Oftalmologia (suplemento) - Vol. 36
Oftalmologia
REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE OFTALMOLOGIA
Suplemento Nº 1 | Vol. 36 | 2012
Editor
José Henriques
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Suplemento - Nº 1 - 2012 |
I
Oftalmologia (suplemento) - Vol. 36
Índice
Artigos de Revisão
Epidemiologia do Glaucoma - Revisão.
1
José Guilherme Monteiro
Artigos Originais
Custo do Glaucoma em Portugal.
25
Ana Miguel, Luís Azevedo, Rui Andrês, Filipe Henriques, Nádia Lopes,
Filipe Rito, João Filipe Silva
Qualidade de Vida no Glaucoma.
33
Ana Miguel, João Filipe Silva, Luís Azevedo, Filipe Henriques, Rui Andrês,
Nádia Lopes, Filipe Rito, António Roque Loureiro
A Córnea na Síndrome Pseudo-Esfoliativa: Topografia e
Microscopia Confocal In Vivo.
41
A. Duarte, V. Maduro, N. Alves, J. Feijão, C. Batalha, P. Candelária,
M. Trigo
Ausência de pulsatilidade venosa espontânea como factor
de risco no glaucoma normotensional.
53
L. Abegão Pinto, Evelien Vandewalle, Carlos Marques-Neves, Thierry Zeyen,
Ingeborg Stalmans
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
III
Oftalmologia (suplemento) - Vol. 36: pp.1-22
Artigo de Revisão
Epidemiologia do Glaucoma - Revisão
José Guilherme Monteiro
Chefe de Serviço Hospitalar, Ex-Director do Serviço de Oftalmologia do Hospital Pedro Hispano (Matosinhos)
Ex-Professor de Oftalmologia da Universidade do Porto (ICBAS)
Fellow do Royal College of Ophthalmologists
Este trabalho não foi publicado previamente, no todo ou em parte.
Cedem-se os direitos de autor relativos a este trabalho à Sociedade Portuguesa de Oftalmologia.
Resumo
Objectivo: Revisão da epidemiologia dos glaucomas.
Desenho do Estudo: Revisão bibliográfica.
Métodos: Pesquisa na PubMed das palavras “epidemiologia”, “prevalência”, ”incidência”, “população” “glaucoma de ângulo aberto” (GAA), “glaucoma de ângulo fechado” (GAF), “glaucoma congénito”.
Resultados: Observaram-se discrepâncias conforme os métodos usados e grupos etários estudados. O glaucoma era desconhecido por grande percentagem dos doentes, era ligeiramente
mais frequente na mulher e a prevalência aumentava com a idade. Globalmente, calcula-se
uma prevalência cerca de 2%, atingindo após os 70 anos 6% na população branca, 16% na
negra e 3% na asiática. No adulto, o GAA era o mais frequente, com importância proporcional diferente entre as etnias; apesar da menor prevalência, o GAF era responsável por maior
perda visual grave ou cegueira. Dados recentes sugerem que na população europeia, o GAF
representa 20 - 25% do total dos glaucomas primários; na população indiana é mais frequente
que na europeia, mas o GAA predomina 3:1. O GAA também representa 2/3 do total na população chinesa ou relacionada; exceptuam-se a Mongólia e os Inuit, onde predomina o GAF.
No Japão o GAA é de tensão normal em 75% dos casos. Finalmente, o glaucoma congénito
primário é o mais frequente dos glaucomas da infância – aparece em qualquer grupo populacional, é mais frequente nas populações com elevado grau de consanguinidade e um pouco
mais no sexo masculino.
Conclusões: O GAA é o mais frequente a nível mundial, ao contrário do que era considerado; o
GAF e o glaucoma congénito têm maior potencial para originarem perda visual grave.
Palavras-chave
Epidemiologia do glaucoma; Glaucoma de ângulo aberto; Glaucoma de ângulo fechado; Glaucoma congénito; Revisão.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
1
José Guilherme Monteiro
Abstract
Glaucoma epidemiology. A review.
Objective: Review of the epidemiology of the glaucomas.
Study Design: Literature review.
Methods: : PubMed search of the key words “epidemiology”, “prevalence”, “incidence”, “population”, “open-angle glaucoma” (OAG), closed-angle glaucoma” (CAG), “congenital glaucoma”.
Results: There were discrepancies, according to the methods used and age groups studied. The
previous existence of glaucoma was ignored by a large percentage of patients, was slightly more
common in women and the prevalence increased with age. Overall, a prevalence of approximately 2% is estimated, reaching after the 70 years 6% in white population, 16% in the black and
3% in the Asian. In adults, OAG is the most frequent, with variable proportional importance in
different ethnic groups; despite the lower prevalence, CAG is responsible for more severe visual
loss or blindness. Recent data suggest that in the European population, CAG represents 20 - 25%
of all primary glaucomas; in the Indian population it is more frequent than in Europe, but OAG
predominates by 3:1. The OAG also represents 2/3 of the total in Chinese population or related;
Mongolia and the Inuit are exceptions, CAG being predominant. In Japan the OAG is normal
tension in 75% of the cases. Finally, primary congenital glaucoma is the most common glaucoma
of childhood – it occurs in any population group, is more frequent in populations with a high
degree of consanguinity and slightly more in males.
Conclusions: Worldwide, OAG is the more frequent, contrary to what was considered; CAG
and congenital glaucoma have greater potential for generating severe visual loss.
Key-words
Glaucoma epidemiology; Open angle-glaucoma; Angle-closure glaucoma; Congenital glaucoma; Review.
I – Introdução
O glaucoma é reconhecido como uma patologia com
morbilidade e custos sociais elevados e crescentes120, constituindo a nível mundial a segunda causa de cegueira (a seguir às cataratas) e a primeira causa de cegueira irreversível124. Apesar das lacunas ainda existentes no conhecimento
global da situação, as projecções apontam para valores de
60,5 e 79,6 milhões de doentes com glaucoma, respectivamente em 2010 e 2020125; calcula-se ainda que actualmente
cerca de 3% da população mundial com mais de 40 anos
de idade tem glaucoma, numa grande parte dos casos não
diagnosticado. O glaucoma tem, desde as fases iniciais da
doença, um impacto significativo na qualidade de vida dos
doentes, que se acentua com a progressão dos danos; paralelamente há também uma sobrecarga económica crescente,
pessoal e social. Por estes motivos, a identificação e tratamento precoces são importantes, por serem susceptíveis de
atenuar estes inconvenientes. A perda visual do glaucoma,
2
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
representa a nível mundial 10%124 a 13,5% dos casos de
cegueira bilateral153, calculando-se que numa população
americana predominantemente caucasiana 20 anos após o
diagnóstico de glaucoma de ângulo aberto (GAA) 27% ou
9% dos doentes apresentam cegueira, respectivamente uni
ou bilateral63.
Apesar de tudo, só nas últimas décadas foi possível começar a dispor de dados epidemiológicos suficientemente
fiáveis para estabelecer um padrão global18,30,39,40,45,53,54,56,71,77,
80,145,161
.
É amplamente reconhecida a importância de factores
genéticos na maior ou menor incidência e prevalênciaA
das diversas formas de glaucoma num determinado local,
mas a crescente mobilidade populacional em larga escala
e a miscigenação daí resultante é cada vez mais elemento
de confusão. São exemplos a maior frequência do glaucoma de ângulo fechado (GAF) nas populações derivadas da
etnia chinesa52,147,165, a elevada percentagem de glaucomas de
pressão normal nos japoneses ou seus descendentes77,143,147
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
ou o aparente aumento da prevalência do glaucoma na população indígena da Austrália30. Por vezes a importância da
genética é mais subtil e só se torna aparente com resultados
de estudos laboratoriais. Assim, a população saudita com
ADN mitocondrial de origem africana tem maior risco de
GAA1, ao passo que numa população caucasiana da Austrália a presença de variantes da MMP9 parece relacionar-se
com o glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF)B 12.
Os resultados epidemiológicos podem também ser falseados pelos componentes da síndrome metabólica, um
aspecto a ter em conta atendendo à alteração do padrão
metabólico das populações que se tem observado nos últimos anos. Os resultados existentes sugerem que a diabetes
e hipertensão arterial aumentam e a hiperlipidemia reduz o
risco de GAA114, podendo o efeito protector da obesidade
limitar-se ao sexo feminino130.
De modo análogo, as intervenções terapêuticas podem
interferir nos resultados dos estudos epidemiológicos. Por
vezes, quando o glaucoma é o alvo do tratamento, o resultado é previsível – é o que sucede com a redução dos casos de
GAF quando é feita iridotomia profiláctica nos olhos propensos41,139. Menos evidentes e muitas vezes ignoradas são
as consequências na epidemiologia do glaucoma de terapêuticas usadas em larga escala para outras patologias. São
exemplos a redução dos GAF após a cirurgia de catarata28,
e a possível redução do risco de GAA com o tratamento
prolongado da hipercolesterolemia com estatinas103.
Finalmente, é preciso considerar as consequências de limitações orçamentais na elaboração dos protocolos de estudo. Mais ainda, a diferença de critérios entre estudos publicados não facilita a determinação da verdadeira incidência
e prevalência do glaucoma55,61,91 e torna muitas vezes difícil
uma comparação adequada dos resultados. Pode simplesmente resultar do estudo de grupos etários diferentes – na
maior parte dos casos é referida a prevalência em grupos
com idade igual ou superior a 40 anos83,147,178, mas também
se encontram referências a grupos com idade igual ou superior a 20 anos95, a 504,84, ou a 60 anos132,158. Pode também
dever-se ao recurso a diferentes métodos de estudo, como
a utilização ou não dos resultados da perimetria67,134. Neste
aspecto é particularmente interessante o trabalho de Wolfs
et al.170, que mostrou que a aplicação dos critérios usados
em vários estudos aos dados de uma mesma população originava valores de prevalência que variavam entre 0,1% e
1,2%. Deve ainda considerar-se a variabilidade resultante
das diferentes definições de glaucoma adoptadas em cada
caso – a título de exemplo pode-se referir, em relação ao
GAA, que alguns autores separam o glaucoma pseudo-esfoliativo do glaucoma primário49,87, enquanto outros não fazem a distinção21,107 e outros ainda consideram o glaucoma
pseudo-esfoliativo como uma subcategoria do glaucoma
primário.
Assim, face às limitações referidas, torna-se necessário
referir os resultados epidemiológicos a determinado período temporal, para minimizar as consequências das indefinições referidas.
Esta revisão teve por base uma pesquisa na base de dados PubMed, do National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine. Procuraram-se
as palavras “epidemiologia”, “população”, “prevalência”,
”incidência”, “glaucoma de ângulo aberto”, “glaucoma de
ângulo fechado”, “glaucoma congénito”. A pesquisa foi
efectuada em Dezembro de 2009 e feita uma última actualização em Janeiro de 2012.
II – Classificação
A classificação dos glaucomas pode basear-se em vários critérios: idade de início (congénito, infantil, juvenil,
ou do adulto), características anatómicas relacionadas com
o mecanismo de elevação tensional (ângulo aberto ou ângulo fechado), etiologia (primário ou secundário) ou ainda no
valor da pressão ocular (de pressão elevada ou de pressão
normal). Cada um destes critérios tem as suas vantagens e
limitações e pode mesmo ser arbitrário. Por exemplo, considera-se que nos glaucomas primários, em regra bilaterais
e muitas vezes de causa genética, apenas estão implicadas
alterações das vias de drenagem e escoamento do humor
aquoso, sem influência de outros factores oculares ou sistémicos; pelo contrário nos glaucomas secundários, que
podem ter ou não causa genética e serem uni ou bilaterais,
é possível identificar uma causa. No entanto esta divisão é
cada vez mais arbitrária à medida que os conhecimentos
da morfologia, da fisiopatologia e sobretudo da genética se
vão aperfeiçoando. A divisão baseada no conhecimento da
amplitude do ângulo iridocorneano é importante, porque
orienta as opções terapêuticas numa dada direcção, enquanto o conhecimento de que se trata de um glaucoma de aparecimento precoce sugere pior resposta à terapêutica. Mas
as divisões podem não ser tão lineares como a classificação
faz supor, por ser possível a existência de quadros de sobreposição. Como exemplo, pode apontar-se o glaucoma,
que aparece na artrite reumatóide juvenil, no qual se pode
associar um GAA devido à utilização intensiva de corticosteróides, com um encerramento do ângulo pela formação
de sinéquias devidas ao processo inflamatório primário.
Estas dificuldades não são mais do que a tradução do conhecimento incompleto dos mecanismos genéticos e fisiopatológicos dos diversos glaucomas, pelo que é natural que
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
3
José Guilherme Monteiro
progressivamente nos aproximemos de uma classificação
menos discutível, mais coerente e que permita reconhecer
aspectos potencialmente conducentes ao glaucoma antes de
aparecerem as alterações irreversíveis.
A primeira classificação utilizada na prática foi proposta
por Barkan em 193813 e baseava-se nas características anatómicas do ângulo. Esta divisão foi rapidamente adoptada
pela sua importância na terapêutica, já que a iridectomia
nas fases precoces dos casos de ângulo fechado (ou a sua
utilização profiláctica) em regra resolvia a situação, o que
não sucedia nas formas de ângulo aberto. Esta classificação
anatómica foi sendo melhorada ao longo dos anos, mas os
resultados nem sempre tiveram relevância clínica. Assim,
se nas formas de ângulo fechado a divisão em glaucoma
com bloqueio pupilar ou sem bloqueio pupilar se revelou
importante, o mesmo não sucedeu quanto aos GAA. De facto, se a divisão destes em forma pré-trabecular, trabecular
ou pós-trabecular, de acordo com a localização da obstrução ao escoamento, tem importância fisiopatológica, já em
relação à sua utilidade clínica o interesse é menor.
Numa tentativa de ultrapassar as dificuldades, Shields141
propôs a existência de uma sequência de cinco passos em
que um evento inicial iria alterar as vias de escoamento do
humor aquoso e originar o aumento da pressão intra-ocular
(PIO), com consequente atrofia óptica e perda visual. Nesta sequência os dois primeiros degraus permitem distinguir
os diferentes glaucomas uns dos outros, constituindo os
degraus subsequentes uma via comum, embora com características variáveis (nível da pressão ocular, sua duração e
velocidade de aumento, resposta individual). Mais tarde, o
reconhecimento da existência de factores não dependentes
da pressão (por exemplo, vasculares, da estrutura do nervo
óptico ou do metabolismo das células ganglionares), particularmente evidentes nos casos de glaucoma de pressão
normal (GPN), levou a modificar a cascata inicial de modo
a incluir estes factores.
Apesar de algumas vantagens, a sequência proposta por
Shields tem muito de artificial. É evidente que a identificação do evento inicial (incluindo não só os da via dependente
da pressão, como os das vias não dependentes da pressão)
poderia muitas vezes permitir uma actuação mais precisa e
eventualmente mais precoce. É o que sucede nos casos de
isquemia retiniana, em que a fotocoagulação pode impedir
a formação de neovasos do ângulo camerular e o aparecimento de um glaucoma neovascular92; mas é preciso reconhecer que a identificação do evento inicial está longe de
ser a norma.
Considera-se actualmente que só se deve falar em glaucoma quando é possível identificar alterações específicas
do campo visual e/ou do disco óptico e camada de fibras
4
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
nervosas. Mas a capacidade de detecção de alterações depende dos meios técnicos disponíveis. Basta recordar a
diferente sensibilidade da perimetria cinética manual e da
perimetria estática computorizada na detecção dos defeitos
campimétricos iniciais. Por esta razão e de acordo com os
critérios actuais, um doente que hoje é definido, com base
nos campos visuais, como tendo um glaucoma provavelmente seria considerado normal há umas dezenas de anos.
A aceitação do evento inicial põe ainda o problema da definição do que é o glaucoma de uma forma mais aguda –
admitindo que antes do aparecimento de qualquer alteração
anatómica ou funcional fosse possível identificar um evento
inicial que irremediavelmente conduzisse a alterações visuais (na ausência de tratamento adequado), como deveria
ser classificado esse indivíduo? Seria de considerar como
uma pessoa normal, sem patologia, ou, pelo contrário, já
como um doente com glaucoma?
Ainda dentro do esquema de Shields, a classificação
pode em alternativa ter por base o mecanismo de obstrução ao escoamento do humor aquoso. Também neste caso
a solução não é a ideal. É evidente que os conhecimentos
relativos à obstrução do escoamento são mais completos
e a sua identificação é importante para delinear as estratégias terapêuticas necessárias à redução da PIO; no entanto,
para além de poderem existir vários mecanismos de obstrução concomitantes, ignora os factores não dependentes da
pressão.
Na prática corrente actual a classificação adoptada pela
European Glaucoma Society49, resulta de um misto dos vários aspectos considerados no início. Mas é de notar que,
por vezes, quadros clínicos que aparentemente estão num
contínuo se encontram separados na classificação – é o que
sucede com os glaucomas primários congénito e infantil,
juvenil e do adulto. Embora não seja uma classificação perfeita e indiscutível, pode considerar-se que actualmente é
uma classificação que se aproxima das necessidades e objectivos da clínica.
III – Âmbito da revisão
Dentro dos glaucomas do adulto, os glaucomas secundários constituem um grupo importante, pela sua prevalência relativamente elevada. Quigley124 calcula que os
glaucomas secundários representam globalmente 20% dos
glaucomas, Gadia et al.58 referem 21,8% e Biglan20 refere que nas crianças são 21,1% do total; mas encontram-se
valores que vão de um mínimo de 10%174 a 33% na Finlândia151 e a cerca de 60% em alguns grupos populacionais95.
Os glaucomas secundários têm ainda uma importância
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
particular que advém da possibilidade, em muitos casos, de
evitar danos glaucomatosos se não se esquecer o risco do
seu aparecimento e se a causa primária for devida e precocemente tratada.
No entanto, os glaucomas secundários constituem um
grupo muito heterogéneo, quer no que respeita à sua distribuição etária, quer à sua etiologia e características, quer
ainda aos mecanismos patológicos implicados (com importância variável em cada um deles dos mecanismos de ângulo aberto e de ângulo fechado). Esta heterogeneidade é
evidente no quadro 1, que resume os resultados de uma das
maiores séries de glaucomas secundários58. Os resultados
devem no entanto ser encarados com alguma reserva por
o grupo populacional estudado (Índia) não corresponder
inteiramente à realidade existente entre nós. Por exemplo,
neste grupo a relação homem:mulher é de 2,2:1, mas é preciso não esquecer que as limitações sociais existentes restringem o acesso dos doentes do sexo feminino aos centros
de tratamento diferenciados. Por outro lado, há patologias
que dão lugar a glaucoma secundário com muita frequência
e que têm apreciável importância entre nós, ao contrário do
que sucede na Índia. É o caso da polineuropatia amiloidótica familiar108,109,112,113.
Pelas razões apontadas, nesta revisão os glaucomas secundários apenas serão considerados ocasionalmente. Será
feita uma excepção para o glaucoma pseudo-esfoliativo (ou
esfoliativo), atendendo à semelhança entre os seus aspectos
clínicos (por exemplo, as alterações campimétricas) e os do
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), assim como à
ambiguidade ainda existente em relação à sua classificação.
As duas formas do glaucoma do adulto têm uma importância variável de acordo com a área geográfica considerada: enquanto o GAA tem uma distribuição mais ou menos
global, o de ângulo fechado tem maior preponderância nos
países asiáticos e populações daí provenientes, apesar de
a sua prevalência nos países ocidentais estar subavaliada.
Esta observação sugere maior propensão para uma ou outra
das formas de glaucoma conforme a etnia considerada. Em
consequência, a atribuição de meios e dos recursos diagnósticos e terapêuticos não será necessariamente a mesma em
diferentes locais e para diferentes povos.
Há ainda que considerar o glaucoma congénito. Apesar
da sua pequena frequência, as graves consequências da sua
não identificação e tratamento atempados justificam que
seja devidamente considerado.
IV - Glaucomas primários do adulto
Apesar das dificuldades de definição dos quadros, os
estudos populacionais apontam para valores elevados de
incidência e prevalência do glaucoma96. Estes valores estão sujeitos a variação geográfica ou étnica133,151,154, mesmo
em populações de características bastante semelhantes. Em
1989, em populações nórdicas com mais de 40 anos de idade, a prevalência variava entre um mínimo de 0,76% na
Dinamarca e um máximo de 2,19% na Noruega62. Acresce
que o padrão da lesão glaucomatosa parece diferir entre o
GPAA e o de ângulo fechado crónico, o que pode falsear a
identificação e contagem destes últimos117.
Sob o ponto de vista epidemiológico, o glaucoma apresenta aspectos preocupantes.
Em primeiro lugar, a sua distribuição. Em 1996 Quigley124 admitiu que a nível mundial o número de GAA ou
GAF pudesse ser igual; posteriormente, Quigley e Broman125 sugeriram um valor diferente, correspondendo o
GAA a 74% do total. Mas enquanto o GPAA predomina
nas populações de origem europeia ou africana, geralmente
considera-se o GPAF típico das populações de etnia chinesa
e o GPN mais frequente nos japoneses.
Em segundo lugar, constata-se um aumento progressivo
da prevalência de glaucoma ao longo do tempo, o que pode
Quadro 1 | Distribuição percentual dos glaucomas secundários mais frequentes, de acordo com o grupo etário. Adaptado de
Gadia et al., 200858
Idade
Total %
Afaquia e
Pseudofaquia
Pós-vitrectomia
Traumático
Patologia
da Córnea
Outros
0-20
25
17
13
26
13
31
21-40
27
8
19
15
13
45
41-60
30
14
12
7
14
53
>61
18
43
15
3
7
32
100
21
14
13
12
40
TOTAL
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
5
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ser atribuído à melhoria dos meios de diagnóstico disponíveis, mas também a factores populacionais como a alteração da proporção das diferentes etnias e o rápido envelhecimento generalizado da população27,33,51.
Depois, é um achado quase constante em todos os estudos, mesmo nos mais recentes, a existência de uma alta
percentagem de casos não identificados previamente, que
nos países não desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento pode atingir mais de 90% do total118,131,135 ou mesmo
quase 100%162. Este desconhecimento da doença também
se verifica, embora em menor grau (da ordem dos 50%),
nos países mais avançados45,107,124,145,157,170. Como exemplos
recentes podem citar-se os resultados do estudo epidemiológico de Toronto4 e os obtidos em França em 2006 – enquanto a prevalência de doentes em tratamento era de 5,3%
na região parisiense, nas áreas rurais ficava pelos 3,2%43.
Esta elevada percentagem de glaucomas não identificados
previamente é certamente influenciada por vários factores,
entre os quais se destacam a idade, o nível educacional baixo e as deficientes condições económicas137.
Finalmente, é reconhecido que o GAF é uma causa de
cegueira mais frequente que o GAA, apontando-se para
uma diferença de 10 vezes54,124,126,175. Foster51 calcula que na
China haja 9,4 milhões de indivíduos com mais de 40 anos
com neuropatia óptica glaucomatosa, dos quais 5,2 milhões
seriam cegos pelo menos de um olho e 1,7 milhões cegos
bilaterais. É sugerido que na China o GAF seja responsável
por mais de 90% dos casos de cegueira bilateral52, com percentagens um pouco inferiores em Singapura101 e em Myanmar26. O drama do GAF é que se esta patologia pode transformar em pouco tempo um olho normal num olho cego e
doloroso, é também uma patologia que pode ser facilmente
tratada com os meios actualmente disponíveis. Realmente, a iridectomia cirúrgica101 e posteriormente a iridotomia
com o laser YAG79,116 permitiram uma redução drástica dos
casos de cegueira por GAF. Não deixa de ser importante
realçar a importância da iridotomia YAG profiláctica41,152,
particularmente quando estão em causa populações muito
dispersas, como sucede na Mongólia ou na Groenlândia.
Mas a eficácia da iridotomia profiláctica não permite que
se descure a vigilância subsequente, por 10 anos após o tratamento uma crise de glaucoma agudo se observar a existência de neuropatia glaucomatosa em cerca de metade dos
doentes tratados9.
A – Populações de origem europeia ou africana
Na Europa, nos países nórdicos, os glaucomas primários representam 2/3 do total dos glaucomas do adulto, com
ligeira predominância do sexo feminino (relação M:F –
1:1,3). Na população da Finlândia a prevalência do GPAA
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| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
foi calculada em cerca de 0,67%, aumentando com a idade
– de 1,7% após os 40 anos para 6,1% após os 70 anos; em
paralelo, é referido, na Suécia, um aumento da prevalência de 1% por cada 5 anos, a partir de um valor inicial de
2% aos 70 anos18,151. Mais significativos, por se tratar de
um mesmo grupo de indivíduos da Suécia setentrional seguido ao longo de 21 anos, são os resultados de Aström et
al.7,8, que revelaram um aumento da prevalência do GAA
de 2,1% aos 66 anos para 25% aos 87 anos, com uma incidência anual de 0,9%. Observaram ainda uma prevalência
muito elevada de pseudo-esfoliação, cerca de duas vezes
maior na mulher, que aumentava de 23% aos 66 anos para
61% aos 87 anos, com uma incidência anual de 1,8%. Constataram também que em 59% dos doentes com glaucoma
se observava pseudo-esfoliação, e que a sua existência aumentava 4 vezes o risco de glaucoma, passando a incidência
anual de 0,5% na ausência de pseudo-esfoliação para 2,1%.
Resultados semelhantes foram obtidos num pequeno grupo
de doentes da Islândia com idade igual ou superior a 50
anos – prevalência mínima de GPAA de 4% e de 10,3%
de pseudo-esfoliação, com um aumento anual de 10% em
ambos os casos81.
Os resultados noutras populações da Europa ocidental foram semelhantes. Em Inglaterra e no País de Gales
a prevalência do GPAA era de 3,01%106 após os 65 anos e
numa população irlandesa com mais de 50 anos observou-se uma prevalência aproximada de 2%32. Na Grécia, numa
população com 60 ou mais anos, a prevalência de GAA era
de 3,8% a 5,5%, correspondendo cerca de 2/3 a GPAA e
1/3 a glaucoma pseudo-esfoliativo156; neste estudo, a existência de pseudo-esfoliação era um factor de risco que aumentava 2,8 vezes a probabilidade do GAA158. Resultado
semelhante foi obtido numa série de doentes submetidos a
trabeculectomia, nos quais a prevalência de glaucoma pseudo-esfoliativo era de 26%88. Um pouco mais afastado está o
valor de prevalência do GAA de 0,8% encontrado no Rotterdam Study, na Holanda, numa população com mais de
55 anos170. Finalmente, na Áustria observou-se um aumento
exponencial da incidência entre as idades de 40 e 80 anos,
passando de 0,07%/5 anos aos 40 anos de idade para 6,9%/5
anos aos 80 anos68.
Entre nós não se conhecem estudos epidemiológicos do
glaucoma válidos e suficientemente extensos, quer em relação aos glaucomas, quer em relação à importância da pseudo-esfoliação. Da comparação da distribuição dos valores
tensionais observados entre nósC com resultados publicados de curvas tensionais e prevalências de glaucomas145,
considerando ainda a percentagem usualmente admitida
de GPN, poderá admitir-se, com as limitações decorrentes
do tipo de dados utilizados, que em Portugal a prevalência
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
total do GAA na população com mais de 40 anos não seja
muito diferente de 3%. Por outro lado, considerando a semelhança étnica (excluindo o País Basco e Navarra) e condições climatéricas existentes na península ibérica, podemos presumir que os dados referentes à pseudo-esfoliação
em Espanha são muito semelhantes aos nossos. Assim, a
prevalência estará compreendida entre 6,5% após os 40
anos166 e 18,9% após os 60 anos110. Nos doentes com síndroma pseudo-esfoliativo a prevalência do GAA será de
19,6%166, enquanto 29,5% a 44,5% dos GAA apresentam
pseudo-esfoliação111,132.
