RBMFC
Sumário
EDITORIAL
Maria Inez Padula Anderson. ................................................................................................................................ 147
ARTIGOS
Programa de Residência em Medicina de Família
e Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica.
Ricardo Donato Rodrigues. .................................................................................................................................... 149
A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção
Primária à Saúde e o Ensino de Graduação:
recomendações e potencialidades.
Maria Inez Padula Anderson, Marcelo Marcos Piva Demarzo
e Ricardo donato Rodrigues. ................................................................................................................................... 157
Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de
Família e Comunidade: uma estratégia para qualificar
a formação em MFC e a assistência em APS.
Carmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,
Lêda Chaves Dias Curra e Luis Felipe Cunha Mattos. ................................................................................................. 173
Bases para expansão e desenvolvimento adequados
de programas de Residência em Medicina
de Família e Comunidade.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho,
Ricardo Donato Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla
e Monique Marie Marthe Bourget. .......................................................................................................................... 180
A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica
para a Estratégia Saúde da Família: proposta de especialização,
em larga escala, via educação à distância.
Eno Dias de Castro Filho, Gustavo Diniz Ferreira Gusso,
Marcelo Marcos Piva Demarzo, Airton Tetelbom Stein,
João Carlos Schneider, Marcello Dala Bernardina Dalla,
Maria Inez Padula Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares,
Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filho
e Raphael Augusto Teixeira de Aguiar. .................................................................................................................... 199
Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil.
Eno Dias de Castro Filho. ..................................................................................................................................... 210
RESUMOS DE TESE. ............................................................................................................................ 216
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro v.3 nº 11 p. 145-232
out / dez 2007
RBMFC
Summary
EDITORIAL
Maria Inez Padula Anderson. ................................................................................................................................ 147
ARTICLES
Family and Community Medicine Residency Program
of the State University of Rio de Janeiro: a historical
perspective.
Ricardo Donato Rodrigues. .................................................................................................................................... 149
Family and Community Medicine, Primary Care
and Undergraduate Medical Education:
recommendations and potentialities.
Maria Inez Padula Anderson, Marcelo Marcos Piva Demarzo
and Ricardo donato Rodrigues. ................................................................................................................................ 157
Workshop for qualifying preceptors in Family
and Community Medicine: a qualification strategy
in Family and Community Medicine and Primary Care
Carmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,
Lêda Chaves Dias Curra and Luis Felipe Cunha Mattos. .............................................................................................. 173
Bases for an adequate expansion and development
of Family and Community Medicine Residency Programs.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho,
Ricardo Donato Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla
and Monique Marie Marthe Bourget. ....................................................................................................................... 180
Specialization in FCM and the challenge of medical
qualification for the Family Health Strategy: a proposal
for large-scale specialization through distance education
Eno Dias de Castro Filho, Gustavo Diniz Ferreira Gusso,
Marcelo Marcos Piva Demarzo, Airton Tetelbom Stein,
João Carlos Schneider, Marcello Dala Bernardina Dalla,
Maria Inez Padula Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares,
Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filho
and Raphael Augusto Teixeira de Aguiar. ................................................................................................................. 199
Telehealth in support of Primary Care in Brazil.
Eno Dias de Castro Filho. ..................................................................................................................................... 210
THESE ABSTRACTS. ............................................................................................................................. 216
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro v.3 nº 11 p. 145-232
oct / dec 2007
RBMFC
Editorial
Editorial
Maria Inez Padula Anderson*
Provocar e promover mudanças de rumo na formação, nas práticas e na organização dos serviços de saúde
num país que, de forma hegemônica, privilegiou, e ainda privilegia, o paradigma anátomo-clínico e, com ele, a medicina
da doença, a super-especialização e a tecnologia industrial como sinônimos de boa prática médica e status profissional,
não são tarefas corriqueiras.
Esta edição da RBMFC é constituída por artigos que pretendem deixar uma contribuição ao processo de
mudança vivenciado hoje no Brasil em prol da Atenção Primária à Saúde (APS). Refere-se, especificamente, à formação
e capacitação médica no nível da graduação e pós-graduação no campo da Medicina de Família e Comunidade e da
Estratégia de Saúde da Família.
Neste cenário, os desafios são muitos: Como instituir as mudanças estruturais e conjunturais fundamentais para
que ocorra este processo de mudança? Quais as modificações que se fazem necessárias no seio da escola médica? Como
lidar com o aumento da demanda por especialistas em Medicina de Família e Comunidade, sem um número suficiente
de programas de pós-graduação? Como capacitar em serviço? Como formar e aumentar o quantitativo de educadores
que possam, a um só tempo, atender a estas diferentes necessidades?
Como sociedade científica, a SBMFC, deve ser e estar genuinamente comprometida em colaborar no
enfrentamento destes desafios. Para além das atividades de cunho cientifico que promove, através dos congressos e
eventos afins, ela deve deixar registradas as iniciativas que desenvolve no âmbito técnico e político que, em última análise,
possam servir de base para orientar este processo de transformação.
Sem a pretensão de esgotar a temática, esta edição especial da RBMFC traz o registro de algumas destas iniciativas,
promovidas no decorrer da gestão da Diretoria da SBMFC dos últimos quatro anos. Contribuíram para sua elaboração,
profissionais com diferentes tipos e tempos de inserção nesta caminhada, todos comprometidos e experientes no ensino
e na prática da Medicina de Família e Comunidade e da Estratégia de Saúde da Família.
Os textos que constituem esta revista vêm se somar a outros já escritos e divulgados pela própria RBMFC, por
outras publicações da área e também pelo Ministério da Saúde nos últimos períodos. Conformam, assim, um conjunto
de reflexões e, também, de estratégias de ação acessíveis a todos que, de algum modo, atuam e colaboram na consolidação
qualificada do ensino e da formação em Atenção Primária à Saúde em nosso país.
Compõem esta edição, seis artigos, a saber: 1. Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade
da UERJ: uma Perspectiva Histórica; 2. A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde e o Ensino de
Graduação: Recomendações e Potencialidades; 3. Bases para Expansão e Desenvolvimento Adequado de Programas de
Residência em MFC; 4. Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade: uma estratégia para
qualificar a formação em MFC e a assistência em APS; 5. A Especialização em MFC e o Desafio da Qualificação Médica
para a ESF e 6. Telessaúde em Apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil.
* Presidente SBMFC
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Maria Inez Padula Anderson
Editorial
Acreditamos que estes textos trazem informações e reflexões relevantes que podem colaborar para incrementar
a capacidade de enfrentar e lidar com os desafios anteriormente citados.
Vivenciamos, atualmente, um momento particularmente estratégico da implementação e consolidação da Estratégia
de Saúde da Família. Apesar dos benefícios evidentes que este modelo de atenção tem trazido à população e ao sistema
de saúde há, ainda, que enfrentar resistências, vencer obstáculos e ultrapassar limites. Respostas são demandadas, resultados
cobrados e o caminho permanece longo.
Alguns parceiros, cansados, ameaçam fraquejar. Outros alegam que as dificuldades são intransponíveis. Muitos,
porém, entendem que, simplesmente, se deve continuar trabalhando, fazendo o que deve ser feito. De parte da SBMFC,
não há outra forma de alcançar a mudança. Como já disse alguém, a perseverança pode mais que a força.
Boa leitura e bom proveito.
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Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Family and Community Medicine Residency Program of the
State University of Rio de Janeiro: a historical perspective
Ricardo Donato Rodrigues*
Resumo
O Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ
é um dos pioneiros desta especialidade no Brasil – foi criado, junto com dois outros, em 1976. Este artigo apresenta o
cenário político da época, inclusive quanto às dificuldades para implantar um programa centrado em uma perspectiva
inovadora no campo da saúde. Apresenta, de forma sucinta, o marco teórico-conceitual e os eixos de estruturação do
PRMFC da UERJ, contrapostos a uma concepção simplista sobre Atenção Primária à Saúde (APS) e formação profissional
nesta área que ainda predomina em alguns círculos, realçando que concepções simplistas não fazem justiça à complexidade
das questões de saúde que se apresentam neste nível de atenção. Ressalta que, para promover saúde, prevenir a ocorrência
de doenças evitáveis de complicações precoces de doenças instaladas que carregam o risco de comprometer a autonomia,
provocar invalidez ou morte prematura, é necessário desenvolver competências específicas, razão de ser de um Programa
de Residência em Medicina de Família e Comunidade e da própria especialidade. Por fim, discorre sobre os campos de
prática e aponta perspectivas, sem deixar de assinalar dificuldades institucionais, em especial aquelas relativas aos cenários
de treinamento, ressaltando, entretanto, que o programa Saúde na Vila – implantado no entorno do complexo docenteassistencial da UERJ – tem constituído uma alternativa alentadora.
Abstract
The Family and Community Medicine Residency Program of the Medical Course of the Rio de Janeiro State University is a
forerunner of this specialty in Brazil. The program was established in 1976, together with two other programs. This article portrays the
political scenario of that time describing the struggles to start a program focused on an innovative perspective. It provides an idea of the
theoretical and conceptual framework and of the structure of the Family and Community Medicine Residency Program of the State University
of Rio de Janeiro, in contraposition to a simplistic concept of Primary Care and the qualification of professionals in this area. Such simplistic
Palavras-chave: Medicina de Família e
Comunidade; Residência Médica; Atenção
Primária à Saúde.
Key Words: Family Practice; Internship and
Residency; Primary Healthcare.
*Médico, Doutor em Saúde Coletiva, Professor Adjunto, Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
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Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Ricardo Donato Rodrigues
conceptions however, though still prevailing in some circles, are unfit for
facing the complexity of the health issues at this care level. It is stressed
that for promoting health it is necessary to develop specific competences,
prevent diseases and avoid precocious effects of existing diseases capable
of compromising the individual’s autonomy and of causing disablement
or sudden death. This is the reason of being of the Family and
Community Medicine Residency Program and of the specialty itself.
Finally the article addresses necessary practical actions, among others
with respect to institutional difficulties especially those concerning training
facilities. On the other hand, the program “Saúde na Vila” – a
program for integral healthcare delivery maintained in the neighborhoods
of the University Hospital – is emphasized as an extremely encouraging
alternative.
1. Primórdios
O Programa de Residência em Medicina de Família
e Comunidade (RMFC) da Faculdade de Ciências Médicas/
UERJ (FCM/UERJ) foi criado em 1976, ainda sob a
denominação de Residência em Medicina Integral. Neste
mesmo ano foram instituídos, em Murialdo, Porto Alegre, e
Vitória de Santo Antão, na região metropolitana de Recife,
dois outros Programas de Residência em Medicina Geral
Comunitária (RMGC), denominação que se tornou obrigatória
a partir de 1981, com a regulamentação dos Programas de
Residência Médica no país pela Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM). Finalmente, em 2002, por
proposta da SBMFC, a CNRM substituiu a denominação
original por Medicina de Família e Comunidade1.
Esses três programas, pioneiros, de residência foram
instituídos, portanto, dois anos antes da histórica Conferência
Internacional de Alma-Ata, que, sob inspiração de Halfdan
Mahler, então diretor executivo da Organização Mundial de
Saúde, consagrou a meta “Saúde Para Todos no Ano 2000”
e elegeu os “Cuidados Primários de Saúde” como estratégia
privilegiada para alcançá-la2. Nesta época, entretanto, o setor
saúde no Brasil avançava em outra direção3.
Foi necessário enfrentar poderosos obstáculos para
implantar um programa de residência que visava à formação
de especialistas a partir de uma racionalidade médica inovadora, capaz de torná-los protagonistas de um processo de
150
mudança do modelo assistencial adotado neste país, cuja
hegemonia, entretanto, estende-se até os dias atuais.
Os anseios por mudanças tanto no plano da
educação médica quanto da prática médica vinham de longe.
Em 1968 – ano em que a juventude, unida pelo sonho de
ver o nascimento de dias melhores para a humanidade, tomou
conta das ruas do mundo, inclusive no Rio –, um grupo de
alunos da FCM-UERJ, desafiando a brutalidade policialmilitar instaurada no país pelo golpe de 64, iniciou um estudo
sobre o ensino médico na área das Ciências Médicas, por
meio da aplicação de um questionário aos alunos do 2° ao
6° ano. Essa iniciativa, desencadeada a partir de uma visão
que considerava o ensino médico na FCM (como de resto,
no país) elitista, voltado para o atendimento hospitalar de
doenças raras, desconsiderando as necessidades de saúde da
maioria da população, visava à “alimentação” de um processo
de discussão capaz de gerar subsídios para a construção de
uma proposta discente de reforma curricular.
A área das Ciências Médicas vivia dias agitados, a
ditadura não dava trégua ao movimento estudantil e as
forças da repressão “chegavam com tudo” às portas da
escola – um estudante, baleado na cabeça, morreu no centro
cirúrgico do Hospital Universitário Pedro Ernesto (então,
Hospital de Clínicas da UEG). A violência abortou a constituição de Comissões Paritárias, formadas por professores
e alunos, que levariam adiante o processo de reforma curricular4. Entretanto, ela não conseguiu deter o desenvolvimento do Internato Geral Rotativo, destinado ao treinamento prático dos alunos dos últimos períodos nas chamadas
áreas básicas, logo adotado pela FCM; tampouco, conseguiu desmantelar o recém-criado Serviço Ambulatorial de
Medicina Integral (AMI).
Afinal, o mundo já vinha dando mostras de insatisfação com os modelos da educação e os resultados das
práticas no âmbito da saúde; sobretudo, uma insatisfação com
os elevados custos da assistência médico-hospitalar em
decorrência do acelerado processo de fracionamento da
Medicina em especialidades. Assim, pouco a pouco foram
surgindo condições favoráveis ao florescimento de experiências inovadoras, tanto relacionadas ao desenvolvimento da
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Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007
Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Ricardo Donato Rodrigues
Medicina Preventiva quanto da Medicina Comunitária e
Medicina Integral5.
2. Do Serviço de Medicina Integral ao Programa de
Residência em Medicina de Família e Comunidade
A criação do AMI com o objetivo de propiciar
treinamento prático em medicina ambulatorial sob
supervisão representava o primeiro passo de uma longa
jornada, pois ainda havia uma distância considerável entre
intenção e gesto. No Brasil, a exemplo de tantos países, a
atenção médica seguia os ditames do modelo biomédico e
o ensino seguia rezando a cartilha flexneriana. Assim, este
ambulatório do Pedro Ernesto, não raro, assemelhava-se,
nesta época, a uma ante-sala das enfermarias, selecionando
casos (ditos) interessantes para internação de acordo com
as necessidades de ensino. Mantinha uma clientela pequena
e cativa, com agravos crônicos, submetida às regras de uma
medicina cientificista.
Este embrionário projeto de Medicina Integral não
parecia suficiente para suplantar uma visão de prática médica
hospitalocêntrica centrada em uma concepção biotecnológica. As atenções continuavam dirigidas fortemente para
o diagnóstico e tratamento das doenças. Assim, persistiam
existindo velhos formulários de muitas páginas para o
registro exaustivo das queixas clínicas, da história da doença
atual, da anamnese dirigida e inventário sistematizado dos
sistemas orgânicos. Enquanto isso, o interrogatório nos terrenos sociodemográfico, familiar e epidemiológico comprometia-se, basicamente, com a formulação de um dignóstico etiopatogênico. O exame físico detalhado e exames laboratoriais em profusão, solicitados a título de rotina, serviam para reforçar o foco na doença6.
Tais práticas constituíam uma espécie de paradigma
de excelência para a rede assistencial e para a educação
médica. Para alguns, ainda hoje é assim. Entretanto, a
ineficiência desse modelo, sua baixa capacidade resolutiva,
o uso abusivo de medicinas e hospitalizações, os acidentes
iatrogênicos, os custos explosivos e tantas outras distorções
acabavam engrossando o sentimento de insatisfação que
tomava conta de usuários, estudantes e setores profissionais.
151
Os próprios hospitais universitários sofriam as conseqüências nefastas de tais práticas. Movidos pela escassez de recursos puseram-se atrás de novas fontes de financiamento 7,8.
Nesta ocasião, na tentativa de sanar problemas
decorrentes do desmantelamento do milagre econômico
brasileiro, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
estabeleceu, dentre outras medidas, convênios ampliados
com o setor público, particularmente com os hospitais universitários. O Pedro Ernesto foi o segundo hospital universitário do país a assinar, no final de 1974, esta modalidade
inovadora de convênio com o INPS. Foi exponencial o
crescimento da demanda hospitalar, inclusive da demanda
ambulatorial, em decorrência deste convênio.
Para fazer frente a esta nova conjuntura, inclusive a
esta nova demanda, crescente e diversificada, a alternativa
da instituição, apoiada por atores engajados nas iniciativas
prévias de reforma docente-assistencial, foi reestruturar o
AMI a partir de uma visão holística da tríade saúde-doençacuidado 9. Nesse contexto, implantou-se finalmente o
Programa de Residência de Medicina de Família e
Comunidade na UERJ.
Estruturada de acordo com um regime eminentemente extra-hospitalar de treinamento, esse programa de
Residência da FCM/UERJ tinha por finalidade formar
especialistas em Medicina de Família e Comunidade visando
a contribuir, deste modo, para viabilizar a implantação e
potencializar o desenvolvimento de projetos que se inscrevem no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Para tanto,
esperava-se que este profissional tivesse elevada qualificação
clínica, capacidade de planejar, implementar e avaliar as
ações de saúde no nível de sua área de atuação, além de
realizar estudos/pesquisas com base na população a qual
assistia, como forma de adequar e aperfeiçoar a sua prática.
Desde o início, portanto, o PRMFC visava à
formação de especialistas que iriam atuar em um campo
de práticas que emergiu e se organizou com o propósito
de fazer frente aos graves problemas experimentados pela
humanidade em termos de atenção à saúde. Isso é, objetivava
– e ainda o faz – formar especialistas que iriam atuar em
um campo que se organizou em contraposição às distorções
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Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Ricardo Donato Rodrigues
do atual modelo assistencial hospitalocêntrico, particularmente no que diz respeito à crescente especialização
biotécnica dos cuidados de saúde e ao consumo abusivo e
irracional de medicinas.
Em vista dessas considerações, esperava-se, desde
o início, que o egresso deste PRMFC se convertesse antes
de tudo em agente de mudança no campo da saúde,
recusando-se a assumir um papel de mero prestador de
serviços subserviente aos interesses do mercado, sem
compromisso maior com a saúde individual e com a saúde
coletiva. Esperava-se que este egresso não dominasse apenas
a teoria das doenças, mas fosse capaz de entender e lidar
de forma responsável e competente com a saúde das
pessoas, com a saúde das famílias, da sociedade, enfim,
com a vida humana. Esperava-se que o egresso soubesse
valorizar a relação médico-paciente e entendesse a
importância do trabalho em equipe e da participação
individual e comunitária nas questões de saúde. Era
esperado também que desenvolvesse competências no
campo da resiliência, isto é, da capacidade de superação,
dessa totalidade biopsicossocial que é o ser humano10.
3. Obstáculos encontrados no caminho
É óbvio que um PRMFC com as características
sumariamente apresentadas acima depara-se com
numerosos problemas e enfrenta sérias dificuldades. Mas
não são obstáculos conjugados somente no passado. Ao
contrário, são recorrentes e não se deixam de projetar no
presente. Efetivamente, não parece difícil imaginar o que
se passa com um programa em nível de pós-graduação
que não está em sintonia com os programas hegemônicos,
seja em termos docentes, isto é, em termos do ensino,
pesquisa e produção de conhecimento no campo médico,
seja em termos da prática médica. Em outras palavras,
não parece difícil imaginar os problemas que afetam um
programa docente-assistencial que se desenvolvia até pouco
tempo às margens das políticas governamentais das áreas
da educação e da saúde, um programa periférico, mas viável
enquanto, lá nos confins do sistema de saúde, serve a alguns
interesses pragmáticos das instituições e seus dirigentes.
152
Até hoje, duas questões de fundo sempre aparecem
na literatura e no círculo de debates quando se pretende
questionar a necessidade de instituir programas de
residência na área da Medicina de Família e Comunidade –
certamente, não faltaram no cenário da Faculdade de
Ciências Médicas. A primeira, cujas variações semânticas
não conseguem disfarçar o tom pejorativo que vez por
outra acompanha o questionamento, argumenta que não
seria necessário existir um programa de pós-graduação nesta
área, pelo menos na modalidade de residência médica, em
face ao conceito de “terminalidade” do ensino de graduação
em Medicina.
A equipe do antigo Ambulatório de Medicina
Integral, hoje transformado em Departamento de Medicina
Integral, Familiar e Comunitária, sempre esposou uma tese
sobre a “terminalidade” do ensino de graduação, a qual
significa que a Escola Médica tem a responsabilidade de
formar, em seis anos, um profissional com conhecimentos
suficientes para atuar em qualquer ramo da Medicina, desde
que inserido em uma equipe de trabalho, compartilhando
sua prática especializada com colegas mais experientes.
De acordo com esta tese esposada pela equipe do
Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária
da FCM/UERJ, a Escola Médica tem, portanto, a
responsabilidade de formar um profissional altamente
qualificado, ainda que recém-formado – vale dizer, com
menos experiência. Neste sentido, entende que tal recémformado deverá passar por um período de amadurecimento, experimentará um período de transição, tanto mais
produtivo e menos traumático, para si e para outros, à
medida que for acolhido em um ambiente organizado para
tal fim.
A experiência nacional e internacional tem revelado
que a Residência Médica cumpre este papel com a vantagem
de expor o recém-formado a programas regulamentados
que, além da prática em serviço sob supervisão, exigem a
verticalização do conhecimento teórico nas respectivas
especialidades médicas; quando não, a produção de novos
conhecimentos. Mais ainda, como não são estabelecidas
relações trabalhistas típicas entre residentes e instituição
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007
Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Ricardo Donato Rodrigues
fomentadora do programa, criam-se condições especiais
que permitem avaliações críticas, independentes da influência
direta de gerentes e patronato, a propósito das políticas e
programas assistenciais, “descortinando”, dessa maneira,
novos horizontes favoráveis ao aperfeiçoamento do
próprio sistema de atenção à saúde.
Uma segunda linha de argumentação, que também
não faltou no cenário da UERJ, sustenta que não há
necessidade de instituir programas de residência no âmbito
da Atenção Primária à Saúde (APS), como o PRMFC, sob
a alegação que, neste nível do sistema de saúde, são atendidas
condições ou problemas simples de saúde. Nessa concepção, os problemas mais complexos seriam referidos para
os centros de Atenção Secundária ou Terciária, isto é, centros
que, nesta mesma lógica, são considerados mais especializados de um sistema hierarquizado em níveis crescentes de
complexidade.
Aqui, os problemas da argumentação provocam
múltiplas contestações. Uma expressão corrente, que ecoa
no Departamento de Medicina Integral e Familiar da FCM/
UERJ desde a década de 1970, deve-se a Abraam Sonis e
José Maria Paganini, autores argentinos que sustentavam que
tal assertiva confundia APS com Atenção Primitiva, isto é,
com “uma medicina de segunda classe para cidadãos de
segunda classe prestada por pessoal de segunda classe” 11.
A equipe de preceptores do PRMFC da FCM/
UERJ tem insistido ao longo dos anos que aquela
concepção simplista não faz justiça à complexidade das
questões de saúde que se apresentam no campo da Atenção
Primária. Além da responsabilidade de fazer frente a
necessidades de saúde de várias ordens, este nível do sistema
tem um compromisso com a saúde de todos. A APS tem,
entre outras, a função de promover saúde; prevenir a
ocorrência de doenças evitáveis; evitar a ocorrência de
complicações precoces de doenças instaladas que carregam
o risco de comprometer a autonomia, provocar invalidez
ou mesmo a morte prematura das pessoas. Para tanto, é
necessário desenvolver competências específicas, razão de
ser de um Programa de Residência em Medicina de Família
e Comunidade e desta própria especialidade.
153
Vale aqui mencionar alguns pontos deste PMFC,
relacionados à complexidade envolvida na APS, que vêm
merecendo uma atenção muito especial da equipe do
Departamento. O primeiro diz respeito à formação de
Grupo Balint com os residentes de 1° ano, realizado
semanalmente até o final deste período da residência. O
segundo ponto é o treinamento teórico-prático para o
Trabalho com Grupos que é realizado durante todo o
segundo ano da residência. O terceiro, que tem merecido
uma atenção especial e ocupa os dois anos da residência,
diz respeito à Abordagem Familiar compreendendo um
momento teórico semanal e atividades práticas, incluindo
interconsultas e consultas conjuntas com terapeuta de família.
O quarto ponto é o treinamento teórico-prático
em Saúde Mental na APS também com interconsultas e
consultas conjuntas com a equipe da Psicologia Médica da
FCM. O quinto ponto é um Programa de Saúde Escolar,
voltado para a promoção do autocuidado, da resiliência e
da qualidade de vida de estudantes, professores e funcionários desta comunidade escolar. O programa é implementado a partir de um diagnóstico de saúde e do interesse
revelado por esta comunidade. Após o estabelecimento
de vínculos e relações de confiança, a equipe implementa
ações de saúde, especialmente no plano da educação em
saúde escolar, com a participação ativa tanto de residentes
de Medicina de Família e Comunidade quanto de estudantes de graduação.
Todos esses pontos são articulados e reforçados
no contexto do Programa Saúde na Vila, que é um cenário
de práticas docente-assistenciais no campo da saúde da
família constituído no entorno do Hospital Universitário
Pedro Ernesto e hoje representa um dos eixos estruturantes
do PRMFC.
Por último, vale fazer menção particular à Clínica
do Médico de Família, tema que até hoje tem sido objeto
de estudos e discussões.
O Departamento de Medicina Integral, Familiar e
Comunitária da UERJ entende que a clínica compreende a
prestação de cuidados de saúde a pessoas cuja primeira
etapa é o estabelecimento de um diagnóstico. Enquanto os
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007
Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Ricardo Donato Rodrigues
especialistas focais da atenção secundária e da atenção
terciária priorizam os diagnósticos da doença e das
alterações fisiopatológicas exibidas por cada doente
particular, os especialistas em Medicina de Família e
Comunidade inseridos na APS, postos frente a frente com
um doente, priorizam o diagnóstico da doença, o respectivo leque de condicionantes envolvidos e a teia por eles
tecida em cada situação particular.
Parece óbvio que, frente a um paciente com dor
no peito, por exemplo, ambos possam estabelecer um diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e tomar as primeiras
medidas terapêuticas indicadas. Entretanto, depois de um
exame clínico objetivo, os cardiologistas certamente irão
mobilizar recursos subespecializados para, em primeiro
lugar, identificar alterações anatômicas e os mecanismos fisiopatológicos envolvidos, e, logo adiante, definir a estratégia
terapêutica mais indicada. Quando for o caso, podem
mobilizar um outro contingente de especialistas para realizar
novos procedimentos no campo do diagnóstico ou da terapêutica. Ou seja, empreendem uma prática à luz do paradigma biomédico que tem como eixo estruturante a teoria
das doenças então concebidas como um conjunto de sinais
e sintomas conseqüentes a alterações anatômicas e fisiopatológicas provocadas na intimidade tecidual pela ação de
agentes causais específicos.
Já o especialista em Medicina de Família e Comunidade, iluminado pelo paradigma da integralidade biopsicossocial, que concebe o fenômeno saúde-doença como
um processo condicionado por um emaranhado de variáveis biológicas e psicossociais articuladas por uma teia de
relações, sabe que é necessário exercer uma clínica que possibilite o diagnóstico das condições que favorecem ou causam prejuízo à saúde do paciente e, por conseqüência, viabilize a prática de um cuidado integral. Ou seja, em Medicina
de Família e Comunidade, não basta diagnosticar a doença
para instituir um cuidado adequado. Para isso, também é
necessário diagnosticar as condições que interferem no seu
curso, sejam condições internas de ordem biopsíquica, sejam
condições externas, inclusive as redes sociais de apoio e
facilidades de acesso a serviços de saúde de qualidade.
