Data: ______/______/______
Ficha de Saúde Anual
Nome do(a) aluno(a):____________________________________________________________Turma:________ Período: ____________
Data do Nascimento: _____/____/_____ Parto:
Normal
Cesariana
Fórceps
Tipo sanguíneo:________________
Peso Atual:___________________ Altura Atual: ______________________
Médico Pediatra:__________________________________________________Tel.:____________________Cel.:______________________
Psicólogo:________________________________________________________Tel.:____________________Cel.:______________________
Fonoaudiólogo: ___________________________________________________Tel.:____________________Cel.:______________________
Dentista:_________________________________________________________Tel.:___________________ Cel.:______________________
Outros: _________________________________________________________ Tel.: ___________________ Cel.: _____________________
Trata-se com:
Homeopatia
Alopatia
Os dois
As vacinas estão em dia?
Sim
Não
Qual ainda não tomou?______________________________________
É portador de necessidade especial?
Sim
Não
Qual? _____________________________________________________
Tem algum problema de saúde?
Sim
Não
Qual? _____________________________________________________
Tem doença congênita?
Sim
Não
Qual? _____________________________________________________
Toma algum medicamento?
Sim
Não
Qual? _______________________ Dosagem: ____________________
É alérgico a algum medicamento?
Sim
Não
Qual? _____________________________________________________
Sofreu alguma cirurgia?
Sim
Não
Qual? _____________________________________________________
Já teve alguma fratura?
Sim
Não
Onde? ____________________________________________________
Já teve convulsões?
Sim
Não
Por quê? __________________________________________________
Tem hipertensão?
Sim
Não
Se sim, está em tratamento?_________________________________
Tem asma?
Sim
Não
Tem bronquite?
Sim
Não
É epilético?
Sim
Não
É hemofílico?
Sim
Não
É diabético?
Sim
Não
Se sim, depende de insulina?_________________________________
É alérgico?
Sim
Não
A que? ____________________________________________________
Tem restrição alimentar?
Sim
Não
Qual? ____________________________________________________
Tem restrição a alguma atividade física?
Sim
Não
Qual?_____________________________________________________
Outros:___________________________________________________________________________________________________________
Doenças que já teve: _______________________________________________________________________________________________
Em caso de febre alta, não sendo localizados os pais e responsáveis pelo aluno, qual medicamento / dose deverá ser ministrado?
__________________________________________________________________________________________________________________
Vire o verso
Em caso de urgência, contatar:
Nome: _____________________________________________________ Tel.: _______________________ Cel.: ______________________
Nome: _____________________________________________________ Tel.: _______________________ Cel.: ______________________
Nome: _____________________________________________________ Tel.: _______________________ Cel.: ______________________
Realizar os cuidados iniciais na escola e:
Encaminhar para o hospital (indicar qual)_________________________________________
Aguardar a chegada do resgate
Possui convênio médico?
Sim
Não Qual? __________________Plano: ___________ Nº da Cart.:_______________________
Para crianças de K4, K5 e Ensino Fundamental:
Trouxe os exames solicitados pela escola?
Fonoaudiológico
Sim
Não
Audiometria
Sim
Não
Oftalmológico
Sim
Não
Estou ciente de que as informações contidas nesta ficha são muito importantes para que a escola possa tomar as providências
necessárias em caso de acidente ou doença. Comprometo-me a informar a escola caso haja qualquer mudança sobre a situação
de saúde do meu filho.
Juntamente com esta ficha segue anexo uma cópia da carterinha do convênio médico.
Assinatura do pai: ______________________________________________
Assinatura do mãe: ____________________________________________