DOR NEUROPÁTICA Dr. Ricardo J. Cunha Junior Clinica de Dor e Cuidados Paliativos - HUCFF Dor neuropática - definição • Dor iniciada ou causada por lesão ou disfunção primária no sistema nervoso: periférico ou central. (H.Merskey, 1986) Dor neuropática • Prevalência de 2-3% da população mundial • É considerada uma condição grave pela: » cronicidade; » resistência ao tratamento; » limitação funcional imposta. Dor neuropática - histórico • Ambroise Paré em meados do século XVI reconheceu a dor fantasma e relatou casos de possível causalgia. • Sir Percival Pott (sec.XVIII), Denwark e Paget (sec.XIX) • Weir Mitchell em 1864 descreveu a causalgia. • Weir Mitchell em 1872 usou o termo “dor fantasma”. Dor neuropática periférica causas • Diabetes Mellitus (7,5 – 45%, Bonica ) • Neurite pós-herpética (10 – 70%, Bonica) • Dor regional complexa (1– 28%, Reuben) • Neuralgia pós-traumática • Neurite pós-hansen • Neurite por SIDA • Dor do membro fantasma (79%, Ephraim) • Neurite alcoólica • Neuroma Dor neuropática central causas • Neuralgia do trigêmio • Pós-AVC (1 em 15000, Bonica) • Esclerose múltipla (27,5%, Boivie) • Epilepsia • Seringomielia • Pós-TRM (60%) Classificação da Dor Central MEDULAR Trauma (70%) Pós-op (iatrogenia) Inflamatória Neo Vascular (isquêmico) Congênita Classificação da Dor Central CEREBRAL Vascular (90%) Neo Infecção Dor neuropática diagnóstico • ENMG • RNM • TERMOGRAFIA • TESTE QUANTITATIVO SENSORIAL • EXAME CLÍNICO Dor neuropática características • Dor espontânea — Queimação, ardência — Choque, pontada • Dor provocada — Alodínia — Hiperalgesia — Hiperpatia Dor neuropática características •Alodínia: – estática – dinâmica – puntiforme – térmica Dor neuropática características • Déficit sensorial • Dor referida e com irradiação anormal • Pós-sensações • Disautonomia • Síndrome miofascial secundária Avaliação do Paciente FATORES PSÍQUICOS FATORES BIOLÓGICOS FATORES SOCIAIS ► Afetam a nocicepção, percepção, modulação, sofrimento e o comportamento doloroso Quadro Clínico Trauma medular Dor difusa abaixo da lesão Dor segmentar Seringomielia Quadro Clínico Pós-AVC 1–2 meses após. Às vezes 1-6 anos. Dor mal localizada Dor com grande variação diária Alodínia em cerca de 50% Diagnóstico Diferencial Compressão de raiz Espasticidade S. cauda equina Dor visceral Síndrome do uso excessivo DOR NO AMPUTADO Dor no coto Sensação Dor fantasma fantasma Dor no Coto Causas: Infecção Isquemia Espícula óssea Neuroma Muscular Sensação Fantasma Qualquer sensação não dolorosa Incidência muito elevada Normalmente só parte do membro Fenômeno de telescopagem Dor Fantasma Acomete até 80% dos pacientes (Pain, 2000) Fatores: tensão muscular fluxo vascular→ temp→ atividade axonal descarga ectópica reorganização central Fisiopatologia da dor neuropática • Sensibilização periférica • Descarga ectópica • Atividade simpática • Sensibilização central • Reorganização central • Desinibição central SENSIBILIZAÇÃO ADRENÉRGICA Mecanismo Central Neurology, v. 59, s. 2, 2002. CORRELAÇÃO CLINICA Dor espontânea canais de Na+ atividade simpática desinibição Alodínia Frio sens. Central + Aδ Alodínia Dinâmica via Aβ Hiperalgesia Térmica Estática fibra C sens. Tratamento • Comunicação • Medicamentoso • Fisioterapia • Bloqueios anestésicos • Psicoterapia • Administração crônica de fármacos no neuroeixo • Neurocirúrgico (Estimulatório ou Ablativo) Objetivos do Tratamento • Redução da dor • Melhora do humor • Ganho de atividade laborativa e física • Capacidade de enfrentamento e de lidar com a dor crônica • Redução do sofrimento Tratamento Medicamentoso Sistêmico Antidepressivos Anticonvulsivantes Bloqueador canal de cálcio Agonista -2 Antagonista NMDA Opióides AINES Tópico Anestésico Local Capsaicina Dinitrato de isossorbida Toxina Botulínica Tratamento Farmacológico – Dor