Programa TRICARE para o estrangeiro
Explicação dos códigos e observações sobre a recusa de
benefícios: compreender a EOB no âmbito da prestação de
cuidados de saúde ao abrigo do TRICARE Overseas Program
(programa TRICARE para o estrangeiro)
A partir de 1 de Setembro de 2010, os prestadores de cuidados
de saúde receberão informações sobre pagamentos sob a
forma de uma Explicação dos Benefícios (EOB).
A EOB contém informações detalhadas sobre as verbas cujo
pagamento tenha sido recusado. Também inclui informações
importantes sobre as taxas cambiais utilizadas no pagamento
(juntamente com a data da taxa de câmbio aplicável). A taxa de
câmbio aplicada será a taxa de câmbio em vigor no último dia do
“episódio de prestação de cuidados de saúde” ou na última data
dos serviços facturados. A International SOS utiliza a taxa de
câmbio do Citigroup.
Se um pedido de indemnização for recusado ou não for integralmente satisfeito, o motivo para a recusa será indicado de forma
clara na Explicação dos Benefícios, utilizando os seguintes códigos.
Explicação dos códigos e observações sobre a recusa
de benefícios:
003: Ver item cinco no verso. Se não estiver satisfeito com a
nossa determinação, pode solicitar uma revisão no prazo de
90 dias a contar da data da presente notificação.
004: Medicamento não sujeito a receita médica - ver item quatro
no verso.
027: Limites do serviço autorizado excedidos - ver item quatro
no verso.
028: Informação solicitada não recebida.
030: Serviço apresentado após o decurso do prazo.
032: Serviços não cobertos. Informação adicional: os serviços
facturados não são serviços cobertos nos termos da política do
plano TRICARE.
033: Duplicação de serviços já objecto de pedido de indemnização
(manual). Informação adicional: Após revisão manual, determinouse que este custo é duplicado e já foi pago previamente noutra
linha/pedido de indemnização.
044: Duplicação de serviços já objecto de pedido de indemnização
(sistema).
045: Aplicado à franquia - ver item seis no verso.
049: Não existe autorização em arquivo. Contacte o seu consultor
de benefícios de saúde (HBA).
050: Diagnóstico insuficiente - ver item quatro no verso.
056: Serviços quiropráticos não cobertos.
008: Raio-X de rotina não coberto - ver item quatro no verso.
009: Exame oftalmológico de rotina não coberto - ver item quatro
no verso.
010: Serviços laboratoriais de rotina não cobertos - ver item
quatro no verso.
013: Óculos/lentes não cobertos - ver item quatro no verso.
014: Cuidados de rotina dos pés não cobertos - ver item quatro
no verso.
018: Prestador de cuidados de saúde não autorizado pelo
TRICARE a prestar este serviço.
019: Artigo de conforto pessoal não coberto - ver item quatro
no verso.
020: Este custo foi incluído num serviço pago. Informação adicional: este código é utilizado quando o prestador de cuidados
de saúde factura um procedimento que já foi contabilizado
noutro procedimento. Por exemplo, a remoção de cera dos
ouvidos está incluída no custo da consulta.
059: A obesidade não é um diagnóstico coberto - ver item quatro
no verso.
067: Necessidade médica não documentada.
070: Paciente não elegível. Informação adicional: de acordo com
o sistema DEERS, o paciente não é elegível.
072: O pedido de indemnização deve conter o nome, dosagem e
quantidade do medicamento – ver item dois no verso para obter
informações sobre o prazo de envio das informações solicitadas.
074: O patrocinador não consta do sistema DEERS.
075: O paciente não consta do sistema DEERS.
077: O paciente dependente não consta do sistema DEERS.
080: Cartão de identificação ou elegibilidade caducados no
sistema DEERS.
Para obter mais informações, contacte
O seu Gabinete Regional da Rede de Assistência Global da International SOS
www.tricare-overseas.com
Worldwide reach Human touch
Programa TRICARE para o estrangeiro
A International SOS está disponível para ajudá-lo 24 horas por dia,
365 dias por ano. Aconselhamo-lo a contactar-nos assim que iniciar
a prestação de cuidados de saúde a beneficiários do Programa
TOP de todo o mundo.
083: Informação recebida insuficiente. Informação adicional: a
informação solicitada (por ex., registos médicos) é insuficiente
para justificar os cuidados de saúde/o pedido.
Serão disponibilizadas informações detalhadas sobre os códigos
de recusa (e sobre os seus motivos) online em
www.tricare-overseas.com.
126: Nível de cuidados de saúde facturados não comprovado.
Informação adicional: após revisão, determinou-se que os custos
facturados diziam respeito a serviços em quantidade superior à
que havia sido efectivamente prestada. Por exemplo, o prestador
de cuidados de saúde cobra a consulta como sendo a primeira
consulta do paciente, quando já havíamos pago uma primeira
consulta do paciente ao mesmo prestador de cuidados de saúde.
Neste caso, o prestador de cuidados de saúde deveria ter cobrado
a consulta como se se tratasse de um paciente estabelecido.
Se tiver dúvidas sobre a Explicação dos Benefícios ou sobre estes
códigos de recusa e observações, contacte a International SOS.
Informação sobre o Centro de Atendimento Telefónico
Regional do Programa TOP:
Europa, Médio Oriente e África:
+44-20-8762-8384
132: Os serviços têm de ser facturados pelo prestador dos cuidados de saúde. Informação adicional: o pedido de indemnização
foi apresentado por outro prestador de cuidados de saúde em
nome do prestador de cuidados de saúde que prestou os cuidados. Por exemplo, o hospital St. Mary's apresenta o pedido de
indemnização em nome do hospital Meriter.
América Latina e Canadá:
+1-215-942-8393
135: O prestador de cuidados de saúde não está autorizado pelo
plano TRICARE.
Ásia Pacífico:
+65-6339-2676
136: Serviços recusados porque não conseguimos determinar o
pagamento do seguro primário. Informação adicional: é necessária
uma explicação dos benefícios de outro seguro de saúde.
Australásia:
+61-2-9273-2710
160: Código de procedimento submetido não pagável em relação
a este serviço/beneficiário.
173: A documentação não comprova a frequência das consultas
facturadas.
219: O código de diagnóstico está em falta ou é inválido. O seu
pedido de indemnização será reconsiderado após o recebimento
das informações no prazo devido.
236: O seu pedido de indemnização foi recusado porque não
recebemos as EOB de todos os seus seguros primários.
Informação adicional: existe mais do que um seguro de saúde
activo em arquivo. São necessárias EOB de TODOS os outros
seguros de saúde activos.
307: Autorização não anexada. Contacte o pessoal de comando
local ou o Serviço de Tratamento Militar (Military Treatment Facility)
mais próximo. Informação adicional: os serviços careciam de
autorização, e não existe autorização em arquivo.
Porto Rico:
+1-877-867-1091
Informação sobre a Rede de Assistência Global do
Programa TOP:
Europa, Médio Oriente e África:
[email protected]
América Latina e Canadá:
[email protected]
Porto Rico:
[email protected]
Ásia Pacífico:
[email protected]
327: Código nacional de medicamento (NDC) em falta/incompleto/
inválido/desactivado/retirado.
Para obter mais informações, contacte
O seu Gabinete Regional da Rede de Assistência Global da International SOS
www.tricare-overseas.com
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