ISSN 1413-9979
REVISTA
DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO
VOLUME 20 • EDIÇÃO 1
Federada da
JAN-MAR 2015
Unidade Itaim
Unidade Anália Franco
Rede D’Or São Luiz. Preparado para o seu paciente. Pronto para você.
A humanização e a tecnologia avançada fazem das Unidades do Hospital
São Luiz referências em atendimento e infraestrutura, e o lugar ideal para você
oferecer o melhor atendimento aos seus pacientes.
Unidade Morumbi
Itaim: (11) 3040-1100 | Anália Franco: (11) 3386-1100
Morumbi: (11) 3093-1100 | Jabaquara: (11) 5018-4000
Unidade Jabaquara
Diretor técnico responsável
Dr. José Jair James de Arruda Pinto
CRM 47763
SUMÁRIO
REVISTA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • VOLUME 20 • EDIÇÃO 1
Expediente
ii
Editorial
1
Relato de caso
4
8
Paulo Andrade Lotufo
Úlcera de Marjolin: relato de caso
Sandra Lopes Mattos e Dinato, Marina Iazzetti Sigueta, José Roberto Paes de Almeida, Ney Romiti
Necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson: emergência
em dermatologia pediátrica
José Donizeti de Meira Júnior, Julcy Torriceli de Souza, Cristiane Felipe Toniollo, Hamilton Ometto Stolf
Dermatologia
14
Nutrição, saúde e atividade física
A função da história e da tradição: Mais Medicina!
17
22
Líquen escleroso hemorrágico extragenital
Juliana Garcia Kako Rodriguez, José Roberto Paes de Almeida, Ney Romiti, Sandra Lopes Mattos e Dinato
Muito além dos nutrientes: o papel dos fitoquímicos nos alimentos integrais
Renato Corrêa Baena
Monitorização prolongada tem maior probabilidade de detectar fibrilação
atrial após acidente vascular cerebral sem causa aparente
Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco
POEMs: Patients-oriented evidence
that matters
24
Menos de um em cada cinco idosos sobrevive a reanimação após parada
cardiorrespiratória ocorrida em ambiente hospitalar
Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco
Linguagens
26
Residência e ensino médico
29
Eletrocardiograma
31
Medicina baseada em evidências
33
-metria
Alfredo José Mansur
No corredor da enfermaria, a aula prática. Um ensaio de didática médica
Cíntia Ribeiro Silva, Thiago de Souza Vilela, Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros,
João Paulo Botelho Vieir, Arary da Cruz Tiriba
Dor precordial com elevação do segmento ST
Antonio Américo Friedmann, José Grindler, Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira, Alfredo José da Fonseca
Centro Cochrane do Brasil conquista a maioridade.
O que o Centro Cochrane já fez e o que poderá fazer por você
Texto: Marília Reiter
Revisão: Álvaro Nagib Atallah
Medicina sexual
38
42
Disfunções sexuais em homossexuais
Fernanda Santos Grossi, Bárbara Braga de Lucena, Carmita Helena Najjar Abdo
Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) para pessoas com doença renal
crônica sem necessidade de diálise
Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista
de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Gianna Mastroianni Kirsztajn
Destaques Cochrane
44
Corticosteroide perioperatório para prevenção de complicações após cirurgia
plástica facial
Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista
de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Rolf Gemperli, Alexandre Mendonça Munhoz
Resumos
Instruções aos autores
Imagem da capa: shutterstock.com
46
I
V Congresso de Acadêmicos da Associação Paulista de Medicina
EXPEDIENTE
REVISTA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (indexada na base LILACS)
é uma publicação trimestral da Associação Paulista de Medicina
Disponível na versão para smartphone e tablet (iOS e Android)
Editores
Paulo Andrade Lotufo
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Assistente Editorial
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Auxiliar Editorial
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2 Diretor de Patrimônio e Finanças Claudio Alberto Galvão Bueno Da Silva
Diretor Cientí­fico Paulo Andrade Lotufo
Diretor Cientí­fico Adjunto Álvaro Nagib Atallah
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3o Diretor Distrital
4o Diretor Distrital
5o Diretor Distrital
6o Diretora Distrital
7o Diretora Distrital
8o Diretor Distrital
9o Diretora Distrital
10o Diretor Distrital
11o Diretora Distrital
12o Diretor Distrital
13o Diretor Distrital
14o Diretor Distrital
Alfredo de Freitas Santos Filho
Christina Hajaj Gonzalez
Evangelina de Araujo Vormittag
José Eduardo Paciência Rodrigues
Guido Arturo Palomba
José Luiz Gomes do Amaral
Vera Lúcia Nocchi Cardim
João Carlos Sanches Anéas
Tomás Patrício Smith-Howard
Marly Lopes Alonso Mazzucato
Everaldo Porto Cunha
Lourdes Teixeira Henriques
Camillo Soubhia Júnior
Wilson Olegário Campagnone
Flavio Leite Aranha Junior
Cleusa Cascaes Dias
Irene Pinto Silva Masci
Helencar Ignácio
Margarete Assis Lemos
Enio Luiz Tenório Perrone
Zilda Maria Tosta Ribeiro Luís Eduardo Andreossi
Marcio Aguilar Padovani
Marcelo Torrente Silva
EDITORIAL
A função da história e da tradição:
Mais Medicina!
Paulo Andrade LotufoI
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
“.... uma nação é sempre um mundo de inteligências morais e vale da
mesma moralidade, lúcida e inteligente. Esses aspectos constantes não
bastam, porém, para definir o fato, pois que a coletividade só adquire o
caráter nacional quando nela vive e se expande uma tradição, que é a
própria fisionomia social do grupo”
Manoel Bomfim, “O Brasil na História”, 1931.
O texto acima é o início do capítulo: “A função da história e de tradição” do médico, educador e historiador Manoel
Bomfim (*Aracajú, SE, 1896 †Rio de Janeiro, DF, 1932).
A motivação em citar um dos mais importantes intelectuais brasileiros, que decifrou vários aspectos da história do
Brasil e da América Latina1, é iniciar, nestas páginas e nas
1
Bomfim não é devidamente celebrizado porque analisou a realidade brasileira de
forma independente sem se associar ao positivismo ou ao marxismo.
atividades da Diretoria Científica da Associação Paulista de
Medicina, o culto à tradição profissional e cívica da medicina. Falar em “tradição” no Brasil indica atividade conservadora e nitidamente de cunho político direitista. Talvez,
eco da associação Tradição, Família e Propriedade, que, em
tempos passados, representava o que de mais retrógrado
havia no espectro político civil, quando liderava campanhas
contra o..... divórcio! Não, tradição não é ser contra as liberdades civis e nem tampouco uma identidade à direita na
tradicional geografia política. Por exemplo, o atual PCdoB
foi uma pequena cisão do então Partido Comunista que trocou o nome de “do Brasil” para “Brasileiro” em 1961. Os dissidentes persistiram décadas insistindo em ser a continuidade de um Partido fundado em 1922, cuja maioria não estava
no PCdoB. Mas, quis o destino, após a queda do Muro de
Berlim, que o PCdoB conseguisse se apresentar não como
uma cisão de 1962 do Partido Comunista, mas sim o próprio Partido, fundado em 1922. Encerro essa digressão para
afirmar que cultivar a tradição é uma atividade vital para
“fisionomia de um grupo”, na expressão de Bomfim.
Para começar nossa viagem na tradição, transcrevo, abaixo, textos de minha autoria publicados, a convite da redação
de “Veja”, no suplemento especial sobre três importantes médicos e cidadãos brasileiros.
Manoel Bomfim foi um médico aplicado, mas muito mais
conhecido com a sua ação em defesa da educação pública,
gratuita e obrigatória e, voz solitária no país e em todo mundo,
contra o movimento eugenista que, surgido da degeneração
Professor titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Câmara de Pesquisa do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo. Diretor Científico da Associação Paulista de Medicina 2014-17. Editor das revistas São Paulo Medical Journal e Diagnóstico & Tratamento.
I
Endereço para correspondência:
Paulo Andrade Lotufo
Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo
Av. Prof. Lineu Prestes, 2.565
Butantã — São Paulo (SP) — Brasil
Tel. (+55 11) 3091-9300
E-mail: [email protected]
Diagn Tratamento. 2015;20(1):1-3.
1
A função da história e da tradição: Mais Medicina!
darwinista ao final do século XIX, cruzaria pela medicina nas
primeiras décadas do século XX e se cristalizaria nos horrores
do Holocausto. Bomfim nunca aceitou a ideologia dominante
brasileira que imputava o atraso econômico do país à mestiçagem, ao contrário, considerava que somente a educação
pública permitiria constituir uma nação de cidadãos com direitos e deveres. Em 2014, as proposições de Bomfim continuam atuais e não realizadas. Carlos Chagas, Oswaldo Cruz
e Vital Brazil foram médicos que se orgulhavam da profissão
e atuavam como cidadãos responsáveis com preocupação
grande nos aspectos educativos da população.
2
Diagn Tratamento. 2015;20(1):1-3.
Em dezembro de 2005, ao encerrar dois períodos como
Diretor Científico, deixei na D&T a seguinte mensagem:
“Durante seis anos, os leitores de Diagnóstico & Tratamento e associados da Associação Paulista de Medicina receberam em casa, nos
consultórios e hospitais editoriais com conteúdo político e ideológico
bem nítido. Considerei que seria necessário combinar informação e
análise para mostrar a atual situação da medicina e dos médicos, no
Brasil e no mundo.”
Nove anos depois, retorno com uma proposta ampliada,
a de que não mais falemos em “Mais Médicos”, a ação que
aboliu em 2013, a lei Áurea de 1888. Ao contrário, em “Mais
Medicina”. Nós, os médicos brasileiros do primeiro quarto
do século XXI, saberemos honrar as tradições mais caras da
medicina, representada por Manoel Bomfim, Carlos Chagas,
Oswaldo Cruz e Vital Brazil.
Carlos Justiniano Ribeiro Chagas (*Oliveira, MG, 1879
†Rio de Janeiro, DF, 1934)
Quando se listam nomes que poderiam ter sido honrados
com o Prêmio Nobel de Medicina, mas não o foram, Carlos
Chagas surge de imediato. Afinal, o médico brasileiro conseguiu a proeza de descrever o quadro clínico da doença (com
o seu nome), o agente (o tripanosoma) e o transmissor (o
barbeiro). Na década de 20, em cargo do Ministro da Saúde,
mostrou que políticas permanentes de estado solucionariam os problemas de saúde, por isso editou o primeiro
Código Sanitário. Criou programas especializados para maternidade, infância, sífilis, lepra e tuberculose e estendeu os
postos de saúde às áreas rurais. Ele também percebeu que
a ação médico-hospitalar não poderia se limitar à atuação
aos cuidados de voluntários e criou os cursos pioneiros de
enfermagem profissional e de higiene e saúde pública.
Oswaldo Gonçalves Cruz (*São Luiz do Paraitinga, SP
†Petrópolis, RJ, 1917)
Há 100 anos, as cidades brasileiras grassavam doenças
como peste bubônica (associada a ratos), febre amarela (por
vírus transmitido por mosquito) e varíola (contato humano).
Coube a Oswaldo Cruz liderar a ação coletiva para reduzir
as condições de reprodução de ratos e mosquitos, além de
instituir a vacinação obrigatória para a varíola. Essas ações
combinavam com a proposta de reurbanização da capital
pelo Presidente Rodrigues Alves, que desalojou muitos moradores da região central da cidade. A reação popular em 1904
durou dias e foi — incorretamente — chamada de “Revolta
da Vacina”, como se a culpa fosse de Oswaldo Cruz. Nos anos
seguintes, com a redução dos casos de peste e febre amarela,
Oswaldo Cruz teve seu trabalho reconhecido.
Paulo Andrade Lotufo
Vital Brazil Mineiro da Campanha (*Campanha, MG,
1865 †Rio de Janeiro, DF, 1950)
A educação básica obrigatória já era realidade na Europa e
na Argentina no século XIX. No Brasil, do início do século XX,
poucos defendiam a educação universal como solução para o
desenvolvimento e consolidação de ideais cívicos e republicanos. Acreditava-se que o povo brasileiro teria uma “deformação
étnica”, impeditivo maior de progresso social. O médico e sanitarista Vital Brazil se formara com dificuldades e acreditava na
força transformadora da ciência e da educação. Ele reproduziu
no Brasil o tratamento para peste bubônica, criou uma grande
quantidade de soros para acidentes com cobras, aranhas e escorpiões. Fundou o renomado Instituto Butantan de São Paulo,
onde criou, na década de 10, uma escola para os filhos de funcionários e o primeiro curso de alfabetização para adultos do país.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):1-3.
3
RELATO DE CASO
Úlcera de Marjolin: relato de caso
Sandra Lopes Mattos e DinatoI, Marina Iazzetti SiguetaII, José Roberto Paes de AlmeidaIII, Ney RomitiIV
Fundação Lusíada (UNILUS) – Santos, São Paulo
RESUMO
Contexto: Úlcera de Marjolin é a malignização de cicatrizes crônicas em geral, sendo mais frequente em cicatrizes antigas de queimaduras.
É considerada aguda, quando o câncer se instala até um ano depois da ocorrência da cicatriz; e crônica, após esse prazo. O carcinoma
espinocelular é o mais frequente, podendo ser encontrados carcinoma basocelular, melanoma e sarcoma. Descrição do caso: São relatados
dois casos desta enfermidade com boa evolução. Em ambos foram realizadas biópsias das lesões, com comprovação histopatológica, que
revelou carcinoma espinocelular. Discussão: Os achados deste estudo são concordantes com aqueles descritos anteriormente por vários
autores. A cirurgia ampla mostrou-se curativa até enquanto foi possível ser feito acompanhamento dos doentes, sem necessidade de terapia
adjuvante. Assim, demonstra-se a maior ocorrência de carcinomas do tipo espinocelular sobre cicatrizes cutâneas de queimadura e alerta-se
para a necessidade do diagnóstico e intervenção precoces. Destaca-se também a importância do acompanhamento rígido destes pacientes,
devido a possíveis recidivas e metástases, na tentativa de reduzir morbidade e mortalidade. Conclusão: Os profissionais da saúde devem estar atentos à ocorrência da úlcera de Marjolin, visando diagnóstico precoce com consequente terapêutica adequada e melhor prognóstico.
Salienta-se a orientação adequada aos pacientes portadores de cicatrizes crônicas, especialmente aquelas provenientes de queimaduras,
informando-os da obrigatoriedade de avaliação médica especializada, caso ocorram qualquer tipo de alteração nessas regiões.
PALAVRAS-CHAVE: Neoplasias cutâneas, úlcera, neoplasias, cicatriz, pele
INTRODUÇÃO
Em 1828, o cirurgião francês Jean Nicolas Marjolin descreveu pela primeira vez a malignização de cicatrizes crônicas
resultantes de queimaduras cutâneas;1 porém, somente em
1903, J.C. da Costa utilizou o epônimo úlcera de Marjolin para
designar essa doença.1,2
A doença pode manifestar-se sob duas formas: aguda,
quando o câncer se instala até um ano depois da ocorrência
da cicatriz; ou crônica, após este prazo.3,4
Em relação ao tipo histopatológico do tumor, a maior parte
dos casos é de carcinoma espinocelular. No entanto, podem
ser encontradas outras neoplasias malignas, como carcinoma
basocelular, melanoma e sarcoma.5,6
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora do Centro Universitário Lusíada (Unilus).
Acadêmica do sexto ano do Curso de Medicina do Centro Universitário Lusíada (Unilus).
Mestre pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitário Lusíada (Unilus).
IV
Livre-docente pelo Centro Universitário Lusíada (Unilus). Professor do Centro Universitário Lusíada (Unilus).
I
II
III
Endereço para correspondência:
Marina Iazzetti Sigueta
Rua Canário, 130 — apto 61 — São Paulo (SP) — CEP 04521-000
Tel. (11) 5052-4215 — Cel. (11) 98968-8383
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: CAAE: 17192313.8.0000.5436 — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 17 de dezembro de 2013 — Última modificação: 25 de março de 2014 — Aceite: 24 de julho 2014
4
Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7.
Sandra Lopes Mattos e Dinato | Marina Iazzetti Sigueta | José Roberto Paes de Almeida | Ney Romiti
A procura tardia do paciente pelo médico ocorre frequentemente, o que impossibilita o diagnóstico precoce, essencial
para um melhor prognóstico. Por outro lado, não raramente,
o médico subestima o quadro, e mais uma vez um precioso
tempo é perdido.7
O objetivo deste estudo é relatar o caso de dois pacientes
adultos, que apresentaram úlcera de Marjolin em cicatrizes de
queimaduras ocorridas na infância.
RELATO DOS CASOS
Caso 1. Paciente do sexo masculino, de cor parda, de
59 anos, lavrador, natural do estado de Sergipe e procedente de Santos (SP), apresentou-se ao serviço. Relatou o surgimento, há 10 meses, de lesão ulcerada de bordas elevadas,
base infiltrada e dolorosa, com aproximadamente 10 centímetros de diâmetro, localizada em membro inferior direito (coxa posterior e região poplítea), em área cicatricial de
queimadura ocorrida aos sete anos de idade (Figura 1). Não
apresentava outras comorbidades.
O exame histopatológico da biópsia da lesão revelou epiderme com hiperplasia pseudoepiteliomatosa e neoplasia
na camada espinhosa, com a formação de pérolas e cistos
córneos, pleomorfismo discreto e invasão na derme média,
sendo diagnosticado carcinoma epidermoide grau I, ulcerado e invasivo.
Foi realizada a exérese cirúrgica da lesão com ampla margem de segurança. Mantido segmento ambulatorial por um
ano, não se evidenciaram sinais de recidiva ou outras complicações locais. Após esse prazo, o paciente retornou à sua
cidade natal.
Caso 2. Paciente do sexo masculino, de cor negra, de
82 anos, lavrador, natural e procedente de Guarujá (SP),
Figura 1. Aspecto clínico da lesão neoplásica no caso 1.
visitou o serviço relatando que, há oito meses, apresentou
lesão ulcerada de bordas espessadas e base infiltrada, com
aproximadamente oito centímetros de diâmetro, odor fétido, localizada em região lombar esquerda (Figura 2).
Relatava cicatriz prévia no local, resultado de queimadura
por fogo, ocorrida aos quatro anos de idade. Não apresentava outras comorbidades.
O exame histopatológico da biópsia da lesão revelou
epiderme com acantose focal, ulceração central, proliferação neoplásica de origem epitelial infiltrando a derme,
com pleomorfismo moderado, frequentes mitoses e esboços de pérolas córneas e células disqueratósicas, além
de intenso infiltrado linfocitário na periferia das áreas de
neoplasia, sendo diagnosticado carcinoma epidermoide
grau II, ulcerado e invasivo.
Foi realizada a exérese da lesão neoplásica com ampla
margem de segurança. Feito acompanhamento por seis
meses, não houve sinais de recidiva ou outras complicações locais.
Figura 2. Aspecto clínico da lesão neoplásica no caso 2.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7.
5
Úlcera de Marjolin: relato de caso
DISCUSSÃO
A úlcera de Marjolin é mais frequente em cicatrizes antigas de queimaduras.1,4,8 Porém, há relatos da afecção em
úlceras de estase, cicatrizes de vacinação, fístulas crônicas
de osteomielite,1,5 lesões sifilíticas e dermatite artefata.4,9
Há relatos também de úlcera de Marjolin em genitália
como complicação de gangrena de Fournier3,10 e na cavidade oral após extração dentária devido a abscesso.11
O diagnóstico de úlcera de Marjolin é dado pelo exame histopatológico da lesão e pode ser um desafio. É importante e necessária esta suspeita clínica em tecidos
cicatriciais, nos quais ocorram o aparecimento de úlceras crônicas que não cicatrizam ou ulcerações súbitas
inexplicáveis e dolorosas com bordas evertidas, facilmente infectáveis ou com odor fétido. 3,11 pois a úlcera
de Marjolin é comumente confundida com ulceração
infectada nos locais de tecido cicatricial. 3 Ressalta-se a
concordância com a literatura nos dois pacientes aqui
estudados, nos quais a úlcera de Marjolin foi diagnosticada em cicatrizes antigas de queimaduras, após 10
meses do início dos sintomas no caso 1 e após 8 meses
no caso 2, neste último assemelhando-se a lesões infectadas. Devem ser realizadas várias biópsias, a fim de diminuir a probabilidade de resultado falso negativo, pois
pode ser difícil a diferenciação entre hipertrofia pseudoepiteliomatosa e carcinoma espinocelular. 6 Nos dois
casos em questão, foram realizadas biópsias das lesões,
com comprovação histopatológica, que revelou carcinoma espinocelular, tipo histológico mais comum da úlcera de Marjolin, segundo a literatura.
Sabe-se que o reconhecimento precoce e o tratamento agressivo das úlceras de Marjolin, juntamente com o
acompanhamento rigoroso são essenciais para a redução
da morbidade e até da mortalidade.3,11 O tratamento pode
incluir: ampla excisão da lesão, dissecção em bloco com
os linfonodos regionais, amputação no caso de lesões
avançadas em membros, além de radioterapia e quimioterapia, que podem ser utilizadas como terapia adjuvante
ou neoadjuvante.12 Segundo alguns estudos, o tratamento
deve ser individualizado, pois depende de vários fatores do
paciente, como idade e comorbidades, e também características do próprio tumor,7 todavia o padrão ouro para tratamento da úlcera de marjolin continua sendo a excisão
extensa,11 aplicada nos pacientes destes relatos de casos
e considerada com potencial curativo para essa patologia.