Na população americana, os resultados do Beaver Dam
Eye Study86 mostraram uma prevalência de GPAA de 2,1%,
com aumento de 0,9% aos 43-54 anos para 4,7% após os
75 anos; este valor é da ordem de grandeza da projecção
de 1,86% feita por Friedman et al.56. Ainda na população
americana, em dois grupos de origem hispânica com idade
superior a 40 anos, a prevalência de GPAA era de 4,74%
(a que se juntavam 3,56% de hipertensões oculares) num
dos casos e de 1,97% no outro estudo; os valores aumentavam de modo não linear com a idade, passando de 0,5% na
década dos 40 anos para 12,6% a partir dos 80 anos127,161.
Estes estudos não observaram influência do sexo e mostraram ainda que em 38 ou 75% dos casos a situação era anteriormente desconhecida. Por fim, o Baltimore Eye Survey154
também não encontrou diferença entre os dois sexos, mas
observou na população negra uma prevalência de 1,23% na
década dos 40 anos, que aumentava para 11,26% após os 80
anos, valores que no seu conjunto são 4 a 5 vezes superiores aos observados na população branca (respectivamente
0,92 e 2,16%). Também as projecções de Friedman et al.56
apontam para uma maior prevalência na população negra,
embora um pouco inferior (cerca de 3 vezes). Utilizando
uma metodologia muito diferente, o Toronto Epidemiology
Glaucoma Survey, numa população com mais de 50 anos,
refere uma prevalência de glaucoma conhecido de 7,5%;
nos que desconheciam a doença o GPAA foi diagnosticado em 2,8%, com percentagem semelhante de glaucomas
de pressão elevada e de pressão normal, a que se juntava
um número elevado de casos prováveis ou suspeitos. Neste
último grupo o GAF (crónico) era relativamente frequente,
representando 16,7% do total de GAA4. Um último aspecto
a considerar em relação à população americana de origem
asiática é a persistência nas diferentes etnias das características próprias dos glaucomas nos seus países de “origem”.
Assim, na etnia chinesa a prevalência do GAF é mais elevada, o mesmo sucedendo para o GPN nos indivíduos de
origem japonesa147.
Na Austrália o Blue Mountains Eye Study107 encontrou
na população de origem europeia com mais de 49 anos de
idade uma prevalência de GPAA de 3,0%, dos quais apenas
49% eram conhecidos anteriormente. A prevalência aumentava exponencialmente com a idade e era maior no sexo
feminino (M:F – 2:3). Na mesma população, a prevalência
de hipertensão ocular era de 3,7%, sem variação com a idade ou o sexo. Um pouco diferentes foram os resultados do
Melbourne Visual Impairment Project – acentuado aumento da prevalência com a idade, de 0,1% aos 40 anos para
9,7% após os 80, mas a prevalência global foi um pouco
menor (1,7% na população residencial ou 2,36% na institucionalizada); não foi observada diferença entre os sexos e
os GPAF eram apenas 0,1%168.
De um modo geral, os resultados obtidos em outras
populações descendentes de europeus ou africanos, da Holanda à Nigéria ou ao Qatar, ou da Itália ao Magreb ou ao
Brasil, são semelhantes aos referidos2,21,25,45,89,118,135. Nestas
populações a única diferença relevante é a maior prevalência na população de origem negra, o que se torna mais evidente quando no mesmo estudo se incluem as duas populações74. Os valores referidos são em regra de mais do dobro
dos existentes na população branca ou mestiça56,98,104 e até
4 vezes superiores (4 – 5% vs 1,1%), como observado no
Baltimore Eye Survey154 ou na Tanzânia25. É ainda sugerido que na população negra o glaucoma pode manifestar-se
mais cedo que na população branca atendendo à elevada
prevalência observada entre os 30 e 39 anos104. Mas apesar
de na população negra a prevalência de GAA ser maior em
todos os grupos etários, o aumento com a idade é proporcionalmente menor que o verificado na população branca134.
Quanto à existência de diferença entre os dois sexos os resultados não são claros, apontando uns para maior prevalência no sexo masculino74,170, outros no sexo feminino107, e
outros ainda não encontram diferença27,161.
A metanálise dos estudos de prevalência do GAA a nível global aponta para uma prevalência média na população
com mais de 70 anos de 6% na população branca, 16% na
população negra (e 3% na população asiática), com 1,37
vezes mais homens que mulheres134.
Finalmente, nas populações de origem europeia ou africana, a prevalência do glaucoma agudo de ângulo fechado
é habitualmente considerada como sendo muito reduzida,
em especial nos indivíduos de raça negra, com estimativas
de prevalência da ordem de 0,1% ou menos70,86,165,168, com
o GAA a representar a grande maior parte dos glaucomas
primários34,97. No entanto, estudos em várias populações
mostraram que as formas crónicas do GAF são muito mais
frequentes do que era admitido, com uma prevalência que
representa 1/4 a 1/5 dos glaucomas. Numa área da Escócia, o GPAF representava 28,1% de todos os glaucomas
recém-diagnosticados ao longo de dois anos (50 em 178),
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José Guilherme Monteiro
correspondendo as formas agudas a 24,0% do total de GAF;
considerando a população abrangida, a incidência anual do
GPAF nos maiores de 45 anos era de 14,8/100 000115. Na
Itália do norte o estudo Egna-Neumarkt encontrou uma prevalência de 0,6%, o que corresponde a cerca de 1/4 do total
de glaucomas22, observando-se valores da mesma ordem de
grandeza nos Estados Unidos127, Canadá4 ou em África25. E
pelo seu significado não se pode esquecer a prevalência de
ângulos camerulares fechados, que pode atingir valores de
15% 4.
Em síntese, nas populações de origem europeia ou africana observa-se uma prevalência global do glaucoma da
ordem dos 2%, com aumento progressivo com a idade, passando de 1 – 3% no grupo etário com mais de 40 anos para
4 – 6% aos 60-70 anos. Comparando a prevalência nos dois
sexos as diferenças não são notórias, ao passo que a comparação dos indivíduos de raça branca com os de raça negra
mostra que a prevalência neste último grupo é cerca de 4
vezes mais elevada. Por fim, embora classicamente o GAF
seja considerado pouco frequente nestas populações, os dados mais recentes sugerem que ele não é tão raro e que pode
representar 20 – 25% do total dos glaucomas primários.
B – Populações de origem asiática
O problema do glaucoma assume particular importância
no continente asiático. A começar é o número de pessoas
envolvidas – no início de 2007, 60% da população mundial estava na Ásia, correspondendo à Índia e à China respectivamente 17% e 21% do total mundial169. Foi também
calculado que por volta do ano 2000 cerca de metade dos
70 milhões de doentes com glaucoma seriam residentes no
continente asiático124, dos quais 10 milhões na China52. Mais
grave ainda, o número absoluto e o valor percentual tendem
a aumentar, em consequência do aumento global da esperança de vida e da maior taxa de crescimento populacional
dos países asiáticos. São também as condições socioeconómicas existentes, a importância que assume na mulher (que
no continente asiático se encontra em regra numa posição
desfavorecida) e, ainda, a importância relativa do GAF. São
aspectos importantes, na medida em que têm implicações
na morbilidade e do ponto de vista terapêutico, devendo
ainda ser esclarecida a relação entre glaucoma e aumento
da mortalidade173.
O estudo das populações de origem asiática apresenta
algumas dificuldades resultantes da relativa escassez de dados objectivos. De facto, praticamente só na última década
começaram a surgir estudos epidemiológicos suficientemente vastos para permitir a caracterização de vários aspectos oftalmológicos, nomeadamente o glaucoma172. Podem-se referir o Vellore Eye Survey78, o Andhra Pradesh Eye
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| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Disease Study39,40 e o Aravind Comprehensive Eye Survey90,129 na Índia, assim como o estudo de Rahman et al.128
no Bangladesh. Na China ou em áreas com forte influência
da etnia chinesa há o Liwan Study65,66 na China meridional
e o Beijing Eye Study80 na área de Pequim, o estudo do
glaucoma na Mongólia53, o Tanjong Pagar Study54 em Singapura, o Meiktila Eye Study26 em Myanmar e o rastreio no
distrito de Rom Klao, em Bangkok23. Por fim, em relação ao
estudo do glaucoma no Japão há a referir o estudo de Shiose
et al.143 e o Tajimi Study77,174.
A partir dos vários estudos foi possível constatar a existência de diferenças entre as características observadas nas
populações da Ásia e nas populações descendentes de europeus ou africanos, nomeadamente o aumento do peso relativo dos GAF120,124,165. Não serão também de estranhar as
grandes diferenças regionais que o glaucoma apresenta na
Ásia, dada a extensão geográfica, variabilidade étnica e número de indivíduos envolvidos; esta variabilidade observa-se tanto em relação à prevalência como ao peso relativo de
cada uma das formas de glaucoma133,172. Com base nestas
diferenças é possível separar a população asiática em três
subgrupos principais: as populações do subcontinente indiano, as populações da China e relacionadas (incluindo os
Inuit da América do Norte e Groenlândia126) e a população
japonesa. Mas é duvidoso, pelas razões antes apontadas,
que os resultados observados em estudos localizados possam ser correctamente extrapolados para o conjunto52,126.
1 - Subcontinente indiano
O glaucoma representa um problema médico de vulto
na população indiana, calculando-se que 11,2 milhões de
pessoas com mais de 40 anos apresentem a doença61.
Entre 2000 e 2008 foram feitos vários estudos epidemiológicos de prevalência do glaucoma em diversas regiões do subcontinente indiano, em populações com idades
superiores a 30-40 anos. Uma constatação mais ou menos
constante foi a elevada percentagem de casos previamente
desconhecidos, de 25%119 a 98,5%162. Este desconhecimento da patologia existente observava-se não apenas nos GAA
mas também, estranhamente, nos de ângulo fechado, nos
quais o diagnóstico prévio era inexistente em 2/3 dos doentes40. Por este motivo, não será de estranhar a referência
à existência de danos glaucomatosos graves numa grande
parte dos doentes39. Também o aumento da prevalência
com a idade foi constante39,119,131,162,163, apenas com uma excepção128. Os valores de prevalência de GPAA encontrados nesses estudos variaram entre um mínimo de 0,41% no
Vellore Eye Survey78 e um máximo de 3,5%164. Tal como
sucede na população europeia, a prevalência nos dois sexos
foi variável – sem diferença ou diferença mínima119,162,164 ou
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
maior prevalência no sexo feminino40,163, com apenas um
estudo a mostrar maior prevalência no homem128.
Por outro lado, observam-se na população indiana diferenças regionais, que não são de estranhar. A multiplicidade
de factores possivelmente envolvidos nas diferenças de prevalência dificulta a interpretação dos resultados e o verdadeiro papel de cada um dos factores. Por este motivo, não
é claro se as diferenças observadas resultam da localização
geográfica, da etnia ou de outros factores, como por exemplo os grupos etários ou os critérios usados em cada estudo.
Como exemplo do possível papel da metodologia podem
citar-se dois estudos em populações urbanas do estado de
Tamil Nadu. Em indivíduos da cidade de Chennai (Madrasta) com mais de 40 anos, a prevalência era de 3,5%164, enquanto um pouco mais a oeste, na cidade de Vellore, numa
população com idades entre os 30 e os 60 anos e com o
valor da relação escavação/disco de 0,7, o resultado era de
apenas 0,4%78.
Tendo em conta o que foi referido no parágrafo anterior,
os dados existentes sugerem uma diferença de prevalência
do GPAA entre a população urbana e a rural. Isto é evidente
nos estudos das populações do estado de Tamil Nadu com
idades superiores a 40 anos – enquanto na população rural
a prevalência era de 1,6%162, na cidade de Chennai a prevalência era de 3,5%164. Talvez a melhor demonstração desta
diferença, pela sua duração e número de indivíduos estudados, seja a que resulta da análise dos resultados do Andhra
Pradesh Eye Disease Study59. Comparando as populações
urbana e rural com mais de 40 anos de idade observa-se
maior prevalência de GPAA (4% vs 1,6%) e de GPAF
(1,8% vs 1,5%), assim como de ângulos fechados primários
e suspeitos de ângulo fechado; pelo contrário, a cegueira
devida ao GPAA era inferior (2,7% vs 11,1%), enquanto a
cegueira devida ao GPAF era igual nos dois grupos (20%).
E se o que se verifica com o GAF pode ser extrapolado
para o GAA, é ainda possível que na população carenciada
a prevalência seja ligeiramente superior40.
Talvez mais importante que a comparação das prevalências regionais do GPAA, ou mesmo dos glaucomas no seu
todo, é o estudo das frequências relativas do GPAA e de
ângulo fechado, pelas implicações que este facto tem para o
diagnóstico e tratamento.
É habitualmente considerado existir na população indiana uma predominância de GAF, ou uma prevalência semelhante dos dois tipos de glaucoma124. Mas os resultados de
vários estudos populacionais apontam para uma realidade
diferente, com variações regionais não só da prevalência
total como da proporção relativa.
De acordo com a noção tradicional, no estudo em Vellore78 foi observada uma prevalência total (excluindo as
hipertensões oculares) de 4,7%, com o GAF a representar
50 a 90% do total (variação resultante de problemas metodológicos do estudo e a sua eventual compensação). Também em linha com a visão clássica, é referido que na Índia
central o GPAF é cerca de 50% mais frequente que o de
ângulo aberto119.
Um resultado diferente é sugerido na revisão de See et
al.139, que aponta para prevalências semelhantes dos dois
tipos glaucoma. Isto mesmo foi observado na população
rural de Tamil Nadu162,163 e na população urbana de Hyderabad, no estado de Andhra Pradesh39,40. Em Tamil Nadu
a prevalência de GPAF de 0,9% (a que se juntam 0,7% de
casos potenciais) compara-se com os 1,6% observados para
a prevalência do GPAA na mesma população162,163. Em Andhra Pradesh, a prevalência de 2,6% do GPAA não foi substancialmente diferente dos 3,3% correspondentes ao GPAF
e ângulos susceptíveis de o originarem39,40.
Ao contrário da noção clássica, a metanálise dos resultados de vários estudos populacionais sugere que os GPAA
sejam 2,6 vezes mais frequentes que os de ângulo fechado,
apesar de admitir que no seu conjunto as patologias relacionadas com ângulo fechado primário (27,6 milhões de
indivíduos) possam corresponder a 2,5 vezes o total dos
glaucomas61. Nesta mesma linha está a observação, no sul
da Índia, de uma prevalência total de 2,6%, com 1,7% de
GAA e 0,5% de GAF129, enquanto na população bengali de
Dhaka (Bangladesh) com mais de 40 anos a prevalência total é de 2,1% (com 1% adicional de casos suspeitos), dos
quais apenas 0,4% (1/5 do total) correspondem a GAF128. A
desproporção mais extrema foi referida numa população rural bengali com mais de 50 anos – observou-se uma prevalência total de 3,4%, dos quais apenas 0,2% correspondiam
a casos de ângulo fechado, isto é, uma relação superior a
10 vezes131.
No seu conjunto, apesar das discrepâncias existentes e
das diferenças metodológicas, os resultados sugerem que o
GPAF não será tão frequente quanto antes se considerava.
Sugerem ainda que a prevalência aumenta com a idade, é
um pouco maior nas mulheres, e que a patologia é mais
frequente no sul que no norte do subcontinente, em especial
na população de etnia bengali. Um último aspecto relativo
ao GPAF que merece referência é a raridade das formas
agudas, com as formas crónicas a representarem de 83%40
a 100%78 do total.
Por fim, há alguns aspectos que merecem consideração.
Em vários estudos populacionais é admitida a existência de
uma prevalência real superior à determinada, por patologias
coexistentes (ex. cataratas densas ou atrofia do globo ocular) ou os métodos usados não permitirem que alguns dos
casos sejam detectados39,131. Também a paquimetria pode
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constituir um factor de erro, por o seu valor médio nesta
população, cerca de 504 μm, tanto nos normais como nos
doentes com GAA, ser inferior à observada nos europeus162.
Do mesmo modo, a existência de pressões oculares baixas
nos GAA39,161,162 pode ser uma razão adicional para a existência de falsos negativos, chegando a ser afirmado que um
rastreio baseado em PIO superior a 21 mm Hg não detectaria 80% dos casos de GPAA127. Finalmente, no Aravind
Comprehensive Eye Survey a pseudo-esfoliação parece ser
relativamente frequente, sobretudo no sexo masculino e aumentando com a idade, com uma prevalência de 6,0% na
população com mais de 40 anos, mas presente em 26,7%
dos doentes com GPAA90.
Em resumo, nas populações do subcontinente indiano
observam-se algumas diferenças em relação ao descrito nos europeus/africanos. Um aspecto importante, e que
pode influenciar significativamente os resultados, é a elevada percentagem de casos em que a patologia é previamente desconhecida, com um valor que pode ultrapassar os
90%. Globalmente, a prevalência do glaucoma é semelhante à observada nas populações europeias e africanas, com
um valor de 1,5 a 4% e aumentando com a idade, sugerindo
os resultados existentes que esta patologia seja duas vezes
mais frequente em meio urbano que rural, que predomine
no sul da Índia e que tenha uma predilecção ligeiramente
maior para o sexo feminino. Quanto à proporção relativa
das formas de ângulo fechado ou aberto verifica-se uma
situação análoga à existente na Europa. Apesar de tradicionalmente ser considerado que o GAF representava mais
de 80% do total, estudos mais recentes mostram que, apesar de ele ser mais frequente que nos europeus/africanos,
há um predomínio do GAA, que poderá ser da ordem dos
3:1. Finalmente é de realçar, pela sua importância terapêutica, que a grande maioria dos GAF corresponde a formas
crónicas.
2 – China e populações relacionadas
Se no subcontinente indiano o glaucoma é um problema
de vulto, na população da Ásia de leste a situação poderá ser
ainda mais grave. É que não está só em causa a população
da China em si, com mais de 1000 milhões de habitantes,
mas também as grandes colónias de emigrantes espalhadas
por todo o mundo, com especial incidência nos países do
sudeste asiático. E não se podem ainda esquecer as populações geneticamente aparentadas, como sejam os habitantes
da Mongólia ou os esquimós Inuit do norte do continente
americano ou da Groenlândia. Mas esta realidade implica a
existência de variabilidade de situações e pode mesmo invalidar certas premissas que, por razões logísticas, têm sido
usadas nos estudos populacionais da China52.
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| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
A primeira sugestão de que as características do glaucoma nas populações aparentadas com os chineses eram
diferentes das observadas na Europa deve-se aos trabalhos
de Alsbirk nos esquimós da Groenlândia3,31. Este autor mostrou haver uma importância acrescida do GPAF, resultado
que foi posteriormente observado por Hu73, num estudo na
área de Beijing da China continental. Apesar de se poderem
hoje apontar algumas críticas aos métodos ou critérios usados, os resultados de Hu mostraram uma prevalência global
do glaucoma de 0,6%, com 18% de GAA e 68% de ângulo fechado. Mostraram também uma distribuição diferente
entre os dois sexos, com o GAF a representar quase 3/4 do
total dos casos na mulher, enquanto no homem a proporção
era inversa, com o GAA a representar cerca de 80% do total. Este estudo verificou ainda que a prevalência total e a
percentagem de GPAF aumentavam com a idade, passando
a representar na população com mais de 40 anos 1,4% e
98%, respectivamente.
Os resultados iniciais sugeriam que nas populações chinesas o GPAF fosse mais frequente que o GPAA, referindo-se que poderia chegar a representar 80% do total dos glaucomas primários101, um valor muito superior ao observado
nas populações caucasianas. Nesta mesma linha estava a
análise de Quigley124. Estes dados não são porém totalmente fidedignos, por muitas vezes terem por base estatísticas
hospitalares que privilegiam o GAF, pela maior frequência
com que determina sintomatologia34,101. De facto, estudos
populacionais posteriores vieram mostrar que embora o
GAF seja mais frequente que nas populações ocidentais, o
GAA continua a ser, em regra, preponderante23,54,56.
As razões para a maior prevalência relativa do GAF
nas populações de etnia chinesa ou aparentada são ainda
muito controversas, mas poderão estar relacionadas com
diferenças antropométricas da câmara anterior e ângulo camerular36,37,64,66,80. Em apoio da importância destas diferenças na génese do GAF, uma análise multifactorial de vários
parâmetros da população chinesa mostrou a existência de
uma associação estatisticamente significativa entre câmara
anterior baixa e ângulo camerular estreito com idade mais
avançada, sexo feminino, hipermetropia, catarata nuclear e
GAF80.
Finalmente, Salmon et al.136 chamaram a atenção para
um aspecto relevante no estudo do GAF na população de
origem asiática – a frequência de ausência de sintomatologia. De facto, nos 23 casos identificados neste estudo, só
seis apresentavam queixas devidas a encerramento transitório do ângulo (três com glaucoma subagudo no momento da observação e três com história de halos coloridos),
o que representa uma percentagem de sintomatologia de
apenas 26%, apesar da existência de neuropatia óptica
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
glaucomatosa em 40% (oito em 20) dos casos sem sintomas
no momento da observação. O mesmo foi também observado em Taiwan35, onde só havia história de sintomatologia
característica em 35% dos casos identificados, e é ainda referido em relação a outras populações52.
Existe actualmente informação relativa a várias populações da China ou geneticamente relacionadas, se bem que
os dados relativos à China continental sejam, no mínimo, escassos. Há vários estudos que avaliam a prevalência de baixa
visual e de cegueira, sendo de presumir que estejam muito
próximos da realidade atendendo às implicações do que é estudado. Mas a falta de uniformização de critérios de observação e de definição é causa de falta de fiabilidade dos estudos
referentes a várias patologias, nomeadamente o glaucoma180.
Exceptua-se, pela sua relevância e rigor, o Beijing Eye Study80. Esta escassez de dados objectivos relativos à China
continental e as dificuldades logísticas levaram a extrapolar
resultados de outras localizações, admitindo que as características observadas na Mongólia corresponderiam às existentes na China rural e as da população chinesa de Singapura às
da China urbana. Mas, como já referido, pode questionar-se
a validade desta generalização126, sobretudo quando as projecções são da ordem dos milhões – encerramento angular
significativo ou neuropatia óptica glaucomatosa em mais de
9 milhões, cegueira bilateral em perto de 2 milhões, etc.52
Na África do Sul, numa população da área do Cabo
caracterizada por mestiçagem de longa duração com indivíduos oriundos do sudeste asiático, observou-se na população com mais de 40 anos de idade a existência de ângulo
anatomicamente fechado em 9%. A prevalência global de
GPAF era de 2,3%, aumentando com a idade, enquanto a
do GPAA era de 1,5%, isto é, 60% dos glaucomas primários eram de ângulo fechado136. Verificou-se ainda, de modo
análogo ao observado anteriormente por Hu em Pequim73,
que a proporção dos dois tipos de glaucoma nos dois sexos
era diferente: enquanto nos de ângulo fechado predominavam largamente as mulheres (83% vs 17%), nos de ângulo
aberto o predomínio era de homens, embora com uma diferença muito menos acentuada (60% vs 40%).
Nas populações do sudeste asiático não se observa um
padrão uniforme, o que, mais uma vez, não será de estranhar
pela diversidade de etnias. Numa área urbana da Tailândia
a prevalência total do glaucoma em indivíduos com mais
de 50 anos era de 3,8%, representando o GPAA 59% e o de
ângulo fechado 22%23, enquanto em Myanmar, no Meiktila
Eye Study26, a prevalência total do glaucoma na população
com mais de 40 anos era de 4,9% com uma proporção de
cerca de 1,25:1 entre o GPAF e o de ângulo aberto.
A comunidade multiétnica de Singapura permite evidenciar claramente a importância dos factores étnicos.
Lim101 verificou que na população chinesa a relação de
GAF para GAA era de 3,8:1, enquanto na população indiana ou malaia esta relação se invertia, para valores de,
respectivamente, 1:2,7 e 1:3. Este mesmo autor verificou
ainda que a proporção dos casos de cegueira devidos a cada
uma das formas de glaucoma seguia um padrão semelhante
quando se consideravam as três etnias. Mais recentemente, observou-se na população de origem chinesa com mais
de 40 anos de idade uma prevalência global do glaucoma
de 3,2%, sendo o GPAF responsável por apenas 31% dos
casos e o GPAA por 49% (1:1,68); no conjunto dos glaucomas, 60% eram homens e 40% mulheres54. Estes resultados
podem ser comparados com os de um grupo com mais de
60 anos: prevalência de 4,8%, dos quais 26% são GPAF e
61% GAA com pressão normal144; de notar que neste grupo
de doentes o diagnóstico não tinha sido feito previamente
em 97% dos casos. Embora a incidência do GPAF crónico
não seja conhecida, estes resultados foram novamente confirmados pela determinação da incidência anual de glaucoma agudo na população com mais de 30 anos. Enquanto na
etnia chinesa a incidência anual era de cerca de 12/100.000,
nas etnias malaia e indiana os valores eram de apenas metade do observado nos chineses; foi ainda observado um
aumento da incidência com a idade e um predomínio do
sexo feminino (2 vezes) em todas as etnias138,171. É significativo que estes resultados sejam comparáveis com os observados na população chinesa de Hong Kong – incidência
anual de 10,4/100.000, maior nos mais idosos (58,7 após os
70 anos) e risco relativo nas mulheres 3,8 vezes superior ao
dos homens93.
Não é de estranhar que os dados epidemiológicos referentes à China (continental e insular) sejam por vezes contraditórios e tenham sofrido grandes alterações nas últimas
décadas, o que, mais uma vez, se deve à extensão territorial
e diversidade populacional, à falta de dados objectivos suficientemente abrangentes e à consequente necessidade de
extrapolação a partir de populações aparentadas.
Em 1996 Quigley124 calculou que a prevalência de GAF
fosse três vezes superior à do GAA, mas posteriormente
Foster e Johnson52 calcularam que a proporção se aproximasse da igualdade, com os GAF a representarem apenas
50% mais que os de ângulo aberto. A estimativa de Quigley é aproximada da proporção de cerca de 4 vezes observada numa população da China do Norte73. Mas enquanto
Hu encontrou nos indivíduos com mais de 40 anos uma
prevalência de glaucoma primário de 1,4%, na sua quase
totalidade (98%) GAF, na China do Sul o padrão observado não parece uniforme, com uma prevalência de GPAF
de 0,64%179 a 1,5%65. Neste último caso a prevalência total
era de 3,8%, com 2,1% de GPAA (relação GAF:GAA de
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1:1,4), resultado muito semelhante ao obtido em Singapura54 e corresponde a uma prevalência de GAA semelhante
à existente na população europeia. Tão recentemente como
em 2002 continuava a considerar-se o GAF como a forma
predominante na população sino-mongol167, em consonância com os resultados de um estudo em Taiwan que mostraram uma prevalência de GAF de 3,0% (embora a falta
de indicação da prevalência do GAA não permita avaliar a
importância relativa de cada um deles)35. Já o Handan Eye
Study refere numa população rural com mais de 40 anos de
idade uma prevalência de GPAF de 0,5% e de 1% para o
GPAA (relação 1:2); a prevalência aumenta com a idade, é
independente do sexo no caso do GPAA mas é muito maior
nas mulheres no caso do GAF99,100. Mesmo actualmente a
dúvida da importância relativa de cada forma de glaucoma
na população chinesa não está esclarecida. Por um lado, o
GPAF é considerado mais frequente que o de ângulo aberto,
com prevalências, respectivamente, de 1,4% e 0,7% (relação 2:1)29, mas, por outro lado, é apontada uma prevalência
total de 3,1%, dos quais apenas 30% correspondem a GAF
e 70% são GAA (relação de 1:2,3)80. No entanto, as metodologias destes estudos não são comparáveis – enquanto
no caso de Cheng et al.29 se trata de uma metanálise, com
as vantagens e problemas inerentes a este método, no caso
de Jonas et al.80 tratou-se de um trabalho de campo em que
uma população foi seguida ao longo do tempo com uma
metodologia rigorosa.