154
Em face das questões apresentadas até aqui neste
texto, o Departamento de Medicina Integral da FCM/
UERJ considera que a formação de especialistas em
Medicina de Família e Comunidade não é, definitivamente,
uma questão trivial. Ao contrário de arremedo, é uma
medicina de alta complexidade, cuja dimensão clínica,
centrada no paradigma da integralidade, é de natureza
biopsicossocial.
4. Cenários de Prática e Perspectivas
O Programa de Residência em Medicina de Família
e Comunidade foi instituído em 1976, portanto, dois anos
antes da Conferência de Alma-Ata e 18 anos antes da
adoção, pelo Ministério da Saúde, do Programa Saúde da
Família, hoje, Estratégia Saúde da Família (ESF). Nesta
época, como se sabe, o Sistema de Saúde no Brasil, como
de resto, na maior parte do mundo, caracterizava-se por
um modelo assistencial hospitalocêntico, organizado em
torno de grandes centros especializados de diagnóstico e
tratamento, inclusive hospitais de todo tipo e porte. A Saúde
Pública ficava por conta de um Ministério da Saúde sempre
às voltas com uma dotação orçamentária insuficiente, quando não, irrisória. Assim sendo, boa parte da Atenção
Primária ficava por conta do improviso.
Neste contexto de desorganização da APS no Rio
de Janeiro e em outras cidades do planeta, o Programa de
Residência nos primeiros anos era subdividido em dois
grandes módulos. Um, eminentemente clínico e de natureza
teórico-prática, concentrava-se em consultórios da Unidade
de Pacientes Externos do Hospital Universitário Pedro
Ernesto, situado em prédio anexo ao mesmo, no Campus
Biomédico da UERJ, bairro de Vila Isabel. O outro módulo,
dominantemente voltado para a Medicina Comunitária,
localizava-se no bairro de Austin, município de Nova
Iguaçu, onde a UERJ, com apoio da Fundação Kellog e
em parceria com a Secretaria de Saúde daquele município,
desenvolvia um programa de Atenção Primária. Apesar
dos inconvenientes, sobretudo no que diz respeito às distâncias entre os dois cenários, foi com este desenho que se
formaram as primeiras turmas.
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007
Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Ricardo Donato Rodrigues
Alguns anos depois, com o esgotamento do apoio
da Kellog e da parceria com o município de Nova Iguaçu,
por iniciativa conjunta da Direção Geral do Hospital Universitário Pedro Ernesto e da Coordenação do Programa
de Residência, foi implantado um programa de APS na
comunidade do Borel, que se tornou um novo cenário de
prática da Residência. Foi constituída uma equipe própria,
multidisciplinar, cuja coordenação foi exercida inicialmente
por um médico e, depois, por uma enfermeira. Durante
anos foi possível desenvolver um trabalho compartilhado
e proveitoso, bem aceito pelos residentes e pela comunidade.
Apesar de a unidade localizar-se bem no centro de uma comunidade, em uma região considerada de risco, as equipes
tinham trânsito livre, sendo alertadas, quando necessário, pela
própria associação de moradores. Mas, um dia, aconteceu
uma ação inesperada da polícia civil e o veículo que transportava uma equipe ficou sob fogo cruzado, desencadeando uma situação inaceitável de convivência.
Aos poucos se foi organizando um novo programa,
ainda que incipiente, de Medicina de Família e Comunidade
no entorno do Hospital Universitário. Com a constituição
do Pólo de Formação, Capacitação e Educação Permanente
de Pessoal para a Saúde da Família e a organização e implantação das primeiras equipes de Saúde da Família pela Secretaria Municipal de Saúde, criou-se grande expectativa no
sentido de redesenhar o Programa de Residência e deslocar
o treinamento dos residentes para as novas Unidades Básicas
da Secretaria Municipal do Rio de Janeiro.
Entretanto, a implantação muito lenta da ESF neste
município e a localização das unidades em conhecidas áreas
conflagradas da cidade, serviram para arrefecer o ímpeto inicial
do Departamento que, desde então, vem ampliando um Programa de Medicina de Família e Comunidade, iniciado anos
antes no entorno do campus biomédico da UERJ. Chamado
de Saúde na Vila este programa compreende sete microáreas
cuja população totaliza cerca de 80 mil pessoas.
As atuais perspectivas parecem mais animadoras.
Tudo faz crer que a intenção do Departamento de Medicina
de Família e Comunidade de retomar um projeto de integração academia-serviço, fortalecer e tornar o Saúde na
155
Vila um programa de interesse interinstitucional, visando
ao aperfeiçoamento da ESF no Rio de Janeiro, poderá ser
bem sucedida. Afinal, as Secretarias Municipais e a Secretaria
de Estado da Saúde e Defesa Civil vêm reconhecendo, nos
últimos tempos, a importância da capacitação profissional e
da formação de especialistas em Medicina de Família e Comunidade para promover tal aperfeiçoamento. Inclusive, vêm
participando e concedendo apoio à realização de congressos
e outros eventos científicos relacionados à APS, sejam promovidos pela academia ou pela Sociedade Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade e respectiva regional.
Seja como for, todos sabem que a saúde no Rio
precisa mudar. E as instâncias gestoras da Atenção Básica
desta cidade e desse estado sabem que o Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade tem, pelo
menos, 32 anos de história para contar.
5. Referências
1. Falk JW. A Medicina de Família e Comunidade e Sua
Entidade Nacional: Histórico e Perspectivas. Rev Bras de
Med de Fam e Com. Abr. 2004; 1 (1): 5-10.
2. UNICEF. Cuidados Primários de Saúde. Brasília (DF):
UNICEF; 1979. 64p.
3. Mello CG. O Sistema de Saúde em Crise. São Paulo, Rio
de Janeiro: Cebes, Hucitec; 1981. 205p.
4. Daflon F. Título Provisório: O Movimento Estudantil
nas Ciências Médicas. São Paulo: Quilombo; 1980. 103p.
5. Silva Jr AG. Modelos Tecnoassistenciais em Saúde: o debate
no campo da saúde coletiva. São Paulo: HUCITEC; 1998. 143P.
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Rio de Janeiro: Achiamé; 1982. 187p.
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do Ensino Médico. Brasília(DF): MEC; 1989. 204p.
8. Mello CG. O Sistema de Saúde em Crise. São Paulo,
Rio de Janeiro: Cebes, Hucitec; 1981. 205p.
9. Noronha JC; Oliveira JA; Rodrigues RD; Landmann J.
Transformação de um Ambulatório de Medicina Integral
com Vistas a um Programa de Atenção Médica Primária.
Rev Saúde Públ. 1977; 11: 429-43.
10. Rodrigues RD. Notas sobre um Programa de Residência
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Programa de Residência em Medicina de Família e
Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica
Ricardo Donato Rodrigues
em Ambulatório. XXV Congresso Brasileiro de
Homeopatia; 2002. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de
Homeopatia; 2002. p.201-4.
11. Sonis A; Paganini JM. Medicina Sanitária y Administración
de Salud. Tomo II. Buenos Aires: El Ateneo; 1976. 341p.
Endereço para Correspondência:
Rua 28 de setembro, sala 605,
Rio de Janeiro RJ
CEP: 20.551-031
Endereço Eletrônico:
[email protected]
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RBMFC
A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção
Primária à Saúde e o Ensino de Graduação:
recomendações e potencialidades
Family and Community Medicine,
Primary Care and Undergraduate Medical
Education: recommendations and potentialities
Maria Inez Padula Anderson1
Marcelo Marcos Piva Demarzo2
Ricardo Donato Rodrigues3
Resumo
Este documento tem por objetivo apresentar a importância e as potencialidades da Medicina de Família e
Comunidade (MFC) e, conseqüentemente, da Atenção Primária à Saúde, no curso de graduação em Medicina, em
especial no momento de reforma do ensino médico brasileiro, à luz das diretrizes curriculares nacionais para o curso de
Medicina. Ele destaca os principais conteúdos teóricos e práticos atinentes à Medicina de Família e Comunidade
recomendados para a graduação e as formas de organização institucional mais adequadas ao seu desenvolvimento e à
sua implementação e, por último, relaciona os resultados mais relevantes das I e II Mostras Brasileiras de Medicina de
Família e Comunidade e Graduação, realizadas em setembro de 2005 e 2006, como também uma síntese dos resultados
da Oficina “Desafios do Ensino e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúde e da Medicina de Família e Comunidade
na Graduação e Pós-Graduação em Medicina”, realizada durante o Congresso da Associação Brasileira de Educação
Médica de 2007. Pretende-se que este documento possa contribuir para a consolidação deste campo de saber e prática
no âmbito da formação médica, como acontece na grande maioria das escolas médicas de todo o mundo, principalmente
naquelas que implementaram reformas competentes no ensino e nos sistemas de saúde no sentido de os tornarem mais
adequados às necessidades de saúde da população.
Abstract
The objective of this paper is to show the importance and potentialities of Family and Community Medicine (FCM) and consequently
of Primary care in undergraduate medical education, particularly in a moment when the Brazilian medical courses are undergoing a reform in
the light of the national course curriculum guidelines. The article highlights the principal theoretical and practical content related to Family and
Palavras-chave: Medicina de Família e
Comunidade; Atenção Primária à Saúde;
Educação Médica; Diretrizes.
Key Words: Family Practice; Primary Healthcare;
Medical Education; Medical Guidelines.
1
Médica de Família e Comunidade, Doutora em Saúde Coletiva, Professora adjunta e preceptora da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da SBMFC,
Rio de Janeiro, Brasil.
2
Médico de Família e Comunidade, Diretor de Graduação da SBMFC. Doutor em Ciências Médicas, Prof. Adj. Dep.de Medicina, UFSCAR, São Carlos, São
Paulo, Brasil.
3
Clínico Geral, Doutor em Saúde Coletiva, Professor adjunto e preceptor da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da AMFC-RJ, Rio de Janeiro, Brasil.
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Maria Inez Padula Andreson, Marcelo Marcos Piva Demarzo
e Ricardo Donato Rodrigues.
A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
Community Medicine recommended for the undergraduate course and
the forms of institutional organization most appropriate for its
development and implementation. Finally, it refers to the most relevant
results of the I and II Brazilian Exhibits on Family and Community
Medicine and Undergraduate Medical Education, held in September
2005 and 2006, and of the Workshop “Challenges in Learning/
Teaching of Primary Care and Family and Community Medicine in
the Undergraduate and Graduate Medical Education” held during
the Congress of the Brazilian Association of Medical Education in
2007. This article aims to contribute to the consolidation of this field
of knowledge and practice in medical education as happens in most
medial schools worldwide, mainly where medical education and health
systems underwent competent reforms for meeting the health needs of
the population.
1. Introdução
A Medicina de Família e Comunidade (MFC) é uma
especialidade eminentemente clínica que também desenvolve,
de forma integrada e integradora, práticas de promoção,
proteção e recuperação da saúde, dirigidas a pessoas, famílias
e comunidades. Esses atributos a tornam uma disciplina estratégica para a ressignificação das bases estruturais da própria
profissão médica, adquirindo papel fundamental na constituição dos novos paradigmas em Saúde.
A MFC tem potencial transformador tanto no âmbito da prática médica quanto na formação de recursos humanos e no desenvolvimento de pesquisas, contribuindo para
uma maior efetividade dessas áreas, inspiradas em bases mais
humanas e comunitárias. Ela tem, também, assumido papel
relevante principalmente na promoção de Atenção Integral
à Saúde.
Seus preceitos, conceitos e direcionamentos relacionam-se aos da Atenção Primária à Saúde (APS), de tal modo
que é reconhecida internacionalmente como a especialidade
médica de excelência da APS, sendo estratégica para o pleno
desenvolvimento da mesma. Por isso, tem sido considerada,
assim como a APS, uma especialidade médica com potencial
estruturante para os Sistemas Nacionais de Saúde, em especial,
em cenário de crise e reforma sanitária, como o que vivencia-
158
mos em nível nacional e internacional.
Os princípios e as práticas da MFC são centrados
na “pessoa” (e não na “doença”), na relação entre médico
e indivíduo, e na relação deste sujeito, mais ou menos sadio,
com sua família e com a comunidade em que vive. A MFC
aborda o processo saúde-adoecimento como um fenômeno
complexo, relacionado à interação de fatores biológicos, psicológicos, socioambientais e espirituais, sendo, portanto,
um processo influenciado fortemente pela estrutura familiar
e comunitária do indivíduo.
2. Princípios da Medicina de Família e Comunidade
Com base em princípios, conceitos e recomendações
internacionais formalizados pela Organização Mundial dos
Médicos de Família – WONCA1 –, a especialidade Medicina
de Família e Comunidade tem por objetivos:
• Atuar, prioritariamente, no âmbito da Atenção Primária
à Saúde (APS), a partir de uma abordagem biopsicossocial
e existencial do processo saúde-adoecimento.
• Desenvolver ações integradas de promoção, proteção,
recuperação da saúde, no nível individual e coletivo.
• Priorizar a prática médica centrada na pessoa, na relação
médico-paciente, com foco na família e orientada para comunidade, privilegiando o acesso, o primeiro contato, o vínculo, a
continuidade e a integralidade do cuidado na atenção à saúde.
• Coordenar os cuidados de saúde prestados a determinado
indivíduo, família e comunidade, referenciando, sempre que
necessário, para outros especialistas ou outros níveis e setores
do sistema, mas sem perda do vínculo.
• Atender, com elevado grau de qualidade e resolutividade,
no âmbito da Atenção Primária à Saúde, cerca de 85% dos
problemas de saúde relativos a uma população específica,
sem diferenciação de gênero ou faixa etária.
• Desenvolver, planejar, executar e avaliar, junto à equipe de
saúde, programas integrais de atenção, objetivando dar
respostas adequadas às necessidades de saúde de uma população adscrita, tendo por base metodologias apropriadas de
investigação, com ênfase na utilização do método científico
e epidemiológico.
• Estimular a resiliência, a participação e a autonomia dos
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
indivíduos, das famílias e da comunidade.
• Desenvolver novas tecnologias em Atenção Primária à
Saúde.
• Desenvolver habilidades no campo da metodologia pedagógica e a capacidade de auto-aprendizagem e empoderamento dos indivíduos.
• Desenvolver a capacidade de atuação médica humanizada,
relevando seus aspectos científicos, éticos e sociais.
3. A MFC e a Graduação em Medicina
Recomendações internacionais
Segundo Byrne e colaboradores2, há sete razões
principais para incluir a Medicina de Família e Comunidade
(MFC) nas universidades, particularmente no Ensino de
Graduação em Medicina:
1. Os estudantes de Medicina devem vivenciar e entender
o cenário e as maneiras pelas quais a grande maioria da população é cuidada pelos serviços de saúde.
2. Os estudantes de Medicina devem vivenciá-la na sua
forma mais integrada e integradora, o que é mais bem
evidenciado no cenário de prática do Médico de Família e
Comunidade.
3. Os estudantes de Medicina devem vivenciá-la centrada
na pessoa (um dos pilares da Medicina de Família e Comunidade), invertendo a tendência de enfoque na doença e na
tecnologia dura.
4. Os estudantes de Medicina devem ter a chance de
vivenciar a prática da MFC, a fim de poderem incluir essa
especialidade na lista de opções para a futura carreira profissional. Os estudantes de Medicina que têm perfil e podem
se tornar futuros médicos de família e comunidade necessitam ter contato com esta especialidade, a exemplo do
que ocorre em relação as outras especialidades no curso de
graduação.
5. Estudantes de Medicina que seguirão outras especialidades,
que não a MFC, necessitam conhecer as bases de atuação
desta especialidade. Isso é particularmente importante se considerarmos que a maioria das especialidades atuará no sistema
de saúde como referência para o encaminhamento e/ou
parecer de casos provenientes dos médicos de família e
159
comunidade, e/ou utilizarão os médicos de família e comunidade como referência para o acompanhamento clínico
geral dos pacientes atendidos por eles.
6. A participação de médicos de família e comunidade
como professores no ensino médico de graduação abre
novas possibilidades de ensino, pesquisa e extensão à escola
médica, ampliando o envolvimento e a responsabilidade
da mesma com as necessidades e demandas de saúde das
pessoas e das comunidades.
7. A MFC, como também as outras especialidades da
profissão médica, necessita da vivência no Ensino de Graduação, possibilitando assim espaço e estímulo para o seu
desenvolvimento acadêmico no sentido mais amplo.
O potencial transformador da Medicina de Família
e Comunidade (“Medicina Integral, Geral, Familiar e/ou
Comunitária” em outros países) para a graduação, principalmente, em Medicina tem sido evidenciado por organismos internacionais como a Organização Mundial de Saúde
(OMS)3 e a Associação Mundial dos Médicos Gerais e de
Família (WONCA).
Isso pode ser comprovado pela inserção dos conceitos e das práticas da MFC na estrutura de destacadas escolas
médicas de todo o mundo. Observa-se também que a grande maioria destas escolas constituiu Departamentos de Medicina de Família e Comunidade (ou denominações equivalentes), muitas com incentivo financeiro governamental,
como no caso das escolas norte-americanas, o que ocorreu
ainda na década de 70 do último século4. A OMS1 e a
WONCA3 entendem que os fundamentos conceituais e éticos, as técnicas e práticas da Medicina de Família e Comunidade constituem elementos importantes na formação médica
geral, independentemente da especialidade que o futuro médico irá exercer, envolvendo os estudantes em uma prespectiva ampliada do cuidado em saúde.
Os conteúdos programáticos1,3 dessa especialidade,
recomendados para a graduação médica, e, recentemente,
revisados pela Sociedade Norte-Americana de Professores
de Medicina de Família (Society of Teachers of Family
Medicine)5, segundo as diretrizes do projeto “Futuro da
Medicina de Família” (Future of Family Medicine6), devem
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
incluir:
• Conceituação e reconhecimento da importância da Atenção
Primária à Saúde, da Medicina Ambulatorial e da Medicina
de Família e Comunidade nos Sistemas Nacionais de Saúde.
• Compreensão e incorporação dos princípios e das atitudes
envolvidas com a complementaridade e integralidade das
ações médicas e de saúde.
• Atuação em cenários nos quais sejam desenvolvidas práticas de Atenção Primária à Saúde (como por exemplo, a
Estratégia de Saúde da Família).
• Reconhecimento do papel e da influência da família no
estado de saúde de seus componentes.
• Comunicação e relação Médico-Paciente-FamíliaComunidade.
• Reconhecimento e elaboração do diagnóstico de saúde
biopsicossocial da família e da comunidade.
• Conhecimento do cadastro familiar e comunitário como
instrumento facilitador do diagnóstico e da abordagem
familiar e comunitária.
• Conhecimento e desenvolvimento de práticas de promoção, proteção e educação em saúde da população, com
desenvolvimento de ações de saúde orientadas pelas necessidades e demandas percebidas por meio do contato com
as famílias e a comunidade.
• Estudo e reflexão sobre os problemas de saúde que mais
afetam as pessoas e as populações de centros urbanos e rurais.
• Práticas e metodologias próprias da clínica da medicina
ambulatorial.
• Cuidado humanizado e efetivo aos pacientes e suas famílias
para a resolução de problemas de saúde e para a promoção
de saúde.
• Prática voltada ao sistema de saúde nacional, com
compromisso ético e profissional com a saúde da população
do próprio país, racionalizando recursos e ações e melhorando os indicadores de saúde populacionais.
Assim, as competências a serem desenvolvidas nos
estudantes são:
• Convivência e colaboração com profissionais de outras
profissões e especialidades para prover cuidado centrado
na pessoa e nos aspectos preventivos, durante todas as fases
160
da vida.
• Sensibilidade e responsabilidade em relação ao paciente,
a sua cultura, idade, gênero e disabilidades.
• Prática de diagnóstico e terapêutica com base em evidência
científica e com participação do paciente e de sua família,
informando-os apropriadamente e envolvendo-os no processo.
• Acolhimento e resolutividade aos agravos agudos e crônicos
mais comuns, segundo protocolos clínicos embasados cientificamente, e envolvendo os principais grupos de cuidado
(crianças e adolescentes, mulheres, adultos e idosos).
• Manejo dos agravos de saúde numa abordagem multiprofissional e interdisciplinar, envolvendo também a família,
e tendo como objetivo a melhora funcional e de qualidade
de vida da pessoa.
• Prática da educação em saúde dos pacientes, suas famílias e
comunidade, aconselhando sobre os hábitos de vida inadequados à saúde e aplicando estratégias adequadas de abordagem do problema, visando a mudanças de comportamentos
e considerando a cultura de cada pessoa e população.
• Descrição da prevalência e a história natural dos problemas
de saúde mais comuns, tanto ao nível individual quanto familiar e comunitário.
• Reflexão e discussão sobre o cuidado integral, contínuo e
integrado para as pessoas, além das dificuldades inerentes
a esse processo.
• Identificação dos vários níveis de prevenção e aplicação
das ações preventivas em cada nível, segundo embasamento
científico.
• Diferenciação das características epidemiológicas dos
vários níveis de atenção.
• Reconhecimento e interpretação das leis públicas mais
relevantes referentes à promoção de saúde das populações.
• Entendimento da complexidade do diagnóstico feito
muitas vezes frente à escassez de dados clínicos.
• Manejo adequado da tecnologia de informação em saúde.
• Treinamento de técnicas de comunicação adequadas para
trabalho em equipe multiprofissional e para a educação e
informação em saúde dos pacientes e familiares.
• Reconhecimento dos limites do conhecimento pessoal,
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e Ricardo Donato Rodrigues.
A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
porém, sempre coordenando e advogando pelo cuidado
adequado à população dentro do sistema de saúde nacional.
• Reconhecimento das barreiras físicas, culturais e administrativas para o cuidado integral e adequado às pessoas.
Em 2002, a WONCA Europa publicou a nova
Definição Européia de Medicina Familiar1. As implicações
deste trabalho para a formação e investigação em Medicina
Familiar foram profundas. A EURACT (Academia Européia de Professores de Medicina Familiar) continuou a trabalhar nas questões educativas que surgiram e, como primeiro passo, elaborou uma «agenda educativa»7. A designação
de «agenda» foi deliberada. O termo significa que ela constitui simultaneamente uma revisão dinâmica do ensino e aprendizagem da Medicina Familiar e uma identificação do
trabalho que tem ainda de ser feito: o outro elemento da
“agenda”.
Segundo a Agenda Educativa da EURACT (AEE),
a disciplina de Medicina de Família e Comunidade precisa
definir:
• Como se aprende melhor a MFC?
• Onde deve ser ensinada?
• Quando deve ser ensinada?
• O que deve ser ensinado?
• O que deve a MFC ensinar aos formandos de outras
disciplinas?
Segundo a AEE7, a MFC tem uma contribuição a
dar ao ensino de todos os médicos em todas as fases da
sua formação. Geralmente, ocorrem mudanças de atitude
nos alunos de Medicina depois de terem tido oportunidade
de resolver por si problemas de cuidados primários e observar como os seus professores resolvem os problemas que
se apresentam e eles. O contato precoce dos alunos de
Medicina com a clínica por períodos breves de alguns dias
a várias semanas, no início do curso de Medicina, pode
lançar as bases que permitem ao estudante de Medicina
apreender o sentido de toda a formação médica, aprendendo sobre as pessoas no contexto dos seus problemas de saúde.
Aulas ou pequenos seminários no período pré-clínico podem
ser eficazes para dar ao aluno determinados conhecimentos
necessários antes de começar a trabalhar com pacientes e
161
suas famílias.
A definição da disciplina de MFC deve conduzir
diretamente às competências nucleares do médico de família. Nucleares significa essenciais à disciplina, independentemente do sistema de saúde em que as competências são
aplicadas7. As 11 características da disciplina referem-se às 11
aptidões que todos os especialistas de MFC devem dominar.
Dadas as suas inter-relações, agrupam-se em seis categorias
independentes de competências nucleares (Figura 01).
1. Gestão em Cuidados Primários
Inclui a capacidade para:
- gerir o contato primário com os pacientes, lidando com
problemas não-selecionados;
- cobrir todo o leque de problemas de saúde;
- coordenar os cuidados com outros profissionais dos cuidados primários e com outros especialistas;
- dominar a prestação eficaz e adequada de cuidados de
saúde e a utilização dos serviços de saúde;
- disponibilizar ao paciente os serviços adequados dentro
do sistema de saúde;
- atuar como advogado do paciente.
2. Cuidados centrados na pessoa
Inclui a capacidade para:
- adotar uma abordagem centrada na pessoa ao lidar com
os pacientes e os seus problemas no contexto das circunstâncias do paciente;
- desenvolver e aplicar a consulta de clínica geral para promover uma eficaz relação médico-paciente, com respeito
pela autonomia do paciente;
- comunicar, estabelecer prioridades e atuar em parceria;
- proporcionar continuidade longitudinal de cuidados tal
como a determinarem as necessidades do paciente no que
se refere à gestão continuada e coordenada de cuidados.
3. Aptidões para a resolução de problemas específicos
Inclui a capacidade para:
- relacionar os processos específicos de decisão com a
prevalência e incidência das doenças na comunidade;
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
- reunir e interpretar seletivamente a informação recolhida
na anamnese, exame objetivo e exames complementares e
aplicá-la a um plano de ação adequado em colaboração com
o paciente;
- adotar princípios de trabalho adequados, por exemplo,
pedindo exames complementares de modo seqüencial, e
usando o tempo como um instrumento e como modo de
tolerar a incerteza;
- intervir com urgência quando necessário;
- gerir as situações que se apresentam precocemente e de
forma indiferenciada;
- utilizar as intervenções diagnósticas e terapêuticas de modo
efetivo e eficiente.
4. Abordagem abrangente
Inclui a capacidade para:
- gerir simultaneamente múltiplas queixas e patologias, e
tanto problemas de saúde agudos como crônicos do indivíduo;
- promover a saúde e o bem-estar aplicando adequadamente
as estratégias de promoção da saúde e prevenção da doença;
- gerir e coordenar a promoção da saúde, prevenção, cura,
tratamento, paliação e reabilitação.
5. Orientação Comunitária
Inclui a capacidade para:
- conciliar as necessidades de cada paciente e as necessidades
de saúde da comunidade em que ele vive, de acordo com
os recursos disponíveis.
6. Abordagem holística
Inclui a capacidade para:
- usar um modelo biopsicossocial levando em conta as
dimensões cultural e existencial.
162
Figura 01 - Adaptada de “WONCA tree” College of
Primary Care Medicine/U. Grueninger. Referido na
agenda da EURACT como a “árvore da sabedoria”:
Fonte: www.kollegium.ch © 2004
4. Os Departamentos de Medicina de Família e Comunidade
Segundo orientação da Organização Mundial da
Saúde em conjunto com a Associação Mundial de Médicos
de Família5, implantar Departamentos ou Unidades ou Atividades Curriculares de MFC permite o direcionamento necessário para a inclusão da disciplina no espaço acadêmico,
como também permite a organização dos recursos que são
necessários para articularem a tríade ensino, cuidado ao paciente (extensão) e programas de pós-graduação e pesquisa.
Os tópicos a seguir fazem parte da publicação acima relacionada e pretendem contribuir para a criação de
estruturas departamentais ou unidades docentes de MFC.
Segundo estas instituições, estabelecer Departamentos de Medicina de Família requer a participação de lideranças que compreendam e apóiem as importantes funções e
papéis da Medicina de Família. Essas lideranças incluem autoridades governamentais, associações médicas, médicos de
família, staffs das escolas médicas e dos hospitais universitários, além de profissionais da saúde pública.
