A (boa) comunicação
de (más) notícias
Dra. Graça Mota Figueiredo
DisciplinaTanCP II
FMIt 2011
“Não, não, a morte não é
algo que nos espera no
fim. É a companheira
silenciosa que fala com
voz branda, sem querer
nos aterrorizar, dizendo
sempre a verdade e nos
convidando à sabedoria
de viver”.
Rubem Alves – O médico
Princípio Básico da Comunicação:
Não existe neutralidade na maneira como nos
comunicamos com as pessoas.
Não existe NÃO se comunicar...
Tipos de Comunicação
Verbal
palavras expressas
Não verbal
gestos, expressões, movimentos
de corpo, toque, distância, ênfase
em algumas palavras mais do que
em outras, silêncios, olhares...
Finalidades da Comunicação não Verbal
Complementar o verbal
Substituir o verbal
Demonstrar o verbal
Contradizer o verbal!!!...
Seja como for, lembre-se que o paciente
espera de você a verdade, e apenas a
verdade...
E lembre-se, principalmente, que a verdade
não pode ser uma arma que destrói; a verdade
tem que ser
• progressiva e suportável
• amorosa e empática
Ao se aproximar do paciente, lembre-se que:
A doença assusta e incomoda, porque se torna a
companhia indesejada de todas as horas...
A contagem regressiva que ela parece trazer à vida
destrói sem pena a nossa fantasia de imortalidade...
As perdas parecem se suceder numa procissão
infindável e afastar, para nunca mais, a alegria, a paz
e o amor...
Mas, principalmente, pergunte a si mesmo(a)
A “má notícia é má para quem” ?
Para a equipe de saúde?
Para a família?
Para o paciente?
Algumas Más Notícias bem difíceis de se dar:
Informar o diagnóstico de uma doença incurável
Piora irreversível do quadro
Comunicar a morte para os familiares
MITO DA MÚTUA PROTEÇÃO ou CONLUIO DO
SILÊNCIO:
Familiares e paciente vivem cada qual sua solidão.
A comunicação clara é facilitadora do processo de
luto (prevenção para luto não complicado)
Medos comuns do médico ao noticiar uma doença
cujo prognóstico é reservado:
O paciente não agüentar (deprimir)
O paciente perder a esperança
O paciente não aderir ao tratamento.
Porém, estudos mostram que:
“receber boas informações (honestas, claras,
compassivas) é um desejo universal dos pacientes
em estado avançado da doença.” (PAES, 2009).
E quando o paciente não quer saber sobre sua
condição de saúde?
Torna-se necessário identificar alguém próximo ou
um familiar que possa receber estas informações e
ser o interlocutor.
Protocolo Spikes para a Comunicação de Más Notícias
M.D. Anderson Hospital – Houston (Texas – USA)
Setting - Postura do profissional
Perception - Percepção do paciente
Invitation - Troca de informação
Knowledge - Conhecimento
Explore emotions - Explorar e enfatizar as emoções
Strategy and sumary - Estratégias e síntese
Ou então:
Preparando-se para comunicar:
• Se o paciente é seu, não delegue essa tarefa!
• Escolha um local agradável, cuide da privacidade e reserve um
tempo adequado
• Pergunte ao paciente quem mais (da família e/ou da equipe) ele
quer que esteja presente
• Se houver crianças, providencie um local interessante e uma pessoa conhecida para ficar com elas
• Na nossa cultura, comida = amor! Ofereça água ou uma bebida
quente durante a conversa
EPEC Project, 1999
Descobrindo o quanto o paciente sabe:
• O que você sabe sobre a sua doença?
• O que você mais teme em relação à sua doença?
• O que outros profissionais lhe disseram a respeito da sua doença
ou do seu futuro com ela?
• O que você pensa e sente a respeito dos seus sintomas?
Aproveite para modificar os paradigmas negativos (ex: paciente
com câncer morre com dor, morfina vicia...)
Não destrua nem a fé, nem a esperança!
