com água destilada; 4) EDTA alternado com NaOCl 1%; 5) água destilada.
Entre o terço cervical e médio não houve diferença estatística, já entre eles e o terço
apical a diferença foi significante. Referindo-se às paredes, a proximal estava mais
limpa.
13
Menezes, Zanet e Valera (2003) avaliaram através da MEV a capacidade de
limpeza, remoção de smear layer e debris das paredes de canais radiculares
preparados e irrigados com soluções de NaOCl 2,5%, CHX 2% e soro fisiológico.
Utilizaram 50 dentes unirradiculares e foram preparados até lima #45. Durante o
preparo foram feitas irrigações com as soluções: Grupo 1: NaOCl 2,5%; Grupo 2:
NaOCl 2,5% seguido de EDTA 17% por 2 minutos; Grupo 3: CHX 2%; Grupo 4:
CHX 2% seguido de EDTA 17% por 2 minutos; Grupo 5: soro fisiológico (5 raízes) e
Grupo 6: soro fisiológico e EDTA 17% por 2 minutos (5 raízes). Após o preparo, os
canais radiculares foram irrigados com as soluções em teste, as raízes foram
cortadas no sentido V/L. Utilizaram MEV para avaliar os terços cervical, médio e
apical, e verificaram a presença de smear layer e debris. Os resultados mostraram
que o uso do EDTA diminuiu significativamente a smear layer para todas as
soluções avaliadas em todos os terços. Quando não se utilizou o EDTA, somente
para o grupo do NaOCl, verificou-se quantidade significativamente maior de smear
layer no terço apical. Exceto para a CHX, o uso de EDTA diminuiu significativamente
a quantidade de debris. Concluíram então que, após o preparo, faz-se necessária à
utilização do EDTA a fim de promover melhor limpeza das paredes dos canais
radiculares.
Teixeira, Felippe e Felippe (2005) verificaram a influência do tempo de remoção de
smear layer usando EDTA 15% e NaOCl 1%. Dividiram os dentes em quatro grupos
e utilizaram instrumentação manual até limas #40 e #45, associada a Gates Glidden,
e irrigados com 2 mL de NaOCl 1% a cada troca de instrumento. Variando o tempo
de irrigação final (3 mL de NaOCl 1% com 3 mL de EDTA 15% ) em 1 min (grupo 1);
3 min (grupo 2); 5 min (grupo 3) e um grupo sem irrigação final (grupo 4). O tempo
de 1 min mostrou-se insuficiente para a remoção da smear layer no terço apical, no
entanto, o aumento do tempo de ação (grupo 2 e 3) produziu paredes dentinárias
mais limpas em todos os terços da raiz do dente.
Sousa, Bramante e Taga (2005) avaliaram o potencial irritativo do EDTA 15%, EGTA
15%, ácido cítrico 15% e soro fisiológico (controle) durante a fase exsudativa do
processo inflamatório. Aplicaram intravenosamente na veia caudal lateral de 32 ratos
machos da linhagem “Wistar”, variação albina, 20 mg/kg de azul de Evans 2%. Em
14
seguida, no tecido subcutâneo da região dorsal dos animais injetaram 0,01 mL das
soluções testes. Após os intervalos de ½, 1, 3 e 6 horas, os animais foram mortos,
suas peles dorsais foram excisadas e submetidas à análise do corante extravasado
pela espectrofotometria de absorção de luz. Os dados obtidos foram avaliados pela
análise de variância e teste de Tukey. Em todos os períodos de tempo estudados, os
maiores valores de corante extravasado foram observados no grupo do EDTA,
seguido pelos grupos do EGTA e ácido cítrico, em comparação ao grupo controle.
Houve diferença estatisticamente significante entre todas as soluções testadas.
Quando consideraram o fator tempo, notaram diferença significante entre os grupos
de 3 e 6 horas. Entretanto, não houve diferença entre os grupos de tempo de ½ e 1
hora. Dentre os ácidos orgânicos avaliados, os resultados demonstraram que o
ácido cítrico apresentou o menor potencial irritativo.
Médici e Froner (2006) avaliaram in vitro a efetividade de remoção de smear layer de
algumas soluções irrigantes para a limpeza dos canais radiculares. Compararam a
capacidade de limpeza da CHX gel 2%, gel de Ricinus communis, NaOCl 1% e
NaOCl 1% com EDTAC 17%. Utilizaram 24 pré-molares humanos extraídos e foram
divididos em quatro grupos, irrigaram cada grupo com as soluções acima citadas e
observaram sob MEV. Somente a associação de NaOCl 1% com EDTAC 17% foi
eficiente na remoção da smear layer. Não houve diferença estatística entre os terços
médio e apical neste grupo, mas a capacidade de debridamento da CHX gel 2%, gel
de Ricinus communis foi comparável a NaOCl 1%, por sua vez, não removeram
completamente a smear layer.
Marques et al. (2006) avaliaram a remoção de smear layer por meio da MEV e
quantificaram a liberação de íons cálcio resultante da irrigação com as soluções
quelantes estudadas, por meio da espectrofotometria de absorção atômica.
Dezesseis caninos extraídos foram instrumentados com a técnica step-back e
divididos em 3 grupos, G1: EDTAC a 17%; G2: CDTA a 17% e G3: EGTA a 17%,
sendo utilizado 1 mL de cada solução a cada troca de instrumento, totalizando no
final 8 mL. As soluções foram coletadas após o uso. Os dentes foram seccionados
longitudinalmente e as raízes examinadas por MEV para verificação de smear layer
nos terços por meio de escores (variando de 1 a 4). Com relação ao smear layer, o
teste de Friedman evidenciou diferença estatisticamente significante. Comparando-
15
se o EGTA 17% ao EDTAC 17% e ao CDTA 17%, sendo que os canais irrigadas
irrigados com estas duas soluções apresentaram menor quantidade de smear layer
que aqueles irrigados com EGTA. As soluções de EDTAC 17% e CDTA 17%
apresentaram maiores quantidades de íons cálcio quando comparadas ao EGTA
17%. Desta forma, concluíram que a associação destas metodologias pode
contribuir para o entendimento da ação das soluções quelantes no interior dos
canais radiculares.