Recomendam também que, desde o início, é impor-
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
tante desenvolver um bom relacionamento com outros departamentos existentes, como os de Medicina Interna e Pediatria, que, compartilhando interesses, podem implementar um
processo de colaboração mútua visando à implementação de
atividades de ensino e de projetos de pesquisa interdisciplinares.
Estes especialistas freqüentemente colaboram para o aprendizado do médico de família, e muitos têm consciência que são
mais efetivos quando trabalham articulados com médicos de
família capacitados. As Escolas Médicas parecem mais propensas ao desenvolvimento da Medicina de Família quando
esta disciplina é vista como essencial para potencializar a função dos outros profissionais.
Ainda segundo as orientações da OMS e WONCA,
a constituição de Departamentos de Medicina de Família
requer um provimento adequado de recursos humanos e
físicos, de modo a desenvolver o amplo espectro dos programas de educação, assistência e pesquisa da MFC. Os recursos físicos devem incluir centros que integrem as atividades assistenciais e de ensino – nestes centros, o cuidado ao
paciente deve ser provido por intermédio de equipes que
incluem médicos de MFC, residentes e/ou estudantes em
treinamento, enfermeiras, assistentes sociais e outros profissionais de saúde. Os Centros de ensino de Medicina de Família podem e devem ser incorporados às unidades assistenciais do sistema de saúde (integração ensino-serviço-comunidade) e podem também servir como importante local de
desenvolvimento de pesquisa na Atenção Primária.
Os Departamentos de Medicina de Família freqüentemente requerem apoio governamental e institucional, inclusive de ordem financeira. Usualmente, estes departamentos iniciam com pequeno número de especialistas e profissionais, crescendo à medida do desenvolvimento dos programas clínicos e de pesquisa. Os hospitais universitários e
outros são importantes parceiros para o desenvolvimento e
suporte destes departamentos de Medicina de Família, ao
mesmo tempo em que estes os especialistas em MFC e os
programas de residência prestam relevantes serviços para
estas instituições.
A Medicina de Família e Comunidade e as diretrizes curriculares nacionais do curso de graduação em Me-
163
dicina.
À semelhança do que acontece em muitos países
desenvolvidos, a inserção da MFC nos currículos de graduação já constitui uma realidade em um número considerável de escolas médicas brasileiras. Entretanto, ainda é necessário consolidar, adequar, qualificar e expandir este processo.
Este movimento de inserção se tornou mais relevante, a partir das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso
de Graduação em Medicina (DCN)8, desde quando vêm
ocorrendo mudanças mais consistentes no ensino médico
em nosso país. A Medicina de Família e Comunidade tem
tido importante papel nesse processo, tendo em vista a
superposição entre seus princípios e práticas e as recomendações incorporadas às Diretrizes, a exemplo do que consigna seu artigo 3º:
Art. 3º O Curso de Graduação em Medicina tem
como perfil do formando egresso/profissional o médico,
com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva,
capacitado a atuar pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano.
Parágrafo Único. Com base nestas competências,
a formação do médico deverá contemplar o sistema de
saúde vigente no país, a atenção integral da saúde num sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contrareferência e o trabalho em equipe.
Ou ainda:
Art. 6º Os conteúdos essenciais para o Curso de
Graduação em Medicina devem estar relacionados com
todo o processo saúde-doença do cidadão, da família e da
comunidade, integrado à realidade epidemiológica e profissional, proporcionando a integralidade das ações do cuidar em Medicina.
Conforme documento divulgado recentemente
pelo Ministério da Educação em parceria com o Ministé-
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e Ricardo Donato Rodrigues.
A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
rio da Saúde (MEC/MS)9, os cursos de Medicina com
maior grau de aderência aos princípios das DCN, além de
outras características, apresentam a Estratégia Saúde da
Família como uma das estratégias para a formação de um
médico capaz de responder às necessidades sociais da população brasileira.
Apesar dos conceitos e práticas da MFC se apresentarem como relevante estratégia para a operacionalização
das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, ainda são necessários esforços governamentais para incentivar o desenvolvimento da MFC e
da APS, no âmago das universidades. Além disso, e com a
participação da SBMFC, as diretrizes para o conteúdo
programático dessa inserção devem ser sistematizadas, segundo a realidade da saúde no Brasil.
Dentro dessa lógica, a SBMFC tem promovido
encontros de sensibilização e trocas de experiências em nível nacional, abordando a questão da inserção acadêmica
da MFC, e envolvendo vários protagonistas do processo,
tais como professores, preceptores, residentes, estudantes,
gestores e profissionais de saúde, e a comunidade. A seguir, são apresentados os resultados gerais dos eventos
promovidos até então.
5. I Mostra de Medicina de Família e Comunidade e
Graduação
Em setembro de 2005, durante o I Congresso
Paulista de Medicina de Família e Comunidade, ocorreu a
I Mostra Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
e Graduação, que teve como objetivo oferecer um espaço
de discussão e troca de experiências entre as Instituições de
Ensino Superior com interesse e práticas na atividade.
Também fez parte da I Mostra uma pesquisa, que
visou a levantar dados sobre a situação atual da inserção da
MFC na graduação médica brasileira. Os dados estão apresentados na forma de tabelas e quadros (abaixo). Instituições que enviaram experiências em MFC e Graduação:
• Curso de Medicina – Universidade Severino Sombra
(Vassouras, RJ)
• Curso de Medicina – Centro Universitário Barão de Mauá
164
(Ribeirão Preto, SP)
• Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Estadual
do Rio de Janeiro
• Faculdade de Medicina – Universidade de Ribeirão Preto
• Faculdade de Medicina – Universidade de Uberaba
(UNIUBE)
• Faculdade de Medicina – Universidade de São Paulo –
Campus Ribeirão Preto
• Faculdade de Medicina – Universidade de São Paulo –
Campus Capital
• Faculdade de Medicina – Universidade Souza Marques
(Rio de Janeiro)
• Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA)
6. Discussões e Conclusões da I Mostra
Além da pesquisa e das experiências apresentadas
durante a Mostra, também houve espaço para discussões e
debates dentro do contexto da inserção atual da MFC na
graduação em Medicina no Brasil. Apesar das dificuldades
inerentes à organização e implementação sistematizada de
um campo de conhecimento e prática na estrutura das escolas médicas, a opinião dos participantes foi unânime no
sentido da importância desta inserção e da necessidade de
desenvolvimento e consolidação desta estratégia.
Os principais eixos e pontos abordados foram:
1) Por que inserir os conceitos e práticas da MFC na graduação em Medicina?
- Estratégia para sensibilizar docentes e discentes em relação à especialidade MFC, fundamental para a reorganização do sistema de saúde público e suplementar no mundo
e no Brasil.
- Estratégia para a formação de um médico mais humano
e responsável em relação às pessoas, além de voltado à
realidade do país.
- Embasar os estudantes para uma possível pós-graduação em MFC.
2) Como e em que momento inserir a MFC dentro da
graduação?
- Criação de Departamentos de MFC.
- Inserção precoce e com enfoque prático.
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
Tabela 1. Resultados gerais da pesquisa.
Quadro 1. Principais dificuldades apontadas pelas instituições respondentes quanto à experiência de inserção
da MFC na graduação.
3) Quais seriam os maiores entraves?
- Relação conflituosa das instituições com o sistema de saúde
local.
- Mesmos problemas apontados na pesquisa (quadro 01).
4) Como avaliar os resultados, quais indicadores?
- Avaliação e métodos ainda não totalmente sistematizados em relação à maioria das escolas, mas bastante desenvolvidos em algumas instituições.
As instituições participantes apresentaram muitos
pontos convergentes, principalmente em relação às dificul-
165
dades enfrentadas e às atividades desenvolvidas. Apesar do
número de instituições na I Mostra não ser expressivo em
termos nacionais, os resultados possivelmente refletem a
realidade da inserção da MFC na graduação em Medicina
no Brasil. Os resultados podem servir de base para discussões ampliadas junto às instituições de ensino, à Associação
Brasileira de Educação Médica, ao MEC e ao Ministério
da Saúde, na tentativa de gerar diretrizes e sistematizações
sobre o tema, relevante para o futuro da Medicina no Brasil, como também para a consolidação do Sistema Único
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e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
de Saúde Brasileiro, haja vista o incentivo à Estratégia Saúde da Família e as dificuldades para a formação de recursos humanos nessa nova lógica do sistema de saúde nacional.
7. II Mostra de Medicina de Família e Comunidade
na graduação e I Encontro de Ligas Acadêmicas de
MFC
Em setembro de 2006, durante o 44º Congresso
Brasileiro de Educação Médica ocorreu a II Mostra Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e Graduação e
o I Encontro de Ligas Acadêmicas de MFC e Saúde da
Família, que tiveram como objetivo geral ampliar a discussão da inserção da MFC, dando prosseguimento aos trabalhos iniciados com a I Mostra de MFC na graduação12,13.
Os objetivos específicos foram:
1. Traçar um breve panorama da inserção atual da MFC e
da APS nas escolas médicas brasileiras.
2. Reunir e discutir experiências nacionais e internacionais
no tema.
3. Promover discussão coletiva (docentes, discentes e profissionais de saúde) de recomendações para a inserção de
competências da MFC nos currículos de graduação em
Medicina.
4. Discutir a inserção da MFC como área essencial no ensino médico de graduação em sintonia com as proposições das Diretrizes Curriculares Nacionais, considerando
as convergências das competências relativas à MFC com
as referidas diretrizes.
Houve diversos tipos de atividades:
1) Exposição de experiências acadêmicas, na forma de
pôsteres, sobre a inserção da MFC na Graduação, segundo a vivência das diferentes instituições de ensino representadas.
2) Apresentação dos resultados do questionário, respondidos on-line pelos participantes no momento da inscrição,
sobre o estado atual da inserção da MFC na Graduação
em Medicina.
3) Realização do I Encontro de Ligas Acadêmicas de MFC,
166
que reuniu docentes e discentes interessados em desenvolver atividades extracurriculares relacionadas à MFC nas
Faculdades de Medicina.
4) Grupos de discussão relativos às seguintes áreas
temáticas:
a) Competências (atitudes, conhecimentos e habilidades)
da MFC na Graduação em Medicina. Por quê?
b) Competências (atitudes, conhecimentos e habilidades)
da MFC na Graduação em Medicina. Quais e como?
c) Competências (atitudes, conhecimentos e habilidades)
da MFC na Graduação em Medicina e os currículos com
metodologias ativas de ensino-aprendizagem. Como fazer?
d) Estruturação dos cenários de prática. Quais e como?
5) Apresentação de experiências internacionais sobre a inserção da MFC na Graduação em Medicina.
6) Mesa-redonda com a temática A MFC e as Diretrizes
Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina: caminhos e potencialidades.
7) Reunião para discussão da criação da Academia Brasileira de Educadores de Medicina de Família e Comunidade, proposta com base em associações similares na Europa e América do Norte.
Principais resultados e encaminhamentos:
1) Panorama geral sobre o estado atual da inserção da MFC
na Graduação em Medicina, por meio da compilação das
informações colhidas pelos questionários respondidos pelos participantes (tabela e quadro abaixo).
2) Participação efetiva de mais de 200 pessoas, entre docentes, discentes e profissionais de saúde, e mais de 70 instituições de ensino superior estiveram representadas.
3) Durante o I Encontro de Ligas, houve a criação da Associação de Ligas Acadêmicas de Saúde da Família e Medicina de Família e Comunidade, com a aprovação de seus
estatutos, tendo sido eleita sua primeira Diretoria.
4) Aprovação da SBMFC como entidade brasileira responsável pela Tradução Oficial da Agenda EURACT para o
português.
5) Realização da primeira reunião da Academia Brasileira de
Educadores de Medicina de Família e Comunidade e dis-
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
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cussão inicial de seus estatutos.
6) Produção de edição especial da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (RBMFC) sobre a II Mostra, reunindo os resumos e relatos completos de experiênci-
as de inserção da MFC na graduação em Medicina, além de
um artigo do representante da EURACT na II Mostra, e da
Tradução Oficial da Agenda Educativa EURACT.
Tabela 02. Dados Gerais dos Questionários Respondidos pelos Docentes durante a Inscrição para a II Mostra
de MFC na Graduação*.
*Considerou-se apenas um questionário por Faculdade.
Quadro 02. Principais dificuldades apontadas pelos docentes respondentes quanto à experiência de inserção da
MFC na Graduação*.
*Foram consideradas as idéias centrais das respostas, com validação por avaliador externo
*Freqüência de aparecimento da idéia, quando maior que uma vez.
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
8. I Oficina “Desafios do Ensino e da Aprendizagem da
Atenção Primária à Saúde e da Medicina de Família e
Comunidade na Graduação e Pós-Graduação em Medicina”
Em outubro de 2007, durante o 45º Congresso Brasileiro de Educação Médica, ocorreu a I Oficina “Desafios
do Ensino e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúde
e da Medicina de Família e Comunidade na Graduação e
Pós-Graduação em Medicina”, que reuniu professores, preceptores, residentes, estudantes, profissionais e gestores da área
da saúde em um evento preparatório para o “I Fórum de
Formação em Medicina de Família e Comunidade e Atenção
Primária à Saúde”, em Fortaleza (CE)14.
Tendo-se em vista a opção brasileira (acertada) por
um modelo de atenção à saúde fundamentado na Atenção
Primária (APS) e a implantação das Diretrizes Curriculares
Nacionais do Curso de Medicina (2001) que abriram fortes
perspectivas para a efetivação da participação da Medicina de
Família e Comunidade e da APS nos currículos e programas
de graduação e pós-graduação no Brasil; e que essa inserção
ainda é incipiente e carente de sistematização e incentivo, a
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
(SBMFC), com o apoio da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), idealizou a Oficina “Desafios do Ensino e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúde e da
Medicina de Família e Comunidade na Graduação e PósGraduação em Medicina”.
Assim, os objetivos principais da Oficina foram:
• Identificar desafios no processo de ensino e aprendizagem
da APS e da MFC, na graduação e na pós-graduação, considerando: discentes, educadores, cenários e práticas pedagógicas.
• Apontar estratégias de enfrentamento para lidar com esses
desafios (“como lidar”?).
• Elaborar um documento-base para o “I Fórum de Formação em Medicina de Família e Comunidade e Atenção Primária à Saúde”, Fortaleza (CE), 01 de maio de 2008.
A partir das idéias levantadas pelas discussões preparatórias para a presente Oficina, realizadas pelo “Grupo de
Formadores em MFC e APS”, na lista de discussão virtual da
168
SBMFC para esse fim, a metodologia utilizada foi a de trabalho em pequenos grupos constituídos pelos diversos atores
envolvidos na formação em MFC e APS (docentes, preceptores, residentes, estudantes, profissionais e gestores da saúde).
Houve uma dinâmica inicial de integração e apresentação da
contextualização e dos objetivos da Oficina. Após, iniciou-se
os trabalhos em quatro grupos mistos (divisão aleatória) com
a proposta de olhar para o processo de ensino-aprendizagem
a fim de definir os “desafios” e “estratégias” na graduação e
pós-graduação para a inserção da APS e da MFC. Todo o
processo foi facilitado e relatado por voluntários.
9. Principais resultados*
Quadro 03. O que lembra “MFC”?
*
Incluindo também as questões relativas à pós-graduação, haja vista a correlação estratégica
com a graduação.
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
Quadro 04. Principais desafios da inserção da APS e MFC na Graduação.
Quadro 05. Principais desafios da inserção da APS e MFC na Pós-Graduação.
Quadro 06. Principais estratégias para superar os desafios na Graduação.
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e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
Quadro 07. Principais estratégias para superar os desafios na pós-graduação.
9. Considerações finais.
A inserção dos princípios e das práticas da MFC dentro do currículo de graduação em Medicina representa uma
estratégia fundamental para a formação de futuros médicos
que tenham o cuidado como eixo central de sua prática e que
desenvolvam o senso de co-responsabilidade pela saúde integral das pessoas. Além de tudo, que sejam engajados e comprometidos com o Sistema Único de Saúde, conforme as
Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em
Medicina.
Dentre os principais entraves atuais para que a inserção da MFC no currículo das escolas médicas aconteça de
forma mais intensa, pode-se citar a não-existência de uma
política nacional com esta finalidade, apesar de já existirem
várias experiências nesse sentido e das diretrizes internacionais
170
no tema.
O presente documento procura trazer informações
para que as Escolas Médicas se instrumentalizem e operacionalizem a inserção da APS e da MFC nos cursos de graduação.
Algumas questões necessitariam de um maior delineamento:
Considerando que a MFC deve ter um caráter
transversal na formação do estudante, qual o período mais
adequado para iniciar a inserção no currículo (mais precoce ou mais tardia)? Como promover a relação/integração
com as outras disciplinas da faculdade/curso de Medicina? Como equilibrar e guiar a relação das instituições de
ensino e o sistema de saúde público (integração ensinoserviço-comunidade), em especial em relação à esfera municipal, relação esta necessária e fundamental para o sucesso
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A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
da inserção, segundo as próprias Diretrizes Curriculares
Nacionais do Curso de Graduação em Medicina do MEC?
Entende-se que a SBMFC, enquanto sociedade
cientifica da especialidade, em esforço conjunto com a
ABEM, MEC e MS, tem papel estratégico no sentido de
sensibilizar as escolas médicas, apoiar e assessorar a criação
de estruturas acadêmicas e docente-assistenciais na especialidade, bem como elaborar diretrizes curriculares específicas para a inserção da MFC na graduação em Medicina.
A Medicina de Família e Comunidade: tem potencial para colaborar na transformação de um sistema de
saúde nacional, ainda fragmentado, em outro integral e integrado, com abordagem generalista e humana, por meio
de uma prática multi e interdisciplinar, eliminando barreiras ao acesso, com sistema de informação avançado e
informatizado, e com foco na qualidade da assistência e na
racionalização dos recursos financeiros. Apesar do enorme desafio e das grandes dificuldades, a SBMFC se coloca
à disposição para enfrentar o processo, entendendo ser o
ensino de graduação uma estratégia fundamental, e, por
isso, o porquê deste documento.
10. Referências.
1. Justin Allen et al. Definição Européia de Clínica Geral e
Medicina Familiar. [s.l.]: Wonca – Europa; 2002.
2. Byrne PS, et al. The Contribution of the General
Practitioner to Undergraduate Medical Education. A
Statement by the working party appointed by the second
European Conference on the Teaching of General Practice
(Leeuwenhorst Netherlands, 1974). Netherlands: [s.n.]; 1977.
3. Relatório da Conferência conjunta da OMS e da
WONCA em Ontário – Canadá. Haciendo el ejercicio
médico y la formación médica más adecuados a las
necesidades de la población: la contribución del médico de
família. [s.l.]: Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitária; 1994.
4. Rodgers et al. Family Medicine. 2002; 34 (4):237-9.
5. Bucholtz JR et al. The FMCR Project's FM Clerkship/
Post Clerkship Workgroup. Future of Family Medicine
(FFM) Project. Annals of Family Medicine. Mar. 2004;
171
(suppl.).
6. Associação Paulista de Medicina de Família e Comunidade. I Congresso Paulista de Medicina de Família e Comunidade. Revista Medicina. Set.; 2005; (supl.7).
7. Gomes LFRA, Demarzo MM. P. Tradução da Agenda
Educativa da Academia Européia de Medicina de Família
e Comunidade. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2006;
5 (supl.): 77–124.
8. Brasil. Ministério da Educação. Diretrizes curriculares
nacionais do curso de graduação em medicina. Conselho
Nacional de Educação – Câmara de Educação Superior –
Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de Novembro de 2001.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. A
aderência dos cursos de graduação em enfermagem, medicina e odontologia às Diretrizes Curriculares Nacionais.
Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006.
10. Associação Paulista de Medicina de Família e Comunidade. I Mostra de medicina de família e comunidade na
graduação. I Congresso Paulista de Medicina de Família e
Comunidade. Rev Medicina. Set. 2005; (supl.7).
11. Organização Mundial de Saúde. Organização Mundial
dos Médicos de Família. Improving Health Systems: the
contribution of family medicine. [s.l.]: Wonca; 2002.
12. Demarzo MMP, Anderson MIP. Apresentação da II
Mostra de Medicina de Família e Comunidade na Graduação II Mostra Nacional de Medicina de Família e Comunidade na Graduação, 2006, Gramado-RS. Rev Bras Med
Família e Comunidade. 2006; 5 (supl): 6–10.
13. Oliveira AMF, Brunelli B, Kanno NP, Lora PST. Apresentação do I Encontro de Ligas Acadêmicas de Medicina
de Família e Comunidade. In: II Mostra Nacional de Medicina de Família e Comunidade na Graduação, 2006, Gramado-RS. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2006; 5
(supl): 11-15.
14. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Desafios do Ensino e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúde e da Medicina de Família e Comunidade na Graduação e Pós-Graduação em Medicina. Relatório de Oficina. 45º Congresso Brasileiro de Educação
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Maria Inez Padula Andreson, Marcelo Marcos Piva Demarzo
e Ricardo Donato Rodrigues.
A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde
e o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades
Médica (COBEM), Associação Brasileira de Educação
Médica (ABEM), Uberlândia-MG, 20 de outubro de 2007.
Disponível em: www.sbmfc.org.br.
Documento Oficial da Sociedade Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade (SBMFC)
Endereço para Correspondência:
Rua 28 de setembro, sala 605,
Rio de Janeiro RJ
CEP: 20.551-031
Endereço Eletrônico:
[email protected]
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RBMFC
Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família
e Comunidade: uma estratégia para qualificar a formação
em MFC e a assistência em APS
Workshop for qualifying preceptors in Family and Community
Medicine: a qualification strategy in Family and Community
Medicine and Primary Care
Carmen Luiza Correa Fernandes*
José Mauro Ceratti Lopes*
Lêda Chaves Dias Curra*
Luis Felipe Cunha Mattos*
Resumo
Os autores foram designados pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) a
desenvolver uma Oficina para capacitar preceptores nesta especialidade. A capacitação teve como objetivo nortear a
formação de médicos a partir das diretrizes nacionais em virtude da abertura de novos Programas de Residência Médica
em Medicina de Família e Comunidade (PRMMFC) e da adequação dos já existentes. A tarefa foi cumprida, a multiplicação
teve início e sofreu avaliação. Queremos compartilhar essa experiência, através deste artigo, com outros profissionais que
tenham interesse em formar recursos para qualificar a atenção em saúde em nosso país.
Abstract
The authors were designated by the Brazilian Society of Family Medicine and Community (SBMFC) to develop a workshop to train
preceptores this speciality. The training aimed to guide the training of doctors from national guidelines because of the opening of new programs
in Medical Residency in Family and Community Medicine at (PRMMFC) and the adequacy of existing ones. The task has been fulfilled,
multiplication started and suffered evaluation. We want to share this experience through this article with others who have an interest in forming
resources to qualify the health care in our country.
Palavras-chave: Preceptoria, Ensino Médico,
Medicina de Família e Comunidade, Residência
Médica, Diretrizes.
Key Words: Preceptoria, Medical Education, Family and
Community Medicine, Medical Residency, Guidelines.
*Médicos de Família e Comunidade do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (SSC-GHC); Preceptores do Programa de Residência
em Medicina de Família e Comunidade do SSC – GHC.
173
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Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007
Carmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,
Lêda Chaves Dias Curra e Luis Felipe Cunha Mattos
Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade:
uma estratégia para qualificar a formação em MFC e a assistência em APS
1. Introdução e Justificativa.
A proposta de criar uma Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade surgiu como
parte integrante do processo de desenvolvimento profissional
contínuo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade (SBMFC). A qualificação dos preceptores em
Medicina de Família, sejam eles médicos de família ou não,
que atuam em Atenção Básica vem ao encontro das necessidades do SUS, em sua trajetória de reestruturação do Sistema
Nacional de Saúde a partir da Constituição de 1988. Nesta
tarefa a Medicina de Família e Comunidade apresenta-se como
a especialidade médica mais adequada para compor as equipes da Estratégia Saúde da Família. Diante disso, a SBMFC se
propôs a participar da ampliação da formação desses especialistas em Atenção Primária a Saúde (APS) para fazer frente às
demandas de qualificação da Estratégia Saúde da Família. A
SBMFC ao aceitar este desafio, buscou superar a dificuldade
em encontrar médicos de família e comunidade com a qualificação e experiência adequadas para atuar na formação de
médicos residentes.
Isto decorre de que adequar recursos para oferecer
Atenção Primária à Saúde requer uma quantidade de profissionais capacitados de forma a oportunizar que o desempenho
do médico seja embasado em conhecimento, habilidades e
atitudes nas quais a sólida tomada de decisões possa ocorrer
integrada à experiência e a sensatez, em harmonia com a pessoa que busca ajuda.
Portanto, a Oficina é caracterizada por um conjunto
de ações que visam preparar os preceptores dos Programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade, a partir
de uma metodologia que privilegia a aplicação prática e imediata dos conteúdos trabalhados. Embora tenha sido concebida para preceptores de residência, mostrou-se também eficaz na capacitação de preceptores e professores da graduação
médica.
A Oficina baseou-se na seguinte pergunta norteadora:
Como ensinar aos preceptores dos novos (e antigos)
programas da especialidade uma prática pedagógica adequada e motivadora, de forma a capacitar o médico residente a
agir dentro dos princípios da Medicina de Família e Comuni-
174
dade?
Apresentamos a seguir o processo e os resultados
iniciais da oficina, que contou com o imprescindível apoio do
Ministério da Saúde.
2. A História do Processo.
O processo de construção da Oficina iniciou-se a
partir da realização, pela SBMFC, de um encontro no final do
ano de 2005, em São Paulo, com 50 preceptores de locais
reconhecidos de formação em Medicina de Família e Comunidade, para responder a seguinte questão:
“O quê, por que e como deve ser o aprendizado de
preceptoria da prática do médico de Família e Comunidade?
Como construir uma logística de ensino capaz de impulsionar
não somente a multiplicação da preceptoria, mas semear o
desejo em aprofundar conhecimentos específicos da especialidade e a perseverança dos princípios norteadores da prática
da Medicina de Família? E como responder as dificuldades,
diferenças e dilemas de um pais com dimensões continental?”
No encontro foram discutidos vários aspectos da
qualificação do MFC, e constatou-se uma diversidade muito
grande na formação e na qualidade dos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC), e
por conseqüência no perfil de seus egressos. A decisão do
grupo, encaminhada pela Diretoria da SBMFC, foi por desenvolver uma Oficina que sistematizasse os referenciais mínimos a serem abordados pelos PRMFC e que servisse para
capacitar multiplicadores com o objetivo de ampliar o número de preceptores mais qualificados.
Para desenvolver tal projeto sugerido no encontro, a
SBMFC designou os autores através de um convite. O objetivo foi aproveitar a histórica experiência destes na formação
de residentes em serviço, aliado ao comprometimento com a
especialidade.
Em outubro de 2006, no Rio de Janeiro, foi executada a primeira Oficina para Capacitar Preceptores, desenvolvida com 30 preceptores de todas as regiões do país, com a
finalidade de testar, avaliar, validar e se necessário adequá-la as
diversas realidades da especialidade em nível nacional, textualmente do Acre ao Rio Grande do Sul. A Oficina para Capa-
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Carmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,
Lêda Chaves Dias Curra e Luis Felipe Cunha Mattos
Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade:
uma estratégia para qualificar a formação em MFC e a assistência em APS
citar Preceptores tinha, então, um formato inicial em que ela
era desenvolvida em dois finais de semana, com intervalo de
duas semanas, com tarefas a serem realizadas neste intervalo e
apresentadas no segundo encontro. Houve aprovação do formato e do conteúdo, e foram realizadas algumas sugestões de
aperfeiçoamento.