EPEC Project, 1999
Descobrindo o que o paciente quer ou consegue,
nesse momento, saber:
• As pessoas têm diferentes capacidades de processar
informações. Ajuste a sua fala à escuta do paciente
• O paciente tem o direito de não querer saber (nesse caso,
identifique, junto com o paciente, um familiar que possa
receber as informações e ser o “interlocutor”)
• Quando o paciente é uma criança, a adequação da linguagem do
profissional é ainda mais importante, e a intermediação dos pais
mais fundamental
EPEC Project, 1999
o pavor da
morte
às vezes doi
mais
do que a
própria
morte…
Compartilhando a informação:
• Preste atenção aos seus próprios sentimentos; ande junto com
eles, não atrás e nem à frente deles
• Informe de maneira afetiva e sensível, mas firme
• Não use jargões técnicos (idiopático parece palavrão até para
nós!)
• Seja conciso. Faça pausas para ouvir. NÃO TENHA MEDO
DO SILÊNCIO...
• Cheque a compreensão do paciente, fazendo perguntas curtas
• Cuide para que o seu rosto e todo o seu corpo mostrem
atenção, empatia e carinho
• Use calorosamente o toque e a proximidade, mas cuide para
não demonstrar uma intimidade desproporcional e
desrespeitosa
• Não alimente falsas esperanças, mas não destrua a esperança
do “milagre” (ele é raríssimo, mas já aconteceu algumas vezes!)
• Lembre-se de que a fé, para a maioria das pessoas, quase
sempre é um grande apoio
EPEC Project, 1999
…e
quando ela não
está presente, a
morte pode ser
tristemente
dolorosa…
Acolhendo os sentimentos (os seus, e os do
paciente):
• As pessoas são muito diferentes na qualidade e na intensidade
dos sentimentos que a doença evoca: medo, choro, raiva,
ansiedade, alívio, revolta, vergonha, incredulidade, negação,
culpa...
• Não critique e não negue a nenhum desses sentimentos o
direito de existir e de se manifestar
• Esteja em contato permanente com os seus próprios
sentimentos, ou será muito difícil aceitar os do paciente ou dos
familiares
• TENHA A SUA PRÓPRIA REDE DE APOIO!
EPEC Project, 1999
Planejando o seguimento:
• Fale concisamente sobre os sintomas mais comuns que se
seguirão, sobre o progresso da doença, sobre como montar
uma rede de apoio familiar e social
• Apresente ao paciente os serviços disponíveis na sua região:
serviços ambulatoriais, hospitais, programas de visitas
domiciliárias, serviços de home care, associações de pacientes,
ONGs...
• Deixe claro que você e a sua equipe, em nenhuma hipótese e
em nenhum momento, abandonarão o paciente e a família
• Esteja certo de que o paciente está em condições de ir para
casa ou de ficar sozinho, depois dessa conversa
EPEC Project, 1999
M.S.C., 76 anos, sexo masculino, casado, 1 filha (médica), grande fumante,
DPOC avançada, IVP em acompanhamento.
Em uma manhã ensolarada de inverno tem um episódio súbito do que parece
ser tromboembolismo pulmonar.
Está em uma pequena cidade do interior de Minas Gerais em visita aos
parentes da esposa. Com poucos recursos diagnósticos disponíveis na Santa
Casa local, a família opta por transferi-lo para a cidade grande onde mora o
paciente.
O esforço do transporte parece ser excessivo e ele piora muito, chegando
ao Hospital de destino já entubado e em coma.
Passam-se vários dias em UTI com inúmeras equipes de especialistas (em
atenção à filha e a um sobrinho do paciente, ambos médicos da Instituição),
desdobrando-se na tentativa de trazê-lo novamente à vida. A doença
frustra todos os esforços e a vasculopatia periférica progride para necrose
ascendente de MMII.
Convoca-se, então, uma reunião de todos os médicos assistentes com a
esposa e a filha do paciente: os médicos querem autorização para amputar
ambas as pernas antes que a necrose progrida mais e se instale um processo
mortal de septicemia. A esposa se declara incapaz de opinar em assunto
assim delicado e delega à filha a tarefa da decisão!
