Dor em Medicina Física e de Reabilitação
Unidade de Ensino de Medicina Física e de Reabilitação
Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa
Dor
Experiência
sensorial
e
emocional
desagradável,
associada a uma lesão tecidular real ou potencial, ou que
é vivida como tal
International Association for the Study of Pain (IASP), 1994
Dor
Défice
funcional
Ansiedade
Depressão
Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27
Perturbações
do sono
Agressão
Dor aguda
Dor crónica
≥3–6 meses
• Desempenha um papel protector
• Em geral, identifica-se uma agressão
• Não tem um papel protector
• Deteriora a saúde e a funcionalidade
Dor nociceptiva
 Dor causada por lesão tecidular (musculoesquelética, cutânea ou visceral)
Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Dor nociceptiva
 Experiência sensorial, traduzindo-se numa resposta de
neurónios sensoriais periféricos específicos (nociceptores)
a estímulos nóxicos (nocivos)
 Habitualmente, a região dolorosa situa-se no local da
lesão
Dor nociceptiva
 Frequentemente descrita como latejante, moinha ou
rigidez
 Pode ser crónica, mas geralmente é transitória,
desaparecendo após cura dos tecidos lesados
 Responde aos analgésicos “convencionais”
Dor nociceptiva crónica
Percepção da dor
Informação
ascendente
Lesão tecidular
Modulação
descendente
Medula espinhal
Nervo
periférico
Activação de
nociceptores locais
Dor Neuropática
Dor iniciada ou causada por disfunção ou
lesão primária do sistema nervoso central ou
periférico
(incluindo
o
sistema
nervoso
autónomo)
International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology
Dor neuropática
 Frequentemente
como
“descarga”,
descrita
“choque
eléctrico” ou “queimadura”
 Muitas vezes associada a
“formigueiro” ou “dormência”
The Journal of Pain, Vol 8,
No 2 (February), 2007: pp
118-126
Dor neuropática
 A região dolorosa não se situa, necessariamente, no local
da lesão; a dor ocorre no território nervoso da estrutura
afectada (nervo, raiz, medula espinal, cérebro)

Quase sempre uma situação crónica (por exemplo
nevralgia pós-herpética ou dor pós-AVC)
 Fraca resposta aos analgésicos “convencionais”
Exemplo de dor neuropática:
lesão do nervo cubital após fractura óssea
Nervo Cubital
Percepção da dor
Lesão
nervosa
Informação
ascendente
Modulação
descendente
Impulsos gerados no
nervo cubital
Medula espinhal
Lesão
Nociceptores
periféricos
Dor neuropática
Exemplos
 Neuropatia diabética
periférica (NDP)
Descritores frequentes
 “Descarga”
 “Choque eléctrico”
 Lesão nervosa pós-cirurgia
 “Queimadura”
 Nevralgia pós-herpética
 “Formigueiro”
(NPH)
 Radiculopatia lombar
 Dor pós-AVC
 “Dormência”
Dor neuropática – causas centrais
 AVC’s
 Lesões vértebro-medulares
 Esclerose múltipla
 Neoplasias
Dor neuropática – causas periféricas

Traumáticas: cirurgia, encarceramento do nervo, amputação

Metabólicas: Diabetes Mellitus, urémia

Infecciosas: Herpes Zoster, VIH

Tóxicas: quimioterapia, alcoolismo

Vasculares: Lupus Eritematoso, Poliarterite Nodosa

Nutricionais: niacina (ácido nicotínico), tiamina (vit. B1), piridoxina
(vit. B6)

