UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
TESTE DO BTA NO DIAGNÓSTICO DO CARCINOMA DE
CÉLULAS DE TRANSIÇÃO DA BEXIGA
RICARDO LUIZ COUTINHO DE SOUZA
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do
Título de Doutor em Medicina.
Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinicius Sadi
Tese defendida e aprovada em 18 de setembro de 1998.
Professores constituintes da Banca Examinadora:
Marcus Vinicius Sadi – INIFESP – São Paulo.
Miguel Srougi – UNIFESP – São Paulo.
Antônio Carlos Martins – USP - Ribeirão Preto
Ubirajara Ferreira – UNICAMP - Campinas
Fernandes Denardis – UNICAMP - Campinas
São Paulo
1998
RICARDO LUIZ COUTINHO DE SOUZA
TESTE DO BTA NO DIAGNÓSTICO DO CARCINOMA DE CÉLULAS DE TRANSIÇÃO DA BEXIGA
SÃO PAULO
1998
3
De Souza, Ricardo Luiz Coutinho,
Teste do BTA no diagnóstico do carcinoma de células
de transição da bexiga. / Ricardo Luiz Coutinho de Souza.-São Paulo, 1998.
ix, 72f.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pósgraduação em Urologia.
Título em inglês: BTA test in the diagnosis of transitional cells carcinona of the bladder
1. Neoplasia da bexiga - diagnóstico. 2. Carcinoma de
células de transição - diagnóstico. 3. Teste de fixação do látex. 4. Antígenos. 5. Antígenos de neoplasias.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
TESTE DO BTA NO DIAGNÓSTICO DO CARCINOMA DE
CÉLULAS DE TRANSIÇÃO DA BEXIGA
RICARDO LUIZ COUTINHO DE SOUZA
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina, para obtenção do Título
de Doutor em Medicina.
Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinicius Sadi
São Paulo
1998
ii
Este trabalho é dedicado:
À memória dos meus pais, Ormindo e Clarinda (aos quais devo a vida).
Ao Professor Doutor, William Mello Kattenbach, pelos trinta anos de amizade,
respeito e consideração.
iii
Ao Exmo. Professor Doutor Marcus Vinicius Sadi,
homem íntegro, inteligente e competente, a quem
aprendi a admirar e respeitar pelo grande saber
científico e pelas qualidades de pesquisador ímpar. Minha gratidão pelas orientações na realização deste trabalho.
iv
EM MEMÓRIA:
Ao Professor Francisco Pimentel, cuja
imagem de homem inteligente, médico competente e humano despertou no meu espírito,
então adolescente, a vocação para a Medicina.
Ao Professor José Hilário, líder de
uma geração de mestres, a quem a cirurgia
nacional e o ensino médico devem uma vida
de dedicação e proficiência, e eu devo a minha formação de cirurgião e professor.
Ao Professor Jairo Pombo do Amaral, mestre, amigo,
a quem devo o meu ingresso na carreira universitária.
Ao Professor Walter Paulo Varella Kastrup, pela
confiança, carinho e estima com que incentivou a
minha carreira universitária.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Miguel Srougi – Professor Titular
da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina (E.P.M) - amigo de muitos anos, figura exponencial da urologia nacional, pela permissão para desfrutar do seu convívio e usufruir dos seus ensinamentos.
À Professora Dra. Marilene Filgueira do Nascimento,
profissional dedicada e competente, mas acima de tudo
uma figura humana admirável, que torna a arte de viver um prazer renovado a cada dia. Minha gratidão pela
apoio na realização das citologias.
Aos Professores Dra. Mariléia Carvalho Torres e Dr. Wilhermo Torres, inteligência, dedicação e competência aliadas ao desprendimento e a solidariedade, o que faz do
privilégio de conviver com eles, um prazer. Meu agradecimento pelo auxílio no estudo do material histológico.
vi
Às 101 pessoas que, ao consentirem a realização dos exames, possibilitaram o desenvolvimento deste trabalho. Minha respeitosa homenagem e gratidão.
Ao Exmo. Professor Doutor Agnaldo Pereira Cedenho –
Coordenador da Comissão de Pós-Graduação – Disciplina de Urologia - pela oportunidade e pelo convívio cordial e fraterno.
Ao Exmo. Professor Doutor Álvaro Marques de Figueiredo Filho, uma vida dedicada a urologia com competência e integridade e que me recebeu na Escola Paulista
de Medicina com cordialidade, amizade e respeito. Pela
confiança em mim depositada, minha respeitosa gratidão.
Ao Exmo. Professor Doutor Vice-Almirante Rubem de
Andrade Arruda, exemplo de firmeza de caráter, nobreza de sentimentos e competência, pela confiança com
que me distinguiu, meu reconhecimento e amizade.
vii
Ao Exmo. Professor Doutor Sérgio Aguinaga, líder de
uma geração de urologistas e expoente da Urologia Nacional, pelo apoio e incentivo.
Ao Professor Doutor William Mello Kattenbach, pelo
apoio, dedicação e contribuição neste trabalho com seus
ensinamentos de histologia humana.
Ao Professor Doutor Haroldo José de Matos, pela orientação na execução do estudo estatístico.
Aos colegas e amigos Fernando Pires Vaz, e Flávio Rupp
Negrão, pelo apoio e incentivo na realização deste estudo.
Aos docentes e colegas da Pós-Graduação da Urologia da
E.P.M. pela oportunidade de desfrutar de um convívio
harmonioso, respeitoso e profícuo na busca do saber.
viii
Aos colegas do Instituto de Urologia e Nefrologia, em
Niterói (RJ), pelo apoio e aceitação dos meus trabalhos,
sem fins lucrativos, em uma instituição privada.
Ao Laboratório Diagnose, médicos e funcionários, pela
dedicação e carinho com que colaboraram na realização
dos exames de citologia e histologia.
Ao colega e amigo José Luiz Ribeiro Coutinho, pela contribuição na realização das anestesias e participação na
interpretação dos resultados do teste do BTA.
À senhorita Idária Santiago Reis pela participação dedicada e carinhosa nas endoscopias, ressecções, preparo
do material a ser examinado e interpretação dos resultados do teste do BTA.
Aos Doutores Luiz Augusto Coutinho de Souza e Paulo
Sérgio Coutinho de Souza, sobrinhos e membros da minha equipe de urologistas, pelo auxílio inestimável durante a realização dos atos cirúrgicos.
ix
SUMÁRIO
1 - I NTRODUÇÃO ............................................................1
2 - O BJETIVOS ...............................................................4
3 - L ITERATURA .............................................................5
4 - P ACIENTES
E
M ÉTODOS
4.1 P A C I E N T E S ............................................................. 17
4.2 M É T O D O S .............................................................. .20
4.2.1 Teste do BTA............................................... 22
4.2.2 Citologia oncótica....................................... 25
4.2.3 Cistoscopia, biópsia e ressecção.................. 30
4.2.3.1 Cistoscopia........................................ 30
4.2.3.2 Biópsia............................................. 30
4.2.3.3 Ressecção transuretral........................ 31
4.2.4 Exame histopatológico................................ 32
4.2.5 Método estatístico....................................... 34
5 - R ESULTADOS ...........................................................36
6 - D ISCUSSÃO .............................................................48
7 - C ONCLUSÕES ..........................................................59
8 - R ESUMO .................................................................61
9 - A BSTRACT ..............................................................63
10 - R EFERÊNCIAS B IBLIOGRÁFICAS ..............................65
11 - A NEXOS
IN T R O D U Ç Ã O
1
O câncer da bexiga é uma importante neoplasia geniturinária
maligna e representa um grave problema de saúde pública. Nos Estados Unidos da América, estima-se que em 1998 ocorrerão 54.400
casos novos, e que 12.500 pessoas morrerão desta neoplasia (LANDIS
et al., 1998). No Brasil, o Ministério da Saúde (1998) prevê que
7.655 novos casos serão diagnosticados neste ano.
O carcinoma de células de transição (CCT) da bexiga é a segunda doença maligna mais comum no trato geniturinário e a quinta
causa de morte por câncer dentre os homens americanos com mais de
75 anos de idade. Esta incidência vem aumentando 0,9% anualmente
ao longo das duas últimas décadas. Entre 75 e 85% dos casos são
diagnosticados quando ainda estão confinados à mucosa da bexiga e são de baixa agressividade biológica. (THRASHER &
CRAWFORD, 1993).
Embora a maioria das lesões superficiais represente pouca
ameaça à vida, 80% dos pacientes com tais lesões apresentam
recidiva no primeiro ano, e destes, 10 a 20% exibem piora no
grau
de
malignidade
e
(D’HALLEWIN & BAERT, 1996).
estádio
patológico
da
doença
2
O diagnóstico das lesões residuais e das recidivas é realizado classicamente por exames periódicos de citologia oncótica
urinária e de cistoscopia seguidas de biópsias da parede vesical.
A citologia oncótica é específica e tem a vantagem de ser
mais sensível do que a cistoscopia para as pequenas lesões, porém apresenta muitos resultados falsos negativos nos tumores
de baixo grau (GRAHAM & WATTS, 1993). A cistoscopia, ainda que
quando positiva seja definitiva, é de baixa sensibilidade, pois as
lesões pequenas e as de carcinoma in situ, freqüentemente passam despercebidas (GRAHAM & WATTS, 1993).
A necessidade de métodos menos invasivos e mais sensíveis, utilizáveis principalmente nas avaliações repetidas, necessárias no seguimento destes pacientes, levou a busca de marcadores tumorais urinários e séricos.
Nos últimos anos houve o desenvolvimento de técnicas laboratoriais visando a detecção, na urina, de substâncias específicas produzidas pelo carcinoma da bexiga, e que pudessem servir como marcadoras da presença e do comportamento destes
tumores. Dentre estes avanços surgiu, recentemente, o Teste do
3
Antígeno do Tumor de Bexiga (BTA), que pretende dar informações equivalentes às fornecidas pela citologia oncótica urinária
com menor custo, maior sensibilidade e rapidez.
Devido aos relatos internacionais escassos e controversos,
e à inexistência de trabalhos em nosso meio sobre o teste do
BTA, realizamos o presente estudo visando determinar o real
valor deste teste no diagnóstico do carcinoma de células de transição
da
bexiga.
OBJETIVO
4
Estudar o valor diagnóstico do Teste do Antígeno do Tumor de Bexiga (BTA) nos tumores de células de transição da bexiga, comparando-o com
o da citologia oncótica urinária por filtragem.
LITERATURA
5
Várias classificações histológicas dos tumores primários
da bexiga foram propostas ao longo dos anos. A mais utilizada
nas últimas décadas é a preconizada pela Organização Mundial
de Saúde (OMS) que está representada no Quadro 1 (MOSTOFI,
SOBIN & TORLONI, 1973).
QUADRO 1
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES DA BEXIGA OMS
(MOSTOFI et al., 1973)
Papiloma de células de transição
Papiloma de células de transição, tipo invertido
Papiloma de células escamosas
Carcinoma de células de transição
Com metaplasia escamosa
TUMORES
Variantes do carcinoma de
EPITELIAIS
células de transição
Com metaplasia glandular
Com metaplasia escamosa e glandular
Carcinoma de células escamosas
Adenocarcinoma
Carcinoma indiferenciado
TUMORES
Benignos
Rabdomiossarcoma
NÃO
EPITELIAIS
Malignos
Outros
Feocromocitoma
Tumores
Linfomas
Diversos
Carcinossarcoma
Melanoma maligno
Outros
6
Cerca de 99% das neoplasias primárias da bexiga têm
origem epitelial (MURPHY, BACKWITH & FARROW, 1994) e 90%
delas são tumores papilares (KOSS, 1975).
Os tumores da bexiga que se diferenciam na direção do
urotélio são chamados de neoplasias de células de transição
(MURPHY et al., 1994).
MURPHY et al. (1994) preconizaram, com base nas características morfológicas, a divisão das neoplasias de células de
transição em: papiloma, carcinoma de células de transição, carcinoma in situ e variantes do carcinoma de células de transição.