Tinaz et al. (2006) avaliaram a capacidade de remoção de smear layer com EDTA
ativado com ultrassom e com um algodão enrolado em um alargador. Doze dentes
unirradiculares foram instrumentados com alargadores e limas K até #40, a cada
troca de instrumento receberam 1 mL de NaOCl 2,65%. Após a instrumentação, os
dentes foram divididos em: grupo A, EDTA agitado no final da instrumentação com
um algodão enrolado em um alargador durante 1 min; grupo B, EDTA agitado com
ultrassom durante 1 min; grupo C, irrigado com EDTA e NaOCl (grupo controle
negativo); grupo D, irrigado com água destilada (grupo controle positivo). Sob MEV
avaliaram os terços radiculares e perceberam que quando compararam as técnicas,
o algodão enrolado no alargador foi tão bem sucedido quanto a ativação com
ultrassom na remoção de smear layer. Todos os grupos apresentaram escores mais
elevados de smear layer no terço apical em comparação com o terço coronal, mas
não foram registradas diferenças significativas. O EDTA agitado com algodão
enrolado em um alargador pode reduzir a erosão dentinária e diminuir o tempo de
exposição do irrigante às paredes do canal radicular.
Vasconcelos et al. (2007) avaliaram in vitro a eficácia da CHX gel 2% em
comparação com o NaOCl 2,5%, associada ou não ao EDTA 17% durante o preparo
biomecânico. Cinquenta dentes unirradiculares com formação completa do ápice
foram aleatoriamente divididos em cinco grupos e receberam as seguintes soluções:
G1 – solução salina, G2 - NaOCl 2,5%, G3 – CHX 2%, G4 – NaOCl 2,5% + EDTA
17% e G5 - CHX 2% + EDTA 17%. Os dentes do G1 foram subdivididos em dois
grupos de controle (um grupo somente irrigado com solução salina e outro grupo
irrigado com solução salina e após preparo biomecânico irrigado com NaOCl 2,5%
agitado com ultrassom durante 5 min e mais 1 min de EDTA). Os terços coronal e
médio foram preparados com brocas Gates-Glidden e o terço apical foi preparado
16
com instrumentação manual. Em todos os grupos, 2 mL de solução irrigante foram
utilizadas após cada troca de instrumento. Os dentes foram seccionados no sentido
V/L e preparados para análises em MEV. As fotomicrografias foram classificadas de
acordo com uma escala de pontuação por dois examinadores. Os dados foram
analisados estatisticamente por Kruskal-Wallis e Dunn com nível de significância de
1%. Os melhores resultados foram obtidos nos grupos em que o irrigante foi utilizado
seguido pelo agente quelante. Não houve diferença estatisticamente significativa
entre os G4, G5 e no grupo controle positivo (p <0,01). Os grupos G2, G3 e controle
negativo foram significativamente diferentes aos outros, apresentando uma pior
capacidade de limpeza. Concluíram que o uso do agente quelante é necessário para
se obter paredes limpas nos canais radiculares e túbulos abertos e sem detritos. O
uso de CHX 2% e NaOCl 2,5% por si só não são capazes de remover a camada de
esfregaço das paredes dos canais radiculares.
Estrela et al. (2007) investigaram a capacidade de limpeza de superfícies dos canais
radiculares promovidas pelo vinagre de maçã, NaOCl 2,5%, CHX 2% e EDTA por
meio de MEV. Utilizaram vinte e quatro incisivos centrais superiores que foram
distribuídos em três grupos experimentais (n=18) e dois grupos controle. O grupo 1
foi irrigado com vinagre de maçã; grupo 2 com NaOCl 2,5%; grupo 3 com CHX 2%
associado com irrigação final com 3 mL de água destilada; grupo controle positivo
preparo do canal radicular irrigado com água destilada; grupo controle negativo
canais radiculares não preparados mas irrigados com 3mL de EDTA 17%. Os dentes
foram instrumentados até lima K #45. A cada troca de instrumento recebiam 3 mL da
solução irrigante respectiva a cada grupo. Metade das amostras de cada grupo
tiveram os canais radiculares secados e preenchidos com EDTA 17% por 3 min. Os
dentes foram seccionados longitudinalmente, avaliados através de fotomicrografias e
a limpeza das superfícies foi analisada através de escores. A limpeza dos canais
radiculares foi semelhante em todos os terços, com exceção do NaOCl e CHX cuja
limpeza diminuiu significativamente em direção apical. Em contrapartida, a
combinação do EDTA às soluções irrigadoras aumentou significativamente a
capacidade de limpeza em todos os casos. Na comparação total das soluções
irrigantes o melhor resultado foi obtido pela combinação vinagre de maçã associado
ao EDTA.
17
Silva et al. (2008) avaliaram a eficácia de SmearClear® comparada com EDTA na
remoção de smear layer dos canais radiculares de dentes permanentes após
instrumentação. Utilizaram 30 raízes unirradiculares que foram instrumentadas com
técnica manual crowdown. A cada troca de instrumento usaram 3,6 mL de NaOCl
2,5% e os dentes foram divididos em 3 grupos. Grupo 1: recebeu EDTA 14,3%
agitado durante 3 min por limas K e neutralizado com NaOCl 2,5%. Grupo 2:
SmearClear® durante 1 min conforme instruções do fabricante e neutralizado com
NaOCl 2,5%. Grupo 3 (controle): não houve remoção de smear layer. As avaliações
dos terços coronal, médio e apical foram feitas com auxílio de MEV e um sistema de
pontuação. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos 1 e 2,
mas diferiram do grupo 3. Concluíram que SmearClear® foi tão eficiente quanto
EDTA sugerindo que ambas soluções servem para tal fim.
Mello et al. (2008) analisaram a influência de diferentes volumes de EDTA 17% na
remoção de smear layer usada como irrigante final. Selecionaram 40 raízes
unirradiculares que foram preparadas com Sistema ProTaper® de S1 a F3 e a cada
troca de instrumento foram irrigados com 1 mL de NaOCl 1%. Foram divididos em
quatro grupos: A, 5 mL de EDTA 17%; B, 10 mL de EDTA 17%; C, 15 mL de EDTA
17% e D, 10 mL de NaOCl 1%. A quantidade de solução foi lentamente injetada e
aspirada com intervalo maior que 3 min. Os dentes foram lavados com 5 mL de
solução salina, secados e seccionados axialmente para serem avaliados em MEV.
Não houve diferença estatística entre os três grupos experimentais, mas quando
comparados com o grupo controle (D) existiu diferença. As paredes dos canais
radiculares irrigadas com NaOCl apresentaram alta camada de smear layer,
enquanto que nos outros grupos apresentaram quase todas as paredes livres de
smear layer e uma pequena quantidade de detritos. Quando os terços coronal,
médio e apical foram comparados não houve diferença. Os resultados desse estudo
mostraram que 5 mL de EDTA 17% em cada canal radicular proporciona uma boa
remoção de smear layer e deixa os túbulos dentinários abertos.