A norte, na Mongólia, a prevalência do glaucoma após
os 40 anos de idade parece ligeiramente inferior à observada na China, com uma prevalência total de 2,2%. Pelo contrário, a proporção do GAF é muito superior, correspondendo 1,4% ao GPAF e 0,5% ao GPAA (2,8:1)53; mesmo com
a alteração dos critérios de diagnóstico, os GAF continuam
a predominar, numa relação de 2:152. De notar que nesta
população a prevalência total dos ângulos potencialmente
fechados é de 6,4% e que os GAA só se observam após
os 60 anos, o que significa uma prevalência de 2,1% neste
grupo etário. No entanto se os resultados relativos à prevalência são semelhantes aos de outros estudos, já em relação
à proporção de cada forma de glaucoma os dados são contraditórios. Assim, Song et al.146 referem uma prevalência
total corrigida de 2,90% após os 50 anos, que aumentava
com a idade, com uma proporção de quase 1:1 entre GPAF
e GPAA (1,42% vs 1,41%), ao passo que Nolan et al.116,
também em indivíduos com mais de 50 anos, observaram
uma prevalência total de 2,7%, representando os GAF 39%
e os GAA 59% (relação de 1:1,5).
A situação mais extrema no que respeita à percentagem de GAF é a que se verifica na população Inuit. É reconhecido, desde os trabalhos iniciais de Alsbirk3,31 nos
12
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
esquimós da Groenlândia e de Drance46 nos esquimós do
Canadá, que o GAF tem nestas populações maior relevância que na população caucasiana. No seu trabalho inicial,
e apesar das limitações metodológicas, Clemmesen e Alsbirk31 observaram num grupo de cerca de 400 indivíduos
uma prevalência total de glaucoma de perto de 5,5%, mais
elevada no sexo feminino (2 a 3 vezes mais que no sexo
masculino), que aumentava com a idade em ambos os sexos e com acentuado predomínio do GAF (relação de 1:3).
Estes resultados foram posteriormente confirmados por
Alsbirk3, que referiu na população com mais de 40 anos
prevalências de 1,6 e 5,1%, respectivamente no homem
e na mulher. Esta prevalência extremamente elevada do
GAF poderá ser explicada pela reduzida profundidade da
câmara anterior, que nos Inuit da Groenlândia é a menor
registada79.
O quadro descrito em relação aos habitantes da Groenlândia parece depender de factores étnicos e não de condicionantes geográficas, na medida em que vários autores6,46,160 encontraram resultados semelhantes nos nativos
do Alasca – prevalência global de glaucoma de cerca de
0,7% e superior a 3% na população com mais de 40 anos,
com mais de 90% de GAF. Estes autores verificaram ainda
o aumento da prevalência do glaucoma com a idade, de cerca de 5 vezes entre o grupo etário dos 50-69 anos e o grupo
com mais de 70 anos (atingindo cerca de 15% nas mulheres deste último grupo), assim como o predomínio do GAF
no sexo feminino (0,94%:0,24%). Tal como observado na
Groenlândia, constataram também a menor abertura do ângulo camerular, em especial nos indivíduos mais velhos e
nas mulheres.
Um aspecto que parece de grande importância é a constatação de que a menor abertura do ângulo e da profundidade da câmara anterior na periferia são factores de risco
para o aparecimento de GAF10, verificando-se que 20,4%
dos doentes com câmara anterior baixa mas sem ângulo potencialmente fechado evoluíam ao fim de 6 anos para casos
suspeitos de GAF176.
Em resumo, pode dizer-se que na população de etnia
chinesa ou relacionada a prevalência total do glaucoma é da
ordem dos 3% após os 40 anos de idade, embora haja uma
variabilidade apreciável entre os vários estudos. O GAF é
mais frequente que nas populações europeias mas, ao contrário do que era habitualmente considerado e apesar das
dúvidas ainda existentes, o GAA parece ser o mais frequente, correspondendo-lhe cerca de 2/3 do total. O GAF predomina nas mulheres e a sua frequência aumenta com a idade.
Uma situação particular é a que se verifica na Mongólia e
nos esquimós, populações nas quais a importância relativa
do GAF atinge valores muito elevados.
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
3 - População japonesa e coreana
O terceiro grande grupo da população asiática é constituído pelos japoneses. A eles podem juntar-se os coreanos,
dadas as semelhanças existentes, possivelmente resultantes
de cruzamentos com populações japonesas num passado
distante, assim como as colónias dessas etnias dispersas
pelo mundo.
Um primeiro estudo, no final da década de 1980, abrangendo mais de 16000 habitantes com idade superior a 40
anos, encontrou uma prevalência total de glaucomas de
3,56% e 1,37% de hipertensões oculares143. No entanto a
importância relativa dos diferentes tipos de glaucoma mostrou ser diferente da que é norma noutros grupos populacionais. As prevalências dos GAA de pressão elevada e de
ângulo fechado eram, respectivamente, 0,58% e 0,34%,
ao passo que a do GAA com pressão ocular normal atingia 2,04%. Assim, os GPN representavam mais de 75%
do total de GAA, uma percentagem superior aos cerca de
50% habitualmente admitidos nas populações caucasianas
e africanas140. Comparando os dois sexos, verificava-se uma
maior frequência do GPAA de pressão elevada e do GPAF
nos indivíduos do sexo feminino, ao contrário do GPN que
predominava no sexo masculino.
Em 2000, o estudo na cidade de Tajimi, numa população
do mesmo grupo etário, obteve uma prevalência total de glaucoma de 5,0%, com 0,6% de GAF e 3,9% de GAA77,174; esta
prevalência do GPAA foi confirmada posteriormente numa
outra população japonesa (3,7%)75. O estudo de Tajimi mostrou ainda que 3,6% eram GPN, isto é, 92% dos GAA77,174.
Resultados semelhantes aos obtidos no Japão são referidos em diversos estudos efectuados na Coreia. Num extenso rastreio na Coreia do Sul verificou-se que o glaucoma predominava no sexo feminino e que a sua prevalência
aumentava com a idade, de 1,4% nos após os 19 anos para
3,3% após os 60, com um valor de 2,1% na população com
mais de 40 anos; neste último grupo etário a prevalência
do GPAA, do GPN e do GPAF eram respectivamente de
2,0%, 1,9% e 0,1%178. Em dois outros estudos83,84 em populações com mais de 40 ou de 50 anos observou-se uma
prevalência de GPAA de 3,5% num caso e prevalência de
glaucoma de 3,4% no outro (com 2,5% de GAA e 0,3% de
GPAF); os GPN constituíam a maior parte, representando respectivamente 2,7% e 2,5%, o que corresponde em
qualquer dos casos a mais de 75% dos GAA. Verificou-se
ainda que a prevalência aumentava de forma acentuada
com a idade, de 2,2% na década de 50 para 13,0% após
os 80 anos84.
Os resultados observados nesta etnia persistem mesmo
em grupos geograficamente afastados. De facto, nos americanos de origem japonesa a prevalência do glaucoma é
de 6,4%, sendo a dos GAA de pressão elevada 1,1% e a
dos GPN 4,5%, o que representa 80% do total de GAA122.
Não é evidente o ou os mecanismos subjacentes a esta
preponderância do GPN.
É reconhecido que o valor normal da espessura corneana nos japoneses é inferior ao habitual na população europeia e africana. O Tajimi Study e outros resultados apontam
para um valor médio da espessura corneana central na população japonesa normal entre 518 e 521 μm77,148,155, mais
elevado no homem que na mulher148,155. Mas este valor não
é diferente dos 519 μm que se observam nos doentes japoneses com GPN77. Também a diferença que se observa
para as paquimetrias das populações americanas de origem
africana ou caucasiana (respectivamente 536 e 553 μm)142,
para a população normal de Singapura (539 μm)42, ou para
o valor de 550 ± 34 μm observado entre nós50 é relativamente pequena. Por outro lado, Iwase77 referiu que a PIO nos
doentes com GPN era significativamente maior que na população japonesa normal, mas a diferença era de apenas 0,8
mmHg (15,3 vs 14,5 mmHg). Posteriormente observaram-se em populações normais pressões de 14,5 mmHg82 ou de
14,1 mmHg57, sem diferença entre os dois sexos. Desde o
OHTS que é conhecida a importância da espessura central
da córnea na medição do pressão ocular24 e vários estudos,
nomeadamente na população japonesa, mostraram que os
valores tensionais medidos com o tonómetro de Goldmann
estavam correlacionados com o valor da paquimetria central57,82,148. Assim, o valor tensional medido estaria falseado;
a medição da pressão ocular com o tonómetro de Pascal
mostrou que nesta população o valor tensional era cerca de
2,8 mmHg superior76.
Um resultado semelhante foi observado na Coreia,
constatando-se não haver diferença entre os dois sexos (533
vs 537 μm) ou entre as córneas de doentes com glaucoma
ou normais (528 vs 530 μm)83,85 ou haver apenas uma pequena diferença de espessura (515 vs 537 μm)177. Indirectamente, o mesmo foi também observado nos americanos de
origem japonesa122.
Em conclusão, na população de origem japonesa ou relacionada a prevalência do GAA varia entre 2,6% e 5,6%,
mas o que é característico é a elevada percentagem de GPN,
que correspondem a mais de 75% dos GAA. A razão para
esta distribuição não é clara122, mas a semelhança entre as
pressões oculares ou as espessuras centrais da córnea nos
dois sexos ou entre os doentes com GPN e a população normal sugere a existência de outros factores.
C - População indígena da Austrália
A população indígena da Austrália merece uma referência especial por se tratar de uma etnia que se pensa ter
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
13
José Guilherme Monteiro
estado relativamente isolada de contactos com outras populações desde há várias dezenas de milhares de anos e até à
chegada dos europeus11.
A informação existente é relativamente escassa e pode
estar parcialmente falseada pela existência de registos clínicos incompletos, mas sugere que a prevalência do glaucoma é baixa. Num estudo recente em indivíduos com mais
de 20 anos observou-se uma prevalência global de 0,90%,
sendo cerca de 60% glaucomas secundários. A prevalência
dos GAA era de 0,52% para a população com mais de 40
anos, o que é apenas 1/3 do observado na restante população australiana95. No entanto num outro estudo, também em
indivíduos com mais de 40 anos, observou-se uma prevalência global de 2,2%, com predomínio no sexo masculino
e aumento com a idade30. A espessura central da córnea na
população indígena da Austrália é significativamente menor
que na população caucasiana (respectivamente cerca de 514
μm e 545 μm)47,94. Se a reduzida espessura corneana levanta
dúvidas quanto à realidade da observação de que cerca de
60% dos GAA são GPN95, a diferença de prevalência entre
os dois estudos levanta outra dúvida. Poderá admitir-se que
a discrepância resulte de diferenças de critérios de diagnóstico ou de metodologia. Mas sendo a população indígena
da Austrália considerada como tendo um risco muito baixo
de glaucoma94, as diferenças observadas poderão traduzir a
introdução nesta população de genes de origem caucasiana
relacionados com o glaucoma30.
V - Glaucoma congénito primário
Apesar da sua raridade, o glaucoma congénito primário
e outras formas de glaucoma do jovem foram patologias
responsáveis por uma parte importante dos casos de cegueira dos jovens. Nos últimos 30 anos, em consequência da utilização de novas técnicas cirúrgicas, novos medicamentos
e de um diagnóstico mais precoce, verificou-se uma acentuada melhoria da situação15,20,105; no entanto, a despeito da
melhoria do prognóstico, os glaucomas do jovem podem
ainda representar 16-25% dos casos de cegueira infantil149.
Tal como sucede com os glaucomas do adulto, os dados epidemiológicos relativos ao glaucoma do jovem são
muitas vezes difíceis de comparar, por os critérios usados
não serem uniformes (formas primárias vs todos os casos;
incidência por número de partos vs incidência na população jovem)5,102. Um factor de confusão adicional é a falta de
uniformidade na definição do quadro. Nuns casos é considerado glaucoma congénito o que surge entre o nascimento
e os 4 anos e glaucoma juvenil entre os 4 e os 20 anos5;
outras vezes considera-se o glaucoma como congénito do
14
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
nascimento aos 3 meses, infantil dos quatro meses aos dois
anos e juvenil dos 2 aos 16 anos121; noutros casos definem-se “crianças” como os menores de 16 anos20 e a E.G.S.49
considera glaucoma primário congénito/infantil até aos 10
anos e glaucoma primário juvenil entre esta idade e os 35
anos, incluindo este no grupo dos GPAA (o que se justifica pelas diferentes características clínicas e genéticas). De
igual modo, há também confusão na divisão em “primário”,
“associado a anomalias do desenvolvimento”, “secundário”
ou “adquirido”5,20,49,121.
O glaucoma congénito primário é o mais frequente dos
glaucomas da infância, podendo representar 22-45% dos
casos14,121,150. Aparece em qualquer grupo populacional,
embora com uma incidência variável com a etnia, e é um
pouco mais frequente no sexo masculino (60-65%)14,69,121.
Com as limitações referidas, pode afirmar-se que o glaucoma congénito é mais frequente nas populações com elevado grau de consanguinidade, como sucede nos ciganos
da Europa de Leste60,123 ou em populações do Médio Oriente48,158. Assim, a prevalência ao nascimento é de 1/1250
partos entre os ciganos da Eslováquia60,123 e de 1/2500 na
Arábia Saudita16,17. Na Índia, no estado de Andhra Pradesh,
o valor é de 1/3300 (representando o glaucoma congénito
4,2% dos casos de cegueira infantil)16,38.
Nos países ocidentais a incidência do glaucoma congénito era habitualmente considerada muito inferior, da ordem
de 1/10000 partos44,49,150, variando entre 1/5000 e 1/2200016.
Alguns estudos sugerem que os valores estejam mais próximos do limite inferior – 1/22200 na Europa de Leste60,
1/30000 na Austrália102, ou, mais perto de nós, em Espanha,
1/3500019. Mas tal como sucede em relação a outras áreas
geográficas, há relativamente poucos dados epidemiológicos actuais baseados em estudos populacionais e esta falta
pode levar a um aumento artificial dos resultados.
Recentemente foram publicados dois estudos com uma
grande base populacional5,121.
Num deles5, no condado americano de Olmsted, estudaram-se todos os casos de glaucoma que surgiram ao longo
de 40 anos em indivíduos com menos de 20 anos. Observaram uma incidência global de 2,29/100000 (1/43575), sendo quase metade de origem traumática e correspondendo a
glaucoma congénito primário apenas 16,7% (1/260688) ou
a 1,46/100000 (1/68254) partos. Os resultados mostraram
ainda que apesar de 96% da população ser de origem caucasiana só 60% dos glaucomas eram desta etnia; sugeriam
ainda (embora os números envolvidos fossem baixos) que
a raça asiática e sobretudo a raça negra eram muito mais
susceptíveis.
O outro estudo121 incidiu nos glaucomas diagnosticados
ao longo de 1 ano em menores de 1 ano residentes nas ilhas
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
britânicas. Dos 99 doentes identificados, 47% eram glaucomas primários e os restantes secundários. A incidência
anual observada foi de 5,41/100000 nados vivos (1/18500)
na Grã-Bretanha e de 3,31/100000 (1/30200) na República da Irlanda. Mais uma vez, os resultados mostraram a
existência de diferenças étnicas. Enquanto nas crianças de
origem asiática (Índia, Paquistão, Bangladesh) a proporção entre glaucomas primários e secundários era de 3:1, na
população caucasiana era de 1:1,3 e na negra era de 1:2.
A diferença entre etnias torna-se ainda mais evidente quando se considera apenas o glaucoma congénito primário – a
incidência anual/100000 é de 0,28 na população caucasiana, aumenta para 0,47 na população negra, para cerca de
0,9 nas populações indianas ou do Bangladesh e atinge um
valor máximo de 2,46 nas crianças de origem paquistanesa, isto é, quase nove vezes mais que nas caucasianas. Este
achado não será de estranhar se se tiver em conta que os
16% de consanguinidade observados nos glaucomas congénitos primários eram todos de pais asiáticos. Face a estes
resultados, poderá admitir-se que parte da diferença existente entre a Grã-Bretanha e a República da Irlanda seja
resultante de uma diferente distribuição étnica, com maior
população de origem paquistanesa na Grã-Bretanha.
VI - Conclusão
O GAA é uma patologia que incide um pouco mais no
homem que na mulher (1,37:1); globalmente, calcula-se
que a sua prevalência média em indivíduos com mais de 70
anos seja de 6% na população branca, 16% na população
negra e 3% na asiática134, mas a omissão do estudo dos campos visuais pode levar a um valor de prevalência inferior
à real. Um achado quase constante em todos os estudos é
a alta percentagem de casos não identificados previamente
(até mais de 90% do total) o que, em menor grau (cerca de
50%), também se verifica nos países desenvolvidos135,157.
Nas populações de origem europeia ou africana a prevalência global do GAA é da ordem dos 2%, aumentando
progressivamente com a idade de 1 – 3% aos 40 anos para
4 – 6% aos 60 – 70 anos. Embora o GAF seja considerado
pouco frequente nestas populações, os dados mais recentes
sugerem que ele pode representar 20 – 25% do total dos
glaucomas primários.
A extensão geográfica da Ásia, a diversidade das etnias
existentes e número de indivíduos envolvidos originam
grandes diferenças regionais, tanto da prevalência, como do
peso relativo de cada uma das formas de glaucoma172. Estas
diferenças justificam a separação da população asiática em
populações do subcontinente indiano, populações da China
e relacionadas, e população japonesa (e ainda o pequeno
grupo da população indígena da Austrália)126. Mas é duvidoso que os resultados de estudos localizados possam ser
extrapolados para o conjunto.
No subcontinente indiano a prevalência do glaucoma é
semelhante à observada nas populações europeias e africanas, com um valor de 1,5 – 4% e aumentando com a idade.
É mais frequente em meio urbano, predomina no sul da Índia e tem uma predilecção ligeiramente maior para o sexo
feminino. Estudos recentes mostram que apesar do GAF ser
mais frequente que nos europeus/africanos, há um predomínio do GAA, da ordem dos 3:1; pela sua importância na
terapêutica, é de realçar que a maioria dos GAF corresponde a formas crónicas.
Na população de etnia chinesa ou relacionada o GAF
predomina nas mulheres e a sua frequência aumenta com
a idade. É mais frequente que nas populações europeias,
embora o GAA pareça representar cerca de 2/3 do total.
Exceptuam-se a Mongólia e os esquimós, nas quais o peso
do GAF é muito elevado.
Na população japonesa ou relacionada a prevalência do
GAA varia entre 2,6% e 5,6%, mas, por razões que não são
evidentes, o GPN representa mais de 75% do total.
Em relação à população australiana, a população indígena da Austrália é considerada como tendo um risco muito
baixo de glaucoma, podendo a prevalência do GAA ser de
apenas 0,52%.
O glaucoma congénito primário é o mais frequente dos
glaucomas da infância. Aparece em qualquer grupo populacional, com incidência variável com a etnia, e é um pouco
mais frequente no sexo masculino. É mais frequente nas populações com elevado grau de consanguinidade, variando a
sua incidência entre 1/1250 partos nos ciganos da Eslováquia e 1/20000 – 1/50000 nas populações ocidentais.
Agradecimentos
O autor agradece à Dr.ª Maria Cristina Ramos, do IBILI,
o valioso auxílio prestado na obtenção de parte da bibliografia utilizada.
Notas
Incidência: proporção de indivíduos que num determinado período de tempo passam a apresentar a alteração.
Prevalência: proporção de indivíduos que apresentam a alteração num determinado momento.
B
Abreviaturas usadas: Glaucoma de ângulo aberto
(GAA). Glaucoma de ângulo fechado (GAF). Glaucoma
de pressão normal (GPN). Glaucoma primário de ângulo
aberto (GPAA). Glaucoma primário de ângulo fechado
(GPAF). Pressão intra-ocular (PIO).
A
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
15
José Guilherme Monteiro
Num estudo em 715 doentes com mais de 40 anos observou-se uma prevalência global de pressão ocular igual
ou superior a 22 mmHg em cerca de 3% dos casos, com um
valor no sexo masculino sensivelmente duplo do observado
no sexo feminino (Monteiro JG. Características da pressão intra-ocular na população portuguesa. Comunicação
CL10, apresentada no 48º Congresso da S.P.O., Cascais,
7-10/12/2005).
C
Bibliografia
1. Abu-Amero KK, González AM, Osman EA, Larruga JM, Cabrera VM, Al-Obeidan SA. Mitochondrial
DNA lineages of African origin confer susceptibility to primary open-angle glaucoma in Saudi patients.
Mol Vis 2011; 17: 1468-1472
2. Al-Mansouri FA, Kanaan A, Gamra H, Khandekar R,
Hashim SP, Al Qahtani O, et al. Prevalence and determinants of glaucoma in citizens of Qatar aged 40
years or older: a community-based survey. Middle
East Afr J Ophthalmol 2011; 18: 141-149
3. Alsbirk PH. Anterior chamber depth and primary
angle-closure glaucoma. I. An epidemiologic study
in Greenland Eskimos. Acta Ophthalmol (Copenh)
1975; 53: 89-104
4. Anraku A, Jin YP, Butty Z, Jinapriya D, Alasbali T,
Mammo Z, et al. The Toronto epidemiology glaucoma survey: a pilot study. Can J Ophthalmol 2011; 46:
352-357
5. Aponte EP, Diehl N, Mohney BG. Incidence and
clinical characteristics of childhood glaucoma a population-based study. Arch Ophthalmol 2010; 128:
478-482
6. Arkell SM, Lightman DA, Sommer A, Taylor HR,
Korshin OM, Tielsch JM. The prevalence of glaucoma among Eskimos of northwest Alaska. Arch
Ophthalmol 1987; 105: 482-485
7. Aström S, Lindén C. Incidence and prevalence of
pseudoexfoliation and open-angle glaucoma in northern Sweden: I. Baseline report. Acta Ophthalmol
Scand 2007; 85: 828-831
8. Aström S, Stenlund H, Lindén C. Incidence and prevalence of pseudoexfoliations and open-angle glaucoma in northern Sweden: II. Results after 21 years
of follow-up. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85:
832-837
9. Aung T, Friedman DS, Chew PT, Ang LP, Gazzard G,
Lai YF, Yip L, Lai H, Quigley H, Seah SK. Long-term
outcomes in Asians after acute primary angle closure.
Ophthalmology 2004; 111: 1464-1469
16
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
10. Aung T, Nolan WP, Machin D, Seah SK, Baasanhu J,
Khaw PT, et al. Anterior chamber depth and the risk
of primary angle closure in 2 East Asian populations.
Arch Ophthalmol 2005; 123: 527-532
11.Australian Government. Department of Foreign
Affairs and Trade. About Australia - indigenous peoples: an overview. http://www.dfat.gov.au/facts/Indigenous_peoples.html. Acedido em 20/12/2011
12. Awadalla MS, Burdon KP, Kuot A, Hewitt AW, Craig
JE. Matrix metalloproteinase-9 genetic variation and
primary angle closure glaucoma in a Caucasian population. Mol Vis 2011; 17: 1420-1424
13. Barkan O. Primary glaucoma: pathogenesis and classification. Am J Ophthalmol 1954; 37: 724-744
14. Barsoum-Homsy M, Chevrette L. Incidence and prognosis of childhood glaucoma: a study of 63 cases.
Ophthalmology 1986; 93: 1323-1327
15. Beck AD. Primary congenital glaucoma in the developing world. Ophthalmology 2011; 118: 229-230
16. Bejjani BA, Edward DP. Primary congenital glaucoma. In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens
K, editores. GeneReviews [Internet]. Seattle, EUA:
University of Washington, Seattle; 1993-2004 Sep 30
[updated 2007 Dec 03]. Acedido em 6/6/2010
17. Bejjani BA, Stockton DW, Lewis RA, Tomey KF,
Dueker DK, Jabak M, et al. Multiple CYP1B1 mutations and incomplete penetrance in an inbred population segregating primary congenital glaucoma suggest
frequent de novo events and a dominant modifier locus. Hum Mol Genet 2000; 9: 367-374
18. Bengtsson B. Aspects of the epidemiology of chronic glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1981; suppl
146
19. Bermejo E, Martínez-Frías ML. Congenital eye
malformations: clinical-epidemiological analysis of
1,124,654 consecutive births in Spain. Am J Med Genet 1998; 75: 497-504
20. Biglan AW. Glaucoma in children: are we making
progress? J AAPOS 2006; 10: 7-21
21. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, Bernardi P, De
Franco I, Perfetti S, et al. Prevalence of glaucoma
and intraocular pressure distribution in a defined population. The Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology
1998; 105: 209-215
22. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, Bernardi P, De
Franco I, Perfetti S, et al. Epidemiology of angle-closure glaucoma: prevalence, clinical types, and
association with peripheral anterior chamber depth in
the Egna-Neumarkt Glaucoma Study. Ophthalmology
2000; 107: 998-1003
23. Bourne RRA, Sukudom P, Foster PJ, Tantisevi V, Jitapunkul S, Lee PS, et al. Prevalence of glaucoma in
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Thailand: a population based survey in Rom Klao District, Bangkok. Br J Ophthalmol 2003; 87: 1069-1074
Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension
Treatment Study (OHTS). Ophthalmology 2001; 108:
1779-1788
Buhrmann RR, Quigley HA, Barron Y, West SK,
Oliva MS, Mmbaga BB. Prevalence of glaucoma in a
rural East African population. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2000; 41: 40-48
Casson RJ, Newland HS, Muecke J, McGovern S,
Abraham L, Shein WK, et al. Prevalence of glaucoma in rural Myanmar: the Meiktila Eye Study. Br J
Ophthalmol 2007; 91: 710-714
Cedrone C, Mancino R, Cerulli A, Cesareo M, Nucci
C. Epidemiology of primary glaucoma: prevalence,
incidence, and blinding effects. Prog Brain Res 2008;
173: 3-14
Chan W, García JA, Newland HS, Muecke J, McGovern S, Selva D, et al. Killing two birds with one stone: the potential effect of cataract surgery on the incidence of primary angle-closure glaucoma in a high
risk population. Clin Experiment Ophthalmol 2012;
40: e128-134
Cheng JW, Cheng SW, Ma XY, Cai JP, Li Y, Wei
RL. The prevalence of primary glaucoma in mainland China: a systematic review and meta-analysis.
