000278/1012 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
SODEXO - 11012 (P5)
(43) 33739027
EGIANE ASSUNçãO GOMES
039.458.179-27
82129200
OFICIAL DE SERVICOS GERAIS
24/02/1974
COZINHA
CLINIMAGEM CLINICA DE IMAGEM LTDA
RUA SENADOR SOUZA NAVES 1511
(043) 30293454
LONDRINA
PR
X
COPROCULTURA
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES
03_A_2016012611260856109
26/01/2016
000278/1012 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
SODEXO - 11012 (P5)
(43) 33739027
EGIANE ASSUNçãO GOMES
039.458.179-27
82129200
OFICIAL DE SERVICOS GERAIS
24/02/1974
COZINHA
CLINIMAGEM CLINICA DE IMAGEM LTDA
RUA SENADOR SOUZA NAVES 1511
(043) 30293454
LONDRINA
PR
X
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
DR JAYME ROBERTO GONCALVES GABBAY
02_A_2016012611260856109
26/01/2016
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Engemed
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
000278/1012 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa: ______________________________________________________________
SODEXO - 11012 (P5)
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
EGIANE ASSUNçãO GOMES
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
82129200
039.458.179-27
24/02/1974
COZINHA
OFICIAL DE SERVICOS GERAIS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
Observações:
COPROCULTURA
___/___/___
EXAME CLINICO
___/___/___
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES ___/___/___
Informações do Credenciado:
CLINIMAGEM CLINICA DE IMAGEM LTDA
TEL: (043) 30293454
END: RUA SENADOR SOUZA NAVES 1511
LONDRINA - PR
01_A_2016012611260856109
COORDENADOR
DR JAYME ROBERTO GONCALVES
GABBAY
CRM
38233
Data: ____/____/____
APTO
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (043) 30293454
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 4 9 7
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Funcionário
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
000278/1012 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa: ______________________________________________________________
SODEXO - 11012 (P5)
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
EGIANE ASSUNçãO GOMES
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
82129200
039.458.179-27
24/02/1974
COZINHA
OFICIAL DE SERVICOS GERAIS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais:
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
Observações:
COPROCULTURA
___/___/___
EXAME CLINICO
___/___/___
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES ___/___/___
Informações do Credenciado:
CLINIMAGEM CLINICA DE IMAGEM LTDA
TEL: (043) 30293454
END: RUA SENADOR SOUZA NAVES 1511
LONDRINA - PR
01_A_2016012611260856109
COORDENADOR
Data: ____/____/____
DR JAYME ROBERTO GONCALVES
GABBAY
CRM
38233
APTO
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 4 9 7
Assinatura do Médico Examinador
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
Tel: (043) 30293454
A.S.O (ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL)
Via - Empresa
X Admissional
Periódico
Demissional
Mudança de Função
Retorno ao trabalho
000278/1012 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa: ______________________________________________________________
SODEXO - 11012 (P5)
Unidade: ________________________________________
ID: ____________
EGIANE ASSUNçãO GOMES
Nome: ____________________________________________________________________________________________
Matrícula: ____________
CPF: _________________________________________
82129200
039.458.179-27
24/02/1974
RG: _____________________________________
Data Nasc.: ___________________
COZINHA
OFICIAL DE SERVICOS GERAIS
Função: __________________________________________________
Setor: _______________________________________________________
Visto em cumprimento da NR-77 (alterada pela portaria nº8 de 08/05/96) do Ministério do trabalho que:
Riscos ocupacionais
Fis/qui/biológico: Ausencia De Risco Ocupacional Especifico /
EXAMES COMPLEMENTARES
Observações:
COPROCULTURA
___/___/___
EXAME CLINICO
___/___/___
PROTOPARASITOLOGICO DE FEZES ___/___/___
Informações do Credenciado:
CLINIMAGEM CLINICA DE IMAGEM LTDA
TEL: (043) 30293454
END: RUA SENADOR SOUZA NAVES 1511
LONDRINA - PR
01_A_2016012611260856109
COORDENADOR
DR JAYME ROBERTO GONCALVES
GABBAY
CRM
38233
Data: ____/____/____
APTO
Assinatura do Médico Examinador
Tel: (043) 30293454
INAPTO Cód. Credenciado: 1 2 2 4 9 7
Recebi a 2ª Via – Assinatura do Examinado
04_A_2016012611260856109
* Preencher em letras de forma
CLINIMAGEM CLINICA DE IMAGEM LTDA
Credenciado
Data
26/01/16
000278/1012 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A.
