FICHA DE INFORMAÇÕES PRESTADAS PELOS PAIS/RESPONSÁVEIS À ESCOLA
Nome do(a) Aluno(a):
__________________________________________________________________
Nome do Pai: ______________________________________________________________________________________
Profissão:____________________________________________________________
Tel.Res.:_________-_________Cel.: ________-_________ Rec.: _________-_________Com ____________________
E-mail: __________________________________________________________________________________________
Nome da Mãe:________________________________________________________________________________
Profissão:____________________________________________________________
Tel.Res.:_________-_________Cel.:_________-_________Rec.:_________-_________Com _____________________
E-mail: __________________________________________________________________________________________
Em caso de pais separados, quem é o responsável pela guarda e com quem mora o(a) aluno(a)?
____________________________________________________________________________________________
Nome do Responsável Legal: _________________________________________________________________________
Profissão:___________________________________________________________
End. Res.: _________________________________________________________Nº. ______Compl.:_______________
Bairro:______________________________
Cidade:__________________________
CEP:___________-_________
Tel.Res.:_________-_________Cel.:_________-_________Rec.:_________-_________Com _____________________
E-mail: __________________________________________________________________________________________
Em caso de emergência, não localizados os pais ou responsáveis pelo (a) aluno (a), entrar em contato:
Nome: _____________________________________________________________Parentesco ___________________
Tel.: Res. _________-_____________
Com. ______________________
Cel.: _________-__________________
Nome: _____________________________________________________________Parentesco ___________________
Tel.: Res. _________-_____________
Com. ______________________
Cel.: _________-__________________
Seu filho(a) vem para a ETECAP de que forma?
(
) alguém vem trazê-lo(a)
(
) transporte escolar - particular (
) transporte coletivo - TRANSURC/EMTU/etc.
(
) outro – especificar: _______________________________________________________________________
DADOS CLÍNICOS DO ALUNO
1 – Tipo sanguíneo: ______________ RH: ________________________________
2 – Está fazendo algum tipo de tratamento médico? (
) Sim (
) Não
Qual (is)? ________________________________________________________________________________________
3 – Está ingerindo algum medicamento específico? (
) Sim (
) Não
Qual (is)? ________________________________________________________________________________________
4 – O (a) aluno (a) possui algum Plano de Saúde? (
) Sim (
Qual? _______________________________________
) Não
Inscrição nº: _________________________________________
Se necessário, encaminhar para qual hospital? __________________________________________________________
5 – O(a) aluno (a) tem alguma doença congênita (
Qual?
) Sim (
) Não
_________________________________________________________________________________________
6 – Possui alguma doença crônica? (
) Sim
(
(
) Diabete – Faz uso de insulina? (
) Sim
(
(
) Asma (
(
) Outra, qual? _________________________________________________________________________________
) Bronquite (
) Epilepsia
Caso afirmativo, está em tratamento? (
(
) Não
) Não
) Reumatismo (
) Sim (
) Hemofilia (
) Hipertensão
) Não
7 – É alérgico (a) a algum tipo de medicamento tópico, oral ou injetável? (
) Sim (
) Não
Qual (is)? ________________________________________________________________________________________
8 - É alérgico (a) a picada de inseto? (
) Sim (
) Não
(
) Não tenho conhecimento
Qual (is)?_________________________________________________________________________________________
9 – Realiza algum acompanhamento com especialista?
(
) Sim
(
) Não
Qual (is)? __________________________________________________________________________________________
10 - Observações importantes: ________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________
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IMPORTANTE: Quaisquer alterações ocorridas nos dados contidos nesta ficha de informações deverão ser
imediatamente comunicadas à Secretaria. As informações contidas nesta ficha são de inteira
responsabilidade dos Pais ou Responsáveis que as prestaram.
Campinas, _____ de ________________ de _______
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Assinatura do Aluno
Assinatura do responsável