No presente estudo, a cirurgia ampla mostrou-se curativa
até enquanto foi possível ser feito acompanhamento dos
doentes, sem necessidade de terapia adjuvante.
Foi realizada busca sistematizada nas principais bases
de dados (Tabela 1) a fim de obter as informações mais
atuais e completas na literatura e enriquecer o presente estudo, comparando-o com os relatos de úlceras de
Marjolin já descritos. Grande parte dos casos encontradas na busca foram tratados como nos casos relatados
no presente estudo, com excisão extensa, poucos necessitando de radioterapia e quimioterapia adjuvante, e
a maioria consideradas curativas até onde foi possível
o acompanhamento, sendo a recorrência observada em
poucos casos. Quando não era possível somente a excisão local extensa devido à profundidade e localização da
lesão, foi realizada amputação nos casos, como no relato realizado por Tavares e cols. 5 A morte foi considerada
desfecho raro nos casos estudados, geralmente acompanhada de comorbidades e idade avançada, como a relatada por Alcolado e cols.9 A complicação mais comum da
excisão é a infecção da área cirúrgica. 3
CONCLUSÃO
Os profissionais da saúde devem estar atentos à ocorrência da úlcera de Marjolin, visando diagnóstico precoce com
consequente terapêutica adequada e melhor prognóstico.
Salienta-se a orientação adequada aos pacientes portadores
de cicatrizes crônicas, especialmente aquelas provenientes
de queimaduras, informando-os da obrigatoriedade de avaliação médica especializada, caso ocorra qualquer tipo de alteração nessas regiões.
Tabela 1. Estratégia de busca, realizada no dia 11/03/2014, nas principais bases de dados
Base de dados
PubMed
Lilacs
SciELO
6
Estratégia de busca
Filtros
Resultados
(Cancer OR Carcinoma OR Neoplasias) AND ((Marjolin's Ulcer) OR
(Marjolin) OR (Marjolin Ulcers) OR (Marjolin Ulcer) OR (Marjolin, Ulcer)
OR (Marjolin, Ulcers))
Relatos de casos
129
(Cancer OR Carcinoma OR Neoplasias) AND (Marjolin OR Marjolin`s)
Relatos de casos
20
(Cancer OR Neoplasia OR Carcinoma) AND (Marjolin)
Relatos de casos
7
Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7.
Sandra Lopes Mattos e Dinato | Marina Iazzetti Sigueta | José Roberto Paes de Almeida | Ney Romiti
REFERÊNCIAS
1. Hahn SB, Kim DJ, Jeon CH. Clinical study of Marjolin’s ulcer.
Yonsei Med J. 1990;31(3):234-41.
2. Simmons MA, Edwards JM, Nigam A. Marjolin’s ulcer presenting
in the neck. J Laryngol Otol. 2000;114(12):980-2.
3. Chalya PL, Mabula JB, Rambau P, et al. Marjolin’s ulcers at
a university teaching hospital in Northwestern Tanzania: a
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Diagn Tratamento. 2015;20(1):4-7.
7
DERMATOLOGIA
Necrólise epidérmica
tóxica/síndrome de StevensJohnson: emergência em
dermatologia pediátrica
José Donizeti de Meira JúniorI, Julcy Torriceli de SouzaII, Cristiane Felipe ToniolloIII, Hamilton Ometto StolfIV
Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho” (UNESP)
RESUMO
Contexto: É descrito caso clínico de farmacodermia grave e de alta letalidade, cujo reconhecimento imediato é fundamental. Relato de
caso: Paciente do sexo masculino de três anos de idade, cuja mãe refere histórico de crises convulsivas, consultou-se com neurologista
particular, que prescreveu ácido valproico. Uma semana depois, voltou a ter crise convulsiva, sendo então introduzida lamotrigina.
Poucos dias depois, a criança começou apresentar tosse e coriza hialina. Procurou pronto-socorro de sua cidade e foi orientada a usar
fluimucil. Iniciou, então, febre e exantema máculo-papular inicialmente na face, que depois se generalizou. Foi levantada a hipótese
diagnóstica de farmacodermia secundária à associação de anticonvulsivante. Discussão: Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise
epidérmica tóxica são variantes do mesmo processo mucocutâneo agudo, raro e grave, causado principalmente por reação adversa
a fármacos e caracterizado por erupção cutânea macular de padrão eritematoso, formação de bolhas de conteúdo sero-hemático e
destacamento epidérmico. As afecções são diferenciadas pela porcentagem de superfície corpórea acometida, sendo menor que
10% na síndrome de Stevens-Johnson, e maior que 30% na necrólise epidérmica tóxica. O prognóstico pode ser estimado através do
escore Severity Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis (SCORTEN), que prevê mortalidade de até 90% para os casos mais graves.
O tratamento consiste na interrupção imediata da droga, transferência do paciente para unidade de queimados ou unidade de terapia
intensiva, e medidas de suporte. Terapias adjuvantes, como imunoglobulinas intravenosas e corticosteroides, ainda não têm papel
consolidado na literatura. Conclusões: Relata-se afecção rara e extremamente grave cuja suspeição clínica é importante na condução
do tratamento.
PALAVRAS-CHAVE: Efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamentos, ácido valproico, lamotrigina, exantema,
imunoglobulinas intravenosas
Aluno de graduação do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
Médica residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
III
Médica residente de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
IV
Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
I
II
Editor responsável por esta seção:
Hamilton Ometto Stolf. Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp).
Endereço para correspondência:
Hamilton Ometto Stolf
Caixa Postal 557 — Botucatu (SP) — CEP 18618-970
Tel. (14) 3882-4922 — E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 5 de novembro de 2014 — Última modificação: 5 de novembro de 2014 — Aceite: 27 de novembro de 2014
8
Diagn Tratamento. 2015;20(1):8-13.
José Donizeti de Meira Júnior | Julcy Torriceli de Souza | Cristiane Felipe Toniollo | Hamilton Ometto Stolf
INTRODUÇÃO
A necrólise epidérmica tóxica (NET), também referida como síndrome de Lyell, é afecção grave desencadeada por infecções, mas principalmente medicamentos,
conceitualmente caracterizada por morte generalizada
dos queratinócitos e destacamento da epiderme no nível
da junção dermo-epidérmica.1 O termo foi cunhado por
Lyell 2 em 1956 para indicar afecção mucocutânea rara e
emergencial precedida por febre, tosse, rinite, queimação
conjuntival, dor de garganta, cefaleia, vômitos, diarreia,
anorexia e mal-estar. Suas manifestações dermatológicas
incluem erupção maculo-papular discreta semelhante a
um exantema morbiliforme, que precede a formação de
bolhas de conteúdo sero-hemático, erosões em mucosas
e, posteriormente, o destacamento da epiderme, atingindo mais de 30% da superfície corpórea total. 3 Possui baixa
incidência e alta mortalidade, configurando um quadro
extremamente grave e que, portanto, deve ser prontamente reconhecido. 1-3
Figura 1. Exantema morbiliforme no tronco.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, de três anos de idade, há
cinco dias com eritema inicialmente na região malar que
depois se generalizou foi trazido ao serviço pela mãe.
Havia apresentado tosse e coriza alguns dias antes e vinha em uso de ácido valproico há um mês e lamotrigina
há 15 dias devido a crises convulsivas. Ao exame dermatológico de entrada, apresentava exantema morbiliforme
(Figura 1) na face, tronco, membros superiores e inferiores e discreta exulceração nos lábios. Foram, então, introduzidas metilprednisolona, ranitidina e difenidramina.
No segundo dia da admissão as placas se tornaram violáceas (Figura 2), houve aumento da exulceração nos lábios,
surgimento de bolhas nos membros superiores e inferiores, hiperemia conjuntival, disfagia e queda do estado geral. Iniciou-se terapia com imunoglobulina endovenosa,
1 mg/kg/dia. O paciente foi transferido para a unidade de
terapia intensiva (UTI) pediátrica. Evoluiu com aumento
das bolhas e exulcerações, acometendo mais de 30% da
superfície corpórea (Figura 3). No terceiro dia, apresentou diminuição da saturação de oxigênio e aumento da
secreção das vias aéreas; optou-se, então, por intubação
orotraqueal. No quinto dia, foram introduzidos piperacilina, tazobactan e vancomicina, devido à infecção cutânea.
Paciente evoluiu com hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos, parada cardiorrespiratória e óbito no sétimo dia.
Figura 2. Máculas de tonalidade violáceas e bolhas
distribuídas extensamente nos membros superiores e
inferiores. Sinal de Nikolsy e Asboe-Hansen positivos.
Figura 3. Exulcerações e destacamento epidérmico
acometendo mais de 30% da superfície corpórea.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):8-13.
9
Necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson: emergência em dermatologia pediátrica
DISCUSSÃO
A síndrome de Stevens-Johnson e a NET correspondem a diferentes níveis de gravidade de um mesmo processo fisiopatológico, no qual há intensa apoptose dos queratinócitos, clivagem
subepidérmica e destacamento da epiderme, provocando a formação de bolhas e de erosões, além de ulcerações nas mucosas
conjuntivais, oral, nasal e genital.4 A Tabela 1 mostra o pequeno
número de resultados quando se busca sobre o tema nas bases
de dados médicas, evidenciando a raridade do quadro.
Por definição, na síndrome de Stevens-Johnson, o acometimento não ultrapassa 10% da superfície corpórea e as lesões são máculas purpúricas ou em formato de alvo plano,
enquanto na NET, há mais de 30% da superfície corpórea afetada. Os casos com comprometimento cutâneo entre 10% e
30% da superfície corporal são considerados como quadros
de superposição entre síndrome de Stevens-Johnson e NET.5
A incidência anual de NET é estimada em 0,4 a 1,9 casos por milhão de habitantes ao redor do mundo,3,6,7 já a de
Stevens-Johnson, em 1,2 a 6 casos por milhão.8 A distribuição entre os gêneros é semelhante em crianças, enquanto em
adultos, as mulheres são mais afetadas (aproximadamente
3 mulheres para cada 2 homens). A incidência de ambas as
doenças é 1.000 vezes maior em portadores de HIV, passando
para 1 caso a cada 1.000 portadores.9 Essa incidência superior
parece estar relacionado ao uso de drogas antirretrovirais.10
A mortalidade da síndrome de Stevens-Johnson é estimada em 1% a 3%,11 em franco contraste com a da NET, estimada
em 30% a 50%.12
Embora a NET já tenha sido relatada após vacina tríplice
viral,13 infecção por Mycoplasma pneumoniae,14 dengue,15 citomegalovírus16 e após a administração de contraste,17 80 a 95%
dos casos são desencadeados por hipersensibilidade a drogas.
O grupo europeu de estudo das reações cutâneas adversas graves classificou algumas drogas como sendo de alto risco para
o desenvolvimento de NET, tais como: nevirapina, lamotrigina,
carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, sulfonamidas, sulfasalazina, alopurinol, e anti-inflamatórios não esteroidais do tipo
oxicam.18 Os anticonvulsivantes são especialmente propensos
a provocar esse tipo de farmacodermia, principalmente se utilizados em associação de dois ou mais fármacos, como evidenciado pelo caso clínico descrito.
A NET é mediada principalmente por linfócitos TCD8+, encontrados no líquido das bolhas e na superfície da derme,19 os
quais, juntamente com os linfócitos natural killer, são os responsáveis pela indução da apoptose dos queratinócitos, via interação Fas-FasL.19 Há duas teorias que buscam explicar o ainda incerto mecanismo de ativação das células T: a teoria da interação
farmacológica das drogas com o sistema imune e a do pró-hapteno. A primeira propõe que a droga pode ativar o sistema imune se ligando diretamente ao receptor do complexo principal
de histocompatibilidade do tipo 1 (MHC I). Já a do pró-hapteno
sugere que os metabólitos das drogas se ligam covalentemente a
peptídeos celulares, criando moléculas imunogênicas.20
Alguns fenótipos do MHC são associados a um maior risco
para o desenvolvimento de NET, tais como o alelo HLA-B*1502,
que predispõe a reações adversas a fármacos anticonvulsivantes, como a carbamazepina,21 sugerindo que alótipos como
esse estão envolvidos na patogênese da doença.22
A hipótese diagnóstica de NET se confirma com achados
clínicos e histopatológicos. Sintomas prodrômicos de tosse,
coriza, febre, anorexia e mal-estar generalizado precedem as
manifestações mucocutâneas.23 Os principais achados ao exame
dermatológico incluem eritema, máculas eritemato-violáceas,
um exantema inicialmente inespecífico, como demonstra a
Figura 1, o qual rapidamente adquire a tonalidade violácea,
formação de bolhas flácidas de conteúdo sero-hemorrágico,
e destacamento epidérmico, inicialmente na face e tronco e
com progressão simétrica para as extremidades.24 Como no
presente caso clínico, o envolvimento das mucosas oral, ocular
e/ou genital é frequente. As erosões mucocutâneas têm forma
e tamanho irregulares e são dolorosas.25 Os sinais de Nikolsy e
Asboe-Hansen são positivos.8 As mucosas internas, tais como as
dos tratos digestivo, respiratório e urinário também são afetadas,
produzindo diarreia, dor abdominal, lesão hepática, síndrome
da angústia respiratória do adulto, hipoxemia, insuficiência renal
aguda, anemia, hipovolemia, miocardite e choque.25
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas realizada no dia 04/11/2014
Base de dados
Lilacs via BVS
Medline via PubMed
Embase via Elsevier
Scopus
Web of Science
10
Estratégia de busca
(Síndrome de Stevens-Johnson OR Síndrome de Lyell OR Necrólise
Epidérmica Tóxica) AND (Terapia Intensiva)
(Stevens Johnson Syndrome OR Stevens Johnson Syndrome Toxic Epidermal
Necrolysis Spectrum OR Toxic Epidermal Necrolysis OR Lyell Syndrome)
AND (Intensive Care)
Diagn Tratamento. 2015;20(1):8-13.
Resultados
7
174
247
123
114
José Donizeti de Meira Júnior | Julcy Torriceli de Souza | Cristiane Felipe Toniollo | Hamilton Ometto Stolf
Nota-se a apresentação típica do relato descrito, com história de dois fármacos anticonvulsivantes, sintomas prodrômicos como tosse e coriza, exantema morbiliforme inicialmente,
evoluindo para uma tonalidade violácea, posteriormente bolhas e destacamento epidérmico de mais de 30% da superfície
corpórea. No presente caso clínico, mesmo utilizando todos os
recursos disponíveis (imunoglobulina intravenosa, corticosteroide intravenoso, medidas de suporte, antibioticoterapia e
acompanhamento multidisciplinar), o paciente evoluiu para
óbito. A necropsia revelou septicemia e grave acometimento
do epitélio bronco-pulmonar como a causa da evolução fatal.
O diagnóstico diferencial da NET inclui eritema multiforme major, síndrome da pele escaldada estafilocócica, dermatose por imunoglobulina A (IgA) linear induzida por drogas,
doença do enxerto versus hospedeiro aguda, e exantema
morbiliforme generalizado induzido por drogas.25
A gravidade do quadro, seu prognóstico e o risco de morte do paciente acometido podem ser determinados pelo escore denominado Severity Illness Score for Toxic Epidermal
Necrolysis (SCORTEN)26 (Tabela 2), o qual atribui 1 ponto para
cada uma das suas 7 variáveis: (1) idade maior que 40 anos;
(2) frequência cardíaca maior que 120 bpm; (3) malignidade
concomitante; (4) destacamento de mais de 10% da superfície
corpórea no primeiro dia; (5) concentração de ureia maior que
28 mg/dl; (6) glicose sérica maior que 252 mg/dl; e (7) concentração de bicarbonato menor que 20 mg/dl.
As sequelas mais comuns da NET são lesões oculares,27
incluindo a síndrome do olho seco, fotofobia, e sensação de
corpo estranho no olho. Outras complicações correspondem
a cicatrizes cutâneas; nevos melanocíticos eruptivos;28 estenose vulvovaginal29 com subsequente dispareunia; despigmentação ou hiperpigmentação cutânea;30 xerostomia; fimose;31 bronquiectasia, bronquite, bronquiolite obliterante,
Tabela 2. Critérios de gravidade para necrólise epidérmica
tóxica (NET), Severity Illness Score for Toxic Epidermal
Necrolysis (SCORTEN)26
1 ponto por fator de risco
Idade > 40 anos
Frequência cardíaca > 120 bpm
Malignidade associada
Acometimento > 10% da superfície
Fatores de risco
corpórea no primeiro dia
Ureia > 28 mg/dl
Glicose sérica > 252 mg/dl
Bicarbonato < 20 mg/dl
0-1 (3,2%)
2 (12,2%)
Escore total (taxa de
3 (35,5%)
mortalidade)
4 (58,3%)
≥ 5 (90%)
obstrução do trato respiratório, estenose esofágica e fibrose
oral grave.32
A análise histopatológica é característica da doença, e corresponde a necrose de toda a espessura da epiderme, clivagem subepidérmica, e um escasso infiltrado inflamatório na
junção dermo-epidérmica, composto predominantemente
por linfócitos.33 Na fase inicial, há grande semelhança histológica entre NET e eritema multiforme major.25
O interesse em encontrar marcadores sorológicos precoces para a detecção de NET incentivou estudos com ligante
de Fas solúvel,34 perforina/granzima B35 e granulisina,36 com
resultados promissores para esta última.
O tratamento primário da NET consiste na suspensão imediata da medicação suspeita juntamente com a transferência
para UTI e medidas de suporte. A minimização do tempo entre o início dos sintomas cutâneos e a transferência para a
UTI é crucial para melhorar o potencial de sobrevivência.25
A cobertura da pele desnuda pode ser feita com uma membrana bilaminar sintética, a qual mostra melhores resultados
em relação ao uso de solução antisséptica e troca diária dos
curativos no que diz respeito à perda proteica, dor e retorno à
movimentação.37 A antibioticoterapia profilática não é recomendada.38 A lubrificação dos olhos associada a antibióticos
tópicos pode prevenir danos oculares.25
O uso de corticosteroides intravenosos já foi relatado como
um fator de risco independente para o aumento da mortalidade,39 e também como um fator protetor,40 benéfico principalmente quando utilizado na forma de pulsos. Dessa forma,
não há consenso quanto ao seu uso para o tratamento da NET.
A mesma incerteza ocorre quando se analisam os resultados
da terapia com imunoglobulina intravenosa, que mostra alguns benefícios, como a redução do tempo de hospitalização,
mas a redução da taxa de mortalidade não é estatisticamente
significativa.41,42 A utilização de ciclosporina, entretanto, tem
mostrado rápida interrupção da progressão da doença e redução da mortalidade,43-45 mas ainda faltam estudos definitivos
para validar sua utilização. Outras drogas, como inibidores de
fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), N-acetilcisteína e fator
estimulante de colônias de granulócitos, também têm mostrado resultados promissores, mas ainda não confirmados.25
CONCLUSÃO
A necrólise epidérmica tóxica é doença sistêmica rara, com
prognóstico restrito, e deve ser suspeitada com base no quadro clínico de sintomas prodrômicos inespecíficos seguidos de
exantema morbiliforme que evolui para a formação de bolhas
flácidas, as quais se exulceram, além de erosões de mucosas.
O tratamento deve ser focado na interrupção imediata da droga
suspeita, na transferência para uma unidade de queimados (preferencialmente) ou de terapia intensiva, e na terapia de suporte.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):8-13.
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Necrólise epidérmica tóxica/síndrome de Stevens-Johnson: emergência em dermatologia pediátrica
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Diagn Tratamento. 2015;20(1):8-13.
13
DERMATOLOGIA
Líquen escleroso hemorrágico
extragenital
Juliana Garcia Kako RodriguezI, José Roberto Paes de AlmeidaII, Ney RomitiIII, Sandra Lopes Mattos e DinatoIV
Hospital Guilherme Álvaro (HGA), Boqueirão, Santos, São Paulo
RESUMO
Contexto: Líquen escleroso é uma doença crônica que se apresenta clinicamente na forma genital e, mais raramente, extragenital. Acomete preferencialmente as mulheres, e, em menor frequência, os homens. Sua etiologia permanece desconhecida; postula-se a associação
com doenças autoimunes, predisposição genética, além de envolvimento de fatores hormonais e a importância do estresse oxidativo na
gênese da doença. O tratamento de eleição é a corticoterapia tópica de alta potência com excelentes resultados, sendo utilizados ainda
imunomoduladores, retinoides, progesterona e estrógeno, além de laser de CO2 e fototerapia. Relato de caso: Descrevemos um caso raro
e excêntrico de líquen escleroso hemorrágico de apresentação incomum. Conclusão: Acentuamos a importância do diagnóstico clínico e
histológico de forma exuberante desta dermatose, resolvida com sucesso.
PALAVRAS-CHAVE: Doença crônica, prurido, diagnóstico, líquen plano, líquen escleroso e atrófico
INTRODUÇÃO
O líquen escleroso foi descrito em 1887 por Hallopeau
com o nome de lichen plan atrophique. Em 1892 Darier descreveu a histopatologia. Hallopeau e Darier consideraram o
líquen escleroso como uma forma atípica de líquen plano.1
A publicação de Unna em 1894, as de Westerberg (1901) e
von Zumbusch (1906) permitiram definir o líquen escleroso
como dermatose autônoma.2 Desde então vasta sinonímia
foi adotada, craurose vulvar, distrofia vulvar, balanite xerótica obliterante, líquen escleroso e atrófico, white spot disease e
esclerodermia em gotas.3 Todos estes termos foram abandonados e substituídos por líquen escleroso, usado tanto para as
lesões genitais quanto as extragenitais.4
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 60 anos, com queixa de lesão pruriginosa no dorso há quatro meses, indurada e hemorrágica, com
Médica residente/especializanda em Dermatologia no Centro Universitário Lusíada (Unilus), Hospital Guilherme Álvaro.