Lottanti et al. (2009) avaliaram o efeito de EDTA, ácido etidrónico e ácido peracético
associados a NaOCl para dissolução de smear layer e descalcificação da dentina
radicular após a instrumentação. Foram utilizados pré-molares unirradiculares e
divididos em grupos de 12 cada. O grupo controle recebeu descalcificação radicular
18
com 30 min de EDTA 17%. O grupo 1 foi irrigado com NaOCl 1% durante a
instrumentação e após recebeu água deionizada. O grupo 2, NaOCl 1% durante e
EDTA 17% após; o grupo 3, mistura 1:1 de NaOCl 2% e ácido etidrónico 18%
durante e após instrumentação; o grupo 4, NaOCl 1% durante e ácido peracético
2,25% após. O tempo de irrigação durante a instrumentação foi de 10 mL por 15 min
e a final de 5 mL por 3 min. As raízes foram seccionadas no sentido V/L e analisadas
com MEV. Nos grupos onde foram utilizados agentes desmineralizantes houve
redução estatisticamente semelhante na camada de smear layer enquanto que no
grupo que foi irrigado com NaOCl seguido de água estavam quase que
completamente cobertos de smear layer. Os grupos irrigados com EDTA por 3 min
como irrigante final mostraram bom desempenho na remoção de smear layer.
Concluíram que o ácido etidrónico e o ácido peracético podem substituir a solução
convencional de EDTA.
Comparando a eficácia de BioPure® MTAD, EDTA 17% e ácido cítrico 42%, Mancini
et al. (2009) compararam a capacidade de remoção de smear layer e os efeitos
erosivos no terço apical dos canais radiculares destas três soluções. Foram
selecionados 96 incisivos centrais superiores com indicação de exodontia. Os dentes
foram instrumentados com sistema de NiTi GT® até as limas 30.04 e a cada troca de
instrumentos foram irrigados com NaOCl 5,25%. Após a instrumentação receberam
irrigação final da seguinte forma: Grupo MTAD, 1 mL de MTAD por 1 min seguido de
3 mL de NaOCl 5,25%, Grupo EDTA, 1 mL de EDTA 17% por 1 min seguido por 3
mL de NaOCl 5,25%, Grupo ácido cítrico, 1 mL de ácido cítrico 42% por 1 min
seguido de 3 mL de NaOCl 5,25%, Grupo controle, 1 mL de NaOCl 5,25% por 1 min
seguido de 3 mL de NaOCl 5,25%. No final todos os grupos foram irrigados com
água destilada. A avaliação da remoção de smear layer e da erosão foi feita através
da MEV. Não houve diferença estatística significativa entre o grupo controle e o
grupo ácido cítrico, enquanto o EDTA e MTAD mostraram diferença com o grupo
controle. Concluíram que esses protocolos não são suficientes para a remoção
completa de smear layer especialmente no terço apical. Os efeitos erosivos não
puderam ser avaliados devido a presença de smear layer. Mais estudos devem ser
realizados para um bom protocolo de remoção de smear layer do terço apical.
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Ballal et al. (2009) analisaram sob MEV a capacidade de remoção de smear layer de
EDTA 17% e ácido maléico 7% nas paredes dos canais radiculares. Oitenta dentes
unirradiculares foram divididos em três grupos experimentais: grupo EDTA: 5 mL de
EDTA 17% durante 1 min, seguido de 5 mL de NaOCl 2,5% por 1 min; grupo ácido
maléico: 5 mL de ácido maléico por 1 min seguido de 5 mL de NaOCl 2,5% por 1
min; e um grupo controle: 5 mL de solução salina 0,9% por 1 min. Ao final todos os
dentes foram irrigados com 5 mL de água destilada e analisados em MEV para
avaliação da presença ou ausência de smear layer nos terços coronal, médio e
apical. Nos terços coronal e médio não houve diferença significativa entre EDTA e
ácido maléico, ambos tiveram eficácia na remoção de smear layer. No entanto, no
terço apical o ácido maléico teve melhor desempenho que o EDTA. A irrigação final
com ácido maléico 7% é mais eficiente que EDTA 17% na remoção de smear layer
no terço apical. Concluíram que a aplicação de 1 min de ácido maléico seguido de
NaOCl 2,5% é um irrigante final eficiente na remoção de smear layer.
Sen, Erturk e Piskin (2009) estudaram a remoção de smear layer e a capacidade
erosiva de diferentes concentrações de EDTA na instrumentação dos canais
radiculares. Utilizaram 40 raízes unirradiculares que foram instrumentadas pela
técnica step-back e irrigadas a cada troca de instrumento com 1 mL de NaOCl 2,5%.
Após a instrumentação os dentes foram divididos em 4 grupos e receberam EDTA
nas seguintes concentrações, 15%,10%, 5% e 1%, durante 5 minutos. Depois dos 5
mL de EDTA, receberam irrigação com 5 mL de NaOCl 2,5% , seguida de 2,5 mL de
água destilada. As raízes foram analisadas em terços (coronal, médio e apical)
quanto a sua quantidade de remoção de smear layer e capacidade erosiva sob
MEV. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa na remoção de
smear layer com as diferentes concentrações de EDTA. Somente quando
comparado o terço coronal com o apical que houve diferença na presença de smear
layer. Enquanto EDTA 15%, 10% e 5% mostraram padrões similares de erosão nas
paredes dos canais radiculares, EDTA 1% mostrou erosão restrita. Concluíram que
EDTA 1% pode ser usado clinicamente para remoção de smear layer e causa menor
erosão.