Estes autores julgam que este sistema é mais apropriado para o
estudo das neoplasias vesicais e favorece a comunicação entre
os patologistas. O papiloma compreende os subtipos invertido e
exofítico; o carcinoma é subdividido em: de baixo e de alto grau.
As variantes do carcinoma de células de transição são caracterizadas pela presença de áreas de elementos que se assemelham
a glândulas ou a ninhos e de focos de células fusiformes (sarcomatóide). Estas variantes são pouco freqüentes (Quadro 2).
7
QUADRO 2
Classificação das neoplasias de células de transição
(MURPHY et al., 1994)
TIPOS
SUBTIPOS
PAPILOMA
Invertido
Exofítico
Baixo Grau
Alto Grau
CARCINOMA
Carcinoma in situ
Variantes
Carcinoma de células de transição com luz semelhante a
glândulas
Carcinoma de células de transição, tipo ninho.
Carcinoma sarcomatóide
O Quadro 3 mostra os principais esquemas de estadiamento do CCT da bexiga. O mais utilizado na atualidade é o recomendado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC)
(AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER, 1988).
Dentre os sistemas de classificação do grau de malignidade dos carcinomas de células de transição, os mais usados são
o preconizado pela OMS (MOSTOFI et al., 1973) e o de ASH
(1940).
Pelo sistema de graduação da OMS eles são divididos
em três graus. O grau I representa tumores com anaplasia celular mínima compatível com o diagnóstico de malignidade, en-
8
quanto que a designação de grau III se aplica aos tumores com
anaplasia celular máxima; o grau II compreende aqueles situados entre estes extremos. Por este sistema o tumor papilar bem
diferenciado é denominado de papiloma.
QUADRO 3
ESQUEMAS DE ESTADIAMENTO DO CCT DA BEXIGA
(MURPHY, et al., 1994).
Jewett /
Marshall
1952
Estadiamento do Câncer de Bexiga
(Clínico-Patológico)
T0
pT0
Carcinoma in situ
Tis
pTis
Tumor papilar
Ta
pTa
A
Lâmina própria
T1
pT1
B1
Músculo superficial
T2
pT2
Músculo profundo
T3a
pT3a
Tecido paravesical
T3b
pT3b
Órgãos e tecidos contíguos
T4
pT4
Linfonodos regionais
N1-3*
pN1-3*
Locais distantes
M1
pM1
0
Sem Tumor na Amostra
UICC/AJCC
1992
Clínico
Patológico
Sem Invasão
B2
Invasão
C
D1
D2
Metástases
(*) N1 < 2 cm, N2 de 2 a 5 cm, N3 > 5 cm.
TX, NX, MX = Itens não-determinados. N0 = Ausência de metástases em linfonodo locais.
M0=Ausência de metástases distantes.
O esquema proposto por ASH (1940) é o mais usado na
prática clínica (ROSAI, 1996). Este autor considera o tumor
papilar bem diferenciado como carcinoma devido à sua tendência a recorrência local e por que o padrão microscópico
9
nem sempre corresponde ao comportamento clínico. Neste esquema os tumores são divididos em quatro grupos, de acordo
com as seguintes características macroscópicas e microscópicas:
1) Grau I – À macroscopia, são tumores com uma leve cor
rosa e estrutura papilar com delicadas franjas soltas. Em sua
maioria eles são pediculados, porém podem ser sésseis. Áreas de
necrose são raras. À microscopia, as papilas são compostas por
um tecido subepitelial recoberto por poucos planos de células de
transição de disposição uniforme e praticamente idênticas às células do epitélio vesical normal. As mitoses são raras ou ausentes.
2) Grau II – À macroscopia, estes tumores podem ser pediculados ou sésseis. As necroses são raras. Diferem dos tumores de grau I pela aparência mais sólida, com franjas coalescentes e de consistência firme. À microscopia, persiste a configuração papilar, porém, há uma quantidade maior de células e planos celulares, hipercromasia e aumento do tamanho dos núcleos
e maior número de mitoses.
10
3) Grau III – À macroscopia, uma alta percentagem deste
tumores é séssil, com aparência de couve-flor. As necroses e ulcerações são freqüentes. À microscopia, podem estar presentes
ainda áreas papilares, porém distribuídas irregularmente. As
massas de células são em grupos menores e as mitoses são facilmente encontradas.
4) Grau IV – À macroscopia, a maioria destas lesões é séssil, semelhante à couve-flor, necrótica e ulcerada. À microscopia, as áreas papilares são escassas ou estão ausentes. A atipia
celular e o pleomorfismo são tão acentuados que podem dificultar a identificação como tumor de células de transição. As mitoses são comuns e freqüentemente atípicas. Estes tumores são,
geralmente, invasivos.
O Quadro 4 compara a classificação de ASH (1940) com a
da Organização Mundial de Saúde (MOSTOFI et al., 1973).
QUADRO 4
COMPARAÇÃO ENTRE AS CLASSIFICAÇÕES DE ASH E DA
OMS (ROSAI, 1996).
ASH (1940)
OMS
Carcinoma de célula de transição, grau I
Papiloma
11
Carcinoma de célula de transição, grau II
Carcinoma de célula de transição, grau I
Carcinoma de célula de transição, grau III Carcinoma de célula de transição, grau II
Carcinoma de célula de transição, grau IV Carcinoma de célula de transição, grau III
Pelos conceitos de MURPHY et al. (1994), quase todos os
papilomas correspondem aos carcinomas grau I da classificação
da OMS e aproximadamente metade dos carcinomas de alto
grau são incluídos entre os de grau II daquele sistema de classificação. Em relação a classificação de ASH (1940), os tumores de
grau I e II são de baixo grau e os III e IV de alto grau de malignidade.
O Quadro 5 mostra os diversos sistemas de graduação das
neoplasias de células de transição da bexiga. Não existe correlação exata entre eles.
QUADRO 5
SISTEMAS DE GRADUAÇÃO DAS NEOPLASIAS DE
CÉLULAS DE TRANSIÇÃO DA BEXIGA.
(MURPHY, et al., 1994).
TIPO
HISTOLÓGICO
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO.
GRAU
12
OMS
Papiloma
Carcinoma
BRODERS/ASH
MURPHY
0
X
-
X
I
-
-
-
I
X
X
BAIXO
II
X
X
GRAU
III
X
X
ALTO
IV
-
X
GRAU
O carcinoma de células de transição da bexiga é a segunda neoplasia maligna em freqüência no trato geniturinário
no homem e a primeira do aparelho urinário na mulher.
Ele ocorre com freqüência de três a cinco vezes maior
nos indivíduos do sexo masculino do que nos do feminino
(SROUGI & SIMON, 1996).
São relatados casos em jovens de até 12 anos, porém a
incidência torna-se alta a partir dos 40 anos e aumenta com a
idade, sendo mais freqüente após a sétima década de vida
(HUGHES & SCHENONE, 1971; DEL REGATO & SPJUT, 1977).
Nos Estados Unidos da América, a idade média dos pacientes no momento do diagnóstico é de 68 anos e a incidência
13
em brancos duas vezes maior do que em negros (MORRISON &
COLE, 1976)
A cistoscopia deve ser feita em todo paciente suspeito de
ser portador de tumor de bexiga, mesmo que a ultra-sonografia
e a citologia oncótica sejam negativas. Ela deve ser realizada
com o paciente sob anestesia para permitir a execução da ressecção do tumor e/ou de múltiplas biópsias, para diagnóstico
histológico. (THRASHER & CRAWFORD, 1993).
A citologia oncótica urinária - estudo pela microscopia
óptica da morfologia celular e nuclear das células descamadas
na urina - é, ainda hoje, considerada fundamental para o diagnóstico e o estabelecimento da conduta a ser seguida no paciente com câncer de bexiga. Ela é tão específica que um resultado
positivo é considerado diagnóstico, mesmo na ausência de evidência de tumor à cistoscopia ou nas biópsias (SCHWALB, HERR
& FAIR, 1993).
A principal limitação da citologia oncótica é a relativa
baixa sensibilidade, especialmente para os tumores de baixo
14
grau de malignidade – graus I e II de Ash (KOSS, 1985;
WOLINSKA, MELAMED & KLEIN, 1985; GRAHAM & WATTS, 1993).
Nos últimos anos estão sendo desenvolvidos novos métodos não invasivos visando o diagnóstico e a avaliação da agressividade dos tumores. Diversas substâncias relacionadas
com a presença e ao comportamento dos tumores malignos podem estar presentes nas células tumorais, no sangue e/ou na urina dos pacientes portadores de câncer. A detecção e quantificação destas substâncias as transformam em importantes biomarcadores tumorais.
Diversos biomarcadores potenciais do câncer da bexiga
vêm merecendo atenção especial e dentre eles destacam-se as
proteínas da membrana basal, como o teste do BTA (SAROSDY et
al., 1995); as proteínas da matriz nuclear, como o MNP22
(GETZENBERG et al., 1996; SOLOWAY et al., 1996); o fator de crescimento vascular endotelial (CREW et al., 1997); as proteínas dos
genes supressores de tumor e os oncogenes (BRAITHWAITE et al.,
1997; GRIFFITHS et al., 1997; KINEL et al., 1997; SCHWAIBOLD et
al., 1997); as ribonucleoproteínas responsáveis pela síntese dos
telômeros (YOKOTA et al., 1997; HOSHI et al., 1997; MÜLLER et
15
al., 1997; KAVALER et al., 1997; KINOSHITA et al., 1997; LANCE et
al., 1997; LEE et al., 1997) e os produtos da degradação da fibrina/fibrinogênio (SCHMETTER et al., 1997).
SAROSDY et al. (1995), publicaram o primeiro estudo,
multicêntrico, do teste de BTA no acompanhamento e no diagnóstico das recorrências do CCT da bexiga, comparando-o com a
citologia oncótica na urina obtida por micção espontânea. Concluíram que o teste do BTA foi mais sensível, principalmente
nos tumores de baixo grau e baixo estádio (TaG1,2) e avaliaram a
sua especificidade em 95,9%.
Nos pacientes portadores de tumor in situ (Tis) a citologia foi tão sensível quanto o teste do BTA (SAROSDY et al., 1995)
ou mais do que ele (D’HALLENWIN & BAERT, 1996; MARTINEZPIÑEIRO et al., 1997).
Recentemente surgiu um aprimoramento do teste do
BTA que foi denominado BTA Stat. Usa o mesmo princípio do
teste do BTA referido acima porém, basta serem adicionadas
cinco gotas de urina a um dispositivo de teste e, cinco minutos
após, fazer a leitura do resultado nas fitas que se acham ligadas
16
a este dispositivo. Alguns trabalhos referem maior sensibilidade
e a mesma especificidade com este aprimoramento (LEYH et al.,
.1997; SAROSDY et al., 1997).
Estes estudos iniciais sugeriram que esse teste é pelo
menos tão bom quanto (em muitos casos melhor) a citologia oncótica (sensibilidade de 40% vs 17%) no diagnóstico e na monitorização dos pacientes com câncer vesical (SAROSDY et al., 1995;
D’HALLEWIN & BAERT, 1996; IANARI et al., 1997). Entretanto, estes resultados foram contestados por outros autores (sensibilidade de 33% vs 47%) (BHARGAVA et al., 1997), o que determina
que estudos mais bem controlados ainda são necessários.
PACIENTES E MÉTODOS
17
4.1 PACIENTES
Foram selecionados 101 indivíduos atendidos no período
de junho de 1996 a junho de 1997, com idade entre 40 e 91
anos (mediana = 59 anos), sendo 20 femininos e 81 masculinos. Destes, 31 eram portadores de CCT da bexiga (Anexo I) e
70 não apresentavam tumor vesical, e constituíram o grupocontrole (Anexo II).
A distribuição dos integrantes do estudo nos diversos
grupos de acordo com a idade e o sexo está representada nos
gráficos 1 e 2.
GRÁFICO 1 – IDADE DOS COMPONENTES DOS GRUPOS
95
85
75
65
55
45
35
Todos = 101
Com Tumor = 31
Sem Tumor = 70
São representados no gráfico 1 a mediana e o intervalo
interquartil. O intervalo de confiança foi de 95%.