J Glaucoma 2011 Nov 29. [Epub ahead of print]
Chua BE, Xie J, Arnold AL, Koukouras I, Keeffe JE,
Taylor HR. Glaucoma prevalence in indigenous australians. Br J Ophthalmol 2011; 95: 926-930
Clemmesen V, Alsbirk PH. Le glaucome primaire au
Groenland. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol 1969; 82:
243-249
Coffey M, Reidy A, Wormald R, Xian WX, Wright
L, Courtney P. Prevalence of glaucoma in the west of
Ireland. Br J Ophthalmol 1993; 77: 17-21
Congdon N. Reducing the visual burden of glaucoma
in Asia: what we know and what we need to know. J
Glaucoma 2009; 18: 88-92
Congdon N, Wang F, Tielsch JM. Issues in the epidemiology and population-based screening of primary
angle-closure glaucoma. Surv Ophthalmol 1992; 36:
411-423
Congdon N, Quigley HA, Hung PT, Wang TH, Ho
TC. Screening techniques for angle-closure glaucoma
in rural Taiwan. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74:
113-119
Congdon NG, Youlin Q, Quigley H, Hung PT, Wang
TH, Ho TC, et al. Biometry and primary angle-closure
glaucoma among Chinese, white, and black populations. Ophthalmology 1997; 104: 1489-1495
37. Congdon NG, Foster PJ, Wamsley S, Gutmark J, Nolan W, Seah SK, et al. Biometric gonioscopy and the
effects of age, race, and sex on the anterior chamber
angle. Br J Ophthalmol 2002; 86: 18-22
38. Dandona L, Williams JD, Williams BC, Rao GN.
Population-Based Assessment of Childhood Blindness in Southern India. Arch Ophthalmol 1998; 116:
545-546
39. Dandona L, Dandona R, Srinivas M, Mandal P, John
RK, McCarty CA, et al. Open-angle glaucoma in an
urban population in southern India: the Andhra Pradesh eye disease study. Ophthalmology 2000; 107:
1702-1709
40. Dandona L, Dandona R, Mandal P, Srinivas M, John
RK, McCarty CA, et al. Angle-closure glaucoma in
an urban population in southern India. The Andhra
Pradesh eye disease study. Ophthalmology 2000; 107:
1710-1716
41. Day AC, Foster PJ. Increases in rates of both laser
peripheral iridotomy and phacoemulsification have
accompanied a fall in acute angle closure rates in the
UK. Br J Ophthalmol 2011; 95: 1339-1340
42. Day AC, Machin D, Aung T, Gazzard G, Husain R,
Chew PT, et al. Central corneal thickness and glaucoma in East Asian people. Invest Ophthalmol Vis Sci
2011; 52: 8407-8412
43. Delcourt C, Bron A, Baudouin C, Denis P, Nordmann
JP, Renard JP, et al. Prévalence et description du traitement par hypotonisants pour glaucome et hypertonie oculaire en France. J Fr Ophtalmol 2006; 29:
1098-1106
44. deLuise VP, Anderson DR. Primary infantile glaucoma (congenital glaucoma). Surv Ophthalmol 1983;
28: 1-19
45. Dielemans I, Vingerling JR, Wolfs RC, Hofman A,
Grobbee DE, de Jong PT. The prevalence of primary
open-angle glaucoma in a population-based study in
The Netherlands. The Rotterdam Study. Ophthalmology 1994; 101: 1851-1855
46. Drance SM. Angle closure glaucoma among Canadian
Eskimos. Can J Ophthalmol 1973; 8: 252-254
47. Durkin SR, Tan EW, Casson RJ, Selva D, Newland
HS. Central corneal thickness among Aboriginal people attending eye clinics in remote South Australia.
Clin Experiment Ophthalmol 2007; 35: 728-732
48. Elder MJ. Congenital glaucoma in the West Bank and
Gaza Strip. Br J Ophthalmol 1993; 77: 413-416
49. European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma. 3ª ed. Savona, Itália: Editrice
Dogma. 2008. p. 91-113
50. Ferreira C, Soares R, Lopes-Cardoso I, Guilherme-Monteiro J, Salgado-Borges J. Pressão intra-ocular,
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
17
José Guilherme Monteiro
paquimetria e histerese na hipertensão ocular. Oftalmologia 2006; 30: 231-235
51. Foster PJ. The epidemiology of primary angle closure
and associated glaucomatous optic neuropathy. Semin
Ophthalmol 2002; 17: 50-58
52. Foster PJ, Johnson GJ. Glaucoma in China: how big is
the problem? Br J Ophthalmol 2001; 85: 1277-1282
53. Foster PJ, Baasanhu J, Alsbrik PH, Munkhbayar D,
Uranchimeg D, Johnson GJ. Glaucoma in Mongolia. A population based survey in Hövsgöl province,
northern Mongolia. Arch Ophthalmol 1996; 114:
1235-1241
54. Foster PJ, Oen FT, Machin D, Ng TP, Devereux JG,
Johnson GJ, et al. The prevalence of glaucoma in Chinese residents of Singapore: a cross-sectional population survey in Tanjong Pagar district. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1105-1111
55. Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The
definition and classification of glaucoma in prevalence
surveys. Br J Ophthalmol 2002; 86: 238-242
56. Friedman DS, Wolfs RC, O’Colmain BJ, Klein BE,
Taylor HR, West S, et al.; Eye Diseases Prevalence
Research Group. Prevalence of open-angle glaucoma
among adults in the United States. Arch Ophthalmol
2004; 122: 532-538
57. Fukuoka S, Aihara M, Iwase A, Araie M. Intraocular
pressure in an ophthalmologically normal Japanese
population. Acta Ophthalmol 2008; 86: 434-439
58. Gadia R, Sihota R, Dada T, Gupta V. Current profile
of secondary glaucomas. Indian J Ophthalmol 2008;
56: 285-289
59. Garudadri C, Senthil S, Khanna RC, Sannapaneni
K, Rao HB. Prevalence and risk factors for primary
glaucomas in adult urban and rural populations in the
Andhra Pradesh Eye Disease Study. Ophthalmology
2010; 117: 1352-1359
60. Genčík A. Epidemiology and genetics of primary congenital glaucoma in Slovakia. Description of a form
of primary congenital glaucoma in gypsies with autosomal-recessive inheritance and complete penetrance.
Dev Ophthalmol 1989; 16: 76-115
61. George R, Ve RS, Vijaya L. Glaucoma in India: estimated burden of disease. J Glaucoma 2010; 19:
391-397
62. Goldschmidt E, Fuchs J, Raitta C. Glaucoma prevalence in the Nordic coutries. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989; 67: 204-210
63. Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH, Herman
DC, Hodge DO, Yawn BP, et al. The probability of
blindness from open-angle glaucoma. Ophthalmology
1998; 105: 2099-2104
64. He M, Foster PJ, Johnson GJ, Khaw PT. Angle-closure
18
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
73.
74.
75.
76.
77.
glaucoma in East Asian and European people. Different diseases? Eye (Lond) 2006; 20: 3-12
He M, Foster PJ, Ge J, Huang W, Zheng Y, Friedman
DS, et al. Prevalence and clinical characteristics of
glaucoma in adult Chinese: a population-based study
in Liwan District, Guangzhou. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2006; 47: 2782-2788
He M, Foster PJ, Ge J, Huang W, Wang D, Friedman DS, et al. Gonioscopy in adult Chinese: the Liwan Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:
4772-477
Heijl A, Aspberg J, Bengtsson B. The effect of different criteria on the number of patients blind from
open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol 2011; 11:
31
Hitzl W, Hornykewycz K, Grabner G, Reitsamer HA,
Uber den Zusammenhang zwischen Lebensalter und
Pravalenz sowie Inzidenz des primaren Offenwinkelglaukoms in der “Salzburg-Moorfields-Collaborative-Glaucoma”-Studie. Klin Monatsbl Augenheilkd
2007; 224: 115-119
Ho CL, Walton DS. Primary congenital glaucoma:
2004 update. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;
41: 271-288
Hollows FC, Graham PA. Intra-ocular pressure, glaucoma, and glaucoma suspects in a defined population.
Br J Ophthalmol 1966; 50; 570-586
Hsu WM, Cheng CY, Liu JH, Tsai SY, Chou P. Prevalence and causes of visual impairment in an elderly
Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study.
Ophthalmology 2004; 111: 62-69
Hu CN. An epidemiological study of glaucoma in
Shunyi county, Beijing. Chinese journal of ophthalmology [Zhonghua yan ke za zhi] 1989; 25: 115-119
Hyman L, Wu SY, Connell AM, Schachat A, Nemesure B, Hennis A, et al. Prevalence and causes of visual impairment in The Barbados Eye Study. Ophthalmology 2001; 108: 1751-1756
Ishikawa M, Sawada Y, Sato N, Yoshitomi T. Risk
factors for primary open-angle glaucoma in Japanese
subjects attending community health screenings. Clin
Ophthalmol 2011; 5: 1531-1537
Ito K, Tawara A, Kubota T, Harada Y. IOP measured by dynamic contour tonometry correlates with
IOP measured by Goldmann applanation tonometry
and non-contact tonometry in Japanese individuals. J
Glaucoma 2012; 21: 35-40
Iwase A, Suzuki Y, Araie M, Yamamoto T, Abe H,
Shirato S, et al.; Tajimi Study Group, Japan Glaucoma
Society. The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese: the Tajimi Study. Ophthalmology
2004; 111: 1641-1648
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
78. Jacob A, Thomas R, Koshi SP, Braganza A, Muliyil
J. Prevalence of primary glaucoma in an urban south
Indian population. Indian J Ophthalmol 1998; 46:
81-86
79. Johnson GJ, Foster PJ. Can we prevent angle-closure
glaucoma? Eye (Lond) 2005; 19: 1119-1124
80. Jonas JB, Xu L, Wang YX. The Beijing Eye Study.
Acta Ophthalmol 2009; 87: 247-261
81. Jonasson F, Damji KF, Arnarsson A, Sverrisson T,
Wang L, Sasaki H, et al. Prevalence of open-angle
glaucoma in Iceland: Reykjavik Eye Study. Eye
(Lond) 2003; 17: 747-753
82. Kawase K, Tomidokoro A, Araie M, Iwase A, Yamamoto T; Tajimi Study Group; Japan Glaucoma Society. Ocular and systemic factors related to intraocular
pressure in Japanese adults: the Tajimi study. Br J
Ophthalmol 2008; 92: 1175-1179
83. Kim CS, Seong GJ, Lee NH, Song KC; Namil Study
Group, Korean Glaucoma Society. Prevalence of primary open-angle glaucoma in central South Korea the
Namil study. Ophthalmology 2011; 118: 1024-1030
84. Kim JH, Kang SY, Kim NR, Lee ES, Hong S, Seong
GJ, et al. Prevalence and characteristics of glaucoma
among Korean adults. Korean J Ophthalmol 2011; 25:
110-115
85. Kim NR, Kim CY, Oh JH, Lee ES. Corneal thickness
and anterior chamber depth by Orbscan in normal and
primary open-angle glaucoma patients in Korea. J
Glaucoma 2008; 17: 465-469
86. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, Franke T, Cantor LB,
Martone J, et al. Prevalence of glaucoma. The Beaver
Dam Eye Study. Ophthalmology 1992; 99: 1499-1504
87. Konstas AG, Dimitracoulias N, Konstas PA. Exfoliationssyndrom und Offenwinkelglaukom. Originaltitel:
Exfoliation Syndrome and Open Angle Glaucoma.
Klin Monatsbl Augenheilkd 1993; 202: 259-268
88. Konstas AG, Jay JL, Marshall GE, Lee WR. Prevalence, diagnostic features, and response to trabeculectomy in exfoliation glaucoma. Ophthalmology 1993;
100: 619-627
89. Kragha IK. Prevalence of glaucoma in an eye hospital in Nigeria. Am J Optom Physiol Opt 1987; 64:
617-620
90. Krishnadas R, Nirmalan PK, Ramakrishnan R, Thulasiraj RD, Katz J, Tielsch JM, et al. Pseudoexfoliation
in a rural population of southern India: the Aravind
Comprehensive Eye Survey. Am J Ophthalmol 2003;
135: 830-837
91. Kroese M, Burton H, Vardy S, Rimmer T, McCarter
D. Prevalence of primary open angle glaucoma in general ophthalmic practice in the United Kingdom. Br J
Ophthalmol 2002; 86: 978-980
92. Laatikainen L, Blach RK. Behaviour of the iris vasculature in central retinal vein occlusion: a fluorescein
angiographic study of the vascular response of the retina and the iris. Br J Ophthalmol 1977; 61: 272-277
93. Lai JS, Liu DT, Tham CC, Li RT, Lam DS. Epidemiology of acute primary angle-closure glaucoma in the
Hong Kong Chinese population: prospective study.
Hong Kong Med J 2001; 7: 118-123
94. Landers JA, Billing KJ, Mills RA, Henderson TR,
Craig JE. Central corneal thickness of indigenous
Australians within Central Australia. Am J Ophthalmol 2007; 143: 360-362
95. Landers J, Henderson T, Craig J. The prevalence of
glaucoma in indigenous Australians within Central
Australia: the Central Australian Ocular Health Study.
Br J Ophthalmol 2012; 96: 162-166
96. Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, Milton RC,
Kini MM, Kahn HA, et al. The Framingham Eye Study Monograph: an ophthalmological epidemiological
study of cataract, glaucoma, diabetic retinopathy, macular degeneration, and visual acuity in a general population of 2631 adults, 1973-1975. Surv Ophthalmol
1980; 24(Suppl): 335-610
97. Leske MC. The epidemiology of open-angle glaucoma: a review. Am J Epidemiol 1983; 118: 166-191
98. Leske MC, Connell AM, Schachat AP, Hyman L. The
Barbados Eye Study. Prevalence of open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1994; 112: 821-829
99. Liang YB, Friedman DS, Zhou Q, Yang X, Sun LP,
Guo LX et al.; Handan Eye Study Group. Prevalence
of primary open angle glaucoma in a rural adult chinese population: the Handan eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 8250-8257
100.Liang Y, Friedman DS, Zhou Q, Yang XH, Sun LP,
Guo L, et al.; for the Handan Eye Study Group. Prevalence and characteristics of primary angle-closure
diseases in a rural adult chinese population: The Handan Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:
8672-8679
101. Lim ASM. Primary angle closure glaucoma in Singapore. Aust J Ophthalmol 1979; 7: 23-30
102. MacKinnon JR, Giubilato A, Elder JE, Craig JE, Mackey DA. Primary infantile glaucoma in an Australian
population. Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32:
14-18
103.Marcus MW, Müskens RPHM, Ramdas WD, Wolfs
RCW, De Jong PTVM, Vingerling JR, et al. Cholesterol-lowering drugs and incident open-angle glaucoma: a population-based cohort study. PLoS One 2012;
7(1): e29724. doi:10.1371/journal.pone.0029724
104.Mason RP, Kosoko O, Wilson MR, Martone JF, Cowan CL Jr, Gear JC, et al. National survey of the
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
19
José Guilherme Monteiro
prevalence and risk factors of glaucoma in St. Lucia,
West Indies. Part I. Prevalence findings. Ophthalmology 1989; 96: 1363-1368
105.McClelland J, Saunders KJ, Hill N, Magee A, Shannon M, Jackson AJ. The changing visual profile of
children attending a regional specialist school for the
visually impaired in Northern Ireland. Ophthalmic
Physiol Opt 2007; 27: 556-560
106. Minassian DC, Reidy A, Coffey M, Minassian A. Utility of predictive equations for estimating the prevalence and incidence of primary open angle glaucoma
in the UK. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1159-1161
107.Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. Prevalence of open-angle glaucoma in Australia. The Blue
Mountains Eye Study. Ophthalmology 1996; 103:
1661-1669
108. Monteiro JG, Ferreira AP, Figueira AS, Saraiva MJM,
Costa PP. Vitreous opacities in familial amyloid polyneuropathy. In: Costa PP, Freitas AF, Saraiva MJM,
editores. Familial amyloidotic polyneuropathy and
other transthyretin related disorders. Porto: Arquivos
de Medicina. 1990. p 323-328
109.Monteiro JG, Martins AF, Figueira A, Saraiva MJ,
Costa PP. Ocular changes in familial amyloidotic
polyneuropathy with dense vitreous opacities. Eye
(Lond) 1991; 5: 99-105
110. Moreno Montañés J, Alcolea Paredes A, Campos García S. Prevalence of pseudoexfoliation syndrome in
the northwest of Spain. Acta Ophthalmol (Copenh)
1989; 67: 383-385
111.Moreno-Montañés J, Alvarez Serna A, Alcolea Paredes A. Pseudoexfoliative glaucoma in patients with
open-angle glaucoma in the northwest of Spain. Acta
Ophthalmol (Copenh) 1990; 68: 695-699
112. Negrão JP, Reina M, Rosário L, Abrantes P. Um caso
de amiloidose sistémica heredofamiliar tipo português
com opacidades vítreas e glaucoma secundário. Rev
Soc Port Oftalmol 1991; 17: 67-71
113. Nelson GA, Edward DP, Wilensky JT. Ocular amyloidosis and secondary glaucoma. Ophthalmology 1999;
106: 1363-1366
114.Newman-Casey PA, Talwar N, Nan B, Musch DC,
Stein JD. The relationship between components
of metabolic syndrome and open-angle glaucoma.
Ophthalmology 2011; 118: 1318-1326
115.Ng WS, Ang GS, Azuara-Blanco A. Primary angle
closure glaucoma: a descriptive study in Scottish
Caucasians. Clin Experiment Ophthalmol 2008; 36:
847-851
116.Nolan WP, Baasanhu J, Undraa A, Uranchimeg D,
Ganzorig S, Johnson GJ. Screening for primary angle closure in Mongolia: a randomised controlled
20
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
trial to determine whether screening and prophylactic
treatment will reduce the incidence of primary angle
closure glaucoma in an east Asian population. Br J
Ophthalmol 2003; 87: 271-274
117.Nouri-Mahdavi K, Supawavej C, Bitrian E, Giaconi
JA, Law SK, Coleman AL, et al. Patterns of damage
in chronic angle-closure glaucoma compared to primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2011;
152: 74-80
118.Ouertani A, Zhioua R, Trabelsi A, Jrad J. Prevalence
du glaucome chronique a angle ouvert dans une commune de Tunis. J Fr Ophtalmol 1995; 18: 178-182
119.Palimkar A, Khandekar R, Venkataraman V. Prevalence and distribution of glaucoma in central India (Glaucoma Survey - 2001). Indian J Ophthalmol
2008; 56: 57-62
120. Pan Y, Varma R. Natural history of glaucoma. Indian
J Ophthalmol 2011; 59 Suppl: S19-S23
121. Papadopoulos M, Cable N, Rahi J, Khaw PT; BIG Eye
Study Investigators. The British Infantile and Childhood Glaucoma (BIG) Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 4100-4106
122. Pekmezci M, Vo B, Lim AK, Hirabayashi DR, Tanaka
GH, Weinreb RN et al. The characteristics of glaucoma in Japanese Americans. Arch Ophthalmol 2009;
127: 167-171
123.Plášilová M, Feráková E, Kádasi L, Poláková H, Gerinec A, Ott J, et al. Linkage of autosomal recessive
primary congenital glaucoma to the GLC3A locus in
Roms (Gypsies) from Slovakia. Hum Hered 1998; 48:
30-33
124.Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol 1996; 80: 389-393
125. Quigley HA, Broman AT. The number of people with
glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90: 262-267
126.Quigley HA, Congdon NG, Friedman DS. Glaucoma in China (and worldwide): changes in established
thinking will decrease preventable blindness. Br J
Ophthalmol 2001; 85: 1271-1272
127.Quigley HA, West SK, Rodriguez J, Munoz B, Klein
R, Snyder R. The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects: Proyecto VER.
Arch Ophthalmol 2001; 119: 1819-1826
128. Rahman MM, Rahman N, Foster PJ, Haque Z, Zaman
AU, Dineen B, et al. The prevalence of glaucoma in
Bangladesh: a population based survey in Dhaka division. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1493-1497
129.Ramakrishnan R, Nirmalan PK, Krishnadas R, Thulasiraj RD, Tielsch JM, Katz J, et al. Glaucoma in a
rural population of southern India: the Aravind comprehensive eye survey. Ophthalmology 2003; 110:
Epidemiologia do glaucoma. Revisão.
1484-1490
130. Ramdas WD, Wolfs RC, Hofman A, de Jong PT, Vingerling JR, Jansonius NM. Lifestyle and risk of developing open-angle glaucoma: the Rotterdam study.
Arch Ophthalmol 2011; 129: 767-772
131. Raychaudhuri A, Lahiri SK, Bandyopadhyay M, Foster PJ, Reeves BC, Johnson GJ. A population based
survey of the prevalence and types of glaucoma in rural West Bengal: the West Bengal Glaucoma Study.
Br J Ophthalmol 2005; 89: 1559-1564
132.Romero-Aroca P, Masip-Serra R, Martínez-Salcedo
I, Salvat-Serra M, Fernández-Ballart J, Bautista-Pérez
A. High prevalence of pseudoexfoliation syndrome
and its complications in Tarragona in northeast Spain.
Eur J Ophthalmol 2011; 21: 580-588
133.Ronnie G, Ve RS, Velumuri L, Asokan R, Vijaya
L. Importance of population-based studies in clinical practice. Indian J Ophthalmol 2011; 59 Suppl:
S11-S18
134. Rudnicka AR, Mt-Isa S, Owen CG, Cook DG, Ashby
D. Variations in primary open-angle glaucoma prevalence by age, gender, and race: a Bayesian meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 4254-4261
135.Sakata K, Sakata LM, Sakata VM, Santini C, Hopker
LM, Bernardes R, et al. Prevalence of glaucoma in a
South Brazilian population: Projeto Glaucoma. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 4974-4979
136.Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, Swanevelder SA,
Hoffman M.The prevalence of primary angle closure
glaucoma and open angle glaucoma in Mamre, western Cape, South Africa. Arch Ophthalmol 1993; 111:
1263-1269
137.Saw SM, Gazzard G, Friedman D, Foster PJ, Devereux JG, Wong ML, et al. Awareness of glaucoma,
and health beliefs of patients suffering primary acute
angle closure. Br J Ophthalmol 2003; 87: 446-449
138.Seah SK, Foster PJ, Chew PT, Jap A, Oen F, Fam
HB, et al. Incidence of acute primary angle-closure
glaucoma in Singapore. An island-wide survey. Arch
Ophthalmol 1997; 115: 1436-1440
139. See JL, Aquino MC, Aduan J, Chew PT. Management
of angle closure glaucoma. Indian J Ophthalmol 2011;
59 Suppl: S82-S87
140.Shields MB. Normal-tension glaucoma: is it different from primary open-angle glaucoma? Curr Opin
Ophthalmol 2008; 19: 85-88
141. Shields MB, Ritch R, Krupin T. Classifications of the
glaucomas. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, editores. The glaucomas, vol. 2. 2ª ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc. 1996. p.717-725
142.Shimmyo M, Ross AJ, Moy A, Mostafavi R. Intraocular pressure, Goldmann applanation tension,
corneal thickness, and corneal curvature in Caucasians, Asians, Hispanics, and African Americans. Am
J Ophthalmol 2003; 136: 603-613
143. Shiose Y, Kitazawa Y, Tsukahara S, Akamatsu T, Mizokami K, Futa R, et al. Epidemiology of glaucoma in
Japan - a nationwide glaucoma survey. Jpn J Ophthalmol 1991; 35: 133-155
144.Sim DH, Goh LG, Ho T. Glaucoma pattern amongst
the elderly Chinese in Singapore. Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 819-823
145.Sommer A, Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, Gottsch JD, Javitt J, et al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among
white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol, 1991; 109: 1090-1095
146. Song W, Shan L, Cheng F, Fan P, Zhang L, Qu W, et
al. Prevalence of glaucoma in a rural northern China
adult population: a population-based survey in Kailu
county, inner Mongolia. Ophthalmology 2011; 118:
1982-1988
147. Stein JD, Kim DS, Niziol LM, Talwar N, Nan B, Musch DC, et al. Differences in rates of glaucoma among
Asian Americans and other racial groups, and among
various Asian ethnic groups. Ophthalmology 2011;
118: 1031-1037
148. Suzuki S, Suzuki Y, Iwase A, Araie M. Corneal thickness in an ophthalmologically normal Japanese population. Ophthalmology 2005; 112: 1327-1336
149.Tabbara KF, Badr IA. Changing pattern of childhood
blindness in Saudi Arabia. Br J Ophthalmol 1985; 69:
312-315
150. Taylor RH, Ainsworth JR, Evans AR, Levin AV. The
epidemiology of pediatric glaucoma: the Toronto experience. J AAPOS 1999; 3: 308-315
151. Teikari JM, O’Donnell J. Epidemiologic data on adult
glaucomas: Data from the hospital discharge registry and the registry of right to free medication. Acta
Ophthalmol (Copenh) 1989; 67: 184-191
152. Thomas R, Parikh R, Muliyil J, Kumar RS. Five-year
risk of progression of primary angle closure to primary angle closure: a population-based study. Acta
Ophthalmol Scand 2003; 81: 480-485
153.Thylefors B, Négrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie
KY. Global data on blindness. Bull World Health Organ 1995; 73: 115-121
154.Tielsch JM, Sommer A, Katz J, Royal RM, Quigley
HA, Javitt J. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 1991; 266: 369-374
155.Tomidokoro A, Araie M, Iwase A; Tajimi Study
Group. Corneal thickness and relating factors in a population-based study in Japan: the Tajimi study. Am J
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
21
José Guilherme Monteiro
Ophthalmol 2007; 144: 152-154
156. Topouzis F, Wilson MR, Harris A, Anastasopoulos E,
Yu F, Mavroudis L, et al. Prevalence of open-angle
glaucoma in Greece: the Thessaloniki Eye Study. Am
J Ophthalmol 2007; 144: 511-519
157.Topouzis F, Coleman AL, Harris A, Koskosas A,
Founti P, Gong G, et al. Factors associated with
undiagnosed open-angle glaucoma: the Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol 2008; 145: 327335
158.Topouzis F, Wilson MR, Harris A, Founti P, Yu F,
Anastasopoulos E, et al. Risk factors for primary
open-angle glaucoma and pseudoexfoliative glaucoma in the Thessaloniki eye study. Am J Ophthalmol
2011; 152: 219-228
159.Turaçli ME, Aktan SG, Sayli BS, Akarsu N. Therapeutic and genetical aspects of congenital glaucomas.