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor assistente de Dermatologia no Departamento de Clínica Médica/
Dermatologia do Centro Universitário Lusíada (Unilus), Hospital Guilherme Álvaro.
III
Doutor em Dermatologia. Livre-docente em Dermatologia no Departamento de Clínica Médica/Dermatologia do Centro Universitário Lusíada (Unilus),
Hospital Guilherme Álvaro.
IV
Doutora em Dermatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professora de Dermatologia no departamento de Clínica Médica/Dermatologia do Centro
Universitário Lusíada (Unilus), Hospital Guilherme Álvaro.
I
II
Editor responsável por esta seção:
Hamilton Ometto Stolf. Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp).
Endereço para correspondência:
Juliana Garcia Kako Rodriguez
Rua Dr. Osvaldo Cruz, 179 — Boqueirão — Santos (SP) — CEP 11045-101
Tel. (13) 3202-1363
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 27 de maio de 2014 — Última modificação: 15 de outubro de 2014 — Aceite: 16 de outubro de 2014
14
Diagn Tratamento. 2015;20(1):14-6.
Juliana Garcia Kako Rodriguez | José Roberto Paes de Almeida | Ney Romiti | Sandra Lopes Mattos e Dinato
aproximadamente 10 cm de diâmetro, no dimídeo esquerdo paravertebral (Figura 1), relatou que a lesão se iniciou como placa
esbranquiçada, endurecida, evoluindo com equimose. A biópsia
evidenciou epiderme atrófica e retificada, derme com edema que
se estendia da derme papilar a profunda e presença de hemácias
(Figura 2). Em um maior aumento, pôde-se observar a grande
quantidade de hemácias na derme ao redor do folículo piloso
(Figura 3). Os exames complementares, hemograma completo,
glicemia de jejum, hepatograma, lipidograma, hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tetraiodotironina (T4) livre estavam
inalterados. Confirmado o diagnóstico de líquen escleroso, foi
instituída corticoterapia tópica com pomada de propionato de
clobetasol (0,5 mg/g) em curativo oclusivo, a cada 24 horas. Após
30 dias, o paciente retornou com diminuição da equimose e também melhora acentuada do prurido (Figura 4).
DISCUSSÃO
O líquen escleroso é uma dermatose inflamatória autoimune, de evolução crônica, com predileção pela pele
e mucosa da região genital em ambos os sexos.4 Existem
duas formas de apresentação clínica: genital (83% a 98%) e
extragenital (6%), com predomínio da forma genital, entretanto cerca 15% a 20% dos pacientes apresentam as duas
manifestações. A doença preelege as mulheres, na proporção de 6 a 10 para cada homem.5 A etiologia permanece
desconhecida, porém há evidências de predisposição genética e associação com doenças autoimunes, como tireoideopatias (12%), alopecia areata (9%), vitiligo (6%) e anemia
perniciosa (2%). Sander e colaboradores atribuem ao estresse oxidativo importância na gênese do líquen escleroso.
Figura 1. Lesão endurada e hemorrágica.
Figura 3. Fotomicrografia da lesão. Aumento 100 x, coloração
por hematoxilina-eosina. Grande quantidade de hemácias ao
redor do anexo piloso.
Figura 2. Fotomicrografia da lesão. Aumento 40 x, coloração
por hematoxilina-eosina. Atrofia de epiderme com retificação,
derme com edema e hemácias.
Figura 4. Lesão atrófica pós-tratamento.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):14-6.
15
Líquen escleroso hemorrágico extragenital
Definem estresse oxidativo como o desequilíbrio entre os
fatores pró-oxidantes e antioxidantes. O início seria uma
inflamação de qualquer etiologia a qual levaria ao estresse oxidativo que seria responsável pelo início do processo
autoimune com consequente esclerose e finalizando com
eventual carcinogênese.6
Há relatos na literatura de casos de líquen escleroso com
presença de Borrelia burgdoferi, no entanto, ainda sem evidências definitivas dessa associação. E o mesmo se aplica
para influência hormonal.3
As lesões genitais e hemorrágicas e a presença na infância
podem induzir ao diagnóstico errôneo de abuso sexual, entretanto o diagnóstico de líquen escleroso não exclui a possibilidade de abuso sexual.7
O relato exposto é uma forma rara da doença, extragenital
e hemorrágica (Tabela 1). As formas extragenitais são ubiquitárias.8 As lesões acompanhadas de hemorragia decorrem da
interação entre a fragilidade tissular dermoepidérmica que
constitui o substrato do líquen escleroso9 e o trauma consequente ao ato de coçar.
O tratamento de eleição é feito com corticoides de alta
potência, sendo utilizados ainda imunomoduladores, retinoides, progesterona e estrógeno topicamente. Na literatura, há
também o tratamento excisional da lesão, laser de CO2 e fototerapia, incluindo narrowband UVB (UVB de banda estreita),
psoraleno-UVA (PUVA) e UVA.4 A terapêutica instituída no
caso relatado foi corticoide de alta potência, com melhora da
lesão subjetiva e objetiva.
CONCLUSÕES
Realça-se a exuberância do quadro clínico e a importância
da correlação com exame histológico para o sucesso terapêutico e diagnóstico nesta forma de dermatose rara e atípica.
Tabela 1. Estratégia de busca sistemática nas bases de dados até 2014, realizada em 31 de agosto de 2014
Base
Critérios de busca
Lilacs via BVS
Medline via BVS
CENTRAL via BVS
(tw:(“Lichen Sclerosus et Atrophicus”)) OR (tw:((lichen sclerosus) )) OR
(tw:((sclerosus, lichen) )) OR (tw:((lichen sclerosis))) OR (tw:((lichen scleroses) )) OR
(tw:( (scleroses, lichen))) OR (tw:((sclerosis, lichen) )) AND (instance:”regional”)
AND (db:(“MEDLINE” OR “LILACS” OR “COCHRANE-CENTRAL”) AND type_of_
study:(“case_reports”) AND jd:(“DERMATOLOGIA”))
(tw:(“Lichen Sclerosus et Atrophicus”)) OR (tw:((lichen sclerosus) )) OR
(tw:((sclerosus, lichen) )) OR (tw:((lichen sclerosis))) OR (tw:((lichen scleroses) )) OR
(tw:( (scleroses, lichen))) OR (tw:((sclerosis, lichen) )) AND (instance:”regional”)
AND (db:(“MEDLINE” OR “LILACS” OR “COCHRANE-CENTRAL”) AND type_of_
study:(“case_reports”) AND jd:(“DERMATOLOGIA”))
(tw:(“Lichen Sclerosus et Atrophicus”)) OR (tw:((lichen sclerosus) )) OR
(tw:((sclerosus, lichen) )) OR (tw:((lichen sclerosis))) OR (tw:((lichen scleroses) )) OR
(tw:( (scleroses, lichen))) OR (tw:((sclerosis, lichen) )) AND (instance:”regional”)
AND (db:(“MEDLINE” OR “LILACS” OR “COCHRANE-CENTRAL”) AND type_of_
study:(“case_reports”) AND jd:(“DERMATOLOGIA”))
Resultado
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NUTRIÇÃO, SAÚDE E ATIVIDADE FÍSICA
Muito além dos nutrientes:
o papel dos fitoquímicos nos
alimentos integrais
Renato Corrêa BaenaI
Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
RESUMO
As doenças cardiovasculares e as neoplasias ainda são as principais causas de morte no mundo. Estudos longitudinais demonstram que o
consumo regular de frutas, verduras e grãos integrais reduz a incidência de doenças crônicas e constitui estratégia efetiva, eficiente e segura para a redução da incidência de doenças crônicas. Compostos fitoquímicos presentes nos alimentos proporcionam benefícios que vão
muito além da nutrição básica. Estudos com dois grupos de compostos fitoterápicos, os fenólicos e os carotenoides, confirmaram atividades
antioxidante e anti-inflamatória associadas à redução do risco de doenças crônicas. A sinergia entre os elementos que compõem os alimentos integrais e não a ação de um composto isolado seria a responsável pelos benefícios. Para auferir o maior benefício possível, devemos
consumir uma grande diversidade de compostos antioxidantes de fontes vegetais de diversas cores e tonalidades.
PALAVRAS-CHAVE: Doenças cardiovasculares, neoplasias, antioxidantes, carotenoides, dieta, análise de alimentos
As doenças cardiovasculares e as neoplasias ainda são as
principais causas de morte no mundo. Estudos longitudinais
demonstram que o consumo regular de frutas, verduras e
grãos integrais está associado à redução de risco de doenças crônicas, como as doenças cardiovasculares, o diabetes
tipo II e até o envelhecimento.1-7 Estima-se que até um terço das neoplasias poderiam ser evitadas por intervenções
alimentares.3,8,9 Esses estudos sugerem que alterações em
hábitos alimentares, como a adoção de dieta rica em frutas, verduras, nozes e grãos integrais, constitui estratégia
prática para a redução da incidência de doenças crônicas.
Mais importante, concluem que a prevenção primária, pela
alteração do comportamento alimentar, apresenta maior
efetividade, promove qualidade de vida e consome menos
recursos do que as intervenções secundárias, geralmente,
empregadas. As mais importantes agências nacionais de
saúde recomendam o consumo regular desses alimentos
e propõem ferramentas para promover a conscientização e
aderência aos novos hábitos alimentares.10,11 Por exemplo:
o Guia de Orientação Dietética de 2010 do Departamento
de Agricultura dos Estados Unidos recomenda a ingestão de
pelo menos nove porções de frutas e vegetais para uma dieta de 2000 kcal/dia.12 Na verdade, dietas à base de vegetais,
como frutas, verduras, leguminosas e grãos integrais, contêm grande quantidade de fitoquímicos bioativos que proporcionam benefícios que vão muito além da nutrição básica
(energia, macro e micronutrientes) e podem reduzir o risco
de doenças crônicas.13,14
I
Médico do Esporte e Nutrólogo, Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP), Professor da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN)
Endereço para correspondência:
Renato Corrêa Baena
Praça Morungaba, 86 — São Paulo (SP) — CEP 01450-090
Cel. (11) 99626-6786
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 4 de novembro de 2014 — Última modificação: 4 de novembro de 2014 — Aceite: 27 de novembro de 2014
Diagn Tratamento. 2015;20(1):17-21.
17
Muito além dos nutrientes: o papel dos fitoquímicos nos alimentos integrais
FITOQUÍMICOS
síntese de vitamina A e estão associados à redução do risco de
cataratas, degeneração macular e doenças crônicas.
A palavra “fitoquímico” foi cunhada a partir do termo phyto
que significa vegetal em grego. Desta forma, fitoquímicos são elementos químicos, não nutrientes, de origem vegetal, encontrados
em frutas, verduras, leguminosas, grãos e outros tecidos vegetais,
e que apresentam atividade biológica. Mais de 5.000 fitoquímicos
já foram identificados e estudados, mas a grande maioria permanece desconhecida.15 Os fitoquímicos se apresentam em composição e quantidade extremamente variável nos alimentos.15
Os fitoquímicos podem ser classificados, quanto à estrutura química, em: compostos fenólicos, alcaloides, compostos
nitrogenados, compostos organosulfúricos, fitoesteróis e carotenoides.15 Os dois grupos mais bem estudados e que apresentam grande importância na alimentação são os compostos
fenólicos e os compostos carotenoides.15,16
BENEFÍCIOS DAS DIETAS RICAS
EM FITOQUÍMICOS
COMPOSTOS FENÓLICOS
Compostos fenólicos possuem um ou mais anéis aromáticos
com um ou mais grupos hidroxilas. Exemplos de compostos
deste grupo: ácidos fenólicos (ácido vanílico, ácido gálico, ácido
cafeico, ácido ferrúlico, curcumina), flavonoides ( flavonols, flavonas, catechinas, flavanones, antocianidinas, isoflavonoides, quercetinas, catequinas, epicatequinas), taninos, entre muitos outros.
Na fisiologia vegetal, os fenólicos estão envolvidos no crescimento, na produção e na defesa contra parasitas e predadores. Os fenólicos são muito comuns na nossa dieta, colorem
frutas e verduras com tons de vermelho, azul, roxo e estão associados à redução do risco de doenças crônicas.
COMPOSTOS CAROTENOIDES
Compostos carotenoides possuem uma cadeia acíclica longa
de 40 carbonos com uma série variável de duplas ligações na parte central da molécula, e podem apresentar estruturas cíclicas em
uma ou nas duas terminações que, por sua vez, podem apresentar
vários arranjos com grupos oxigenados. Essas variações na molécula conferem a forma, a reatividade química e as propriedades
de absorção de luz que caracterizam o grupo, como substâncias
pró-vitamínicas e antioxidantes. Os carotenoides colorem, com
tons de amarelo, laranja e vermelho, frutas, verduras, vegetais,
microrganismos e até animais. Alguns exemplos de compostos
deste grupo: alfa-caroteno, betacaroteno, beta-criptoxantina, luteína, zeaxantina, astaxantina e licopeno.
Na fisiologia vegetal, os carotenoides estão associados
à fotossíntese e a fotoproteção das plantas pela capacidade
de sequestrar espécies reativas de oxigênio formadas a partir da exposição à luz solar. Em humanos, são importantes na
18
Diagn Tratamento. 2015;20(1):17-21.
Constantemente, a nossa intimidade celular enfrenta agentes
oxidantes; muitas vezes, a exposição é inevitável e até necessária
para a continuidade da vida. Esses agentes podem estar presentes no ar, na água, na comida, ou serem produzidos pela própria
atividade metabólica das células. O desequilíbrio causado pelo
excesso desses agentes gera estresse oxidativo, favorece infecções
e infestações,17 gera dano oxidativo em proteínas, lipídeos e no
DNA, resultando no aumento do risco de neoplasias e de doenças
cardiovasculares.17,18 Portanto, o consumo de antioxidantes pode
prevenir ou minimizar o estresse oxidativo. Vegetais, frutas, verduras e grãos integrais contêm grande quantidade de compostos
fitoquímicos com ação antioxidante; entre estes, os grupos fenólicos e carotenoides demonstraram proteger os sistemas celulares do dano oxidativo e reduzir o risco de doenças crônicas.19-24
O PAPEL DOS FITOQUÍMICOS NA
PREVENÇÃO DE NEOPLASIAS
Na verdade, centenas de estudos epidemiológicos confirmaram a associação entre o consumo regular de frutas e
verduras e a redução do risco de neoplasias (pulmão, cólon,
mama, útero, esôfago, boca, estômago, bexiga, pâncreas, ovário, entre outros),25,26 evidenciando, de forma direta, a importância dos alimentos, e indireta, o papel dos fitoquímicos.
A carcinogênese segue lógica complexa. A formação de
excesso de espécies reativas de oxigênio causa dano ao DNA,
que se não for reparado, gera mutações, quebras em ligações,
ligações cruzadas e desorganização cromossômica. Esses
danos oxidativos podem ser prevenidos ou minimizados pelos antioxidantes encontrados nas frutas e verduras. Vários
estudos sugerem que os fitoquímicos presentes nos vegetais
desencadeiam mecanismos complementares e redundantes
para sequestrar espécies ativas de oxigênio, estimular o sistema imunológico, regular a expressão de genes envolvidos na
proliferação celular/apoptose, bem como regular o metabolismo hormonal e efeitos antibacterianos e antivirais.27,28
O PAPEL DOS FITOQUÍMICOS
NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
De forma similar ao que ocorre com as neoplasias, existem evidências epidemiológicas da associação entre o consumo regular de alimentos integrais e a redução de risco e de
Renato Corrêa Baena
mortalidade por doenças cardiovasculares.26,29-34 Desta vez,
o mecanismo proposto para os efeitos antioxidantes das
frutas e verduras envolve a prevenção ou a redução da aterosclerose. Segundo a hipótese mais aceita, a oxidação do
LDL colesterol (lipoproteína de baixa densidade) é o fator
principal para desencadear e acelerar a progressão da aterogênese e, consequentemente, o desenvolvimento das doenças cardiovasculares.35-37 Neste contexto, os antioxidantes
dos alimentos poderiam reverter a progressão das lesões
ateroscleróticas pela redução da oxidação de lipoproteínas,
como o LDL colesterol.37-39 Além da atividade antioxidante,
os fitoquímicos apresentam ações na agregação plaquetária, na síntese e absorção de colesterol, no controle da pressão arterial40,41 e na modulação de processos inflamatórios
sistêmicos, que também contribuem para a desaceleração
do processo aterosclerótico e para a prevenção das doenças
cardiovasculares.42-45
OS BENEFÍCIOS DOS FITOQUÍMICOS
PRESENTES NOS ALIMENTOS INTEGRAIS
A hipótese da prevenção de doenças crônicas pela ingestão de antioxidantes presentes nos alimentos integrais
está fundamentada em sólidas evidências epidemiológicas
que, consistentemente, demonstraram a forte associação
do consumo de frutas, verduras e grãos integrais com a
redução do risco de doenças crônicas.19,20,46 Contudo, os esforços para identificar e isolar os compostos responsáveis
pela prevenção das doenças crônicas ainda são frustros e
inconsistentes. A suplementação com fitoquímicos isolados
não reproduz os resultados observados com os alimentos
integrais.47-55 Em alguns casos, a prescrição de compostos
isolados até aumentou a incidência e a mortalidade de doenças crônicas.47,48,52 A explicação mais aceita para esta diferença de bioatividade e/ou de biodisponibilidade estaria
nas ações aditivas e sinérgicas dos inúmeros elementos presentes nos tecidos vegetais que compõem os alimentos ou
ainda na combinação dos alimentos de um padrão alimentar.56 Assim, a sinergia dos elementos que compõem os alimentos integrais e não a ação de um composto isolado seria
responsável pela atividade antioxidante e anti-inflamatória
que reduzem o risco de doenças crônicas.19,20,46,57 Segundo alguns autores, este equilíbrio de elementos contido nos tecidos vegetais ( fitoquímicos, micronutrientes e fibras) seria o
resultado do processo evolutivo interespécies e da aquisição
de hábitos culturais e não pode ser reproduzido por uma
simples pílula.15
As diferentes espécies de vegetais apresentam uma grande variação na composição e uma ampla gama de compostos fitoquímicos conhecidos e ainda não identificados.19-21
Portanto, sustentam os mesmos autores que, para auferir
o maior benefício possível devemos consumir uma grande
diversidade de compostos antioxidantes de fontes vegetais,
como frutas, verduras e grãos integrais de diversas cores e
tonalidades.26
Vale lembrar que os benefícios do consumo de alimentos
integrais não se limitam à prevenção das neoplasias e das
doenças cardiovasculares, existem evidências de diminuição
do risco de cataratas, degeneração macular, diabetes tipo II,
obesidade e doenças neurodegenerativas.14
CONCLUSÃO
A alteração de hábitos alimentares para garantir consumo adequado de frutas, verduras e grãos integrais constitui
estratégia eficaz, efetiva, eficiente e segura para diminuir o
risco de doenças crônicas. Por outro lado, apesar da crescente demanda de mercado, as intervenções com suplementos
e nutracêuticos ainda não conseguiram demonstrar eficácia,
segurança e, portanto, necessitam de mais pesquisas clínicas
em humanos.
Os efeitos aditivos e sinérgicos do conjunto de fitoquímicos que compõem os alimentos integrais são responsáveis
pelas atividades antioxidantes, anti-inflamatórias e antiproliferativas que resultam na redução da incidência de neoplasias, doenças cardiovasculares, diabetes tipo II, doenças
neurodegenerativas, entre outras. A melhor estratégia para
maximizar estes efeitos benéficos é o consumo regular de
uma grande variedade de alimentos vegetais com várias tonalidades e colorações.
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21
POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS
Monitorização prolongada tem
maior probabilidade de detectar
fibrilação atrial após acidente
vascular cerebral sem causa aparente
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
O acompanhamento prolongado de pacientes que tiveram acidente vascular cerebral (AVC) sem causa aparente
aumenta a probabilidade de detecção de episódio de fibrilação atrial?
RESUMO
Um período de 30 dias de monitoramento aumentou a
probabilidade de detecção de fibrilação atrial (FA) em pacientes que tiveram acidente vascular cerebral criptogênico
(sem causa aparente). Para cada oito pacientes com acidente
vascular cerebral criptogênico submetidos a esse monitoramento reforçado, um caso adicional de FA foi detectado.1
DESENHO DO ESTUDO
Ensaio clínico aleatório controlado (não cego).
Nível de evidência: 1b.2
CASUÍSTICA
Adultos e idosos que tiveram eventos isquêmicos vasculares cerebrais criptogênicos.
DISCUSSÃO
Os autores identificaram pacientes com idades de 55 anos
ou mais que tiveram acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório de origem indeterminada (ou seja, não
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
III
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
II
Editores responsáveis por esta seção:
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) — Rua Sílvia, 56 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: [email protected] — http://www.sobramfa.com.br
Entrada: 3 de novembro de 2014 — Última modificação: 27 de novembro de 2014 — Aceite: 3 de dezembro de 2014
22
Diagn Tratamento. 2015;20(1):22-3.
Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cauê Monaco
tinham diagnóstico de FA e não tinham evidência clara de
doença macro ou microvascular). A média de idade dos 571
participantes foi de 73 anos, 45% eram mulheres e 90% eram
brancos. A maioria tinha histórico de hipertensão e hiperlipidemia e o caso índice foi acidente vascular cerebral isquêmico
em 63% dos participantes. Os pacientes foram aleatoriamente
distribuídos no recrutamento para serem submetidos a 30 dias
de monitoramento de eventos eletrocardiográficos (dispositivo
que monitora a atividade elétrica cardíaca e a grava se houver
fibrilação) ou a um período de 24 horas adicionais de monitoramento com Holter (além da investigação inicial padrão).
Os pacientes do grupo de monitoramento de longa duração
foram mais propensos a terem episódio de FA com duração de
30 segundos ou mais detectado durante os primeiros 90 dias
em consulta ambulatorial após o recrutamento (16,1% versus 3,2%; P < 0,001; número necessário para tratar = 8). Eles
também foram mais propensos a serem tratados com anticoagulante (18,6% versus 11,1%, P = 0,01) do que os pacientes no
grupo de monitoramento de 24 horas. Os resultados clínicos,
tais como acidente vascular cerebral posterior, complicações
hemorrágicas, ou mortalidade não foram relatados e o estudo
não foi desenhado para detectá-los.
COMENTÁRIO
Estima-se que um em cada seis acidentes vasculares cerebrais seja atribuído a uma fibrilação atrial, mas cerca de um
em cada quatro acidentes vasculares cerebrais isquêmicos
e metade dos ataques isquêmicos transitórios não têm causa identificada após investigação padrão e acabam sendo
rotulados como “criptogênicos”. Frequentemente se suspeita
de fibrilação atrial não diagnosticada como causa de muitos
acidentes vasculares cerebrais criptogênicos, mas não se recomenda a anticoagulação até que a FA tenha sido documentada.
Este POEM aponta na direção de que pode ser necessário e benéfico estender nosso padrão atual de investigação.
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http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2014 (11 nov).
RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA
Diagn Tratamento. 2015;20(1):22-3.
23
POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS
Menos de um em cada cinco
idosos sobrevive a reanimação
após parada cardiorrespiratória
ocorrida em ambiente hospitalar
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
CASUÍSTICA
Quais são os resultados da ressuscitação cardiorrespiratória em idosos hospitalizados?
Idosos hospitalizados submetidos a reanimação após parada cardiorrespiratória.
RESUMO
DISCUSSÃO
Em geral, idosos hospitalizados submetidos a ressuscitação
cardiorrespiratória (RCP) têm probabilidade de cerca de um
em cinco de sobreviver até a alta hospitalar. Entre aqueles que
sobrevivem, cerca de 80% morrerão no ano seguinte. Há muito
poucos dados sobre os resultados funcionais da RCP e se esses
idosos são capazes de retornar à vida em comunidade.
Os autores pesquisaram várias bases de dados para encontrar estudos que descrevem o status de vida social e o
resultado funcional de pacientes idosos hospitalizados submetidos a RCP. Um único autor selecionou todos os estudos
para possível inclusão e dois autores determinaram a inclusão ou não de maneira independente. Dois autores avaliaram a qualidade dos estudos incluídos, também de maneira
independente, e um terceiro membro da equipe resolveu os
desacordos. Eles acabaram por incluir 29 estudos que envolveram mais de 400 mil idosos hospitalizados. A maioria dos
estudos foi de qualidade razoável. Dez dos estudos relataram
DESENHO DO ESTUDO
Revisão sistemática de estudos de coorte.
Nível de evidência: 2a.2
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
II
III
Editores responsáveis por esta seção:
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) — Rua Sílvia, 56 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
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Entrada: 3 de novembro de 2014 — Última modificação: 3 de novembro de 2014 — Aceite: 27 de novembro de 2014
24
Diagn Tratamento. 2015;20(1):24-5.
Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cauê Monaco
que aproximadamente 39% dos idosos tiveram retorno à circulação espontânea (variando entre 21% e 58%). A taxa de
sobrevivência à alta hospitalar para pacientes com idades
entre 70 e 79 anos foi de 19% (variando entre 8% e 36%); para
aqueles com idades entre 80 e 89 anos, 15% (variando entre
4% e 31%); e, para aqueles com mais de 90 anos, 12% (variando entre 0 e 50%). No geral, mais da metade dos pacientes
que sobreviveram à RCP faleceu antes da alta. Apenas cinco pequenos estudos avaliaram o que aconteceu com esses
pacientes seis meses ou mais após a alta hospitalar: entre
7% e 20% ainda estavam vivos após um ano. Esses dados são
semelhantes aos resultados de outras revisões sistemáticas
que avaliaram os resultados da RCP em grupos etários e cenários mais diversos.
COMENTÁRIO
Em uma realidade de envelhecimento da população, alta
prevalência de doenças crônico-degenerativas e abundância
de recursos tecnológicos que fazem as pessoas viverem mais,
mas não necessariamente com mais qualidade, o hospital tende a ser cada vez mais o ambiente onde as pessoas falecem (em
vez de suas casas). Os achados deste POEM colaboram com a
discussão sobre se é adequado ou fútil realizar a reanimação
cardiorrespiratória em uma pessoa mais idosa. Para médicos,
pacientes e familiares, saber a probabilidade de sobrevida e
o resultado funcional após a reanimação ajuda a tomar uma
decisão informada.
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Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009).
Disponível
em:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
Acessado em 2014 (11 nov).
RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA
Diagn Tratamento. 2015;20(1):24-5.
25
LINGUAGENS
-metria
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
Em muitos setores da prática clínica são usadas medidas obtidas por meio de diferentes métodos e expressas
por números. Os números são tomados como dados objetivos de análise e, depois, base para o diagnóstico e para
a terapêutica.
O fato de os números serem calculados e determinados
carrega acepções de exatidão, rigor, precisão, objetividade,
clareza, perfeição, ausência de falhas, ciência, entre outras.
Por vezes resvala, ainda, — que em muitas vezes impropriamente — são traduzidos como verdades indiscutíveis, tão
somente por serem números. O dicionário registra que o pospositivo -metria, relacionado à medida, tem largo emprego na
área e exemplifica: acidimetria, biometria, calorimetria, densimetria, gasometria, optometria, osteometria, pelvimetria,
radiometria, toracometria,1 entre outras. Talvez cientimetria,
bibliometria façam parte da família.
Por outro lado, números não falam por si só e necessitam
de interpretação. Depois de interpretados, serão aplicados
na prática, por exemplo, quando o número geral (números de uma população ou casuística de estudo) se aplica
ao indivíduo (tanto o médico quanto o paciente). Em tal
circunstância, a aura de exatidão aritmética dos números
se modula e surgem experiências curiosas, que foram examinadas na literatura e vivenciadas por quem se dedica à
prática clínica e estimulam reflexões, particularmente em
momento da cultura na qual o acesso a grande número de
dados e muitos números pode ser possível.
Objetividade – Recentemente foi reiterado aspecto interessante da informação sobre números. A decisão por
prescrição de medicamentos por médicos após a informação
variou de acordo com o modo que a informação foi trazida –
se redução relativa do risco, se redução absoluta do risco ou
número de pacientes necessários a tratar para se obter o efeito desejado. Dependendo do modo com que a informação foi
apresentada, a decisão por prescrever medicamentos variou
de 25% a 80% dos médicos. Prosseguiu o autor: o modo como
são apresentados os dados pode influenciar, de modo relevante, os hábitos de prescrição dos médicos, e concluiu: não
podemos nos iludir pensando que a interpretação dos dados
científicos seja objetiva, uma vez que é influenciada pelo
modo como os dados são ilustrados.2
Às vezes a quantidade de números pode ser grande, de tal
modo que surge a necessidade de que eles sejam reunidos em
um índice que simplifica a informação, e há muitos índices
nas diferentes áreas do conhecimento. Um editorial recente
e bem-humorado lembrou que os números que entram nos
índices podem ser escolhidos por quem os cria, de tal modo
que, ao mesmo tempo, quem faz o índice define o problema
e dita a solução,3 o que seria um modo menos isento ou independente de avaliação.
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do
Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência:
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — Avenida Dr. Enéas
de Carvalho Aguiar, 44 — São Paulo (SP) — CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237 — Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 10 de novembro de 2014 — Última modificação: 2 de dezembro de 2014 — Aceite: 4 de dezembro de 2014
26
Diagn Tratamento. 2015;20(1):26-8.
Alfredo José Mansur
Quantificação de risco – Estudiosos admitem que estimar risco alto ou baixo requer o entendimento não somente
dos números, mas depende também do contexto e do conteúdo ao qual esse número se aplica; para alguns pacientes, os
números transmitem informação corretamente, para outros
são apenas cifras.4 O conceito de risco também inclui a acepção de incerteza.5
Curiosamente, muitas pessoas, inclusive médicos, preferem usar palavras ao invés de números para exprimir
opiniões e incerteza. Pesquisadores procuraram quantificar expressões mediante técnicas matemáticas de lógica
(fuzzy) e demonstraram que as expressões de frequências
nos extremos da escala de quantificação (nunca e sempre)
são entendidas de modo mais preciso e menos vago do que
os termos intermediários (por exemplo às vezes, frequentemente). Outros exemplos de expressões intermediárias
estudadas foram nunca, quase nunca, infrequentemente,
ocasionalmente, às vezes, metade dos casos, frequentemente, no mais das vezes, quase sempre. Pesquisadores avaliam
essas expressões para transformá-las em expressões mais
próximas de números; estes indicaram que termos contíguos e com superposição foram idênticos ou similares no
significado. A expressão de palavras sem ambiguidade ou
com significado bem distinto foi considerada importante,
particularmente na medicina.6 Foi comentado recentemente o uso repetido dos termos “é razoável” ou “pode ser
considerado” (em tradução livre) em guideline de sociedade
internacional sobre a avaliação cardiológica pré-operatória
de pacientes candidatos a intervenção cirúrgica não cardíaca.7 Trata-se da reiteração científica do que se observa na
prática e pode ser útil para o estudo da interpretação de números no âmbito da medicina.
Estatística na prática – nas pesquisas admitidas as mais
corretas possíveis cientificamente, publicadas nas melhores
revistas, a análise dos dados emprega modelos estatísticos
elaborados. Estes, por sua vez, respondem a perguntas específicas e permitem analisar número limitado de variáveis.
Por outro lado, muitas vezes o número de variáveis em um
paciente pode ser maior, e às vezes, inclui variáveis importantes no caso individual, que não fazem parte da informação
da média da população de pacientes estudados (por exemplo,
preferência de pacientes e de médicos). Por isso, há sempre
necessidade de ajustes de métodos estatísticos para aprimorar análises.8 Às vezes, as próprias variáveis se comportam
diferentemente no decorrer do tempo (por exemplo, em um
momento influem na mortalidade de modo diferente do que
semanas depois), o que requer que tal fator também seja levado em consideração.9,10 E quando os modelos estatísticos não
abrangem integralmente a realidade, e decisões têm que ser
tomadas, recorre-se ao que se chama de clínica.
Para alguns autores, no conceito científico não se faz referência a um caso concreto, mas a uma amostra estatística.
Probabilidade refere-se uma entidade matemática, risco à
estimativa de um dano mais ou menos relevante que poderá acontecer, e perigo a uma ameaça iminente.2 Nem sempre
a informação estatística é aplicável, sem juízo crítico, a um
paciente em específico, de população diferente da população
original do estudo.
Processo – quantificações e números são necessários
para avaliação de muitas atividades humanas, inclusive nas
diferentes instâncias da atividade médica nas múltiplas
dimensões. Provavelmente poucos questionariam que os números são necessários; entretanto podem não ser suficientes,
ao não permitirem acesso aos processos que os produzem e
seus contextos. Resultaria que perseguir tão somente os números, sem perseguir os processos que os geram, pode não
ser eficiente.
Recentemente, um cientista brasileiro lembrou-me da
questão das bibliometrias científicas estimuladas e parte de
metas que devem ser cumpridas frente a diferentes avaliadores. Lembrou que alcançar os altos índices bibliométricos
(produção, impacto) é resultado de um processo complexo e
que este, sim, deve ser perseguido para se chegar a números,
e não somente aos números descontextualizados desse processo; nesse caso, não seriam situações sustentáveis.
Placebo – em geral os números associados ao efeito placebo
são considerados números secundários. Médicos experientes
salientam a sua eficiência,11 e às vezes, o placebo é pouco lembrado ou utilizado nas interpretações de resultados. O efeito
placebo opera também (ou talvez principalmente) em equipamentos de alta tecnologia. Médicos com experiência dilatada
no tempo têm na casuística portadores de angina de peito que
contavam melhora depois da cineangiocoronariografia diagnóstica. Recentemente, o forte efeito placebo de equipamentos
de alta tecnologia foi re-enfatizado;12 o sucesso inicial atribuído
a certas intervenções recentes de alta tecnologia poderia ter
sido decorrência tão somente do efeito placebo.
De fato, os números do placebo às vezes surpreendem os
próprios médicos e pesquisadores. Em estudo para submeter
a teste uma droga para tratamento de hipotensão ortostática neurogênica, o efeito da droga foi superior ao placebo.
Quando o próprio autor apresentou seus dados, comentou
que foram surpreendidos pela resposta medida nos pacientes que receberam placebo, cujos números não estiveram tão
abaixo da droga em estudo.13 De fato, foi reconhecido que, em
algumas situações, o efeito do placebo pode mimetizar efeito
de drogas poderosas.14 Como o placebo em geral não é interesse de estudos, o número obtido pode ser menos enfatizado.
Há outras histórias interessantes sobre o placebo no contexto
de estudos randomizados publicados em 1980, 1990, e 2005,
Diagn Tratamento. 2015;20(1):26-8.
27
-metria
nos quais o ajuste para aderência ao placebo se associou com
resultados comparáveis a medicamentos da pesquisa.2
Lembramos que as reflexões não objetivam reduzir a importância dos números, do método científico e das medidas de
modo geral, que, apesar de todo esforço e empenho, pela sua própria natureza não conseguem abarcar por completo a realidade
do paciente. A medida com o uso de números é necessária, mas
nem sempre suficiente. Felizmente, nessa circunstância, particularmente quando há hiatos de conhecimento sobre a questão
clínica que se apresenta, o raciocínio clínico se alça ainda mais
relevante como credencial de acesso à realidade do paciente, do
diagnóstico correto e da melhor orientação terapêutica.
Finalizando, nunca é demais lembrar que a experiência dos
demais colegas pode ampliar e aprofundar estas reflexões.
REFERÊNCIAS
Houaiss A, Villar MS, Franco FMM. Dicionário Houaiss da Língua
Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2009.
2. Bobbio M. O doente imaginado: os riscos de uma medicina
sem limites. São Paulo: Bamboo Editorial; 2014.
3. The Economist. How to lie with indices. Learn the ruses of
international country rankings. Disponível em: http://www.
economist.com/news/leaders/21631025-learn-ruses-internationalcountry-rankings-how-lie-indices. Acessado em 2014 (18 nov).
4. Brust-Renck PG, Royer CE, Reyna VF. Communicating Numerical
Risk: Human Factors That Aid Understanding in Health Care.
Rev Hum Factors Ergon. 2013;8(1):235-76.
5. Mansur AJ. Risco [Risk]. Diagn Tratamento. 2007;12(3):127-8.
6. Bocklisch F, Bocklisch SF, Krems JF. Sometimes, often, and
always: exploring the vague meanings of frequency expressions.
Behav Res Methods. 2012;44(1):144-57.
7. Brett AS. In: New England Journal of Medicine Journal Watch General
Medicine. [Comentário]. Disponível em: https://www.incor.usp.br/
servicos/webmail/roundcubemail/?_task=mail&_action=show&_
uid=29005&_mbox=INBOX. Accessado em 2014 (07 nov).
1.
28
Diagn Tratamento. 2015;20(1):26-8.
8. Tleyjeh IM, Kashour T, Zimmerman V, et al. The role of valve
surgery in infective endocarditis management: a systematic
review of observational studies that included propensity score
analysis. Am Heart J. 2008;156(5):901-9.
9. Tleyjeh IM, Ghomrawi HM, Steckelberg JM, et al. The impact
of valve surgery on 6-month mortality in left-sided infective
endocarditis. Circulation. 2007;115(13):1721-8.
10.Giolo SR, Krieger JE, Mansur AJ, Pereira AC. Survival
analysis of patients with heart failure: implications of timevarying regression effects in modeling mortality. PLoS One.
2012;7(6):e37392.
11. Halbe HW. Carta ao editor. Diagn Tratamento. 2003;8(4):215.
12. Redberg RF. Sham controls in medical device trials. N Engl J
Med. 2014;371(10):892-3.
13. Kaufmann H, Freeman R, Biaggioni I, et al. Droxidopa for
neurogenic orthostatic hypotension: a randomized, placebocontrolled, phase 3 trial. Neurology. 2014;83(4):328-35.
14. Kaptchuk TJ. Powerful placebo: the dark side of the randomised
controlled trial. Lancet. 1998;351(9117):1722-5.
RESIDÊNCIA E ENSINO MÉDICO
No corredor da enfermaria, a aula
prática. Um ensaio de didática médica
Cíntia Ribeiro SilvaI, Thiago de Souza VilelaI, Eduardo Alexandrino Servolo de MedeirosII,
João Paulo Botelho VieiraII, Arary da Cruz TiribaII
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina
A discussão de caso, junto ao leito, constituiu prática de
aspectos positivos e negativos. De um lado, o aluno adquiria
conhecimento indelével, consolidava a experiência; de outro,
o paciente, em condições de participação, ou se aprazia com
as descobertas do organismo próprio ou corria o risco de ter o
abatimento aprofundado. Ademais, na enfermaria do hospital
de ensino, frequentemente, dois ou mais leitos são ocupados
lado a lado; consequentemente inexiste privacidade.
Na falta de espaço franqueado, passa-se à discussão de corredor, desconfortável, porém, atrativa para outros profissionais da saúde (entrada franca, não pagam ingressos) coparticipantes de enfermaria: enfermeiros, farmacêuticos, psicólogos,
fisioterapeutas, nutrólogos; a ampliação da discussão concorre para o enriquecimento científico geral e o relacionamento
entre servidores universitários.
O objetivo é a apresentação de adaptação didática, aplicada ao(s) caso(s) do momento, com a participação de residentes e internos (os últimos, alunos do último ano de
graduação, cerca de 15 — segundo escala de rodízio —,
o expositor escolhido entre eles) e dois ou mais docentes. A eleição recai, em geral, sobre o caso de paciente ou
ultimamente admitido — ainda por esclarecer —, ou quando se trate de mal raro ou, ainda, de reinternação.
Discutiram-se, em sucessão, as histórias de dois pacientes, de admissão praticamente simultânea, sem interligação.
Doença respiratória grave, o padecimento de ambos.
CRS expôs a história do indígena da tribo icrin, de 18 anos,
procedente de Marabá; o nativo, com antecedente de cardite
reumática, apresentava extenso derrame pulmonar; a suspeita de tuberculose, sem confirmação.
TSV expôs a história de adulto, de 36 anos, sexo masculino, morador de rua: emagrecimento, febre noturna, tosse
e expectoração com laivos de sangue. Exame de imagem,
cavitação pulmonar, localização no terço inferior. Hipótese
diagnóstica, exame de escarro com BAAR (bacilo álcool-ácido resistente) positivo.
No primeiro caso, o paciente, indígena, procedia de ambiente natural; no segundo, tratava-se de um excluído social,
consumidor de drogas, portador do vírus HIV, mal nutrido, em
contato com animais terrestres (cães) e voadores (pombos).
O traço de união de um e outro: a doença sob suspeita, tuberculose; o de desunião: a procedência, os costumes.
Doutorandos sob treinamento na enfermaria de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
Docentes da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
I
II
Editor responsável por essa seção:
Olavo Pires de Camargo. Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Endereço para correspondência:
Rua Cayowaá, 969
Vila Pompeia — São Paulo (SP) — CEP 05018-001
Tel. (11) 3862-4411 – Fax (11) 3872-2307
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 9 de junho de 2014 — Última modificação: 9 de junho de 2014 — Aceite: 23 de junho de 2014
Diagn Tratamento. 2015;20(1):29-30.
29
No corredor da enfermaria, a aula prática. Um ensaio de didática médica
O que levou os professores a apontar o instrumento que alunos, sem exceção, envergam ao pescoço, o ESTETOSCÓPIO!
Sobre o significado da palavra de origem grega?!... ... EXAME
DO PEITO... ... Quem, o inventor?... ...
... para quebrar “o silêncio”, trazido à cena, René-ThéophileHyacinthe LAENNEC...
O que, de especial, nesse inventor?
Dos maiores clínicos de todos os tempos! Aos 14 anos, já
estudante de medicina! Pavilhão auricular equipado com sua
invenção para a ausculta mediata, debruçou-se em centenas
de conterrâneos bretões que padeciam de tuberculose, a miserabilidade pós-guerra. Ao tempo em que se desconhecia sobre
o bacilo e a contagiosidade da tísica! Ainda jovem, morreu da
doença que descreveu, sinal por sinal, até a pecterilóquia fônica.
Laennec foi patologista, confrontava os achados patológicos com os clínicos. Separador de águas entre a instrução
hipocrática e a patológica.