Kuah et al. (2009) avaliaram a efetividade de EDTA 17% na remoção de smear layer
com ou sem ultrassom. Cento e cinco pré-molares extraídos foram divididos em sete
20
grupos, foram instrumentados com Sistema Profile® e receberam diferentes
protocolos de irrigação final. Grupo A: 5 mL de solução salina por 3 min com
ultrassom seguido de 5 mL de solução salina; grupo B: 5 mL de NaOCl 1% por 3 min
seguido de 5 mL de NaOCl 1%; grupo C: 5 mL de NaOCl 1% por 3 min com
ultrassom seguido de 5 mL de NaOCl 1%; grupo D: 5 mL de EDTA 17% por 3 min
seguido de 5 mL de NaOCl 1%; grupo E: 5 mL de EDTA 17% por 3 min com
ultrassom seguido de 5 mL de NaOCl 1%; grupo F: 5 mL de EDTA 17% por 1 min
seguido de 5 mL de NaOCl 1%; grupo G: 5 mL de EDTA 17% por 1 min com
ultrassom seguido de 5 mL de NaOCl 1%. Os terços médio e apical foram avaliados
quanto a quantidade de debris e smear layer sob MEV. Os grupos D, E, F e G
tiveram desempenho melhor comparado com os grupos que receberam NaOCl e
solução salina na remoção de debris e smear layer. Os grupos E e G apresentaram
mais dentes com remoção completa de debris e smear layer. Concluíram que 1 min
de EDTA agitado com ultrassom e irrigação final com NaOCl é eficiente para
remoção de smear layer.
Gregorio et al. (2009) tiveram como objetivo avaliar a capacidade de penetração nos
túbulos dentinários do NaOCl 5,25% sozinho ou em combinação com o EDTA 17%
utilizando ativação sônica e ultrassônica. Oitenta raízes unirradiculares foram
utilizadas e instrumentadas com Sistema ProTaper® até lima F1, a cada troca de
instrumento irrigaram com 1,5 mL de NaOCl 5,25%. Após eles foram preparados e
quatrocentos e oitenta canais laterais foram simulados com lima #6 em 2, 4,5 e 6
mm do comprimento de trabalho. Os dentes foram divididos: Grupo 1 (n=20) NaOCl
5,25% + ativação sônica; Grupo 2 (n=20) NaOCl 5,25% + ativação ultrassônica;
Grupo 3 (n=20) NaOCl 5,25% + EDTA 17% + ativação sônica; Grupo 4 (n=20)
NaOCl 5,25% + EDTA 17% + ativação ultrassônica; mais grupo controle
(convencional). Foram utilizados 3 mL de NaOCl e 3 mL de EDTA nos grupos.
Usaram 1,5 mL de NaOCl associado a um agente contrastante e mais 1 min de
ativação sônica ou ultrassônica. O EndoActivador foi utilizado por 1 min 2 mm
aquém do comprimento de trabalho e o ultrassom foi utilizado em 3 ciclos de 20s
cada, também 2 mm aquém do comprimento de trabalho. As amostras foram
avaliadas por imagens gravadas através do microscópio óptico e da avaliação
radiográfica após a irrigação com uma solução de contraste. As ativações sônicas e
ultrassônicas resultaram em melhor irrigação dos canais laterais em 4,5 e 2 mm
21
aquém do comprimento de trabalho em comparação com a irrigação com agulha
convencional (controle). Não houve diferença significativa entre ultrassom e irrigação
sônica e a adição de EDTA não resultou em melhor penetração do irrigante.
Mozayeni et al. (2009) determinaram a eficiência do MTAD como irrigante final na
remoção de smear layer comparado com o EDTA 17% após o uso de NaOCl 5,25%.
Utilizaram cinquenta e cinco dentes unirradiculares que foram instrumentados com
Sistema Hero 0.06 e 0.04 até instrumento #40 e irrigados com 1 mL de NaOCl
5,25% a cada troca de instrumento. A seguir foram divididos em três grupos, Grupo
1: (controle, n=5) NaOCl 5,25%; Grupo 2: EDTA 17% (n=25); Grupo 3: MTAD (n=5).
Para garantir que a solução irrigadora entrasse em contato com toda a parede do
canal radicular utilizaram um algodão envolto em uma lima #15, até o comprimento
de trabalho, embebido na solução de cada grupo e deixaram em repouso por 4 min,
movimentaram para cima e para baixo 4-5 vezes e irrigaram com mais 4 mL da
solução, totalizando 5 min. Após as raízes foram separadas longitudinalmente e
preparadas para análise. Os túbulos dentinários irrigados com MTAD estavam mais
limpos no terço apical do que quando irrigados com EDTA 17%. Concluíram que o
MTAD é uma solução irrigante eficaz na remoção de smear layer.
Irala et al. (2009) analisaram por meio de MEV a capacidade de remoção de smear
layer das paredes do canal radicular após o PQM. Utilizaram 25 pré-molares
unirradiculares que foram instrumentados com Sistema ProTaper até F3. Durante o
PQM empregaram como coadjuvante: Grupo 1, NaOCl 1% + EDTA; Grupo 2, NaOCl
1% + vinagre de maça 4,86%; Grupo 3, vinagre de maça 4,86%; Grupo 4, NaOCl 1%
+ vinagre de álcool 4,59% e Grupo 5, vinagre de álcool 4,59%. Os dentes foram
seccionados longitudinalmente e analisados por MEV. Concluíram que todas as
substâncias testadas, associadas ou não, foram efetivas na remoção da smear layer.
No terço cervical, o NaOCl associado ao EDTA removeram completamente a smear
layer, mas no terço apical os túbulos estavam obliterados em todos os grupos
testados, independente da solução utilizada.
Zand et al. (2010) testaram a hipótese de uma formulação de NaOCl gel 2,5%
associado a solução salina ser tão eficaz quanto o NaOCl 2,5% associado ao EDTA
17% como irrigante final na remoção de smear layer. Selecionaram 40 dentes
22
unirradiculares para o estudo. Os dentes foram instrumentados com sistema Race®
e receberam diferentes irrigações durante o PQM: grupo 1 (n=15), 5 mL de NaOCl
2,5% durante instrumentação, 1 mL de EDTA 17% deixado no canal radicular
durante 2 minutos e enxague final com 5 mL de água destilada; grupo 2 (n=15),
NaOCl 2,5% gel aplicado nos canais radiculares através dos instrumentos seguido
de irrigação com soro fisiológico após cada troca de instrumento, 1 mL de EDTA
17% deixado no canal radicular durante 2 minutos e enxague final com 5 mL de
água destilada; grupo controle (n=10) soro fisiológico a cada troca de instrumento, 1
mL de água destilada e enxague final com 5 mL de água destilada. Os dentes foram
seccionados longitudinalmente, avaliados com MEV e pelos testes de Kruskal-Wallis
e de Mann-Whitney para comparações de pares. O teste de Kruskal-Wallis mostrou
diferença significativa entre as soluções nos terços coronal, médio e apical e o teste
de Mann-Whitney não mostrou diferença entre NaOCl solução e NaOCl gel nos
terços apicais. Maior quantidade de smear layer foi encontrada no grupo controle.