Partiu-se então para a etapa denominada: “Oficinas
Piloto”, com a finalidade de ver capacidade de ser multiplicada. A estratégia escolhida nesta segunda etapa foi fazer que
alguns dos capacitados no Rio de Janeiro aplicassem a Oficina
para Capacitar Preceptores sob observação de dois dos autores da mesma. O processo foi repetido neste formato em
A partir de agosto de 2007, iniciaram-se as multiplicações, com previsão de realizar 10 Oficinas até dezembro
2007, tendo sido realizadas 21 multiplicações até março de
2008, com total de 325 participantes (Tabela 1).
3. Objetivos da Oficina.
O principal objetivo da Oficina para Capacitar Preceptores foi instrumentalizar médicos designados pela
SBMFC, com conhecimentos relacionados à prática da
preceptoria, tornando-os multiplicadores de novos preceptores em Medicina de Família e Comunidade, baseando-se
nos seguintes pressupostos:
Tabela 1. As Oficinas realizadas.
Curitiba (uma), Campo Grande (uma), e São Paulo (duas). A
partir da observação e avaliação foi constatada sua “multiplicabilidade”.
Devido à necessidade de formar muitos preceptores, necessidades de deslocamento e limitação dos recursos,
foi proposta a realização da Oficina para Capacitar Preceptores em um único encontro para um grupo de 12 a 15 participantes adaptando algumas atividades.
175
• Conceber o homem como ser humano complexo e autônomo, reconhecendo o outro como legítimo outro¹.
• Transformar os conhecimentos prévios e aqueles a serem
trabalhados tornando-os referência na prática educativa do
cotidiano a ser compartilhado.
• Integrar de maneira sistêmica os planos conceituais e de
planejamento ao universo do cotidiano.
• Assumir um compromisso de cooperação e participação
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Carmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,
Lêda Chaves Dias Curra e Luis Felipe Cunha Mattos
Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade:
uma estratégia para qualificar a formação em MFC e a assistência em APS
como elementos chave da construção do processo de ensino-aprendizagem.
• Incorporar a Andragogia como método diferenciador no
processo de ensinagem.
• Utilizar o cuidado integral e permanente às pessoas como
referencial prático nas relações com o ensino.
• Internalizar a importância da ética na prática cotidiana como
tradutora do respeito e à dignidade humana no exercício da
especialidade.
4. A Estrutura da Oficina
A Oficina para Capacitar Preceptores em MFC tem
uma estrutura que mescla a metodologia expositiva e conceitual com atividades participativas através de dinâmicas lúdicas;
desenvolve uma atitude baseada na reflexão sobre os aspectos fundamentais a serem incorporados na formação teórico-prática do médico residente, e considera que o preceptor
deva ter sua prática de trabalho utilizando o método centrado
no médico residente.
A Oficina tem a duração de aproximadamente 25
horas de atividades presenciais, com exigência de 100% de
presença para certificação. O principal objetivo é caracterizar a atuação do preceptor na área de Medicina de Família e
Comunidade, instrumentalizando-os em conhecimentos relacionados à Medicina de Família e Comunidade como especialidade, e à prática da preceptoria, a partir da incorporação de atuação metodológica adequada ao aprendizado do
adulto, através da incorporação dos seguintes temas:
176
Os aspectos principais que caracterizam cada um
destes itens são respectivamente:
• Introdução – Dar início as atividades que irão nortear o
funcionamento da Oficina e expor, simplificadamente, o
Marco Teórico da Oficina.
• Como conhecer seu residente? – Realizar a apresentação das pessoas que vão realizar a Oficina através de uma
dinâmica que poderá ser utilizada para introduzir os médicos residentes nas equipes de saúde.
• Como inserir o Residente na Equipe – Propiciar a
troca de experiências do processo de integração dos residentes na Unidade Docente Assistencial, sugerir a exposição do “contrato” de funcionamento acadêmico e assistencial.
• História da Medicina de Família e Comunidade –
Subsidiar o embasamento teórico de formação do MFC,
caracterizando a importância da história como fonte de
conhecimento, aprendizado e planejamento de ensino.
• Os Princípios da Medicina de Família e Comunidade – Enfocar a tomada de decisão da prática do MFC
norteada pelos princípios que governam as ações.
• A Abordagem Centrada na Pessoa – Utilizar a Abordagem Centrada na Pessoa para estabelecer a importância
de personalizar o ensino através da atenção às necessidades
do residente no processo de aprendizado.
• Andragogia e a Ensinagem – Refletir sobre como se
dá o aprendizado de adultos e discutir técnicas de “ensinagem”.
• A Ensinagem Centrada no Residente – Estabelecer
uma relação entre a Abordagem Centrada na Pessoa e a
Ensinagem Centrada no Residente, estabelecer uma relação entre ser médico e ser preceptor e discutir o manejo
de situações freqüentes entre residentes e preceptores.
• O que é ser um bom preceptor? – Refletir sobre as
características necessárias para ser um bom preceptor, comparar a abordagem tradicional com a Abordagem Centrada na Pessoa.
• Abordagem Individual – Caracterizar a abordagem em
APS e introduzir os instrumentos da prática do MFC, especialmente o conceito de “Consultagem”.
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Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade:
uma estratégia para qualificar a formação em MFC e a assistência em APS
• Abordagem Familiar – Consolidar técnicas e habilidades específicas da prática da MFC, detalhar técnica de entrevista familiar, genograma e ciclo de vida.
• Abordagem Comunitária – Discutir formas de introduzir a abordagem comunitária como tema na formação
de preceptores em MFC.
As multiplicações desenvolveram-se num dos formatos básicos abaixo de disponibilização do tempo, adaptado de acordo com especificidade local:
177
Ao final da Oficina os participantes receberam material para multiplicação composto de:
(a) Manual para Aplicação da Oficina, onde constam todas
as atividades desenvolvidas (técnicas utilizadas em ordem de
aplicação, com tempos de duração, referências bibliográficas, texto teórico de apoio para cada atividade construído
pelos autores;
(b) áudio visual em power-point com todas as atividades e
exposições a serem realizadas;
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uma estratégia para qualificar a formação em MFC e a assistência em APS
(c) algumas das bibliografias mais específicas.
A bibliografia principal utilizada na construção da
Oficina e do Manual de Capacitação de Preceptores, bem
como do material expositivo, esta relacionada no quadro anterior.
5. Conclusão.
A Oficina para Capacitar Preceptores em MFC,
revelou ser experiência única e inovadora a ser desenvolvida por uma Sociedade de especialidade médica do Brasil
no sentido de qualificar especialistas para a tarefa de ensino
referente a atuar como preceptor de Residência Médica.
Quanto aos seus objetivos iniciais, mostrou-se adequada e capaz em alcançá-los, o que pode ser constatado
em parte por algumas falas nas avaliações finais, e pelo
número de oficinas realizado ter excedido em muito a estimativa, tendo ainda um número grande de solicitações a
serem avaliadas pela SBMFC.
Além dos objetivos estabelecidos inicialmente, os
resultados revelaram que a Oficina de Preceptores da
SBMFC trouxe outras conseqüências, tais como: se consolidou como uma estratégia importante para criação de identidade de grupo nos preceptores; foi um instrumento de
aproximação entre preceptores/professores e médicos da
“ponta” ou “rede”, que recebem os residentes/alunos para
estágio; possibilitou uma maior compreensão da especialidade de MFC e de seus princípios por parte de preceptores de outras especialidades que atuam na formação de
médicos de família e comunidade em PRMFC e em outros cenários.
Portanto, podemos considerar esta Oficina como
um marco e divisor de águas para a formação da Residência Médica em MFC no Brasil, bem como certamente vai
influenciar o currículo da graduação, pois, sumarizando:
1) Trouxe uma reflexão sobre a prática e formação do
residente em MFC, atendendo uma necessidade sentida.
2) Proporcionou a troca de experiências entre pessoas de
vários serviços e com trajetórias diferentes.
3) Proporcionou a identificação do grupo e reforçou a
necessidade de perseverança e união para enfrentar adver-
178
sidades.
4) Sinalizou a necessidade de aprofundar alguns dos temas
referidos na oficina, em destaque: a metodologia de ensino
com adultos e abordagem de família.
5) Respondeu a preocupação com a qualidade da
preceptoria e formação do MFC.
6) Introduziu dinâmicas que proporcionaram a possibilidade de diálogo aberto e facilitaram a interação e o aprendizado.
7) Proporcionou encontrar profissionais com experiência
e muita motivação.
Apresentamos a seguir algumas avaliações dos
participantes sobre os temas e a Oficina como um todo,
diante da pergunta “De forma geral, o que você mais gostou na Oficina?”:
– “...todos os temas abordados serviram para direcionar a
aguçar a vontade de investir na preceptoria”.
– “As atividades que problematizaram situações de
precptores e as partes que trabalharam as situações de organização do serviço de ensino.”
– “Os palestrantes mostraram dinamismo e conhecimento
chamando atenção para o tema. Demonstração de experiências práticas.”
– “Sim apresentou uma explanação ampla; mas seguiu os
objetivos, focou bem os temas pertinentes da pratica diária.”
– “A forma de abordagem do tema – forma de trabalho
objetiva e clara.”
– “A oportunidade de perceber a heterogeneidade de competências que integram a MFC”.
– “Da sistematização do programa.”
– “O entrosamento entre todos os participantes, o nível de
conhecimento dos monitores/preceptores, a qualidade do
material didático.”
– “Das atividades em grupos, onde os conteúdos foram
discutidos na prática o que facilita a memorização.”
– “Da forma com os temas foram colocados, pois quebra a monotonia da maioria das capacitações das quais já
participei”.
– “As dinâmicas, as discussões sobre os temas e as vivências
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Lêda Chaves Dias Curra e Luis Felipe Cunha Mattos
Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade:
uma estratégia para qualificar a formação em MFC e a assistência em APS
dos multiplicadores.”
– “O formato dinâmico e participativo.”
– “Da abordagem prática e focada no assunto. A possibilidade de se instrumentalizar para a prática diária e contato
com os estudantes.”
– “Os trabalhos em grupo e seus comentários. E das apresentações em geral.”
– “Das dinâmicas, exemplos, interação do grupo e boa
comunicação dos coordenadores.”
– “A interação imediata entre a teoria e a pratica.”
– “Das apresentações das teorias relacionadas a MFC e da
formação dos residentes, e também da qualidade teórica
dos coordenadores.”
– “A abordagem dada de como deve ser a formação de
um médico de família e comunidade e de como formar
um residente nesta área. Além de servir para mim no que
diz respeito e como proceder enquanto preceptor.”
– “Não gostei da Oficina! Não me senti à vontade.”
– “...a liberdade para trabalhar nos grupos e a condução
pelos preceptores.”
– “As sistematizações dos temas, em especial abordagem
centrada na pessoa, a ensinagem centrada no residente, registro, discussão de casos sobre o papel do preceptor.”
– “Ouvir as experiências/vivências dos participantes, principalmente dos facilitadores.”
– “Troca de experiência com preceptores e divulgação da
especialidade entre colegas não MFC.”
– “Riqueza de trocar experiências e de conhecer profissionais de outros serviços; aprofundamento da questão da
aprendizagem centrada no aluno; atividades práticas; qualidade do material utilizado nas aulas.”
Como a unanimidade é utópica, embora as avaliações estejam plenamente representadas pelas citações acima, cabe ressaltar a única expressão de desacordo com a
Oficina: “Não gostei da Oficina! Não me senti à vontade.”
Houve consenso entre as avaliações realizadas de
que é necessário aprofundar os temas levantados nesta Oficina de Capacitação de Preceptores, mediante novas Oficinas enfocando, principalmente: método centrado na pessoa, abordagem familiar pelo mfc, registro em APS (SOAP),
179
sistemas de avaliação nos PRMFC.
Houve consenso entre as avaliações realizadas de
que é necessário aprofundar os temas levantados nesta Oficina de Capacitação de Preceptores, mediante novas Oficinas enfocando, principalmente: método centrado na pessoa, abordagem familiar pelo MFC, registro em APS
(SOAP), sistemas de avaliação nos PRMFC.
6. Referências
1. Lopes, José Mauro Ceratti; Curra, Lêda Chaves Dias;
Fernandes, Carmen Luiza Correa; Mattos, Luiz Felipe Cunha. Manual da oficina para capacitar preceptores em medicina de família e comunidade – Porto Alegre: Sociedade
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2006.
Endereço para Correspondência:
Rua Carlos Silveira Martins Pacheco nº 10 sala 802
Porto Alegre – RS – CEP 91.350-000
Endereço Eletrônico:
[email protected]
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RBMFC
Bases para expansão e desenvolvimento adequados
de programas de Residência em Medicina de Família
e Comunidade
Bases for an adequate expansion and
development of Family and Community
Medicine Residency Programs
Maria Inez Padula Anderson*
Eno Dias de Castro Filho**
Ricardo Donato Rodrigues***
Marcello Dala Bernardina Dalla****
Monique Marie Marthe Bourget*****
Resumo
Este artigo é uma versão adaptada, para este número suplementar da Revista Brasileira de Medicina de Família
e Comunidade, do documento original da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), editado
em 2005, sob o mesmo título – disponível na íntegra no portal www.sbmfc.org.br. O texto situa a Medicina de Família e
Comunidade (MFC) como uma especialidade médica centrada no paradigma da integralidade biopsicossocial que prioriza
a APS, fazendo um nítido contraste com as especialidades focais. As políticas de saúde historicamente adotadas no Brasil
privilegiaram, no entanto, um modelo assistencial hospitalocêntrico, bloqueando o desenvolvimento da APS e da MFC.
Esta é uma tendência em mudança em face da Estratégia Saúde da Família e da experiência internacional nesta área.
Neste contexto, a SBMFC, em parceria com o MS, vem incentivando a expansão dos programas de residência em MFC.
Considerando a importância de que tal expansão seja implementada sem prejuízo da qualidade, a SBMFC apresentou
um conjunto de critérios e recomendações, sintonizadas com a Resolução da CNRM – que regulamenta estes programas
–, para que servissem de base para tal expansão. Neste artigo, são retomadas as exigências e recomendações relativas à
organização do programa, à distribuição temporal das atividades e às competências básicas que deverão ser desenvolvidas
ao longo do programa de formação. Além disso, são revistos os requisitos referentes à infra-estrutura e ao fluxo assistencial
necessários para criar um ambiente favorável de treinamento em serviço. Por último, faz-se um pequeno relato sobre as
iniciativas mais recentes que a SBMFC vem desenvolvendo no sentido de minorar a atual defasagem entre necessidade e
oferta de preceptores especializados em MFC.
Palavras-chave: Ação Intersetorial; Saúde da
Família; Política de Saúde.
Key Words: Intersectorial Action; Family Health;
Health Policy.
*Médica de Família e Comunidade, Doutora em Saúde Coletiva, Professora adjunta e preceptora da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da SBMFC,
Rio de Janeiro, Brasil.
**Médico de Família e Comunidade, Mestre em Educação, Diretor Científico SBMFC 2004-2008, Coordenador Telessaúde RS.
***Médico, Doutor em Medicina. Prof. Adj. Programa de Atenção Primária em Saúde da FM UFRJ.
****Médico de Familia e Comunidade. Mestre em Educação. Prof da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória ES e do Centro
Universitário de Vila Velha. Vice presidente da SBMFC.
*****Médica de Família e Comunidade. Coordenadora do PSF Santa Marcelina, SP. Vice Presidente da APMFC.
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Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
Abstract
This article is a version of the original document published
in 2005 under the same title by the Brazilian Society of Family and
Community Medicine (BSFCM) (full text available at
<www.sbmfc.org.br>), adapted for this supplement of the Revista
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. The text defines
Family and Community Medicine (FCM) as a medical specialty focused
on biopsychosocial integrality an on Primary Care as privileged scenario,
in distinct opposition to the medical specialties. The health policies
historically adopted in Brazil used to give priority to a hospital-centered
care model, hampering the strengthening of Primary Care and Family
and Community Medicine. This trend however is changing due to the
implementation of the Family Health Strategy and the international
experience in this area. In this context, the BSFCM in cooperation
with the Ministry of Health are encouraging the expansion of the
Family and Community Medicine Residency Programs. Considering
the importance of expanding the residency programs without loosing
quality, the BSFCM elaborated a document presenting a set of criteria
and recommendations in accordance with the guidelines of the National
Commission of Medical Residency, the organism regulating these
programs, to be used as a basis. In this article we recover the requirements
and recommendations for the organization of the program, the
chronogram of activities and the basic competences to be developed
during the program. Furthermore we reanalyze the requisites in terms
of infrastructure and service flow necessary for creating a practice
environment favorable for in-service training. We finalize with a brief
report about the most recent actions of the BSFCM for minimizing
the current gap between offer and demand of preceptors specialized in
Family and Community Medicine.
1. Introdução.
Este artigo é uma versão adaptada e atualizada do
documento original da Sociedade Brasileira de Medicina de
Família e Comunidade (SBMFC), editado em 2005, sob o
mesmo título – disponível na íntegra no portal www.sbmfc.org.br.
Aquele documento define Medicina de Família e
Comunidade (MFC) como uma especialidade médica da
integralidade, cujo cenário privilegiado de prática é a Atenção
181
Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
Primária à Saúde (APS). Esta especialidade está voltada para
o cuidado em saúde às pessoas, famílias e comunidades de
forma abrangente, continuada e contextualizada, preferencialmente no âmbito de uma equipe multidisciplinar. O
médico de Família e Comunidade deve estar habilitado
para cuidar com resolutividade dos problemas de saúde
mais freqüentes da população a ele referenciada, sem distinção de idade ou gênero.
Como especialidade médica presente em grande
número de países, especialmente entre as nações mais ricas
do hemisfério norte, a MFC tem contribuído para a implantação de mudanças nos sistemas de saúde com vistas à inclusão de todos com melhoria de qualidade. Em nosso
país, desde seu reconhecimento como especialidade médica,
em 1981, a MFC está comprometida com o conceito de
excelência no âmbito da APS, inclusive da clínica, e com os
preceitos da Reforma Sanitária brasileira.
Insere-se, portanto, no esforço da sociedade
brasileira visando à consolidação do Sistema Único da Saúde
(SUS), enquanto sistema público, democrático e universal,
constituído por uma rede de serviços no qual a APS seja
capaz de propiciar fácil acesso a todos, dispensar cuidados
abrangentes ao longo de toda a vida e ordenar o fluxo de
pacientes pelos serviços dos diferentes níveis de atenção,
na medida do necessário.
A reforma do setor saúde brasileiro teve um grande
impulso quando o Ministério da Saúde decidiu priorizar a
Atenção Primária à Saúde como base de estruturação do
SUS por meio da Estratégia da Saúde da Família.
Entretanto, antes deste processo mais recente, entre
outros paradoxos das políticas de saúde adotadas no país,
havia ocorrido, no final da década de 1970, no curso da
Reforma Sanitária, um retrocesso no movimento de expansão dos Programas de Residência de Medicina de Família
e Comunidade (então denominada Medicina Geral Comunitária).
Naquela época, a escala de formação de especialistas no campo da Atenção Primária à Saúde, que se vinha
expandindo, foi severamente reduzida pelo corte de financiamento de grande parte dos Programas de Residência
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em Medicina Geral Comunitária, pelo então Instituto de
Previdência Social1.
Os efeitos negativos dessa medida tornaram-se
mais visíveis com a expansão acelerada da Estratégia Saúde
da Família no país. Médicos especialistas focais voltados
para o atendimento de problemas de saúde que afetam
órgãos e sistemas, gêneros e faixas etárias acabaram assumindo maciçamente tarefas no âmbito do cuidado integral sem, contudo, estarem preparados para tal2,3,4, e isso
quase sempre ocasiona importante carga de sofrimento
para os próprios médicos, para as equipes e população.
Em face da necessidade de qualificação e expansão
da Estratégia Saúde da Família, a SBMFC e o Ministério
da Saúde vêm estabelecendo parcerias, debatendo e avaliando estratégias que articulem maior oferta de programas de
formação de especialistas, trabalho em equipe e expansão
do acesso da população ao Saúde da Família.
Entre as alternativas pactuadas vale destacar o
programa de incentivo do Ministério da Saúde à implantação
de novos PRMFC, especialmente àqueles em Unidades
Básicas de Saúde em parceria com as Secretarias Municipais
de Saúde, que previa a complementação do valor das
respectivas bolsas pelo MS, aprovado no Congresso Nacional5,6,7,8,9.
Com essa e outras estratégias, esperava-se uma reversão progressiva daquele paradoxo, antes mencionado,
através da rápida multiplicação do número de programas.
Visando a contribuir para o aperfeiçoamento e a
expansão desta formação, a SBMFC empenhou-se na organização deste documento, a partir de sua especificidade
como sociedade científica e sua co-responsabilidade institucional quanto à Residência Médica, definida no âmbito da
CNRM.
Vale notar que o processo de implantação de novos
PRM, em situações e modus operandi diferenciados –
predominantemente fora do ambiente hospitalar –, torna
necessário um acompanhamento ainda mais cuidadoso deste
processo. Sugere ainda a necessidade de uma particularização de normas complementares e transitórias até que o
desenvolvimento dos programas adquira maturidade sufici-
182
Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
ente.
Vencida esta primeira etapa, ainda restarão, como
para qualquer outro programa, os desafios permanentes
com vista à qualidade da formação oferecida, sua avaliação
e melhoria contínua.
2. Como formar um MFC por meio de Programas de
Residência Médica? – Princípios
A SBMFC entende que o especialista em MFC não
é adequadamente formado com uma fusão antipedagógica
das chamadas áreas básicas, como pediatria, ginecoobstetrícia, medicina interna, cirurgia e psiquiatria. Ao
contrário, esta formação deve inspirar-se em um modelo
de prática médica centrada na pessoa e na relação médicopaciente, com foco na família e orientada para a comunidade, privilegiando, por conseqüência, o primeiro contato, o
vínculo, a continuidade e a integralidade do cuidado na atenção à saúde10.
O egresso de um programa de residência, organizado em sintonia com a concepção acima, deverá ser capaz
de desenvolver ações integradas de promoção, proteção e
recuperação da saúde, tanto no nível individual, quanto
familiar e comunitário. Para tanto, é necessário o desenvolvimento de conhecimentos e habilidades técnicas específicas,
de modo que a formação do MFC deve ocorrer com
preceptores especializados em MFC, mais experientes e
pedagogicamente habilitados para o ensino-aprendizado
com adultos jovens.
Com o objetivo de colaborar para que estes novos
e, também, os antigos programas de RMFC se desenvolvam com base em uma estrutura programática e didáticopedagógica coerente e qualificada, a Diretoria da SBMFC
elaborou o presente documento.
Neste, encontram-se elementos considerados necessários ao processo de estruturação de programas de residência em Medicina de Família e Comunidade, incluindo as
competências básicas que deverão ser constituídas ao longo
do programa de formação e a distribuição temporal das
atividades.
Além disso, assinala os elementos da infra-estrutura
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Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
e de fluxo assistencial, necessários para criar um ambiente
favorável de treinamento em serviço. Na seqüência, propõe
um conjunto de iniciativas que vem desenvolvendo no
sentido de minorar a atual defasagem entre necessidade e
oferta de preceptores especializados em MFC.
(60h X 48 semanas) ou de 5.760h/dois anos.
Para facilitar o cálculo dos períodos de tempo a
serem atribuídos às atividades, deve ser considerada a carga
horária anual total e distribuí-la por meio do período, na
forma de atividades contínuas e/ou concentradas em períodos, de acordo com o tipo de atividade e sua pertinência.
Para facilitar a distribuição da carga horária, o
percentual atinente a cada atividade deve ser planejado em
percentuais, divisíveis ou múltiplos de 5 (1, 25%, 2,5%, 5 %,
10%), considerando a carga horária anual total (2.880h).
Uma vez calculada, pode-se distribuir por semana, mês,
semestre ou ano, de acordo com o mais adequado em termos de treinamento.
Por exemplo: uma atividade que requeira 40% da
carga horária de 2.880h, ocupará 1.152h/ano a serem
distribuídas em 48 semanas, que podem corresponder a
24h/semana (seis turnos de 4 horas), 96 h/mês ou 576h/
semestre.
3. Organização e desenvolvimento dos Programas de
Residência Médica em MFC
Recomendações para a distribuição de carga horária
de acordo com as atividades práticas e teóricas a serem
desenvolvidas.
De acordo com as normas da Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM) os programas de residência
se desenvolvem ao longo de, no mínimo dois anos, com
carga horária semanal de 60h11.
Considerando as 52 semanas, e o período regulamentar de férias do residente (quatro semanas/ano), a carga horária total do treinamento em serviço é de 2.880h/ano
Quandro 1. Discriminação da carga horária das atividades práticas e teóricas dos PRMFC recomendada
pela SBMFC, tendo em vista as resoluções da CNRM:
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Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
• Consultório de MFC: corresponde aos espaços institucionais reservados para a realização de consulta individual
ou familiar no âmbito da APS e da MFC.
• Atenção domiciliar: corresponde às consultas e internações domiciliares.
• Grupos terapêuticos: correspondem às atividades de organização e realização de trabalho com grupos de pacientes/pessoas/famílias/comunidade, que contemplem a participação do residente e que tenham por objetivo: a informação; educação em saúde; incremento da autonomia; suporte terapêutico, relacionados a temáticas específicas e/ou
grupos homogêneos.
• Administrativo-gerenciais: correspondem às atividades
de organização dos prontuários médicos e outros registros
como banco de dados das famílias e comunidade que propiciem a organização e o planejamento das ações de saúde;
reuniões da equipe envolvida com o cuidado em saúde, bem
como a gestão de serviços e sistemas locais de saúde.
• Outras atividades coletivas: correspondem às visitas domiciliares não-clínicas, cadastramento de famílias; contato com
associações de moradores, participação em reuniões comunitárias, dos Conselhos de Saúde e outras instâncias de representação social da comunidade; ações de intersetorialidade.
• Teóricas: correspondem ao desenvolvimento de estudos
dirigidos; cursos, discussões de casos e temas clínicos; seminários de integração teórico-prática; produção científica, trabalho de final de curso; jornadas, seminários, e congressos e
atividades afins na área de interesse da MFC.
Nos níveis secundário e terciário da atenção: incluem
o acompanhamento de pacientes sob regime de internação
hospitalar e o atendimento em situação de emergência no
âmbito da prática médica. A carga horária destinada a tais
atividades, como o treinamento hospitalar, pode ser concentrada em períodos mensais, semestrais ou anuais durante o
desenvolvimento da residência.
Competências a serem constituídas durante o PRMFC,
cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Os quadros a seguir apresentam os objetivos gerais,
os conhecimentos, as habilidades, atitudes, bem como os
requisitos mínimos para o treinamento em serviço e desen-
volvimento das atividades teórico-práticas recomendados
pela SBMFC no tocante a dispensação de cuidados, seja
no âmbito individual ou coletivo. Para efeitos didáticos,
estes quadros foram sistematizados em áreas, a saber:
• Competências Clínicas na Atenção Primária nas áreas da Saúde
da Mulher; do Homem; do Adulto; do Idoso; da Criança;
do Adolescente.
• Competências Clínicas da Atenção Secundária.
• Competências Clínicas na Atenção Terciária e Emergência.
• Abordagem Sistêmica da Família.
• Abordagem Comunitária.
A abordagem de cada área deverá ser desenvolvida com base nas melhores evidências disponíveis, fundamentando processos decisórios, particularizados e contextualizados por meio do diálogo permanente com os princípios e as estratégias da Medicina baseada em narrativa.
