EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO
EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO
Conceito

Procedimento invasivo onde existe a permuta
do sangue do paciente pelo sangue de um
doador, com a finalidade de remoção de
elementos circulantes agressivos e/ou para
oferecimento de substâncias necessárias a
sobrevivência.
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Indicações

Hiperbilirrubinemias neonatais com risco de
impregnação de sistema nervoso central;

Anemias hemolíticas agudas severas;

Septicemias em recém-nascidos e lactentes com
presença de coagulação intravascular disseminada
e/ou choque séptico;

Intoxicações exógenas em recém-nascidos e lactentes.
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Material Necessário

Seringas descartáveis, duas ou três torneiras de três vias descartáveis,
estiletes, material de pequena cirurgia (bisturi, tesoura, quatro pinças de
Backaus, quatro pinças de Halsted – mosquito -, pinça anatômica, pinça
tipo dente de rato, porta-agulhas e agulhas de sutura), fios de sutura,
cuba com capacidade para 500 ml, equipo de transfusão com sete metros
de comprimento (aquecimento do sangue), equipo para coleta de sangue,
frasco de despejo, equipo simples para soro, banho maria, soro
fisiológico, heparina, gluconato de cálcio 10%. Deve ser realizada
próximo a um ponto de reanimação, com fonte de oxigênio e aspirador,
além de estar preparado todo o material de ressuscitação.
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Procedimentos que antecedem o ato

Cateterismo Venoso : providenciar uma veia profunda e calibrosa.
Várias veias são acessadas e a opção depende basicamente da
experiência do cirurgião – axilar, facial, umbilical, femural, outras.
A ponta do cateter (Argyle 5 ou 7, Silastic 0,4 ou 0,6 ou SNG 6 ou
8) deve estar posicionada em local de grande fluxo sangüíneo e
ter a pressão venosa central é uma boa regra.
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Cateterismo Venoso
 No período neonatal o pediatra deve
tentar estabelecer, por cateterismo
umbiblical, a via de troca. Quando a
geleia umbilical ainda está presente a
canulização é relativamente simples.
Porém, quando o umbigo encontra-se
mumificado devemos tentar a
recanulização até pelo menos seis ou
sete dias de vida, mesmo assim se não
houver indicativo de infecção ou outros
problemas locais.
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Procedimentos que antecedem o ato

Posicionar e fixar a criança em ambiente aquecido, ou gerar
o aquecimento, principalmente se for RN, com algodão
ortopédico e crepom. Também podem ser utilizadas as
unidades de calor radiante em função do fácil acesso ao
RN. Deve estar colocado em uma superfície rígida e em uma
posição que permita um bom fluxo sangüíneo pelo cateter
(procurar manter o cateter em linha reta).
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Procedimentos que antecedem o ato

Independente do local de realização (preferencialmente
no centro cirúrgico) todos os passos da anti-sepsia e
assepsia devem ser tomados. Utilizar técnica correta
de lavagem das mãos, usar avental e luvas estéreis, o
cateter a ser inserido e os campos utilizados também
devem ser estéreis.
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Procedimentos que antecedem o ato
Monitorizar o paciente

Observação clínica (controle da cianose pela coloração dos lábios,
cor do sangue pelo cateter, batimentos cardíacos – taqui ou
bradicardia, abafamento das bulhas - sinais de hipervolemia –
taquipnéia, taquicardia, choro constante ou gemido, etc.)

Por aparelhos – monitor cardíaco e oxímetro de pulso. Caso não
exista o aparelho disponível, colocar um estetoscópio no precórdio.
RN sob oxigenioterapia
hiperoxemia
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Procedimentos que antecedem o ato
Tipo de Sangue : Sepse

o sangue deve ser do mesmo grupo sangüíneo e fator Rh do
paciente e fresco, com no máximo 12 horas de coleta. Deve
oferecer fatores de coagulação, opsoninas e complementos,
fatores estes que são termolábeis. Uma proposta estabelece a
realização de no mínimo três EST, com intervalo de tempo que
varia de oito a 24 horas entre cada uma, em função do controle
clínico e laboratorial. Além dos benefícios já citados, também
contribuiria para remoção de toxinas e microorganismos .
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Procedimentos que antecedem o ato
Tipo de Sangue : Incompatibilidades

Incompatibilidade Rh : sangue Rh negativo homólogo ao do RN no grupo
sangüíneo. Na falta deste, sangue O negativo de doador com testes negativos
para imunoanticorpos anti-A e anti-B ou ainda sangue preparado pela
suspensão de eritrócitos O Rh negativo em plasma homólogo ao do RN.