Concluíram que o NaOCl gel é eficaz na remoção de smear layer.
Rodig et al. (2010) avaliaram a efetividade da limpeza de diferentes soluções na
remoção de debris e smear layer em canais radiculares curvos. Raízes mesiais de
80 molares inferiores foram instrumentadas com Sistema FlexMaster® até
instrumento 40.02, irrigados a cada troca de instrumento com 3 mL de NaOCl. Após
a instrumentação eles foram divididos: grupo 1 sem agitação do irrigante; grupo 2,
agitação com ultrassom; grupo 3, ativação com Sistema EndoActivator® e grupo 4,
ativação com CanalBrush®. As soluções utilizadas foram NaOCl 3% e EDTA 20% (5
mL de cada). O tempo de agitação foi de 1min para cada irrigante nos grupos 2, 3 e
4. As raízes foram seccionadas longitudinalmente, observadas com MEV e avaliadas
com 200 e 1000 vezes de aumento. Quanto à remoção de debris não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos. A agitação das soluções
removeu melhor a smear layer do que o grupo controle e o Sistema EndoActivator®
mostraram superior remoção comparado com ultrassom e CanalBrush®. Mas a
remoção de debris não teve melhor eficácia com a agitação.
Valera et al. (2010) avaliaram através da MEV a limpeza dos canais radiculares de
60 dentes unirradiculares após instrumentação e irrigação com NaOCl 2,5%
associada a CHX 2% líquida ou gel, associados ou não ao EDTA. Os grupos foram
23
assim divididos: G1) NaOCl + CHX líquida; G2) NaOCl + CHX líquida + EDTA +
solução salina; G3) NaOCl + CHX gel; G4) NaOCl + CHX gel + EDTA + solução
salina; G5) solução salina e G6) solução salina + EDTA. Após instrumentação
avaliaram a limpeza dos terços coronal, médio e apical através de MEV e os dados
foram avaliados estatisticamente através de análise de variância e teste de Tukey. O
número de túbulos abertos foi maior no G4 em todos os terços da raiz, mostrando
diferença estatisticamente significativa com G1, G2 e G5. O G1 apresentou maior
quantidade de túbulos fechados que G2. Concluíram que irrigação com NaOCl e
CHX gel seguido por EDTA e solução salina produziu maior limpeza das
paredes do canal radicular.
Mello et al. (2010) tiveram como objetivo avaliar a capacidade de limpeza final com
EDTA 17%. Foram instrumentados dezesseis dentes unirradiculares e divididos em
dois grupos. O grupo 1 recebeu irrigação contínua de 5 mL de EDTA durante 3 min e
o grupo 2, irrigação com 1 mL de EDTA durante 6 segundos, inundados por 2
minutos e 30 segundos e irrigação final com 4 mL por 24 segundos. Dois dentes
foram obtidos como grupo controle e irrigados com 5 mL de NaOCl 1% por 3
minutos. Os dentes foram seccionados e analisados sob MEV. O grupo com
irrigação contínua apresentou mais superfícies livres de smear layer comparada ao
grupo que recebeu irrigação e canais radiculares inundados de solução. Quando os
terços radiculares foram comparados dentro de cada grupo não houve diferença
estatisticamente significante. Concluíram que uma lavagem contínua com 5 mL de
EDTA 17% pode remover eficientemente a camada de smear layer em todas as
paredes do canal radicular.
Caron et al. (2010) tiveram como objetivo avaliar a eficiência da remoção de smear
layer depois de usar como agitação da solução irrigante um cone principal de gutapercha, RinsEndo® e Endoactivator® em comparação com a irrigação final
convencional. Canais radiculares mesiais de 50 molares inferiores foram
instrumentados com sistema rotatório ProTaper® e irrigados com NaOCl 3%. Os
dentes foram divididos em Grupo controle negativo (n=5) que não receberam
irrigação final após travamento do cone principal; Grupo controle positivo (n=5) que
receberam inundação por 5 min de EDTA 17%, seguida de inundação de NaOCl 3%
por mais 5 min; Grupo que não recebeu agitação na irrigação final, foi irrigado com
24
EDTA 17% (1 min) e NaOCl 3% (30s); Grupo com ativação manual, recebeu EDTA
17% agitado com o cone principal por 1min e após NaOCl 3% agitado por 30 s;
grupo com ativação automática, recebeu EDTA 17% agitado com RinsEndo® por 1
min e após NaOCl 3% agitado por 30s; Grupo ativado com ativação sônica recebeu
EDTA 17% agitado com EndoActivator® por 1 min e após NaOCl 3% agitado por 30
s. Realizaram irrigação final com soro fisiológico em todos os dentes. As raízes
foram seccionadas para análise de remoção de smear layer nos terços médio e
apical em MEV. Os níveis mais elevados de limpeza foram encontrados nos grupos
com ativação da solução. Nos terços médio e apical o grupo que teve menor eficácia
foi o grupo sem ativação. Os grupos com ativação manual e de ultrassom mostraram
significativa melhora na remoção de smear layer comparados a outros grupos no
terço apical.
Cavassim et al. (2010) compararam a remoção de smear layer e a exposição das
fibras colágenas da superfície radicular após a aplicação de cinco diferentes
concentrações de ácido cítrico. Duzentos e setenta raízes foram divididos em seis
grupos (n=45). O grupo controle recebeu irrigação com solução salina e os demais
grupos com ácido cítrico a 0.5, 1, 2, 15 e 25%. Esses seis grupos foram subdivididos
(n=15) de acordo com o método de aplicação de cada solução. Foram utilizados os
seguintes métodos: 1) aplicação passiva com bolinha de algodão; 2) aplicação com
“microbrush” 3) aplicação em forma de polimento com bolinha de algodão. Cada um
desses três subgrupos ainda foi dividido (n=5) em aplicações de 1, 2 e 3 min.
Durante cada período de aplicação as soluções eram renovadas durante 30 s. Os
dentes foram analisados sob MEV. As aplicações de ácido cítrico foram mais
eficazes que as aplicações de solução salina. Os melhores resultados para
exposição das fibras colágenas foi encontrada com a aplicação de ácido cítrico a
25% com “microbrush” durante 1 e 3 min.