Cenários de prática e infra-estrutura necessária ao
desenvolvimento de programas de residência em Medicina de Família e Comunidade
Para o desenvolvimento de um programa de residência médica, é indispensável dispor de uma estrutura compatível com o desenrolar de um processo ensino-aprendizagem de qualidade, tanto no tocante ao treinamento em serviço quanto ao desenvolvimento das atividades teóricas. As
variações quanto ao espaço físico e demais recursos diferem
de um programa de residência para outro, em função da
especificidade de cada especialidade médica e de cada local.
Em relação à residência de Medicina de Família e
Comunidade, a SBMFC recomenda a seguinte estrutura:
a) Unidade de Saúde para treinamento em serviço
no âmbito da Clínica da MFC.
Locais ou espaços onde serão desenvolvidas atividades no nível da Atenção Primária à Saúde, especialmente
consultórios destinados à prática da consulta médica. Tais
espaços podem ser exclusivos para tal finalidade. Neste caso
configuram Unidades de Medicina/Saúde da Família, também denominadas de Unidades Básicas de Saúde. Mas também podem estar situados próximos ou na mesma edificação
de outras unidades de cuidados primários, secundários ou
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Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
Quadro 2. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
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Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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de Residência em Medicina de Família e Comunidade
Quadro 3. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
Quadro 4. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
Quadro 5. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
Quadro 6. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Quadro 7. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Quadro 8. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Quadro 9. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Quadro 10. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
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Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
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Quadro 11. Competências a serem constituídas durante o PRMFC, cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.
Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo Donato
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terciários de saúde, a exemplo de postos ou centros de
saúde, policlínicas e unidades ambulatoriais de hospitais.
Devem ser adequados e bem preparados para o
atendimento de crianças, adolescentes, adultos e idosos. O
cenário adequado seria constituído por:
6. Disponibilidade mínima de livros para consulta clínica
– Duncan, Schmidt, Giuliani Medicina Ambulatorial Ed.
Artes Médicas, 3a edição, 2004.
– Soares, J.L.F.; Pasqualotto, A.C.; Leite, V.R.S. Métodos
diagnósticos – Consulta rápida. Porto Alegre: ArtMed
Editora, 2002.
- PROMEF – Editora Artmed.
b) Unidades de referência/contra-referência
Na sua formação, o médico de Família e Comunidade deverá ser capaz de cumprir o programa mínimo
estruturado para a especialidade, incluindo a preceptoria e as
competências no nível dos cuidados secundários e terciários
de saúde, e, também, dispor de referência e contra-referência de pacientes quando necessário.
4. Planta física e instalações
– Sala de espera.
– Recepção.
– Espaço para arquivamento das fichas, prontuários e outros registros de organização e planejamento do trabalho.
– Consultórios (mínimo de 7,5m2/consultório) para atendimento infantil, gineco-obstétrico e clínica de adultos.
– Sanitários.
– Sala para desenvolvimento de atividades de grupo e atividades teóricas (que comporte de 12 a 20 pessoas e tenha
de 9 a 20m2).
– Ventiladores e ar-condicionado.
– Instalações elétricas e iluminação adequados.
5. Mobiliário, equipamentos e outros recursos
– Mesas, cadeiras, mesa ginecológica, escada de apoio e foco
de luz (consultório gineco-obstétrico), balança de adulto, mesa
de exame clínico pediátrico e balança para recém-natos (consultório pediátrico), biombo, mesa de exame clínico e escada de apoio; estante(s); arquivos mesa para computador.
– Computador e impressora, telefone; conexão para
internet.
– Esfingmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita
métrica, sonar, estetoscópio de pinard, otoscópio, oftalmoscópio, laringoscópio, maleta, sonar doppler obstétrico, microscópio (desejável).
– Tubo orotraqueal, ambu, microscópio, bandeja para pequenos procedimentos em cirurgia, bandeja para cateterismo
vesical, material para exame ginecológico (espéculos, pinça
longa, lâmina, espátula, escova), lanterna, foco pescoço de
ganso, oxigênio, nebulizador, aspirador, oxímetro de pulso, aparelho para eletrocardiografia (desejável), manguitos
para esfingmomanômetro conforme faixa etária e para
paciente obeso, ventilador/aquecedor, cortinas.
195
7. Os principais serviços para atender a essas necessidades incluem:
• Pediatria.
• Ginecologia / Obstetrícia.
• Medicina interna.
• Pequenas cirurgias.
• Saúde mental.
• Unidades de emergência.
• Unidades hospitalares (pediatria, clínica médica, cirurgia
geral e ginecologia/obstetrícia).
c) Acesso a métodos de investigação diagnóstica
No desenvolvimento de sua prática, o médico de
Família e Comunidade necessita desenvolver senso crítico,
conhecer e aplicar métodos de investigação diagnóstica,
não só para sua formação, mas também para atingir o
grau de resolutividade inerente à prática de excelência da
especialidade, que corresponde a, no mínimo, 85% dos
problemas de saúde de uma determinada população.
Para tanto, o acesso aos meios diagnósticos é condição essencial. Dentre os principais, estão:
- Métodos de imagem: radiologia, ultra-sonografia;
cintilografia.
- Endoscopia digestiva e intestinal.
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Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
- Métodos gráficos: eletrocardiografia e ergometria de esforço.
- Patologia clínica:
Hemograma completo, pesquisa de leucócitos
atípicos, monoteste, contagem de reticulócitos, ferro sérico,
transferrina, ferritina, TIBIC, velocidade de hemossedimentação, lipidograma, coagulograma, dosagem/titulação de
sódio, potássio, cálcio, ácido úrico, fator reumatóide, FAN,
Proteína C Reativa, ASLO, uréia, creatinina, glicemia,
hemoglobina glicosilada, hormônio tireoestimulante, T4 livre, amilase, CK, CKMB, transaminase oxalacética, transaminase pirúvica, fosfatase alcalina, proteínas totais e frações, tipagem sangüínea, fator Rh, sorologias (HIV, hepatite B, hepatite C, EBV, CMV, toxoplasmose, doença de Chagas), VDRL, FTA-ABS, teste de coombs, clearance de creatinina, proteinúria, EAS, urinocultura, TSA, PSA total,
parasitológico de fezes, sangue oculto nas fezes, TSA.
cesso pedagógico a ser utilizado. Deve ser considerado,
neste caso, a forma de aprendizado dos adultos (residentes), o qual envolve o aprendizado significativo, com base
em problemas concretos e reais enfrentados no dia-a-dia.
Desta forma, a Discussão de Casos – de pessoas ou famílias atendidas, situações vivenciadas nos domicílios, na comunidade, seguidos e/ou precedidos de leitura e/ou sistematização de textos informativos – pode se configurar
uma boa opção para estruturar estas atividades.
d) Atividades teóricas – Discussão de casos, cursos,
oficinas e outros
Os programas de residência médica devem dedicar de 10% a 20% do seu tempo ao desenvolvimento de
atividades de cunho teórico, com o objetivo de aprofundar
conhecimentos mais específicos da especialidade, considerando sua aplicabilidade prática. Neste campo, as ferramentas da MFC devem ser objeto destes espaços. Necessariamente, devem ser incluídos:
- A pessoa, os ciclos de vida e a abordagem integral à
saúde.
- Família e instrumentos de abordagem familiar.
- Comunidade e instrumentos de abordagem comunitária.
- Clínica do MFC.
- Educação em saúde.
- Gerência e avaliação de serviços locais de saúde.
Nas tabelas descritivas das competências do MFC,
apresentadas anteriormente, a última coluna (Atividades
Teóricos/Práticas) pode servir de orientação sobre as
temáticas mais relevantes para o desenvolvimento dessas
atividades. Vale destacar que os melhores resultados deste
tipo de atividade estão na dependência, também, do pro-
196
e) Infra-estrutura docente
A função de preceptoria requer, igualmente, a disponibilidade de estrutura adequada para seu desenvolvimento.
Considerando este ponto de vista, são recursos
necessários:
- Acesso à comunicação imediata (linha telefônica).
- Material educativo (quadro branco; pilots; papel; canetas;
retroprojetor; recursos de mídia).
- Acesso à internet.
- Biblioteca.
8. Atividades de preceptoria, normas transitórias e
capacitação de preceptores
Todo processo de expansão acelerada supõe, antes de tudo, uma necessidade que o justifique. Essa necessidade foi delineada na introdução deste projeto. Diante da
defasagem de preceptores especializados em MFC e a crescente demanda de abertura de programas, é recomendável fazer uma adaptação transitória da norma vigente
(CNRM), visando a preservar seu objetivo sem bloquear
o atendimento da necessidade social de formação desse
especialista em escala ampliada.
A SBMFC entende que é necessário que o conjunto dos médicos que vierem a assumir a supervisão direta
de residentes em novos programas inicie formação como
preceptores antes do início dos mesmos. E também que,
até o final do credenciamento provisório, titulem-se como
especialistas, recebendo o apoio necessário para essa conquista. Já os coordenadores teriam até o primeiro recreden-
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Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
ciamento dos respectivos programas para obterem a mesma titulação. Estas recomendações assumem ainda maior
relevância à medida que se entende que a preceptoria é
uma atividade eminentemente presencial, sobretudo, no que
toca às práticas de consultório, considerando-se em caráter
de exceção algumas situações específicas. Mesmo nesses
casos que fogem à regra não se pode dispensar a preceptoria presencial em grande parte das atividades desenvolvidas pelo residente.
A SBMFC entende que é necessário e pertinente o
incentivo a outras formas de incrementar o processo ensino-aprendizagem, inclusive pelo acesso do residente ao preceptor via meios rápidos de comunicação, como telefone
e/ou internet. Além disso, parece aceitável em algumas circunstâncias, que um mesmo especialista compartilhe a preceptoria de residentes em unidades muito próximas, mas
não se pode aceitar transgressão a norma sobre proporção entre o número de residentes e preceptores.
Embora a formação dos preceptores da área não
possa prescindir do protagonismo da Sociedade da Especialidade, a SBMFC entende que há um outro campo de
apoio à expansão simultânea da ESF e dos PRMs em MFC
que deve ser compartilhado presencialmente e à distância
por especialistas focais de várias áreas, assim como por
MFCs experientes via recursos de telemedicina. Esta nova
modalidade de supervisão será importante tanto para os
médicos residentes como para os preceptores em formação. Nesta perspectiva, pediatras, internistas, tocoginecologistas, cirurgiões e psiquiatras ligados a hospitais e/ou
centros de saúde de um município ou região podem ser
mobilizados para supervisionar, presencialmente e/ou à
distância, o atendimento de casos menos freqüentes, ou
mais complicados, realizado pelos residentes nas Unidades
de Saúde da Família12, 13.
A disponibilidade de computadores e comunicação pela internet cria condições apropriadas para a discussão de casos e avaliações conjuntas de situações por colegas mais experientes ou com maior formação em determinadas áreas. Para isso, é essencial adotar estratégias de
qualificação que possibilitem a serviços de Atenção Primá-
ria com reconhecido padrão de excelência candidatar-se
para prestar esta modalidade emergente de apoio à distância, obviamente, recebendo recursos públicos necessários
para tal.
A tudo isso deve ser acrescentada a necessidade
de assegurar apoio e facilitar o acesso de preceptores dos
PRMs, em especial àqueles localizados em áreas menos
providas de transporte, a atividades educacionais reconhecidas no processo de revalidação de seu título de especialista. Aqui se incluem tanto as atividades presenciais como
aquelas à distância.
Com o objetivo de colaborar com o processo de
capacitação de preceptores e de qualificação da prática da
preceptoria em RMFC e outros cursos de especialização na
área, a SBMFC estruturou uma Oficina de Multiplica- dores, ainda em 2005, e a seguir iniciou um processo de
Capacitação de Preceptores. Estas Oficinas de Capacitação
vêm sendo coordenadas por Carmem Fernandes, José Mauro
Cerati Lopes, Leda Chaves Dias Curra e Luiz Felipe C Mattos,
especialistas em MFC do Rio Grande do Sul, que organizaram um detalhado manual de apoio pedagógico para este
fim14.
O público-alvo da Oficina de Multiplicadores foi
composto por médicos que tinham cursado residência
médica na especialidade e que, preferencialmente, eram preceptores de programas de RMFC já existentes.
O público-alvo do Curso de Capacitação de Preceptores, por sua vez, é constituído por médicos especialistas em MFC, ou outros que estejam envolvidos ou venham a se envolver com a preceptoria ou a docência clínica da Atenção Primária, Saúde e Medicina de Família e
Comunidade, em especial ex-residentes ou residentes de
segundo ou terceiro ano de PRMFC.
Vale acrescentar, por fim, que este processo de
capacitação, objeto de outro documento da SBMFC, resultou, até o final de 2007, em 30 multiplicadores e cerca
de 200 preceptores capacitados, números que apontam para
a excelente aceitação da estratégia.
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Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget
Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programas
de Residência em Medicina de Família e Comunidade
9. Referências
1. Falk JW. A Medicina de Família e Comunidade e sua
Entidade Nacional. histórico e perspectivas. Rev Bras Med
Família e Comunidade. 2004; 1 (1).
2.Penaforte J, Bessa O. Apresentação in Médico de Família. Formação, Certificação e Educação Continuada. Fortaleza (CE): Escola de Saúde Pública do Ceará; 2002. p.1116.
3.Anderson MIP. A Atenção Primária à Saúde que Queremos. 2005. 7° Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade. Belo Horizonte (MG), SBMFC; 2005.
4.Anderson MIP. Primary Care and Family and Community
Medicine in Brazil. Florence: WONCA EUROPE; 2006.
5.Brasil. Medida Provisória N° 411 de 28 de dezembro
de 2007. Brasília: DOU de 28/12/2007 – Edição extra.
Disponível em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/
paginas/42/2005/11129.htm
6.Brasil. MS/MEC Portaria Interministerial N° 1597, de
22 de julho de 2007. Disponível em: http://
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2007/GM/
GM-1507.htm
7.Brasil. Portaria n° 649/MS, de 28 de março de 2006.
Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/
legislacao/portaria_649_28_03_2006.pdf
8.Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 1.111/GM, de 5 de
junho de 2005. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/
sas/portarias/Port2005/GM/GM-1111.htm
9.Hadadd AE. Residência em Medicina de Família e Comunidade. 2006. 8° Congresso Brasileiro de Medicina de
Família e Comunidade. São Paulo, SBMFC; 2006.
10.Anderson MIP, Demarzo M, Rodrigues RD. A Medicina
de Família e Comunidade, A Atenção Primária à Saúde e o
Ensino de Graduação: Recomendações e Potencialidades.
Rio de Janeiro: SBMFC; 2005. 32p. Disponível em:
www.sbmfc.org.br
11.Brasil. Ministério da Educação. Resolução 04/2003/
CNRM. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/sesu/
arquivos/pdf/cnrm_042003.pdf
12.Brasil. Programa Nacional de Telessaúde. Disponível em:
http://www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php
13. Anderson MIP, Monteiro A, Joao Junior M, Gismondi
R. O Estado do Rio de Janeiro, A Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e a
Estratégia de Saúde da Família. Experiências em
Telemedicina e Telessaúde. In: Alaneir FS, Souza C, Alves
HJ, Santos FS. (Org.). Telessaúde. Um Instrumento de suporte Assistencial e Educação Permanente. Minas Gerais:
Editora MG; 2006. p. 290-295.
14. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Portal. Disponível em: http://www.sbmfc.org.br
198
Endereço para Correspondência:
Rua 28 de setembro, sala 605,
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RBMFC
A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica
para a Estratégia Saúde da Família: proposta de especialização,
em larga escala, via educação à distância
Specialization in FCM and the challenge of medical qualification
for the Family Health Strategy: a proposal for large-scale
specialization through distance education
Eno Dias de Castro Filho1
Gustavo Diniz Ferreira Gusso2
Marcelo Marcos Piva Demarzo3
Airton Stein4
João Carlos Schneider5
Marcello Dala Bernardina Dalla6
Maria Inez Padula Anderson7
Mário Roberto Garcia Tavares8
Ricardo Donato Rodrigues9
José de Almeida Castro Filho10
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar11
Resumo
A necessidade de um processo de especialização em larga escala em Medicina de Família e Comunidade (MFC)
para os médicos da Estratégia Saúde da Família no Brasil (ESF) é identificada nesse documento. Os programas de
residência médica (PRMs) seguem como padrão-ouro de especialização, mas não são suficientes para atingir o objetivo
acima. Estimula-se que o processo seja acreditado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
(SBMFC) e que seus concluintes sejam certificados por meio do concurso de titulação TEMFC. Modalidades à distância
com momentos presenciais são as mais adequadas, observando-se propiciar acesso a profissionais já inseridos em
serviço, valorizar sua continuidade nos mesmos, orientar o aprendizado para uma integralidade inteligente e coordenar
diferentes recursos para viabilizar o ensino-aprendizagem. As competências buscadas são as definidas pela WONCA,
adaptadas à realidade nacional. Aprender a aprender como um MFC é o principal objetivo visado. Casos complexos,
Palavras-chave: Internato e Residência; Saúde
da Família; Educação à Distância.
Key Words: Internship and Residency; Family Health;
Education, Distance.
1
Médico de Família e Comunidade, Mestre em Educação, Diretor Científico SBMFC 2004-2008, Coordenador Telessaúde RS.
Médico de Familia e Comunidade da Prefeitura Municipal de Saúde de Florianópolis/ Diretor de Residência da SBMFC.
3
Médico de Família e Comunidade, Diretor de Graduação da SBMFC. Doutor em Ciências Médicas, Prof. Adj. Dep.de Medicina, UFSCAR, São Carlos, São
Paulo, Brasil.
4
Médico de Família e Comunidade e Doutor em Epidemiologia da Gerência de Ensino e Pesquisa do GHC de Porto Alegre.
5
Médico de Família e Comunidade; Presidente do Profamilia Ensino e Pesquisa.
6
Médico de Familia e Comunidade. Mestre em Educação. Prof da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória ES e do Centro
Universitário de Vila Velha. Vice presidente da SBMFC.
7
Médica de Família e Comunidade, Doutora em Saúde Coletiva, Professora adjunta e preceptora da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da SBMFC,
Rio de Janeiro, Brasil.
8
Médico de Família e Comunidade, Mestre em Epidemiologia, Prof da UFRGS e Preceptor da RMFC do Hospital Conceição, Porto Alegre, RS.
9
Médico, Doutor em Saúde Coletiva, Professor Ad Dep Med Integral, Fam e Com da FCM, UERJ.
10
Especialista em Medicina de Família e Comunidade/Administração em Saúde. Professor de Medicina no Centro Universitário Vila Velha.
11
Médico; Mestre em Saúde Pública, Pesquisador do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da UFMG (NESCON).
2
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A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica para a Estratégia Saúde
da Família: proposta de especialização, em larga escala, via educação à distância
construídos de acordo com uma matriz de agravos e
problemas diversos, atendidas às realidades regionais, são
a principal ferramenta do processo. A SBMFC propõe-se
a impulsionar tal estratégia.
Abstract
This document identifies the need for large-scale specialization
in Family and Community Medicine (FCM) for the physicians of the
Brazilian Family Health Program (FHP). The medical residency
programs (MRP) continue the golden-standard for graduate education,
but they are not enough to fill that gap. It is suggested that the
Brazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC)
shall be in charge of certifying the process. E-learning with some
presential moments is considered the most suitable modality for
propitiating access to health professionals already in service; valuing
their continuity in the services; directing the teaching-learning process
towards comprehensive intelligence and for coordinating different learning
resources. The competences are those defined by the WONCA, adapted
to the Brazilian reality. “Learn to learn” as a Family Doctor is the
main goal. Complex cases constructed according to a framework of
different clinical problems adapted to regional realities are the main
tool for this process and the SBMFC offers itself to encourage such
strategy.
“Não é ter um curso um dia na semana para poder
aprender a manejar o paciente de hanseníase, por exemplo.
Não é ter uma semana de AIDPI [...]”. “Tem uns cursos
preparatórios [...] uns muito bons, outros que não te
acrescentam muita coisa, que não te acrescentam nada mesmo
[...]”.
Depoimentos de médicas do PSF1.
1. Introdução
A sociedade é cada vez mais exigente em relação à
garantia de qualidade dos serviços públicos e privados
prestados por distintos profissionais. Este incremento de
200
exigência muitas vezes não é acompanhado de crescimento
e reconhecimento profissional e social desses profissionais.
Esse é o caso dos médicos e demais profissionais atuantes
na Estratégia Saúde da Família (ESF). Na atual conjuntura
de expansão da ESF, a falta de capacitação do médico
para o trabalho na Atenção Primária à Saúde (APS) ainda é
um dos fatores que represa a potencialidade de impacto
dessa Estratégia nos indicadores de saúde da população2.
Dentre as estratégias para se reverter esse quadro
está a especialização, modalidade de formação pósgraduada. Nesse contexto, a Sociedade Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) vem
posicionar-se como colaboradora no processo de
transformação dos serviços de saúde, respondendo às
necessidades de saúde da população brasileira, e incentivando novas possibilidades e estratégias de formação de
recursos humanos para a saúde3.
Superando dicotomias entre sanitarismo e cuidado
que pautaram décadas no debate em saúde, a qualificação
dos profissionais que trabalham na Estratégia Saúde da
Família (ESF) é hoje foco prioritário para o avanço e a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da APS em
nosso país, e também para os sistemas de saúde no mundo3,4,5.
Desde a sua implementação, a ESF depara-se com
a insuficiência de profissionais capacitados para a atuação
qualificada para essa estratégia de atenção à saúde. Os cursos
de especialização levados a cabo desde então, na sua maioria, focaram mais no campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva, deixando em plano secundário os conhecimentos,
habilidades e atitudes da prática específica do médico que
trabalha em uma equipe da ESF. Essa opção provavelmente
prejudicou o alcance dos resultados previamente esperados,
comprometendo a capacidade resolutiva necessária neste
nível de atenção.
Evidencia-se, portanto, que tal qualificação requer
uma abordagem própria no núcleo de competência do
profissional médico, assim como deve ocorrer para cada
profissão que atua na base da ESF.
A SBMFC, na qualidade de representante dos
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Eno Dias de Castro Filho, Gustavo Diniz Ferreira Gusso, Marcelo Marcos Piva Demarzo, Airton Stein, João Carlos Schneider, Marcello Dala Bernardina Dalla, Maria Inez Padula
Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares, Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filho e Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
profissionais médicos que atuam no cuidado integral, continuado e contextualizado das pessoas, famílias e populações, abrangidas pela ESF e outros serviços de APS, dispõe-se a contribuir nesse processo de qualificação.
No contexto da qualificação para o trabalho médico na ESF e na APS, a SBMFC considera que a Residência
Médica em Medicina de Família e Comunidade é a estratégia
pedagógica ideal para a formação do “especialista da integralidade”, o médico de Família e Comunidade. Assim,
também considera a importância da residência em relação
às outras especialidades médicas e outras áreas da saúde6.
Entretanto, a necessidade atual de qualificar mais
de 27 mil médicos que atuam na ESF e que têm acesso diminuído para os programas de residência médica, dadas
suas características e exigências de remuneração por bolsa,
impõe que se realizem investimentos em outras formas de
capacitação, permitindo, inclusive, a possibilidade de Titulação na Especialidade de Medicina de Família e Comunidade. A pós-graduação via especialização se coloca, então,
como a estratégia prioritária neste momento, principalmente
quando se inclui a modalidade à distância, desde que se
avalie e regule a qualidade dos programas, por meio de “acreditação” periódica.
A criação do concurso para o Título de Especialista
em Medicina de Família e Comunidade (TEMFC) pela
SBMFC, reconhecido pela Associação Médica Brasileira
(AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), veio
preencher uma lacuna decisiva neste horizonte. Já há modo
legal e legítimo para atestar a qualificação inicial exigida
para o médico da APS no Brasil, para além dos programas
de residência médica em MFC.
Vale ressaltar que, apesar da conclusão de curso de
especialização não conferir ao médico o título de especialista
em Medicina de Família e Comunidade – legalmente reconhecido junto ao Conselho Federal de Medicina (CFM) e à
Associação Brasileira de Medicina (AMB) –, a aprovação
em cursos devidamente acreditados pela SBMFC pode ser
valorizada e contribuir de modo efetivo para a obtenção
do título, por meio de pontuação diferenciada no concurso
de TEMFC, promovido regularmente pela SBMFC e
201
AMB. A trajetória dos últimos anos demonstrou que os
médicos que aderiram, de fato, à ESF não desejam apenas
qualificar-se para os desafios de sua prática, mas também
desejam e merecem ser reconhecidos como especialistas
pelos seus pares. Essa experiência é recorrente em nível
internacional, e a não consideração desta pode gerar problemas difíceis de serem superados na expansão em grande
escala da qualificação para a ESF7.
2. Detalhamentos pedagógicos
Via de regra, e conforme menção anterior, as
experiências dos últimos dez anos do movimento das
especializações, em especial no que tange à capacitação dos
médicos para a prática na ESF, foram desenvolvidas sob a
ótica do campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva. Mesmo
quando conteúdos clínicos eram desenvolvidos, a tendência
era observar conceitos focais de especialidades básicas, como pediatria, clínica médica e ginecologia-obstetrícia, muitas
vezes se restringindo a programas verticais.
Na oportunidade de um novo movimento, e para
que as especializações direcionadas à ESF estejam à altura
do desafio que lhes está posto, a SBMFC considera que
alguns eixos estruturantes (operacionais, metodológicos e
pedagógicos) devem se integrar adequadamente ao processo, à luz dos preceitos do cuidado em APS.
I - Eixos operacionais estruturantes para o curso de
especialização da SBMFC
1) Acesso: a especialização ofertar-se-á de modo tal que se
compatibilize com a manutenção do trabalho da equipe
de saúde da família.
2) Continuidade (valorização): na mesma linha, o ideal é
que se disponha de incentivos para a fixação dos profissionais assim qualificados e certificados pelo TEMFC nos
territórios em que estão inseridos. Embora o plano de
carreira do SUS ainda seja uma meta sanitária e legal relativamente distante de ser atingida, os municípios podem
ser criativos neste âmbito, como por exemplo: diferenciar
financeiramente o especialista em APS do que não se qualificou para o trabalho nesta área. Ninguém estranharia que
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A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica para a Estratégia Saúde
da Família: proposta de especialização, em larga escala, via educação à distância
a seleção e a progressão no âmbito das UTIs valorizasse o
intensivista certificado, mas há uma baixa valorização do
campo de atuação que faz isso parecer novidade na Saúde
da Família. No entanto, tal previsão pode ser decisiva no
aproveitamento do investimento pedagógico. Toda capacitação envolve um processo de oferta e demanda. A SBMFC
por meio desta proposta se dispõe a arcar com a oferta,
mas é de responsabilidade do gestor criar a demanda para
que os profissionais se motivem a se capacitar em direção
à boa prática.
3) Integralidade inteligente: a lógica que presidiu a escolha
dos “conteúdos” deste curso levou em conta os princípios
da especialidade MFC, bem como o perfil dos profissionais
e as necessidades em saúde nos territórios. Em sua formação
anterior, os médicos já vivenciaram oportunidades de aprender que devem ser resgatadas, mas reorientadas e completadas no processo de especialização. Desconhecê-las não
seria razoável. Do mesmo modo, os desafios locais de sua
prática atual precisam ser levantados para gerar a problematização que norteará o curso. Aprendizagem distante dos
problemas reais costuma resultar em pouco proveito para
adultos. A determinação de uma teia de problemas assentada
nas questões geradas pela prática de APS local, ligada à
revisão do saber prévio diante de novas referências e tecnologias pode fazer ampla diferença positiva.