18
GRÁFICO 2 – SEXO DOS COMPONENTES DOS GRUPOS
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Todos
Com Tumor
Masculino
Sem Tumor
Feminino
Os pacientes portadores de tumor de bexiga tiveram o
diagnóstico comprovado por exame histopatológico do material obtido por biópsia e ressecção endoscópica, e não apresentaram nenhuma outra patologia associada, capaz de influenciar o resultado do teste do BTA.
No grupo sem tumor vesical somente foram incluídos
indivíduos que não fossem portadores de doença ou estado
mórbido, que pudessem contribuir para a presença de componentes da lâmina basal, ou de seus fragmentos, na urina. Assim, nenhum esteve submetido a influência de solventes químicos
(principalmente
percloroetileno),
hidrocarbonetos,
cádmio, chumbo ou vapores de mercúrio; nenhum apresenta-
19
va neoplasia, doença do colágeno, auto-imune, renal (com ou
sem proteinúria), hepática, alcoolismo ou era gestante.
Destes 70 indivíduos, 30 eram portadores de hiperplasia
prostática, 20 de litíase renal e 20 eram absolutamente normais (Anexo II). Dentre os 50 pacientes com patologia geniturinária, dez eram diabéticos e sete apresentavam hipertensão
arterial (Anexo III).
Foram considerados indivíduos absolutamente normais
os que apresentaram exames de sangue, urina, ultrasonografias e raio x de tórax e abdome normais. Dentre os
masculinos todos tinham próstata de peso, estimado à ultrasonografia transretal, igual ou inferior a 25 gramas e níveis
séricos do antígeno prostático específico (PSA) igual ou inferior a 4ng/dl.
O diagnóstico de hiperplasia prostática foi clínico, confirmado pelo exame digital e pela ultra-sonografia transretal.
Somente foram incluídos neste grupo os pacientes que apresentaram próstata com peso superior a 25 gramas à ultrasonografia transretal.
20
O diagnóstico de cálculo urinário foi realizado mediante
ultra-sonografia e raio x simples de abdome.
4.2 MÉTODOS
Todos os indivíduos estudados, após consentimento informado (Anexo IV), foram submetidos a exames de sangue,
urina, raio x de tórax e de abdome, ultra-sonografia total do
abdome e da pelve, teste do BTA, citologia oncótica e cistoscopia, após a obtenção da anamnese (Anexo V). Nos do sexo
masculino foram realizados, ainda, os exames digital e ultrasonográfico transretal da próstata e a dosagem do PSA sérico.
Nos portadores de tumor foram realizadas urografia e
biópsias endoscópicas a frio, no tumor e na mucosa da bexiga,
seguidas de ressecção do tumor. Foram anotados os achados
da cistoscopia e da ressecção do tumor, tais como: número, localização e forma do tumor e o diâmetro da área de ressecção
(estimado em milímetros), bem como os resultados da urografia, do exame histopatológico do material biopsiado e do ressecado, da citologia urinária e do teste do BTA.
21
O teste do BTA foi realizado na sala de cirurgia imediatamente antes da cistoscopia. Os exames citológicos e histopatológicos foram realizados sem o conhecimento prévio do resultado deste teste.
Para a realização do teste do BTA e da citologia, foi colhida uma amostra de urina fresca, que não fosse a da primeira micção da manhã, de todos os indivíduos estudados.
Da amostra de urina dos indivíduos do grupo-controle
foram separados 50ml. No restante, que denominamos de u-
rina natural (Un) e cujo volume foi de no mínimo 200ml, foram realizados o teste do BTA e a citologia oncótica por filtragem. Nos 50ml previamente separados foram adicionadas
quatro gotas de sangue colhido, com agulha 25/7, de uma das
veias do antebraço do próprio paciente. Nesta amostra de urina com gotas de sangue, que denominamos de urina adicio-
nada de sangue (Us), também foi realizado o teste do BTA
nas mesmas condições e com a mesma técnica empregada na
realização do teste na urina natural, visando verificar se a
presença de sangue influenciaria o resultado. A seguir, foi realizada a cistoscopia, complementada com biópsias e ressec-
22
ção quando se tratava de paciente portador de tumor de bexiga.
4.2.1 Teste do BTA
O teste do BTA (Bladder Tumor Antigen) é uma prova
de aglutinação do látex que detecta complexos glicoprotéicos,
formados a partir das substâncias integrantes da membrana
basal, existentes na urina de pacientes com carcinoma de células de transição da bexiga (SAROSDY et al., 1995)
O material necessário para a realização do teste é composto por um frasco contendo uma solução-tampão, e um outro o líquido reagente. A solução reagente é constituída de
partículas de látex revestidas com albumina humana modificada (IgG) e corantes azul e amarelo. Quando presentes na
urina, os complexos protéicos se ligam às partículas de látex
revestidas de IgG e o aglutinado formado aprisiona o corante
azul. A extremidade de uma fita de absorção é então colocada
em contato com a mistura. O corante amarelo, hidrossolúvel,
sendo absorvido, subirá pela fita enquanto que o corante azul,
aprisionado ao complexo, permanecerá em sua extremidade
inferior. Quando a urina não contém complexos protéicos de
23
membrana basal tanto o corante amarelo quanto o azul acham-se livres para migrarem pela fita de teste conferindolhe a cor verde (Figura 1)
FIGURA 1 – REAÇÃO POSITIVA (ESQUERDA) E NEGATIVA
(DIREITA) DO TESTE DO BTA
Acompanham o conjunto de teste, um frasco com solução
de controle positivo e um outro de controle negativo, pipeta
para aspirar 35µl e o material descartável necessário à realização do exame – pontas de pipeta, tubos graduados, contagotas e suportes para ser colocada a mistura em contato com
a fita de teste (Figura 2).
24
25
FIGURA 2 – CONJUNTO DE TESTE DO BTA.
(LABORATÓRIO BARD, SEATLE, USA)
As amostras de urina foram submetidas ao teste do
BTA, segundo a seguinte técnica: o frasco contendo a solução
do reagente do teste do BTA, conservado a uma temperatura
entre 2° e 8° C, foi agitado delicadamente por 10 segundos.
Da urina fresca colhida por micção espontânea, foi retirado
0,5 mililitro e colocado no tubo graduado. A esta urina foi adicionada uma gota de solução tampão e o tubo foi agitado por
10 segundos. Com o emprego da pipeta, foram colocados no
recipiente de teste 35 microlitros desta urina tamponada. Sobre ela foram colocados 35µl do reagente do teste do BTA e o
26
recipiente agitado delicadamente, por 10 segundos, com movimentos de um lado para o outro. Após repousar por 20 segundos a solução foi posta em contato com a fita de teste e o
resultado verificado entre 30 segundos e 5 minutos deste contato. A leitura do resultado foi feita comparando-se a cor adquirida pela fita com a escala de cores fornecida pelo laboratório (Figura 3). Sempre que o resultado não foi indiscutivelmente positivo ou negativo, foi submetido a análise de dois
outros observadores. Todos os testes foram seguidos de contraprova com as soluções de controle positivo e negativo.
FIGURA 3 - COMPARAÇÃO DA FITA DE TESTE COM A
ESCALA DE CORES FORNECIDA PELO LABORATÓRIO BARD
(SEATLE – USA).
27
4.2.2 CITOLOGIA ONCÓTICA
O material utilizado para a realização da citologia oncótica é composto de um cálice de vidro graduado, um dispositivo para filtragem da urina - funil metálico, porta-membrana e
garrafa de vidro com bico para sucção de ar, membrana policarbonada circular de 47 micrômetros de diâmetro com poros
de 8 micrômetros “Nuclepore” (Poretics® Products – Membrane Filters – Osmonics Laboratory & Sapecialty Products
Group. Livermore, CA – USA), placa de Petri contendo álcool
a 96°GL, lâminas de vidro, tubo de plástico porta-lâminas contendo solução álcool-éter e filtro mata-borrão (Figura 4).
FIGURA 4 – MATERIAL UTILIZADO NA PREPARAÇÃO DA
LÂMINA PARA CITOLOGIA ONCÓTICA POR FILTRAGEM.
28
As amostras de urina fresca foram colhidas por micção
espontânea e processadas nas primeiras quatro horas após a
colheita, permanecendo em caixa de isopor com gelo sempre
que a preparação das lâminas de citologia não pudesse ser realizada de pronto. Os pacientes foram orientados a desprezarem a urina da primeira micção da manhã e colher aquela obtida após 3 horas, pelo menos, da última micção. A urina foi
processada a temperatura ambiente, sendo submetida a técnica de filtragem através da membrana policarbonada.
A preparação das lâminas foi realizada como segue:
Durante a filtração, as células foram tratadas com soro
fisiológico. Em seguida, a membrana-filtro foi removida do
porta-filtro com a ajuda de uma pinça e submetida a uma rápida imersão em álcool a 96°
Gl
, contido em uma placa de Pe-
tri. Esta imersão foi por um período inferior a 5 minutos para
fixar sem promover a adesão das células à membrana-filtro. A
seguir, as células foram removidas da membrana-filtro para
as lâminas de vidro, colocando-se a face celular da membrana-filtro em contato com duas lâminas limpas e fazendo-se
uma leve pressão na outra face da membrana com o auxílio de
29
um filtro mata-borrão. Imediatamente após a remoção da
membrana-filtro as lâminas foram colocadas em portalâminas contendo álcool e éter, meio a meio, por um período
de 15 a 30 minutos, para completar a fixação. Posteriormente
elas foram coradas pelo método de Papanicolaou.
As lâminas foram estudadas sob microscopia óptica e as
células com características neoplásicas foram classificadas em
dois grupos – um de baixo e outro de alto grau (KOSS, 1996).
Consideramos neoplasias de baixo grau quando houve predominância de grupamentos papilares; as atipias nucleares e
a anisocitose
foram discretas; a hipercromasia foi leve e
quando foram observados grupamentos em paliçadas ou rosetas (Figura 5).
30
FIGURA 5 – FOTOMICROGRAFIA DE PREPARADO
CO: CARCINOMA DE BAIXO GRAU. CASO N° 8 (400X).
CITOLÓGI-
Foram consideradas neoplasias de alto grau quando as
células uroteliais atípicas se distribuíram isoladamente ou em
grupamentos havendo predominância da perda da coesão celular; presença de infiltrado inflamatório, necrose e hemorragia no fundo; as atipias celulares foram mais acentuadas e
houve hipercromasia, anisocitose e anisocariose importantes
(Figura 6).
31
FIGURA 6 – FOTOMICROGRAFIA DE PREPARADO CITOLÓGICO:
CARCINOMA DE ALTO GRAU. CASO N° 6 (400X).
4.2.3 Cistoscopia, biópsia e ressecção
4.2.3.1 Cistoscopia
A cistoscopia foi realizada, em todos os indivíduos estudados, na sala de cirurgia utilizando-se um panendoscópio rígido de fibra óptica da marca Storz (Karl Storz GMBH & Co,
Tuttlingen – Alemanha). Foram empregadas ópticas de 0 e 30
graus. No grupo-controle a cistoscopia foi realizada sob seda-
32
ção. Nos pacientes portadores de tumor de bexiga empregouse anestesia peridural ou raquiana. Nesses pacientes foram
observados e anotados o número, a localização e a forma do
tumor - se sólido, papilar com franjas soltas (Papilar 1) ou
papilar com franjas coalescentes (Papilar 2) - e a existência de
áreas suspeitas de conterem carcinoma in situ.
4.2.3.2 Biópsia
Em todos os pacientes portadores de tumor de bexiga foram realizadas biópsias com pinça da marca Storz. As biópsias foram feitas no tumor, na mucosa vesical ao redor do tumor, nas áreas suspeitas de conterem carcinoma in situ e na
mucosa aparentemente sã das paredes laterais, do trígono, do
fundo e da cúpula da bexiga. Nos pacientes do sexo masculino
a mucosa da uretra prostática também foi biopsiada. O material obtido foi estirado em papel de filtro com a superfície epitelial voltada para o papel e fixado em solução tamponada de
formol a 10%.