Empresa
SODEXO - 11012 (P5)
Filial/Unidade
Nome do
Funcionário
EGIANE ASSUNçãO GOMES
Matrícula
039.458.179-27
CPF
Data de
Nascimento
Sexo
24/02/74
COZINHA
Setor
Exame ocupacional:
82129200
RG
F
Mudança
de Função
Periódico
Demissional
X
00058 - OFICIAL DE SERVICOS GERAIS
Função
Admissional X
M
Retorno
ao Trabalho
Avaliação
QUESTIONÁRIO (Assinale com "X")
Sim
Não
QUANTIDADE/FREQUÊNCIA
20 cigarros/dia
Fuma
- de 20 cigarros/dia
Bebe
1 X Semana
2 X Semana
+20 cigarros/dia
+2 X Semana
Atividade Física
1 X Semana
2 X Semana
+2 X Semana
Dorme Bem
6-8 Horas/dia
4-6 Horas/dia
Insônia
Você tem/teve que se tratar devido a:
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Não Tenho Tive
Anemia
Problemas de visão
Convulsões
Problemas no Intestino
Diabetes
Rinite
Depressão
Rouquidão
Hérnias
Câncer
Tosse
Doenças do Coração
Nervosismo
Bronquite asma
Cálculo de rim
Desmaios e tonturas
Dores no pescoço
Infecção na Urina
Doenças de pele
Dores no Braço
Varizes
Pressão Alta
Dores nas costas
Obesidade
Dor de Cabeça
Gastrite ou Úlcera
Outros
Você tem deficiência?
Sim
Não
Física
Se sim, qual?
Auditiva
Visual
Mental
Responda as questões abaixo:
Sim
Sim
Não
Faz uso regular de medicamento?
Qual?
Escuta bem?
Já fez alguma cirurgia?
Qual?
Já foi internado?
Vacinação:
Hepatite A
Hepatite B
Anti Tetânica
Outra?
Difteria
Assino como prova de ter declarado a verdade
Local
Data
Assinatura do Funcionário
QUAIS?
ANAMNESE OCUPACIONAL
Sim
Não
Sim Não
Usa/Usará Produtos Químicos?
Já teve acidente de trabalho/Doença ocupacional?
Usa/Usará EPI's?
Usa/Usará Ferramentas, máquinas e/ou equipamentos?
Faz/Fará Levantamento de Peso?
Além do trabalho nesta empresa, você faz outros?
Já esteve afastado pelo INSS?
Já executou essa atividade em outra empresa?
Fazia Movimentos repetitivos?
Tempo de profissão
Ano
7371464136
Meses
Não
EMP: 000278/1012 - SODEXO DO BRASIL COMERCIAL S.A. | FUNC: EGIANE ASSUNçãO GOMES
Atenção: Assinale com "X" somente os dados positivos
EXAME FÍSICO
FC
-
PA
DUM
Peso
Biotipo
Normolíneo
Altura
Mucosas
Estado Geral
Brevilínio
Longilíneo
BEG
REG
Coradas
MEG
AVALIAÇÃO GERAL
AVALIAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES
Com
Alteração
Sem
Alteração
Alterado
Cabeça e Pescoço
Ombro
D
E
Cavidade Oral
Braço
D
E
Pele
Cotovelo
D
E
Tórax
Antebraço
D
E
Pulmão
Punho
D
E
Coração
Mão
D
E
Coluna
Micose de Unha
D
E
Abdômen
Membros Inferiores D
Descoradas
Cistos Sinoviais
Dor a Palpação
E
Observações:
Normal
Deformidade
Inflamação
Limitações
Edemas
Observações:
Deficiência
Sim Não
Se sim,qual tipo deficiência?
É portador de alguma deficiência?
Fisica
Auditiva
Visual
Mental
Descrever (Qual)
Diagnósticos Prováveis
Higidez
Diabete
DPOC
Hipertensão
Rinite
Alteração Hematológica
Dislipidemia
Enxaqueca
Moléstia Infecciosa
Tendinite
Asma
Doença Ocupacional
Gastrite / Úlcera
Neuropatia
Tireopatia
Cardiopatia
Doença Psiquiátrica
Gestação
Patologia Coluna Cervical
Varizes
Constipação Intestinal
Doença Reumática
Hepatopatia
Patologia Coluna Dorsal
Outros
Dermatoses
Doenças dos Rins
Hérnia
Patologia Coluna Lombar
Se outros quais?
Existem Queixas?
Sim
Não
Existe limitação?
Exame clínico com alteração?
Sim
Não
Qual?
Sim
Não
Qual?
Se necessário quais recomendações?
Conclusão:
Apto
Inapto
Lentes (óculos)
Sim
Não
Snellen
Normal
Alterado
Exames Complementares:
*Importante: Casos de Inaptidão deverão ser comunicadas antes da liberação dos ASOs demissionais e Retorno ao Trabalho por telefone ou fax Dpto. de Credenciamento,
caso contrário, avaliar adequadamente (clínico e complementares)documentando-se para eventuais questionamentos das empresas.
04_A_2016012611260856109
Tel: (11) 3266-8166 / Setor de Atendimento Técnico - SAT
Ramal 120 ou 129
E-mail: [email protected]
Assinatura do Médico
(Carimbo/Nome Legível)
8889464131