000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
SODEXO - 12380 (P03)
(031) 21289461
RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
015.976.686-99
M14109730
COZINHEIRO (A)
28/06/1987
COZINHA
PREVINIR CL. DE SERV. MEDICOS DE JUIZ DE
RUA BATISTA DE OLIVEIRA 470 SALA 804
(032) 3215-6081
JUIZ DE FORA
MG
X
AUDIOMETRIA
COPROCULTURA
03_P_2016020111031935861
01/02/2016
000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
SODEXO - 12380 (P03)
(031) 21289461
RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
015.976.686-99
M14109730
COZINHEIRO (A)
28/06/1987
COZINHA
LAB DE ANALISES CLIN. R.G. SAGGIORO
AV. PRES. ITAMAR FRANCO, 755
JUIZ DE FORA
MG
X
HEMOGRAMA COMPLETO
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES
URINA TIPO I
VDRL
03_P_2016020111031935861
01/02/2016
(32) 32155500
000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
SODEXO - 12380 (P03)
(031) 21289461
RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
015.976.686-99
M14109730
COZINHEIRO (A)
28/06/1987
COZINHA
PREVINIR CL. DE SERV. MEDICOS DE JUIZ DE
RUA BATISTA DE OLIVEIRA 470 SALA 804
(032) 3215-6081
JUIZ DE FORA
MG
X
Físico: Ruido / Químico: Deterg Desincr Alca Neutr Pelo Uso Epi /
DR MAURICIO V. SCHOTKIS
02_P_2016020111031935861
01/02/2016
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Engemed
Admissional
X Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa: ______________________________________________________________
SODEXO - 12380 (P03)
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
99DWE0
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
23062
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
M14109730
015.976.686-99
28/06/1987
COZINHA
COZINHEIRO (A)
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Físico: Ruido / Químico: Deterg Desincr Alca Neutr Pelo Uso Epi /
EXAMES COMPLEMENTARES
AUDIOMETRIA
COPROCULTURA
EXAME CLINICO
HEMOGRAMA COMPLETO
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES
URINA TIPO I
VDRL
Observações:
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
Informações do Credenciado:
PREVINIR CL. DE SERV. MEDICOS DE JUIZ DE
TEL: (032) 3215-6081
END: RUA BATISTA DE OLIVEIRA 470 SALA 804
JUIZ DE FORA - MG
01_P_2016020111031935861
COORDENADOR
Data: ____/____/____
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 7 8 3
DR MAURICIO V. SCHOTKIS
CRMESP 123486
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (032) 3215-6081
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Funcionário
Admissional
X Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa: ______________________________________________________________
SODEXO - 12380 (P03)
Unidade: ________________________________________
99DWE0
ID: ____________
RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
23062
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
M14109730
015.976.686-99
28/06/1987
COZINHA
COZINHEIRO (A)
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais:
Físico: Ruido / Químico: Deterg Desincr Alca Neutr Pelo Uso Epi /
EXAMES COMPLEMENTARES
AUDIOMETRIA
COPROCULTURA
EXAME CLINICO
HEMOGRAMA COMPLETO
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES
URINA TIPO I
VDRL
Observações:
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
Informações do Credenciado:
PREVINIR CL. DE SERV. MEDICOS DE JUIZ DE
TEL: (032) 3215-6081
END: RUA BATISTA DE OLIVEIRA 470 SALA 804
JUIZ DE FORA - MG
01_P_2016020111031935861
COORDENADOR
Data: ____/____/____
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 7 8 3
DR MAURICIO V. SCHOTKIS
CRMESP 123486
Assinatura do Médico Examinador
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
Tel: (032) 3215-6081
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Empresa
X Periódico
Admissional
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa: ______________________________________________________________
SODEXO - 12380 (P03)
Unidade: ________________________________________
99DWE0
ID: ____________
RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
23062
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
M14109730
015.976.686-99
28/06/1987
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
COZINHA
COZINHEIRO (A)
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Físico: Ruido / Químico: Deterg Desincr Alca Neutr Pelo Uso Epi /
EXAMES COMPLEMENTARES
AUDIOMETRIA
COPROCULTURA
EXAME CLINICO
HEMOGRAMA COMPLETO
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES
URINA TIPO I
VDRL
Observações:
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
Informações do Credenciado:
PREVINIR CL. DE SERV. MEDICOS DE JUIZ DE
TEL: (032) 3215-6081
END: RUA BATISTA DE OLIVEIRA 470 SALA 804
JUIZ DE FORA - MG
01_P_2016020111031935861
COORDENADOR
Data: ____/____/____
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 7 8 3
DR MAURICIO V. SCHOTKIS
CRMESP 123486
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (032) 3215-6081
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
04_P_2016020111031935861
* Preencher em letras de forma
PREVINIR CL. DE SERV. MEDICOS DE JUIZ DE
Credenciado
01/02/16
Data
000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa
SODEXO - 12380 (P03)
Filial/Unidade
Nome do
Funcionário
RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
Matrícula
015.976.686-99
CPF
Data de
Nascimento
Sexo
COZINHA
Setor
Exame ocupacional:
M14109730
RG
28/06/87
M X
Matrícula: 99DWE0
Mudança
de Função
Periódico X
Demissional
F
00036 - COZINHEIRO (A)
Função
Admissional
99DWE0
Retorno
ao Trabalho
Avaliação
QUESTIONÁRIO (Assinale com "X")
Sim
Não
QUANTIDADE/FREQUÊNCIA
20 cigarros/dia
Fuma
- de 20 cigarros/dia
Bebe
1 X Semana
2 X Semana
+20 cigarros/dia
+2 X Semana
Atividade Física
1 X Semana
2 X Semana
+2 X Semana
Dorme Bem
6-8 Horas/dia
4-6 Horas/dia
Insônia
Você tem/teve que se tratar devido a:
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Anemia
Problemas de visão
Convulsões
Problemas no Intestino
Diabetes
Rinite
Depressão
Rouquidão
Hérnias
Câncer
Tosse
Doenças do Coração
Nervosismo
Bronquite asma
Cálculo de rim
Desmaios e tonturas
Dores no pescoço
Infecção na Urina
Doenças de pele
Dores no Braço
Varizes
Pressão Alta
Dores nas costas
Obesidade
Dor de Cabeça
Gastrite ou Úlcera
Outros
Você tem deficiência?