4.2.3.3 Ressecção transuretral
33
Após a realização das biópsias os tumores foram ressecados usando-se aparelho da marca Storz, modelo Iglésias de
fluxo contínuo n° 27.040 BJ, de camisa número 26 e bisturi
elétrico da marca WEM, modelo SS 701 A (WEM Equipamentos Eletrônicos Ltda, Ribeirão Preto, S.P. – Brasil). Procurouse executar a ressecção o mais próximo possível da implantação do tumor na mucosa, afim de se avaliar a área da parede
vesical que dava origem ao tumor estimando-se o seu diâmetro em <5mm, >5mm e <10mm, >10mm e <20mm, >20mm e
<30mm, >30mm. Terminada a ressecção realizou-se biópsia
com pinça no leito da área ressecada para se determinar a
persistência de tumor e o estadiamento. Os vasos e áreas que
sangravam foram eletrocoagulados e após a retirada do aparelho foi passado um cateter de látex tipo Foley número 16
com três vias e instituída irrigação contínua, quando necessário.
4.2.4 Exame histopatológico
O material obtido por biópsia a frio e por ressecção foi
processado segundo a rotina para preparação das lâminas de
cortes histológicos e estudado por microscopia óptica para a
34
determinação do tipo histológico, estadiamento patológico e
grau de diferenciação celular do tumor, bem como da presença de carcinoma in situ e outras possíveis alterações.
A classificação histológica dos tumores seguiu os critérios de MURPHY et al., (1994) e o grau de malignidade foi ainda avaliado segundo os critérios de ASH (1940), considerandose os de grau I e II como tumores de baixo grau e os III e IV
como de alto grau (Figuras 7 e 8).
FIGURA 7 – FOTOMICROGRAFIA DE CORTE HISTOLÓGICO:
CARCINOMA DE BAIXO GRAU. Caso n° 8 (100x).
35
FIGURA 8 – FOTOMICROGRAFIA DE CORTE HISTOLÓGICO:
CARCINOMA DE ALTO GRAU. Caso n° 9 (100x)
As lâminas dos exames histopatológicos foram revistas,
comparando-se os resultados destes exames com os da citologia oncótica.
O sistema de estadiamento patológico empregado foi o
da União Internacional Contra o Câncer (MURPHY et al.,
1994).
4.2.5 Método estatístico
De acordo com a natureza das variáveis estudadas foram utilizados os seguintes testes estatísticos:
36
1) Para comparar a sensibilidade e a especificidade da citologia oncótica com o teste do BTA foi aplicado o teste de McNemar (com correção de Yates).
2) A verificação da existência de associação entre os resultados da citologia oncótica e do teste do BTA com as variáveis
estudadas no grupo com tumor de bexiga foi realizada pelo
teste χ2 (qui-quadrado), o exato de Fisher ou a regressão logística.
3) Para a verificação da independência entre os resultados
dos exames nos integrantes do grupo-controle e a comparação
dos resultados entre os subgrupos, utilizou-se o teste do χ2
(qui-quadrado) ou o exato de Fisher.
4) A comparação das idades entre os indivíduos dos grupos
com e sem tumor de bexiga foi feita aplicando-se o teste tStudent e o de regressão logística.
5) Para o cálculo das probabilidades de acerto diagnóstico
decorrentes da conjugação dos resultados dos dois exames, foi
utilizado o teorema de probabilidades de Bayes (BLAND,
1991).
37
6) Foram calculados o erro padrão (EP) das sensibilidades
e das especificidades, a razão de verossimilhança (RV) (likeli-
hood ratio) dos resultados positivos e negativos da citologia e
do teste do BTA e o índice de concordância dos dois métodos
(coeficiente Kappa (K)) (Jenicek, 1995).
Para testar a hipótese nula utilizou-se o nível de significância de 5% (α=0,05).
Os resultados foram obtidos utilizando-se o programa
“SAS Institute Inc. SAS/QC® User’s Guide, Version 5 Edition.
Cary, NC - USA: SAS Institute Inc., 1986.”
RESULTADOS
36
Dentre os 31 pacientes portadores de tumor de bexiga, a
citologia foi positiva em 18 e o teste do BTA em 22. Estes resultados conferem à citologia oncótica uma sensibilidade de
58% (EP=8,9%) e ao teste do BTA de 71% (EP=8,1%). O total
de casos positivos em um ou outro exame foi de 25, enquanto
que ambos foram positivos em apenas 15. A comparação entre
os valores de sensibilidade não apresentou diferença estatística (p=0,75) (Tabela 1).
TABELA 1 – CITOLOGIA ONCÓTICA E TESTE DO BTA NO GRUPO COM TUMOR
DE BEXIGA
Teste do BTA
CITOLOGIA
Total
Negativo
Positivo
Negativo
06
07
13
Positivo
03
15
18
Total
09
22
31
Sensibilidade : 58%
S ENSIBILIDADE : 71%
P=0,75
Dentre os 70 pacientes sem tumor de bexiga a citologia
oncótica foi negativa em 69 e o teste do BTA na urina natural
em 59. Estes resultados conferem à citologia oncótica uma especificidade de 98,6% (EP=1,4%) e ao teste do BTA de 84,3%
(EP=5,4%). A comparação entre os valores de especificidade
apresentou diferença estatística (p=0,01) (Tabela 2).
37
TABELA 2 – CITOLOGIA ONCÓTICA E TESTE DO BTA NA URINA NATURAL NO
GRUPO SEM TUMOR DE BEXIGA
CITOLOGIA
Positivo
Negativo
Total
Teste do BTA (Un)
Positivo
Negativo
11
11
01
58
59
Especificidade = 98,6%
Total
01
69
70
Especificidade =84,3%
P=0,01
Quando o teste do BTA foi repetido na urina com adição
de sangue, a especificidade foi de apenas 64,3% (EP=5,7%). A
comparação deste valor com o da citologia apresentou diferença estatística (p<0,01) (Tabela 3).
TABELA 3 - CITOLOGIA ONCÓTICA E TESTE DO BTA NA URINA ADICIONADA
DE SANGUE
CITOLOGIA
Positivo
Negativo
Total
Teste do BTA (Us)
Positivo
01
24
25
Especificidade = 98,6%
Negativo
45
45
Total
01
69
70
Especificidade = 64,3%
P<0,01
A comparação entre os resultados dos testes do BTA na
urina natural e na urina adicionada de sangue não apresentou diferença estatística (p=0,50) (Tabela 4).
38
Tabela 4 – Teste do BTA na urina natural e na adicionada de sangue.
Teste do BTA (Un)
Teste do BTA (Us)
Total
Positivo
Negativo
Positivo
09
02
11
Negativo
16
43
59
Total
25
45
70
ESPECIFICIDADE
ESPECIFICIDADE
84,3%
64,3%
P = 0,50
A razão de verossimilhança (RV) (likelihood ratio) dos resultados positivos da citologia foi de 40,64 enquanto que a do
teste do BTA foi de apenas 4,52. Os resultados negativos da
citologia e do teste do BTA apresentaram valores de RV muito próximos; 0,43 e 0,34 respectivamente.
Quanto ao grau de malignidade, 58% foram de baixo e
42% de alto grau. Nos tumores de baixo grau o teste do BTA
foi positivo em 61% contra 44% da citologia e nos de alto grau
estes valores foram 85% e 77%, respectivamente (Gráfico 3).
Entretanto, tanto a citologia (p=0,071) quanto o teste do BTA
(p=0,237) foram independentes do grau de malignidade (Ash
alto/baixo).
39
GRÁFICO 3 – RESULTADO POSITIVO E GRAU DE MALIGNIDADE
100%
80%
60%
40%
20%
0%
I/II (58%)
III/IV (42%)
Graus (Ash)
Citologia (p=0,071)
Teste do BTA (p=0,237)
A razão de verossimilhança dos resultados positivos da citologia para os tumores de alto grau foi 55 enquanto que do
teste do BTA foi 5,4. Para os tumores de baixo grau a RV dos
valores positivos da citologia foi 31 e do teste do BTA 3,9.
Quanto ao estádio patológico, 42% foram do pTa, 39% do
pT1 e 19% do pT2. O teste do BTA detectou 77% dos tumores
no estádio pTa enquanto que a citologia o fez em apenas 39%.
Entretanto, no estádio pT1 estes valores foram 67% para citoloiga e 50% para o teste do BTA (Gráfico 4).
40
GRÁFICO 4 – RESULTADO POSITIVO E ESTÁDIO PATOLÓGICO
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
p T a (42%)
p T 1 (39%)
p T 2 (19%)
E s t a d io s
C i t o lo g i a ( p = 0 ,1 3 8 )
T e s t e d o B T A (p = 0 ,0 8 5 6 )
No estádio pT2 100% dos pacientes apresentaram resultados do teste do BTA positivos enquanto que somente 83% deles apresentaram a citologia positiva. Contudo, tanto a citologia quanto o teste do BTA foram independentes do estádio
patológico (p=0,138 e p=0,0856, respectivamente).
Com relação à forma, 35,5% dos tumores foram considerados papilares 1 (P1), 58% papilares 2 (P2) e apenas 6,5% só-
lidos. Nenhum caso apresentou áreas de elementos semelhantes a glândulas, células fusiformes ou ninhos. Ambos os exames mostraram os mesmos índices de resultados positivos
nas formas P1 (55%) e sólida (100%). Na forma P2 o número
41
de positivos do teste do BTA foi maior do que o da citologia
(78% e 56% respectivamente) (Gráfico 5).
GRÁFICO 5 – RESULTADO POSITIVO E FORMA DO TUMOR
100%
80%
60%
40%
20%
0%
P apilar 1
(35,5% )
P apilar 2
(58% )
S ólido
(6,5% )
F o rm a d o s T u m o re s
C itologia (p= 0,717)
Tes te do B TA (p= 0,279)
A análise estatística mostrou que a citologia (p=0,717) e o
teste do BTA (p=0,279) foram independentes da forma do tumor.
O número de tumores não influenciou a citologia
(p=0,0654), nem o teste do BTA (p=0,5846). Entretanto, a citologia urinária (p=0,0455) e o teste do BTA (p=0,00819) não foram independentes da área da base do tumor.
42
Os dados relativos ao grau de malignidade, estádio patológico, forma, número e área da base dos tumores encontram-se
no anexo VI.
As especificidades da citologia oncótica e do teste do BTA,
na urina natural e na adicionada de sangue, nos subgrupos encontram-se na tabela 5.
TABELA 5 – ESPECIFICIDADE DA CITOLOGIA E DO TESTE DO
BTA NOS SUBGRUPOS.
SUBGRUPOS
CITOLOGIA
NORMAL ABSOLUTO
HIPERPLASIA PROSTÁTICA
CÁLCULO RENAL
Un = Urina natural.
100%
97%
100%
TESTE DO
BTA(UN)
95%
93%
60%
TESTE DO
BTA(US)
80%
67%
45%
Us = Urina adicionada de sangue.
No subgrupo normal absoluto não houve diferença estatística entre as especificidades dos três exames (Tabela 6).
No subgrupo de portadores de hiperplasia prostática, a citologia e o teste do BTA na urina natural foram igualmente específicos. Entretanto, o teste do BTA na urina adicionada de sangue
apresentou uma especificidade menor do que a citologia oncótica
e do que o teste do BTA na urina natural. A comparação entre
43
estes valores apresentou diferença estatística como mostra a tabela 6.
No subgrupo de pacientes portadores de cálculo renal o teste do BTA, tanto na urina natural (60%) quanto na adicionada de
sangue (45%), foi menos específico do que a citologia (100%). Não
houve diferença estatística entre os resultados do teste do BTA
na urina natural e na adicionada de sangue (Tabela 6).
TABELA 6 – ANÁLISE DA ESPECIFICIDADE DA CITOLOGIA E DO
TESTE DO BTA NOS SUBGRUPOS.