Int Ophthalmol. 1992; 16: 359-362
160.Van Rens GH, Arkell SM, Charlton W, Doesburg
W. Primary angle-closure glaucoma among Alaskan
Eskimos. Doc Ophthalmol 1988; 70: 265-276
161.Varma R, Ying-Lai M, Francis BA, Nguyen BB, Deneen J, Wilson MR, et al.; Los Angeles Latino Eye
Study Group. Prevalence of open-angle glaucoma and
ocular hypertension in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2004; 111: 1439-1448
162. Vijaya L, George R, Paul PG, Baskaran M, Arvind H,
Raju P, et al. Prevalence of open-angle glaucoma in a
rural south Indian population. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2005; 46: 4461-4467
163. Vijaya L, George R, Arvind H, Baskaran M, Paul PG,
Ramesh SV, et al. Prevalence of angle-closure disease
in a rural southern Indian population. Arch Ophthalmol 2006; 124: 403-409
164.Vijaya L, George R, Baskaran M, Arvind H, Raju
P, Ramesh SV, et al. Prevalence of primary open-angle glaucoma in an urban south indian population
and comparison with a rural population. The Chennai
Glaucoma Study. Ophthalmology 2008; 115: 648-654
165. Villain MA. Épidémiologie du glaucome. J Fr Ophtalmol 2005; 28 Supl 2: 2S9-2S12
166.Viso E, Rodríguez-Ares MT, Gude F. Prevalence of
pseudoexfoliation syndrome among adult Spanish in
the Salnés eye Study. Ophthalmic Epidemiol 2010;
17: 118-124
167. Wang N, Wu H, Fan Z. Primary angle closure glaucoma in Chinese and Western populations. Chin Med J
(Engl) 2002; 115: 1706-1715
168.Wensor MD, McCarty CA, Stanislavsky YL, Livingston PM, Taylor HR. The prevalence of glaucoma
in the Melbourne Visual Impairment Project. Ophthalmology 1998; 105: 733-739
22
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
169.Wikipédia. População mundial. http://pt.wikipedia.
org/wiki/População_mundial. Acedido em 3/4/2010
170. Wolfs RCW, Borger PH, Ramrattan RS, Klaver CCW,
Hulsman CAA, Hofman A, et al. Changing views on
open-angle glaucoma: definitions and prevalences
- The Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci
2000; 41: 3309-3321
171.Wong TY, Foster PJ, Seah SK, Chew PT. Rates of
hospital admissions for primary angle closure glaucoma among Chinese, Malays, and Indians in Singapore.
Br J Ophthalmol 2000; 84: 990-992
172.Wong TY, Loon SC, Saw SM. The epidemiology
of age related eye diseases in Asia. Br J Ophthalmol
2006; 90: 506-511
173. Xu L, Wang YX, Jonas JB. Glaucoma and mortality in
the Beijing Eye Study. Eye (Lond) 2008; 22: 434-438
174.Yamamoto T, Iwase A, Araie M, Suzuki Y, Abe H,
Shirato S, et al.; Tajimi Study Group, Japan Glaucoma Society. The Tajimi Study report 2: prevalence
of primary angle closure and secondary glaucoma in
a Japanese population. Ophthalmology 2005; 112:
1661-1669
175.Yip JLY, Foster PJ. Ethnic differences in primary
angle-closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2006;
17: 175-180
176. Yip JL, Foster PJ, Gilbert CE, Uranchimeg D, Bassanhuu J, Lee PS, et al. Incidence of occludable angles
in a high-risk Mongolian population. Br J Ophthalmol
2008; 92: 30-33
177.Yoo C, Eom YS, Suh YW, Kim YY. Central corneal
thickness and anterior scleral thickness in Korean patients with open-angle glaucoma: an anterior segment
optical coherence tomography study. J Glaucoma
2011; 20: 95-99
178. Yoon KC, Mun GH, Kim SD, Kim SH, Kim CY, Park
KH, et al. Prevalence of eye diseases in South Korea: data from the Korea national health and nutrition
examination survey 2008-2009. Korean J Ophthalmol
2011; 25: 421-433
179. Yu Q, Xu J, Zhu S, Liu Q. Epidemiological survey of
primary angle-closure glaucoma in Doumen. Yan Ke
Xue Bao 1995; 11: 5-8
180. Zhou Q, Friedman DS, Lu H, Duan X, Liang Y, Yang
X, et al. The epidemiology of age-related eye diseases
in Mainland China. Ophthalmic Epidemiol 2007; 14:
399-407
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4410-329 Arcozelo VNG
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Oftalmologia (suplemento) - Vol. 36: pp.25-32
Artigo Original
Custo do Glaucoma em Portugal
Ana Miguel1, Luís Azevedo2, Rui Andrês1, Filipe Henriques2, Nádia Lopes3, Filipe Rito3, João Filipe Silva3
2
1
Interno Complementar de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.
Professor do Serviço de Bioestatística e Informática Médica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
3
Assistente hospitalar de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.
Os autores confirmam que não têm interesses comerciais a declarar.
Os autores confirmam que o trabalho não foi publicado e cedem os direitos de autor à SPO.
Resumo
Objectivo: Estima-se que se gastem mais de 130 milhões de libras por ano na cegueira provocada pelo glaucoma no Reino Unido. O objectivo deste estudo foi fazer uma análise de custos do
glaucoma, segundo as perspectivas do Doente, do Sistema de Saúde e da Sociedade.
Desenho do estudo, participantes e métodos: Realizou-se uma análise de custos (directos e
indirectos) abordando as perspectivas supracitadas, com horizonte temporal de um ano. Obteve-se uma amostra sistemática de doentes que tiveram consulta de glaucoma durante o período do
estudo (1 de Janeiro a 31 de Maio de 2011). Realizaram-se questionários estruturados e entrevistas, avaliação oftalmológica, revisão de processos clínicos e consulta de tabelas de facturação.
Resultados: Entrevistaram-se 120 doentes, com uma idade média de 65 anos e 50% do sexo feminino. Cada doente gastou em média 355,28€ por ano no glaucoma (desvio-padrão(dp)=174,83);
o Sistema de Saúde gastou 683,11€ por doente por ano (dp=1181,87). Na Sociedade gastou-se
por doente por ano no glaucoma: 759,74€(dp=1355,82).
Conclusão: Os recursos destinados à Saúde são cada vez mais limitados, e há atenção crescente
aos custos e benefícios dos Cuidados de Saúde em cada patologia, nomeadamente no glaucoma.
Este estudo foi a única avaliação económica realizada até à data sobre glaucoma em Portugal.
Palavras-chave
Glaucoma, avaliação económica, análise de custos
Abstract
Glaucoma in Portugal - a cost analysis.
Purpose: It is estimated that costs associated with blindness caused by glaucoma exceeds £130
million per year in the United Kingdom. The purpose of this study was to conduct a cost analysis
of glaucoma in Portugal, according to several perspectives: Patient costs, Healthcare costs and
Societal costs.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
25
Ana Miguel, Luís Azevedo, Rui Andrês, Filipe Henriques, Nádia Lopes, Filipe Rito, João Filipe Silva
Study design, participants and methods: We conducted a cost analysis of glaucoma (including direct and indirect costs) from the above perspectives, considering one year as a time unit.
A systematic sample of patients with glaucoma consultation within study period (1st January
to 31st May 2011) was obtained. Questionnaire, structured interview, complete ophthalmologic
evaluation, chart review and review of hospital administrative data were performed for each
patient.
Results: 120 patients were interviewed, with mean age of 65 years and 50% female. Mean
patient costs per year were 355,28€ (standard deviation (sd)=174,83); mean Healthcare costs
per patient per year were 683,11€ (sd=1181,87); mean Societal costs per patient per year were
759,74€ (sd=1355,82).
Conclusion: The resources devoted to health are increasingly limited, which led to increasing
attention to the costs and benefits of healthcare in each disease, such as in glaucoma. To our
knowledge, this study is the first economic evaluation of glaucoma in Portugal.
Key-words
Glaucoma, economic analysis, cost analysis.
Introdução
O glaucoma, tipicamente definido como sendo uma
neuropatia óptica com atingimento característico dos campos visuais e com aumento da pressão intraocular (PIO)
como factor de risco1, é a 2ª maior causa de cegueira a nível
mundial2.
Estima-se que o custo da cegueira provocada pelo glaucoma, no Reino Unido, seja superior a 130 milhões de libras
anualmente3. Os custos directos do glaucoma no “Mundo
Desenvolvido” foram aproximadamente 5 milhões de euros
por milhão de habitantes em 2004, segundo estudos da Austrália, Finlândia e Estados Unidos4,5.
Em Portugal, as avaliações económicas do glaucoma
escasseiam, tornando-se necessárias particularmente nesta
era de crise socio-económica. Por outro lado, é importante identificar quais os custos do glaucoma na perspectiva
do doente, e quantos doentes têm dificuldade em comprar a
respectiva medicação.
O objectivo principal deste estudo foi estimar os custos
directos e indirectos do glaucoma na perspectiva do doente, através do preenchimento de formulários e realização de
entrevistas a doentes com glaucoma no nosso hospital, entre
outros métodos. Objectivos secundários foram estimar os
custos na perspectiva do Sistema de Saúde e da Sociedade,
assim como verificar se havia relação entre a compliance do
doente e os custos do glaucoma para o doente.
Dada a particularidade das avaliações económicas,
faz-se uma revisão de alguns conceitos frequentemente
utilizados6.
26
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
A. Conceitos e definições das avaliações económicas
• Custo de oportunidade - O custo de oportunidade
refere-se à adequada alocação de recursos financeiros limitados. Ou seja, como não existem recursos financeiros ilimitados, deve decidir-se (após executar
a respectiva avaliação económica) em qual das intervenções se devem aplicar os recursos existentes.
• Eficácia, efectividade, eficiência - A eficácia mede
a consequência (o resultado) de uma intervenção
(por exemplo, utilizar uma prostamida no tratamento
do glaucoma de ângulo aberto) nas condições ideiais
(num ensaio clínico randomizado). A efectividade
mede o resultado de uma intervenção nas condições
reais (por exemplo, nos doentes de um consultório).
A eficiência considera não só o resultado nas condições reais, mas também o seu custo face a outras
intervenções.
• Tipo de custos - Existem três tipos de custos a considerar nas análises económicas:
1. Custos directos (os mais fáceis e directamente mensuráveis): incluem custos da medicação,
custos do pessoal de saúde (salários), custo do
equipamento, custos hospitalares,...
2. Custos indirectos (difíceis de medir e ocasionalmente ignorados em algumas análises): produtividade (por exemplo faltas ao trabalho provocadas pela doença ou pelas consultas), custos com
reabilitação e com cuidados de saúde (quando a
doença causa incapacidade, como a cegueira provocada pelo glaucoma), custos do cuidador, ...
Custo do Glaucoma em Portugal.
3. Custos intangíveis: incluem o sofrimento e a dor
e são impossíveis de medir. Felizmente, através
de instrumentos específicos, já se pode medir
a qualidade de vida e incorporá-la nas análises
económicas.
• Horizonte temporal - Deve ser obrigatoriamente
especificado em cada análise; é diferente gastar 1000
euros por mês ou por ano na intervenção X.
• Perspectiva - Deve também ser especificada a
perspectiva que uma avaliação económica estuda:
do Doente (pe, quanto o doente gasta em média
por ano no glaucoma), da Instituição de Saúde (pe,
quanto o hospital gasta por ano no glaucoma), da
Seguradora (muito utilizada nos Estados Unidos),
do Sistema de Saúde, ou ainda da Sociedade (esta
é tida como a perspectiva mais abrangente, apesar de frequentemente ser controversa em termos
metodológicos).
• Tipos de avaliação económica:
4. Análise de custos - Mede os custos das alternativas (pe, prostaglandina A custa x€ e prostaglandina B custa y€); não mede as consequências (os
resultados): não mede pressão intraocular(PIO),
campos visuais(CV) nem outros aspectos clínicos de glaucoma.
5. Análise de minimização de custos - Mede os custos das alternativas, assumindo que os seus resultados são equivalentes (nesse caso, a alternativa
melhor é a que custa menos).
6. Análise custo-benefício - Mede os custos e os resultados das alternativas (tratamento A e B). Contudo, traduz ambos em unidades monetárias: é um
tipo de análise complexa e que levanta questões
morais, por exemplo, qual o preço que se deve
atribuir a uma vida salva pelo tratamento A?
7. Análise custo-efectividade - Compara os custos
e os resultados das alternativas; estes em termos de efectividade, ou seja, de resultado clínico. A questão que analisa é: quantas vezes o
tratamento A (prostaglandina) é mais efectivo
(medido por exemplo em PIO ou em cegueira evitada aos 10 anos) do que o tratamento
B (bloqueador beta), e quanto tenho a pagar a
mais pelo tratamento A?
8. Análise custo-utilidade - Compara custos e resultados, os últimos não só quanto a efectividade mas também quanto a qualidade de vida
do doente, o que resulta numa avaliação económica ainda mais completa (apesar de difícil
de obter).
Material e métodos
Desenho do estudo
Realizou-se uma análise de custos abordando diferentes
perspectivas: do doente, do Sistema de Saúde e da Sociedade. O horizonte temporal utilizado para a análise foi um
ano. A duração do estudo foi de 5 meses (1 de Janeiro a 31
de Maio de 2011) .
Selecção de participantes
Obteve-se uma amostra sistemática de doentes que tiveram consulta de glaucoma durante o período de Janeiro
a Maio de 2011. O estudo foi explicado aos doentes, com
preenchimento de consentimento informado. Houve parecer positivo da Comissão de Ética do Hospital. Para serem
convidados a participar, os doentes tinham de obedecer aos
critérios de inclusão:
• Diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto
• Diagnóstico efectuado pelo oftalmologista respectivo, pelo menos na consulta prévia à consulta da selecção de participantes
• Doente adulto (≥ 18 anos)
• Avaliação oftalmológica completa realizada nesse
dia, após a entrevista
Critérios de exclusão:
• Outros subtipos de glaucoma
• Doentes suspeitos de glaucoma (por exemplo hipertensão ocular)
• Doentes com demência, ou outras patologias psiquiátricas ou neurológicas impeditivas de responder
adequadamente às questões do estudo.
Métodos de recolha de dados
Aplicou-se um questionário (previamente construído
para o efeito) e entrevista realizados pela autora AM e pela
enfermeira e secretária da consulta (após treino prévio durante um estudo piloto de 10 entrevistas), com várias questões demográficas, sociais, de compliance e económicas.
Cada doente teve avaliação oftalmológica completa com
registo em formulário previamente elaborado. Realizou-se
revisão dos respectivos processos clínicos e da base de dados administrativa do hospital.
Identificação, medição e valorização dos itens de
custo para a avaliação económica
Custos na perspectiva do Sistema de Saúde
Realizou-se revisão de processos clínicos e bases de
dados administrativas (nomeadamente do SAM e do SONHO) para confirmação da medicação e para contabilização do número de consultas de glaucoma e dos exames
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
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Ana Miguel, Luís Azevedo, Rui Andrês, Filipe Henriques, Nádia Lopes, Filipe Rito, João Filipe Silva
complementares de diagnóstico (pedidos no contexto da
avaliação do glaucoma) realizados até 365 dias antes da
entrevista de cada doente, assim como número de trabeculoplastias a laser realizadas e número e caracterização de
episódios de internamento provocados pelos glaucoma (duração, motivo, procedimentos cirúrgicos realizados, entre
outros). Registou-se não só a medicação hipotensora actual,
mas também a medicação hipotensora prévia (caso tivesse havido alteração no último ano), assim como o número de meses de realização de cada medicamento, de forma
a obter estimativas que contabilizassem as alterações de
terapêutica.
Perante a impossibilidade de em Portugal calcular os
custos reais das consultas, episódios de internamento e procedimentos cirúrgicos, optou-se por utilizar os valores de
facturação7 e do contrato-programa do Serviço Nacional de
Saúde (SNS) específico com o nosso hospital, diferenciando a facturação dos doentes SNS versus doentes não SNS,
excepto nas consultas onde considerámos apenas o sistema
de facturação para doentes não utentes do SNS para poder
contabilizar o preço dos exames complementares de diagnóstico (ECD). Ou seja, o SNS paga 116,69€ ao nosso Hospital pela 1ª consulta de glaucoma e 106,08€ pela 2ª consulta em doentes utentes do SNS, mas não paga nenhum ECD.
Em utentes não pertencentes ao SNS, o SNS paga 31€ por
consulta de glaucoma e adiciona o preço tabelado por cada
ECD8: 19,50€ por oftalmoscopia indirecta com dilatação,
35,20€ por retinografia, 90,60€ por OCT, 127€ por HRT,
21,80€ por campos visuais, 12,90€ por paquimetria, entre
outros. Considerámos a abordagem para todos os doentes
de 31€ por consulta, adicionados ao valor de cada ECD para
termos uma estimativa mais completa dos custos.
Custos na perspectiva do Doente e da Sociedade
As questões realizadas ao doente incluíram custos directos (preço da consulta e de cada um dos exames complementares de diagnóstico, custo do transporte em cada ida e
regresso ao hospital por consulta, exame ou internamento,
média mensal que doente atribuiu à medicação hipotensora)
e custos indirectos - da sociedade (como a perda de um dia
de trabalho no dia da consulta e exames, e a perda de um dia
de trabalho e custo de transporte do acompanhante).
Confirmou-se a medicação assumida pelo doente com a
medicação prescrita através da revisão de processos clínicos. Utilizaram-se as versões online do Prontuário Terapêutico9, do Índice Terapêutico10 e o site da INFARMED11 para
obter os preços actualizados e percentagens de comparticipação de cada medicamento hipotensor; quando necessário
contactou-se o Delegado de Informação Médica responsável por cada medicamento.
28
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Análise estatística
Utilizou-se o programa SPSS versão 19 para a análise
estatística. Foram seguidas as recomendações de guidelines
de avaliação económica12,13,14. Nas variáveis contínuas de
distribuição normal utilizou-se o teste t para identificar diferenças entre dois grupos; na distribuição não normal utilizou-se o Mann-Whitney test. Nas variáveis categóricas com
distribuição normal utilizou-se o teste de qui quadrado e nas
de distribuição não normal utilizou-se o teste de Kruskal
Wallis. A significância considerada foi de 0,05. Todos os
custos foram calculados em euros.
Resultados
Caracterização da população
O estudo permitiu a entrevista de 120 doentes; todos
aceitaram participar. A idade média foi de 65,41 anos. Sessenta participantes (50%) eram do sexo feminino, 66,95%
reformados e em que 58,12% ganhava entre 201 a 600 euros por mês. Na tabela 1 descrevem-se algumas características dos participantes.
Os doentes atribuíram um gasto no glaucoma de 5,24%
do seu rendimento mensal, em média; que incluiu: a consulta de glaucoma (custo médio de 2,00€ por consulta), o
transporte (custo médio de 19,28€), a perda de um dia de
trabalho (custo médio de 12,42€), o custo mensal da medicação (11,73€ em média).
Custos na perspectiva do doente
Cada doente gastou 96,80 € em média, por ano no glaucoma (desvio padrão (dp) de 84,85), assumindo a comparticipação de 90% na medicação. O valor mínimo de gasto
anual foi de 9,20 € (correspondente a um doente submetido
a trabeculectomia há 3 anos e atualmente sem medicação)
e o valor máximo foi de 815,28€. Se nenhum dos doentes auferisse de comparticipação, o custo médio por doente e por ano no glaucoma seria 355,28€. Houve alteração
da medicação em 24 doentes (20%), na maioria (16 casos)
acrescentando-se medicação, com aumento dos custos
respectivos.
Os doente utilizaram diversos meios de transporte até
à consulta, desde viatura própria (49,15%), táxi (14,41%),
ambulância (2,54%), autocarro e comboio (13,56%), entre
outros. O meio de transporte mais caro foi o táxi (o valor
máximo de dinheiro gasto no transporte no dia da consulta
foi 150€, em táxi, num doente com rendimento mensal situado entre 201 a 600€).
Os custos do doente incluíram: preço das consultas e
ECD, transporte (às consultas, internamento e ECD) e custo
Custo do Glaucoma em Portugal.
Tabela 1 |
Características socio-demográficas dos
participantes.
Características
n
%
Sexo feminino
60
50%
Média: 65 anos
Dp= 14,12
< 200€
12
9,40%
201-600€
70
58,12%
601-1000€
26
22,22%
1001-1400€
4
3,42%
>1400€
1
0,86%
Não responde
7
5,98%
Idade (dp: desvio-padrão)
Rendimento mensal
Fonte principal de
rendimento
Custos na perspectiva do Sistema de Saúde
Os custos do Sistema de Saúde estão detalhados na tabela 2 e incluem: preço e número das consultas no último ano,
preço e número de cada ECD pedido no contexto do glaucoma, custo do internamento, custo total da medicação anual
(sem comparticipação). Em média, o Sistema de Saúde português gastou 683,11 € por ano por doente (dp 1181,87€).
Tabela 2 |
Resumo da avaliação de custos do glaucoma ao
longo de um ano.
Média
(€)
Desviopadrão
Custo das consultas
2,00
5,19
Custo dos ECD
1,67
3,73
Custo do transporte
19,28
23,29
Perspectiva
Perspectiva do doente
Custo da medicação
Trabalho dependente
20
16,95%
Reforma ou pensão
81
66,95%
Assumido pelo doente
140,81
142,81
Subsídio
2
1,70%
Com comparticipação de 90%
30,59
16,47
Apoio família ou social
2
1,70%
Sem comparticipação
305,89
164,71
Trabalho independente
5
4,24%
Total de custos médios do doente*
355,28
174,83
Não responde
10
8,46%
Perspectiva do Sistema de Saúde
Custo das consultas
58,35
37,03
5,24%
Dp= 10,43
Custo dos ECD
52,94
50,45
Custo do internamento e
procedimentos cirúrgicos
5075,93
3598,45
Custo da medicação
(sem comparticipação)
355,28
174,83
683,11
1181,87
Custo total médio por doente
(comparticipação 90%)
355,28
174,83
Custo do Sistema de Saúde
693,28
1181,87
Custos indirectos
12,42
20,62
759,74
1355,82
Média da percentagem
de rendimento mensal
que o doente afirma
gastar no glaucoma (dp)
da medicação. Na tabela 2 encontram-se as estimativas dos
custos do doente, calculado segundo os gastos assumidos
pelo doente, segundo os preços da medicação comparticipada, e segundo a medicação sem comparticipação.
Compliance
Numa escala de 0 a 100 (sendo 0 a ausência total de
compliance e 100 a compliance perfeita em todas as tomas
da medicação), a compliance média assumida pelos doentes
foi 94,60. A média da compliance atribuída pelo respectivo
oftalmologista a cada doente foi 94,40. Não houve correlação estatisticamente significativa entre estas duas medidas
(p=0,334, correlação de Pearson), nem relação entre o rendimento mensal dos participantes e a sua compliance (teste
de Kruskal-Wallis, p=0,479). Contudo, 67,23% dos doentes
admitiu ter tido dificuldade em comprar a medicação hipotensora em algum momento no último ano.
Total do custo médio do Sistema
de Saúde (por doente e por ano)*
Perspectiva da Sociedade
Custo médio total para a
Sociedade (por doente por ano)**
* Note-se que o total de custos foi obtido através da média da soma, para cada doente, do valor de
cada item de custo (como recomendado pelas guidelines de avaliação económica); não correspondendo por isso à soma das médias apresentadas.
**Este valor não foi obtido através da soma das médias, mas do valor de cada item de custo em cada
doente. O custo médio anual da medicação hipotensora (presente no custo do doente e no custo do
Sistema de Saúde) não foi contabilizado duas vezes no custo da Sociedade.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
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Ana Miguel, Luís Azevedo, Rui Andrês, Filipe Henriques, Nádia Lopes, Filipe Rito, João Filipe Silva
Houve apenas 5 doentes internados de entre os participantes para cirurgia de glaucoma; contudo a média de
custos do Sistema de Saúde no glaucoma foi superior:
5075,93€ por ano por doente internado (dp 3598,45).
Custos na perspectiva da Sociedade
Os custos da Sociedade incluíram os custos do doente,
os custos do Sistema de Saúde e alguns custos indirectos
(que por sua vez incluíram custo médio do(s) dia(s) de trabalho perdido(s) por consulta, ECD e internamento e custo
de transporte e trabalho perdido de acompanhante, se presente). O custo médio da Sociedade por doente e por ano foi
de 759, 74 € (dp 1355,82) e encontra-se descrito na tabela 2.
Discussão
O que este estudo acrescenta à evidência prévia
Este trabalho foi a única avaliação económica sobre o
glaucoma em Portugal até à data. Não se identificou nenhum estudo em Portugal sobre o glaucoma após realização
de revisão bibliográfica em várias bases de dados: Pubmed,
Scopus, Cochrane Central, Ovid, EconLite, Centre for
Reviews and Dissemination (que inclui a NHS economic
database, DARE e Health Technology Assessment) e que
permitiu identificar 6350 artigos, todos internacionais (resultados da pesquisa disponíveis mediante contacto com os
autores).
Esta avaliação de custos não pretende ser exaustiva, mas
constituir uma primeira estimativa e um estímulo para avaliações económicas completas realizadas a nível nacional.
Os custos do glaucoma em Portugal são elevados. Como
não há estudos de prevalência em Portugal (e a prevalência
mundial varia entre 1% e 4%, segundo vários estudos15-18),
se assumirmos conservadoramente uma prevalência semelhante à da prevalência espanhola (calculada num estudo
espanhol19) de 2%, teremos 211117 doentes com glaucoma
primário de ângulo aberto em 10555853 habitantes (segundo os censos 201120). Nesse caso, podemos inferir que:
• Em Portugal, o Sistema de Saúde poderá gastar mais
de 144 milhões de euros por ano no glaucoma (mais
concretamente 144.216.175,00 €)
• Em Portugal, poderá gastar-se mais de 160 milhões
de euros por ano no glaucoma (na perspectiva da Sociedade; concretamente 160.394.030 €)
Note-se que este valor depende de várias assumpções
(nomeadamente da prevalência, da amostra representativa
da população geral e dos doentes com glaucoma estarem
diagnosticados e tratados) e deverá ser utilizado apenas
como indicador geral. Por outro lado, os autores acreditam
30
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
que este valor poderá ser inferior ao real, porque não foi
estimado o custo da cegueira provocada pelo glaucoma em
Portugal e outros custos indirectos, geralmente responsáveis por uma grande percentagem dos custos totais associados ao glaucoma e que só com um estudo realizado a nível
nacional poderão ser convenientemente estimados.
Vantagens do trabalho
Identificaram-se os custos de glaucoma em Portugal
em várias perspectivas: do Doente, do Sistema de Saúde
e da Sociedade. Foi possível estimar custos indirectos; no
entanto estes foram menores do que o esperado (devido à
elevada percentagem de reformados e de acompanhantes
desempregados, que reduziu a média de dinheiro perdido
por faltar ao trabalho para ir a exames ou consultas ou por
internamento).
Os custos da medicação podem reduzir a compliance do
doente, já que a maioria dos doentes (67,23%) admitiu ter
tido dificuldades económicas em comprar a medicação no
último ano.
Os custos que os doentes afirmam ter com a medicação
não estão correlacionados com os custos reais calculados
com comparticipação (há custos assumidos bastante inferiores e outros bastante superiores em relação aos custos
actuais, não se verificando nenhuma tendência de desvio).
Do mesmo modo, a percentagem de rendimento mensal
gasta no glaucoma assumida pelo doente não está relacionada com a calculada em vários casos, nomeadamente nos
que mudaram de medicação. Foram poucos os doentes que
souberam dizer correctamente todos os nomes da respectiva
medicação hipotensora. É necessário alertar o doente para
a importância de compreender a sua patologia e de saber
exactamente qual a sua medicação.
Limitações e sugestões de estudos futuros
Como qualquer avaliação económica e particularmente
como a 1ª a ser realizada, este estudo tem várias limitações.
Na perspectiva de Sistema de Saúde, utilizaram-se dados
de facturação hospitalar como estimativa de custos, porque
os custos reais são geralmente desconhecidos em Portugal.
