Auditoria nas unidades de
Terapia Renal Substitutiva – TRS
Coordenadoria de Regiões de Saúde - CRS
Grupo Normativo de Auditoria e Controle de Saúde – GNACS
Novembro - 2007
Metodologia
Verificação dos registros no CNES;
Aplicação de questionário de pesquisa de satisfação dos pacientes;
Verificação de no mínimo 20 prontuários por amostragem de escolha
aleatória por serviço, devendo ser no mínimo 7 prontuários por turno de
funcionamento;
Análise da produção do período de janeiro a dezembro de 2006;
Verificação das instalações físicas, quadro de recursos humanos,
existência de manuais e rotinas de funcionamento e atendimento e
responsabilidade técnica;
Metodologia
 Condições de funcionamento e operacionalidade do serviço;
 Análise dos indicadores institucionais;
 O cumprimento das recomendações apresentadas na
auditoria realizada em 2005 (para as unidades sob gestão
estadual);
 Utilização da fonte de dados Sistema de Autorizações de
Procedimentos de Alta Complexidade - APAC, criado pela
Portaria GM nº 2043/1996 do Ministério da Saúde.
Pontuação
 Recursos Humanos 100% adequados = 1 ponto
 Equipamentos / Materiais 100% adequados = 1 ponto
 Instalações físicas 100% adequados = 1 ponto
 Controles (priming/água/ manutenção equipamentos)
100% adequados = 2 pontos
 Registros em prontuário 100% adequados = 1 ponto
 Existência de Manuais / Normas = 0,5 ponto
 Análise de faturamento com 100% de adequação = 0,5
pontos
Pontuação

Adequação quanto as recomendações anteriores = 1 ponto
(para os serviços que não possuem recomendações
referentes ao ano de 2005 foi atribuído automaticamente 1
ponto para o serviço)

Avaliação do Auditor quanto as condições de adequação
total das constatações no serviço auditado = 1,5 ponto