Certa ocasião, sob a janela de enfermaria, o doente escarrou-lhe o esputo com sangue sobre seu chapéu. Não permitiu que seus assistentes chamassem a atenção do atrevido.
Descobriu-se do chapéu, olhou o escarro hemóptico e sentenciou: “deixem-no em paz, não lhe resta muito tempo de vida...”
EASM indagou dos graduandos se intuiriam alguma analogia entre o indígena apresentado por CRS, o morador de rua,
citado por TSV, e os pacientes de Laennec.
30
Diagn Tratamento. 2015;20(1):29-30.
Os últimos, bretões — nativos, também —, grupo étnico
bem distinto da França, integrado pelo próprio Laennec,
daí a eleição mútua entre compatrícios de igual dialeto,
médico de confiança e pacientes egressos das campanhas
napoleônicas, tuberculosos, ao final. Semelhança, também,
entre as condições físicas dos ex-militares das campanhas
napoleônicas com o morador de rua apresentado por TSV:
desnutrição irreparável, ferimentos, inaptidão para o trabalho civil, degradação moral, condição subliminar de existência... epílogo pela fitíase.
JPBV, estudioso das nações indígenas amazônicas, caracterizou a vivência no ambiente natural, cada vez mais
exposta a trabalhadores e exploradores procedentes de
conglomerados populacionais nacionais e estrangeiros.
Insistiu na deplorável mudança do consumo alimentar, outrora saudável, substituído pelos produtos industrializados,
culminando por obesidade, diabetes, tuberculose e os males da população da cidade.
Na enfermaria, ensino da propedêutica, necessariamente, junto ao leito; discussão de caso, mais vezes, a
distância do paciente.
Em didática médica recomendável, além da improvisação casual, a consideração dos aspectos relevantes da edificação — passo a passo —, da área científica comentada.
ELETROCARDIOGRAMA
Dor precordial com elevação do
segmento ST
Antonio Américo FriedmannI, José GrindlerII, Carlos Alberto Rodrigues de OliveiraIII, Alfredo José da FonsecaIII
Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
Um paciente de 37 anos, tabagista, foi atendido no pronto-socorro com dor precordial prolongada. Apresentava pressão
arterial (PA) de 110 mmHg x 70 mmHg, frequência cardíaca
(FC) 107 bpm, temperatura 37 °C, ausculta cardíaca com ritmo regular, sem sopros e pulmões normais. Foram colhidos
exames de sangue e solicitados eletrocardiograma (ECG) e
radiografia (RX) de tórax. O RX de tórax não mostrou anormalidades, porém o ECG (Figura 1) revelou supradesnivelamento
do segmento ST em várias derivações.
Enquanto aguardavam-se os resultados dos exames laboratoriais, o doente passou a se queixar de intensificação da dor e exibia
intensa sudorese. Decidiu-se então encaminhá-lo ao Serviço de
Hemodinâmica do Hospital para cateterismo cardíaco com suspeita de insuficiência coronária aguda. A coronariografia revelou
artérias coronárias normais, isentas de processo obstrutivo.
O paciente retornou ao serviço de emergência e os resultados
dos exames chegaram. Os marcadores de necrose miocárdica (troponina e creatinoquinase fração MB [CK-MB]) estavam normais.
Foi realizado ecocardiograma que mostrou derrame pericárdico
moderado, confirmando diagnóstico de pericardite. Os demais
resultados não puderam esclarecer a etiologia, mas os marcadores de atividade inflamatória estavam alterados (velocidade de
hemossedimentação 39 mm e proteína C reativa 9,9 mg/dL).
I
DISCUSSÃO
A dor precordial é sempre um dilema diagnóstico, principalmente quando há elevação do segmento ST no ECG
porque sugere síndrome coronariana aguda. A elevação do
segmento ST no eletrocardiograma ocorre em diferentes situações:1 síndromes coronarianas agudas como infarto agudo
e angina de Prinzmetal por vasoespasmo coronário, pericardite aguda, aneurisma de ventrículo pós-infarto, bloqueio
do ramo esquerdo, sobrecarga ventricular esquerda, repolarização precoce (variante normal), síndrome de Brugada,
miocardite, hiperpotassemia, hemorragia cerebral, tromboembolismo pulmonar e ferimento cardíaco. O infarto agudo
do miocárdio (IAM) é, sem dúvida, a causa mais relevante
de supradesnivelamento do segmento ST, e sempre deve ser
considerado, porém outras causas devem ser descartadas.
No IAM, a alteração mais comum no ECG é o supradesnivelamento do segmento ST em algumas derivações que
delimitam uma região do coração. Na pericardite aguda, a elevação de ST é difusa, atingindo a maioria das derivações, com
exceção de aVR, e há caracteristicamente infradesnivelamento do segmento PR, devido ao comprometimento dos átrios.2
A amplitude do desnivelamento é pequena e o segmento ST é
Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Médico assistente do Serviço de Eletrocardiologia do do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
II
III
Endereço para correspondência:
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — Prédio dos Ambulatórios — Serviço de Eletrocardiologia
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
São Paulo (SP) — CEP 05403-000
Tel. (11) 2661-7146 — Fax. (11) 2661-8239
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 25 de outubro de 2014 — Última modificação: 25 de outubro de 2014 — Aceite: 10 de novembro de 2014
Diagn Tratamento. 2015;20(1):31-2.
31
Dor precordial com elevação do segmento ST
Figura 1. Eletrocardiograma de paciente com dor precordial prolongada. Taquicardia sinusal (frequência cardíaca =
107 bpm), supradesnivelamento do segmento ST em D1, D2, D3, aVF e de V2 a V6, e infradesnivelamento do segmento
PR nas mesmas derivações.
côncavo, ao contrário do infarto, em que o segmento ST geralmente é convexo. Na maioria dos casos, há taquicardia sinusal
devido ao comprometimento do miocárdio adjacente ao pericárdio. Com efeito, as alterações do ECG na pericardite aguda
são consequentes à lesão subepicárdica difusa do miocárdio
ventricular e atrial.
No caso apresentado, o ECG é típico de pericardite, no entanto, a piora das condições do paciente no ambiente do setor
de emergência precipitou a indicação de exame diagnóstico
mais invasivo.
CONCLUSÃO
Este caso mostra como é importante o conhecimento
do ECG em diferentes causas de elevação do segmento ST e
o diagnóstico diferencial com o infarto agudo do miocárdio.
REFERÊNCIAS
1.
32
Friedmann AA, Grindler J, Fonseca AJ, Oliveira CAR. Desnivelamento
do segmento ST. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca
AJ, editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2a ed.
São Paulo: Editora Manole; 2011. p. 125-44.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):31-2.
2. Friedmann AA. ECG no Hospital Geral. In: Friedmann AA,
editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros
métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 95-120.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Centro Cochrane do Brasil
conquista a maioridade.
O que o Centro Cochrane já fez
e o que poderá fazer por você
Texto: Marília ReiterI
Revisão: Álvaro Nagib AtallahII
Centro Cochrane do Brasil
Uma das qualidades boas da juventude de espírito é ter força e disponibilidade para colocar em prática o que se acredita
ser o certo. Por outro lado, pode haver a falta de conhecimento para entender o quão trabalhoso será colocar esta ideia em
prática. O Centro Cochrane do Brasil foi fundado pelo professor Dr. Álvaro Nagib Atallah, professor titular de Medicina de
Urgência e Saúde Baseada em Evidências da Escola Paulista
de Medicina, tendo como Patrono presente à inauguração o
Dr. Iain Chalmers (criador da Cochrane Collaboration), em
31 de outubro de 1996. O ideal seria trazer para o Brasil a filosofia do uso da criação de evidências científicas para decisões em
saúde. A Colaboração Cochrane havia sido criada havia quatro
anos na Inglaterra, e este era XIV centro da rede a ser inaugurado e o primeiro em um país em desenvolvimento.
Desde 1984, o Professor Atallah já terminara seu
pós-doutorado em Epidemiologia Clínica (origem da
Medicina Baseada em Evidências, na Universidade da
Pensilvânia). Em 1996, já havia muita disposição de introduzir no país o que de mais moderno havia (e ainda há)
em termos de pesquisa em saúde, as revisões sistemáticas
da Cochrane, um tipo único de estudo realizado de forma
criteriosa, rigorosa e sistemática, cujo resultado apresenta
o menor nível de incerteza na escolha de medicamento,
diagnóstico, tratamento ou uma nova/antiga tecnologia em
saúde. Tal espírito jovem e ingênuo ignorou, num primeiro
momento, os desafios que estariam por vir. Iniciar um diálogo com o meio acadêmico, com associações de especialistas médicos, com o Ministério da Saúde, criar canais de
comunicação que fizessem com que os achados chegassem
até os usuários, ou seja, a quem, na Colaboração, é chamado
de consumidor. Dentre todos os desafios, a tarefa mais difícil foi disseminar o real significado e importância das evidências científicas e avaliação crítica da literatura médica,
como produção científica de utilidade prática e, ao mesmo
tempo, com valor acadêmico. Substituindo a quantidade de
publicações científicas pela qualidade, ou seja, enfrentando
a mais valia do “publish or perish” na Academia.
Não é uma tarefa fácil defender uma cultura de práticas
clínicas baseadas em evidências em um país em que há a
crença de que a prática é fruto da experiência. Na verdade, a melhor prática advém da união da experiência com
as evidências científicas e o respeito ao paciente. E durante
Pós-graduanda, Disciplina de Saúde Baseada em Evidência da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, jornalista, Centro Cochrane do Brasil.
Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina (Unifesp-EPM). Diretor fundador do Centro Cochrane do Brasil e Diretor da Associação Paulista de Medicina.
I
II
Editor responsável por esta seção:
Álvaro Nagib Atallah. Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor fundador do Centro Cochrane do Brasil e Diretor da Associação Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência:
Centro Cochrane do Brasil — Rua Borges Lagoa, 564 — cj. 63 — Vila Clementino — São Paulo (SP) — CEP 04038-000
Tel. (11) 5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 25 de novembro de 2014 — Última modificação: 25 de novembro de 2014 — Aceite: 4 de dezembro de 2014
Diagn Tratamento. 2015;20(1):33-7.
33
Centro Cochrane do Brasil conquista a maioridade. O que o Centro Cochrane já fez e o que poderá fazer por você
todos esses 18 anos o que se fez, na maioria das vezes, foi
desconstruir a ideia de que as evidências são ameaçadoras
ou de que as revisões sistemáticas poderiam ser elaboradas ou acessadas exclusivamente por uma elite de pesquisadores. Nossa missão é preparar, manter e promover o acesso
a revisões sistemáticas, que ocasionam melhores decisões
em saúde e avaliações de novas e antigas tecnologias, tanto
para o profissional de saúde quanto para o consumidor, sem
qualquer distinção, e criar a cultura da preparação da busca
e aplicação das evidências para aprimorar tanto a prática
quanto a pesquisa, não só na medicina, mas em quase todas
as áreas do conhecimento (Vale dizer que todas as revisões
e pesquisas feitas pelo grupo desde o início, têm sido repetidamente confirmadas por outros autores nas grandes revistas, com anos de atraso!)
Nenhum dos envolvidos com a criação do Centro Cochrane
do Brasil, imaginou que o trabalho insistente, de “formiguinha”, poderia um dia influenciar claramente a legislação nacional e que conceitos fundamentais às práticas em saúde
como segurança, eficácia e efetividade estariam previstos em
lei, nas elaborações de diretrizes em saúde e na avaliação de
novas tecnologias, vide lei 12.401, de 2011,1 que requer o uso
de evidências de efetividade e segurança na implementação
de diretrizes para o Sistema Único de Saúde (SUS).
Ao longo dessa história, nos deparamos com inúmeros
percalços, mas também as conquistas aconteceram de forma igual. Permanecemos fiéis aos princípios da Cochrane de
atuar com imparcialidade e isentos de conflitos de interesse.
Como nos demais Centros da Colaboração, nossas atividades, influenciam tomadas de decisão na área da saúde, desde
práticas clínicas cotidianas individuais até ações de saúde
pública e da Organização Mundial da Saúde. É preciso cuidar
da veracidade dos achados científicos.
O Centro Cochrane do Brasil é conhecido na Colaboração
Cochrane pelas diferentes frentes de atuação acadêmica e
social. Apoiamos e fornecemos conteúdo para o programa
de TV “Medicina Baseada em Evidência”, exibido em rede
aberta de TV. Selamos inúmeras parcerias com diferentes
instituições, entre elas com a Escola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp),
onde oferecemos a pós-graduação stricto sensu de Saúde
Baseada em Evidências; convênio como o da Escola
Paulista de Magistratura, fornecendo acesso às revisões
sistemáticas para o aprimoramento da judicialização da
saúde, com o Ministério Público e Judiciário do Distrito
Federal e Territórios, com o Ministério da Saúde, produzindo e disseminando revisões sistemáticas e avaliando novas
técnicas para subsidiar gestores e melhores tomadas de
decisão de saúde pública. E, neste caso especificamente,
promovendo economia em saúde aos cofres públicos, da
34
Diagn Tratamento. 2015;20(1):33-7.
ordem de mais de R$ 5 bilhões de reais anuais há cerca de
10 anos. Ao mesmo tempo, formamos cerca de 250 mestres, doutores e pós-doutores na área, para a realização de
novas revisões e pesquisas clínicas e avaliações das novas
tecnologias em saúde.
Reunimos aqui algumas das principais realizações do
Centro Cochrane do Brasil:
• A criação da cultura e da prática das avaliações tecnológicas em saúde no Brasil, nos setores públicos e privados.
• O conceito de Direito à Saúde Baseada em Evidências
Científicas
• Acesso gratuito à Cochrane Library em 2001 para brasileiros e, posteriormente, para usuários da América
Latina e Caribe, devido à parceria com a Organização
Panamericana da Saúde. Atualmente com apoio da CAPES
(Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior). Na Cochrane Library, os internautas têm contato com o conteúdo da Biblioteca Cochrane, da Biblioteca
Cochrane Plus (em língua espanhola), a cerca de 6.000
revisões sistemáticas e resumos traduzidos para o português. O acesso à Cochrane Library pode ser feito pelo link:
www.centrocochranedobrasil.com.br. A Cochrane Library
é uma publicação mensal e, por iniciativa do Dr. Atallah
com apoio de colegas da Cochrane, foi incluída na Web of
Science e hoje figura entre os 10 periódicos científicos de
maior impacto no mundo.
• Elaboração de revisões sistemáticas para avaliações de
antigas e novas tecnologias para o Ministério da Saúde;
mais de 100 avaliações e Revisões Sistemáticas de interesse estratégico para o país.
• Oferecimento e criação do curso online gratuito de Revisão
Sistemática e Metanálise. A iniciativa já contemplou milhares de alunos, com dezenas de milhares de usuários.
• Em conjunto com o Hospital Sírio-Libanês e o Ministério
da Saúde, são oferecidos, anualmente, os cursos de
Saúde Baseada em Evidência e Direito à Saúde Baseada
em evidência científica, há 10 anos, transmitido para
todo o Brasil e, com tradução simultânea, agora também para a América Latina, Espanha, Portugal e África.
Os cursos são semanais e acontecem via teleconferência,
com duração de um ano cada um. O primeiro é voltado
para profissionais da saúde do SUS e da Rede Sentinela
para Universidades e Cursos de Pós-Graduação (patrocinado pelo Ministério da Saúde); tendo já capacitado
mais de 20.000 profissionais da saúde, e o segundo, para
os profissionais da área do Direito (juízes, promotores,
procuradores, advogados) e da Medicina, voltado ao aprimoramento da eficiência e segurança das decisões em
Medicina e Direito, racionalizado pela ciência o processo
chamado de Judicialização da Saúde.
Marília Reiter | Álvaro Nagib Atallah
• Realização, em 2007, do XV Cochrane Colloquium em
São Paulo, evento que ofereceu uma programação científica primorosa e contou com a participação de mais
de 800 médicos, especialistas e pesquisadores de 85 países, totalmente financiado, sem participação da indústria farmacêutica ou de empresas com fins lucrativos,
demonstrando que é possível organizar congressos médicos sem dependência de publicidade. No Evento, os
jogadores Sócrates e Paulo César Caju organizaram jogos no Parque Antártica dos participantes com os ídolos das Seleções Brasileiras de 1970 a 1994, entre eles,
Ademir da Guia, Júnior, Rivelino, Zé Maria, Wladimir,
Edu, Claudio Adão e Afonsinho! Grandes jogadores e
grandes homens!
• Produção de mais de mil episódios do programa de TV
“Medicina Baseada em Evidências”, que exibe semanalmente aos telespectadores saúde baseada em evidências
científicas. O programa é transmitido por 28 canais públicos em quase todos os estados, ao alcance de cerca de
22 milhões de telespectadores, com a finalidade de disseminar conhecimentos de saúde baseado em evidências e
a Cultura da eficiência e segurança com base na melhor
ciência disponível.
• Criação dos NATS (Núcleos de Avaliação Tecnológicas
em Saúde) de saúde baseada em evidência científica e
a REBRATS (Rede Brasileira de Avaliações Tecnológicas
em Saúde), com o Ministério da Saúde (70 centros), quase todos os membros capacitados pelos nossos Cursos a
Distância do Hospital Sírio Libanês em como avaliar novas tecnologias de interesse do SUS e dos pacientes.
• A parceria com o Hospital Geral de Pirajussara, iniciada em
2000, implantou o Programa de Capacitação de Medicina
Baseada em Evidências para a comunidade de Taboão da
Serra. Foram realizadas palestras gratuitas mensais, ministradas por integrantes do CCB, para mais de 5 mil pessoas
da comunidade local, com aprovação superior a 95%.
• Formação do Grupo de Direito a Saúde Baseada em Evidências na Disciplina de Medicina Baseada em Evidências
na Unifesp para levar evidências cientificas da área de saúde para aprimorar tomadas de decisões da Justiça. O grupo é composto por diversos profissionais da magistratura,
entre eles juízes, procuradores, promotores e advogados.
Cerca de 10 já concluíram suas pós-graduações, mestrados
e doutorados.
• Na área do Direito foram produzidos resumos de evidências disponíveis em formato de cartilha em linguagem
objetiva e sintética, para leitura rápida no auxílio nas tomadas de decisões em direito e saúde. A cartilha está disponível para download na internet no link: http://www.
unimeds.com.br/caju/capitulos.html.
• Em 2009, foi realizado o I Congresso Brasileiro de
Medicina Baseada em Evidências e o Direito à Saúde em
Brasília, que contou com a participação de 600 pessoas
e fez transmissão em tempo real para mais de 8.000 pessoas. Em seguida, o STJ criou a audiência pública sobre
Judicialização e recomendou o treinamento dos Juízes
em Medicina Baseada em Evidências. No mesmo ano, na
capital paulistana, foi realizado o I Workshop “A Medicina
e o Direito: Saúde Baseada em Evidências”, em parceria
com a Unifesp. O evento teve a participação dos magistrados do estado de São Paulo. Dr. Álvaro Nagib Atallah
e juízes renomados das três instâncias participaram, durante anos, dos Fóruns Itinerantes de Saúde Baseada em
Evidências por todo o país.
• A equipe do CCB oferece a servidores públicos a formação
e educação continuada da Rede Brasileira de Avaliação
Tecnológica da Saúde (REBRATS) no âmbito do Ministério
da Saúde - Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos, tendo, entre os pós-graduandos, dezenas de
profissionais do Ministério da Saúde.
• O Centro Cochrane do Brasil foi convidado a participar da organização do encontro anual da Conferência
Internacional de Avaliação de Tecnologias em Saúde –
HTAi – Rio, 2011. Dr. Álvaro Nagib Atallah organizou e
ocupou o cargo de Diretor Científico do evento. Essa foi
uma oportunidade única para divulgar os métodos da
Colaboração Cochrane para profissionais responsáveis internacionalmente pelas avaliações tecnológicas em saúde
em seus países. Novamente, o congresso ocorreu de forma
independente de interesses com fins lucrativos.
• Divulgação de revisões sistemáticas em revistas científicas de saúde por meio de parceria com a Associação
Paulista de Medicina (APM). Inúmeros estudos originais
com padrão Cochrane em parceria com especialistas brasileiros e traduções de pesquisas foram publicadas nas colunas Cochrane Highlights, na revista científica São Paulo
Medical Journal e na seção Destaques Cochrane, na revista
Diagnóstico & Tratamento, ambas publicações da APM.
• Em 2010, em reconhecimento à contribuição do CCB à
saúde do Brasil, o então presidente da república, Luis
Inácio Lula da Silva, José Gomes Temporão, ministro da
Saúde, e o secretário do Ministério Ronaldo Guimarães visitaram a instituição.
• Desde 2013, o CCB tem parceria com a Students For Best
Evidence (S4BE), uma rede de intercâmbio de conhecimento de saúde baseada em evidências, que permite a jovens do mundo todo a oportunidade de publicar artigos
e vídeos sobre temas de interesse, trocar experiências e
receber orientações sobre como aplicar as evidências em
seu cotidiano.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):33-7.
35
Centro Cochrane do Brasil conquista a maioridade. O que o Centro Cochrane já fez e o que poderá fazer por você
• Em 2013, o Centro Cochrane do Brasil coordenou parceria com a Unifesp e a Escola Paulista da Magistratura
(EPM) para troca de experiência de ensino e pesquisa, a fim de produzir e aplicar conhecimento científico para soluções de problemas que afetam a população brasileira.