CITOLOGIA /
CITOLOGIA /
BTA-UN
BTA-US
NORMAL ABSOLUTO
P=0,975
P=0,13
HIPERPLASIA PROSTÁTICA
P=0,975
P<0,01
CÁLCULO RENAL
P=0,02
P<0,01
Un= Urina natural. Us= Urina adicionada de sangue.
SUBGRUPO
BTA-UN /
BTA-US
P=0,25
P=0,02
P=0,45
No grupo-controle verificou-se a independência entre os
resultados dos exames: citologia e BTA na urina natural
(p=1,00); citologia e BTA na urina adicionada de sangue
(p=0,214); BTA na urina natural e na urina adicionada de
sangue (p=0,691).
Verificou-se ainda a independência entre os resultados
destes exames nos subgrupos. Nos subgrupos normal absoluto
e portadores de cálculo renal não houve nenhum resultado de
44
citologia falso positivo. Entretanto isto ocorreu nos testes do
BTA nos três subgrupos, tanto na urina natural quanto na
adicionada de sangue, e na citologia entre os portadores de
hiperplasia prostática. Os resultados dos exames citologia e
BTA na urina natural (p=1,00), citologia e BTA na urina adicionada de sangue (p=0,33) e BTA na urina natural e na urina adicionada de sangue (p=1,03) são independentes.
O diabetes e a hipertensão arterial não influenciaram os
resultados dos exames, já que dentre eles todos os resultados
de citologia foram negativos e apenas um resultado de BTA
na urina natural foi positivo (Anexo III).
A tabela 7 mostra as especificidade do subgrupo de hiperplasia prostática comparada com a especificidade da soma dos
resultados dos outros dois subgrupos (normal absoluto e cálculo
renal) e a do subgrupo de portadores de cálculo renal comparada
com a especificidade da soma dos resultados dos outros dois subgrupos (normal absoluto e hiperplasia prostática).
TABELA 7 - ESPECIFICIDADE NOS SUBGRUPOS.
SUBGRUPO
Citologia
BTA-UN
BTA-US
Hiperplasia Prostática
96,6%
93,3%
66,7%
100%
77,5%
62,5%
vs
Normal Absoluto e Cálculo Renal
45
Cálculo Renal
vs
Normal Absoluto e Hiperplasia Prostática
UN= Urina natural.
100%
60%
45%
98%
94%
72%
Us= Urina adicionada de sangue.
A Tabela 8 mostra o valor estatístico encontrado na comparação das especificidades representadas na tabela 7.
TABELA 8 – COMPARAÇÃO DOS RESULTADOS ENTRE OS
SUBGRUPOS
SUBGRUPOS
CITOLOGIA
BTA-UN
BTA-US
Hiperplasia Prostática
P=1,00
P=0,10
P=0,804
P=1,00
P=0,0124
P=0,052
Vs
Normal Absoluto e Cálculo Renal
Cálculo Renal
vs
Normal Absoluto e Hiperplasia Prostática
UN= Urina Natural. US= Urina Adicionada de Sangue.
Houve diferença estatística na comparação dos resultados
do teste do BTA na urina natural dos portadores de cálculo renal com a soma dos resultados dos outros dois subgrupos. Já na
comparação dos resultados do teste do BTA na urina adicionada
de sangue, o valor estatístico encontrado foi muito próximo do
limite de confiabilidade.
Os dados relativos a especificidade, número de resultados
falsos positivos, valor estatístico encontrado e o número de exames realizados em cada subgrupo encontram-se no anexo VII.
46
O
valor
preditivo
positivo
da
citologia
foi
94,7%
(EP=2,22%), o preditivo negativo 84,1% (EP=3,36%) e a acurácia 86,1% (EP=3,44%) (Tabela 9). No teste do BTA estes valores
foram respectivamente, 66,7% (EP=3,36%), 86,8% (EP=3,96%) e
80,2% (EP=3,95%) (Tabela 10).
TABELA 9 – RESULTADOS DA CITOLOGIA NOS GRUPOS COM E SEM
TUMOR DE BEXIGA.
CITOLOGIA ONCÓTICA
RESULTADO
Tumor
Controle
Total
POSITIVO
18
01
19
Negativo
13
69
82
TOTAL
31
Sensibilidade
58%
70
101
Especificidade
98,6%
Valor Preditivo
Positivo 94,7%
Valor Preditivo
Negativo 84,1%
Acurácia
86,1%
TABELA 10 – RESULTADOS DO TESTE DO BTA NOS GRUPOS COM
E SEM TUMOR DE BEXIGA.
TESTE DO BTA
RESULTADO
Tumor
Controle
Total
POSITIVO
22
11
33
Negativo
09
59
68
Total
31
Sensibilidade
71%
70
101
Especificidade
84,3%
Valor Preditivo
Positivo 66,7%
Valor Preditivo
Negativo 86,8%
Acurácia
80,2%
A idade não influenciou os resultados dos exames de citologia (p=0,1143) e do teste do BTA (p=0,4801), segundo as estimativas dos parâmetros do modelo de regressão logística.
47
Constatou-se, pela análise dos resultados no total dos indivíduos estudados, que quando os resultados dos dois exames
(citologia e BTA) foram positivos, a probabilidade da existência
de tumor de bexiga foi de 100%. Quando a citologia foi positiva
e o BTA negativo esta probabilidade foi de 75% e quando apenas o BTA foi positivo ela foi de 39%. Todavia, se ambos os exames são negativos ainda há uma probabilidade de 9% de existir tumor vesical.
O coeficiente kappa foi de 0,308, o que demonstra um baixo grau de concordância entre estes dois métodos (Kobservado=0,677,
Kesperado=0,533 e EPKappa=0,172).
DISCUSSÃO
48
Várias pesquisas estão sendo desenvolvidas na busca de
marcadores que possibilitem monitorar e diagnosticar o câncer de bexiga. Alguns métodos desenvolvidos fornecem informações úteis na previsão das recorrências e da progressão da
doença. Porém, em sua maioria, são métodos trabalhosos e
caros e não estão disponíveis, fácil e rapidamente, no momento da cistoscopia.
O teste do BTA, recentemente lançado, pretende atender a
estas necessidades. É uma prova de aglutinação do látex que
detecta, na urina, complexos glicoprotéicos formados a partir
das substâncias integrantes da membrana basal do urotélio.
Ele se baseia no conhecimento de que as células do CCT, em
seu processo de invasão, desnudam o epitélio e ligam-se à
membrana basal por meio de reações bioquímicas que envolvem a produção e a secreção de proteínas desta membrana.
Enzimas proteolíticas secretadas pelo tumor degradam a
membrana basal fragmentando seus componentes. Estes elementos, liberados na urina, dão origem a complexos protéicos.
(LIOTTA et al., 1980; ENGEL et al., 1981; RAO, MARGULIES &
LIOTTA, 1985; ZUCKER et al., 1985; LIOTTA, RAO & WEWER,
1986).
49
É sugerido também que o próprio tumor possa produzir
alguns derivados protéicos que participam na formação destes
complexos (MARGULIES et al., 1992).
O teste do BTA pode ser executado e interpretado pelo
próprio urologista no consultório ou na sala de exame antes
da cistoscopia, em uma amostra de urina colhida por micção
espontânea. É um método não-invasivo, de fácil execução, rápido e barato. A especificidade deste teste foi avaliada em
95% e a sensibilidade semelhante a da citologia (SAROSDY et
al., 1995; LEYH et al., 1997).
O presente estudo revelou que o teste do BTA foi tão sensível quanto a citologia oncótica por filtragem no diagnóstico
do CCT de bexiga. Um aspecto adicional digno de nota é que a
citologia apresentou uma razão de verossimilhança (40,64)
bem acima da do teste do BTA (4,52), indicando uma maior
validade interna para a citologia. Além disto a especificidade
da citologia foi de 98,6% - apenas em uma amostra de urina
de um paciente portador de hiperplasia prostática o resultado
foi falso positivo, - e a do teste do BTA de 84,3% (p=0,01).
A adição de sangue à urina elevou a percentagem de falsos
positivos do teste do BTA para 35,7%, resultando numa especificidade de apenas 64,3% (p<0,01). Este fato parece importante já que os portadores de câncer de bexiga com freqüência
apresentam hematúria. A presença de sangue na urina
não interfere no resultado da citologia oncótica por filtragem.
50
A exclusão das patologias e estados mórbidos potencialmente causadores de restos de elementos da membrana basal
na urina, realizada neste estudo, não foi objeto de atenção em
nenhum trabalho até aqui publicado.
Neste trabalho dez pacientes eram diabéticos. Esta condição é apontada como possível causadora da presença de restos
de componentes da lâmina basal na urina (NAKAJIMA et al.,
1991; TOMONO et al., 1991; HAYASHI, MAKINO & OTA, 1992).
Sete dos dez diabéticos apresentavam também hipertensão
arterial; contudo, estas patologias não influenciaram os resultados do teste do BTA. Nenhum paciente diabético e/ou hipertenso apresentou resultado de citologia falso positivo e somente um apresentou resultado falso positivo no teste do
BTA na urina natural.
51
Na literatura, a sensibilidade da citologia é baixa nos
tumores bem diferenciados e nos estádios iniciais da doença e
próxima dos 100% nos pouco diferenciados e geralmente infiltra-tivos MORRISON et al., 1984; SAROSDY et al., 1995;
CORVESE et al., 1997).
No presente estudo, a citologia oncótica e o teste do BTA
não foram influenciados pelo grau de malignidade e estádio
patológico dos tumores.
Observamos, contudo, que dentre os tumores de alto grau,
o percentual de resultados positivos na citologia oncótica foi
maior e que ao nível de significância de 10%, o resultado deste exame seria influenciado pelo grau de malignidade
(p=0,071). Isto leva-nos a supor que se a amostragem fosse
maior os resultados da citologia oncótica poderiam depender
do grau de malignidade.
O teste do BTA não apresentou variações importantes em
função do grau de malignidade nem do estádio patológico, ainda que o número de positivos pareça ser maior nos tumores
52
de grau e estádio maiores. Resultados semelhantes foram
obtidos por SAROSDY et al. (1995) e CORVESE et al. (1997).
Devemos destacar ainda que, na análise da verossimilhança para valores positivos dos dois métodos em relação ao
grau de malignidade, a citologia apresentou uma melhor qualidade global, tanto nos tumores de alto grau (VR=55) quanto
nos de baixo grau (VR=31), do que o teste do BTA (VR=5,4 e
VR=3,9 respectivamente).
Percebeu-se ainda que o percentual maior de resultados
positivos do teste do BTA foi obtido dentre os portadores de
tumores no estádio pT2.
A citologia oncótica e o teste do BTA foram independente
da forma e do número de tumores. Entretanto, os dois exames
dependeram da área da base do tumor; os sésseis, com bases
mais largas, apresentaram maior número de resultados positivos.
Na nossa revisão bibliográfica não encontramos nenhum
trabalho comparando estes exames com a base, com a forma e
nem com o número de tumores.
53
Os resultados da citologia oncótica e do teste do BTA na
urina natural foram independentes no grupo de portadores de
tumor, como era de se esperar. Também foram independentes
os resultados destes dois exames e do teste do BTA na urina
natural e na urina adicionada de sangue no grupo de indivíduos sem tumor.
A presença de hiperplasia prostática não influenciou os
resultados da citologia urinária e do teste do BTA. CORVESE et
al. (1997), publicaram um trabalho com grupo de 15 portadores de hiperplasia da próstata e os resultados foram semelhantes aos obtidos neste estudo.
HIGHMAN & WILSON (1982) relataram a presença de aglomerados celulares papilares, passíveis de serem confundidos
com tumores uroteliais de baixo grau de diferenciação, na
maioria das amostras de urina obtida por micção espontânea
de pacientes portadores de cálculo urinário.
Neste trabalho, a existência de cálculo renal não influenciou os resultados da citologia (nenhum falso positivo), porém,
influenciou os resultados do teste do BTA, tanto na urina na-
54
tural quanto na urina adicionada de sangue, aumentando, nos dois casos, - o número de falsos positivos. Os resultados
deste teste na urina, com e sem adição de sangue (55% e 40%
de positivos, respectivamente), dos pacientes com cálculos não
apresentaram diferença significativa. Lesões do urotélio, causadas pelo cálculo, devem responder por estes achados.