Entrevista do paciente = 0,5 ponto
maior que 70 % ótimo, bom).
(conforme
classificação
Tabela 1- Número de serviços SUS em Terapia Renal Substitutiva no estado São Paulo no ano 2006
Gestão
Número de serviços
DRS
População
Estadual
%
1- Grande São Paulo
Municipal
existentes
auditados
existentes
auditados
19.677.510
47,93
13
0
41
37
2- Araçatuba
700.008
1,71
1
1
1
1
3- Araraquara
942.868
2,30
-
-
2
2
1.666.453
4,06
1
1
3
3
415.260
1,01
2
2
-
-
6- Bauru
1.623.025
3,95
4
4
1
0
7- Campinas
3.885.612
9,46
9
9
4
4
8 - Franca
657.344
1,60
-
-
3
3
9 – Marilia
1.081.290
2,63
2
2
3
3
10 – Piracicaba
1.405.849
3,42
4
4
1
1
11- P..Prudente
723.244
1,76
3
3
-
-
12 - Registro
299.360
0,73
1
1
-
-
13 – R.Preto
1.233.785
3,01
1
1
4
4
14 – S.João B. Vista
797.952
1,94
3
3
-
-
15 – S. J. Rio Preto
1.456.782
3,55
5
5
-
-
16 - Sorocaba
2.245.623
5,47
4
4
2
2
17 - Taubaté
2.243.796
5,47
6
6
1
1
60
46
65
61
4- Baixada Santista
5- Barretos
Subtotal
Total
41.055.761
Fonte: DATASUS/MS – S I A 2006
100,00
Nº serviços existentes 125
Nº serviços auditados 107
Gráfico 1 - Serviços Existentes x Serviços Auditados por tipo de Gestão
65
55
Nº Serviços
45
35
25
15
R
A
A
R
A
R
A
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-5
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A
L
5
DRS
Es tadual exis tentes
Es tadual auditados
Municipal exis tentes
Fonte: DATASUS/MS – S I A 2006 e visita in loco CTAR/ ETAM
Municipal auditados
Gráfico 2- Produção Am bulatorial 2006: Valor Aprovado no estado de São Paulo em reais
TOTAL
São Paulo
Região
Centro-Oeste
Sul
Sudeste
Nordeste
Fonte: DATASUS/MS – S I A 2006
1.
40
0.
00
0.
00
0
1.
20
0.
00
0.
00
0
1.
00
0.
00
0.
00
0
80
0.
00
0.
00
0
60
0.
00
0.
00
0
40
0.
00
0.
00
0
20
0.
00
0.
00
0
0
Norte
Financeiro
 No Brasil R$ 1.324.596.774,92
 Repassado ao estado SP
R$ 346.077.721,24 – 26% do total nacional
 Faturamento único de produção de duas unidades
distintas
Gráfico 3 - Taxa de Mortalidade segundo pesquisa nos procedimentos S I H - SUS
Insuficiência Renal Aguda / Crônica, Intercorrência Paciente Renal Crônico
(pediatria e clínica médica)
São Paulo
Centro-Oeste
Região
Sul
Sudeste
Nordeste
Norte
0
2
4
6
8
Percentual
Fonte: DATASUS/MS – S I H Ano 2006
10
12
14
16
Taxa de Mortalidade
 Média nacional 12,65%
 No estado SP 14,80%
Fonte: DATASUS / MS – S I H 2006 (80300057 Insuficiência renal aguda,80300235 Intercorrência paciente renal crônico (pediatria),80500056
Insuficiência renal aguda , 80500170 Insuficiência renal crônica,80500234 Intercorrência paciente renal crônico (clinica medica)
C
AR AP
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P
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RO TO
C
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UB A
AT
E
Nº
Gráfico 11 - Óbitos por Sexo e DRS - 2006
800
700
600
500
400
300
200
100
0
FEMININO
Fonte: APAC Apresentadas 2006
MASCULINO
CA
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L
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R
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O
RO
CA
BA
TA
UB
AT
E
Nº
Gráfico 12 - Óbitos por Faixa Etária
700
600
500
400
300
200
100
0
ˉ 18 ANOS
Fonte: APAC Apresentadas 2006
+18 - 30ANOS
+30 - 59ANOS
+ 59ANOS
Fonte: DATASUS / MS S I H
Internações com Transplantes
 Total no estado SP = 1.197
 Doador Vivo = 697 (58,23%)
 Doador Cadáver = 500 (41,77%)
 Em relação ao percentual nacional SP = 43,78%
Fonte: DATASUS / MS S I H 2006
Tabela 14 – Número de pacientes em Terapia Renal Substitutiva no Estado de São Paulo inscritos para realização de
transplante e número de transplantes realizados – Ano 2006
QUANTIDADE
Inscritos
3.234*
Transplantados
1.197**
Fontes: * SES – SP Central de Transplantes
** DATASUS / MS S I H - 2006
Tabela 6 – Quantidade por tipo de máquinas no estado de São Paulo – Ano 2006
Tipo de máquina
Quantidade
%
Proporção
3.710
96
Outras
151
4
3.861
100
Total
Fonte: CNES / MS – dezembro
Gráfico 5 - Quantidade de Máquinas no estado de São Paulo por Tipo Ano 2006
4.500
4.000
Quantidade
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Proporção
Outras
Tipo de Máquina
Fonte: CNES / MS – dezembro 2006
Total
Número de Profissionais Médicos
 No estado SP/2006 = 104.861
 Especializados em Nefrologia = 833 (0,79%)
 No Brasil = 629.991
 Especializados em Nefrologia = 6.964 (11,96%)
Fonte :CNES / MS – dezembro 2006
Gráfico 7 - Número de Pacientes por Modalidade de Tratamento
25000
20.459
20000
Qtd
17.562
15000
10000
5000
1.415
233
1.249
0
HD
DPA
DPI
Tipo de Tratamento
Fonte: APAC Apresentadas 2006
DPAC
TOTAL
Pacientes por modalidade de Tratamento
 Apresentados 2.268.199 procedimentos
 HD = 17.562 pacientes (85,83%)
 DPA = 1.415 pacientes (6,92%)
 DPI = 233 pacientes (1,14%)
 DPAC = 1.249 pacientes (6,10%)
Fonte: APAC Apresentadas 2006
Pacientes por Faixa Etária
 Menos 18 anos = 350 (1,70%)
 Mais 18 e menos 30 anos = 1.352 (6,61%)
 Mais 30 de e menos 59 anos = 10.118 (49,46%)
 Mais de 59 anos = 8.639 (42,23%)
Fonte: APAC Apresentadas 2006
Pacientes por Sexo
 Masculino = 11.628 (56,84%)
 Feminino = 8.831 (43,16%)
Fonte: APAC Apresentadas 2006
Tabela 12 – Número de pacientes de Terapia Renal Substitutiva em São Paulo com sorologia positiva – Ano – 2006
SOROLOGIA
Quantidade
HBS AG
251
HCV
1137
HIV
114
Fonte: APAC Apresentadas 2006
Gráfico 10 - Número de Entrevistas Realizadas por DRS x Classificação
do Usuário
Nº Entrevistas
150
100
50
0
O
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SÃ
SÃ
A
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A
A
S
DRS
REALIZADAS
Fonte: Relatórios CTAR / ETAM - 2006
OTIMO
BOM
REGULAR
Entrevistas Realizadas
 Ótimo = 363 (44,76%)
 Bom = 397 (48,95%)
 Regular = 51 (6,29%)
Total = 811 Entrevistas
Fonte: Relatórios CTAR / ETAM - 2006
Entrevistas