Seria importante estimar os custos reais para se obter uma
estimativa mais adequada; salienta-se deste modo a importância de projectos de custeio que já dão os primeiros passos nalguns hospitais portugueses.
Nenhum dos participantes foi submetido a trabeculoplastia laser, não nos permitindo ter dados de custo sobre
esta opção terapêutica. Dos 120 participantes, 5 foram
submetidos a cirurgia de glaucoma com internamento no
último ano; nestes doentes a média de custo do Sistema
de Saúde foi muito superior em relação aos doentes não
Custo do Glaucoma em Portugal.
submetidos a cirurgia. Contudo, ressalve-se que houve
7 doentes submetidos a trabeculectomia (ou Express) há
mais de um ano e controlados sem medicação hipotensora
na data da entrevista, tendo custo nulo de medicação; consequentemente o custo inicial da opção cirúrgica é muito
elevado mas nos anos seguintes tende a reduzir e eventualmente poderá ser custo-efectivo. Para se poder comparar
verdadeiramente as opções terapêuticas do glaucoma, teria
de se fazer uma avaliação económica completa e a nível nacional, nomeadamente uma avaliação de custo-efectividade
ou de custo-utilidade.
Também seria extremamente útil a realização de um
coorte a nível nacional para estimar os custos do glaucoma de acordo com a severidade da doença e os custos da
cegueira provocada pelo glaucoma (que são habitualmente
extremamente elevados).
Conclusão
Obteve-se uma primeira abordagem à avaliação de custos de glaucoma em Portugal, que pode e deve ser complementada com diversas avaliações económicas completas e
nacionais.
Agradecimentos
À Paula, secretária de Oftalmologia, pelo esforço dispendido com as entrevistas e questionários assim como pelo
fornecimento de vários dados administrativos, que em muito ultrapassou as obrigações profissionais. Aos enfermeiros
e técnicos da consulta de Oftalmologia, pelo apoio incondicional antes, durante e depois da realização deste trabalho.
Ao Serviço de Planeamento e Controlo de Gestão do Centro
Hospitalar de Coimbra, por responderem a inúmeras questões administrativas e de facturação durante o cálculo de
custos. Ao Dr. Fernando Lopes, Auditor de Codificação do
Hospital São João, por todos os esclarecimentos prestados
relativamente a dados de facturação.
Bibliografia
1. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma.
Section 10 in AAO’s Basic and Clinical Science Course, 2008; 10: 5-35.
2. Kingman S. Glaucoma is second leading cause of
blindness globally. Bull World Health Organ. 2004
Nov;82(11):887-888.
3. Coyle D, Drummond M. The economic burden of
glaucoma in the UK: the need for a far-sighted policy.
Pharmacoecon1995 Jun; 7 (6): 484-9.
4. Tuulonen A, Salminen H, Linna M, Perkola M. The
need and total cost of Finnish eye care services: a
simulation model for 2005-2040. Acta Ophthalmol
2009; 87:820-829.
5. Rein DB, Wittwnborn JS, Lee PP et al. The cost-effectiveness of routine office-based identification and
subsequent medical treatment of primary open-angle
glaucoma in the United States. Ophthalmology 2009;
116:823-832.
6. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, Stoddart
GL. Methods for the economic evaluation of health
care programmes. 3rd ed. Oxford ; New York: Oxford
University Press, 2005. P.20-394.
7. Portaria n.º 132/2009 de 30 de Janeiro. Diário da República, 1.ª série — N.º 21 — 30 de Janeiro de 2009.
P.661-692.
8. Portaria n.º 132/2009 de 30 de Janeiro. Diário da República, 1.ª série — N.º 21 — 30 de Janeiro de 2009.
P.721-722.
9. INFARMED. Prontuário Terapêutico Online. http://
www.infarmed.pt/prontuario/index.php. Acedido em
29 de Julho de 2011.
10. Índice terapêutico online. http://www.indice.pt/index1.lasso. Acedido em 29 de Julho de 2011.
11. INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. http://www.infarmed.pt/
portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/APRESENTACAO. Acedido em 29 de Julho de 2011.
12. Oostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten F: Guidelines for cost calculation. Pharmacoeconomics
2002, 20(7):443-454.
13. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. Boston: Little, Brown, 1985. P.20/75.
14. The Cochrane Collaboration. Cochrane Handbook
for systematic reviews of interventions version 5.0.0.
2008. P. 140/548.
15 . Tielsch JM, Sommer A, Katz J, et al. Racial variations
in the prevalence of POAG. -the Baltimore Eye Survey. JAMA 1991;266:369-374.
16. Burr JM et , The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for OAG: a systematic review
and economic evaluation. Health Technology Assessment 2007; Vol. 11: N41; http://www.ncchta.org/
news/newsitem211107.shtml
17. Vaahtoranta LH et al, Cost effectiveness and cost-utility of an organized screening programme for glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 2007; 85:508-518.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
31
Ana Miguel, Luís Azevedo, Rui Andrês, Filipe Henriques, Nádia Lopes, Filipe Rito, João Filipe Silva
18. Topouzis F, Wilson MR, Harris A, Anastasopoulos E,
Yu F, Mavroudis L, Pappas T, Koskosas A, Coleman
AL. Prevalence of open-angle glaucoma in Greece:
the Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol. 2007
Oct;144(4):511-9.
19. Antón A, Andrada MT, Mujica V, Calle MA, Portela
J, Mayo A. Prevalence of primary open-angle glaucoma in a Spanish population: the Segovia study. J
Glaucoma. 2004 Oct;13(5):371-6.
20. Garcia R. Censos 2011: “População portuguesa
32
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
cresceu 1,9 por cento desde 2001”, em http://www.
publico.pt/Sociedade/populacao-portuguesa-cresceu-19-desde-2001_1500879. Site acedido em Julho
de 2011.
Contacto
[email protected]
Rua António Jardim, nº148, 1º esquerdo
3000-035 Coimbra
Oftalmologia (suplemento) - Vol. 36: pp.33-40
Artigo Original
Qualidade de Vida no Glaucoma
Ana Miguel1, João Filipe Silva2, Luís Azevedo3, Filipe Henriques2, Rui Andrês1,
Nádia Lopes2, Filipe Rito2, António Roque Loureiro4
Interno Complementar de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.
2
Assistente hospitalar de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.
3
Professor do Serviço de Bioestatística e Informática Médica, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
4
Director de Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Coimbra, E.P.E.
1
Os autores confirmam que não têm interesses comerciais a declarar.
Os autores confirmam que o trabalho não foi publicado e cedem os direitos de autor à SPO.
Resumo
Introdução: Vários artigos sugerem que a qualidade de vida está diminuída no glaucoma, particularmente no glaucoma avançado. Este estudo teve diversos objectivos: 1. Caracterizar os
doentes com glaucoma no nosso hospital, particularmente quanto à qualidade de vida (não só
a qualidade de vida geral mas também a qualidade de vida visual). 2. Determinar se os doentes
com glaucoma têm menor qualidade de vida do que os doentes com outras patologias oftalmológicas. 3. Avaliar se existe correlação entre defeitos do campo visual e qualidade de vida
relacionada com a visão.
Materiais e métodos: Aplicação de questionários com entrevista e avaliação oftalmológica a
uma amostra aleatória de doentes com glaucoma (casos) e sem glaucoma (controlos), recrutados
ao longo de 7 meses na Consulta(Janeiro-Julho de 2011). Utilizaram-se vários instrumentos validados de medição da qualidade de vida: geral (Short Form Survey -SF12), específica oftalmológica (“termómetro visual”) e específica de glaucoma (Glaucoma Quality of Life 15 e Glaucoma
Symptom Scale).
Resultados: Foram entrevistados 166 doentes (35 controlos e 131 casos). A média de idades foi
de 64 anos, com 54,3% do sexo feminino. Os doentes com glaucoma apresentaram pior resultado
na medição da qualidade de vida. Identificou-se correlação negativa apenas nalguns parâmetros
da qualidade de vida visual com os defeitos campimétricos.
Conclusões: A qualidade de vida é um conceito universal mas difícil de medir. Com a utilização
de alguns instrumentos de medição, apesar de terem aplicação morosa, conseguiu-se apresentar
a primeira estimativa da qualidade de vida nos doentes com glaucoma em Portugal.
Palavras-chave
Glaucoma, qualidade de vida.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
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Ana Miguel, João Filipe Silva, Luís Azevedo, Filipe Henriques, Rui Andrês, Nádia Lopes, Filipe Rito, António Roque Loureiro
Abstract
Quality of Life in Glaucoma in Portugal.
Purpose: several papers suggests that quality of life is reduced in glaucoma, particularly in
severe glaucoma. This study had several purposes: 1. To measure general quality of life (QoL)
and vision-related quality of life in patients with glaucoma in our hospital. 2. To assess if glaucoma patients have worse quality of life than other ophthalmic pathologies. 3. To assess the
relationship between quality of life scores and visual field loss.
Study design, participants and methods: We conducted structured interviews with questionnaires and ophthalmologic evaluation, to a randomized sample of patients with glaucoma (cases)
and without glaucoma (controls), recruited in our hospital during study period (7 months, from
1st January to the 31st July 2011). Several validated instruments were used, such as general Short
Form Survey 12 (SF12), specific visual (visual analogic scale “thermometer”), but also specific
for glaucoma (Glaucoma Symptom Scale -GSS- and Glaucoma Quality of Life -GQL15).
Results: We evaluated 166 patients (35 controls and 131 cases), with mean age of 64 years and
54,3% female. Patients with glaucoma presented worse QoL scores in all scales. Negative correlation was identified in some QoL scales with visual defects.
Conclusion: Quality of life is a universal concept but difficult and time-consuming to measure.
We present the first estimate of quality of life in glaucoma in Portugal.
Key-words
Glaucoma, life quality.
Introdução
O glaucoma é a 2ª maior causa de cegueira a nível Mundial1. Esta patologia causa dano ao nervo óptico, com consequente característica constrição dos campos visuais2, que progressivamente vai afectando o dia-a-dia do doente em diversas
tarefas, com consequente redução da função visual global e da
qualidade de vida, antes da redução da acuidade visual.
No seguimento de um doente com glaucoma, a avaliação clínica é fundamental, mas não permite caracterizar a
forma como o doente lida com a sua doença, com o seu tratamento, nem qual o seu impacto no dia-a-dia. Para colmatar esta lacuna e complementar a nossa compreensão acerca
desta complexa patologia, existe um interesse crescente na
medição da qualidade de vida.
A qualidade de vida, apesar de ser um conceito universal, é extremamente subjectiva. Para se conseguir medir
objectivamente as preferências (nomeadamente a qualidade
de vida), criaram-se instrumentos de medição que necessitam de aplicação rigorosa e demorada.
Existem diversos instrumentos validados para a medição da qualidade de vida, nomeadamente o Short Form 36
34
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
(SF36, com 36 questões colocadas ao doente sobre aspectos
da sua saúde física, psicológica e dor)3, o Short Form 124,5
(SF12, com 12 questões).
Em relação à qualidade visual auto-reportada, salientam-se o termómetro6 (o doente escolhe numa escala analógica visual de 0 a 100, como classifica a sua visão), e o Visual Functioning 147 (VF14, questionário com 14 questões
sobre actividades relacionadas com a visão, muito utilizado
na catarata). De facto, estudos sugerem que os doentes valorizam a sua visão mais do que os médicos pensam8,9.
Uma recente revisão sistemática10 comparou instrumentos de medição de qualidade de vida específicos do glaucoma, dos quais se salientam a Glaucoma Symptom Scale 10
(GSS10)11 e a Glaucoma Quality of Life 15 (GQL15)12.
Vários artigos sugerem que a qualidade de vida está reduzida no glaucoma, particularmente no glaucoma avançado13,14, e identificou-se recentemente que as alterações campimétricas se traduzem em impacto negativo na qualidade
de vida15,16. Em Portugal não há estudos sobre o glaucoma
que contrariem ou apoiem esta evidência (todavia, existem
estudos sobre catarata e qualidade de vida17).
O objectivo principal deste trabalho foi caracterizar a
Qualidade de Vida no Glaucoma.
população de doentes com glaucoma no nosso hospital,
quanto à qualidade de vida geral, visual e específica do
glaucoma. Objectivos secundários foram: determinar se os
doentes com glaucoma têm menor qualidade de vida do que
os doentes com outras patologias oftalmológicas. 3. Avaliar
se existe correlação entre defeitos do campo visual e baixa
qualidade visual.
Material e métodos
Desenho do estudo
Realizou-se um estudo caso-controlo com aplicação de
questionário e entrevista a uma amostra aleatória de doentes
com glaucoma (casos) e de doentes sem glaucoma (controlos). A duração do estudo foi de 7 meses (1 de Janeiro a 31
de Julho de 2011). Foi explicado ao doente os objectivos
do estudo, com preenchimento de consentimento informado. O estudo teve parecer positivo da Comissão de Ética
Hospitalar.
Selecção de participantes
Casos:
Obteve-se uma amostra aleatória de doentes que tiveram consulta de glaucoma durante o período de estudo. Os
doentes eram convidados a participar no estudo caso respeitassem todos os critérios de inclusão:
• Diagnóstico de glaucoma de qualquer subtipo
• Diagnóstico efectuado pelo menos há 6 meses por
oftalmologista
• ≥ 18 anos
Critérios de exclusão:
• Demência, patologias psiquiátricas ou neurológicas
impeditivas de responder adequadamente às questões do estudo
• Patologias oftalmológicas concomitantes graves:
catarata > grau I segundo classificação LOCS II18,
tratamento prévio a laser ou cirúrgico (excepto se
relacionado com o glaucoma), patologia vitreo-retiniana ou outra patologia oftalmológica condicionando acuidade visual <5/10
• Hipertensão ocular
Não foram excluídos os doentes com ametropia (excepto se houvesse retinopatia associada, por exemplo na retinopatia miópica), doentes com catarata incipiente.
Controlos:
• Os controlos foram seleccionados de uma amostra
aleatória de doentes com consulta de Oftalmologia
geral durante o tempo em que o estudo decorreu,
tendo sido convidados a participar no estudo e a
responder a questionário com entrevista, seguidos de
avaliação oftalmológica completa. Critérios de inclusão para os controlos: ≥ 18 anos, patologia oftalmológica (nomeadamente ametropia) e capacidade
de responder adequadamente às questões do estudo.
Critérios de exclusão: diagnóstico de glaucoma.
Não se excluíram dos controlos os doentes com hipertensão ocular, desde que nunca tivessem feito medicação,
não tivessem nenhum factor de risco de glaucoma, e a pressão intraocular não fosse superior a 26mmHg, para se poder
comparar os campos visuais realizados nestes doentes com
os campos visuais dos casos.
Métodos de recolha de dados
Nos doentes com glaucoma (casos), aplicou-se um
questionário (previamente construído para o efeito) com
entrevista estruturada, realizados pela autora AM e pela
enfermeira e secretária da consulta (após um estudo piloto com 10 entrevistas), com questões demográficas e com
vários instrumentos validados de medição da qualidade de
vida: geral (SF12), específica oftalmológica (“termómetro
visual”, que consistia numa escala visual analógica para
avaliação da acuidade visual auto-reportada) e específica
do glaucoma (GSS10 e GQL15).
Todos os doentes tiveram avaliação oftalmológica
completa e revisão de processos clínicos para identificar
variáveis clínicas sumárias (como acuidade visual, diagnóstico, medicação hipotensora e pressão intraocular -PIO).
Contudo, por limitações de tempo da consulta, apenas num
subgrupo aleatório dos doentes seleccionados se planeou
também o registo (por um dos autores RA, FR, NL ou JF),
em formulário (previamente construído para o efeito) de vários aspectos clínicos detalhados, nomeadamente:
• Co-morbilidades gerais (de acordo com uma lista
previamente publicada)19
• Co-morbilidades oculares19
• Subtipo de glaucoma e factores de risco para o
glaucoma2
• Medicação hipotensora, utilização de lubrificante
ocular e valor de compliance que oftalmologista
atribuiu ao doente
• Todos os antecedentes oculares e todos os tratamentos oftalmológicos utilizados no doente desde a 1ª
consulta no Hospital
• Dados referentes à consulta nesse dia, como acuidade visual (testada a 4m em escala modificada Early
Treatment Diabeti Retinopathy Study e convertida
para escala logMAR20), sintomas, biomicroscopia, gonioscopia, paquimetria, pressão intraocular
(PIO) segundo tonómetro de sopro e tonómetro de
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
35
Ana Miguel, João Filipe Silva, Luís Azevedo, Filipe Henriques, Rui Andrês, Nádia Lopes, Filipe Rito, António Roque Loureiro
Goldmann, campos visuais (CV) (Humphrey Automated Field Analyser, algoritmo threshold, standard
24:2; foram registadas as alterações da campimetria
para cada olho nomeadamente quanto a tipo de escotoma, e valor médio de desvio - MD- assim como
pattern standard deviation - PSD), Ocular Coherence
Tomography (OCT) (com registo da alteração subjectiva e objectiva quanto a valores da camada de
fibras nervosas em cada quadrante, para cada olho)
e Heidelberg Retina Tomography II (HRT) (com
registo da alteração subjectiva e objectiva quanto a
valores da rima neural e da escavação)
• Consulta de glaucoma realizada há cerca de dois
anos, se existente, com registo de todos os dados semelhantes aos supracitados. Caso não existisse, seria
registada a consulta de glaucoma prévia com todos
os dados, registando também a data da consulta.
• Opinião do oftalmologista assistente quanto a
existência/ausência de progressão do glaucoma, e
justificação
• Opinião do oftalmologista assistente quanto a severidade do glaucoma, e justificação.
• À semelhança de outros estudos21, estratificámos a
severidade do glaucoma de acordo com o valor de
MD do campo visual em inicial (MD>-0,50dB), moderado (MD de -5 a -12dB) e severo (MD <-12dB).
Nos controlos, a metodologia aplicada foi a mesma, excepto o registo de variáveis clínicas detalhadas em formulário durante a consulta de Oftalmologia, que foi planeado
em todos os controlos.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada com o programa
SPSS versão 19. A significância considerada foi de 0,05.
Utilizou-se o teste t para identificar diferenças em dois
grupos nas variáveis contínuas de distribuição normal, e
o Mann-Whitney test nas variáveis contínuas de distribuição não normal (que não passassem no teste Kolmogorov -Smirnof). Nas variáveis contínuas com mais do que
duas comparações (mais do que dois grupos), utilizou-se
o one-way ANOVA (caso passassem nos testes de Kolmogorov-Smirnov e de Levene), com ajuste de Bonferroni
para comparações múltiplas. Utilizou-se o teste qui quadrado nas variáveis categóricas sempre que não foi possível utilizar o teste exacto de Fisher; ajustou-se a significância para evitar o viés de comparações múltiplas através
do ajuste de Bonferroni. Para identificar correlações entre
variáveis contínuas utilizou-se a correlação de Pearson e
a correlação de Spearman, nomeadamente para os scores
médios de SF12, GSS e GQL15 em relação ao MD do
36
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
campo visual, calculado para o melhor olho, para o pior
olho e para a média dos 2 olhos.
Realizou-se a metodologia descrita em cada instrumento4,11,12 (SF12, GSS e GQL10) para se obterem as medidas
de preferência associadas, subescalas e escala composite
em cada instrumento de medição de qualidade de vida:
• Recorreu-se ao modo de sintaxe do SPSS para, de
acordo com as metodologias recomendadas3,4, a partir de cada uma das respostas do SF12, se calcularem
as respectivas 8 dimensões: função física, desempenho físico, dor física, percepção geral de saúde, vitalidade, função social, desempenho emocional e saúde mental; e as 2 subescalas: Componente Sumária
Física (PCS) e Componente Sumária Mental (MCS).
Valores maiores de PCS e MCS correspondem a
melhor qualidade de vida.
• O GSS11 inclui 10 questões, 6 referentes a sintomas
não visuais (subescala SYMP-6) e 4 referentes a sintomas visuais (FUNC-4). Executou-se a metodologia de agregação de dados recomendada11 para obter
o valor de GSS Sumário, que varia de 0 a 100 (0 representa máximo incómodo, 100 representa mínimo
incómodo). Assim, quanto menor o valor desta escala, menor a qualidade visual. As 10 questões do
GSS são:
○○ Sensação de queimadura, ardor ou picada
○○ Lacrimejo ou estar sempre a chorar
○○ Sensação de olho seco
○○ Comichão, vontade de coçar
○○ Ter a vista “cansada”
○○ Visão turva ou desfocada
○○ Sensação de ter algo dentro do olho
○○ Dificuldade em olhar para a luz
○○ Dificuldade em ver em sítios escuros
○○ Ver halos à volta das luzes
• O GQL1512 inclui 15 questões que podem ser agregadas numa única medida sumária através da simples soma entre os valores das respostas das 15
variáveis. Deste modo, quanto maior o valor desta
escala, menor a qualidade visual. Em cada uma das
questões, o doente selecciona um valor de 0 (não
consegue realizar por motivos não visuais), 1( nenhuma dificuldade) a 5(máxima dificuldade):
○○ Ler jornais ou revistas
○○ Caminhar quando está escuro
○○ Conseguir ver à noite
○○ Caminhar em pavimento com desníveis
○○ Adaptar-se à luz intensa
○○ Adaptar-se a iluminação fraca
○○ Passar de um quarto iluminado para outro escuro
Qualidade de Vida no Glaucoma.
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
ou vice-versa
Evitar tropeçar em objectos
Detectar objectos a aproximar-se de lado
Atravessar a estrada
Subir ou descer escadas
Evitar bater contra objectos
Estimar distância do pé a um degrau
Encontrar objectos caídos
Reconhecer caras
Resultados
Caracterização dos participantes
Foram entrevistados 166 doentes (28 controlos sem
glaucoma, 91 casos com glaucoma, 40 casos com glaucoma
e com preenchimento de formulário e 7 controlos com suspeita de glaucoma sem medicação). A média de idades foi
de 64 anos, com 54,3% do sexo feminino. Na tabela 1 apresentam-se as principais características dos participantes.
Os controlos apresentaram semelhante ditribuição de
idade, género, escolaridade e fonte de rendimento do que
os casos. Dos 35 controlos, 7 tinham suspeita de glaucoma
sem medicação, 14 ametropia, 9 catarata e 7 degeneração
macular relacionada com a idade.
Nos 131 casos com glaucoma incluíram-se vários subtipos de glaucoma, representados na figura 1. Vinte e oito
(21,4%) dos casos tinham história familiar positiva como
factor de risco para o glaucoma; não se identificaram outros
factores de risco.
Fig. 1 | Frequência relativa dos subtipos de glaucoma dos casos.
Tabela 1 |
Características socio-demográficas dos
participantes.
Características
n
%
Sexo feminino
90
54,3%
Média: 64 anos
Dp= 15,88
Sem escolaridade
11
6,6%
1º Ciclo
92
55,4%
2º Ciclo
9
5,4%
3º Ciclo
11
6,6%
Ensino Secundário
17
10,2%
Ensino Superior
14
8,4%
Mestrado ou Doutoramento
2
1,2%
Não responde
10
6,2%
Trabalhador dependente
35
21,1%
Reforma ou pensão
105
63,3%
Subsídio
2
1,2%
Apoio família ou social
2
1,2%
Trabalhador independente
5
3,0%
Não responde
17
10,2%
Idade (dp: desvio-padrão)
Escolaridade
Fonte de rendimento
Qualidade de vida: casos versus controlos
Em todos os instrumentos de medição de preferências/
qualidade de vida, houve pior classificação nos casos (com
glaucoma) do que nos controlos (sem glaucoma): quer no
GSS, no GQL15 (representado na figura 2), no termómetro
visual e até mesmo nas duas subescalas do SF12 (MCS e
PCS). A diferença foi estatisticamente significativa para:
GSS (p=0,009), GQL (p=0,004; representado na figura 2),
SF12 PCS (p=0,003); mas não para a escala termómetro
(p=0,091) nem para SF12 MCS (p=0,156) - teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre
o nº de comorbilidades sistémicas nos casos em relação aos
controlos (p=0,1619).
Relação da qualidade de vida com defeitos campimétricos
Testou-se a correlação entre o defeito do campo visual (em valor de desvio médio (MD) segundo abordagens
de melhor olho, pior olho e média) e as variáveis: idade,
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
37
Ana Miguel, João Filipe Silva, Luís Azevedo, Filipe Henriques, Rui Andrês, Nádia Lopes, Filipe Rito, António Roque Loureiro
os resultados estatisticamente significativos:
• MD melhor olho e acuidade visual (Pearson= 0,414, p=0,011)
• MD melhor olho e termómetro (Pearson=0,489,
p=0,005)
• MD médio e acuidade visual
• MD médio e termómetro (Pearson= 0,417, p=0,019)
No MD pior olho, nenhum instrumento teve correlação
estatisticamente significativa.
Relativamente à idade: não se identificou correlação entre
defeitos do campo visual, mas com SF12 MCS e SF12 PCS.
Fig. 2 | Média do score para cada uma das perguntas do GQL15.
Verifica-se que as pontuações são superiores nos casos
(pior qualidade visual) do que nos controlos.
acuidade visual do olho respectivo, GSS, GQL15, SF12
MCS, SF12 PCS e termómetro (como a figura 3 demonstra). Todos os instrumentos de medição apresentaram correlação com os defeitos de campo visual; salientam-se apenas
Fig. 3 | Gráfico de dispersão representando a correlação entre
termómetro visual e defeito do campo visual. Verifica-se que há correlação positiva entre os valores do termómetro visual (quanto maiores, melhor a qualidade visual)
e o defeito campimétrico (quanto maior, ou seja, menos
negativo, menor o defeito visual campimétrico). Há correlação moderada (R2) nos dois subgrupos, mesmo no
grupo de controlos que foi submetido a campo visual..
38
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Relação da qualidade de vida com severidade do
glaucoma
Testou-se também a relação entre severidade do glaucoma (categorizada de acordo com o defeito do campo visual:
MD) e os instrumentos de qualidade de vida. Os resultados
não foram estatisticamente significativos.
Discussão
Apresenta-se a primeira estimativa da qualidade de vida
no glaucoma em Portugal. Em todos os instrumentos de
medição de qualidade de vida, os doentes com glaucoma
tiveram pior desempenho do que os doentes sem glaucoma.
Vantagens do estudo
Em todos os instrumentos de medição de preferências,
houve pior classificação nos casos do que nos controlos.
Surpreendentemente, este desempenho reduzido foi estatisticamente significativo não só para a qualidade de vida
relacionada com a visão, mas também geral: no SF12 PCS
(SF12 componente sumário físico). Como não houve diferença nas comorbilidades (nem nas características socio-demográficas) entre casos e controlos, este pior resultado
poderá estar dependente simplesmente do glaucoma, como
sugerido em alguns estudos22, mas não outros16.
Foi possível demonstrar a existência de correlação negativa da qualidade de vida com defeitos de campo visual,
com destaque para a performance do termómetro visual (a
única escala com correlação estatisticamente significativa);
chama-se assim a atenção para o potencial deste instrumento fácil de usar mas pouco frequentemente utilizado6.
Limitações
Este trabalho apresenta várias limitações potenciais:
A amostra é relativamente pequena; apesar de estar dentro dos valores de vários estudos6,17,22, está longe dos 213
casos e 2821 controlos do Los Angeles Latino Eye Study16.