• O Centro Cochrane do Brasil publicou cerca de mil pesquisas científicas de assuntos relevantes em revistas médicas
no Brasil e no exterior. Cerca de 300 revisões na Cochrane
Library ( fator de impacto 6,0).
Aos poucos, o trabalho do Centro Cochrane do Brasil foi
ganhando reconhecimento e, como consequência, contribuiu
para fomentar políticas públicas e servir de fonte de inspiração para o surgimento de novas regras da legislação nacional
voltadas para a área da Saúde e do Direito:
• A Portaria no 625 do Ministério da Saúde, de 29 de março
de 2011,2 que tornou pública a proposta do projeto de resolução “Guia para Adaptação de Guias de Práticas Clínicas”.
O documento destaca que as revisões sistemáticas da
Cochrane devem ser consideradas como padrão mínimo
de evidências para o processo de diretrizes de práticas clínicas no país.
• A Lei no 12.401, de 28 de abril 2011,1 que estabelece que o
Conselho Nacional de Incorporação de Tecnologias deve
basear suas recomendações sobre a incorporação de novas tecnologias no sistema de saúde brasileiro em evidências científicas de eficácia, segurança, eficiência e precisão, bem como a avaliação econômica comparativa dos
benefícios e custos.
Com o passar dos anos, cada vez mais pessoas se juntaram
ao Centro Cochrane do Brasil para promover e divulgar as
evidências científicas. Desde o início, houve preocupação
em formar um número significativo de profissionais de
saúde orientados pelas evidências científicas e em ajudar
aqueles que desejam realizar revisões sistemáticas e ensaios
clínicos randomizados e pesquisas clínicas de qualidade.
As atividades expandiram e hoje o Centro conta com
sólido time de colaboradores e voluntários especialistas em
quase todas as áreas médicas e paramédicas. Aprimorou
metodologias, como estratégia de busca, estatística, análise
crítica de literatura e metodologia de revisão sistemática
em geral, jornalismo científico, direito, biblioteconomia e
avaliações tecnológicas em saúde, com base em evidências.
Esses profissionais se dedicam diariamente a realizar as
atividades oferecidas a distância ou presencialmente na sede
do CCB: tudo sem patrocínio do “exterior ou do interior”:
• Apostila On-line de Revisão Sistemática: manutenção
e atualização de um curso virtual de acesso gratuito
36
Diagn Tratamento. 2015;20(1):33-7.
•
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sobre os passos iniciais para a realização de uma revisão
sistemática.
Workshop de Revisão Sistemática I e II: cursos presenciais com duração de um dia, realizados uma ou duas
vezes ao mês na sede do Centro. São dois níveis de
workshop, básico e avançado, voltados para quem deseja
registrar o título de uma revisão sistemática Cochrane e
para quem está desenvolvendo o projeto de uma revisão,
respectivamente.
Workshop Metanálise: novo curso presencial, dirigido a
quem desenvolve uma revisão sistemática e está na fase
de síntese quantitativa dos estudos incluídos.
Consultoria científica individual: assistência aos revisores
Cochrane para esclarecer dúvidas sobre a elaboração de
uma revisão sistemática Cochrane. É realizado após agendamento com um de nossos colaboradores voluntários e
pode ser presencial ou virtual. São realizados cerca de 40
atendimentos mensais em nossa sede.
Tradução de resumos de revisões sistemáticas Cochrane:
atividade realizada por uma rede de colaboradores voluntários do centro. Os resumos em português são disponibilizados gratuitamente em: http://pt.summaries.
cochrane.org.
Busca manual: atividade realizada pelos colaboradores
voluntários do Centro. O objetivo é identificar ensaios
clínicos na literatura cinzenta (exemplo: banco de teses e
revistas não indexadas), que serão posteriormente incluídos na base de ensaios clínicos da Biblioteca Cochrane
(CENTRAL).
Mídia Social (Facebook): o Centro Cochrane do Brasil
possui um perfil no Facebook, no qual são postadas notícias importantes e atuais na área da saúde, de interesse
tanto para pesquisadores como para pacientes e gestores.
Curta a página e seja um seguidor: https://www.facebook.
com/Cochrane.org.br.
CCB News: newsletter trimestral apresenta evidências de
revisões sistemáticas recentes, agenda de eventos científicos na área da saúde, oportunidade para participação em
pesquisas e entrevistas com pesquisadores.
Brazilian Evidence-based Critical Appraisal Group (BECA
Group): grupo formado em 2013 por colaboradores, voluntários, professores e alunos de pós-graduação interessados em discutir temas de metodologia, epidemiologia
clínica e avaliação crítica da literatura. É uma atividade
realizada semanalmente (presencial ou à distância, via
teleconferência), em parceria com o Programa de PósGraduação em Saúde Baseada em Evidências da Unifesp.
Grupo de Metodologia e Discussão do Handbook: grupo
de discussão formado em 2011 por colaboradores, voluntários, professores e alunos de pós-graduação, que discute
Marília Reiter | Álvaro Nagib Atallah
os capítulos do manual da Colaboração Cochrane para
realização de revisões sistemáticas, conhecido como
Handbook. É uma atividade realizada semanalmente (presencial ou à distância, via Skype) também em parceria
com o Programa de Pós-Graduação em Saúde Baseada em
Evidências da Unifesp.
• Criação de guidelines para associação de especialistas e
para o Ministério da Saúde
• Avaliações Tecnológicas em Saúde para o Ministério da
Saúde, para o Hospital São Paulo e associações de pacientes de determinadas doenças.
Em 2014, atingimos a maioridade, celebrando 18 anos de
existência. Ainda queremos conservar a inocência e a ingenuidade do espírito jovem para continuar promovendo e
disseminando a cultura da saúde baseada em evidência até
o dia que ela esteja completamente estabelecida e presente
em cada currículo de cursos e graduações em saúde no país.
E que venham agora também a fase adulta, a serenidade e a
sustentabilidade baseada em evidências.
A todos que conosco trabalharam e nos apoiaram e nos
ofereceram sua confiança, nosso muito obrigado e os votos
de vida longa e com muita saúde!
Membros colaboradores na linha do tempo do Centro
Cochrane do Brasil;
Humberto Saconato
Edina Mariko Koga da Silva
Aldemar Castro
Bernardo Garcia de Oliveira Soares
Rachel Riera
Virgínia Fernandes Moça Trevisani
Orsine Valente
Maria Regina Torloni
Tamara Melnik
Maria Eduarda dos Santos Puga
Cristiane Rufino de Macêdo
Roberto Queiroz Padilha
Regina El Dib
Anderson Anacleto
Joana Amélia Pantoja
Davi Leite da Silva
Mauro Ishioka
Elisabeth Clarizia
Gustavo Porfírio
E muitos outros, em particular, nossos alunos de graduação e pós-graduação.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para
Assuntos Jurídicos. Lei no 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera
Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em
saúde no âmbito do Sistema único de Saúde – SUS. Disponível
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/
Lei/L12401.htm. Acessado em 2014 (4 dez).
2. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria
no 625, de 29 de março de 2011. Torna pública a proposta
do Projeto de Resolução “Guia para Adaptação de Guias de
Práticas Clínicas”. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2011/prt0625_29_03_2011.html. Acessado
em 2014 (4 dez).
Diagn Tratamento. 2015;20(1):33-7.
37
MEDICINA SEXUAL
Disfunções sexuais em
homossexuais
Fernanda Santos GrossiI, Bárbara Braga de LucenaII, Carmita Helena Najjar AbdoIII
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
RESUMO
As disfunções sexuais ocorrem em homossexuais masculinos e femininos, com alta prevalência e fatores de risco semelhantes aos da população heterossexual. No entanto, questões sociais como preconceito e homofobia podem ser fatores estressantes importantes no desencadeamento de queixas sexuais entre os homossexuais. Nos homens homossexuais, a disfunção erétil e a ansiedade de desempenho são
as queixas sexuais mais comuns, enquanto nas mulheres homossexuais, são a insatisfação sexual e a diminuição do desejo. A avaliação e o
tratamento desta população requerem abordagem ampla, cuidadosa e respeitosa, a fim de assegurar o exercício da sexualidade de forma
plena e satisfatória.
PALAVRAS-CHAVE: Comportamento sexual, homossexualidade, transtornos sexuais e da identidade sexual, disfunções sexuais psicogênicas,
saúde sexual e reprodutiva
INTRODUÇÃO
A homossexualidade é definida como a atração sexual, exclusiva ou preferencial, por pessoas do mesmo sexo.
Está presente em todas as sociedades desde o início da
civilização.1,2 Casais homossexuais sempre existiram,
mesmo na ausência de suporte social, institucional ou de
intenção procriativa.3,4
Assim como ocorre com os heterossexuais, homossexuais masculinos ou femininos estão sujeitos às alterações
do ciclo da resposta sexual (desejo, excitação, orgasmo, resolução), que resultam nas disfunções sexuais. De acordo
com a última edição do Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders,5 as disfunções sexuais masculinas são:
transtorno do desejo sexual hipoativo masculino, transtorno erétil, ejaculação retardada e ejaculação precoce.
I
Médica ginecologista e obstetra, coordenadora do Serviço de Obstetrícia do Hospital Geral de Caxias do Sul, especialista em Sexualidade Humana pela
Universidade de São Paulo.
II
Psicóloga, mestre em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
III
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Editor responsável por esta seção:
Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Endereço para correspondência:
Fernanda Santos Grossi
Rua Borges de Medeiros, 551 — Centro — Caxias do Sul (RS) — CEP 95020-310
Fone (54) 30228900 — E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declara — Conflito de interesse: nenhum declaro
Entrada: 3 de novembro de 2014 — Última modificação: 26 de novembro de 2014 — Aceite: 3 de dezembro de 2014
38
Diagn Tratamento. 2015;20(1):38-41.
Fernanda Santos Grossi | Bárbara Braga de Lucena | Carmita Helena Najjar Abdo
Às mulheres, podem ocorrer: transtorno do interesse/excitação sexual femininos, transtorno do orgasmo e transtorno
de dor genitopélvica à penetração. As disfunções sexuais e
suas repercussões nos relacionamentos e qualidade de vida
têm sido cada vez mais estudadas. No entanto, os dados
encontrados são, em sua grande maioria, relativos à população heterossexual. Poucos estudos estão direcionados
ao melhor entendimento do funcionamento sexual entre
pessoas do mesmo sexo, bem como estudos comparativos
entre casais hetero e homossexuais.3,5-7
Independentemente da orientação sexual, muitos fatores
estão envolvidos na etiologia da disfunção sexual. Esta geralmente envolve um somatório de fatores físicos, relacionais e
psicológicos que ainda são pouco conhecidos, especialmente
em populações homossexuais.5,6,8,9
HOMOSSEXUALIDADE COMO
OBJETO DE ESTUDO
Karl Heinrich, em 1864, foi o primeiro a afirmar que
havia diferenças inatas entre homo e heterossexuais, desenvolvendo a primeira teoria com base biológica sobre o
desenvolvimento da orientação sexual. O termo homossexual
foi usado pela primeira vez em 1869 por Kertbeny, com o objetivo de legitimar biologicamente a “vocação” homossexual e
isentar de culpa seus “vocacionados”. Em 1886, Krafft-Ebing
conceituou o então homossexualismo (hoje: homossexualidade) como uma doença, acreditando ser uma etapa anterior
ao travestismo e ao transexualismo.10
Acerca da orientação sexual de homens e mulheres,
Kinsey, em 1948 criou uma escala de valoração sexual que
apresenta uma graduação contínua entre indivíduos, desde
exclusivamente heterossexuais até indivíduos exclusivamente homossexuais, considerando os cinco comportamentos
intermediários entre esses dois pólos. O estudo de Kinsey
revelou que 35% dos homens tiveram algum tipo de relação homossexual em algum momento de suas vidas, sendo
4% a 5% dos homens adultos homossexuais por toda a vida,
e 13% predominantemente homossexuais pelo menos por
três anos entre os 16 e os 55 anos. Para as mulheres, foram
encontrados índices genericamente na metade desses.1,11,12
A preferência homossexual, com contato físico entre púberes ou adolescentes, ocorre a 30% dos indivíduos, sendo que
dois terços destes consideram-se heterossexuais na vida
adulta. Essa conduta tem caráter exploratório, não havendo
componente afetivo. A orientação sexual é definida somente após a puberdade.1,4,13
No Estudo da Vida Sexual do Brasileiro, 2,4% das mulheres
e 6,1% dos homens se definiram como homossexuais. A prevalência mundial de homens exclusivamente homossexuais é
de aproximadamente 2% a 5% e de mulheres exclusivamente homossexuais, de 1% a 2%. As estimativas a esse respeito
podem ser controversas, devido à dificuldade de avaliação.
Outro dado, é que 56% das mulheres contra 19% dos homens
têm experiências sexuais heterossexuais antes da primeira
relação homossexual.1,4,14
Em 1979, a homossexualidade deixou de ser considerada doença, passando a ser reconhecida como variação
da orientação sexual, assim como a heterossexualidade
e a bissexualidade.1,3 Durante os anos de 1980 a 1990, a
maioria dos países desenvolvidos descriminalizou a homossexualidade e proibiu a discriminação contra gays e
lésbicas. Na atualidade, a homossexualidade ainda é considerada crime em países socialmente conservadores, como
no mundo árabe e na África.1,2 Nos países ocidentais, o século XXI trouxe mudanças sociais significativas acerca da
homossexualidade, tais como: direito a união civil, constituição de uma família por meio do acesso a técnicas de
reprodução assistida ou adoção, e reconhecimento destes
novos arranjos familiares pela sociedade.15
HOMOSSEXUALIDADE,
COMPORTAMENTO SEXUAL
E DISFUNÇÕES SEXUAIS
Embora a homossexualidade e as disfunções sexuais sejam assuntos pertinentes e atuais na literatura científica,
poucos estudos têm abordado a ocorrência de disfunções sexuais em indivíduos homossexuais. A maioria dos
estudos acerca da sexualidade de homossexuais foca em
questões relacionadas ao comportamento sexual de risco,
transmissão do HIV e o impacto da infecção pelo vírus sobre a sexualidade.7
Diferenças culturais, sociodemográficas e padrões de
comportamento, como uso de álcool e drogas, podem afetar a saúde sexual de qualquer indivíduo. A falta de apoio
familiar e social também é considerada fator estressante.
Homossexuais, de um modo geral, estão mais sujeitos à
coerção, violência, preconceito, possibilidades de rejeição
ou discriminação, ocultação ou dissimulação da própria
orientação sexual e homofobia internalizada (quando o
indivíduo homossexual direciona para si mesmo esse sentimento negativo da sociedade). Tais estressores podem
influenciar diretamente no desencadeamento de transtornos sexuais.6,7,9,16,17
Os primeiros estudos comparativos sobre as diferenças na
função sexual entre hetero e homossexuais já enfatizavam,
para fins diagnósticos, a necessidade de evitar a conceitualização rigorosa das disfunções sexuais, uma vez que a relação
heterossexual envolve a penetração vaginal, para qual não há
Diagn Tratamento. 2015;20(1):38-41.
39
Disfunções sexuais em homossexuais
um correspondente na relação homossexual, na qual os papéis sexuais geralmente são reversíveis (ativo/passivo).18
A frequência sexual dos casais homossexuais, abordada
desde os estudos iniciais, encontra atividade sexual mais
intensa e variada na população homossexual masculina,
quando comparada a relacionamentos heterossexuais ou
aos homossexuais femininos. Alguns autores acreditam que
essas diferenças podem estar relacionadas a características
próprias do sexo masculino, tais como maior assertividade
sexual e desejo sexual mais intenso.19
Os poucos estudos que avaliam particularmente as disfunções sexuais em homossexuais demonstram prevalência
relativamente alta (50% e 79%) de pelo menos uma queixa
relacionada à função sexual.20,21
Homens
Segundo Hirshfield, as queixas mais relatadas por homens
que praticam sexo com homens são, em ordem de prevalência: desejo sexual hipoativo, problemas de ereção, ansiedade
de desempenho, ausência de prazer na relação sexual, incapacidade de atingir o orgasmo, ejaculação precoce e dor
durante a relação sexual.20
No estudo de Bancroft, com 2.937 homens, a disfunção
erétil foi mais frequente em homossexuais, enquanto entre os
homens heterossexuais foi a ejaculação precoce , sendo este
resultado corroborado por outros estudos semelhantes.22
Comparativamente aos heterossexuais, homens homossexuais podem apresentar maior dificuldade em admitir seus
problemas sexuais por considerá-los mais embaraçosos.
Também estão mais propensos à ansiedade de desempenho,
devido à necessidade de afirmar a própria virilidade, por meio
da resposta erétil. A ansiedade de desempenho pode ocorrer
mesmo na ausência de disfunção erétil, pois a ereção, como
demonstração de resposta ao estímulo, é mais importante
para o próprio indivíduo do que o prazer que pode proporcionar ao parceiro.8,19,20,22
Mulheres
A função sexual das mulheres homossexuais também tem
sido pouco estudada. A maioria das pesquisas aborda a frequência e a satisfação sexuais. Existe dificuldade em obter
amostras confiáveis, pois muitas mulheres, apesar de praticarem atividade sexual com outras mulheres, se declaram
heterossexuais, o que também pode dificultar a adequada
abordagem sobre a saúde sexual.9,19,23,24 As peculiaridades
do sexo feminino (alterações no ciclo reprodutivo, maior
valorização dos aspectos emocionais do relacionamento)
influenciam diretamente o comportamento sexual delas, independentemente da orientação sexual.23,25,26
40
Diagn Tratamento. 2015;20(1):38-41.
Em termos de práticas sexuais, mulheres homossexuais
praticam mais masturbação, enquanto mulheres heterossexuais praticam mais sexo vaginal. Adicionalmente, a
utilização de pornografia, roupas e acessórios eróticos é mais
comum entre as mulheres heterossexuais, possivelmente
pela influência do homem na relação sexual.23,24
Em um estudo populacional recente, Burri constatou que mulheres homossexuais têm mais queixas de
insatisfação sexual e desejo sexual hipoativo do que mulheres heterossexuais. As queixas relacionadas à excitação,
dificuldade de lubrificação, orgasmo e dor no ato sexual não
apresentaram diferença significativa de prevalência entre hetero e homossexuais. A autora sugere que a maior ocorrência
de insatisfação sexual nas mulheres homossexuais está relacionada às características do relacionamento homossexual e
aos fatores estressantes próprios desta população.24
A respeito da frequência de atividades sexuais, a maioria dos
estudos demonstra que os casais homossexuais femininos praticam menos sexo que casais heterossexuais e homossexuais
masculinos. Entretanto, menor frequência não está necessariamente relacionada à maior insatisfação sexual, e pode ser
explicada, segundo alguns autores, pela dificuldade do sexo
feminino em tomar a iniciativa do ato sexual.7,24,25,26
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O exercício da sexualidade com qualidade independe da
orientação sexual e requer que homens e mulheres tenham
boa condição de saúde física e mental, hábitos saudáveis,
grau de intimidade satisfatório com o(a) parceiro(a), além de
conhecimento sobre o assunto.
As angústias de homens e mulheres homossexuais referentes à função sexual não podem ser negligenciadas. Aos
profissionais que lidam com esta população, é imperativo
abordar a diversidade sexual de forma ampla e respeitosa,
dissipando mitos sobre uma “adequada” função sexual.
Os principais fatores de risco para disfunções sexuais,
específicos das populações homossexuais, são aqueles relacionados às questões sociais, tais como o preconceito
e a possibilidade de rejeição, maior probabilidade de envolvimento com álcool e drogas, maior suscetibilidade a
violência e coerção sexual, dificuldade em assumir a própria
orientação sexual e a homofobia internalizada, que é considerada por alguns autores o principal fator de risco para a
ocorrência de disfunções sexuais nesta população. A qualidade do relacionamento íntimo, apoio social e baixos níveis
de homofobia internalizada estão relacionados à maior satisfação sexual e risco reduzido para o desenvolvimento de
disfunções sexuais.
Fernanda Santos Grossi | Bárbara Braga de Lucena | Carmita Helena Najjar Abdo
REFERÊNCIAS
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Paulo: Leitura Médica; 2010.
2. Nogueira EA, Funes GPFM. Premissas do homossexualismo. V
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e I Enc. de Iniciação Científica para o Ensino Médio. 2009;5(5).
Disponível em: http://intertemas.unitoledo.br/revista/index.php/
ETIC/article/viewFile/2014/2128. Acessado em 2014 (11 nov).
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role of sociodemographics, sexual behavior characteristics, and
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J Sex Marital Ther. 1993;19(4):315-27.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):38-41.
41
DESTAQUES COCHRANE
Inibidores da HMG-CoA
redutase (estatinas) para pessoas
com doença renal crônica sem
necessidade de diálise
Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista
de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Gianna Mastroianni KirsztajnI
RESUMO
Introdução: Doenças cardiovasculares (DCV) são as causas mais frequentes de morte em pessoas com estágios iniciais da doença renal crônica (DRC), na qual o risco absoluto
de eventos cardiovasculares é semelhante ao de pessoas apresentando doença da artéria coronária.
Objetivo: Avaliar os benefícios (por exemplo, reduções na
mortalidade geral e cardiovascular, grandes eventos cardiovasculares, e progressão lenta da DRC para estágio terminal
(DRCT)) e possíveis danos (disfunção muscular e hepática, perda de pacientes e câncer) das estatinas em comparação com o
placebo, nenhum tratamento, tratamento padrão ou outra estatina em adultos com DRC que não estavam em diálise.