Dai et al. (2011) avaliaram a eficácia de remoção de debris e smear layer dos terços
coronal, médio e apical dos canais radiculares. Cinquenta dentes unirradiculares
foram selecionados e instrumentados com Sistema ProTaper®. Todos os dentes
receberam irrigação inicial com 5 mL de NaOCl 5,25% e as seguintes soluções como
irrigante final (5 mL): (1) QMix I (pH=8), (2) QMix II (pH=7,5), (3) água destilada, (4)
EDTA 17%, (5) BioPure MTAD®. Tanto a irrigação inicial quanto a final foram de 2
25
min cada. Os dentes foram seccionados e avaliados em MEV. Quando foi avaliada a
remoção de smear layer em toda extensão do canal radicular, diferenças foram
observadas entre os grupos, exceto quando o grupo 1 foi comparado com o 4 e o
grupo 2 comparado com o 4. Na avaliação dos terços de cada canal radicular todos
os grupos diferiram significativamente entre si, com exceção do grupo 2 comparado
com o 5. Já quanto a remoção de debris não houve diferença significativa entre os
grupos. Concluíram que as duas versões QMIX são tão eficazes quanto o EDTA na
remoção de smear layer após irrigação inicial com NaOCl e que nenhuma dessas
substâncias é completamente eficaz na remoção de debris das paredes dos canais
radiculares.
Peeters e Suardita (2011) investigaram a eficácia da irrigação do EDTA com laser na
remoção de smear layer e debris do terço apical comparado com a irrigação
ultrassônica.
Foram
utilizados
40
pré-molares
inferiores
unirradiculares
instrumentados com limas K até #20.02 (Controle, Laser 1 e 2) ou #30.02 (Laser 3).
Durante a instrumentação os dentes foram irrigados com 3 mL de NaOCl 3% e 3 mL
de EDTA 17% alternados entre cada troca de instrumento, posteriormente foram
irrigados com 10 mL de água destilada. Para remover a smear layer utilizaram 5 mL
de EDTA 17%. No grupo controle usaram irrigação passiva com ultrassom durante
60s. No grupo Laser 1 a solução foi agitada por 60 s, no grupo Laser 2 a solução foi
ativada por 30 s e no grupo Laser 3 a solução também foi agitada por 60 s. Na
irrigação final foram usados 5 mL de EDTA 17%. Os dentes foram seccionados
longitudinalmente e avaliados por MEV 1 mm aquém do ápice radicular. Houve
diferença significativa entre a remoção de smear layer e debris do grupo Laser 1 e
do grupo controle, Laser 2, e Laser 3. Canais radiculares completamente limpos
foram encontrados no grupo Laser 1. O uso de um laser com uma ponta de fibra
óptica simples é um método alternativo para a remoção de smear layer da região
apical de um canal radicular reto.
Qian, Shen e Haapasalo (2011) avaliaram e compararam o nível de erosão na
dentina radicular após uso de diferentes soluções irrigantes em sequências
alternadas. Utilizaram 84 dentes unirradiculares que tiveram suas porções coronal e
apical seccionados, apenas o terço médio (5 mm de comprimento) foi utilizado no
experimento. Eles foram instrumentados, seccionados no sentido V/L e divididos em
26
grupos que receberam NaOCl 5,25%, EDTA 17%, EGTA 17% e ácido cítrico 10%
em diferentes tempos e sequências. Os dentes foram avaliados com MEV. A
abertura dos túbulos dentinários foi analisada por um método semiautomático. O uso
das diferentes soluções resultou em remoção completa da camada de smear layer.
Erosão na dentina peritubular e intertubular foi detectada quando utilizado EDTA
17%, EGTA 17% e ácido cítrico 10% na lavagem inicial seguido de NaOCl 5,25%.
Esta erosão em algumas regiões resultou em fusão dos túbulos dentinários
principalmente nos grupos que receberam ácido cítrico e NaOCl. Concluíram que,
mais estudos devem ser realizados, pois a dureza da dentina é diferente nos terços
apicais.
Dadresanfar et al. (2011) estudaram o efeito do ultrassom na irrigação final utilizando
EDTA e MTAD e avaliaram seus efeitos na remoção de smear layer, debris e suas
capacidades
de
erosão.
Cinquenta
e
oito
dentes
unirradiculares
foram
instrumentados com Sistema ProTaper® até F3 e 2 mL de NaOCl 2,6% foram
utilizados a cada troca de instrumento. Os dentes foram divididos em grupo controle
positivo (n=5): instrumentação sem irrigação entre instrumentos e água destilada
como irrigante final, já o grupo controle negativo (n=5): não receberam
instrumentação, foram irrigados com EDTA durante 1 min e em seguida irrigado com
5 mL de NaOCl 2,6%. As sequências de irrigação final foram: grupo A, 1 mL de
EDTA seguido de 5 mL de NaOCl 2,6%; grupo B, 1 mL de MTAD por 5 min agitado
com uma lima #15, em seguida lavados com 4 mL de MTAD; grupo C, 1 mL de
EDTA ativado com o ultrassom por uma lima #15 durante 1 min; grupo D, 1 mL de
MTAD por 5 min ativado também com o ultrassom durante 1 min, seguido de
irrigação com mais 4 mL de MTAD. Os dentes foram seccionados longitudinalmente
e avaliados por MEV através de escores. O EDTA resultou em maior erosão no terço
coronário quando comparado com o MTAD associado a ultrassom. EDTA com
ultrassom tiveram maior erosão nos terços coronal e médio. Não houve diferença
significativa de remoção de smear layer e debris nos grupos experimentais.
Concluíram que o MTAD utilizado conforme instruções do fabricante induz menor
erosão dentinária e tem adequada remoção de smear layer e debris. A agitação do
EDTA causou maior erosão, não havendo necessidade dessa agitação em canais
amplos.
27
Blank-Gonçalves et al. (2011) avaliaram a eficácia do irrigante na remoção de smear
layer em canais radiculares curvos com diferentes técnicas de agitação. Utilizaram
sessenta e duas raízes mesiais de molares inferiores com curvatura de 33°
instrumentadas com Sistema ProTaper® até F2. Como irrigação final receberam 6
mL de NaOCl 2,5% e foram divididos em três grupos. Todos os grupos foram
irrigados com 5 mL de EDTA 17% e 5 mL de NaOCl 2,5%. O grupo da irrigação
convencional recebeu 2,5 mL de EDTA 17%, deixado no canal por 60 s, sem
agitação, lavado com mais 2,5 mL de EDTA 17%. Após aspiração foi irrigado com
2,5 mL de NaOCl 2,5%, deixado por 30s e lavado com mais 2,5 mL de NaOCl 2,5%.