Incompatibilidade ABO : eritrócitos do grupo O suspensos em plasma
homólogo ao do RN. Realização de compatibilidade do sangue (glóbulos) a ser
infundido no RN e o soro materno através do Coombs indireto. De preferência
utilizar sangue total, por conter albumina no plasma e aumentar o poder de
ligação com a bilirrubina.
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Procedimentos que antecedem o ato

Tanto o sangue total como o concentrado devem ser
os mais recentes possíveis (no máximo até dois dias
de estocagem), para impedir inconvenientes : possível
acidose, níveis elevados de potássio, diminuição das
taxas de hemoglobina e eritrócitos (minimizados
quando colhidos em bolsa plástica).
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Procedimentos que antecedem o ato
Soluções Conservadoras

Heparina : sangue não poderá ser conservado por mais de 24 horas.
Transfundido poderá desencadear, além de sangramentos e aumento da
concentração de ácidos graxos não esterificados, que tem atividade
competitiva com a bilirrubina na fração albumina.

Soluções Citratadas : podem conservar o sangue por mais de 24- 48 horas.
Podem ocorrer alterações no equilíbrio ácidobásico (acidose em função do
ácido cítrico) e eletrolíticas (hiperpotassemia e hipocalcemia – citrato de
sódio se combina ao cálcio ionizado).
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Procedimentos que antecedem o ato
Volume e Alíquotas de Troca


Dependerá do peso e das condições hemodinâmicas do paciente. Como
regra geral podemos utilizar o seguinte esquema –
– Trocas de 5 ml por alíquota até 1500g
– Trocas de 10 ml por alíquota entre 1500 e 2500g
– Trocas de 20 ml por alíquota acima de 2500g
O processo deve ser cuidadoso e lentamente ( grandes velocidades, além de
gerar instabilidades hemodinâmicas, podem desencadear hemólise e
diminuição do fluxo de bilirrubina para o compartimento vascular),
permitindo um tempo total de uma a duas horas.
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Procedimentos que antecedem o ato
Volume e Alíquotas de Troca

Volume de sangue a ser administrado corresponde a duas
volemias. Calculando-se uma volemia em 8% do peso
corporal (80 ml/kg), a troca de duas volemias levaria a uma
percentagem de troca em torno de 85 – 90% dos eritrócitos
circulantes (volume de 170 a 180 ml/kg). Em relação a
bilirrubina percebemos que, em média, existe uma queda
de 50% nos níveis iniciais.
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Procedimentos que antecedem o ato
Volume e Alíquotas de Troca

A EST deve ser iniciada introduzindo ou retirando sangue,
conforme a PVC (pressão venosa central) da criança. Quando a
PVC estiver acima de 10 cm, inicia-se retirando volume. Caso
contrário, injeta-se volume. Se não dispor da PVC e acatando o
que alguns autores estabelecem, é de boa norma iniciar o
processo retirando sangue (10 a 20 ml), deixando o RN em
défice durante a realização do procedimento, e concluir
transfundindo igual volume.
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Procedimentos que antecedem o ato

Realizar a montagem do material e, antes de iniciar a troca, simular, já
em ambiente estéril, a movimentação que será adotada no manuseio
das torneiras.

Estar seguro do posicionamento correto das torneiras e do
direcionamento do fluxo sangüíneo para os compartimentos.

Proceder a montagem da solução com heparina para a lavagem das
torneiras, seringas utilizadas e para limpeza do cateter, quando
necessário. A heparina deve ser diluída em Soro Fisiológico 0,9% em
uma proporção de 500u para 250 ml de soro fisiológico. Ter próximo ou
fácil acesso ao sulfato de protamina.
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Técnica

Podemos utilizar torneiras de três vias ou
equipo de soro com três saídas para realização
da troca.
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Técnica
Torneiras : podem ser utilizadas duas ou três.
Colocar as torneiras 1
(comunicação com o frasco de
sangue) e 2 (comunicação com
o frasco de escoamento)
retificadas entre o cateter e a
seringa de 10 ou 20 ml.
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Técnica : torneiras
 Aspirar da criança o volume
desejado de sangue.
 Muda-se a posição da torneira 2,
de modo a desviar o fluxo para o
expurgo. Nesse nível pode ser
conectada uma terceira torneira,
atrelada a um frasco de SF 0,9% ,
que gerará o fluxo do sangue
retirado para o expurgo.
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Técnica : torneiras

Modifica-se a posição da torneira 1, aspira-se o sangue
para a seringa e retificando-se novamente as torneiras
1 e 2, injeta-se no paciente o mesmo volume retirado e
assim sucessivamente.

