FICHA SOCIOECONÔMICA – SOLICITAÇÃO DE BOLSA
EDUCAÇÃO BÁSICA
1. Dados Preliminares
Unidade: Colégio Cenecista Domiciano Vieira
CNPJ: 33.621.384 [0423]-85
Número do Processo de Concessão de Bolsa de Estudo (Preenchido pela Unidade): _______________
Período/Ano/Semestre:
/2015/
Curso/Turma:
2. Identificação do(a) Candidato(a)
Nome Completo: ____________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________ n° _______
Complemento: ___________ Bairro: ___________________ Município: __________________
Estado/UF: ______________ CEP: ____________________ Telefone: __________________
E-mail: ___________________________________Data de Nascimento: _____/ _____/______
CPF: __________________ RG: ______________ Emissor:______ CTPS:_______________
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) União Estável ( ) Viúvo
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Autodeclaração de cor/raça: ( ) Negra ( ) Parda ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Amarela
Em área urbanizada
Moradia do(a)
Candidato(a)
(Marque com um X)
(
(
(
(
(
(
(
) Moradia própria
) Financiamento comum
) Financiamento moradia popular
) Moradia Alugada
) Moradia Cedida
) Cômodo Cedido
) Moradia cedida governamental
Em área de vulnerabilidade
e risco
(
(
(
(
) Moradia própria
) Moradia Alugada
) Moradia Cedida
) Cômodo Cedido
Em área rural
(
(
(
(
) Moradia própria
) Moradia Alugada
) Moradia Cedida
) Cômodo Cedido
O(a) Candidato(a) já é bolsista na CNEC?
( ) Não ( ) Sim _________%
O(a) Candidato(a) possui outro tipo bolsa de estudo?
( ) Não ( )Sim – qual tipo de bolsa:___________________ - ______%
3. Cônjuge do(a) Candidato(a)
Nome Completo: _____________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________ n° _______
Complemento: ___________ Bairro: _______________________ Município: ______________
Estado/UF: _____________ CEP: ____________________ Telefone: ___________________
E-mail: ___________________________________Data de Nascimento: _____/ _____/______
CPF: _____________ RG: ___________________ Emissor:______ CTPS:_______________
Autodeclaração de cor/raça: ( ) Negra ( ) Parda ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Amarela
Responsável Financeiro do(a) candidato(a) na CNEC: ( ) Sim ( ) Não
4. Filiação – Mãe
Nome Completo: _____________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________ n° _______
Complemento: ___________ Bairro: _______________________ Município: ______________
Estado/UF: _______________ CEP: _________________ Telefone: ____________________
E-mail: ___________________________________Data de Nascimento: _____/ _____/______
CPF: ___________________ RG: ________________ Emissor:______ CTPS:____________
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) União Estável ( ) Viúvo
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Autodeclaração de cor/raça: ( ) Negra ( ) Parda ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Amarela
Responsável Financeiro do(a) candidato(a) na CNEC: ( ) Sim ( ) Não
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5. Filiação - Pai
Nome Completo: _____________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________ n° _______
Complemento: ___________ Bairro: _______________________ Município: ______________
Estado/UF: _______________ CEP: _________________ Telefone: ____________________
E-mail: ___________________________________Data de Nascimento: _____/ _____/______
CPF: ___________________ RG: ________________ Emissor:______ CTPS:____________
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) União Estável ( ) Viúvo
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Autodeclaração de cor/raça: ( ) Negra ( ) Parda ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Amarela
Responsável Financeiro do(a) candidato(a) na CNEC: ( ) Sim ( ) Não
6. Representante legal (na falta dos pais)
(OBS. Preencher somente em caso de guarda judicial, tutela, ou comprovante de órgãos afins)
Nome Completo: _____________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________ n° _______
Complemento: ___________ Bairro: _______________________ Município: ______________
Estado/UF: _______________ CEP: _________________ Telefone: ____________________
E-mail: ___________________________________Data de Nascimento: _____/ _____/______
CPF: ___________________ RG: ________________ Emissor:______ CTPS:____________
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) União Estável ( ) Viúvo
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Autodeclaração de cor/raça: ( ) Negra ( ) Parda ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Amarela
Responsável Financeiro do(a) candidato(a) na CNEC: ( ) Sim ( ) Não
Em área de
vulnerabilidade e risco
Em área urbanizada
Moradia do(a)
Representante
Legal
(Marque com um X)
(
(
(
(
(
(
(
) Moradia própria
) Financiamento comum
) Financiamento moradia popular
) Moradia Alugada
) Moradia Cedida
) Cômodo Cedido
) Moradia cedida governamental
(
(
(
(
) Moradia própria
) Moradia Alugada
) Moradia Cedida
) Cômodo Cedido
Em área rural
(
(
(
(
) Moradia própria
) Moradia Alugada
) Moradia Cedida
) Cômodo Cedido
7. Bens do Grupo Familiar (Imóveis, Automóveis e outros)
Descrição
Valor R$
Descrição
Benefício de Prestação Continuada – BPC
Pensão Alimentícia
Pensão
Aposentadoria
Auxílio Doença
Bolsa Família/PET/ ProJovem e outros benefícios do Governo Federal
Benefício de Assistência Social (Municipal/Estadual)
Valor R$
Parentesco
A ser preenchido-BEN
8. Membros da família que recebem benefícios
Valor R$
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9. Membros da família que estudam
Nome Completo
(
Valor da
Mensalidade R$
Instituição
Período/Semestre/
Turno/Série
10. Outro membro do grupo familiar está concorrendo à bolsa de estudo na Unidade
Educacional CNEC?
) Não ( ) Sim: 1. ________________________________________________________
2.________________________________________________________
3.________________________________________________________
4.
11. Grupo Familiar
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Valor R$
A ser preenchido-BEN
Nome Completo
(Informar todos os membros do grupo familiar, inclusive o candidato)
Data de
Renda
Parentesco
Nascimento
Profissão
Idade
(Bruta)
VALOR DA RENDA FAMILIAR MENSAL BRUTA
VALOR DA RENDA PER CAPITA MENSAL
12. Pessoas com Deficiência
O(a) Candidato(a) possui deficiência?
(Decreto 3298/1999)
Assinale em caso positivo: (
(
( ) Não
( ) Sim
) Deficiência Física (
) Deficiência Visual (
Em caso afirmativo, está apto a
exercer atividade laboral/trabalho?
) Deficiência Mental ( ) Deficiência Auditiva
) Deficiência Múltipla
(
(
) Não
) Sim
Outros membros do grupo familiar possuem doença crônica? (Somente as que impossibilitem
para o trabalho ou que o tratamento gere custos não cobertos pelo SUS)
( ) Não ( ) Sim: Qual Doença?________________________________________________
Custo Mensal: R$
Tem gastos com transporte?
(somente gastos com Coletivo e Vale Transporte)
(
) Não (
) Sim – Custo Mensal: R$
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Motivos pelos quais solicita a bolsa
Declaro para as penas da lei, que li o edital do Processo Seletivo para Concessão de
Bolsas de Estudo da CNEC, e que concordo e estou ciente das informações prestadas
nesta ficha de inscrição.
_____________, _____/_____/201_____
Local e Data
______________________________
Assinatura