O grupo da irrigação ultrassônica recebeu 2,5 mL de EDTA 17% ativado com
ultrassom durante 60 s, lavado com 2,5 mL de EDTA 17%. Após aspiração foram
irrigados com 2,5 mL de NaOCl 2,5% com ativação semelhante por 30 s, seguido de
irrigação de 2,5 mL de NaOCl 2,5%. O grupo EndoActivador recebeu protocolo
semelhante ao do ultrassom. Foram analisados os terços apicais das raízes mesiais
sob MEV. Houve uma diferença significativa entre a irrigação convencional e a
ativada (ultrassom e EndoActivator). Concluíram que o ultrassom e EndoActivador
são eficazes na remoção de smear layer.
Daghustani et al. (2011) compararam a remoção de smear layer após a
instrumentação com EDTA 24% ou EDTA 3% com e sem um agente tensoativo.
Sessenta raízes mesiais de molares inferiores extraídos foram instrumentadas com
Sistema Profile® e após divididos em quatro grupos, grupo A: EDTA 24%, grupo B:
EDTA 3% com agente tensoativo, grupo C: EDTA 3% e grupo D: (controle) NaOCl
0,5%. Utilizaram 2 mL de solução por canal radicular e ao final mais 2 mL de NaOCl
0,5%. As raízes foram seccionadas no sentido longitudinal, analisaram os terços por
MEV. A análise estatística não mostrou diferença em relação à presença de smear
layer entre grupos de teste nos terços coronais e apical. No terço médio, o grupo B
foi significativamente mais limpo do que os outros grupos. O agente tensoativo em
combinação com EDTA não melhorou a limpeza do canal radicular e não houve
diferença entre as diferentes concentrações de EDTA na remoção de smear layer.
De Deus et al. (2011) investigaram o tempo de exposição e a concentração de ácido
peracético na remoção de smear layer. Seis terceiros molares extraídos
cirurgicamente tiveram suas partes dentinárias da porção coronária seccionadas na
28
forma de discos (3±0.3 mm de espessura). As soluções testadas foram ácido
peracético 0,5% e 2,25% e EDTA 17%. Os espécimes foram divididos em três
grupos, receberam exposição de 15, 30, 60 e 180 s e foram analisados. De modo
geral, EDTA e ácido peracético 2,25% produziram valores mais elevados de ∆AF
(frações de área) do que a solução de ácido peracético 0,5%. Nenhuma diferença
significativa foi observada em ∆AF entre 15 e 30 s. Após 60s de exposição, todas as
soluções testadas produziram ∆AF semelhante, enquanto a 180 s, ∆AF de ambos
EDTA e ácido peracético 2,25% continuaram a aumentar. Concluíram que após 60 s
de contato, o ácido peracético de 0,5% dissolve a smear layer, bem como o ácido
peracético 2,25% e EDTA 17%.
Nischith et al. (2012) avaliaram o efeito da smear layer no selamento apical em
dentes tratados endodonticamente. Sessenta incisivos centrais superiores recémextraídos foram instrumentados manualmente até lima #50 e foram divididos em:
grupo A (n=25), receberam EDTA 17% e NaOCl 3% alternadamente como irrigantes;
grupo B (n=25), receberam MTAD e grupo controle (n=10) receberam água salina
durante a irrigação. Após a instrumentação e irrigação os dentes foram obturados
com guta-percha pela técnica de condensação lateral usando cimento AH-Plus®. Os
dentes foram restaurados com Cavit-G® e impermeabilizados com duas camadas de
esmalte e uma de cera pegajosa, exceto nos 3 mm apicais, também foram imersos
em tinta corante por uma semana. Eles foram seccionados longitudinalmente e
tiveram seus materiais de preenchimento removidos. A penetração do corante foi
medida através de um esteriomicroscópio. Houve diferença significativa no grau de
penetração do corante entre os grupos A e B com o grupo controle. O MTAD revelou
melhor selamento apical comparado com o grupo A e o controle. A remoção de
smear layer melhora em longo prazo o selamento apical e sucesso dos dentes
tratados endodonticamente.
Wu et al. (2012) compararam o efeito de quatro agentes descalcificantes
combinados com NaOCl 3% a 60°C na remoção de smear layer. Utilizaram quarenta
e cinco dentes unirradiculares que instrumentados com o Sistema ProTaper até o
instrumento F3. A cada troca de instrumento os dentes foram irrigados com 1 mL de
NaOCl 3% a 60°C durante 1 min. Após o preparo, os den tes foram irrigados
conforme os quatro grupos: Grupo EDTA, 1 mL de EDTA 17% irrigado durante 1
29
min; Grupo ácido cítrico, 1 mL de ácido cítrico 20% irrigado durante 1 min; Grupo
MTAD, 1 mL de Biopure® MTAD irrigado por 1 min; Grupo SmearClear®, 1 mL de
SmearClear® irrigado por 1 min e Grupo controle, 1 mL de NaOCl 3% a 60°C durante
1 min. A quantidade de solução foi de 11 mL de NaOCl 3% a 60°C, 1 mL de agente
descalcificante e 5 mL de água destilada. Os dentes foram seccionados
longitudinalmente e avaliados sob MEV. Os quatro agentes descalcificantes foram
mais eficazes na remoção de smear layer nos terços coronal e médio do que no
terço apical. Todos foram eficazes, mas o que mais removeu smear layer foi o EDTA
17% quando comparado com o MTAD e SmearClear®.
Stojicic et al. (2012) avaliaram a eficácia do irrigante QMIX contra bactérias de
placas mistas em fase planctônicas, biofilmes e Enterococcus faecalis. Além disso,
avaliaram a remoção de smear layer. Três dentes unirradiculares tiveram suas
coroas dentinárias e os terços apicais seccionados e foram instrumentados com
brocas LN tamanho 1-6. A porção do dente foi cortada em cinco discos, estes foram
separados por terços e divididos em três grupos. As amostras foram expostos a 1
min e 2 min as soluções de QMIX, EDTA 17% e água, sendo o tempo total em 5 min.
Como supostamente a smear layer não tinha sido removida completamente eles
foram expostos a 10 mL das seguintes soluções: NaOCl 6% durante 5 min, água
destilada por 1 min, QMIX ou EDTA 17% ou água destilada por 5 min e lavagem final
com água destilada por 1 min. As amostras foram avaliadas por MEV. O QMIX e o
EDTA foram capazes de remover a smear layer em 5 min, mas algumas áreas ainda
estavam com os túbulos dentinários obliterados. Concluíram que o QMIX possui
resultado similar ao EDTA.