Métodos:
Estratégia de busca: Foi realizada busca no Cochrane Renal
Group’s Register até 5 de junho de 2012.
Critérios de seleção: Ensaios clínicos randomizados (ECR) e
quasi-randomizados que compararam os efeitos das estatinas
com o placebo, nenhum tratamento, tratamento padrão ou
outras estatinas, na mortalidade, eventos cardiovasculares,
função renal, toxicidade e níveis de lipídios em adultos com
DRC sem diálise foram incluídos.
Extração e análise dos dados: Dois ou mais autores independentes extraíram os dados e avaliaram o risco de viés
dos estudos. Efeitos do tratamento foram expressos pela diferença de média (DM) para desfechos contínuos (lipídios,
creatinina e proteinúria) e risco relativo (RR) para desfechos
dicotômicos (grandes eventos cardiovasculares, mortalidade geral, mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio
(IM) fatal ou não fatal, acidente vascular cerebral fatal ou
não fatal, DRCT, elevação de enzimas hepáticas, rabdomiólise, taxas de câncer e de abandono do estudo) com intervalos
de confiança (IC) de 95%.
Principais resultados: Foram incluídos 50 estudos (45.285
participantes): 47 estudos (39.820 participantes) comparando as estatinas com placebo ou nenhum tratamento e três
estudos (5.547 participantes) comparando dois regimes diferentes de estatinas em adultos com DRC sem tratamento
I
Médica nefrologista, livre-docente, professora adjunta e chefe da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo (Unifesp).
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Informações:
Este é o resumo de uma revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2014, edição 5, art. No. CD007784. DOI:
10.1002/14651858.CD007784.pub2
Este resumo está disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007784.pub2/abstract.
42
Diagn Tratamento. 2015;20(1):42-3.
Inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) para pessoas com doença renal crônica sem necessidade de diálise
em diálise. Foi possível realizar metanálise em 38 estudos
(37.274 participantes). O risco de viés nos estudos incluídos
foi alto. Sete estudos comparando as estatinas com placebo
ou nenhum tratamento tiveram o menor risco de viés global
e foram conduzidos de acordo com os protocolos publicados,
os desfechos foram julgados por um comitê, os desfechos especificados foram relatados e as análises foram realizadas utilizando o método de intenção de tratar. Em 32 (68%) estudos
controlados com placebo ou nenhum tratamento, os efeitos
adversos foram relatados, e sistematicamente avaliados em 16
estudos (34%). Comparado com o placebo, a terapia com estatina consistentemente preveniu grandes eventos cardiovasculares (13 estudos, 36.033 participantes; RR = 0,72, IC 95% = 0,66
a 0,79), mortalidade global (10 estudos, 28.276 participantes;
RR = 0,79, IC 95% = 0,69 a 0,91), morte cardiovascular (7 estudos, 19.059 participantes; RR = 0,77, IC 95% = 0,69 a 0,87) e
IM (8 estudos, 9.018 participantes; RR = 0,55, IC 95% = 0,42 a
0,72). As estatinas tiveram efeitos incertos no AVC (5 estudos,
8.658 participantes; RR = 0,62, IC 95% = 0,35 a 1,12). Potenciais
danos da terapia com estatina foram limitados pela falta de
relatos adequados dos dados e eram incertos nas análises
que tinham poucos eventos: creatinoquinase (CPK) elevada
(7 estudos, 4514 participantes; RR = 0,84, IC 95% = 0,20 a 3,48),
função hepática alterada (7 estudos, RR = 0,76, IC 95% = 0,39
a 1,50), abandono do estudo devido a eventos adversos (13 estudos, 4.219 participantes; RR = 1,16, IC 95% = 0,84 a 1,60) e
câncer (2 estudos, 5581 participantes; RR = 1,03, IC 95% = 0,82
a 130). As estatinas tiveram efeitos incertos na progressão da
DRC. Dados sobre efeitos relativos da redução intensiva de colesterol em pessoas em estágios iniciais da doença renal foram
escassos. As estatinas reduziram claramente os riscos de morte, eventos cardiovasculares maiores e infarto do miocárdio
em pessoas com DRC que não tinham doença cardiovascular
prévia (prevenção primária).
Conclusões dos autores: As estatinas consistentemente
reduziram o risco de morte e eventos cardiovasculares maiores em 20% das pessoas com DRC sem necessidade de diálise. Os efeitos das estatinas sobre o acidente vascular cerebral e a função renal foram considerados incertos e os efeitos
adversos do tratamento ainda não são completamente conhecidos. As estatinas têm papel importante na prevenção
primária de eventos cardiovasculares e na mortalidade em
pessoas com DRC.
REFERÊNCIA
1.
Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase
inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not
requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD007784.
COMENTÁRIOS
Estatinas melhoram os desfechos cardiovasculares em
doença renal crônica
Há algum tempo, médicos que lidam com doença renal crônica (DRC) aguardam informações mais consistentes sobre a
real contribuição das estatinas no tratamento de pacientes
com DRC em estágios que antecedem a necessidade de terapia de substituição renal. Considerando-se a forte associação
entre DRC e desfechos cardiovasculares, assim como a relação
entre dislipidemia e tais desfechos, definir se fazer intervenção terapêutica (como administração de estatinas) diante de
dislipidemia nos estágios 1 a 4 da DRC interfere tanto no curso
da DRC como da doença cardiovascular tornou-se uma meta
importante do ponto de vista clínico.
Certamente o estudo de Palmer e cols. aborda de forma abrangente essas questões, reunindo, por meio de metanálise, grande número de indivíduos. A análise procurou incluir,
sobretudo, estudos controlados randomizados, comparando
o tratamento com estatinas versus placebo ou nenhum tratamento e avaliar benefícios cardiovasculares e renais, assim
como efeitos adversos. É inegável a sua relevância para a prática médica, por informar ao clínico que as estatinas de fato reduzem em 20% morte e eventos cardiovasculares maiores em
pacientes com DRC que não estão em terapia de substituição
renal. Por outro lado, esses achados não foram confirmados,
até o momento, nos pacientes em diálise. Vale salientar que,
mesmo com a análise de informações sobre mais de 37.000
pacientes com DRC, não foi possível estabelecer o papel da
correção da dislipidemia na progressão da DRC, assim como
até o momento não se sabe a real contribuição da hiperlipidemia nesse processo, tema que é motivo de controvérsias
e que tem implicações na decisão de tratar a dislipidemia,
em que momento e com que intensidade. Por fim, o impacto da administração de estatinas sobre a progressão da DRC,
particularmente em seus estágios iniciais, continua sendo
motivo relevante para futuras investigações.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):42-3.
43
DESTAQUES COCHRANE
Corticosteroide perioperatório
para prevenção de complicações
após cirurgia plástica facial
Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista
de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Rolf GemperliI, Alexandre Mendonça MunhozII
RESUMO
Introdução: A recuperação precoce é um fator importante para pessoas submetidas a cirurgias plásticas na face.
No entanto, os processos inflamatórios, que são uma consequência normal de qualquer cirurgia, frequentemente causam complicações indesejáveis como edema e equimoses.
Edemas e equimoses graves atrasam a recuperação completa dos pacientes e podem deixá-los insatisfeitos com a cirurgia. Os corticoides têm sido usados no período perioperatório para evitar o edema e as equimoses após a cirurgia
plástica facial.
Objetivos: Avaliar os efeitos, incluindo a segurança, do uso
de corticoides no período perioperatório de cirurgia plástica
facial para prevenção de complicações em adultos.
Métodos:
Métodos de busca: As buscas foram feitas nas seguintes
bases de dados eletrônicas, em janeiro de 2014: the Cochrane
Wounds Group Specialised Register; the Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library);
Ovid MEDLINE; Ovid MEDLINE (In Process & Other NonIndexed Citations); Ovid Embase; EBSCO CINAHL; e Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).
Não houve restrição de idiomas ou data de publicação.
Critérios de seleção: Foram incluídos ensaios clínicos
randomizados (ECRs) que comparavam a administração de
corticoides sistêmicos versus outra intervenção, nenhuma
intervenção ou placebo no período perioperatório de cirurgia
plástica facial.
Extração e análise de dados: Dois revisores independentes
selecionaram os estudos a serem incluídos na revisão, avaliaram sua qualidade e realizaram a extração dos dados.
Principais resultados: Foram incluídos 10 ECRs, com um
total de 422 participantes, que avaliaram dois desfechos de
interesse: edema e equimoses. Nove estudos sobre rinoplastia usavam diferentes tipos e doses de corticoides. Em geral,
os resultados dos estudos incluídos indicam que existe alguma evidência de que administração de corticoides no perioperatório diminui a formação de edema nos dois primeiros
dias após a cirurgia. Foi possível realizar metanálise com
apenas dois estudos, com total de 60 participantes, que mostrou que dose única perioperatória de dexametasona 10 mg
diminuiu a formação de edema nos primeiros dois dias após
a cirurgia (diferença média padronizada [DMP] = -1,16; intervalo de confiança 95% [IC 95%] = -1,71 a -0,61; evidência
Professor associado e chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Médico assistente da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
I
II
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Informações:
Este é o resumo de uma revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, edição 6, Art. No.: CD009697.
DOI: 10.1002/14651858.CD009697.pub2
Este resumo está disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009697.pub2/abstract.
44
Diagn Tratamento. 2015;20(1):44-5.
Rolf Gemperli | Alexandre Mendonça Munhoz
de baixa qualidade). As evidências para equimoses foram
menos consistentes entre os estudos, com alguns resultados
contraditórios. Porém, de uma forma geral, existe alguma
evidência de que o uso de corticoide no periperatório diminui a formação de equimoses durante os primeiros dois dias
após a cirurgia (DMP = -1,06; IC 95%: -1,47 a -0,65; dois estudos; 60 participantes; evidência de baixa qualidade). A diferença não se manteve após esse período inicial. Um estudo
com 40 participantes mostrou que altas doses de metilprednisolona (mais de 250 mg) diminui tanto equimoses como
o edema entre o primeiro e o sétimo dia de pós-operatório.
O único estudo com cirurgia de lifting facial não identificou
nenhum efeito positivo sobre o edema com a administração
pré-operatória de corticoides. Cinco estudos não informaram sobre os efeitos adversos (negativos); quatro estudos
informaram não haver nenhum efeito adverso; um estudo relatou presença de efeitos adversos em dois participantes tratados com corticoides bem como em quatro participantes
tratados com placebo. Nenhum dos estudos relatou tempo
de recuperação, satisfação do paciente ou qualidade de vida.
Todos os estudos incluídos tiveram risco incerto de viés de
seleção e baixo risco de viés para os outros domínios.
Conclusões dos autores: Hás evidências limitadas de que
dose única de corticoide no período perioperatório de rinoplastia diminui a formação de edema e equimoses durante os
dois primeiros dias pós-operatórios, mas a diferença não se
mantém após este período. Também há evidências limitadas
de que altas doses de corticoide diminuem tanto equimoses
como edema entre o primeiro e o sétimo dia de pós-operatório. Não se sabe qual é significância clínica desta diminuição
e existe pouca evidência disponível sobre a segurança desta
intervenção. Mais estudos são necessários porque atualmente
a evidência disponível não apoia o uso de corticoide para a
prevenção de complicações após uma cirurgia plástica facial.
REFERÊNCIA
1. da Silva EM, Hochman B, Ferreira LM. Perioperative
corticosteroids for preventing complications following facial
plastic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:CD009697.
COMENTÁRIOS
A maioria dos pacientes que procuram cirurgia de rejuvenescimento facial também objetivam procedimentos menos
extensos e retorno mais rápido às atividades sociais e de trabalho. Nesta área da cirurgia plástica, a ritidoplastia e a rinoplastia são as cirurgias mais realizadas no mundo inteiro
e procedimentos que objetivam melhorar o resultado e minimizar o desconforto apresentam sua relevância. Assim, os
autores desta revisão sistemática devem ser parabenizados,
uma vez que forneceram dados relevantes sobre os resultados e complicações em cirurgia plástica facial e o papel dos
corticosteroides.
Os corticosteroides são utilizados em cirurgia estética
facial, para reduzir o edema pós-operatório e para melhorar
a recuperação pós-operatória. Rapaport e cols. em estudo
duplo-cego randomizado, avaliaram 50 pacientes consecutivos
submetidos a procedimentos de cirurgia plástica facial e
randomizados para uso de esteroide (6 mg de betametasona
no pré-operatório) e sem esteroides.1 Os autores concluíram
que não houve diferenças significativas entre os dois grupos em
cada intervalo pós-operatório. De maneira contrária, Youssef
e cols. avaliaram o uso de esteroides para diminuir o edema
pós-operatório após rinoplastia.2 Os resultados indicaram que
os esteroides devem ser dados aos pacientes submetidos a
rinoplastia para diminuir o edema periorbital no pós-operatório,
especialmente nos primeiros três dias, no entanto, com pouco
efeito após o terceiro dia. Da mesma forma, Pulikkottil e
cols., em recente revisão sistemática, observaram redução
estatisticamente significativa de longo prazo no edema pósoperatório ou equimoses após rinoplastia, todavia reduções
significativas foram observadas apenas no curto prazo (menos
que dois dias).3
Assim, e com base nos dados atuais, acreditamos que os
corticosteroides não são indicados no pós-operatório de cirurgia plástica da face. Além disso, um benefício significativo para o uso de esteroides após ritidoplastia não é claro e é
controverso. No futuro, nós precisamos avaliar de forma mais
crítica os resultados, na tentativa de estabelecer diretrizes seguras, práticas e efetivas para maximizar a segurança cirúrgica, bem como o resultado estético. Assim, as informações com
base em dados científicos e consentimento informado nos
obrigam a discutir o impacto da cirurgia e as complicações
prováveis. Acreditamos que a presente revisão representa
nova contribuição para a literatura da cirurgia plástica facial.
REFERÊNCIAS
1. Rapaport DP, Bass LS, Aston SJ. Influence of steroids on
postoperative swelling after facialplasty: a prospective,
randomized study. Plast Reconstr Surg. 1995;96(7):1547-52.
2. Youssef TA, Elibiary H, Amish KF. Role of steroids in reducing
postoperative edema in rhinoplasty: a meta-analytic study. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(4):1189-93.
3. Pulikkottil BJ, Dauwe P, Daniali L, Rohrich RJ. Corticosteroid use in
cosmetic plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 2013;132(3):352e-60e.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):44-5.
45
Resumos do V Congresso
de Acadêmicos da Associação
Paulista de Medicina
Realizado de 12 a 14 de setembro de 2014
V Congresso de Acadêmicos da Associação Paulista de Medicina - APM
XXXIV Congresso Médico Universitário de Mogi das Cruzes - COMUMC
IV Congresso das Ligas Acadêmicas de Medicina
V Simpósio da IFMSA – Brazil
III Encontro Paulista das Ligas Acadêmicas de Cardiologia
REALIZAÇÃO
Comitê Multidisciplinar de Acadêmicos da Associação Paulista de Medicina
ORGANIZAÇÃO
PATROCÍNIO
Federada da
APOIO INSTITUCIONAL
Avaliação do risco de diabetes mellitus tipo 2
em adolescentes
Thereza Cristina Carvalho Kalmar, Antônio Américo Padula,
Leonardo Viana Baliza, Pedro Henrique Simionato Nassri,
Rodolfo Alves Lopes, Vitor de Carvalho Zanatta,
Marco Aurélio Marins Aguiar
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) consiste em um distúrbio
metabólico que promove hiperglicemia por resistência insulínica e por diminuição da secreção de insulina pelas células beta do pâncreas. Sua incidência, relacionada ao sedentarismo e hábitos alimentares, vem se acentuando
em adolescentes.
Objetivos: Analisar os principais fatores de risco e estabelecer perfil
epidemiológico de adolescentes de escolas públicas da cidade de Mogi das
Cruzes (SP).
Materiais e Métodos: Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, que avaliou fatores de risco de adolescentes (entre 12 e 17 anos) de
quatro escolas públicas da cidade de Mogi das Cruzes (SP), através da coleta
de peso, estatura, índice de massa corpórea (IMC), glicemia e pressão arterial (PA), bem como da aplicação de dois questionários, sobre antecedentes
familiares de DM2 e sobre hábitos alimentares; relacionando-os com o risco
de desenvolvimento de DM2 na vida adulta.
Resultados: Dentre os 172 adolescentes participantes, 61,6% eram do
sexo feminino. A faixa etária predominante do estudo foi de 12 a 14 anos
(59,4%). A maioria dos entrevistados (86,6%) apresentou PA com níveis normais e 56,4% foram considerados sedentários. Quanto ao IMC, 16,3% (n = 28)
foram considerados sobrepeso e 7% (n = 12) obesos. Mais da metade dos entrevistados (57,3%) apresentam antecedentes familiares de DM2 e a glicemia
capilar foi considerada duvidosa em apenas 5,9% dos casos.
Conclusão: Verificou-se que 40 adolescentes foram considerados portadores de sobrepeso ou obesos, e destes, 21 se enquadram no critério de
triagem para DM2, pois apresentam dois ou mais fatores associados ao sobrepeso e obesidade. Isso alerta para a prevenção e controle, uma vez que
os principais fatores de risco são modificáveis através de aconselhamentos
alimentares e da prática regular de exercícios físicos.
Estudo da capacidade física determinada pelo
método do limiar de variabilidade da frequência
cardíaca em fumantes e não fumantes
Caio Cesar Fontana, Clarissa Gonçalves de Andrade,
Lays Ideriha, Mariana Hool Bajerl, Rafaella Araujo Jorge,
William Guardia de Barros
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: A uma dada intensidade do esforço físico, há necessidade
de o metabolismo aeróbio ser suplementado pelo metabolismo anaeróbio
para que a atividade física possa ter continuidade. A esse momento fisiológico denomina-se limiar anaeróbio (LA). O LA tem extrema importância
na determinação funcional cardiorrespiratória e para a prescrição correta de
exercícios físicos quando se pretende, por exemplo, propor atividade aeróbia
para determinadas populações. No entanto, o padrão ouro usado para a detecção do LA depende de instrumental sofisticado, como é o caso dos ergoespirômetros. Recentemente, por meio de testes de correlação constatou-se
alta correlação, entre os valores de LA obtido por meio de ergoespirometria e
também pela análise de lactato, com o índice SD1 (redução do desvio-padrão
da variabilidade instantânea batimento-a-batimento) da variabilidade da
frequência cardíaca (VFC) A detecção do LA pela análise da variabilidade
da frequência cardíaca (LiVFC) pode significar uma nova maneira de avaliação da capacidade funcional cardiorrespiratória (CFCR).
Objetivo: Testar o método de LiVFC para detecção do LA em adolescentes e jovens não fumantes (NF) e fumantes (F), a fim de determinar diferenças em sua CFCR.
Métodos: Foram estudados 10 indivíduos, com idades entre 18 e
30 anos, divididos em dois grupos de 5: a) grupo não fumante (NF) e b) grupo
fumante (F). Todos foram submetidos a um protocolo incremental realizado
em esteira rolante e registraram-se os batimentos cardíacos para detecção
do LiVFC, que foi determinado pelo valor de 3,0 ms do índice do desvio-padrão 1 (SD1), extraído dos intervalos RR.
Resultados: Os valores médios no momento do LiVFC mostraram maiores valores para o grupo NF, destacando-se: a) FC (bpm): NF = 161,7 ± 16,3;
F = 143,4 ± 11,5; e b) distância percorrida (metros): NF = 1.295,9 ± 311,7;
F = 649,9 ± 145,6.
Conclusão: O LiVFC se mostrou efetivo para avaliação da CFCR e poderá vir a ser aplicado como método alternativo à ergoespirometria em determinadas situações.
Expressão placentária do transportador de
glicose do tipo 1 (GLUT-1) no diabetes mellitus
gestacional e sua relação com os desvios do
crescimento fetal
Fernanda Carmona, Thais Marquesi Federico
Setor de Endocrinopatias da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas (HC), Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Introdução: O diabetes mellitus gestacional (DMG) não controlado
está relacionado ao crescimento fetal exagerado. Entender como os transportadores de glicose se expressam na placenta pode auxiliar na identificação dos mecanismos envolvidos nos desvios do crescimento fetal.
Objetivo: Avaliar por meio de reações imunoistoquímicas a expressão
placentária de transportador de glicose do tipo 1 (GLUT-1) e sua associação
com recém-nascidos grandes para idade gestacional (RNGIG) na DMG.
Método: Para análise da expressão placentária GLUT-1, foi realizado
um estudo caso-controle, através de uma tabela randômica, com 94 mulheres com DMG do HC-FMUSP de janeiro/2003 a novembro/2011. Foi estudada a expressão placentária do GLUT-1, selecionando todos os casos de RNGIG com sorteio aleatório dos casos controles de recém-nascidos adequados
para idade gestacional (RNAIG). Foram incluídas: gestações únicas, sem malformações e com DMG diagnosticado pelo teste de tolerância oral à glicose
(TTOG) de 100 g. As gestantes foram divididas em dois grupos: 50 controles
com RNAIG e 44 casos com RNGIG. Analisou-se a expressão do GLUT-1 na
placenta nas regiões das vilosidades coriônicas e decídua. Foram realizados
testes de associação e médias das variáveis e relacionadas com os grupos.
Para análise estatística, foram utilizadas frequências relativas e absolutas e
verificada a associação por meio do teste de qui-quadrado.
Resultados: Não houve diferença na expressão do GLUT-1 na região da
decídua placentária entre os grupos. Contudo, nas regiões das vilosidades
coriônicas, houve diferença de expressão do GLUT-1 entre os grupos estudados, sendo maior nos casos que resultaram em RNGIG.