Devemos notar que a baixa especificidade do teste do BTA
na urina natural, no estudo dos 70 indivíduos do grupo controle, foi devida principalmente à especificidade de apenas 60% do
subgrupo de portadores de cálculo renal (oito falsos positivos
em 20 pacientes). Como podemos notar com clareza na tabela
6, a especificidade do teste do BTA dentre os cinqüenta indivíduos participantes dos subgrupos normal absoluto (um resultado falso positivo em 20 exames) e portadores de hiperplasia
prostática (2 resultados falsos positivos em 30 exames), foi de
94% e a da citologia oncótica (um único resultado falso positivo
em 50) de 98%. Não houve diferença estatística entre estes
dois valores (p=0,061), logo a citologia e o teste do BTA foram
igualmente específicos (Tabela 11). A adição de sangue à urina,
nesta amostra de 50 pacientes, influenciou o resultado do teste
55
do BTA já que a especificidade do BTA(Us) foi de 72% (14 resultados falsos positivos nos 50 exames) (p=0,0185), como pode
ser visto na tabela 12 e no Anexo VII.
TABELA 11 –
CITOLOGIA E TESTE DO BTA (UN) EXCLUÍDOS OS
PORTADORES DE CÁLCULO RENAL.
Teste do BTA (Un)
CITOLOGIA
Total
Positivo
Negativo
Positivo
-
01
01
Negativo
03
46
49
Total
03
Especificidade
98%
47
50
Especificidade
94%
p=0,061
TABELA 12 – RESULTADOS DO TESTE DO BTA (UN) E DO (US) EXCLUÍDOS OS PORTADORES DE CÁLCULO RENAL.
Teste do BTA (Us)
Teste do BTA (Un)
Total
Positivo
Negativo
Positivo
03
-
03
Negativo
11
36
47
Total
14
36
50
ESPECIFICIDADE
ESPECIFICIDADE
94%
72%
P = 0,018
56
A razão de verossimilhança para valores positivos da citologia continua sendo maior do que a do teste do BTA quando
excluímos os portadores de cálculo renal (Tabelas 13 e 14).
TABELA 13 – RESULTADOS DA CITOLOGIA ONCÓTICA NOS GRUPOS COM E
SEM TUMOR DE BEXIGA, EXCLUÍDO O SUBGRPO DE PORTADORES DE CÁLCULO RENAL.
CITOLOGIA ONCÓTICA
R ESULTADO
Tumor
Controle
Total
Positivo
18
01
19
Negativo
13
49
62
Total
31
50
81
Sensibilidade
58%
Valor Preditivo Positivo 94,7%
Valor Preditivo Negativo 79%
Especificidade 98%
Acurácia
82,7%
Razão de Verossimilhança positiva = 29
Razão de verossimilhança negativa = 0,43
TABELA 14 – RESULTADOS DO TESTE DO BTA NOS GRUPOS COM E SEM
TUMOR DE BEXIGA, EXCLUÍDO O SUBGRPO DE PORTADORES DE CÁLCULO
RENAL.
TESTE DO BTA
Resultado
Tumor
Controle
Total
Positivo
22
03
25
Negativo
09
47
56
Total
31
50
81
Sensibilidade
Valor Preditivo Positivo 88%
Valor Preditivo Negativo 84%
Especificidade 94%
Acurácia
71%
85,2%
Razão de Verossimilhança positiva = 11,83
RAZÃO
DE
VEROSSIMILHANÇA
NEGATIVA
= 0,30
57
Estes valores de verossimilhança significam que um resultado positivo de citologia urinária tem 29 chances de ser
positivo verdadeiro enquanto que do teste do BTA tem 11,8
apenas. Os resultados para valores negativos informam que
um resultado negativo de citologia tem 30% de probabilidade
de ser falso negativo enquanto que no caso do teste do BTA
esta probabilidade é de 23%.
O cálculo das probabilidades da existência da doença pela
combinação dos resultados destes dois exames é inédito e chama a atenção o fato de que, na nossa amostragem, quando os
dois exames foram positivos a probabilidade da existência de
tumor foi de 100%. Quando apenas a citologia foi positiva esta
probabilidade foi de 75%. Isto se explica pela alta especificidade da citologia oncótica urinária. O fato de ter havido uma probabilidade de acerto diagnóstico de apenas 39% quando somente o teste do BTA foi positivo foi devida à baixa especificidade do teste do BTA e, a possibilidade de 9% disto ocorrer
quando ambos os exames foram negativos é explicada pela
baixa sensibilidade dos dois métodos. Se excluirmos os portadores de cálculo renal a probabilidade de existência de tumor,
quando apenas o teste do BTA é positivo, eleva-se para 70% e
quando ambos os exames são negativos há ainda 11,5% de
probabilidade de existir tumor (Anexo VIII). Na interpretação
destes resultados temos a considerar que o grau de concordância dos dois exames foi baixo (K=0,30).
58
Neste estudo, o teste do BTA foi de menor valor do que a
citologia oncótica por filtragem no diagnóstico do carcinoma
de células de transição da bexiga.
Estes resultados sugerem que o BTA é mais um teste a ser
usado no diagnóstico e no acompanhamento dos pacientes
suspeitos de serem portadores de tumor de bexiga. Contudo,
não substitui, efetivamente, a citologia oncótica. Por ser um
exame relativamente barato, rápido, de fácil execução, podendo ser realizado pelo próprio urologista na sala de exame
e fornecer informações úteis, principalmente nas lesões iniciais e nas de baixo grau de malignidade, o teste do BTA poderá ser usado, possivelmente, como um auxiliar da citologia
oncótica. Deve-se, contudo, estar atento para a existência de
litíase urinária e para a presença de sangue na urina, dois fatores que tendem a diminuir a especificidade deste teste.
CONCLUSÕES
59
a) O teste do BTA foi tão sensível e específico quanto a citologia oncótica para o diagnóstico do CCT de bexiga. A citologia oncótica, porém, apresentou uma validade interna muito
superior.
b) Os resultados da citologia oncótica e do teste do BTA
não foram influenciados pelo grau de malignidade, estádio
patológico, forma e número de tumores.
c) A área da base dos tumores influenciou os resultados da
citologia oncótica e do teste do BTA.
d) A presença de hiperplasia prostática não influenciou os
resultados da citologia oncótica nem do teste do BTA.
e) A presença de cálculo renal não influenciou os resultados da citologia oncótica porém, influenciou os resultados do
teste do BTA.
f) A adição de sangue à urina influenciou os resultados do
teste do BTA.
60
g) A combinação dos resultados da citologia com os do teste do BTA mostrou que quando ambos foram positivos a probabilidade da existência de tumor foi de 100%, quando apenas a citologia foi positiva foi de 75%, quando apenas o teste
do BTA foi positivo foi de 39% e quando ambos foram negativos foi de 9%. Contudo, houve uma baixa concordância entre
estes dois métodos.
h) Neste estudo, o teste do BTA foi de menor valor do que
a citologia oncótica por filtragem no diagnóstico do carcinoma
de células de transição da bexiga.
RESUMO
61
Este estudo procurou determinar o valor diagnóstico do
teste do BTA, comparando-o com a citologia oncótica urinária
por filtragem, usando como padrão a cistoscopia e o exame histopatológico.
Foram realizados o teste do BTA e a citologia na urina de
101 indivíduos com idade entre 40 e 91 anos (média de 58), dos
quais 31 eram portadores de tumor de bexiga e 70 (grupocontrole) não apresentavam tumor vesical. Dentre estes últimos, 30 apresentavam hiperplasia prostática, 20 tinham cálculo
renal e 20 não eram portadores de qualquer patologia.
O teste do BTA foi realizado antes da cistoscopia, da biópsia e da ressecção, na urina natural e na urina adicionada de
sangue do próprio paciente. Os exames citológico e histopatológico foram realizados sem o conhecimento prévio do resultado
destes testes.
O teste do BTA foi tão sensível quanto a citologia oncótica por
filtragem (71% vs 58%, p=0,75), porém, foi menos específico
(84,3% vs 98,6%, p=0,01), apresentou uma razão de verossimilhança (likelihood ratio) para resultados positivos muito mais
62
baixa (4,52 vs 40,64) e um menor valor preditivo positivo
(66,6% vs 94,7%). A presença de cálculo renal influenciou os resultados do teste do BTA (p=0,02), mas, a adição de sangue à
urina não o fez (p=0,50). O grau de malignidade, o estádio patológico, a forma e o número de tumores, bem com a presença de
hiperplasia prostática não influenciaram os resultados da citologia oncótica nem do teste do BTA. Tanto os resultados da citologia (p=0,0455) quanto os do teste do BTA (p=0,00819) foram
influenciados pela área da base do tumor.
Um resultado de citologia oncótica positivo com teste do BTA
negativo apresentou 75% de probabilidade de acerto, enquanto
que no caso inverso esta probabilidade foi de apenas 39%. Verificou-se ainda que quando ambos os testes foram negativos
houve 9% de chance de existir tumor e quando ambos foram positivos esta possibilidade foi de 100%. No entanto, o grau de
concordância dos dois exames foi pequeno (K=0,30).
Concluímos que o teste do BTA não substitui a citologia oncótica no diagnóstico do tumor de bexiga mas pode ser um exame
auxiliar desta, principalmente nas lesões iniciais e nas de baixo
grau.
ABSTRACT
63
We compared the Bard BTA test, which detects components
of the basal membrane of the bladder epithelium in the voided
urine, with filtration cytology for the diagnosis of transitional
cell carcinoma (TCC) of the bladder.
The study group was composed of 31 patients with TCC of
bladder histologically confirmed and 70 without any tumor (controls). The mean age of the patients was 58 years old (range: 40
to 91 yr.). In the control group, 20 were absolutely normal and
50 had non-neoplastic genitourinary conditions [30 with benign
prostatic hyperplasia (BPH) and 20 with nephrolithiasis]. For
this group, the BTA test was performed with and without the
addition of peripheral blood in the voided urine.
The results showed that the BTA test was as sensitive as cytology for detection of TCC (71% vs 58%; p=0,075). However, it
was less specific (84,3% vs 98,6%; p=0,01) and had a lower likelihood ratio of positive results (4,52 vs 40,64). The positive predictive value of the BTA test was lower than the cytology
(66,6% vs 94,7%) and the presence of nephrolithiasis adversely
affected its results (p=0,02). The presence of blood in the urine
64
increased the number of false positives, but not at a statistically significant level.
Tumor grade, tumor stage, aspect and number of tumors, as
well as the presence of BPH altered neither cytology nor the
BTA test results.
The chance of having a bladder TCC was 100% when both
tests were positive, 75% with a positive cytology and a negative
BTA test, 39% with a positive BTA test and a negative cytology
and 9% when both tests were negative.
We conclude that the BTA test does not substitute the cytology as a diagnostic tool for bladder TCC, but it can be used as
an ancillary method for early and low-grade tumors.
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M.V.;.SHELLHAMMER, P.F.; MESSING, E.M.; SCHERVISH,
E.W.; PATEL, J.V.; CHODAK, G.W.; LAMM, D.L.; JOHNSON,
R.D.; HENDERSON, M.; ADAMS, G.; BLUMENSTEIN, B.A.;
TOELKE, K.R.; BRUNNEL, S.L.; PFALTZGRAF, R.D.;
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CHODAK, G.W.; CHURCH, P.A.; LAMM. D.L.; LANGE, P.;
MESSING, E.; PASCIAK, R.M.; RESERVITZ, G.B.;
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SERIALS
DATA
SYSTEM
&
INTERNATIONAL
ORGANIZATION
FOR
STANDARDIZATION – Liste d’abreviations de mots des titres
de publications en série: conforme à ISSO 4-1984/List of serial
title word abbreviations: in accordance with ISSO 4-1984.
Paris,
ISDS/ISC,
1985.
215p.