A filha pede ajuda a toda família que acorrera desde o início da internação
(o paciente era muito querido!) e se reúnem por toda uma longa e dolorosa
noite em volta da mesa da cozinha, lugar onde os mineiros, desde tempos
imemoriais se aquecem, se alimentam e se consolam mutuamente.
E a filha, então, ouve outra vez e de todos o que ela já sabia ser a decisão
do paciente: amoroso como era, desdobrando-se em visitar sempre as
pessoas da família e os amigos que precisassem de conforto ou que
quisessem se alegrar juntos, como poderia fazê-lo, caso sobrevivesse
(hipótese muito remota, segundo os médicos), sem a liberdade de ambas as
pernas? Ele não aceitaria uma vida de imobilidade e quem sabe de
inconsciência, em uma cama, em nome do prolongamento de algo que ele
mesmo não chamaria mais de vida...
Como poderia se apressar em ser o primeiro a chegar à Maternidade quando
nascesse mais um bebê, ao hospital quando alguém estivesse doente, à igreja
em mais um casamento, à formatura do sobrinho predileto, à escola dos
netos, e sempre levando um pacotão de um suspiro maravilhoso feito em uma
padaria da cidade grande???...
A vida de dedicação que ele levara por 76 anos fora plena de sentido! Nada
mais era preciso, nenhum tempo adicional era necessário, e a lição de Amor
já calara na alma de todos os que tiveram o privilégio de viver com ele.
Sua tarefa parecia terminada...
A filha, então, decide pelo pai, respeitando o que ela sabia ser o seu desejo.
Cabia, então, esperar pela chegada da manhã e comunicar aos médicos a
decisão: não se faria a amputação (neste caso ele poderia deixar a UTI e
passar para um apartamento no hospital, sem tecnologia inútil e com a
chance de receber as pessoas que ele amava e que seriam ótimos
companheiros para a hora da partida que se aproximava)!
Logo cedo a filha chega à UTI, apenas
para ver a cama vazia...
Pergunta, assustada, pelo pai, imaginando que ele
morrera, e respondem-lhe que ele fora levado ao Centro
Cirúrgico, para uma amputação bilateral...
Quando ele volta, horas depois, não tem as duas pernas e
os sinais vitais demonstram falência acelerada.
De fato, ele morre horas depois!
... Meses mais tarde, a filha consegue reunir todos os médicos que trataram
do pai e, sendo ela também médica, conta a eles reunidos à sua frente o
quanto fora doloroso o desrespeito ao processo de decisão que, durante uma
longa e escura noite, toda a família sofrera.
Ela pode empatizar com a dificuldade que tem todo médico em aceitar a
soberania das escolhas do paciente e da família, quando se trata de
decisões relativas à morte; afinal, também ela é produto da mesma
formação mecanicista que privilegia a qualquer custo a vida do corpo.
Mas já que ela teve que viver na própria alma a aceitação da chegada da
morte quando a vida já não mais faz sentido, o que ela tenta compartilhar
com eles é que talvez exista uma outra forma de encarar a missão do
profissional de saúde:
“Curar às vezes,
aliviar quando possível,
consolar sempre”
Esta foi a história da agonia e morte do meu
pai, com quem eu aprendi, além de muitas
outras coisas, o valor e a necessidade de
Cuidados Paliativos, mesmo quando eu ainda
nem sabia o que era isto...
Que ele continue ensinando Amor a quem
quiser aprender, esteja onde estiver!
Bibliografia
• Ziegler J. Os vivos e a morte. Rio de Janeiro. Zahar, 1977
• Guggenbuhl-Craig A. O abuso do poder nas profissões de ajuda. Rio
de Janeiro. Achiamé, 1978
• EPEC – Education for Physicians on End-of-life Care, 1999 (tradução
livre, apenas para aulas)
• O Médico. Rubem Alves. Papirus Editora, 2003
• Por um fio. Dráuzio Varella. Companhia das Letras, 2004
• Oxford Textbook of Palliative Medicine – Third Edition. Oxford
University Press, 2005
• Reflexões sobre a Morte no Brasil. Orgs: Marcos Fleury de Oliveira e
Marcos Callia. Editora Paulus, 2005
Obrigada!
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