Discussão e conclusão: A expressão de GLUT1 nas vilosidades coriônicas teve relação com a ocorrência de RNGIG. Esses dados corroboram com
a literatura, mostrando que o GLUT-1 é considerado o principal marcador de
transporte de glicose e mostra-se com expressão mais evidente em gestações
com diabetes não controladas.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):46-50.
47
Associação do grau de Mallampati de acordo
com o nível de obesidade
Antonio Flávio Bina Biazzotto, Fernanda Baldin,
Alexandre de Santis Junior
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: Uma das principais causas de mortalidade em anestesiologia é a dificuldade de intubação, que pode se relacionar com os diferentes
níveis de obesidade. Porém, os parâmetros preditores para a dificuldade
do acesso à via aérea ainda não estão bem estabelecidos e necessita-se de
mais estudos da sua acurácia em populações específicas como em indivíduos obesos.
Objetivo: Descrever a associação do grau de Mallampati com o nível de
obesidade em pacientes submetidos a intervenção cirúrgica com intubação
intratraqueal.
Métodos: Realizou-se um levantamento dos artigos indexados na
base de dados do PubMed entre os anos de 2013 a 2014 em inglês, francês, espanhol e português. Os artigos selecionados foram classificados
quanto ao seu tipo e modelo do estudo. Incluíram-se os artigos nos quais
a composição corporal foi calculada utilizando-se o índice de massa corporal (IMC) (kg/m²) classificado de acordo com a Organização Mundial
de Saúde (OMS) (2005), o grau de Mallampati com as divisões propostas
pelo Mallampatti (1985) e nos quais foram avaliadas outras variáveis para
o acesso da via aérea.
Resultados: Obtiveram-se 26 artigos completos, porém apenas 19 citavam os níveis de obesidade e as dificuldades no acesso da via aérea. Destes,
79% eram originais, 10,5% de revisão explanatória e 10,5% vídeos interativos
indexados na base de dados. Dentre os estudos originais, encontraram-se
artigos com modelos de estudo de caso (20%), estudos de coorte (7%) e experimentais (73%). A associação proposta foi encontrada em apenas um dos
artigos analisados, sendo que os demais demonstraram diferentes fatores
preditores para complicações de intubação.
Conclusão: Considera-se que inúmeras variáveis compõem a dificuldade de intubar o paciente, mas ainda há uma lacuna sobre quais podem
realmente levar ao óbito nos diferentes níveis de obesidade. Sugere-se que
sejam realizados estudos mais aprofundados sobre a temática.
Consequências para o feto do uso de drogas
lícitas e ilícitas durante a gestação
Nicolli Macedo de Barros, Giovanna Luiza Caixeiro,
Thaís Marques Simionato, Mariana Carvalho Zanin,
André Bruno Bossay Cândia
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: Um dos maiores problemas atuais de saúde pública é o uso
abusivo de drogas, problema este que afeta não só o usuário como também
os que com ele convivem, principalmente tratando-se de gestantes. Nos recém-nascidos, a exposição pré-natal as drogas pode acarretar a indução do
aborto espontâneo e do parto prematuro, assim como aumenta as chances
de o líquido amniótico ser infectado por meconial e de haver deficiência do
crescimento intrauterino.
Objetivo: Analisar a utilização de cocaína, cigarro, maconha, crack e
álcool durante o período gestacional e verificar se há relação com problemas
no desenvolvimento fetal, e no neonato.
Método: Realizou-se revisão bibliográfica da literatura brasileira e
inglesa, entre os anos de 2002 e 2012, sobre os efeitos da cocaína, cigarro,
maconha, crack e álcool durante a gestação em humanos, e seus efeitos obs-
48
Diagn Tratamento. 2015;20(1):46-50.
tétricos pré-natal e neonatal. Os dados foram obtidos por meio dos sites de
pesquisa SciELO, portal de pesquisa da BVS e Google acadêmico.
Resultados: Foram encontrados 30 artigos e apenas 18 se enquadraram
nos critérios de inclusão. Cerca de 75% dos bebês expostos a droga tem problemas de saúde, enquanto 27% daqueles não expostos apresentam o mesmo quadro. As alterações fetais comuns entre as cinco drogas citadas foram
a redução do peso, do perímetro cefálico e da estatura. Dentre as usuárias de
tabaco (54,5%), crack ou cocaína (72,9%) e maconha (53,2%), a variação fetal
mais significante foi diminuição de peso. Já os filhos das usuárias de álcool
apresentaram alteração relevante na estatura (48%).
Conclusão: A pesquisa apontou que, além do efeito tóxico das drogas,
outros fatores têm influência direta sobre o desenvolvimento fetal. O uso simultâneo de várias drogas pelas mães aumenta a gravidade das alterações
causadas ao feto. Assim, ressalta-se a necessidade de instruir corretamente
as mulheres a respeito dos cuidados com a gravidez e os problemas que as
drogas podem alavancar.
Percepção do câncer de próstata por homens
participantes do “Novembro Azul” da Liga
Acadêmica de Oncologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes
Giovanna Luiza Caxeiro, Lucianna Rossi Pizzol, Caroline
Foltran, Jacqueline Nunes de Menezes, Isabella Asari
Takahara, Camila Borges Sáes Bezerra, Ademar Lopes
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: A Liga Acadêmica de Oncologia da FMUMC, em novembro de 2013, realizou a campanha “Novembro Azul”, oferecendo atendimento
ambulatorial e orientações sobre o câncer de próstata a mais de 100 pacientes. O câncer de próstata é o segundo câncer que mais atinge os homens no
Brasil. A falta de conhecimento sobre a doença e a falta de acesso ao atendimento médico são fatores que impedem a detecção precoce deste câncer,
agravando os respectivos quadros.
Objetivo: Demonstrar a percepção dos participantes da campanha
acerca da neoplasia de próstata e o impacto de nossa atuação como Liga
Acadêmica de Medicina (LAM) sobre tais pacientes.
Métodos: Realizou-se um estudo com informações de 117 participantes
da campanha que, após consentimento, foram questionados sobre generalidades do câncer de próstata, como conhecimento de sintomas, tratamentos
e prevenção.
Resultados: A média de idade dos participantes foi de 61 anos. Constatouse que a maioria (58,77%) acredita que toque retal e o antígeno prostático
específico (PSA) são necessários para rastreamento. Dentre os 117 pacientes,
47,37% não sabem o que é PSA. Quanto à prática dos exames, notou-se que
48 homens (42,10%) já realizaram o PSA e o toque retal alguma vez na vida.
Além disso, 15 pacientes (12,8%) já haviam realizado somente o toque retal
alguma vez, 21 homens (17,9%) já realizaram apenas o PSA e 33 entrevistados
(28,2%) não haviam realizado nenhum tipo de rastreamento antes.
Conclusão: É significativo realizar o toque retal e PSA uma vez ao ano.
Entretanto, muitos homens não têm conhecimento da importância de tais
exames. Por isso, a Liga Acadêmica de Oncologia da FMUMC promove o “Novembro Azul” com o intuito de atuar junto à comunidade como agentes de
promoção de saúde e transformação social, ampliando o objeto da prática médica de promoção de saúde e levando informação acerca da doença, prezando
pela igualdade entre os indivíduos, por um diagnóstico precoce e boa qualidade de vida. Métodos de rastreamento de câncer de próstata já realizados pelos
pacientes da Campanha Novembro Azul – Mogi das Cruzes (SP), 2013.
Análise da sobrecarga de cuidadores de
pessoas com doença de Alzheimer:
revisão de literatura
Ana Beatriz de Oliveira Assis, Jayse Gimenez, Osmar
Tessari Junior, Pedro Otávio Piva Espósito, Ivone Panhoca
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: A Doença de Alzheimer caracteriza-se por ser um acometimento crônico-degenerativo, progressivo e irreversível, possui início
insidioso e é marcada por perdas graduais da função cognitiva e distúrbios do comportamento e do afeto. Esta doença exige cuidados cada vez
mais complexos, quase sempre vinculados à dinâmica familiar. Prover
cuidados diários ao idoso passa a ser uma tarefa nova e desafiadora para
a família, cujos membros são transformados em cuidadores, não raras
vezes sem preparação, conhecimento ou suporte adequados para assumir tal papel, o que implica prejuízos para sua qualidade de vida (QV) e
a QV do cuidado.
Objetivo: Avaliar o que a literatura disponibiliza sobre a sobrecarga
de cuidadores familiares de pessoas com doença de Alzheimer.
Método: Este trabalho consistiu em uma revisão de literatura, baseando-se em leituras exploratórias e seletivas. Foi estabelecido um espaço temporal de seis anos, focando em artigos publicados no período
de 2008 a 2014. A pesquisa bibliográfica realizou-se nas bases SciELO e
PubMed, utilizando as seguintes palavras chave: “Alzheimer”, “demência”,
“idosos”, “família”. Foram analisados 11 artigos, os quais abordam fielmente o tema.
Resultados: Os resultados obtidos corroboram observações descritas na literatura, mostrando as tendências que podem ser associadas
aos prejuízos nos padrões de QV. Os cuidadores familiares são aqueles
que reconhecem os primeiros sinais da demência e realizam os primeiros
cuidados. Porém, as alterações na saúde de um indivíduo desencadeiam,
também, modificações na dinâmica familiar, podendo gerar estresse e
crise em toda sua unidade.
Conclusão: Neste sentido, a DA é tida como uma doença que altera o cotidiano das famílias com significativas repercussões emocionais e socioeconômicas, principalmente para aqueles que assumem a
função de cuidador principal, o que pode comprometer a saúde física
e mental deles.
Características gerais dos traumas faciais
Aline Cardena Silva, Arthur Rosa de Oliveira, Aimée
Christine Alcântara Ribeiro Szönyi
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: Destacando-se entre as maiores causas de morbidade
e mortalidade no mundo, o trauma é um sério problema da atualidade,
sendo as lesões faciais responsáveis por grande parte dos óbitos.
Objetivo: O objetivo deste trabalho é comparar, entre os artigos
analisados, as características gerais do trauma facial (causas e estruturas
lesadas), gênero e idade das vítimas.
Metodologia: A pesquisa foi realizada no banco de dados SciELO,
utilizando as palavras “traumas faciais” e palavras relacionadas, resultando em 164 artigos. Os critérios de inclusão foram: causas, estruturas
acometidas, gênero e idade das vítimas; e os de exclusão: traumas odontológicos e falta de dados epidemiológicos. Após aplicação dos critérios
acima, foram selecionados 8 artigos, os quais foram compilados para a
elaboração dos resultados.
Resultados: Dos 3.336 pacientes observados, 79,7% eram do sexo
masculino e 20,3% do feminino. Os acidentes automobilísticos foram
responsáveis por 31,7% dos casos, seguidos pela violência interpessoal (27,3%). A queda da própria altura também entra nas causas mais
frequentes (16,4%), na maioria das vezes ocorre em idosos com osteoporose, pessoas alcoolizadas e em crianças. As fraturas mais frequentes foram as de mandíbula (28,92%), do osso zigomático (24,47%) e dos
ossos nasais (21,45%).
Conclusão: Os acidentes automobilísticos são a principal causa
de trauma de face, seguidos da violência interpessoal e queda da própria altura, afetando principalmente os ossos, mandíbula, zigomático e
nasal. As vítimas mais recorrentes são homens com aproximadamente
30 anos. A maior parte dos casos está associada ao consumo de álcool
e outras drogas. Campanhas educacionais, juntamente com a criação
de leis mais rigorosas, principalmente em relação a infrações de trânsito, são necessárias para redução do número de acidentes com veículos
e da violência urbana.
Relação de parâmetros clínicos e laboratoriais
de pacientes com doença arterial coronariana
atendidos no hospital Luzia de Pinho Melo
Fernanda Kamimura, Vanessa Souza Santos Truda,
Kaltinaitis Santos, Samuel Minucci Camargo,
Miguel Luiz Batista Júnior
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), Hospital Luzia de Pinho Melo
Introdução: No Brasil, a cada 100.000 habitantes, há cerca de 530
mortes relacionadas às doenças cardiovasculares. Na patogênese da
doença arterial coronariana (DAC), observa-se desequilíbrio entre fatores anti-inflamatórios e pró-inflamatórios, resultando na progressão do
processo aterosclerótico. Os pacientes obesos possuem maior risco de
desenvolver a DAC.
Objetivo: Caracterizar os parâmetros clínicos e bioquímicos em pacientes com DAC atendidos no Hospital Luzia de Pinho Melo. O desfecho
primário do presente estudo foi a relação entre os valores dos marcadores
clínicos de adiposidade e parâmetros laboratoriais com a presença e grau
de doença coronariana observada em pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização miocárdica ou à angioplastia coronária.
Método: Participaram da pesquisa 24 pacientes com DAC, com
idade de 60,48 ± 16 anos (14 do sexo feminino e 10 masculino). Foram
separados três grupos de estudo: Controle (sem DAC ou Syntax Score
igual a zero), Syntax Score baixo (menor que 27) e Syntax Score alto
(maior que 27).
Resultados: Pacientes com Syntax Score alto apresentaram parâmetros clínicos sem diferença significante entre os demais grupos, excetuando-se os portadores de antecedentes, como tabagismo (14,29%),
diabetes melito (71,43%) e obesidade (71,43%). Os fatores de risco à DAC
foram evidenciados como principais mecanismos de agravamento da doença cardiovascular. Além disso, a média da glicemia está discretamente
aumentada (38,26%) quando comparada com os outros grupos, enquanto
que as proteínas totais apresentaram diferença significante, com aumento de 280,85%; o HDL (high density lipoprotein cholesterol) apresentou aumento de 15,26%, e o colesterol total, aumento de 3,95%.
Conclusão: Verificou-se que os parâmetros laboratoriais analisados,
como glicemia, proteínas, colesterol total e HDL tiveram maior importância como fator de risco para a DAC quando comparados com os parâmetros clínicos.
Diagn Tratamento. 2015;20(1):46-50.
49
O uso de preservativo e o teste de HIV na
terceira idade
Mariana Alves dos Santos, Barbara dos Santos Pires, Gabriela
Tomaz Silva, Felipe Hoher Nahum, Guilherme Antônio de
Paula Machado, Gabriela Gonçalves Bangoim, Ivone Panhoca
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC)
Introdução: Segundo o Boletim Epidemiológico AIDS e DST (2013),
a mortalidade por síndrome da imunodeficiência adquirida, nos últimos
10 anos, está diminuindo entre os mais jovens e aumentando nos idosos.
O uso do preservativo e a realização do exame de HIV contribuem para a
prevenção da infecção, pois muitas vezes, o vírus é transmitido por indivíduos que não sabem que estão infectados.
Objetivos: Verificar, a partir da literatura, se a população idosa tem
vida sexual ativa, se há o uso de preservativos e se há a realização do
exame para detectar o vírus HIV.
50
Diagn Tratamento. 2015;20(1):46-50.
Métodos: Realizou-se uma revisão da literatura buscando artigos
científicos nas bases de dados eletrônicas SciELO, Lilacs e Medline, utilizando as palavras-chave: HIV, aids, idoso, sexualidade, prevenção. Foram
selecionados artigos, publicados entre 2002 e 2013, que correspondem ao
objetivo. Foi realizada análise descritiva dos resultados.
Resultados: Verificou-se que a maioria dos idosos mantém relação
sexual e alguns possuem múltiplos parceiros. A não utilização do preservativo de acordo com quatro artigos é de 64,8%, 53,9%, 70,0% e 86,3%,
respectivamente, e a maioria dos idosos nunca realizou o teste para detectar o vírus HIV.
Conclusão: Os dados mostraram que a maioria dos idosos possui atividade sexual, não fazem uso de preservativo e nunca realizaram o teste
de HIV, apesar de muitos possuírem múltiplos parceiros. Estes fatores contribuem para a transmissão do vírus HIV nessa população. É necessário
que haja estudos que apontem o motivo da não realização do teste de HIV
nesta população e que contribuam para a alteração desse cenário.
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
REVISTA
DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO
INDEXAÇÃO E ESCOPO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por
objetivo oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são
indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios
clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas,
estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões
narrativas da literatura (artigos de atualização) e cartas ao editor, que
devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committee of Medical
Journal Editors1).
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações
Científicas, os autores receberão um número de protocolo que
servirá para manter o bom entendimento entre os autores e o setor.
Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo,
o setor de Publicações Científicas vai verificar se o texto cumpre as
normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o
texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como exigido,
os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.
Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para
a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos
e não conhecerão os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito
será avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um
consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho);
as discordâncias serão resolvidas pelos editores.
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações
Científicas receba o texto novamente, o artigo será enviado ao editor
científico e revisor de provas, que identificará problemas na construção
de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os
autores deverão providenciar todas as informações e correções solicitadas e deverão marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram
modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de
marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes.
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só
então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá
uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem.
Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento.
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
Diretriz geral: para todos os tipos de artigos
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para
o e-mail [email protected] e/ou [email protected].
O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um
resumo e cinco palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), conforme
explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave
será aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam
declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em
outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente,
incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser
acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para
Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de
qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas
(com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato
de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que
os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação
de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências
de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível
em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as
que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária
a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo
de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes,
instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e
o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca),
seguidos da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não
sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista
Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já
publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações
da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma
busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão
sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases
de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser
mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se
necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios
clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional
de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim,
somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de
Diagn Tratamento. 2015;20(1):I-III
I
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação
em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis
no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação
deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato
de caso e carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (a política editorial da revista Diagnóstico &
Tratamento é não utilizar abreviações dos nomes dos autores. Assim, solicitamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulação acadêmica
mais alta e a instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5
(máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras)
estruturado da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de
250 palavras) com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas
a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela
Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado
pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE)
devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo
com a ordem de citação. Os números das citações devem ser inseridos
após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem parênteses
ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras
devem manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos
os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de
seis autores, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para
livros, a cidade de publicação e o nome da editora são indispensáveis.
Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL)
ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou
link), de maneira que, copiando o endereço completo em seus programas
para navegação na internet, os leitores possam ser levados diretamente
ao documento citado, e não a um site geral. A seguir estão dispostos
alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências:
Artigo em periódico
• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies
II
Diagn Tratamento. 2015;20(1):I-III
to nuclear antigens in patients treated with procainamide or
acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology.
New York: Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications.
In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric
endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• World Health Organization. WHO calls for protection of women and
girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/
news/releases/2010/women_tobacco_20100528/en/index.html.
Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de
camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável,
como congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas
e número do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto
à publicação na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser
gravadas em formato “.jpg” ou “.tif ”. Imagens não devem ser incluídas
em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem
inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também
devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados
com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e
devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais
foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número
total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que
descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a
partir da qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os
resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda
ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso,
Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão.
A Revista publica revisões narrativas desde que contenham
busca sistematizada da literatura. O texto não deve exceder
2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), da
introdução até o final da conclusão. A estrutura do documento
deve seguir o formato abaixo:
1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem
ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto.
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem
ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura
na introdução; a seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas claramente.
De preferência deve-se estruturar a pergunta do estudo no formato
“PICO”, onde P é a população ou problema, I é intervenção ou fator
de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado,
o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por
exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego
controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido,
o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou
privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de
instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos
os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão
e exclusão), as fontes e os procedimentos de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita,
assim como a forma de pareamento. O número de participantes
no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do
tamanho da amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e
o nível de significância, e também qualquer análise post hoc. Descrever os
métodos usados para o controle de variáveis e fatores de confusão, como
se lidou com dados faltantes (“missing data”) e como se lidou com casos
cujo acompanhamento foi perdido (“loss from follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para
implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo,
“envelopes selados contendo sequências aleatórias de números
gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos
(no caso de estudos controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever quais as principais características da intervenção,
incluindo o método, o período e a duração de sua administração
ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções
administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de
medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado
antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário
e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os
métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante ou
após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever
os métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por
exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como
se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível,
estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato
nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o
intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em
cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou
com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma.
Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que
foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as
razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou
eventos adversos ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo
dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e
resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia
aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações
para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem
ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos
e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos
com resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e
críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou
outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as
recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e revisão da literatura.
DOCUMENTOS CITADOS
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
Disponível em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado
em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the
CONSORT statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF.
Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of
Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of observational studies. Disponível em: http://www.strobe-statement.org/index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/
Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t
=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado
em 2010 (7 jun).
5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde.
Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2015;20(1):I-III
III
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Sua solidariedade
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contratado. ² Esse benefício se dá de acordo com a operadora escolhida e as condições contratuais do plano adquirido. 3 A disponibilidade e as características desse benefício especial podem variar conforme a
operadora escolhida e o plano contratado.
Planos de saúde coletivos por adesão, conforme as regras da ANS. Informações resumidas. A comercialização dos planos respeita a área de abrangência das respectivas operadoras. Os preços e as redes estão
sujeitos a alterações, por parte das respectivas operadoras, respeitadas as disposições contratuais e legais (Lei nº 9.656/98). Condições contratuais disponíveis para análise. Novembro/2014.
Bradesco Saúde:
ANS nº 005711
Omint:
ANS nº 359661
Unimed Paulistana:
ANS nº 301337
SulAmérica:
Qualicorp
Adm. de Benefícios:
ANS nº 417173