Anexos
I
ANEXO I
CARACTERÍSTICAS GERAIS E RESULTADOS DOS PORTADORES DE TUMOR DE CÉLULAS DE TRANSIÇÃO.
N°
Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
F
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Idade
(anos)
49
62
58
47
64
91
55
64
52
66
87
70
67
76
48
79
67
62
75
59
66
63
73
73
53
43
58
73
40
65
77
N°
Tumores
1
4
1
1
3
1
>4
3
4
3
1
4
3
>4.
1
2
>4
3
2
4
3
2
3
4
3
2
2
>4
1
>4
2
Localização
Forma
PLD
C,F,PLD,PLE
PLD
PLD
PLD
T, PLD
PLD,PLE,Co
PLD
PLD, PLE, UP
F,PLD,PLE
PLD
C,PLD,UP,Co
F,T,PLE
F,T,PLD,PLE,Co,O
PLD
Co
T,PLD,PLE,Co
T,PLD,PLE
PLE
PLD,Co
PLD.F,C
PLD
PLD, F
PLE
PLE , T
PLE , Co
PLD, Co
T,PLD,Co
PLE
C,F,A,T,PLD,PLE
A, PLE
Papilar 1
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 1
Papilar 2
Papilar 1
Papilar 2
Papilar 1
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 1
Papilar 1
Sólido
Papilar 2
Papilar 2
Sólido
Papilar 1
Papilar 1
Papilar 1
Papilar 2
Papilar 1
Papilar 1
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 2
Papilar 2
Base
(mm)
>5<10
>20<30
<5
>10<20
<5
>30
>20<30
>10<20
>20<30
>30
<5
>20<30
<5
>30
<5
<5
>5<10
>10<20
>5<10
>30
>30
>10<20
>20<30
>20<30
>10<20
>5<10
>10<20
>30
>20<30
>30
>20<30
Estadiamento
Patológico
pTa
pT2
pT1 + pTis
pT1
pT1
pT2
pTa
pT1
pT1 + pTis
pT2
pT1
pT1
pTa
pT2
pTa
pTa
pT1
pT1
pT1 + pTis
pT2
pT2
pTa
pT1
pTa
pTa
pTa
pTa + pTis
pT1
pTa
pTa
pTa
Grau
(Ash)
II
IV
II
II
II
III
II
II
III
IV
II
II
I
III
II
II
II
III
IV
IV
IV
II
III
II
III
I
II
III
II
II
III
Citologia
BTA
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Neg.
Pos.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Neg.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Neg.
Pos.
Pos.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Pos.
Neg.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Neg.
Neg.
Pos.
Neg.
Pos.
Neg.
Pos.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Neg.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Localização: C= Cúpula endoscópica = Parede anterior anatômica; F= Fundo endoscópico = Cúpula anatômica; A= Assoalho =
Parede posterior anatômica; T= Trígono vesical; PLD= Parede lateral direita; PLE= Parede lateral esquerda; UP= Uretra posterior; Co= Colo vesical. Sexo: M= Masculino, F= Feminino.
II
Anexo II
C ARACTERÍSTICAS
GERAIS E RESULTADOS DOS INTEGRANTES DO GRUPO - CONTROLE
N°
Sexo
Idade
Uretrocistoscopia
Citologia
BTA na Urina
Natural – C/ Ad. Sangue
Diagnóstico
1
2
3
4
M
M
M
M
62
61
72
57
HPB – Bex. Trabeculada
HPB
HPB – Bex. Trabeculada
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Pos.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Pos.
Hiperplasia prostática
Hiperplasia prostática
Hiperplasia prostática
Hiperplasia prostática
Hiperplasia prostática
5
M
71
HPB
Neg.
Neg.
Neg.
6
M
58
HPB – Bex. Trabeculada.
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática
7
M
66
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
8
M
65
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
9
M
57
HBP – Bex Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
10
M
54
HBP – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
11
M
65
HPB – Bex Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
12
M
68
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática
Hiperplasia prostática
13
M
66
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
14
M
59
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
15
M
65
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Pos.
Pos.
Hiperplasia prostática
16
M
72
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
17
M
57
HPB
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
18
M
66
HPB –Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
19
M
73
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
20
M
75
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
21
M
66
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
22
M
64
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática/Diabetes
23
24
M
M
53
74
HPB – Bex. Trabeculada
HPB – Trabéculas/Divertículos
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Neg.
Hiperplasia prostática/Diabetes.
Hiperplasia prostática/Diabetes.
25
M
63
HPB
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática/Diabetes.
26
M
54
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática/Diabetes/HA
27
28
M
M
58
77
HPB – Bex. Trabeculada
HPB – Bex. Trabeculada
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática/Diabetes/HA
Hiperplasia prostática/Diabetes/HA
29
30
31
M
M
M
66
58
41
HPB – Bex. Trabeculada
HPB – Bex. Trabeculada
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática/HA
Hiperplasia prostática/HA
Cálculo de Rim.
Cálculo de Rim
32
F
49
Normal
Neg.
Pos.
Pos.
33
M
47
Normal
Neg.
Neg.
Pos.
Cálculo de Rim
34
F
50
Normal
Neg.
Neg.
Pos.
Cálculo de Rim.
35
F
45
Normal
Neg.
Pos.
Neg.
Cálculo de Rim.
URETROCISTOSCOPIA: HPB= HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA. SEXO: M= MASCULINO, F= FEMININO. DIAGNÓSTICO: HA= HIPERTENSÃO ARTERIAL.
III
ANEXO II (CONTINUAÇÃO)
C ARACTERÍSTICAS
GERAIS E RESULTADOS DOS INTEGRANTES DO GRUPO - CONTROLE
N°
Sexo
Idade
Uretrocistoscopia
Citologia
36
37
38
39
F
M
M
F
42
42
55
48
Normal
Normal
Normal
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
BTA na Urina
Natural – C/ Ad. Sangue
Pos.
Neg.
Neg.
Pos.
Diagnóstico
Pos.
Neg.
Neg.
Pos.
Cálculo de Rim.
Cálculo de Rim.
Cálculo de Rim.
Cálculo de Rim.
Cálculo de Rim.
40
M
41
Normal
Neg.
Pos.
Pos.
41
M
68
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Cálculo de Rim.
42
M
42
Normal
Neg.
Neg.
Pos.
Cálculo de Rim.
42
F
44
Normal
Neg.
Pos.
Neg.
Cálculo de Rim.
44
F
45
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Cálculo de Rim.
45
F
47
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Cálculo de Rim.
46
M
54
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Cálculo de Rim.
47
M
44
Normal
Neg.
Pos.
Pos.
Cálculo de Rim.
48
M
65
Normal.
Neg.
Neg.
Pos.
Cálculo de Rim/Diabetes.
49
F
59
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Cálculo de Rim/Diabetes./HA
50
M
49
Normal
Neg.
Pos.
Pos.
Cálculo de Rim/Diabetes/HA.
51
M
70
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
52
F
52
Normal
Neg.
Pos.
Pos.
Normal.
53
M
72
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
54
F
69
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
55
M
45
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
56
M
53
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
57
M
64
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
58
59
M
M
45
73
Normal
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
Normal.
Normal.
60
F
65
Normal
Neg.
Neg.
Pos.
61
F
42
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
62
63
M
M
41
58
Normal
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Pos.
Neg.
Normal.
Normal.
64
65
66
M
F
F
54
60
54
Normal
Normal
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
Normal.
Normal.
67
M
58
Normal
Neg.
Neg.
Pos.
Normal.
68
F
64
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
69
M
44
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
70
M
52
Normal
Neg.
Neg.
Neg.
Normal.
SEXO: M= MASCULINO, F= FEMININO. DIAGNÓSTICO: HA= HIPERTENSÃO ARTERIAL.
IV
Anexo IIII)
PACIENTES DIABÉTICOS
N°
Sexo
Idade
Citologia
BTA na Urina
Natural -------C/ Ad. Sangue
Neg.
Pos.
Diagnóstico
22
M
64
Neg.
23
M
53
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática
24
M
74
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
25
M
63
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
26
M
54
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática/HA.
27
M
58
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática/HA.
28
M
77
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática/HA.
48
M
65
Neg.
Neg.
Pos.
Cálculo de Rim.
49
F
59
Neg.
Neg.
Neg.
Cálculo de Rim/HA.
50
M
49
Neg.
Pos.
Pos.
Cálculo de Rim/ HA.
Hiperplasia prostática
Diagnóstico: HA= Hipertensão Arterial
II) PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL
N°
Sexo
Idade
Citologia
BTA na Urina
Natural-----C/ Ad. Sangue
Neg.
Neg.
Diagnóstico
26
M
54
Neg.
27
M
58
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática/Diabetes.
28
M
77
Neg.
Neg.
Pos.
Hiperplasia prostática/Diabetes.
29
M
66
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática.
30
M
58
Neg.
Neg.
Neg.
Hiperplasia prostática
49
F
59
Neg.
Neg.
Neg.
Cálculo de Rim/ Diabetes.
50
M
49
Neg.
Pos.
Pos.
Cálculo de Rim/Diabetes.
Hiperplasia prostática/Diabetes.
V
ANEXO IV
TERMO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
NOME DO PACIENTE
IDADE
ANOS. R.G.
RESPONSÁVEL LEGAL
RG-HSP
(SE FOR O CASO)
RESPONSÁVEL PELO PROJETO: Ricardo Luiz Coutinho de Souza
CRMRJ – 52.02215.2
DISCIPLINA DE UROLOGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP
Eu,
abaixo assinado responsável
pelo meu parente próximo
(nome do paciente)
declaro ter pleno conhecimento do que se segue:
-
dos objetivos desta pesquisa;
-
dos procedimentos necessários para a sua realização;
-
dos desconfortos ou riscos esperados;
-
dos benefícios que possam ser obtidos;
-
que receberei respostas ou esclarecimentos a qualquer dúvida acerca
dos procedimentos, riscos benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o
meu tratamento individual;
-
da liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e
deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do meu tratamento;
-
que não serei identificado e que se manterá o caráter confidencial das
informações relacionadas com a minha privacidade;
-
que obterei informações atualizadas durante o estudo ainda que isto
possa afetar a minha vontade de continuar participando;
-
da disponibilidade de tratamento médico a que tenho direito, por parte
da instituição, em caso de danos que a justifiquem, diretamente causados pela pesquisa.
São Paulo,
Assinatura do ( ) paciente ou ( ) responsável
de
de 199
Assinatura do médico que obteve o consentimento e CRM
.
VI
ANEXO V - ANAMNESE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
DISCIPLINA DE UROLOGIA
N°
.
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Idade
Prontuário
Sexo1 M
F -
Estado Civil S
Profissão
Data de Nascimento
Endereço Residencial
Bairro
Q. P.
2
V
D2
Naturalidade
/
/
. Data do Atendimento
(Rua
Cidade
I) Anamnese geral
Sexo; M = Masculino. F = Feminino.
S= Solteiro, C= Casado; V= Viúvo; D= Divorciado
/
/
número)
CEP
H.D.A.
1
C
VII
História Patológica Pregressa
1)Doenças do ap. circulatório:
Não
Sim
2) Doenças do ap. respiratório:
Não
Sim
3) Doenças do ap. digestivo:
Não
Sim
4) Doenças do ap. urinário:
Não
Sim
5) Doenças do ap. genital:
Não
Sim
6) Doenças do ap. locomotor:
Não
Sim
7) Doenças das articulações:
Não
Sim
8) Doenças da pele:
Não
Sim
9) Doenças neuroendócrinas:
Não
Sim
10) Neoplasias:
Não
Sim
11) Diabetes:
Não
Sim
Quais?3
.
Medicamentos que usa ou usou, a dosagem, por quanto tempo e há quanto tempo4
3
Mencionar o número do item acima a que se refere a doença. Atentar para as doenças auto-imunes, renais, hepáticas, lúpus, colagenoses e neoplasias. Descartar as gestantes.
4
Mencionar o número do item acima referente a doença para a qual usa o medicamento.
VIII
História Patológica Familiar5
.