Seria desejável realizar um estudo com uma amostra mais
Qualidade de Vida no Glaucoma.
representativa da população portuguesa, nomeadamente
multicêntrico nacional, em que se fizesse a avaliação completa oftalmológica e revisão de processos para identificar
todos os antecedentes sistémicos e oftalmológico relevantes, assim como o resultado de exames complementares de
diagnóstico.
Os instrumentos utilizados foram todos validados, mas
para a língua inglesa (validá-las para língua portuguesa iria
por si só necessitar de dois a três estudos independentes,
com tradução-retradução e confirmação da validade: validade facial, validade de constructo, validade clínica; correlações com teste-reteste e várias outras metodologias
rigorosas). Traduzi-los apenas uma vez, mesmo tendo o
cuidado de treinar os entrevistadores, estruturar entrevistas
e questionários e efectuar um estudo piloto como fizémos,
pode resultar em viés.
O facto de não termos utilizado CV binocular de Esterman não deve ser considerado como uma limitação porque
segundo Jampel6 a correlação deste CV com várias escalas
de qualidade de vida (time trade-off, adjusted linear rating
scale, ...) foi má.
Conclusão
A qualidade de vida é um conceito tão universal quanto subjectivo e consequentemente difícil de medir. Com a
utilização de alguns instrumentos de medição, apesar de terem aplicação morosa e rigorosa, conseguiu-se apresentar a
primeira estimativa da qualidade de vida nos doentes com
glaucoma em Portugal.
Agradecimentos
À Paula, secretária de Oftalmologia, pelo esforço dispendido com as entrevistas e questionários, assim como
pelo fornecimento de vários dados administrativos. Aos
enfermeiros e técnicos da consulta de Oftalmologia, pelo
apoio antes, durante e depois da realização deste trabalho.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Bibliografia
1. Kingman S. Glaucoma is second leading cause of
blindness globally. Bull World Health Organ. 2004
Nov;82(11):887-888.
2. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma.
Section 10 in AAO’s Basic and Clinical Science Course, 2008; 10: 5-35.3- SF36
3. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS
14.
15.
36-item short-form health survey (SF-36): I, conceptual framework and item selection. Med Care
1992;30:473– 483.
Ware, John; Kosinski, Mark Ma; Keller, Susan. A 12Item Short-Form Health Survey: Construction of Scales and Preliminary Tests of Reliability and Validity.
Med Care. 1996 Mar;34(3):220-33.
Dolan P, Gudex C, Kind P, Williams A. Time trade-off The time trade-off method: Results from a general
population study. Health Economics. 1996 Mar; 5(2):
141-154.
Jampel HD, Schwartz A, Pollack I, Abrams D, Weiss
H, Miller R. Glaucoma patients’ assessment of
their visual function and quality of life. J Glaucoma
2002;11:154 –163.
Damiano AM, Steinberg EP, Cassard SD, et al. Comparison of generic versus disease-specific measures of
functional impairment in patients with cataract. Med
Care 1995;33:120–130.
Beauchamp GR, Felius J, Stager DR, Stager DR
Jr,Beauchamp CL. The utility of strabismus in adults.
Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:164-71.
Brown GC, Brown MM, Stein JD, Roth Z, Campanella J, Beauchamp GR. The burden of age-related
macular degeneration. Trans Am Ophthalmol Soc
2005;103:180 –193.
Che Hamzah J, Burr JM, Ramsay CR, Azuara-Blanco
A, Prior M. Choosing appropriate patient-reported outcomes instrument for glaucoma research: a systematic review of vision instruments. Qual Life Res. 2011
Sep;20(7):1141-58.
Lee BL et al. The Glaucoma Symptom Scale - A
Brief Index of Glaucoma-Specific Symptoms. Arch
Ophthalmol. 1998;116:861-866
Patricia Nelson;Peter Aspinall; Orestis Papasouliotis, Bruce Worton, Colm O’Brien. Quality of Life in
Glaucoma and Its Relationship with Visual Function.
Journal of Glaucoma 2002. 12:139–150
Patino CM, Varma R, Azen SP, Conti DV, Nichol
MB, McKean-Cowdin R; Los Angeles Latino Eye
Study Group. The impact of change in visual field on
health-related quality of life the los angeles latino eye
study. Ophthalmology. 2011 Jul;118(7):1310-7. Epub
2011 Mar 31.
Wilson MR, Coleman AL, Yu F, et al. Functional status and well-being in patients with glaucoma as measured by the Medical Outcomes Study Short Form-36
questionnaire. Ophthalmology 1998;105:2112– 6.
Varma R, Wu J, Chong K, Azen SP, Hays RD;
Los Angeles Latino Eye Study Group. Impact of
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
39
Ana Miguel, João Filipe Silva, Luís Azevedo, Filipe Henriques, Rui Andrês, Nádia Lopes, Filipe Rito, António Roque Loureiro
20.
severity and bilaterality of visual impairment on
health-related quality of life. Ophthalmology. 2006
Oct;113(10):1846-53.
Cowdin RM, Wang Y, Wu J, Azen SP, Varma R. Impact of Visual Field Loss on Health-Related Quality of
Life in Glaucoma: The Los Angeles Latino Eye Study.
Ophthalmology 2008;115:941–948.
Ferreira LN; Ferreira LP; Gonçalves MS. Ganhos em
Saúde em doentes com cataratas. Notas económicas.
2006 Junho(1): 35-52.
Chylack LT, Leske C, McCarthy D et al. Lens Opacities Classification System II (LOCS II). Arch Ophthalmol 1989; 107: 991–7.
Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J. Validation of a combined comorbiity index. J Clin Epidemiol. 1994; 47:1245-1251.
Ferris FL 3rd, Kassoff A, Bresnick GH, Bailey I.
40
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
16.
17.
18.
19.
New visual acuity charts for clinical research. Am J
Ophthalmol 1982; 94:91–6.
21. Yvonne MB et al. Comparison of Newly Diagnosed
Ocular Hypertension and Open-Angle Glaucoma:
Ocular Variables, Risk Factors, and Disease Severity. Journal of Ophthalmology. Epub 2012 Article ID
757106 (1): 1-9.
22. Kodisvary R et al. Modified Bahasa Malaysia version
of VF-14 questionnaire: assessing the impact of glaucoma in rural area of Malaysia. Clinical and Experimental Ophthalmology 2008; 36: 222–231.
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3000-035 Coimbra
Oftalmologia (suplemento) - Vol. 36: pp.41-50
Artigo Original
A Córnea na Síndrome Pseudo-Esfoliativa:
Topografia e Microscopia Confocal In Vivo
Duarte, A.1; Maduro, V.2; Alves, N.2; Feijão, J.2; Batalha, C.3; Candelária, P.3; Trigo, M.4
¹Interna do Internato Complementar
²Assistente Hospitalar
³Assistente Hospitalar Graduado
4
Chefe de Serviço
Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central
Os autores não têm qualquer interesse comercial no equipamento utilizado.
Este trabalho não foi publicado e os direitos de autor são cedidos à SPO.
Resumo
Objectivo: Caracterizar as alterações corneanas existentes em olhos com síndrome pseudo-esfoliativa através de topografia e microscopia confocal.
Métodos: Estudo prospectivo, comparativo. Dez doentes com síndrome pseudo-esfoliativa unilateral foram seleccionados na Consulta de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, entre Maio a Julho de 2011. Todos foram submetidos a topografia corneana e microscopia
confocal in vivo e os resultados comparados com 10 olhos normais. Constituíram-se 3 grupos:
olhos com pseudo-esfoliação evidente (GP); olhos adelfos (GA) e olhos normais (GC). Na topografia analisou-se a paquimetria, astigmatismo e queratometria média e na microscopia confocal
as densidades celulares epiteliais e endoteliais e a morfologia do plexo nervoso sub-basal. Procedeu-se ainda ao teste de Schimmer, avaliação do tempo de ruptura do filme lacrimal e avaliação
da superfície ocular com corante vital e foi realizado um inquérito sobre o impacte de sintomas
de olho seco sobre a qualidade de vida.
Resultados: Os resultados topográficos foram similares nos GP e GA, mas distintos do GC, que
apresentaram valores superiores de paquimetria e inferiores de curvatura e astigmatismo corneano. Somente o primeiro e último parâmetro apresentaram significância estatística (p<0.05). Na
microscopia confocal detectaram-se diferenças significativas entre GP e GA versus GC, nomeadamente menor densidade celular no epitélio basal e endotélio e alterações das fibras nervosas
sub-basais De salientar a presença de depósitos hiper-reflectivos no epitélio basal e estroma pré-endotelial no GP e GA, ausentes no GC.
Conclusões: A síndrome pseudo-esfoliativa pode associar-se a alterações corneanas e da função
lacrimal, e nos casos unilaterais esses achados estão presentes bilateralmente.
Palavras-chave
Síndrome pseudo-esfoliativa, topografia, microscopia confocal, filme lacrimal, OSDI.
Abstract
Purpose: To characterize corneal changes in pseudoexfoliation syndrome using corneal topography and confocal microscopy.
Methods: Prospective, comparative study. Ten patients with unilateral pseudoexfoliation syndrome (PEX) were recruited from Centro Hospitalar de Lisboa Central, from May to July 2011.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
41
Duarte, A.; Maduro, V.; Alves, N.; Feijão, J.; Batalha, C.; Candelária, P.; Trigo, M.
Corneal topographic maps and vivo confocal microscopy were obtained and compared with 10
healthy eyes. Three groups of eyes were formed: eyes with clinical pseudo-exfoliation (PG);
the contralateral eyes of those patients (AG) and normal eyes (CG). Several parameters were
analyzed: central corneal thickness, astigmatism, curvature, epithelial and endothelial cell densities and sub basal nerve density and morphology. Schimmer test, tear film break-up time and
ocular surface evaluation with a vital dye were also done. All patients answered a questionnaire
related to symptoms of dry eye .
Results: We found similar topographic results in the GP and GA groups, which were different
from those obtained GC (that had higher values of pachymetry, and lower values of corneal
curvature and astigmatism). Only the first and last parameter showed statistical significance. In
vivo confocal microscopy showed significant differences between pseudoexfoliation eyes and
contralateral eyes versus normal eyes, with lower cellular densities and lower density, brunching
and thickness and higher tortuosity of sub basal nerves. It was also possible to see hyper reflective deposits in basal epithelium and posterior stroma in pseudoexfoliation and contralateral eyes,
which were absent in the control eyes.
Conclusions: Pseudoexfoliation syndrome can be related to corneal and tear function changes
and unilateral cases of pseudoexfoliation syndrome show evidence of bilateral changes.
Key-words
Pseudoexfoliation syndrome, topography, confocal microscopy, tear film, OSDI.
Introdução
A síndrome pseudo-exfoliativa (PSE) foi inicialmente
descrita em 1917, por Lindberg, um oftalmologista finlandês,
e é actualmente considerada como uma manifestação ocular
de uma microfibrilopatia elástica sistémica(1). Embora a sua
etiologia exacta seja ainda desconhecida, sabe-se estar associada a anomalias da produção da membrana basal epitelial,
com envolvimento do epitélio do corpo ciliar, íris e cristalino
pré-equatorial. Tem sido sugerido que as células endoteliais
da córnea, músculo liso da íris e endotélio vascular podem
igualmente estar implicadas. A hipótese actualmente mais
aceite é a de que constitua uma forma de elastose sistémica
(com envolvimento pulmonar, cutâneo, hepático, do tecido
conjuntivo, e das meninges)(2), dado que os depósitos, de aspecto flocular e tom branco-acizentado, são maioritariamente constituídos por componentes das microfibrilas elásticas
(elastina, amilóide P, fibrilina-1, vibronectina).
A sua prevalência varia com a localização geográfica,
etnia, sexo e idade, sendo mais frequente em países escandinavos, onde é responsável por mais de 50% dos casos de
glaucoma primário de ângulo aberto(3,4). É raro antes dos
50 anos(5) sendo que a sua associação a um maior risco de
mortalidade de etiologia cárdio e cerebrovascular é ainda
controversa(6).
A nível ocular caracteriza-se pela produção e deposição de material extracelular anómalo ao longo da margem
42
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
pupilar e de forma difusa nas estruturas oculares anteriores,
incluindo a cápsula anterior do cristalino, íris, zónula e endotélio(7). O sinal mais característico corresponde à formação de
um triplo anel na cápsula anterior do cristalino, mais evidente
após dilatação, podendo igualmente estar presentes disfunção da barreira hemato-aquosa, dispersão pigmentar e cataratas nucleares. De salientar o risco acrescido de glaucoma,
facodonesis e subluxação do cristalino e complicações na cirurgia do segmento anterior(8). O PSE é unilateral em cerca de
metade dos casos, contudo, material pseudo-esfoliativo pode
quase sempre ser demonstrado nos olhos adelfos por microscopia electrónica e biopsia conjuntiva(9).
Têm sido demonstradas várias alterações a nível da córnea, que incluem desde a deposição de material pseudo-esfoliativo(10) a alterações morfológicas do endotélio(11,12),
da espessura e curvatura corneanas(13), da sensibilidade(14) e
da produção lacrimal(15). Recentemente o aparecimento do
microscópio confocal veio dar um enorme contributo para
a avaliação de vários quadros patológicos(16), porém existem
poucos dados sobre a sua aplicação na patologia focada neste
estudo(17,18). O nosso objectivo é o de aprofundar o grau de
envolvimento da córnea na PSE, avaliando, em casos macroscopicamente unilaterais e normotensionais, alterações
na espessura, curvatura e microscopia confocal in vivo, bem
como eventual comprometimento da função lacrimal e superfície ocular que possam estar associadas, de forma a melhorar a abordagem nestes doentes.
A Córnea na Síndrome Pseudo-Esfoliativa: Topografia e Microscopia Confocal In Vivo.
Material e Métodos
Desenho do estudo
Estudo prospectivo comparativo
Amostra
Neste estudo foram incluídos 10 doentes com síndrome
pseudo-esfoliativa macroscopicamente unilateral (2 do sexo
masculino e 8 do sexo feminino, com idades entre 59 e 73
anos, média 66,7 ± 4,9 anos) e 10 indivíduos normais, (3 do
sexo masculino e 7 do sexo feminino, com idades entre 61
e 72 anos, média 67,1 ± 3,6 anos) recrutados na consulta de
Oftalmologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, no
período de Maio a Julho de 2011. Foram excluídos doentes
com história prévia de cirurgia e/ou traumatismo ocular, uso
de lentes de contacto, patologia corneana ou episódios de
inflamação intra-ocular conhecidos, diabetes, glaucoma ou
uso crónico de colírios. O diagnóstico de PSE baseou-se na
observação, na lâmpada de fenda, de material flocular branco
depositado sobre o bordo pupilar e cápsula anterior do cristalino após dilatação, compatível com material pseudo-esfoliativo. Foram constituídos 3 grupos: grupo de olhos com PSE
(GP), grupo de olhos adelfos (GA), dos mesmos doentes, e
grupo de olhos controlo (GC, um olho por doente, por norma
o olho direito). Todos os elementos foram associados à amostra após o preenchimento e assinatura de um consentimento
informado, e submetidos a topografia corneana, microscopia
confocal, teste de Schimmer, tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) e avaliação da superfície ocular com um corante
vital (fluoresceína). Finalmente foi realizado um inquérito
sobre o impacte específico de sintomas de olho seco sobre
a qualidade de vida (Ocular Surface Disease Index, OSDI).
Todos os exames, incluindo a aplicação do questionário,
foram realizados pelo mesmo examinador.
Topografia corneana
A paquimetria e queratometria foram obtidas através
de uma câmara de Scheimpflug rotacional de não contacto
(Pentacam, Oculus Inc.), que permitiu a aquisição de dados
relativos à curvatura anterior e espessura central da córnea.
Microscopia confocal in vivo
A microscopia confocal in vivo foi realizada utilizando
o Módulo de Córnea Rostock do aparelho de Tomografia
Retiniana de Heidelber III (Heidelberg Retina Tomograph
III, HRT III; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha). Após aplicação de anestesia com oxibuprocaína a 0,4%
(Anestocil, Edol, Portugal), o doente foi posicionado, com
indicação para fixar um alvo luminoso com o olho contralateral. A lente do microscópio foi então coberta com uma
protecção de polimetilmetacrilato (TomoCap, Heidelberg
Engineering), contendo um gel oftálmico de carbómero 980,
Vidisic Gel (Bausch & Lomb, Berlim, Alemanha) como
agente acoplador. Após aplanação do TomoCap no centro da
córnea e visualização de imagens das células superficiais in
vivo no ecrã do computador, o micrómetro digital foi programado para o valor zero. Por pressão no pedal, acoplado
a uma câmara, foram sendo obtidas imagens sequenciais das
estruturas corneanas através da movimentação gradual do
plano focal desde a superfície para as camadas mais profundas da córnea, até ao endotélio.
O HRT III utiliza laser diodo, com um comprimento de
onda de 670 nm e as imagens bidimensionais obtidas, consistindo em 384x384 pixels, cobrem uma área de 400x400
μm. A resolução digital foi predefinida pelo fabricante em 1
μm/pixel transversalmente e 2 1 μm/pixel longitudinalmente.
Análise de imagens
Epitélio corneano: As células epiteliais foram identificadas e as 3 melhores imagens das camadas superficial e basal
foram seleccionadas para contagem.
As células superficiais foram identificadas como estruturas poligonais, de margens bem definidas, com citoplasma
claro e halo perinuclear escuro. As células basais, localizadas
logo acima da camada de Bowman, apresentavam menores
dimensões, bordos claros e citoplasma não homogéneo com
núcleo mal definido.
Em cada imagem seleccionada, e utilizando o software instalado, foi seleccionado um rectângulo (cerca de 0,02
mm2), e efectuada a marcação manual das células no seu
interior (˃50 células), com obtenção do cálculo automático
das densidades celulares. No final procedeu-se ao cálculo da
relação entre densidade celular superficial e basal em cada
um dos grupos.
Plexo nervoso sub-basal: As fibras nervosas do plexo
sub-basal foram identificadas como estruturas lineares hiperreflectivas entre a camada de células basais e camada de
Bowman. As três melhores imagens foram seleccionadas
para o cálculo da sua densidade. Foram recolhidos dois dados: o número de fibras nervosas longas (FNL) e o número
total de fibras nervosas (FNT, soma das FNL e suas ramificações), sendo obtidas as suas densidades através da divisão
destes valores pela área da imagem (0,16 mm2). Finalmente,
avaliou-se de forma qualitativa outras alterações morfológicas evidentes (tortuosidade, irregularidade, reflectividade).
Endotélio corneano: Identificado como uma monocamada de células hexagonais, formando um mosaico regular.
As três melhores imagens foram seleccionadas e a densidade celular obtida da mesma forma descrita para as células
epiteliais.
Testes de função lacrimal, avaliação da superfície
ocular com corante vital e aplicação de inquérito
para determinação de sintomas de olho seco
O tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) foi realizado
através do método standart(19) utilizando tiras de fluoresceína
(Fluorescein paper, Haag-Streit International), por cálculo da
média após 3 medições. O teste de Schimer foi realizado sem
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
43
Duarte, A.; Maduro, V.; Alves, N.; Feijão, J.; Batalha, C.; Candelária, P.; Trigo, M.
recurso a anestesia tópica, através de tiras de papel de filtro
desenvolvidas para o efeito (Schimer-Plus, GECIS, Lamotte-Beuvron), colocadas no canto externo, com medição dos resultados em mm de humedecimento após 5 minutos(19).
A avaliação da superfície ocular foi realizada por recurso às mesmas tiras de fluoresceína supracitadas, graduando
a intensidade da impregnação da conjuntiva nasal, córnea e
conjuntiva temporal, através do método de van Bijsterfeld(20)
Neste procedimento a intensidade de coloração dessas três
áreas foi quantificada numa escala numérica de 0 a 3 cruzes,
para cada região, na qual 0) significava ausência de coloração; 1) coloração punctiforme; 2) pontos confluentes e 3) placas extensas de coloração. No final essas pontuações foram
somadas situando-se o resultado entre 0 e 9.
Finalmente foi aplicado o questionário OSDI (Ocular
Surface Disease Index), de acordo com as orientações da
empresa que o desenvolveu, tendo os últimos 7 dias como
referência(21). Este inquérito, constituído por 12 questões, demonstra sensibilidade e especificidade para a distinção entre
indivíduos normais e indivíduos com olho seco, permitindo
categorizar esta patologia, consoante o resultado numa escala
de 0 a 100, em ligeira, moderada ou grave.
Análise estatística
Os resultados foram analisados estatisticamente utilizando o software SPSS versão 19.0 para o Windows (SPSS Inc,
Chicago, IL). Todos os dados são expressos como média ±
desvio padrão. O teste Mann-Whitney U foi utilizado para
comparar os resultados entre os 3 grupos, para uma significância estatística de 5%.
Resultados
Todos os olhos incluídos na amostra apresentaram, à data
de inclusão no estudo, pressões intra-oculares inferiores a 21
Tabela 1 |
mmHg, avaliadas por tonometria de aplanação de Goldmann.
Os olhos com pseudo-esfoliação foram identificados pela
presença de depósitos brancos floculares na margem pupilar e cápsula anterior do cristalino. Os olhos adelfos destes
doentes e olhos controlo não apresentavam esta alteração,
inclusive após dilatação. As diferenças na idade não foram
estatisticamente significativas (p=0,68).
Topografia corneana
Analisando os valores da paquimetria central (Tabela 1)
foi possível verificar que os grupos de olhos com PSE e olhos
adelfos apresentaram córneas mais finas que o grupo controlo
(519,2 ± 22,49; 517 ± 29,87 e 554,4 ± 17,67, respectivamente).
As diferenças foram estatisticamente significativas entre esses
2 grupos e o grupo controlo, mas não entre si (Tabela 2).
No que respeita à curvatura média e astigmatismo corneano os dois primeiros grupos apresentaram valores superiores aos olhos normais e muito próximos entre si (Tabela 1),
contudo, em relação ao primeiro parâmetro a diferença entre
os 3 grupos não foi significativa (Tabela 2). Considerando por
sua vez o astigmatismo corneano, os olhos com PSE e adelfos
apresentaram valores significativamente mais elevados em relação ao grupo controlo, mas não entre si. (Tabela 1 e 2).
Microscopia confocal in vivo
Densidade celular epitelial: As densidades das células
epiteliais superficiais e basais (células/mm2) em olhos com
PSE, olhos adelfos e olhos controlo foram, respectivamente, 981,60 ± 89,18 e 4096,90 ± 178,69; 1026,20 ± 140,25 e
4206,8 ± 234,95; 1095 ± 100,55 e 6604,6 ± 422,73 (Tabela
3). A relação entre as densidades celulares nas duas camadas foi de 1:4 nos dois primeiros grupos e 1:6 no grupo
controlo. A diferença entre os 3 grupos a nível da camada
epitelial superficial não foi significativa (p<0,05), o mesmo
não acontecendo em relação à densidade de células basais
(Tabela 4).
Espessura central da córnea, queratometria média e astigmatismo corneano nos olhos com pseudo-esfoliação (GP),
olhos adelfos (GA) e olhos normais (GC).
Parâmetros
GP (média±DP)
GA (média±DP)
GC (média±DP)
519,20 ± 22,49
517,00 ± 29,87
554,40 ± 17,67
Queratometria média (D)
44,02 ± 1,39
44,16 ± 1,39
43,02 ± 0,43
Astigmatismo corneano (D)
1,27 ± 0,54
1,17 ± 0,34
0,57 ± 0,17
GP vs. GA
GP vs GC
GA vs GC
ECC
0,91
0,001
0,001
Queratometria média
0,85
0,14
0,08
Astigmatismo corneano
0,68
0,002
˂0,001
ECC (μm)
Tabela 2 |
Resultados do teste de Mann-Whitney.
Parâmetros
44
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
A Córnea na Síndrome Pseudo-Esfoliativa: Topografia e Microscopia Confocal In Vivo.
Tabela 3 |
Resultados relativos a densidades das células epiteliais superficiais e basais, fibras nervosas sub-basais e células
endoteliais nos olhos com pseudo-esfoliação (GP), olhos adelfos (GA) e olhos normais (GC), obtidas na microscopia
confocal in vivo.
GP (média±DP)
GA (média±DP)
GC (média±DP)
981,60 ± 89,18
1026,20 ± 140,25
1095 ± 100,55
4096,90 ± 178,69
4206,8 ± 234,95
6604,6 ± 422,73
1:4
1:4
1:6
FNL (nervos/mm 2)
19,38 ± 8,04
21,88 ± 4,42
34,72 ± 7,06
FNL e ramificações (nervos/mm 2)
26,25 ± 10,95
33,75 ± 8,94
70,83 ± 17,39
2021,06 ± 310,44
2014,33 ± 271,63
2399,83 ± 99,82
GP vs. GA
GP vs GC
GA vs GC
Densidade células superficiais
0,74
0,06
0,24
Densidade células basais
0,35
˂0,001
˂0,001
Densidade de FNL
0,39
˂0,001
˂0,001
Densidade de FNL e ramific.
0,09
˂0,001
˂0,001
Densidade células endoteliais
0,91
0,002
0,002
Células superficiais (cél/mm 2)
Células basais (cél/mm 2)
Relaçãocélulas superficiais/basais
Células endoteliais (cél/mm 2)
Tabela 4 |
Resultados do teste de Mann-Whitney.
Densidade fibras nervosas longas e ramos nervosos
sub-basais: A densidade de FNL e FNR (nervos/mm2) foi,
nos olhos com PSE, de 19,38 ± 8,04 e 26,25 ± 10,95, respectivamente, nos olhos adelfos de 21,88 ± 4,42 e 33,75 ± 8,94
e no grupo controlo 34,72 ± 7,06 e 70,83 ± 17,39 (Tabela 3).
Mais uma vez, e em ambos os parâmetros, a densidade foi
significativamente mais baixa no GP e GA face ao GC mas
não entre si (Tabela 4).
Morfologia do plexo nervoso sub-basal
Grupo controlo: Todos os olhos incluídos apresentaram
nervos sub-basais rectilínios, ramificados e altamente reflectivos, com cerca de 4 a 7 FNL por cada imagem, distribuídos
de forma uniforme. Não se observaram a este nível quantidades significativas de células inflamatórias ou depósitos hipo
ou hiperreflectivos. A figura 1 (A-C) corresponde a imagens
obtidas do epitélio basal e plexo nervoso sub-basal por microscopia confocal.
Grupo de olhos com PSE e adelfos: Em todos os olhos
com PSE foram identificadas alterações ao nível do epitélio
e plexo nervoso sub-basal (Fig. 2 A-C, figura representativa
em mulher de 62 anos). Além de uma menor densidade de
FNL verificou-se que estas estruturas eram, no geral, mais
tortuosas, mais finas e menos ramificadas. Os olhos adelfos
apresentaram alterações similares mas menos pronunciadas,
(Fig.3 A-C figura representativa na mesma mulher de 62
anos). Em 8 dos 10 olhos do GP (80%) e 3 dos 10 olhos do
GA (30%) foi possível encontrar, ao nível do epitélio basal,
corpúsculos hiperreflectivos de pequenas dimensões, provavelmente de material pseudo-esfoliativo, organizados em
aglomerados (Fig. 4A, encontrados em 4 olhos com PXE mas
não nos adelfos) ou de forma dispersa (Fig. 4A,encontrados
em 7 dos olhos com PXE e 5 olhos adelfos). Embora também hiperreflectivas, as características já descritas de células
inflamatórias à microscopia confocal não se coadunam com
as das estruturas por nós observadas. 3 dos 10 doentes com
síndrome pseudo-esfoliativo e um dos indivíduos controlo
apresentavam elevado número de células dendríticas e células inflamatórias a nível do epitélio basal e estroma anterior,
bilateralmente, sem que isso implicasse maior alteração do
plexo nervoso sub-basal.