Esses tempos são repetidos até que se esgote o
volume de sangue preestabelecido.
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Técnica : cateter
Criança
Sangue
Equipo
Pinças
Expurgo
 A mesma dinâmica deve ser
utilizada quando a EST é
realizada com um esquema de
equipo. A única diferença é que
ao invés de abrir e fechar as
duas ou três torneiras,
devemos pinçar ou não as três
vias do equipo.
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Infusões de Cálcio

Podem ou não serem realizadas em RN a cada 50 ml, caso o Rn seja
de baixo peso, ou a cada 100 ml, se o RN tiver um peso normal para
idade. Deve-se injetar 0,5 a 1,0 ml respectivamente. Para isso deve-se
interromper a EST, lavar o sistema com SF heparinizado e fazer a
aplicação lentamente (diluir em 4 ml de SF 0,9%). Promover um
rigoroso controle da freqüência cardíaca. Após a infusão, lavar
novamente o cateter e reiniciar o procedimento. Essa infusão de
cálcio é uma medida controvertida. Alguns alegam que não previne a
queda do cálcio ionizado e pode levar a complicações.
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Infusão de Albumina

No intervalo do volume das duas volemias também é
um tópico controverso. Pode ser utilizada na tentativa
de gerar uma maior migração para o intravascular da
bilirrubina frouxamente ligada aos tecidos. Deve ser
livre de sódio, em solução a 25%, e na quantidade de
1g/kg. Pode ser realizada 1 a 2 horas antes do
procedimento.
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Complicações : Imediatas

Embolismo Aéreo – pode ocorrer durante a
cateterização vascular ou na EXT. É uma boa regra
introduzir o cateter já com soro fisiológico e manter a
seringa com a ponta inclinada para baixo durante o
procedimento.

Perfuração da Veia – geralmente causada por erro na
introdução ou manuseio do cateter.
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Complicações : Imediatas
Septicemia – contaminação do sangue durante
a EXT.
 Arritmia Cardíaca – cateter na aurícula ou
ventrículo esquerdo; também por
hipomagnesemia, hipocalcemia ou sangue frio.

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Complicações : Imediatas

Insuficiência Cardíaca – sobrecarga de volume por erro
de controle das trocas; mau controle da temperatura
do sangue.

Parada Cardíaca – introdução rápida de gluconato de
cálcio, utilização de sangue estocado.

Toxicidez pelo Potássio – sangue estocado.
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Complicações : Imediatas

Toxicidez pelo Citrato – quando a EXT é realizada rapidamente;
em insuficiência hepática; insuficiência cardíaca. A utilização de
cálcio durante o procedimento ou o uso de concentrado de
hemácias minimizam esta problema.

Hipotermia – ambiente frio; sangue não aquecido.

Tromboflebite Séptica – falha na assepsia do cateter ou grande
manuseio deste.
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Complicações : Imediatas

Enterocolite Necrozante e Perfuração Intestinal –
situação grave que parece estar relacionada a uma
interferência no fluxo sangüíneo portal.

Hipercalemia – sangue aquecido em excesso ou
sangue estocado por longos períodos.

Hipoglicemia – hiperinsulinismo secundário a carga de
glicose no sangue estocado com anticoagulante.
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Complicações : Mediatas

Geralmente causadas por sangue contaminado:
hepatite viral, malária, sífilis, doença de chagas,
sida, citomegalovirose, outras.
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Complicações : Mediatas

Pelo manuseio do sistema portal podemos ver
como conseqüência a hipertensão porta e
quadros de transformação cavernomatosa
desse sistema.
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Prognóstico

Essas complicações são raras. A mortalidade
permanece abaixo de 1% quando o
procedimento é realizado com uma técnica
correta e em mãos experientes.
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