Paciente relata que a consulta mensal é realizada durante
a sessão de hemodiálise

Falta de realização de entrevistas
Entrevistas

811 entrevistas realizadas com relato de um pagamento
para biópsia de rim

Deficiência na compreensão da pergunta sobre
recebimento de orientação nutricional ao paciente , e
quanto a alimentação interfere no hábito alimentar do
paciente

Relato de constantes quebras de equipamentos
45 anos
Fonte: APAC Apresentadas 2006
2.368 verificados
Fonte: Relatórios CTAR / ETAM - 2006
Prontuários Verificados x Aprovados

Verificados = 2.368

Aprovados = 1.191 (50,30%)

Registros nos Prontuários:
1- Falta de registro de imunização em 30 dias
do inicio de tratamento para pacientes não
portadores de hepatite B;
2 - Falta de documentação em prontuário;
3- Prontuários ilegíveis ou de difícil leitura
4 - Exames anuais parcialmente preenchidos
Fonte: Visita in loco CTAR/ ETAM 2006
CNES
Atualização
 Responsável Técnico = 22,43%
 Número de Máquinas = 72,90%
 Unidade/CNES com registro de máquinas e faturamento
através de outra unidade
Recursos Humanos
 Proposta de adequação / nova análise = 61,68%
 Recursos Humanos falta de profissionais (assistente
social, psicólogo, nutricionista, enfermeiros e
auxiliares de enfermagem)
Equipamentos/Medicamentos
 Proposta de adequação de equipamentos / nova
análise = 35,51%
 Falta de aparelho de pressão, falta de
eletrocardiógrafo, aspirador portátil, ambu com
reservatório de O2 , falta de carrinho de
emergência
 Falta de medicamentos de emergência/ou com
validade vencida
Instalações Físicas

Instalações Físicas necessidade de adequação = 44,86%

Necessidade de adequação para deficientes físicos, falta de sala
para acompanhantes, falta de sala para recuperação de
paciente, sala de reprocessamento sem exaustão de ar, metragem
entre as poltronas fora do preconizado, falta de sala de treinamento
de sala de DPA/DPAC

Fluxo de pacientes inadequados

Falta de sinalização

Utilização da sala de emergência para confecção de fístula-artériovenosa

Unidade reformada/ampliada sem a devida regulamentação da VISA
Controles

Controles para adequação = 13,08%

Manutenção de equipamentos;

Contratos de suporte para remoção de pacientes não atende ao
exigido;

Falta de apresentação de contrato de retaguarda hospitalar;

Inconformidade na armazenagem e controle de produtos químicos;

Utilização de reprocessamento semi- automáticos acima de 13
vezes;

Capilar sujo de sangue;

Água sem registro de monitorização
Existência de Manuais / Protocolos

Necessidade de adequação = 9,35%
Faturamento – Glosa

Falta de registro de proposta de glosa = 22,43%

Número de sessões extraordinárias não justificadas, há citação de
glosa e não detalhamento para aplicação da penalidade
conforme item 59 do Manual de glosas do DENASUS;

Serviço realizando 4º turno não previsto na legislação;

Falta de análise de faturamento;
Pontuação atingida pelos Serviços
DRS
Menor
Pontuação
Maior
Pontuação
Nº serviços
auditados
1
5,5
9
37
2
8,25
9,5
2
3
9
9
2
4
7,5
9
4
5
7,5
10
2
6
7
8
4
7
6,5
9
13
8
8
8,5
3
9
8
9
5
10
7
8
5
11
8,5
9
3
12
9
9
1
13
7
10
5
14
7
8,5
3
15
6
8,5
5
16
6
9,5
6
17
7
9,5
7
Total
107
Constatações

Deficiência de compreensão da pergunta na entrevista:
Falta de orientação nutricional dos pacientes

Identificados 103 registros de APAC com dados de preenchimento
incorreto (ex. data de nascimento ou início de tratamento)

No documento de frequência a utilização de corretivo sobre a
assinatura do paciente
Encaminhamentos
Foram encaminhados Ofícios para os DRS:

Com orientações para instrução de processos com os devidos
documentos utilizados na realização das auditorias;

Os serviços com constatações de inadequações foram orientados
para realização de novo monitoramento para saneamento das
inconformidades, com cronograma conforme a gravidade do fato;

Para os casos de maior gravidade foi solicitado a instrução em
processo especifico;

Para os casos de cobranças indevidas conduzir conforme o
estabelecido na Instrução Normativa GNACS nº 2/2008
[email protected]
telefone (11) 3066-8630