Neoplasias: metástase, infiltração
Dor neuropática – sintomas “positivos”
Dor espontânea
Sensação dolorosa sem estímulo evidente
Alodínia
Resposta dolorosa a um estímulo habitualmente não
doloroso (toque, movimento, frio, calor)
Hiperalgesia
Resposta aumentada a um estímulo habitualmente
doloroso (frio, calor, picada)
Disestesia
Sensação desagradável, espontânea ou evocada (por
exemplo sensação de descarga)
Parestesia
Sensação anormal não desagradável, espontânea ou
evocada (por exemplo
sensação de formigueiro,
zumbido, vibração)
Dor neuropática – sintomas “negativos”
Hipoestesia
Diminuição da sensibilidade a estímulos, excluindo os sentidos
especiais (por exemplo: toque, dor)
Anestesia
Perda total de sensibilidade
Analgesia
Ausência de dor em resposta a estímulos habitualmente
dolorosos
Hipoalgesia
Diminuição da dor em resposta a estímulos habitualmente
dolorosos
A
geração
da
dor
neuropática ocorre ao nível
do
próprio
sistema
de
transmissão da dor, com
envolvimento de fibras Aβ,
Aδ e C
Função do
nervo
Normal
Diminuida
Estímulo
Aferente
primário
Sensação
Inócuo, mecânico
Aβ
Toque normal
Nociceptivo,
(mecânico, térmico
ou químico)
Nociceptores
Aδ, C
Dor “normal”
Inócuo, mecânico
Aβ
Hipostesia táctil
Nociceptivo,
(mecânico, térmico
ou químico)
Nociceptores
Aδ, C
Hipoalgesia mecânica,
ao calor ou frio
Inócuo, mecânico
Aβ
alodínia
Nociceptivo,
(mecânico, térmico
ou químico)
Nociceptores
Aδ, C
Hiperalgesia mecânica,
ao calor ou frio
Aumentada
Adaptado de: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999.;165-182
Dor Nociceptiva
Dor neuropática
Dor Nociceptiva
Dor Mista
Dor neuropática
Dor mista ou combinada
 A coexistência dos dois tipos de dor tem sido referida
como estado de dor “mista” ou “combinada” e pode
surgir em múltiplas situações, tais como síndrome do
canal cárpico, dor lombar associada a radiculopatia e
dor neoplásica
 O seu tratamento efectivo requer uma abordagem
terapêutica abrangente, para aliviar as componentes
nociceptiva e neuropática da dor
Exemplo de dor mista:
hérnia discal com radiculopatia
Activação dos nociceptores periféricos –
componente nociceptiva da dor
Compressão e inflamação da raíz nervosa –
componente neuropática da dor
Dor não localizada: referida ou radicular?
 Em geral, a dor nociceptiva é localizada;
porém, quando a lesão ocorre em estruturas
profundas, a dor pode ser referida
 A dor referida é uma dor nociceptiva descrita
pelos doentes como:
“latejante” ou “moinha”
dor
“aborrecida”,
 A dor radicular é uma dor neuropática
descrita pelos doentes como “descarga”,
“choque eléctrico” ou “queimadura” e muitas
vezes
associada
a
“formigueiro”
e
“dormência”
Abordagem “dos 3L” no diagnóstico diferencial
Os descritores verbais
são sugestivos de DNe?
Sim
Não
Provável dor
nociceptiva
Detecta alterações
sensoriais com os
‘testes de cabeceira’?
Não
Sim
Identificar a lesão/
disfunção do sistema
nervoso responsável
Não
Considerar tratamento
Considerar envio a
consulta de referência
Sim
Confirmação do diagnóstico
iniciar tratamento
para dor neuropática
Referenciação da Dor Neuropática (Finnerup et al., 2007)
Complexidade
Baixa
Moderada
M.G.F.
M.G.F.
Elevada
M.G.F.
C.Dor
M.F.R.
C.Dor
Ort.
Neur.
M.F.R.
Psiq.
Ort.
Psiq.
Neur.
Direcção Geral da Saúde
Circular Normativa nº 9, de 14 de Junho de 2003
Registo sistemático da intensidade da dor
Utilização para registo de escalas validadas
Escalas de intensidade da dor
Escala visual analógica
Escala numérica
Escala qualitativa
Escala de faces
Avaliação clínica da dor
Intensidade
Distribuição
Qualidade
Limiar de tolerância
Comportamento
Evolução temporal
Sono
Fadiga
“Stress”
Suporte social
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
Tratamento Farmacológico
Agentes Físicos
Massagem
Cinesiterapia
Hidroterapia/Balneoterapia
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
 Intervenção em casos seleccionados
 Hierarquização do acesso ao tratamento
 Monitorização dos resultados
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
 Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração
funcional
Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação
 Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração
funcional
 Nunca esquecer que...
“...dor é quando o doente diz que dói !”