História Social
Ambiente residencial6
.
Ambiente de trabalho7
.
Exame Físico
Realizar o exame físico de rotina e assinalar abaixo os achados anormais.
.
Exame digital transretal da próstata (para homens com mais de 45 anos de idade).
1 - Volume; 2 - Consistência; 3 - Superfície; 4 - Sensibilidade;
5 - Limites; 6 - Sulco Mediano.
Achados
5
Mencionar a existência de patologias na família.
Ingestão de álcool, uso de drogas, fumo, proximidade de indústrias ou depósitos de solventes químicos, hidrocarbonetos, cádmio, chumbo ou vapores de mercúrio.
7
Lidar com ou estar próximo a solventes químicos, hidrocarbonetos, cádmio, chumbo ou vapores de mercúrio.
6
IX
EXAMES REALIZADOS:
1) SANGUE
HEMOGRAMA COMPLETO
,
URÉIA ____ CREATININA______, TGO ______, TGP
, FOSFATASE ALCALINA
,
GAMA GT: ______, PESQUISA DE CÉLULAS LE _____, PSA TOTAL _____ PSA LIVRE .
2) URINA: SEA: ______________, CULTURA:_____________________________,
CONTAGEM DE COLÔNIA: ______________, ANTIBIOGRAMA
.
3) RAIO X DE TÓRAX PA E PERFIL
.
4) RAIO X DE ABDOME
.
5) ULTRA-SONOGRAFIA ABDOMINAL E PÉLVICA
.
6) ULTRA-SONOGRAFIA PROSTÁTICA TRANSRETAL (PARA HOMENS)
.
7) TESTE DO BTA NA URINA NATURAL
.
8) TESTE DO BTA NA URINA ADICIONADA DE SANGUE
.
9) CITOLOGIA ONCÓTICA
.
X
DIAGNÓSTICO
.
10) EXAME ENDOSCÓPICO, BIÓPSIA E RESSECÇÃO8
1°) DESCRIÇÃO DA URETROCISTOSCOPIA
.
DADOS ENDOSCÓPICOS DOS TUMORES
I) Número de Tumores
II) Localizações
ESQUEMA DA BEXIGA
C = Cúpula endoscópica = Parede anterior anatômica
F = Fundo endoscópico = Cúpula anatômica
A = Assoalho = Parede Posterior anatômica
T = Trígono Vesical
PLD = Parede Lateral Direita
PLE = Parede Lateral Esquerda
UP = Uretra Posterior.
CO= Colo vesical
III) FORMA:
PAPILAR
COM FRANJAS SOLTAS
(PAPILAR I).
PAPILAR COM FRANJAS COALESCENTES (PAPILAR II).
SÓLIDO.
IN SITU.
DESCRIÇÃO
8
Sob anestesia
XI
IV) DIÂMETRO DA BASE DO TUMOR (em milímetros)
< 5
>5
<10
>10 <20
>20
<30
>30
2°) EXAMES
V) LAUDO HISTOPATOLÓGICO
.
VI) ESTAGIAMENTO PATOLÓGICO
VII) GRAU DE MALIGNIDADE
pT0
pT2
Grau 1
pTis
pT3a
Grau 2
pTA
pT3b
Grau 3
pT1
pT4
Grau 4
pT0 = Ausência de anaplasia. pTis = Tumor “in situ”. pTa = Tumor papilar sem invasão da
lâmina própria. pT1 = Tumor papilar com invasão da lâmina própria. pT2 = Invasão da muscular superficial. pT3a = Invasão da muscular profunda. pT3b = Invasão da gordura perivesical.
pT4 = Invasão de órgãos e tecidos contíguos e/ou metástases a distância.
11) DESCRIÇÃO DA UROGRAFIA
XII
OBSERVAÇÕES
1) As amostras de urina devem ser frescas. Desprezar a urina da pri-
meira micção da manhã.
2) O material para exame histopatológico deve ser fixado em formol a
10%, tamponado.
Data
.
Assinatura
.
XIII
ANEXO VI
TABELAS
TABELA I - FREQÜÊNCIA DO GRAU DE MALIGNIDADE I/II E III/ IV “ASH”
GRAU
I E II
III E IV
TOTAL
FREQÜÊNCIA
18
13
31
PERCENTAGEM (%)
58,06
41,94
100,00
TABELA II – GRAU DE MALIGNIDADE I/ II E III/IV DE “ASH” E CITOLOGIA
GRAU
“Ash”
CITOLOGIA URINÁRIA
NEGATIVA
10
03
13
I/II
III/IV
TOTAL
TOTAL
POSITIVA
08
10
18
18
13
31
TABELA III – GRAU DE MALIGNIDADE I/II E III/IV DE “ASH” E TESTE DO BTA
GRAU “ASH”
TESTE DO BTA
NEGATIVO
07
02
09
I/II
III/IV
TOTAL
TOTAL
POSITIVO
11
11
22
18
13
31
TABELA IV - FREQÜÊNCIA DO ESTÁDIO PATOLÓGICO
Estágio Patológico
pTa
Freqüência
13
Percentagem (%)
41,9
pT1
12
38,7
pT2
06
19,4
Total
31
100,0
TABELA V - CITOLOGIA E ESTÁDIO PATOLÓGICO:
ESTÁDIO PATOLÓGICO
CITOLOGIA URINÁ-
TOTAL
RIA
PT A
PT 1
PT 2
NEGATIVA
08
04
01
13
POSITIVA
05
08
05
18
TOTAL
13
12
06
31
TABELA VI - TESTE DO BTA E ESTÁDIO PATOLÓGICO:
TESTE DO BTA
PT A
NEGATIVO
POSITIVO
TOTAL
03
10
13
ESTÁDIO PATOLÓGICO
PT 1
06
06
12
TOTAL
PT 2
-06
06
09
22
31
XIV
ANEXO VI (CONTINUAÇÃO)
TABELA VII – FREQÜÊNCIA DA FORMA DO TUMOR
Forma do Tumor
Papilar 1
Papilar 2
Sólido
Total
Freqüência
11
18
02
31
Percentagem (%)
35,5
58,0
06,5
100,0
Prevalência de Papilar 2.
TABELA VIII – FORMA DO TUMOR E CITOLOGIA URINÁRIA
CITOLOGIA URINÁRIA
PAPILAR 1
05
06
11
NEGATIVA
POSITIVA
TOTAL
FORMA DO TUMOR
PAPILAR 2
08
10
18
TOTAL
SÓLIDO
-02
02
13
18
31
TABELA IX - FORMA DO TUMOR E TESTE DO BTA
TESTE DO BTA
NEGATIVA
POSITIVA
TOTAL
FORMA DO TUMOR
PAPILAR 1
PAPILAR 2
05
04
06
14
11
18
TOTAL
SÓLIDO
-02
02
09
22
31
TABELA X – FREQÜÊNCIA DO NÚMERO DE TUMORES.
Número de Tumores
1
2
3
4
>4
Total
Número de Pacientes
07
06
08
05
05
31
Percentagem (%)
23
19
26
16
16
100
TABELA XI – NÚMERO DE TUMOR E CITOLOGIA ONCÓTICA
NÚMERO DE TUMORES
01
02
03
04
>04
TOTAL
CITOLOGIA ONCÓTICA
POSITIVA
NEGATIVA
02
05
02
04
07
01
04
01
03
02
18
13
TOTAL
07
06
08
05
05
31
XV
ANEXO VI (CONTINUAÇÃO)
TABELA XII – NÚMERO DE TUMOR E TESTE DO BTA
NÚMERO DE TUMOR
POSITIVA
04
04
01
02
03
04
>04
TESTE DO BTA
NEGATIVA
03
02
06
04
04
22
TOTAL
TOTAL
07
06
02
01
01
09
08
05
05
31
TABELA XIII – FREQÜÊNCIA DA ÁREA DA BASE DO TUMOR.
Área da Base do Tumor (mm)
<5
>5 < 10
>10 < 20
>20 < 30
> 30
Total
Número de Pacientes
06
04
06
08
07
31
Percentagem (%)
19
13
19
26
23
100
TABELA XIV – ÁREA DA BASE E CITOLOGIA ONCÓTICA
ÁREA DA BASE DO TUMOR (mm)
<5
>5<10
>10<20
>20<30
>30
TOTAL
CITOLOGIA ONCÓTICA
POSITIVA
NEGATIVA
02
04
04
05
01
05
03
06
01
18
13
TOTAL
06
04
06
08
07
31
TABELA XV – ÁREA DA BASE E TESTE DO BTA
ÁREA DA BASE DO TUMOR (mm)
<5
>5<10
>10<20
>20<30
>30
TOTAL
POSITIVA
01
02
05
07
07
22
TESTE DO BTA
NEGATIVA
05
02
01
01
09
TOTAL
06
04
06
08
07
31
XVII
ANEXO VII
TABELA XVI - ESPECIFICIDADE, NÚMERO DE RESULTADOS FALSOS POSITIVOS E VALOR
ESTATÍSTICO ENCONTRADO NO ESTUDO DOS RESULTADOS DO TESTE DO BTA E DA CITOLOGIA
ONCÓTICA NOS SUBGRUPOS
Especificidade, número de resultados falsos positivos e
Subgrupos (número
valor estatístico encontrado.
de pacientes)
BTA (Un)
BTA (Us)
BTA(Un)/
Citologia
BTA(Us)
Citologia /
Citologia /
BTA(Un)
BTA(Us)
Hip. Prostática (30)
93,3% (2+)
66,7% (10+)
P=0,02
96,6% (1+)
P=0,975
P<0,01
Normal (20)
95% (1+)
80% (4+)
P=0,25
100% (0+)
P=0,975
P=0,13
Subtotal (50)
94% (3+)
72% (14+)
P=0,0185
98% (1+)
P=0,061
P<0,01
Cálculo Renal (20)
60% (8+)
45% (11+)
P=0,45
100% (0+)
P=0,02
P<0,01
Total (70)
84,3% (11+)
64,3% (25+)
P=0,50
98,6% (1+)
P=0,01
P<0,01
O número seguido do sinal de (+) entre parênteses representa o número de falsos positivos.
XVII
Anexo VIII
Cálculo da probabilidade de existência de tumor pela conjugação dos
resultados dos dois exames.
TABELA XVII – CITOLOGIA ONCÓTICA E TESTE DO BTA NO GRUPO DE TUMOR
DE BEXIGA
TESTE DO BTA
CITOLOGIA
TOTAL
POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
15
03
18
NEGATIVO
07
06
13
TOTAL
22
09
31
TABELA XVIII – CITOLOGIA ONCÓTICA E TESTE DO BTA NA URINA NATURAL
DOS 101 INDIVÍDUOS ESTUDADOS
BTA URINA NATURAL
CITOLOGIA
TOTAL
POSITIVA
NEGATIVA
POSITIVA
15
04
19
NEGATIVA
18
64
82
TOTAL
33
68
101
TABELA XIX – CÁLCULO DA PROBABILIDADE DE ACERTO DIAGNÓSTICO PELA CONJUGAÇÃO DOS RESULTADOS DOS DOIS EXALMES NOS 101 INDIVÍDUOS.
CITOLOGIA
BTA
CÁLCULO
%
+
+
15/15
100
+
03/04
75%
+
07/18
39%
6/64
9%
TABELA XX– CITOLOGIA ONCÓTICA E TESTE DO BTA NA URINA NATURAL
EXCLUÍDOS OS PORTADORES DE CÁLCULO RENAL.
BTA URINA NATURAL
TOTAL
CITOLOGIA ONCÓTICA
NEGATIVA
POSITIVA
POSITIVA
15
04
19
NEGATIVA
10
52
62
TOTAL
25
56
81
TABELA XXI – CÁLCULO DA PROBABILIDADE DE ACERTO DIAGNÓSTICO PELA CONJUGAÇÃO DOS RESULTADOS DOS DOIS EXALMES NOS 81 INDIVÍDUOS.
CITOLOGIA
BTA
CÁLCULO
%
+
+
15/15
100
+
03/04
75%
+
07/10
70%
6/52
11,5%