4) Coordenação: distintas contribuições serão integradas
no processo de especialização em MFC, mas não se pode
supor que o especialista da integralidade seja adequadamente
formado com uma fusão antipedagógica de especialidades
focais. Quando cuida de crianças, mulheres, adultos e pessoas
que sofrem psiquicamente, quando desenvolve vigilância
em saúde, o MFC o faz sempre a partir da integralidade
das necessidades de saúde da pessoa inserida em um contexto familiar e comunitário particular. Atua a partir de um
corpo de conhecimentos específicos e mediante técnicas
próprias a esta abordagem. Essa ótica estruturará a aprendizagem e, para tanto, será estratégico valorizar a presença
de preceptores especialistas em MFC no planejamento,
gestão e avaliação dos cursos.
Em suma, presidida pelos princípios da especialida-
202
de, pela integralidade na abordagem, com base em problemas atuais e vivências anteriores, orientadas para a aprendizagem de adultos, incentivada na carreira local e de fácil
acesso a quem está trabalhando, a especialização ofertada
pela SBMFC representará uma contribuição decisiva na
superação da lacuna de qualificação para a ESF.
II – Eixos estruturantes metodológicos
Seguem os passos iniciais para a implementação
do curso de especialização em MFC da SBMFC.
1) Priorizar médicos inseridos na ESF e que se caracterizem
por:
a) não ter feito residência em Medicina de Família e Comunidade ou não ter título de especialistas pela SBMFC;
b) manifestem interesse em realizar o curso.
2) Identificar e priorizar municípios que se comprometam
com a ESF, com a qualificação das equipes, onde haja
alguma formalidade no vínculo empregatício e onde os
médicos tenham baixa rotatividade na ESF – e que possam
se comprometer com alguma forma de incentivo para os
médicos que concluírem o curso.
3) Conhecer o diagnóstico situacional do perfil e necessidade de formação dos médicos atuantes nas ESF que irão
realizar os cursos (levantamento preliminar).
III – Eixo estruturante pedagógico:
O desenvolvimento de uma pedagogia apropriada
para o adulto (andragogia) e a identidade com o cerne da
especialidade são as bases do curso.
a) Competências
1) As competências atribuídas ao MFC são universais, sistematizadas e revistas regularmente pela WONCA, Organização Mundial dos Médicos de Família e suas regionais8,9.
Entendemos que tais competências devem estar adequadamente contempladas nos cursos de especialização em MFC:
- Compreender a Medicina de Família e Comunidade como
uma especialidade da integralidade do cuidado médico em
Atenção Primária à Saúde, distinta e relacionada com as especialidades focais de órgãos, sistemas, faixas etárias, gêneros e procedimentos.
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Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares, Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filho e Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
- Ser capaz de aplicar os princípios da especialidade (cuidado
personalizado longitudinal, integral e contextualizado) às
diferentes situações em que as pessoas, famílias e comunidades se apresentam e com excelência clínica sobre os problemas de saúde mais freqüentes, complexos ou simples.
- Interpretar e organizar as informações coletadas para a
formulação de hipóteses e dos problemas de saúde das
pessoas, das famílias e da comunidade, de forma ética,
visando à elaboração de planos de cuidado que considerem
a utilização dos recursos sociais disponíveis, articulando e
promovendo, permanentemente, possíveis propostas de
ações integradas para a melhoria constante da qualidade de
saúde da população.
- Desenvolver as habilidades de comunicação necessárias
ao cuidado de pessoas com diferenças culturais em relação
ao próprio médico.
- Atuar a partir de uma compreensão e de uma abordagem
biopsicossocial do processo saúde-adoecimento.
- Desenvolver ações integradas de promoção, proteção,
recuperação da saúde no nível individual e coletivo.
- Estar habilitado à prática clínica centrada na pessoa.
- Dominar os princípios e as ferramentas da abordagem e
da terapia familiar na sua área de competência.
- Orientar sua prática para as necessidades sanitárias e também pelas demandas da comunidade, apresentando-se para
o primeiro contato de cuidados, criando vínculos e utilizando cada oportunidade para a Promoção da Saúde.
- Desenvolver aptidões para a resolução de problemas
específicos, incluindo a capacidade de relacionar os processos específicos de decisão com a prevalência e incidência
das doenças na comunidade.
- Gerir as situações que se apresentem precocemente e de
forma indiferenciada, utilizando as intervenções diagnósticas
e terapêuticas de modo efetivo e eficiente.
- Atender, com elevado grau de qualidade e resolutividade
clínica – no âmbito da Atenção Primária à Saúde – pelo
menos os 85% dos problemas e agravos de saúde mais
freqüentes na população sob seus cuidados, sem diferenciação de sexo, gênero ou faixa etária.
- A partir dessa resolutividade, exercer um papel de filtro
203
sobre os problemas de saúde, somente derivando a outros
pontos do sistema de saúde aqueles que efetivamente requerem cuidados focais nos ambulatórios e hospitais de
referência, ampliando a pertinência desses cuidados, sem
perder, entretanto, o vínculo e o acompanhamento destes
pacientes e de suas famílias.
- Coordenar os cuidados integrais de saúde prestados a
determinado indivíduo, família e comunidade ao longo dos
diferentes pontos de cuidados da comunidade ou do sistema de saúde, mantendo o vínculo.
- Identificar os problemas e necessidades de saúde da
comunidade, particularizando e priorizando grupos mais
vulneráveis, implementando ações de promoção, proteção
e recuperação da saúde de caráter coletivo e no âmbito da
Atenção Primária.
- Atuar em equipe, promovendo o trabalho ético,
participativo, co-responsável, interdisciplinar e intersetorial.
- Desenvolver, planejar, executar e avaliar, junto à equipe
de saúde, programas integrais de atenção, objetivando dar
respostas adequadas às necessidades de saúde de uma população adscrita, tendo por base metodologias apropriadas
de investigação, com ênfase na utilização do método epidemiológico.
- Estimular a resiliência, a participação e a autonomia dos
indivíduos, das famílias e da comunidade.
- Cuidar de pessoas que desejam morrer em domicílio e
discutir e educar sobre o viver e o morrer com dignidade.
- Desenvolver habilidades no campo da metodologia pedagógica e a capacidade de auto-aprendizagem.
- Estimular a curiosidade e o desenvolvimento da capacidade de aprender a aprender de todos os envolvidos, em
todos os momentos do trabalho em saúde.
- Identificar necessidades de aprendizagem próprias dos
pacientes/responsáveis, dos cuidadores, familiares, equipe
multiprofissional, grupos sociais e comunidade, a partir de
uma situação significativa e respeitando o conhecimento
prévio e o contexto sociocultural de cada um.
- Participar da formação e da capacitação de pessoal
auxiliar, voluntário, pacientes e estudantes, utilizando
metodologias ativas de ensino-aprendizagem e promoven-
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A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica para a Estratégia Saúde
da Família: proposta de especialização, em larga escala, via educação à distância
do aprendizagem significativa e diferenciada.
- Auto-avaliar-se e avaliar atividades, atitudes e ações, mantendo um processo permanente de reflexão crítica.
- Compreender a pesquisa como sistematização e tratamento científico em busca de respostas às questões originadas pelo pensamento reflexivo a respeito dos problemas
da população sob sua responsabilidade.
- Desenvolver a capacidade de atuação médica cientificamente atualizada, eticamente fundamentada e socialmente
relevante.
Para o desenvolvimento desses princípios, o especializando médico deve estar disponível para aprender a:
1. Abordar de forma integral e contextualizada situações e
agravos mais prevalentes da prática clínica real.
2. Incluir como temas de aprendizado situações menos
freqüentes, mas de alta transcendência e vulnerabilidade em
Atenção Primária à Saúde como, por exemplo, situações
de emergência.
3. Fundamentar-se nas melhores evidências possíveis sobre
os focos da prática médica em estudo;
4. Buscar apoio crítico de colegas experientes ou em formação.
5. Ter comprometimento individual com o próprio aperfeiçoamento.
b) Metodologia pedagógica do curso: a abordagem baseada em problemas
Experiências bem-sucedidas em cursos desta natureza foram efetivadas em diferentes países, como, por exemplo, no México3. A estrutura do curso proposto pela SBMFC
leva em conta essas experiências e é constituída por discussão
de casos complexos, com base em problemas de saúde mais
prevalentes e/ou de grande relevância, sempre levando em
conta os temas transversais como organização da demanda
e abordagem familiar e comunitária.
Os problemas de saúde serão identificados a partir
de dados existentes sobre a prevalência dos mesmos e,
também, levando em consideração aqueles sistematizados
em publicações sobre o tema, a exemplo de livros textos
no âmbito da MFC e Medicina Ambulatorial Geral. Devem
estar contempladas questões de saúde sabidamente relevantes, mas freqüentemente subdiagnosticadas, como são os
casos de violência, depressão e drogadição, por exemplo.
Cada problema deverá dar origem à construção
de um caso complexo, embora o mesmo caso possa abordar mais de um problema relevante. Os casos devem ser
apresentados em níveis crescentes de complexidade no que
tange à abordagem clínica individual, familiar e comunitária.
Ele é chamado caso complexo porque permitirá a
Matriz conceitual de casos complexos:
*Agudos Transmissíveis (at) / Agudos Não-Transmissíveis (ant) / Crônicos Transmissíveis (ct) / Crônicos Não-Transmissíveis (cnt) / Crônicos Descompensados (cd)
/ Familiares (fam) / Ambientais (amc) / Comunidade (com) / Intervenções de Grupo (ig) / Questões Gerenciais (qg) / Bioética (eti) / Fim da Vida (fv)
Temas para os casos complexos, com base na epidemiologia do local.
204
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Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares, Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filho e Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
identificação e problematização de diagnósticos individuais,
familiares e comunitários do processo saúde-adoecimentocuidado, bem como a abordagem de temas transversais.
Veja exemplo de matriz conceitual de casos
complexos no quadro anterior.
Assim sendo, os casos contemplarão:
1. Situações/questões de saúde trazidas pelos pacientes/
familiares e agentes comunitários e/ou desvendadas a partir de visitas domiciliares; tais situações devem ser descritas
contemplando as variáveis necessárias para uma abordagem integral (biopsicossocial) e continuada da pessoa em
seu contexto familiar e comunitário.
2. As ferramentas e técnicas do MFC necessárias para sua
abordagem (habilidades semiológicas, de comunicação, de
abordagem familiar, de trabalho com grupos, de diagnóstico de comunidade, de educação popular em saúde, de
pesquisa, de Medicina com base em evidências no contexto da população geral, de planejamento, de gestão da demanda, de assistência domiciliar etc.).
3. Os elementos necessários para trabalhar a diferenciação
em relação à clínica de serviços de referência ou internação.
4. Os elementos de coordenação do cuidado.
5. As oportunidades de promoção da saúde, de diagnóstico precoce/screening ou iniciativas de prevenção.
6. Os elementos terapêuticos a implementar (medicamentosos e não-medicamentosos) e da reabilitação.
7. As necessidades de vigilância ou intervenção no território-processo.
8. As possibilidades do empoderamento pessoal/familiar
e comunitário face ao confronto com o problema.
Em suma: o foco das atividades teóricas será: (a)
apresentação de casos complexos; (b) a elaboração e hierarquização de uma lista de problemas típica de um MFC; (c)
definir focos de intervenção; (d) discussão, perguntas pedagógicas e definição de estratégia científica com o objetivo de identificar técnicas e conteúdos que se deve dominar
para viabilizar a(s) intervenção(ões); (e) busca de bibliografia e auto-aprendizado; (f) discussão em grupo e síntese;
(g) verificação dos conteúdos abordados e fechamento do
caso complexo; (i) avaliação do processo de ensino-apren-
205
dizagem em cada caso.
c) Diretrizes gerais
Serão 40 casos complexos com perguntas ligadas
ao objetivo de aprendizagem.
O curso será coordenado pela SBMFC, que fornecerá a plataforma de ensino via Educação à Distância
(EaD) e os tutores. A coordenação do curso será responsável por:
Realizar a coordenação pedagógica.
Realizar a avaliação global dos estudantes, dos tutores e
do programa.
Fazer um trimestral contendo:
- Avaliação global do curso.
- Avaliação dos tutores.
- Apontamento das principais dificuldades e propostas de
solução.
Decidir pela exclusão do curso ou remanejamento de
aluno de turma.
A SBMFC preconizará um tutor para cada dez
alunos. Os tutores serão selecionados e treinados pela
SBMFC e serão de preferência médicos de Família e Comunidade com residência ou título de especialista nesta área.
Deve ter competência em Medicina de Família e Comunidade, e, preferencialmente, em Medicina com base em evidências.
O tutor deverá se dedicar ao menos 10 horas
semanais, incluindo o tempo para a realização do relatório.
Suas funções primordiais serão:
Facilitar/ problematizar.
Fazer consultoria/notificar quando há informações erradas ou a discussão está tomando rumos não desejados.
Monitoramento/avaliação.
Confecção de relatório trimestral contendo:
- Recomendações para o melhoramento do curso.
- Avaliação do grupo.
- Avaliação formativa de cada aluno (disponibilizado para
cada aluno por senha).
Check-list de cada semana:
Desempenho nas questões de Saúde Baseada em Evi-
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A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica para a Estratégia Saúde
da Família: proposta de especialização, em larga escala, via educação à distância
dências;
Desempenho nas questões de abordagem centrada na
pessoa;
Desempenho nas questões de abordagem familiar;
Desempenho nas questões de abordagem comunitária;
Desempenho nas questões de coordenação do cuidado
(trabalho em equipe, longitudinalidade, integralidade, acesso, coordenação, advocacia).
Avaliação global do aluno: satisfatório; satisfatório, mas
precisa melhorar; insatisfatório; sugestão de desligamento
do curso com justificativa.
Recomendações para cada aluno.
Haverá uma avaliação final somativa, com prova
nos moldes da prova teórica do concurso para obtenção
de Título de Especialista em Medicina de Família e Comunidade (TEMFC). A aprovação nesta prova terá grande
peso para a obtenção do TEMFC, desde que cumpra as
exigências do edital de cada edição.
Os critérios de aprovação serão:
1. Cumprimento satisfatório pelo tutor ratificado pela coordenação do curso.
2. Percentual de acertos na Prova final conforme exigido
no edital referente ao concurso em tela.
Ao final, o aluno que concluir o curso satisfatoriamente e cumprir as etapas e normas da Prova de Títulos
vai obter o certificado de Especialista em Saúde da Família
pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
d) Carga horária:
A carga horária será de 400 horas para a preparação lato sensu e corresponderá à discussão de 40 casos,
sendo um por semana com dedicação de 10 horas por
caso.
O tempo deve ser dividido em cinco horas para
leitura da bibliografia obrigatória e complementar (aproximadamente dez páginas) e cinco horas de discussão online e busca de literatura.
Espera-se que nestas cinco horas de discussão o
aluno responda às perguntas e ponderações do facilitador,
206
leia as mensagens de todos do grupo ao qual pertence e
poste comentários no fórum ao menos três vezes por semana, além de realizar a busca de pelo menos uma referência para cada caso.
Sistematizando:
5h de leitura: referente a 10 páginas de livro texto, artigos
ou sites.
5h de discussão: postagens três dias da semana
- Leitura das mensagens.
- Postagens de comentários.
- Discussão dos casos.
- Apresentação de respostas, condutas e encaminhamentos
ao caso a partir da leitura e discussão com o tutor.
- Discussão de casos reais próprios.
- Busca de referência bibliográfica.
e) Diretrizes para produção de um caso complexo:
Cada caso complexo deve conter:
1. Relato do caso complexo com perguntas orientadoras
para a discussão, bibliografia obrigatória e bibliografia complementar.
2. Orientações ao tutor para nortear a discussão (que não
serão disponibilizadas ao aluno).
Para a elaboração do caso complexo, o autor deve:
Focar no problema principal designado pela coordenação com base na matriz de casos complexos cuja sistematização está descrita acima.
Seguir princípios da especialidade com base na realidade
da clínica da Medicina de Família e Comunidade acrescentando elementos como, por exemplo, manejo do tempo,
registro da consulta pelo “SOAP”, elaboração de lista de
problemas e vulnerabilidades pessoais e sociais.
Garantir a presença de elementos da vida pessoal, familiar, comunitária do paciente e da organização do serviço
(excesso de demanda, por exemplo) que influenciam na
compreensão do paciente do seu próprio problema e na
avaliação global da situação-problema pelo médico.
Introduzir, quando for pertinente, a presença de elementos da vida e cultura do profissional que influenciam na percepção do problema e na comunicação com o paciente.
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Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares, Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filho e Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
Acrescentar, quando for pertinente, diálogos entre o médico e o paciente para ilustrar a competência cultural e a habilidade de comunicação.
ver em cada caso complexo questões clínicas, co-
respostas mais curtas e objetivas (exemplos: “elabore um
genograma sobre a família da paciente” ou “em que fase
do ciclo vital se encontra a paciente”).
Acrescentar sempre, dentre as demais, a seguinte ques
morbidades, ao menos um componente da abordagem
centrada na pessoa (figura acima), coordenação do cuidado e pelo menos mais dois dos temas transversais já descritos na matriz dos casos complexos.
Elaborar, ao final, perguntas orientadoras com discussão progressiva dos problemas (cumulativas tipo “snow
ball” ou concêntricas).
Alternar questões de análise mais ampla e profunda
(exemplo: “analise a forma que o médico abordou a paciente com relação à queixa ginecológica”) com outras de
tão: “apresente uma ou mais referências que colaborem na
abordagem e compreensão do caso e descreva como chegou a ela”.
Descrever a bibliografia obrigatória de no máximo 20
páginas e sugestão de leitura complementar (livros, artigos
ou sites) indicando os capítulos e/ou as páginas de interesse para o caso em questão.
Levar em consideração que as respostas às perguntas devem estar contempladas nas bibliografias obrigatória e
complementar.
207
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Relato de Caso
A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica para a Estratégia Saúde
da Família: proposta de especialização, em larga escala, via educação à distância
Limitar cada caso complexo: deve ter entre mil e duas
mil palavras, incluindo de duas a cinco referências bibliográficas obrigatórias, deCase
três aReport
cinco referências complementares e de oito a doze perguntas orientadoras.
Lembrar que as referências obrigatórias devem ser facilmente acessíveis e as complementares, acessíveis.
Usar como referências obrigatórias:
Sites, artigos e protocolos gratuitos disponíveis na internet,
especialmente as Diretrizes da SBMFC.
Livro Medicina Ambulatorial – Bruce Duncan & cols.
PROMEF.
Livro Evidência Clínica – conciso (BMJ).
Cultura, Saúde e Doença – Cecil Helman.
Textbook of Family Medicine – Ian Mc Whynney.
Patient Centered Medicine – Moira Stewart & cols.
Para a orientação ao tutor, o autor deve:
Estabelecer os objetivos de aprendizagem do caso.
Descrever como o caso se articula com estes objetivos.
Descrever quais temas transversais devem ser destacados pelo aluno e como ele(s) se relaciona(m) com o caso.
Descrever a lista de problemas considerada e o que se
espera que os alunos abordem de cada problema (como
chegou a ela, quais foram as hipóteses descartadas, quais e
em que pontos os temas transversais colaboraram para o
diagnóstico).
Descrever o plano de cuidado e quais temas transversais
podem colaborar justificando.
Cada orientação do tutor deve ter entre 1.000 e 1.500
palavras.
A Diretoria da SBMFC se propõe a promover
uma oficina de qualificação para elaboração de casos complexos em MFC seguindo os padrões acima, assegurando
as seguintes condições aos elaboradores para que, após a
mesma, se possa contar com o eixo condutor de todo este
processo em condições de implementação. Para tanto, o
autor terá os seguintes direitos e deveres:
Ser remunerado com o valor de R$1000,00 (mil reais)
por dois casos complexos elaborados e aceitos pela coordenação.
208
Caso o autor cumpra todas as etapas e escreva apenas
um caso ou a coordenação aceite apenas um dos dois submetidos, o autor receberá R$500,00 (quinhentos reais).
Possibilitar que se escreva individualmente ou em dupla
com outra pessoa também selecionada para a tarefa (situação em que serão quatro casos designados aos dois).
Participação obrigatória na “Oficina para Produção de
Casos Complexos” custeada pela SBMFC em data e local
a ser definido pela Coordenação.
Submeter a primeira versão dos casos complexos no
prazo definido pela Coordenação.
Aceitar as sugestões da Coordenação submetendo até
três versões dos casos complexos para análise e avaliação.
Seguir as orientações para elaboração dos casos complexos e das orientações ao tutor.
Estar ciente de que, após as três versões, o caso pode ser
aceito ou rejeitado.
Estar ciente de que o tema dos casos complexos a serem
produzidos será decidido ao final ou após a oficina de
capacitação pela Coordenação.
Estar ciente de que o caso poderá sofrer alterações a
posteriori para adaptação para Educação à Distância (EaD)
feita por especialistas em EaD.
Estar ciente de que os direitos autorais materiais dos casos complexos serão cedidos à SBMFC, após o pagamento do valor devido, sem prejuízo dos direitos morais dos
autores.
Os critérios para selecionar os elaboradores de
casos serão:
Obrigatórios:
Especialista em Medicina de Família e Comunidade.
Sócio da SBMFC.
Classificatórios:
Mestrado – 0,5 ponto.
Doutorado – um ponto.
Formador (docente ou preceptor) em Medicina de Família e Comunidade – 0,5 ponto por ano de experiência
em formação.
Clinica de Medicina de Família e Comunidade – 0,5 ponto
por ano de experiência.
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Eno Dias de Castro Filho, Gustavo Diniz Ferreira Gusso, Marcelo Marcos Piva Demarzo, Airton Stein, João Carlos Schneider, Marcello Dala Bernardina Dalla, Maria Inez Padula
Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares, Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filho e Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
Eliminatório: prova escrita: elaboração prévia de um caso
complexo com tema de livre escolha, explicitando os objetivos de aprendizagem e o roteiro de aproveitamento do
caso – até cinco pontos (dois pontos, ou menos, elimina).
IV - Recomendações e propostas da SBMFC para o
sucesso do processo
Seria altamente relevante que houvesse incentivo
financeiro para os municípios que preconizassem a presença de especialistas em Medicina de Família e Comunidade
ou Saúde da Família em seus quadros, por meio, por exemplo, de PAB variável diferenciado para esses municípios.
Como foi mencionado acima, a SBMFC tem capacidade de ofertar capacitação de qualidade, mas cabe
aos gestores criarem a demanda e a motivação inicial para
que haja inscritos. Este curso poderá ser financiado com
recursos do Ministério da Saúde e/ou de empregadores;
portanto, nesses casos, gratuito aos especializandos.
Espera-se com esse documento contribuir efetivamente para o presente e futuro da APS e da MFC no
Brasil.
3. Referências
1. Silva ACMA. Saúde da criança no PSF: facilidades e dificuldades encontradas pelos médicos para implantação das
ações: um estudo de caso. [Dissertação] Instituto Fernandez
Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, 2006.
2. Gérvas J, Fernández MP. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países
desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol. 2006;
9(3): 384-400.
3. Fernandez Ortega et al. Curso semiescolarizado de especialistas em medicina familiar em México (1993 – 1999).
Aten Primaria. 2003; 31 (2): 114–9.
4. Word Health Organization: from Alma Ata to the Year
2000. Geneve: WHO; 1998.
5. Wonca. Improving Health Systems: the Contribution of
Family Medicine; a Guidebook. 2002. Disponível em: http:/
/www.globalfamilydoctor.com
6. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comuni-
209
dade. Formação e qualificação do Médico de Família e
Comunidade através de Programas de Residência Médica
no Brasil, hoje: Considerações, Princípios e Estratégias.
2005. Disponível em: http://www.sbmfc.org.br
7. Martín Zurro A. Evaluación de la for mación
posgraduada, certificación y recertificación profesional de
los médicos de familia en diferentes países (Reino Unido,
Estados Unidos, Canadá, Holanda, Australia y España).
Aten Primaria. 2002; 30 (1): 46-56.
8. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Medicina de Família e Comunidade: O que, como,
onde e por que? – Material de divulgação e informação
Disponível em: http://www.sbmfc.org.br
9. The European Definition of General Practice/Family
Medicine, EURACT. 2005 Disponível em: http://
www.euract.org
Primeira versão em novembro de 2006.
Revisões Parciais em junho e agosto de 2007.
Endereço para Correspondência:
Rua 28 de setembro, sala 605,
Rio de Janeiro RJ
CEP: 20.551-031
Endereço Eletrônico:
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RBMFC
Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil
Telehealth in support of Primary Care in Brazil
Eno Dias de Castro Filho*
Resumo
Inúmeros pontos de estrangulamento têm sido enfrentados na estratégia Saúde da Família, e muitos deles dizem
respeito à resolutividade. O Projeto Telessaúde pode impactar favoravelmente na resolutividade. Os custos em dependência
nacional de aguardar para adotar essas tecnologias somente no futuro devem ser levados em conta. A rede da Saúde da
Família se constitui, em larga medida, por recém-formados e pelos especialistas focais de órgãos, sistemas, gênero ou
faixa etária que, na representação ultrapassada do SUS como pirâmide, estariam alocados em seu “topo”. As condutas
dos recém-formados e dos especialistas focais, quando trabalhando em APS, não terão a excelência requerida se não lhes
for oferecida a qualificação específica para este cenário. A disponibilização de segunda opinião via internet por especialistas
em Atenção Primária pode ser a alternativa de suporte durante o longo período necessário para uma reciclagem tão
ampla em escala nacional. Ao lado da teleassistência aqui sugerida, teleducação também deve integrar o Telessaúde. No
entanto, conteúdo não solicitado e pedagogia de concepção “bancária”, altamente presentes na internet, são pouco úteis.
As escolhas neste campo devem observar as conclusões de revisões sistemáticas sobre o que é efetivo e o que não é, em
desenvolvimento profissional contínuo.
Abstract
The Family Health Strategy has faced numberless bottlenecks, many of them with respect to the capacity to solve problems. The
Telehealth Project can improve this capacity. The cost in terms of national dependence resulting from the delay in adopting these technologies must
be taken into account. The Family Health Program counts mainly with recently graduated physicians or with medical specialists, who in the
former organization of the Unified Health System would have built the top of the pyramid. However the performance in Primary Care of
both recently graduated practitioners and medical specialists will not reach the required excellence without specific qualification for this field. The
availability of a second opinion from specialists in Primary Care through the Internet could represent an alternative during the long period of
time necessary for such a wide-ranging recycling on national level. Besides the telemedicine suggested here, telelearning also must integrate the
Telehealth Project. Unrequested content and education following the “banking” concept however, widely present in the Internet, are of little use.
Palavras-chave: Conhecimento; Atenção
Primária à Saúde; Informática Médica; Saúde da
Família; Educação Baseada em Competências.
Key Words: Knowledge; Primary Health Care; Medical
Informatics; Health Family; Competency-Based Education.
*Médico de Família e Comunidade, Mestrado em Educação, Diretor Científico SBMFC 2004-2008, Coordenador do Núcleo Telessaúde/RS.
210
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007
Eno Dias de Castro Filho
Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil
The choices in this field must follow the conclusions of systematic reviews
about what is and what is not effective in continued professional
development.
1. Introdução
O desenvolvimento do Sistema Único de Saúde
(SUS) alcançou um novo patamar a partir da consolidação
da estratégia Saúde da Família (SF) como política de Estado.
Sendo estabilizada entre as estratégias da nação, ampliou
decisivamente o acesso dos cidadãos a cuidados integrais e
continuados à sua saúde. Entretanto, inúmeros pontos de
estrangulamento têm sido enfrentados, e muitos deles dizem
respeito à resolutividade da rede de cuidados.