Rossi-Fedele et al. (2012) revisaram os efeitos indesejados após interações entre
NaOCl e CHX e os quelantes EDTA e ácido cítrico. De 1.285 artigos analisados
apenas dezenove serviram para o estudo. Para evitar a utilização dessas soluções
em conjunto e prevenir ou reduzir a ocorrência de reações prejudiciais sugeriram as
seguintes estratégias: uso do NaOCl com EDTA, usar as soluções alternadas,
esvaziar ou secar os canais radiculares antes de trocar essas soluções; uso do
NaOCl com CHX deve ser evitado devido a formação de precipitados, mas eles
podem ser usados quando existir uma irrigação entre eles com água, ácido cítrico ou
30
EDTA; CHX e agentes quelantes, o ácido cítrico e ácido maléico podem ser usados
com a CHX pois não interagem, mas com o EDTA forma um precipitado.
Conforme revisão de literatura, os resumos dos artigos estão expostos na tabela 1.
31
3 DISCUSSÃO
Existem controvérsias quanto à remoção ou permanência da smear layer nas
paredes dos canais radiculares. Alguns estudos relatam que deve ser removida
porque possui espessura e volume imprevisíveis, grande quantidade de bactérias,
detritos e tecidos necróticos. Além disso, atua como substrato para as bactérias e
estas podem se infiltrar nos túbulos dentinários e impossibilitar a desinfecção dos
agentes irrigantes. Pode atuar também como uma barreira para os materiais
obturadores impedindo um bom escoamento do cimento junto aos túbulos
dentinários. A smear layer pode ser removida dos canais radiculares com soluções
quelantes que vão depender do pH e tempo de exposição. Os métodos mais atuais
para a remoção de smear layer são: remoção química, agitação manual, sônica,
ultrassônica, laser e a associação de algumas destas técnicas (VIOLICH e
CHANDLER, 2010).
A combinação do NaOCl e do EDTA é a mais utilizada pelos cirurgiões-dentistas e
indicada durante o processo de limpeza e modelagem do sistema de canais
radiculares. Após a instrumentação o uso de EDTA como irrigante final ou associado
ao NaOCl foi essencial para deixar os túbulos dentinários limpos e sem detritos
(MENEZES, ZANET e VALERA, 2003; VASCONCELOS et al., 2007; SEN, ERTURK
e PISKIN, 2009; VALERA et al., 2010; DAGHUSTANI et al., 2011; WU et al., 2012).
Uma irrigação contínua com 5 mL de EDTA 17% removeu eficientemente a smear
layer em todas as paredes do canal radicular (MELLO et al., 2008; MELLO et al.,
2010).
A necessidade de se encontrar substâncias alternativas que limpassem as paredes
dentinárias levou autores a verificarem o efeito do vinagre de maçã e outras
substâncias ácidas. O vinagre de maçã quando associado ao EDTA 17%, associado
ao NaOCl 1% ou usado isoladamente tiveram bons resultados na remoção de smear
layer (ESTRELA et al., 2007; IRALA et al., 2009). O ácido maléico é um ácido
orgânico fraco e utilizado como um agente condicionante na dentística restauradora,
já na Endodontia, se aplicado por 1 min seguido de NaOCl 2,5% é eficaz na
remoção de smear layer do sistema de canais radiculares (BALLAL et al., 2009). O
32
ácido etidrónico 18% e o ácido peracético 2,25% quando usados de forma alternada
durante a instrumentação ou na irrigação final podem substituir o EDTA 17%
(LOTTANTI et al., 2009). Outra solução usada é o MTAD, que além de minimizar a
erosão dentinária tem poder de remoção de smear layer e possui atividade
antimicrobiana
(TORABINEJAD
et
al.,
2003;
MOZAYENI
et
al.,
2009;
DADRESANFAR et al., 2011; WU et al., 2012). A QMIX é uma solução nova na
Endodontia e deve ser utilizada como irrigante final após o uso de NaOCl, tem
capacidade de remoção de smear layer e atividade antimicrobiana dada pela CHX
de sua composição. Estudos recentes vêm mostrando que a solução QMIX possui
resultados comparáveis e de igual eficácia ao EDTA 17% (TORABINEJAD et al.,
2003; MOZAYENI et al., 2009; DADRESANFAR et al., 2011; WU et al., 2012).
A melhoria das técnicas de irrigação é necessária para que ocorra uma maior
limpeza especialmente no terço apical de canais radiculares curvos e esse aumento
pode ser dado pela agitação das soluções. Como técnica de agitação, o uso do
ultrassom esta recebendo um grande destaque quando comparado com a irrigação
convencional (seringa) e sônica (GREGORIO et al., 2009; KUAH et al., 2009;
BLANK-GONÇALVES et al., 2011). Em contrapartida, o uso do EndoActivator possui
resultados iguais ou superiores ao uso do ultrassom (CARON et al., 2010; RODIG et
al., 2010). O terço apical possui túbulos dentinários mais exíguos que se ramificam
em um sistema canalicular com inúmeras anastomoses. Na análise dos artigos, o
terço apical apresentou abundante acúmulo de smear layer, independentemente do
protocolo utilizado, confirmando que é um local de anatomia peculiar no canal
radicular (MANCINI et al., 2009). Alguns resultados satisfatórios foram conseguidos
com o uso de 1 min de EDTA 17% agitado com ultrassom e irrigação final com
NaOCl na remoção de smear layer (KUAH et al., 2009). Sem esquecer que, um bom
protocolo de irrigação alternada entre NaOCl e uma solução quelante ou uma
irrigação final sem agitação também resultam em excelentes resultados (MELLO et
al., 2010; WU et al., 2012; STOJICIC et al., 2012).
.
33
4 CONCLUSÕES
Segundo o exposto nessa revisão de literatura pode-se concluir que:
1. MTAD, QMIX, vinagre de maça, SmearClear, ácido peracético e etidrónico
possuem resultados comparáveis ao EDTA na remoção de smear layer;
2. O uso de uma solução quelante ao final do PQM e imediatamente antes da
irrigação final com a solução irrigante é o protocolo mais utilizado para a
remoção de smear layer;
3. A agitação manual, sônica e ultrassônica das soluções irrigadoras promovem
uma melhor remoção de smear layer no terço apical;
4. O EDTA 17% contínua sendo a solução quelante que possui melhor poder de
remoção de smear layer.
34
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