Sim
Não
Física
Se sim, qual?
Auditiva
Visual
Mental
Responda as questões abaixo:
Sim
Sim
Não
Faz uso regular de medicamento?
Qual?
Escuta bem?
Já fez alguma cirurgia?
Qual?
Já foi internado?
Vacinação:
Hepatite A
Hepatite B
Anti Tetânica
Outra?
Difteria
Assino como prova de ter declarado a verdade
Local
Data
Assinatura do Funcionário
QUAIS?
ANAMNESE OCUPACIONAL
Sim
Não
Sim Não
Usa/Usará Produtos Químicos?
Já teve acidente de trabalho/Doença ocupacional?
Usa/Usará EPI's?
Usa/Usará Ferramentas, máquinas e/ou equipamentos?
Faz/Fará Levantamento de Peso?
Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?
Já esteve afastado pelo INSS?
Já executou essa atividade em outra empresa?
Fazia Movimentos repetitivos?
Tempo de profissão
Ano
7371464136
Meses
Não
EMP: 000278/2380 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A. | MAT: 99DWE0 | FUNC: RAMON FELIPE DOS SANTOS RODRIGUES
Atenção: Assinale com "X" somente os dados positivos
EXAME FÍSICO
FC
-
PA
DUM
Peso
Biotipo
Normolíneo
Altura
Mucosas
Estado Geral
Brevilínio
Longilíneo
BEG
REG
Coradas
MEG
AVALIAÇÃO GERAL
AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES
Com
Alteração
Sem
Alteração
Alterado
Cabeça e Pescoço
Ombro
D
E
Cavidade Oral
Braço
D
E
Pele
Cotovelo
D
E
Tórax
Antebraço
D
E
Pulmão
Punho
D
E
Coração
Mão
D
E
Coluna
Micose de Unha
D
E
Abdômen
Membros Inferiores D
Descoradas
Cistos Sinoviais
Dor a Palpação
E
Observações:
Normal
Deformidade
Inflamação
Limitações
Edemas
Observações:
Deficiência
Sim Não
Se sim,qual tipo deficiência?
É portador de alguma deficiência?
Fisica
Auditiva
Visual
Mental
Descrever (Qual)
Diagnósticos Prováveis
Higidez
Diabete
DPOC
Hipertensão
Rinite
Alteração Hematológica
Dislipidemia
Enxaqueca
Moléstia Infecciosa
Tendinite
Asma
Doença Ocupacional
Gastrite / Úlcera
Neuropatia
Tireopatia
Cardiopatia
Doença Psiquiátrica
Gestação
Patologia Coluna Cervical
Varizes
Constipação Intestinal
Doença Reumática
Hepatopatia
Patologia Coluna Dorsal
Outros
Dermatoses
Doenças dos Rins
Hérnia
Patologia Coluna Lombar
Se outros quais?
Existem Queixas?
Sim
Não
Existe limitação?
Exame clínico com alteração?
Sim
Não
Qual?
Sim
Não
Qual?
Se necessário quais recomendações?
Conclusão:
Apto
Inapto
Lentes (óculos)
Sim
Não
Snellen
Normal
Alterado
Exames Complementares:
*Importante: Casos de Inaptidão deverão ser comunicadas antes da liberação dos ASOs demissionais e Retorno ao Trabalho por telefone ou fax Dpto. de Credenciamento,
caso contrário, avaliar adequadamente (clínico e complementares)documentando-se para eventuais questionamentos das empresas.
04_P_2016020111031935861
Tel: (11) 3266-8166 / Setor de Atendimento Técnico - SAT
Ramal 120 ou 129
E-mail: [email protected]
Assinatura do Médico
(Carimbo/Nome Legível)
8889464131