Como parte de um conjunto expressivo de
ferramentas utilizadas na qualificação dos profissionais de
saúde, a telemática pode impactar favoravelmente na
resolutividade do SUS. A queda nos custos de hardware e
telecomunicações e o desenvolvimento de software na área
abrem espaço para novas soluções adaptadas aos gargalos
dos serviços. A Organização Mundial da Saúde, a
UNESCO e a International Telecommunication Union
(ITU) têm-se dedicado a estudar este potencial, e suas
diretrizes integram as bases do Projeto Telessaúde, do
Ministério da Saúde (MS) brasileiro. Especialmente, devese destacar, como referência, o documento Guidelines for
a country feasibility study on telemedicine , de 2003, produzido pelo Centro Norueguês para Telemedicina (NST),
por encomenda da OMS. Nele se condensaram resultados
de estudos de praticabilidade da telemedicina em diferentes
países como África do Sul, Cuba e outros.
Telessaúde abrange teleducação, suporte à pesquisa
em saúde, suporte para a gestão e telemedicina. Telemedicina é definida como ações de saúde em que as tecnologias da informação e comunicação permitem provimento de suporte ou cuidados independentemente de
onde se situa o usuário do serviço, o profissional de saúde
e a própria informação.
A experiência já desenvolvida e estudada chama
atenção para a necessidade de um planejamento que leve
em conta também os erros já efetivados internacionalmente
211
ou identificados como possíveis.
Nesse sentido, é necessário prudência diante das
pressões e expectativas geradas pelos grupos econômicos
ligados à área e, especialmente, ao risco de substituir investimentos e recursos de custeio que seriam necessários em
outras operações ainda mais fundamentais para a resolutividade dos cuidados de saúde. Na verdade, tanto os custos
de manutenção de longo prazo, como os de substituição
de equipamentos danificados, furtados ou ultrapassados,
os de treinamento de pessoal e pagamento de instituições
colaboradoras e fornecedoras devem estar previstos para
dimensionar o esforço nacional em equilíbrio com os relevantes objetivos buscados. De outro lado, os custos em
dependência nacional da alternativa de aguardar para adotar
essas tecnologias somente no futuro também devem ser levados em conta.
Além disso, é fundamental, desde o início, constituir
espaços-ponte entre as comunidades de profissionais de
saúde, a comunidade acadêmica, a comunidade de telecomunicações e informática, os órgãos governamentais e os
usuários do sistema de saúde. Um pequeno comitê orientador da iniciativa deve trabalhar em conjunto com uma
rede maior de participantes, a fim de que uma operação
de grande envergadura não seja subaproveitada e não
incorra em equívocos que um amplo e permanente diálogo
pode evitar.
2. Contexto
É imprescindível definir com nitidez tanto a
necessidade que se quer atender como o cenário em que
ela se apresenta para delinear o melhor aproveitamento
dos recursos da telessaúde em nosso país.
As pesquisas avaliativas já realizadas sobre a
estratégia Saúde da Família apontam para uma grande
extensão do acesso ao Sistema (embora ainda haja grandes
vazios, especialmente na região Norte, com suas conseqüências inclusive no plano da ocupação nacional do território
e sua segurança), acompanhado por um insuficiente desenvolvimento do suporte à Atenção Primária. Insuficiente tanto
em termos de recursos diagnósticos, como de referência e
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Eno Dias de Castro Filho
Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil
contra-referência, como no desenvolvimento profissional
contínuo dos trabalhadores (aqui incluídos os problemas
da precarização das relações de trabalho e os da manutenção
ou aquisição das competências específicas para o trabalho
em Atenção Primária à Saúde). A telemática não incide
necessariamente sobre a precarização das relações de trabalho, mas pode impactar positivamente na solução dos
demais.
O descompasso entre expansão da rede e adequação dos profissionais torna necessário aguçar o olhar.
A representação tradicional dos sistemas de saúde empregava o desenho de uma pirâmide. Em sua base, estariam
profissionais com uma formação simplificada e, em seu
topo, os especialista focais de órgãos determinados do
corpo humano, sistemas específicos, gênero ou faixa etária
– ou, ainda, especialistas focados em cenários nos quais a
prestação de serviços de saúde demanda sempre equipamentos de alto custo, como CTIs. Ora, esta representação
não se aplica às nações em que se organizaram sistemas de
saúde altamente resolutivos e custo-efetivos. Porque demonstraram que o profissional necessário na chamada rede
básica não é um profissional básico ou pouco qualificado,
mas também especializado. Seu cenário de trabalho os
expõe o tempo todo a problemas de saúde altamente complexos. A indiferenciação clínica dos problemas é maior,
sua apresentação é mais freqüentemente inicial e, por sua
interação intensiva com fatores familiares, comunitários e
sociais também altamente complexos, requerem especialistas
no cuidado integral. E no Brasil a imagem da pirâmide se
aplica ainda menos, pois aqui a rede da Saúde da Família se
constitui em larga medida pelos mesmos especialistas focais
que a pirâmide esperaria encontrar em seu pretenso topo.
Anestesistas, cirurgiões plásticos, nefropediatras, obstetras
são defrontados diariamente com crianças que sofreram
abuso sexual, com homens sedentários que têm artrose,
com diabéticos em cuja casa quem cozinha é uma comedora compulsiva... As condutas dos especialistas focais,
quando trabalhando em APS, não terão a excelência requerida se não lhes for oferecida a qualificação específica necessária para este cenário. A disponibilização de segunda opi-
212
nião de especialistas em Atenção Primária pode ser a alternativa de suporte durante o longo período necessário para
uma reciclagem tão ampla em escala nacional.
Ou seja, as necessidades de educação à distância,
de consultoria/segunda opinião são muito diferentes do
que se conceberia se a velha pirâmide fosse a referência de
interpretação da realidade. Nosso SUS é muito mais como
uma teia ainda em construção do que qualquer figura geométrica pronta poderia sugerir.
É diante desse contexto particular que se busca a
contribuição que a telemática pode aportar à Atenção Primária no Brasil. É nele que se põe a tarefa de aproximar a
resolutividade desse nível do Sistema dos 85% internacionalmente testados e propugnados.
3. Flexibilidade
Entende-se a telemática como ferramenta e canal
maleável, com ênfase de utilização mutável à medida que
se desdobram outras iniciativas tendentes a resolver os atuais
gargalos do Sistema de Saúde. No último decênio, o MS
tem investido na multiplicação de alternativas de capacitação
para a Saúde da Família. Mais recentemente, compreendendo a particularidade desta carência no campo da Medicina,
desenvolve-se uma política de expansão das Residências
em Medicina de Família e Comunidade (MFC) credenciadas pela CNRM. São procuradas, também, as formas de
realizar uma capacitação em larga escala à distância em curto
período. Quando essas iniciativas (dentre outras, como investimentos em equipar as Unidades de Saúde da Família com
diferentes recursos), mostrarem seu impacto de modo mais
significativo, é provável que a demanda para segunda
opinião em MFC ou em especialidades focais diversas diminua. Por outro lado, pode haver aumento da demanda
de apoio telediagnóstico, como interpretação de exames
de fundo de olho, ECG, colposcopia etc.
Esta variação já pode ser identificada quando
enxergamos as imensas diferenças regionais das necessidades
de saúde no Brasil. Exemplo disso são as proporções entre
população e equipes de Saúde da Família. De 2.500 a 4.500
(portaria recente reduziu o teto para quatro mil, ainda muito
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Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil
alto) habitantes por equipe, tal variação determina o quanto
de tempo cada profissional pode dedicar a cada pessoa
sob seu cuidado, aqui incluídas as teleconsultorias entre
pontos da teia. A extensão de área e os acidentes geográficos
do espaço sob responsabilidade de uma mesma equipe,
igualmente, determinam o quanto de seu tempo poderá
ser dedicado ao trabalho dentro da unidade e o quanto
será despendido apenas com deslocamento dos profissionais no território.
De outro lado, há localidades nas quais a presença
de MFCs já é substantiva. Porém, há regiões em que o
difícil acesso a meios diagnósticos e de serviços de referência é imensa. Há também as grandes diferenças entre
locais nos quais há e onde não há experiências prévias de
telemedicina ou telemática na saúde em geral. E ainda é
necessário levar em conta as discrepâncias de disponibilidade
de infra-estrutura de internet com banda larga. Isso interfere,
tanto quanto o processo de trabalho preexistente, em escolhas entre alternativas como supervisão clínica on-line
ou off-line. As necessidades de cada situação deverão, pois,
ser enfocadas particularmente para estipular o padrão mais
custo-efetivo de telessaúde em APS. A estratégia de
implantação deve buscar a máxima eqüidade com vistas
ao emparelhamento na superação dos diferentes déficit.
Do mesmo modo, o imprescindível sistema de avaliação a
erigir deve ter a capacidade de cotejar os benefícios em
relação às necessidades inicialmente identificadas, assim
como os custos em relação a alternativas disponíveis para
satisfazê-las.
4. Padronização
Ao lado da flexibilidade, alguns elementos de
padronização também deverão estar presentes. Alguns deles
derivam da política nacional de telecomunicações e de
informatização. Sistemas Operacionais, hardware e
desenvolvimento da infra-estrutura de internet serão eleitos
em sintonia com essa política. Padrões éticos e de confidencialidade devem obedecer às emanações do Conselho
Federal de Medicina e outros órgãos pertinentes. Os
princípios gerais são os da Atenção Primária à Saúde, e o
213
enfoque clínico também.
5. Eixos
a) Teleducação
A educação à distância para a Atenção primária à
Saúde é uma ferramenta importante que pode ser tornada
disponível por meio da telemática. Entretanto, as escolhas
neste campo devem observar as conclusões das revisões
sistemáticas sobre o que é efetivo e o que não é, em
desenvolvimento profissional contínuo. A Biblioteca Cochrane
disponibiliza material de alta qualidade a este respeito, e há
muito material sobre isto em vários periódicos médicos
de grande penetração. Em síntese, conteúdo não solicitado
e pedagogia de concepção “bancária” (na acepção de Paulo
Freire) são altamente presentes na internet e, nessa mesma
proporção, são pouco úteis. Recomendamos a estratégia
de disponibilizar gratuitamente a melhor literatura científica
disponível e ofertar aos profissionais a oportunidade de
escolher o mix que melhor lhes convêm. A conquista da
própria Biblioteca Cochrane em sua íntegra para acesso
gratuito por meio da BVS é o melhor exemplo dessa literatura. Recomendamos que o banco de revisões conhecido
como Clinical Evidence seja disponibilizado do mesmo modo,
e seguramente se indica também o acesso ao InfoPoems.
Ambos também estão portados para palmtops, o que
incrementa grandemente seu potencial de utilidade em
apoio à APS. A abertura de um diálogo com o MEC, tendo em vista um padrão mais aberto de acesso ao Portal da
CAPES, teria igualmente uma relevância da maior grandeza.
Conferências virtuais unidirecionais seriam mais exceção
do que regra, e teriam de estar dimensionadas de acordo
com a identificação de necessidades ou a premência de
comunicação de novas diretrizes de grande impacto clínico,
dadas as evidências da inutilidade de educação em saúde
não solicitada. Em todos os casos, a adequação de todas
essas iniciativas aos padrões de atualização de títulos de
especialista médico deverá ser objeto de exame.
A construção de padrões e bancos de intercâmbio
para as pesquisas de pequeno porte que constantemente
são expostas em mostras e congressos, e até aqui não
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Eno Dias de Castro Filho
Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil
organizadas para a disponibilidade on-line, também seria
iniciativa relevante e relativamente simples em termos
operacionais.
b) Teleassistência
Como visto no subtítulo Contexto, nossa teleassistência deve ter em foco nossa pirâmide invertida. A rede
de suporte precisa proteger os pacientes de condutas inapropriadas padronizadas para outros níveis do sistema,
precisa proteger os profissionais de seu próprio viés de especialista focal, precisa proteger os recém-formados do
isolamento e proteger o orçamento público do desperdício.
Essa dimensão de “ajustamento” aponta para a
necessidade de uma “regulação” em Telessaúde para APS.
Do mesmo modo que ocorre quanto aos serviços de urgência e emergência, onde o SAMU conta com o papel de
regulador. O objetivo é aproximar problema concreto e
solução adequada. Retomando os exemplos anteriores,
pouco adiantaria agendar um nefropediatra, para dar
teleconsultoria a um cirurgião plástico atendendo na SF,
para discutir o caso de uma menina com disúria sem atentar
para o fato de ela sofrer abuso sexual dentro de casa e
estar também com DSTs. O nefropediatra está treinado
para receber crianças com infecção urinária atual ou passada,
investigar dano de parênquima renal, instituir tratamento e
profilaxia etc. Supõe-se que, para chegar a ele, a criança foi
antes atendida por outro médico habilitado a distinguir entre
essa e outras condições, que solicitou a referência por
necessitar de recursos indisponíveis em seu meio. O nefropediatra não abre o leque de possibilidades, ele pressupõe
uma triagem prévia. Ele não é o médico mais indicado
para orientar sobre uretrite por clamídia oriunda de estupro,
nem para investigar a possibilidade de outras DSTs ou lesões
coexistentes, tampouco para orientar a intervenção sobre
este drama familiar grave. Esta criança mereceria ter sido
protegida de uma perda de tempo com discussão de seu
caso por teleconsultoria com o profissional inapropriado
(por mais qualificado que fosse em sua área), e das condutas
que daí adviriam, além da ausência das condutas de que ela
realmente necessitaria.
214
Quem pode efetivar essa aproximação entre
necessidade e solução apropriada é o médico regulador.
Ele deve receber 100% das solicitações de segunda opinião
para exercer sua função. Evidentemente, para ser qualificado
para a tarefa, ele deve ser um especialista em cuidado integral,
a despeito de idade, gênero, órgãos ou sistemas em
sofrimento. O especialista em Medicina de Família e
Comunidade é este profissional. Por certo, além de regular
as situações que realmente façam necessário teleacesso a
um especialista focal, o MFC irá disponibilizar a solução
para a maioria das dúvidas geradas no contexto de APS.
Consolidando respostas apropriadas e fundamentadas nas
evidências adequadas, a cada teleconsultoria de um MFC
se acrescentaria conhecimento disponível nacionalmente nos
moldes de uma PFP (perguntas frequentemente perguntadas, ou FAQ, em inglês), poupando a necessidade de
repetições.
Para viabilizar que os núcleos estaduais de
Telessaúde APS possam recrutar esses especialistas da
integralidade, a identificação dos serviços e programas de
residência com maior tradição na área é um caminho.
Também a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade (SBMFC) pode ser consultada para informar
sobre suas listas estaduais de MFCs titulados por concurso
reconhecido pela Associação Médica Brasileira (AMB).
No mesmo sentido, as Diretrizes Clínicas ou
guidelines adotadas em apoio à decisão clínica deverão ser
elaboradas, revisadas ou validadas com especialistas em
MFC. O APS-IVC deve ser utilizado para avaliação
sistemática dos conteúdos de suporte à distância para SF.
Em relação aos centros de especialistas focais a serem eleitos
para a tarefa de segunda opinião, quando necessários, sua
designação deverá ser acompanhada de capacitação
presencial sobre os princípios da APS.
Na área de telediagnóstico em imagem e métodos
gráficos, é necessário consultar o DAB e os gestores estaduais e municipais para definir o que já é disponível em
termos de recursos para a rede de SF.
Porto Alegre, 12 de dezembro de 2005 (atualizado na Páscoa
de 2008).
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Eno Dias de Castro Filho
Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil
Obs.: Documento apresentado pela SBMFC ao MS e
colaboradores em 2005, início da discussão nacional do
Projeto Telessaúde para APS. Discretamente atualizado em
março de 2008.
Endereço para Correspondência:
Rua 28 de setembro, sala 605,
Rio de Janeiro RJ
CEP: 20.551-031
Endereço Eletrônico:
[email protected]
2
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Resumo de Tese
A associação entre o perfil clínico e psicossocial de pessoas
com diabetes mellitus usuárias de uma unidade de saúde da
família de Sorocaba - SP
These Abstract
The association of the clinical and psychosocial profile of diabetes
mellitus patients using a Family Health Unit in Sorocaba – SP
Adriana Cecel Guedes
Resumo
Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica responsável por altos índices de morbi-mortalidade. Diversas
tentativas de intervenção vêm sendo feitas o controle dessa doença e para diminuir a sua incidência das doenças crônicas,
entretanto os números ainda são bastante assustadores. A atenção primária à saúde é o âmbito privilegiado para o
acompanhamento das pessoas com diabetes mellitus (DM) especialmente no Programa de Saúde da Família que constitui
estratégia prioritária para a reestruturação do modelo assistencial vigente no Sistema Único de Saúde. Assim, compreender
os aspectos psicossociais e das condições de saúde das pessoas com DM pode ser importante nesse sentido . Esse
trabalho teve por objetivos: Identificar como as pessoas com diabetes mellitus usuárias de uma Unidade da Saúde da
Família (USF) no interior de Saõ Paulo avaliam seu cotidiano, seu lazer, seu trabalho e os seus relacionamentos; caracterizar
as condições clínicas e o estilo de vida dessas pessoas e verificar a relação entre a auto-avaliação do cotidiano, lazer,
trabalho e relacionamento, suas condições clínicas, e os seus estilos de vida. Trata-se de um estudo não experimental,
correlacional com uma abordagem quantitativa. Foram avaliadas 152 pessoas com diabetes usuárias de uma USF em
Sorocaba-SP por meio de respostas a questões de um questionário, pelo exame físico e pela avaliação dos prontuários.
A amostra foi composta, em sua maioria, por pessoas do sexo feminino (59,2%), com idade média de 58,22 anos,
casadas (57,9%), e católicas (58,6%). Possuíam baixo nível de escolaridade e baixa renda mensal sendo que 48% não
exerciam atividade formal de trabalho. O tempo médio do diagnóstico de DM foi de 9,25 anos. A maior parte da
população, (42,7%) utilizava hipoglicemiantes orais como terapêutica medicamentosa. A presença de complicações crônicas
foi referida por 44,2% dos participantes da pesquisa, sendo a retinopatia a mais freqüente entre elas. 86,7% apresentavam
controle glicêmico ruim e a maioria estava com sobrepeso. As pessoas fizeram uma regular avaliação dos aspectos
psicossociais atribuindo melhor média aos relacionamentos sociais e a pior média ao lazer. Quanto ao estilo de vida e ao
autocuidado mais da metade das pessoas referiram acordar disposto após uma noite de sono, 77,6% referiram não
fumar ou ingerir bebidas alcoólicas, 50% dos participantes da pesquisa não praticavam atividades físicas, e a maior parte
das pessoas estudadas fazia automonitorização de forma irregular na farmácia ou na UBS. Homens e mulheres que
tinham maior nível de escolaridade avaliaram melhor os aspectos psicossociais de suas vidas e praticavam de forma
correta a auto monitorização, pessoas mais velhas fumavam mais e ingeriam mais bebidas alcoólicas. As pessoas com
menor renda mensal apresentavam maiores dificuldades para dormir enquanto as pessoas que melhor avaliaram suas
vidas dormiam melhor e praticavam mais atividade física da forma adequada. As pessoas que praticavam atividades
Palavras-chave: Diabetes mellitus; Estilo de vida;
Impacto psicossocial.
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Key Words: Diabetes mellitus; life style;
psychosocial impact
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A associação entre o perfil clínico e psicossocial de pessoas com diabetes
mellitus usuárias de uma unidade de saúde da família de Sorocaba - SP
Adriana Cecel Guedes
físicas tinham melhor controle glicêmico. Assim, foi possível
identificar que as condições psicossociais e
sociodemográficas podem estar ligadas às condições de
saúde das pessoas com DM, o que deve ser considerado
pelos profissionais que atuam na USF, visando à promoção
e a proteção da saúde, prevenção de agravos, o tratamento
e a manutenção da saúde das pessoas com diabetes. Desse
modo recomenda-se o incremento de estudos que mostrem
a influência dos aspectos psicossociais no controle do DM
e de outras doenças crônico degenerativas, tornando esse
tema base para a elaboração de estratégias de intervenção
diferenciadas para a promoção da saúde das pessoas.
Dissertação de Mestrado 2007 Universidade de São Paulo
- Enfermagem Na Saúde Do Adulto
Disponivel para consulta em:
h t t p : / / s e r v i c o s . c a p e s . g o v. b r / c a p e s d w /
resumo.html?idtese=2007633002010186P6
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Resumo de Tese
Visita Domiciliária como Componente do PSF: compreendendo
as percepções dos usuários dos serviços no município de
Fortaleza - CE
These Abstract
The household-visit as a component of the FHP: understanding
the perception of the users of the services in Fortaleza, Ceará, Brazil
Adriana Bezerra Brasil de Albuquerque
Resumo
Com a implantação do Programa Saúde da Família, a visita domiciliária vem ganhando força nesta última
década, apesar de ser uma atividade desenvolvida na área de Saúde Pública desde o início do século. O presente estudo
tem como objetivo compreender percepções do usuário sobre a visita domiciliária como componente do Programa
Saúde da Família, referente às dimensões: cuidado, humanização e integralidade. Trata-se de um estudo exploratório, de
natureza qualitativa. Fundamentado na fenomenologia hermenêutica, inserindo-se na vertente crítico interpretativa dado
investigar o fenômeno em estudo contrastando-o com a materialidade a que se relaciona, buscando apontar elementos
para sua transformação. Para tanto, foram realizadas 21 entrevistas em profundidade com usuários que recebiam visita
domiciliária e residiam nas áreas pertencentes às seis Secretarias Executivas Regionais de Saúde no Município de Fortaleza.
As entrevistas gravadas e transcritas constituíram a base empírica do estudo. A análise dos depoimentos de cada informante
evidenciou três eixos temáticos centrais: 1) Aspectos Relacionais da Visita Domiciliária: percepções dos usuários quanto
aos aspectos relacionados à humanização do cuidado e integralidade da assistência durante a visita das equipes. Esse eixo
foi dividido em três dimensões: percepção da relação profissional usuário, humanização do cuidado, o sentido da
integralidade. O segundo eixo 2) Características da Visita, enfoca características da visita em relação à prioridade e
operacionalização da mesma. Emergiram nesse eixo duas dimensões: freqüência/duração e seleção dos atendimentos. O
terceiro e último eixo temático-Vinculação com o Serviço, levanta questões relacionadas com o serviço, enfocando
aspectos funcionais e de integração da atenção com outros serviços, e desdobrando-se em três dimensões: funcionamento
da unidade, equidade e integração da atenção. As considerações finais deste trabalho apontam como caminho para
mudanças no paradigma da assistência domiciliária, a prática em saúde baseada na aproximação, conversação e negociação
constante, entre profissionais, usuários e comunidade.
Dissertação de Mestrado. 2006 Universidade Federal do Ceará - Saúde Pública
Disponível para consulta em:
http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=2006722001018025P5
Palavras-chave: Visita Domiciliária; Humanização
do Cuidado; Relação Profissional-Usuário.
218
Key Words: Home Visit; Humanized Care; Health
Professional/User Relationship.
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Resumo de Tese
Programa de Saúde da Família: assistência e educação na
dimensão simbólica-imaginária de seus profissionais
These Abstract
Family Health Program: Care delivery and education
in the symbolic-imaginary dimension of the professionals
Adriana Nunes Chaves
Resumo
A presente dissertação investiga, a partir da dimensão simbólica-imaginária, a percepção que tem o profissional
de saúde acerca de sua atuação nas equipes do Programa Saúde da Família (PSF), buscando-se desvelar o sentido que
adquirem, para esse mesmo profissional, tanto as propostas do Programa, quanto sua própria inserção no mesmo. O
trabalho toma como objeto de estudo os profissionais de saúde integrantes da equipe interdisciplinar que atua no PSF no
Munícipio de Teresópolis, Estado do Rio de Janeiro, da qual sua autora é uma das integrantes. Nesta condição, surgiram
questionamentos como os seguintes: Como vencer os desfios ressentidos pelas equipes de Saúde da Família? Como o
trabalhos e seus desafios são representados enquanto ingredientes que permeiam o pensamento e as representações
desses profissionais, produzindo-se significações e sentidos que repercutem no dia-a-dia do tabalho? Como est6á sendo
feita e como pode ser melhorada a formação dos integrantes das equipes? A pesquisa, de base fenomenológica e
modalidade qualitativa, promoveu uma escuta atenta, seguida de uma análise crítico-reflexiva acerca de categorias que
emergiram nas entrevistas abertas com esses profissionais. Além disso, o estudo contempla uma apresentação do Programa
Saúde da Família, seu histórico, características, propostas e realizações, nos níveis nacional, estadual e municipal.
Metodologicamente, o trabalho tem ingredientes da modalidade denominada por René Barbier de “escuta sensível”. O
trabalho, embora não tenha a pretensão de esgotar o assunto e nem de se constituir num inventário completo das
pontencialidades oferecidas pelo Programa, permite algumas conclusões, tais como: a) é necessário que o profissional do
PSF tenha um perfil diferenciado e adequado à proposta do Programa, perfil que é necessário formar ou, pelo menos,
completar no âmbito do próprio PSF; b) o Programa oferece, singularmente, a oportunidade de uma educação continuada
no decorrer do próprio trabalho; c) o trabalho em equipe e as relações interpessoais são desafios constantes a serem
vencidos pelas equipes.
Dissertação de Mestrado 2000. Universidade Católica De Petrópolis - Educação
Disponivel para consulta em:
http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=20003131019013001P7
Palavras-chave: Educação continuada; educação
e saúde; imaginário-simbólico.
219
Key Words: Continuing education and health; imaginarysymbolic.
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Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007
RBMFC
Resumo de Tese
Acessibilidade aos serviços de saúde: estudo sobre o tema no
enfoque da Saúde da Família no município de Pedreira - SP
These Abstract
Accessibility of Health Services: a study into the issue from the
perspective of Family Health in the city of Pedreira, São Paulo, Brazil
Adriano Peres Lora
Resumo
O estudo das questões referentes à acessibilidade é de vital importância para a garantia da Universalidade da
atenção. Uma maneira de se estudar as condições de acessibilidade aos serviços é utilizando a metodologia da
Territorialização em Saúde. A melhoria das condições de acesso aos serviços deve ser permeada pelo aumento do
coeficiente de vínculo entre o profissional e a comunidade assistida. A Saúde da Família trabalha com ferramentas que
aproximam estes dois lados, fortalecendo o vínculo e, portanto, facilitando o acesso. Trabalhamos com a hipótese de que
o acesso e acessibilidade aos serviços de saúde são mais bem avaliados, sob o olhar do usuário, em serviços que adotam
a Estratégia de Saúde da Família como modelo de atuação. O objetivo principal desta pesquisa qualitativa em saúde é
comparar as informações referentes ao acesso e acessibilidade aos serviços de saúde. Foram realizados dois encontros
de”Grupo Focal” em população adscrita por Saúde da Família e em população não adscrita. O material resultante
mostrou que a população onde está implantada a Saúde da Família tem uma vinculação com o serviço, sente-se segura
com a presença dos Agentes Comunitários nas ruas, conhece o trabalho desenvolvido e mostra uma sensação de
pertencimento às ações desenvolvidas, melhorando as condições de acessibilidade
Dissertação de Mestrado 2004 - Universidade Estadual De Campinas - Saúde Coletiva
Disponivel para consulta em:
http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=20042198133003017058P4
Palavras-chave: Acessibilidade; Serviços de saúde.
220
Key Words: Accessibility, health services.