Central Lidocaína EV Tricíclicos Anticonvulsivantes Opióide Pain condition Recommendations for first line Recommendations for second/or third line PPN Gabapentin Pregabalin TCA Lamotrigine Opioids SNRI Tramadol PHN Gabapentin Capsaicin Pregabalin Opioids (Tramadol) Lidocaine, topical (in Valproate pts with small area of pain-allodynia) TCA TN OXC CBZ Surgery European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169 Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy Central pain TN Amitriptyline Cannabinoids4 Gabapentin Lamotrigine Pregabalin5 Opioids OXC CBZ Surgery European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169 Associação de fármacos Gabapentina e opióides Gabapentina e tricíclicos NEURALGIA DO TRIGÊMIO V par é predominantemente sensitivo com 3 ramos: oftálmico maxilar mandibular Etiologia desconhecida. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEOPLASIAS ESCLEROSE MÚLTIPLA AFECÇÕES ODONTOLÓGICAS DOR FACIAL ATÍPICA NEURALGIA PÓS- HERPÉTICA DISFUNÇÃO DE ATM CEFALÉIA EM SALVA DOENÇA DE PAGET EXAMES COMPLEMENTARES TC ou RNM TRATAMENTO Medicamentoso Neurocirurgia (aberta ou funcional) Neurólise Bloqueios analgésico Tratamento Invasivo → acometimento V2 e V3 Lesão por RF Lesão por balão Lesão por glicerol → acometimento V1 Terapias Não-Farmacológicas Técnicas de Dissensibilização Prevenção de dor miofascial Técnicas de cognição e “Coping” Treinamento psicofisiológico Futuros fármacos • Agonista receptor opióide δ. • Bloqueador da recaptação de aminas → Bicidafina. • Antagonista NMDA-NR2B. • Inibidor da liberação de P e CGRP → Cizolirtina. • Antagonista de CCK 1 e 2. • Antagonista de Bradicinina 1 e 2. • Bloqueador de canais de sódio → Ralfinamida. • Tetrodotoxina. Futuros fármacos • Conotoxina e bloqueadores canais de cálcio tipo N. • Bloqueador de NGF. • Análogo de capsaicina. • Canabinóide – CB2 Drug Company Mechanism Phase Indications Prialt (ziconotide) Elan/Eisai N-type Ca-channel blocker, intrathecal Launched Severe chronic pain Lacosamide (Vimpat, Harkoseride) Schwarz Pharma Nav block Ph3 Positive in PDN. Evaluation in fibromyalgia and OA ongoing Ralfinamide Alipamide NW1029 Newron Nav blocker MAOinhibitor Ph2 Evaluation in several NP conditions Topamax topiramate J&J Glut antag/GABA agonist/Na blocker Ph3 (PDN) Launch for epilepsy and migraine. Effective in PDN ADX10059, ADX48621 Addex mGluR5 inhibitor Ph2 Efficacy in acute migraine. Ph2 planned for NP AZD 2066 AstraZeneca mGluR5 inhibitor Ph1 Ongoing XP13512 GSK/Xenoport Pro-gabapentin Ph 2 Recruiting Ph2 Tezampanel NGX426 TorreyPines AMPA/kinate antagonist Ph2 Ongoing TC6499 GSK/Targacept Neuronal nicotinic receptor agonist Ph1 Recruiting Ph1 Retigabine Valeant Potassium channel KCNQ2/3 opener Ph3 Efficacy in epilepsy, PHN NGD8243 (MRK2295) Merck/Neurogen TRPV1 antag Ph2 Postop dental pain GRC-6211 Lilly/Glenmark TRPV1 antag Ph2 Ongoing for NP and OA AMG 986 Amgen TRPV1 antag Ph1 In progress AZD1386 AstraZeneca TRPV1 antag Ph1 In progress Transacin (Transdolor, NGX-4010) (topical) NeurogesX TRPV1 agonist (capsaicin) Ph3 (PHN, HIV) and Ph2 (PDN) Pain reduction in HIV and PHN Sativex, GW-1000, Buccal spray GW Pharma Cannabinoid-receptor agonist Ph3, Ph2 in PDN Approved for cancer and MS pain. Effective in NP with allodynia IP 751, CT-3, ajulemic acid Indevus CB1 receptoragonist/CoX-2/IL-1 block Ph2 Reduces spinal and nerve injury pain KDS2000 (topical) Kadmus Pharma Cannabinoid Ph 2 Progress in PHN and PDN AZD 1940 AstraZeneca Cannabinoid-receptor agonist Ph1 Progress TRO-19622 (oral) Trophos Unknown Ph2a Recruiting PDN patients RN624 PF-4383119 Pfizer/Rinat Anti-NGF mAb Ph2 (OA) Recruiting for PHN, LBP, bone pain, cystitis AMG403 Amgen Anti-NGF mAb Ph2 starting SB-509 Sangamo Plasmid DNA to upregulate VEG-F Ph2 (PDN) Disease modifying for diabetes