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Resumo de Tese
Perfil dos idosos em uma área de abrangência
da Estratégia Saúde da Família
These Abstract
The profile of the elderly in an area within
the scope of the Family Health Strategy
Adriano Luiz da Costa Farinasso
Resumo
O envelhecimento saudável, com vistas à manutenção da capacidade funcional, deve ser o foco das políticas
sociais e de saúde para os idosos. Neste contexto, a instrumentalização das equipes de saúde da família para atender esta
emergente parcela populacional deve ser vista como primordial para a consolidação do sistema formal de apoio ao
idoso. Assim, este estudo objetivou caracterizar um grupo de idosos velhos (75 anos e mais de idade), residentes na área
de abrangência da Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Jandaia do Sul-PR, quanto ao perfil sóciodemográfico e de saúde. A amostra estudada foi obtida pelo sorteio aleatório de 20% da população de idosos com 75
anos e mais de idade, residentes na zona urbana de abrangência da ESF. A coleta foi realizada no domicílio dos idosos
utilizando uma adaptação do Older Americans Resources and Services (OARS). Foram estudados 86 idosos com média
de idade de 82,02 anos; 51,2% eram do sexo feminino; a média de filhos foi de 5,71; 39,5% eram analfabetos e 39,4%
trabalhavam em atividades relacionadas à agricultura. Em relação à saúde, 77,9% eram independentes; 83,7% autoavaliaram a saúde entre “regular” e “boa”; 76,7% apresentavam co-morbidades e, a principal rede de apoio relatada
foram os filhos. O estudo revelou a importância da adoção de medidas preventivas e promocionais de saúde pelas
equipes de saúde da família, na garantia de apoio formal para o idoso e sua família.
Dissertação de Mestrado 2005. Universidade De São Paulo/ Ribeirão Preto - Enfermagem Fundamental
Disponivel para consulta em:
http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=200533633002029017P5
Key Words: health of the elderly, family
health, health profile.
Palavras-chave: Saúde do idoso;
saúde da família; Perfil de saúde.
221
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Resumo de Tese
Da fragmentação à integralidade:
Construindo e desconstruindo a prática da saúde bucal no
Programa Saúde da Família de Alagoinhas
These Abstract
From fragmentation to integrality: constructing and disconstructing
the oral health practice in the Family Health Program of Alagoinhas
Adriano Maia dos Santos
Resumo
Estudo sobre a prática de saúde bucal no Programa Saúde da Família (PSF) de Alagoinhas – BA (2001-2004),
objetivou analisar a conformação histórica das práticas em saúde bucal (individual e coletiva); discutir os dispositivos que
orientam a atenção integral à saúde bucal: vínculo, acolhimento, autonomia, responsabilização e resolutividade; e compreender
as relações estabelecidas entre os sujeitos sociais que atuam no programa. Toma por pressuposto teórico central a
conformação histórica das práticas de saúde bucal coletiva, por meio da produção de saberes orientados pela clínica e
epidemiologia, na recomposição da lógica de atenção à saúde, orientada pela integralidade da atenção à saúde, em defesa
da vida, individual e coletiva. A trajetória metodológica é fundamentada na corrente histórico-social, à luz de uma
abordagem dialética, de natureza qualitativa. Utilizamos, como técnica de coleta de dados: entrevista semi-estruturada,
observação sistemática e assistemática da prática e análise documental. Os sujeitos do estudo foram 22 pessoas, distribuídas
entre quatro grupos de representação: grupo I (cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário – 06); grupo II
(outros trabalhadores de saúde – 06); grupo III (usuários do sistema – 05) e grupo IV (informantes-chave – 05). A
análise dos dados foi orientada pela hermenêutica-dialética, buscando, na especificidade de um contexto histórico-social,
explicar e interpretar conflitos, relações e práticas sentidas, percebidas e experiementadas no cotidiano da prática da
saúde bucal. Os resultados revelam que a prática de saúde bucal, no PSF, é organizada através de ações individuais
(consultas, procedimentos, orientações) e coletivas (palestras, educação à saúde, orientações coletivas), construída por
uma demanda reprimida, cujo atendimento é fragmentado com valorização excessiva da técnica e da especialidade,
centrado no pronto-atendimento, cujo eixo é ordenado pelo modelo médico-centrado, com resolutividade limitada. O
acolhimento é manifestado através de uma relação tensa, conflitante e ambígua, porém com potencialidade para construir
alternativas de mudança. As unidades imprimem diferentes formas de acolhimento, ficando na dependência do
compromisso e da singularidade dos sujeitos que atuam no cotidiano da prática. Vínculo e autonomia entrecruzam-se no
resgate da relação trabalhador-usuário e no encontro de suas potencialidades, pois possibilitam horizontalizar saberes,
estreitar laços e consolidar afetos. Enfim, a prática da saúde bucal, no PSF de Alagoinhas, é plena de conflitos e contradições,
constituindo-se em potencial ferramenta de mudança nos processo de trabalho, convivendo com o velho (fragmentação)
e o novo (integralidade), num processo em construção, alicerçado nos princípios e diretrizes que orientam o sistema
público de saúde, em defesa da vida individual e coletiva.
Key Words: Family Health; Oral Health;
Practice; Care.
Palavras-chave: Saúde da Família;
Saúde da Bucal; Prática, Atendimento.
222
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Dissertação de Mestrado 2005. Universidade Estadual
De Feira De Santana - Saúde Coletiva
Disponivel para consulta em:
h t t p : / / s e r v i c o s . c a p e s . g o v. b r / c a p e s d w
resumo.html?idtese=20053328002016004P0
223
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Resumo de Tese
Trabalho informal, precário ou perigoso: abordagem de ação
coletiva por uma equipe de Saúde da Família em Uberaba
These Abstract
Informal, precarious or dangerous work: collective approach
by a Femily Health Team in Uberaba.
Aidê Amabile Coêlho dos Santos
Resumo
A globalização força as relações de trabalho a tornarem-se mais flexíveis, surgindo um grande contingente de
profissionais desprotegidos, ignorados pelas empresas, sem direito à assistência e ao controle de sua saúde. A intenção de
prestar assistência integral ao trabalhador informal em condições precárias ou perigosas conduziu-se um estudo descritivo
prospectivo de base populacional investigando-se o tempo trabalhado e acidentes ou doenças relacionadas com o
trabalho durante quatro meses mediante visitas semanais pelos Agentes Comunitários de Saúde da Equipe. Aplicou-se
instrumento de coleta de dados elaborado em projeto-mãe para outra cidade após adaptação às condições locais.
Observou-se que 62,1% dos trabalhadores eram do sexo feminino; 43,9% tinham entre 35 e 50 anos; 55,6% trabalhavam
por conta própria; 39,9% eram empregados e 8,4% dos entrevistados pagavam a Previdência Social. O motivo de
ingresso no setor informal foi o desemprego para 44,1% enquanto 24,6% buscavam melhores rendimentos. A jornada
diária de trabalho foi de 8 horas/dia para 39,7%; o trabalho durante 7 dias por semana foi referido por 31,6%; 7,0%
referiram a ocorrência de pelo menos um acidente no local de trabalho e 69,0% dos entrevistados alegaram conhecer
uma pessoa em perigo em seus locais de trabalho. A contribuição do planejamento para a organização do sistema de
saúde e, conseqüentemente, a assistência à saúde dos trabalhadores é valiosa, envolvendo gestores até os trabalhadores
das equipes de saúde. Faz-se necessário à inserção da saúde do trabalhador na saúde coletiva, ambos como campos de
conhecimento complexos, que busquem a produção de saúde para a coletividade. Palavras - chave: Saúde pública,
Acidentes de trabalho, Saúde do trabalhador, Planejamento em saúde.
Dissertação de Mestrado 2006 Universidade Estadual De Campinas - Saúde Coletiva
Disponivel para consulta em:
http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=20062618233003017058P4
Palavras-chave: Saúde Coletiva; Acidente de
Trabalho; Saúde do Trabalhador.
224
Key Words: Collective Health; Work
Accident; Worker Health.
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Resumo de Tese
Cobertura vacinal e fatores associados a não vacinação
contra Hepatite B em área rural do município Alto Paraíso,
Rondônia, Amazônia Ocidental
These Abstract
Vaccine coverage and factors associated with non-vaccination
against Hepatitis B in a rural area of the municipality
of Alta Paraíso, Rondônia, western Amazon
Airton Leite Costa
Resumo
Estudo realizado no período compreendido entre junho de 2001 e julho do 2002, em área rural do município
de Alto Paraíso, Estado de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Tem como objetivos determinar a cobertura vacinal
contra a hepatite B e identificar os motivos da não vacinação. A população de estudo inclui 460 indivíduos, compreendendo
216 crianças e 244 adolescentes na faixa etária de zero a 19 anos de idade. Estudo descritivo com base em inquérito
domiciliar, utilizando a metodologia de amostragem por conglomerado, inquérito vacinal individual e aplicação de
inquéritos semi estruturados para identificar os possíveis motivos da não vacinação. Os procedimentos adotados incluíram
o recadastramento populacional de 191 famílias e conseqüente levantamento de dados das condições de moradia,
saneamento e renda familiar e avaliação da composição, forma de organizaçâo e processo de trabalho da Equipe de
Saúde da Familia. Os resultados encontrados apontam cobertura vacinal contra a hepatite B de 45,0% caIculada pelo
método estatístico. Em crianças a cobertura vacinal encontrada foi de 71, 5% e em adolescentes de 21,7%. Índices
significafivamente inferiores aos registrados e oficializados pelo municipio e celculados pelo método administrativo. Os
principais motivos da não vacinação incidem na deficiência de informação e/eu orientação em saúde. Em usuários
adolescentes o medo da injeção é prindpal motivo da não vacinação. A intensa mobilidade social, as deficiências de
comunicação e de acessibilidade geográfica, a extensa área geográfica ocupada pela população e o fato da vacinação
exigir três doses vacinantes, intercaladas de zero a seis meses, indicam a necessidade da utilização de estratégias de
vacinaçâo não tradicionais e extramurais, associadas à utilização de recursos e procedimentos originais, regionais e inovadores,
para atingir índices satisfatórios de cobertura vacinal.
Dissertação de Mestrado, 2003 Universidade Federal Do Pará - Doenças Tropicais
Disponível para consulta em:
http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=20035715001016015P0
Palavras-chave: Hepatite B; Cobertura Vacinal;
Amazonia Ocidental.
225
Key Words: Hepatitis B; Vaccine Coverage;
Western Amazon.
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Instruções aos autores
Instrução aos autores da Revista Brasileira
de Medicina de Família e Comunidade
A Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
(RBMFC) é uma publicação trimestral da Sociedade Brasileira
de Medicina de Família e Comunidade, que tem por
finalidades: sensibilizar profissionais e autoridades da área
de saúde sobre a área de interesse da Medicina de Família e
Comunidade; estimular e divulgar temas e pesquisas em
Atenção Primária à Saúde (APS); possibilitar o intercâmbio
entre academia, serviço e movimentos sociais organizados;
promover a divulgação da abordagem interdisciplinar e servir
como veículo de educação continuada e permanente no
campo da Medicina de Família e Comunidade, tendo como
eixo temático a APS.
Os trabalhos serão avaliados por editores do Con- selho
Científico e Editorial, como também por pareceristas convidados ad hoc. O processo de avaliação por pares preserva
a identidade dos autores e suas afiliações, sendo estas informadas ao Conselho Editorial somente na fase final de avaliação.
Todos os trabalhos deverão ser escritos em português, com
exceção dos redigidos por autores estrangeiros não-residentes
no Brasil, que poderão fazê-lo em inglês ou espanhol.
Tipos de Trabalho
A revista está estruturada com as seguintes seções:
Editorial
Artigos Originais
Artigos de Revisão
Diretrizes em Medicina de Família e Comunidade Ensaios
Relatos de Experiência
Resumos de Tese
Cartas ao Editor
O Editorial é de responsabilidade do editor da revista,
podendo ser redigido por terceiros por solicitação dele.
A seção Artigos Originais é composta por artigos resultantes
de pesquisa científica, apresentando dados originais de
descobertas com relação a aspectos experimentais ou de observação, voltados para investigações qualitativas ou quantitativas em áreas de interesse da APS. Artigos originais são
226
trabalhos que desenvolvem crítica e criação sobre a ciência,
tecnologia e arte das ciências da saúde que contribuem para
a evolução do conhecimento sobre o homem, a natureza e a
inserção social e cultural. O texto – contendo introdução,
material ou casuística, métodos, resultados, discussão e conclusão – deve ter até 25 laudas.
A seção Artigos de Revisão é composta por artigos nas
áreas de Gerência, Clínica, Educação em Saúde. Os artigos
de revisão são trabalhos que apresentam síntese atualizada
do conhecimento disponível sobre matérias das ciências da
saúde, buscando esclarecer, organizar, normalizar e simplificar abordagens dos vários problemas que afetam o conhecimento humano sobre o homem e a natureza e sua inserção
social e cultural. Têm por objetivo resumir, analisar, avaliar
ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas
científicas e devem ter até 20 laudas, contendo introdução,
desenvolvimento e conclusão.
A seção Diretrizes em MFC é composta por artigos
estruturados dentro das normas da Associação Médica
Brasileira para diretrizes clínicas, validados pela SBMFC. Sua
confecção, sob orientação da Diretoria Científica da SBMFC,
é uma proposta de organizar e referendar o trabalho dos
MFC no Brasil.
A seção Ensaios visa à divulgação de artigos com as análise
crítica sobre um tema específico relacionado à Medicina de
Família e Comunidade e deve ser apresentada em uma média
de 5 a 10 laudas.
A seção Relatos de Experiência é composta de artigos que
relatam casos ou experiências os quais explorem um método
ou problema por meio do exemplo. Os relatos de caso
apresentam as características do indivíduo estudado – com
indicação de sexo e idade, podendo este ser humano ou
animal –, ressaltam sua importância na atuação prática e
mostram caminhos, condutas e comportamentos para a solução do problema. Essa parte deve ocupar até 8 laudas,
com a seguinte estrutura: introdução, desenvolvimento e conclusão.
A seção Resumos de Tese, que deve ter apenas 1 lauda, tem
como proposta a divulgação da produção científica na
temática do periódico. Nela, devem ser expostos resumos
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Instruções aos autores
de dissertações de mestrado ou teses de doutoramento/
livre-docência defendidas e aprovadas em universidades
brasileiras ou não. Os resumos deverão ser encaminhados
com o título oficial da Tese, informando o título conquistado,
o dia e o local da defesa. Devem ser informados, igualmente, o nome do Orientador e o local onde a tese está disponível
para consulta.
Em Cartas ao Editor, opiniões de leitores e su- gestões sobre a revista são bem recebidas. As cartas, contendo
comentários sobre material publicado, devem ter no máximo 2 laudas.
Os trabalhos a serem submetidos à apreciação do
Conselho Científico deverão ser encaminhados por e-mail para
a Secretaria da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade ou ao Editor da revista. O padrão de formatação
exigido é Word for Windows – versão 6.0 ou superior -,
página padrão A4, letra Arial (tamanho 11), espaçamento entre
linhas 1,5 e numeração seqüencial em todas as páginas. As
notas de rodapé devem ser limitadas ao máximo possível,
assim como as tabelas e os quadros – que devem ser de
compreensão independente do texto.
Os autores deverão informar seus nomes e endereços completos e quais organizações de fomento à pesquisa
apoiaram os seus trabalhos, fornecendo inclusive o número
de cadastro do projeto.
Os trabalhos que envolverem pesquisas com seres humanos deverão vir acompanhados da devida autorização do
Comitê de Ética da Instituição.
Os trabalhos devem obedecer à seguinte seqüência
de apresentação:
1. Título em português e também em inglês(*).
2. Nome completo – nome(s) seguido(s) do(s)
sobrenome(s) do(s) autor(es) – e, no rodapé, a indicação
da Instituição a qual está vinculado, cargo e titulação.
3. Resumo do trabalho em português, no qual fiquem claros a síntese dos propósitos, os métodos empregados e as
principais conclusões do trabalho.
4. Palavras-chave – mínimo de 3 e máximo de 5 palavraschave ou descritores do conteúdo do trabalho, apresenta-
227
dos em português de acordo com o DeCS – Descritores
em Ciências da Saúde da BIREME - Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde –
URL: <http://decs.bvs.br/>.
5. Abstract – versão do resumo em inglês(*).
6. Key words – palavras-chave em inglês, de acordo com
DeCS(*).
7. Artigo propriamente dito, de acordo com a estrutura
recomendada para cada tipo de artigo, citada no item 2.
8. Figuras (gráficos, desenhos e tabelas) devem ser enviadas à parte, com indicação na margem do local de inserção no texto; as fotografias em preto e branco devem ser
apresentadas em papel brilhante.
9. Referências: são de responsabilidade dos autores e deverão ser limitadas às citações do texto, além de numeradas segundo a ordem de referência, de acordo com as
regras propostas pelo Comitê Internacional de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors).
Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a periódicos biomédicos. Disponível em: <http://
www.icmje.org>.
(*) A versão do título do trabalho, do resumo e das palavras-chave para o idioma inglês ficará a cargo da própria
revista, salvo eventual decisão ao contrário em época futura que, se vier ao caso, será comunicada no Editorial da
revista.
Exemplos:
Periódico
Valla VV. Educação popular e saúde diante das
formas de se lidar com a saúde. Revista APS. 2000; (5): 4653.
Livro
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar; 1994. 204p.
Capítulo de livro
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do
Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nos
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Instruções aos autores
serviços de saúde. 3. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p.
65-69.
Dissertação
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.
[Dissertação]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.
Evento
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implantação das ações de assistência integral à saúde da mulher no
PIES/UFJF; 6º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva; 2000,
Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduação
em Saúde Coletiva; 2000. p.328.
Documento eletrônico
Civitas. Coordenação de Simão Pedro P. Marinho.
Desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, 1995-1998.
Apresenta textos sobre urbanismo e desenvolvimento de cidades. Disponível em:
www.gcsnet.com.br/oamis/civitas.
Acesso em: 27 nov. 1998.
Fluxo dos trabalhos submetidos à publicação.
Os artigos são de total e exclusiva responsabilidade dos autores.
Avaliação por pares: os artigos recebidos são
protocolados na secretaria da revista e encaminhados tanto
ao editor geral quanto aos editores associados, para a
triagem, a avaliação preliminar e a posterior distribuição
ao Conselho Editorial e Científico, em conformidade com
as áreas de atuação e especialização dos membros, bem
como o assunto tratado no artigo. Todos os textos são
submetidos à avaliação de dois consultores – provenientes
de instituição diferente daquela do(s) autor(es) –, em um
processo duplo cego, que os analisam em relação aos
seguintes aspectos: adequação do título ao conteúdo; estrutura da publicação; clareza e pertinência dos objetivos;
metodologia; informações inteligíveis; citações e referênci-
228
as adequadas às normas técnicas adotadas pela revista e
pertinência à linha editorial da publicação. Os consultores
preenchem o formulário de parecer, aceitando, recusando
ou recomendando correções e/ou adequações necessárias.
Nestes casos, os artigos serão devolvidos ao(s) autor(es),
para os ajustes e reenvio, e aos consultores para nova
avaliação. O resultado é comunicado ao(s) autor(es), e os
artigos aprovados ficam disponíveis para publicação em
ordem de protocolo. Não serão admitidos acréscimos ou
modificações após a aprovação.
Declaração de responsabilidade dos autores
Todas as pessoas responsáveis como autores
devem responder pela autoria dos trabalhos, tendo como
justificada a sua participação de forma significativa no
trabalho para assumir responsabilidade pública pelo seu
conteúdo. Deverão, portanto, assinar a seguinte declaração
de autoria e de responsabilidade:
“Declaro que participei de forma significativa na
construção e formação deste estudo ou da análise e interpretação dos dados, como também na redação deste texto,
tendo, enquanto autor, responsabilidade pública pelo conteúdo deste. Revi a versão final deste trabalho e aprovo
para ser submetido à publicação. Declaro que nem o presente trabalho nem outro com conteúdo semelhante de
minha autoria foi publicado ou submetido à apreciação
do Conselho Editorial de outra publicação.”
Artigos com mais de um autor deverão conter uma
exposição sobre a contribuição específica de cada um no
trabalho. Os autores de cada artigo receberão, após a publicação de seu trabalho, três exemplares da revista em que
o seu estudo foi publicado.
Ética em pesquisa
Com relação às pesquisas iniciadas após janeiro de
1997, nas quais exista a participação de seres humanos nos
termos do inciso II.2 da Resolução 196/ 96 do Conselho
Nacional de Saúde (“pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta,
em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de
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Instruções aos autores
informações ou materiais”), sempre que pertinente, deve
ser declarado no texto que o trabalho foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos.
Os trabalhos devem ser enviados para:
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC
Endereço para correspondência:
Rua 28 de Setembro, 44 sala 605
Rio de Janeiro - RJ
Cep: 20551-031
Tel: 21 2264-5117 / 21 3259-6934
Fax: 21 3259-6931
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Instructions to authors
Instructions to authors of the Brazilian Journal of
Family and Community Medicine
The Brazilian Journal of Family and Community
Medicine (BJFCM) is a three-monthly publication of the
Brazilian Society of Family and Community Medicine,
aimed at sensitizing professionals and health authorities to
this field of interest, stimulating and disseminating Primary
Health Care (PHC) issues and investigations, and facilitating
interchange between academic institutions, health care
services and organized social movements. The periodical
also aims to promote an interdisciplinary approach to this
area and to serve as a vehicle for continued and permanent
education in the field of Family and Community Health,
with emphasis to the central subject PHC.
Manuscripts will be reviewed by members of the
Scientific and Editorial Board as well as by outside referees.
This peer-review process safeguards the identity of authors
and their institutions of origin, which only will be revealed
to the Editorial Board in the end of the evaluation process.
All manuscripts should be prepared in Portuguese
language. Foreign authors, not living in Brazil, can submit
their papers in English or Spanish.
Categories and formats of papers
The journal is divided into the following sections:
Editorial
Original articles
Review articles
Directives in Family and Community Medicine
Essays
Case reports
These Abstracts
Letters to the Editor
The Editorial is responsibility of the editor of the
journal, but can be prepared by third persons on his request.
The section Original Articles is dedicated to reports
on scientific investigations, presenting original data on
findings from experiments or observation with emphasis
230
to qualitative or quantitative studies in fields of interest for
PHC. Original articles are criticisms or creations on science,
technology and the art of health sciences, contributing to
the evolution of knowledge about Man, nature and social
and cultural inclusion. The papers - including introduction,
material or rationale, methods, results, discussion and
conclusion – should not exceed 25 pages.
The section Reviews is composed by articles about
Health Management, Clinics and Health Education. Review
articles are papers presenting an up-to-date synthesis of
available knowledge on health science subjects, with the
intent to elucidate, organize, normalize and simplify
approaches to the different problems affecting human
knowledge about Man and nature and social and cultural
inclusion. These papers are aimed at summarizing, analyzing,
evaluating and synthesizing investigations already published
in scientific journals and should not exceed 20 pages,
including introduction, rationale and conclusion.
The section Directives in FCM receives articles
prepared according to the norms for Clinical Directives
of the Brazilian Association of Physicians, validated by the
BSFCM. The purpose of these articles - prepared under
the guidance of the Scientific Board of the BSFCM – is to
organize and reference the work of physicians involved in
FMC in Brazil.
The section Essays publishes critical analyses
regarding specific topics related to Family and Community
Medicine. Articles should have 5 to 10 pages.
Case Reports are articles addressing cases or
experiences by exploring a method or problem based on
an example. These articles indicate details such as sex and
age of the studied individual – human or animal –
emphasize their importance in practice and indicate ways,
procedures and conducts for solving the problem. Articles
for this section should not exceed 8 pages and include
introduction, rationale and conclusion.
The section Abstracts of Theses is aimed at
publishing scientific production in the field covered by the
journal in form of abstracts of master’s and doctor’s
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Instructions to authors
dissertations defended in Brazilian universities or abroad.
Abstracts should not exceed one page, state the official title
of the dissertation, the academic degree achieved, date and
place where the thesis was defended and indicate the name
of the supervisor and where the dissertation is available
for consultation.
In the section Letters to the Editor, readers are
invited to express their opinion and make suggestions to
the journal.
Articles should be submitted by electronic mail,
directed to the Secretariat of the Brazilian Society of Family
and Community Health or to the Editor. Papers should be
typed in word processor Word for Windows – version
0.6 or superior – paper size ISO A4, font Arial, size 11,
space between lines 1,5, and all pages should be numbered
sequentially. References should be kept to the necessary
minimum. The same refers to tables and figures, which
should be understandable independently from the text.
Corresponding authors should inform their full names and
addresses. The funding sources by which the work was
supported should be stated.
Articles describing investigations on human subjects
must include a statement referring institutional ethics
committee clearance.
Manuscripts should be structured as below:
1. Title
2. Complete names – first name(s) followed by family
name(s) of the author(s)
3. Abstract giving a clear synthesis of the purpose, describing
the methods used and main conclusions of the study.
4. Key words – a minimum of 3 and a maximum of 5
key words or describers of the contents of the work,
following the norms of DeCS, available at http://
decs.bvs.br/
5. Text of the article, according to the recommendations
for each category given above.
6. Figures (graphs, diagrams and tables) according to the
recommendations given above.
231
7. References: are responsibility of the authors and should
be arranged numerically according to the order in which
they appear in the text, according to the rules of the
International Committee of Medical Journal Editors,
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals, available at http://www.icmje.org
Examples:
Periodical
Valla VV. Educação popular e saúde diante das
formas de se lidar com a saúde. APS Journal. 2000; (5):
46-53.
Book
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar; 1994. 204p.
Book chapter
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do
Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nos
serviços de saúde. 3rd. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p.
65-69.
Dissertation
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.
[Dissertation]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.
Event
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implantação das ações de assistência integral à saúde da mulher no
PIES/UFJF; 6th Brazilian Congress on Collectyive Health;
2000, Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva; 2000. p.328.
References from the internet
Civitas. Coordinated by: Simão Pedro P. Marinho.
Developed by: Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, 1995-1998. Presents texts on urbanism and city
development. Available at: <http//www.gcsnet.com.br/
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Instructions to authors
oamis/civitas>. Accessed: Nov 27. 1998.
Review procedures and publication of submitted
manuscripts.
The articles are of the full and exclusive
responsibility of the authors.
Peer-review procedure: received articles are
registered by the Secretariat of the journal and submitted
to the Scientific and Editorial Board for screening,
preliminary evaluation and posterior distribution to ad
hoc referees with specific expertise in the subject addressed
by the article. All manuscripts are submitted to two
referees, coming from institutions different from those
of the author(s) who, in a double-blind review process,
assess them with respect to the following aspects:
pertinence of the title in relation to the content, structure
of the manuscript, pertinence and clearness of objectives,
methodology, intelligible information, conformity of
citations and references with the technical norms and
alignment with the editorial line of the journal. The referees
fill in the review form accepting or rejecting the manuscript
or suggesting improvements and/or necessary corrections.
In this case, the manuscript is returned to the author(s)
for revision and resubmission, followed by a new
evaluation. The result is communicated to the author(s)
and accepted articles will be published following the order
of registry. No additions or modifications in manuscripts
already accepted for publication will be admitted.
publication in another periodical.”
Articles prepared by more than one author should
state the specific contribution of each of them. The authors
of each article will receive three exemplars of the edition
in which their study was published.
Ethics in experimentation
Articles based on investigations involving human
subjects should declare in the text that the investigation has
beencleared by the responsible Ethics Committee on
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All individuals named as authors for having
participated substantially in the submitted study have to take
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consequently sign the following Responsibility Statement:
“I hereby declare to have participated substantially
in the conception and design of the present work and in
the writing of the manuscript, taking public responsibility
for its integrity. I have read the final version of this work
and agreed to its submission for publication. The work in
its present or a similar form has not been published
elsewhere, nor is it currently under consideration for
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