Densidade celular endotelial: As densidades das células
endoteliais (células/mm2) em olhos com PSE, olhos adelfos
e olhos controlo foram, respectivamente, 2021,06 ± 310,43;
2014,33 ± 271,63 e 2399,83 ± 99,81 (Tabela 3). Mais uma
vez, a densidade foi significativamente mais baixa no GP e
GA face ao GC mas não entre si (Tabela 4).
Ao nível do endotélio é ainda importante referir a visualização de depósitos hiperreflectivos, distribuídos ao nível do
estroma posterior e endotélio. A quantidade de depósitos foi
consideravelmente superior nos olhos com PSE, mas também demarcavam-se nos olhos adelfos, e não foram visíveis
nos olhos controlo. As figuras 1D, 2D, 3D exemplificam as
imagens observadas a nível do endotélio e a figura 4 a nível
do estroma pré-endotelial, onde a quantidade de depósitos
hiperreflectivos era substancialmente elevada.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
45
Duarte, A.; Maduro, V.; Alves, N.; Feijão, J.; Batalha, C.; Candelária, P.; Trigo, M.
Fig. 1 |
Fotografia do segmento anterior e imagens da
microscopia confocal in vivo de olho controlo
de mulher de 65 anos. A. Fotografia do
segmento anterior sem evidência de pseudoesfoliação. B. Imagem das células epiteliais
basais, densidade 6786 células/mm2. C.
Imagem do plexo nervoso sub-basal, densidade
de FNL 37,5 nervos/mm2. D. Imagem da
camada de células endoteliais, densidade
2352,5 células/mm2.
Fig. 2 |
Fotografia do segmento anterior e imagens
da microscopia confocal in vivo de olho com
PSE de mulher de 62 anos. A. Fotografia do
segmento anterior com depósitos de material pseudo-esfoliativo no bordo pupilar. B.
Imagem das células epiteliais basais, densidade 4128 células/mm2. C. Imagem do plexo
nervoso sub-basal, densidade de FNL 12,5
nervos/mm2. D. Imagem da camada de células
endoteliais, densidade 1964,2 células/mm2.
Testes de função lacrimal, avaliação da superfície
ocular com corante vital e aplicação de inquérito
para determinação de sintomas de olho seco
Os resultados dos testes de Schimmer e BUT foram significativamente mais baixos nos grupos de olhos com PSE
e adelfos em relação aos olhos controlo, mas não entre si
(Tabelas 5 e 6), sendo que 7/10 olhos com PSE (70%) e
46
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
metade dos olhos adelfos (5/10, 50%) apresentaram valores
de Schimmer inferiores a 10 mm e todos eles (20/20) apresentaram BUT inferior a 10s.
Resultados similares foram obtidos na avaliação da superfície ocular através do sistema gradativo de van Bijsterfeld (Tabelas 4 e 5).
Finalmente, o inquérito OSDI demonstrou que o grupo de
A Córnea na Síndrome Pseudo-Esfoliativa: Topografia e Microscopia Confocal In Vivo.
Fig. 3 |
Fotografia do segmento anterior e imagens da
microscopia confocal in vivo de olho adelfo de
mulher de 62 anos. A. Fotografia do segmento
anterior sem evidência de depósitos de material pseudo-esfoliativo no bordo pupilar. B.
Imagem das células epiteliais basais, densidade 4106 células/mm2. C. Imagem do plexo
nervoso sub-basal, densidade de FNL 18,75
nervos/mm2. D. Imagem da camada de células
endoteliais, densidade 1953 células/mm2.
doentes com síndrome pseudo-esfoliativa apresenta significativamente mais sintomas de olho seco que o grupo controlo
(gráfico 1) sendo que metade dos doentes do primeiro grupo
apresentaram pontuações superiores a 50 no inquérito e todos
eles se enquadravam na categoria de olho seco moderado/
grave.
Discussão
Neste estudo procurámos fazer uma descrição completa
das alterações corneanas na síndrome pseudo-esfoliativa, avaliando não apenas as alterações topográficas e estruturais mas
igualmente a repercussão clínica desta patologia, e determinar
em casos unilaterais a existência de queratopatia bilateral.
No que respeita à paquimetria corneana, os dados publicados são controversos, com demonstração de valores
superiores, equiparáveis ou inferiores à população normal
(Tabela 6). Muitos destes estudos incluem, no mesmo grupo,
olhos com e sem glaucoma, mas mesmo naqueles em que é
feita essa distinção os resultados não são unânimes. Numa
publicação recente e utilizando, tal como no presente estudo,
o Pentacam® como método de análise, Hepsen et al(13) determinou valores de curvatura corneana (média e astigmatismo)
significativamente superiores em olhos com PSE, sendo que
a paquimetria central apresentou-se significativamente mais
fina em olhos com PSE normotensionais e mais espessa em
olhos com glaucoma, relativamente a olhos normais. Não incluímos doentes com glaucoma ou hipertensão ocular, pelo
que os resultados, tendo em conta doentes normotensionais,
são similares. A importância desta particularidade, incide,
entre outros aspectos, no potencial efeito que a espessura e
curvatura corneana podem exercer sobre a medição da pressão intra-ocular através dos métodos de aplanação da córnea,
sobretudo tendo em conta o risco acrescido de desenvolvimento de glaucoma nestes casos.
Fig. 4 |
Imagens da microscopia confocal in vivo, a nível do epitélio basal, demonstrando depósitos
hiperreflectivas em 2 olhos com PSE A. Em
aglomerado. B. Distribuição difusa.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
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Duarte, A.; Maduro, V.; Alves, N.; Feijão, J.; Batalha, C.; Candelária, P.; Trigo, M.
Tabela 5 |
Resultados relativos aos testes de função lacrimal, avaliação da superfície ocular com corante vital e aplicação do
inquérito OSDI para determinação de sintomas de olho seco nos olhos com pseudo-esfoliação, olhos adelfos e olhos
normais.
GP (média±DP)
GA (média±DP)
GC (média±DP)
Schimmer (mm)
8,25 ± 4,72
9,25 ± 4,26
16,75 ± 4,72
BUT (s)
6,90 ± 1,10
7,60 ± 1,07
12,00 ± 2,10
Score de fluoresceína
3,90 ± 0,99
3,40 ± 0,84
1,70 ± 1,16
Gráf. 1 | Resultados do inquérito OSDI no grupo de doentes com
síndrome pseudo-esfoliativa e grupo de doentes controlo.
Com a intenção de realizar uma avaliação mais aprofundada da morfologia corneana nesta patologia recorremos ao
microscópio confocal, uma nova tecnologia que permite uma
observação rápida, não invasiva e de alta resolução da córnea
humana(28). Até à data 2 estudos utilizaram a microscopia confocal para o estudo da córnea na síndrome pseudo-esfoliativa.
Martone et al(17) demonstrou, num doente, a existência de depósitos hiperreflectivos no epitélio basal e endotélio, e anomalias (polimegatismo e pleomorfismo) desta última camada.
Recentemente Zheng X et al(29) determinou pela primeira
vez a existência de contagens celulares significativamente inferiores no epitélio basal e endotélio, bem como uma menor densidade de estruturas nervosas sub-basais, bilateralmente, em
doentes com aparente envolvimento clínico unilateral. Os nossos resultados reforçam estes achados, acrescentando que estas alterações morfológicas têm de facto repercussões clínicas,
Tabela 6 |
com alteração da função lacrimal, doença da superfície ocular
e um maior desconforto nas actividades do dia-a-dia. Sabe-se
que as fibras nervosas corneanas apresentam um efeito trófico
sobre o epitélio(30,31) através da produção de neuropéptidos e
neurotransmissores(32,33), sendo fundamentais para a manutenção de uma superfície ocular saudável, íntegra, e com normal
produção de mucinas e outros constituintes do filme lacrimal.
A baixa contagem de células epiteliais basais e as alterações
evidentes com a fluoresceína e BUT podem efectivamente ser
uma repercussão da perda deste efeito trófico. Se essas alterações do plexo nervoso são primárias ou secundárias na patogénese da doença e se de facto existe uma neuropatia periférica
generalizada, com eventual benefício na administração de fármacos com efeitos neuroprotectores, está ainda por determinar.
O comprometimento endotelial tem sido já debatido,
com a existência de menores densidades endoteliais, polimegatismo e pleomorfismo, e um maior risco de descompensação(10-12). Mais uma vez, o nosso estudo demonstrou contagens endoteliais significativamente inferiores, não apenas
nos olhos com PSE clínica, mas igualmente nos adelfos,
acompanhadas pela existência de depósitos irregulares hiperreflectivos, que acreditamos, tal como Zheng X et al(29),
serem de material pseudo-esfoliativo e não de pigmento. Para
além disso, o facto dos mesmos se encontrarem não apenas
no endotélio mas também, e de forma mais pronunciada, no
estroma profundo fazem-nos sugerir que seja produzido localmente, possivelmente pelo endotélio. Se a endoteliopatia
(baixa densidade, pleomorfismo e polimegatismo) é causa ou
consequência destes depósitos estará ainda por determinar.
Os nossos resultados reforçam os estudos que demonstram que esta patologia apresenta um envolvimento ocular
bilateral, que poderá ser significativamente assimétrico à
biomicroscopia. Embora a análise estatística não tenha demonstrado significância, verificámos que os olhos com PSE
exibiam alterações morfológicas mais pronunciadas que os
Resultados do teste de Mann-Whitney.
GP vs. GA
GP vs GC
GA vs GC
Teste de Schimmer
0,17
˂0,001
0,004
BUT
0,48
˂0,001
˂0,001
Score de fluoresceína
0,15
˂0,001
0,003
48
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
A Córnea na Síndrome Pseudo-Esfoliativa: Topografia e Microscopia Confocal In Vivo.
Tabela 7 |
Resultados relativos aos testes de função lacrimal, avaliação da superfície ocular com corante vital e aplicação do
inquérito OSDI para determinação de sintomas de olho seco nos olhos com pseudo-esfoliação, olhos adelfos e olhos
normais.
Investigadores
ECC PSE/ GPSE
(μm, média±DP)
ECC controlo
(μm, média±DP)
Valor p
Método de medição
Aghalan et al22
531± 7,3
552,9 ± 2,7
0,02
Paquimetria ultrasónica
493
530
˂0,0001
Tomografia coerência óptica
Bechmann et al23
Detorakis et al
524,2 ± 21,3
531,4 ± 19,5
0,21
Paquimetria ultrasónica
25
529 ± 31
547 ± 28
0,03
Paquimetria ultrasónica
Puska et al26
528 ± 30
523 ± 32
˂0,01
Paquimetria ultrasónica
Shah et al27
530,7
553,9
NS
Paquimetria ultrasónica
Inoue et al
24
adelfos, possivelmente por se apresentarem em diferentes fases evolutivas ou corresponderem a diferentes espectros de
gravidade da mesma patologia. A queratopatia pode de facto
desenvolver-se antes do material pseudo-esfoliativo ser visualizável à lâmpada de fenda. De salientar um caso que foi
inicialmente avaliado para inclusão no grupo controlo, e que
acabou por ser excluído por apresentar depósitos hiperreflectivos e alterações morfológicas corneanas bilaterais altamente suspeitas de um caso subclínico de síndrome pseudo-esfoliativa. A confirmar-se, este é o primeiro caso descrito e tal
observação faz-nos considerar que o microscópio confocal
pode ser o único exame disponível para a sua identificação.
Estes casos deveriam ser vigiados de forma mais regular,
dado o risco acrescido de glaucoma e de outras complicações
inerentes a este síndrome. Contudo, e dada a complexidade
e tempo necessário para a realização deste exame, não nos
parece que seja de todo vantajoso, tendo em conta o custo-benefício, a realização de rastreios. Interrogamo-nos contudo sobre quantos doentes com suposto glaucoma primário
de ângulo aberto (GPAA) terão na verdade uma síndrome
pseudo-esfoliativa subclínica.
Este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente a pequena dimensão da amostra, a dificuldade em obter, no
microscópio confocal, imagens do centro da córnea em todos os doentes, e o facto de que os testes de função lacrimal,
tendo sido determinados no mesmo espaço físico, foram-no
em diferentes dias, o que pode condicionar algumas diferenças nas condições de humidade e temperatura ambiente.
Concluindo, a síndrome pseudo-esfoliativa pode associar-se a alterações corneanas (espessura, curvatura e morfologia
das diferentes camadas constituintes) e da função lacrimal,
aspectos que são pertinentes para a avaliação oftalmológica e
abordagem destes doentes. Nos casos unilaterais esses achados estão presentes nos olhos com PSE visível mas também
nos adelfos, que podem representar uma forma subclínica da
patologia.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Zenkel M, Poschl E, von der Mark K, Hofmann-Rummelt C, Naumann GO, Kruse FE, et al. Differential
gene expression in pseudoexfoliation syndrome. Invest
Ophthalmol Vis Sci. Oct 2005;46(10):3742-52.
Schlotzer-Scherardt UM, Koca MR, Naumann GOH,
et al. Pseudoexfoliation syndrome. Ocular manifestation of a systemic disorder? Arch Ophthalmol. 1992;
110:1757-1762.
Jonasson F, Damji KF, Arnarsson A, Sverrisson T,
Wang L, Sasaki H, et al. Prevalence of open-angle
glaucoma in Iceland: Reykjavik Eye Study. Eye. Aug
2003;17(6):747-53.
Kozart DM, Yanoff M. Intraocular pressure status in
100 consecutive patients with exfoliation syndrome.
Ophthalmology. Mar 1982;89(3):214-8.
Bialasiewicz AA, Wali U, Shenoy R, Al-Saeidi R. [Patients with secondary open-angle glaucoma in pseudoexfoliation (PSE) syndrome among a population with
high prevalence of PSE. Clinical findings and morphological and surgical characteristics]. Ophthalmologe.
Nov 2005;102(11):1064-8.
Shrum KR, Hattenhauer MG, Hodge D. Cardiovascular and cerebrovascular mortality associated with
ocular pseudoexfoliation. Am J Ophthalmol. Jan
2000;129(1):83-6.
Skuta G. Pseudoexfoliation syndrome, pigment dispersion syndrome and the associated glaucomas. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane´s Clinical Ophthalmology. Philadelphia. JB Lippincott, 1989, pp 1-10.
Schlotzer-Scherardt U. Naumann GOH. Ocular and
systemic pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2006; 141:921-937.
Schlotzer-Schrehardt U, Kuchle M, Naumann GO.
Electron-microscopic identification of pseudoexfoliation material in extrabulbar tissue. Arch Ophthalmol.
1991; 109: 565-570.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
49
Duarte, A.; Maduro, V.; Alves, N.; Feijão, J.; Batalha, C.; Candelária, P.; Trigo, M.
10. Schlotzer-Schrehardt U, Dorfler S, Naumann GO. Corneal endothelial involvement in pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol 1993; 111:666-674.
11. Miayake K, Matsuda M, Inaba M. Corneal endothelial
changes in pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol 1989 Jul 15;108 (1): 49-52.
12. Naumann GO, Schlotzer-Schrehardt U. Keratopathy in
pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation: a clinico-pathologic study.
Ophthalmology. 2000;107:1111-1124.
13. Hepsen IF, Yagci R, Keskin U. Corneal curvature and
central corneal thickness in eyes with pseudoexfoliation
syndrome. Can J Ophthalmol 2007 Oct; 42(5): 677-80.
14. Detorakis ET, Koukoula S, Chrisohoou F. Central corneal Mechanical sensitivity in pseudoexfoliation syndrome. Cornea 2005 Aug;24(6):688-91.
15. Kozobolis VP, Detorakis ET, Tsopakis GM. Evaluation of tear secretion and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 1999;
77:406-409.
16. Guthoff RF, Zhivov A, Stachs O. In vivo confocal microscopy, na inner visiono f the córnea- a major review.
Clin Experiment Ophthalmol. 2009 Jan;37(1):100-17.
17. Martone G, Casprini F, Traversi C, Lepri F, Pichierri P,
Caporossi A. Pseudoexfoliation syndrome: in vivo confocal microscopy analysis. Clin Experiment Ophthalmol 2007 Aug;35(6):582-5.
18. Zheng X. Shiraishi A. Okuma S. In vivo confocal microscopic evidence of keratopathy in patients with
pseudoexfoliation syndrome. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2011 Mar 28; 52(3): 1755-61.
19. Nelson JD. Diagnostics of the keratoconjuntivitis sicca. In: Friedlander M, ed. International Ophthalmology
Clinics. Dry Eye. Boston : Little Brown & Co, 1994, pp
37-56.
20. Van Bijsterveld OP. Diagnostic tests in the Sicca syndrome. Arch Ophthalmol. 1969;82(1):10-4.
21. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index.
Arch Ophthalmol. 2000; 118:615-621.
22. Aghaian E, Choe JE, Lin S, Stamper RL. Central corneal thickness of Caucasians, Chinese, Hispanics, Filipinos, African Americans, and Japanese in a glaucoma
clinic. Ophthalmology 2004;111:2211-9.
23. Bechmann M, Thiel MJ, Roesen B, Ullrich S.Central
corneal thickness determined witth optical coherence tomography in various types of glaucoma. Br J
Ophthalmol 2000;84:1233-7.
50
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
24. DetorakisET, Koukoula S, Chrisohoou F. Central
corneal mechanical sensitivity in pseudoexfoliation
syndrome.Central corneal mechanical sensitivity
in pseudoexfoliation syndrome. Cornea 2005;24:
688-91.
25. Inoue K, Okugawa K, Oshika T, Amano S. Morphological study of corneal endotelium and corneal thickness in pseudoexfoliation syndrome. Jpn J Ophthalmol
2003;47:235-9.
26. Puska P, Vasara K, Harju M. Corneal thickness and
corneal endothelium in normotensive subjects with
unilateral exfoliation syndrome. Graefs Arch Clin Exp
Ophthalmol 2000;238:659-63.
27. Shah S, Chatterjee A, Mathai M. Relationship between
corneal thickness and measured intraocular pressure in
a general ophthalmology clinic. Ophthalmology 1999;
106:2154-60.
28. Zheng X, Shiraishi A, Okuma S, Mizoue S, Goto T,
Kawasaki S, Uno T, Miyoshi T, Ruggeri A, Ohashi Y.
In vivo confocal microscopic evidence of keratopathy
in patients with pseudoexfoliation syndrome. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 2011 Mar 28;52(3):1755-61.
29. Guthoff RF, Stave J. In vivo micromorphology of the
córnea: confocal microscopy principles and clinical
applications. In: Reinhard T, Larkin DFP, eds. Corneal
and External Eye Disease. In: Krieglstein GK, Weinreb RN,series eds. Essentials in ophthalmology. Berlin:
Springer;2006;173-208.
30. Guthoff RF, Wienss H, Hahnel C, Wree A. Epithelial
innervation of human córnea: a three-dimensional study using confocal laser scanning fluorescence microscopy. Cornea 2005;24:608-13.
31. Garcia-Hirschfeld J, Lopez-Briones LG, Belmonte C.
Neurotrophic influences on corneal epithelial cells. Exp
Eye Res 1994;59:597-605.
32. Reid TW, Murphy CJ, Iwahashi CK. Stimulation of
epithelial cell growth by the neuropeptide substance P.J
Cell Biochem 1993;52:476-85.
33. Erdelyi B, Kraak R.In vivo confocal laser scanning
microscopy of the córnea in dry eye. Graefs Arch Clin
Exp Ophthalmol 2007; 245:39-44.
Contacto
Rua da Fonte da Canha, nº1
Sobral da Abelheira, 2640-622 Sobral da Abelheira
[email protected]
Oftalmologia (suplemento) - Vol. 36: pp.53-60
Artigo Original
Ausência de Pulsatilidade Venosa Espontânea
como Indicador de Risco no Glaucoma
Normotensional
L. Abegão Pinto, MD1; Evelien Vandewalle, MD2; Carlos Marques-Neves3; Thierry Zeyen, MD, PhD2;
Ingeborg Stalmans, MD, PhD2
Serviços Hospitalares e Departmentos Universitários:
1
Centro Hospitalar de Lisboa Central
Serviço de Oftalmologia, Director: Dr. J. Pita Negrão
2
Hospitais Universitários de Leuven, Bélgica
Departamento de Oftalmologia, Director: Prof. Dr. Werner Spileers
3
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Os dados apresentados são originais, não tendo sido apresentados previamente em nenhuma reunião científica.
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Resumo
Introdução: As linhas de investigação no glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) têm tido
em consideração vários factores de risco vasculares. Dentro destes, tem sido sugerido a pulsatilidade venosa espontânea (SVP). Não sendo conhecidos os mecanismos fisiopatológicos desta
variável, os autores propõem-se estudar esta componente por Color Doppler Imaging (CDI).
Métodos: 119 doentes foram divididos por 3 grupos diagnósticos: controlos (n=31), GPAA
(n=53) e glaucoma normotensional (NTG; n=35). Todos os sujeitos foram submetidos a CDIs
da circulação retrobulbar, avaliação da pressão intra-ocular (PIO) e avaliação de SVP. Nos grupos com glaucoma foram adicionalmente realizadas perimetrias estáticas computadorizadas. Os
testes de Mann-Whitney e correlação de Spearman foram usados para explorar diferenças e
correlações entre as variáveis dos grupos diagnósticos.
Resultados: O grupo controlo apresentava SVP+ em 87% dos indivíduos (27/31). Os grupos
com glaucoma apresentavam valores inferiores [GPAA: 56% (30/53); NTG: 60% (21/35)]. Entre os subgrupos SVP+ e SVP– em qualquer dos grupos diagnósticos não foram encontradas
diferenças em relação a idade, PIO ou pressão arterial. Por comparação com os indivíduos NTG
SVP+, o subgrupo NTG SVP– apresentou defeitos médios superiores (-5.1 vs -11.2, p=0.03),
velocidades arteriais sistólicas e diastólicas inferiores (11,5 vs 8,3, p<0.01; 3,1 vs 2,6, p=0.04;
respectivamente) e menores índices de resistência venosos (0,42 vs 0,36, p=0.04) ao nível dos
vasos centrais da retina.
Conclusões: A presença de SVP encontra-se diminuída em doentes com glaucoma. Esta variável
parece ter particular relevância nos doentes com NTG, nos quais poderá estar associada a lesões
funcionais mais avançadas.
Palavras-chave
Imagiologia Doppler colorido; pulsatilidade venosa espontânea; glaucoma.
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
53
L. Abegão Pinto, Evelien Vandewalle, Carlos Marques-Neves, Thierry Zeyen, Ingeborg Stalmans
Abstract
Purpose: Research in primary open-angle glaucoma (POAG) pathogenesis has taken into consideration the existence of vascular risk factors. Recently it has been suggested the absence of spontaneous venous pulsation (SVP) as one of them. As the mechanism behind this phenomenon is still
unknown, the authors propose to study this vascular component using color Doppler imaging (CDI).
Methods: 119 patients were divided in three diagnostic groups: healthy controls (n=31), POAG
(n=53) and normotensional glaucoma (NTG; n=35). All subjected were submitted to CDI studies
of the retrobulbar circulation, intra-ocular pressure (IOP) measurements and assessment of SVP
existence. In glaucoma groups, visual field testing was additionally performed. Mann-Whitney
and Spearman correlations were used to explore differences and correlations between variables
in the diagnostic groups.
Results: Healthy controls had SVP+ in 87% of patients (27/31), while glaucoma groups registered a smaller number [POAG: 56% (30/53); NTG: 60 (21/35)]. In any of the three groups, SVP+
or SVP- subgroups were not different regarding age, IOP or blood pressure. NTG SVP+ patients
had higher visual field defects (-5.1 vs -11.2, p=0.03), lower arterial systolic and diastolic velocities (11.5 vs 8.3, p<0.01; 3.1 vs 2.6, p=0.04; respectively) and lower venous resistance indexes
(0.42 vs 0.36, p=0.04) at the level of the central retinal vessels.
Conclusions: SVP existence seems to be diminished in glaucoma patients. This variable may
be of particular importance in NTG patients, where it may be associated with more advanced
functional damage.
Key-words
Color Doppler Imaging; spontaneous venous pulsation; glaucoma.
Introdução
O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma
das patologias mais frequentemente associadas a cegueira
legal no mundo desenvolvido1. Apesar de reduções significativas ao nível do principal factor de risco identificado
– a pressão intra-ocular (PIO) – verifica-se uma progressão da doença num número significativo de pacientes2. As
várias linhas de investigação não relacionadas com a PIO,
nomeadamente na componente vascular, têm incidido sobre as alterações ao nível da vascularização arterial. Existe
contudo um interesse crescente no estudo das relações entre
o GPAA e a circulação venosa. Não só o glaucoma e a PIO
são importantes factores de risco associados a patologias
venosas como as oclusões da veia central da retina (CRV)3,
como por outro lado tem sido sugerido que alterações venosas possam estar envolvidas na patogénese do GPAA.
Recentemente, vários grupos identificaram que os doentes
com glaucoma apresentam com muito menor frequência o
fenómeno de pulsatilidade venosa espontânea (SVP) do que
a população em geral4-5. Apesar de amplamente descrita na
54
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
literatura e ser um sinal importante no estudo de patologias
como pressão intra-craniana elevada6-7, orbitopatia tiroideia8 e oclusões da CRV9, não se conhecem na totalidade
os mecanismos que originam este fenómeno. Apesar da
CRV ser influenciada pelas flutuações que o ciclo cardíaco provoca nas estruturas que atravessa, os estudos sobre
como esta modulação é feita têm sido contraditórios10-11.
O modo como os factores moduladores das pressões de pulso, como a idade4, a frequência cardíaca12 ou as amplitudes
de pulso arteriais13 influenciam a presença de SVP não estão
igualmente esclarecidos. A possibilidade destas alterações
da drenagem venosa poderem ser identificadas com recurso
à tecnologia Doppler não foi ainda estudado, podendo esta
tecnologia identificar diferenças ao nível hemodinâmico da
vascularização arterial e venosa que permitam compreender
a fisiopatologia do fenómeno SVP e a sua importância na
patologia glaucomatosa.
Os autores propõem-se assim investigar factores associados à ausência de SVP em doentes com glaucoma bem
como a caracterização de padrões hemodinâmicos associados a essa ausência do fenómeno SVP.
Ausência de Pulsatilidade Venosa Espontânea como Factor de Risco no Glaucoma Normotensional.
Material e Métodos
Grupos experimentais
Foram recrutados para este estudo 3 coortes de indivíduos com idades superiores a 18 anos de idade divididos em
indivíduos com: glaucoma normotensional (NTG; n=35),
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA; n=53) e indivíduos saudáveis (controlo; n=31). Este último grupo foi
obtido por recrutamento entre os acompanhantes dos doentes observados em consulta. Para o diagnóstico de glaucoma, foi feita a validação por dois observadores (IST, TZ)
como tendo as características lesões do disco óptico e do
campo visual. Para o diagnóstico de GPAA, foi considerado
a existência de registos de PIO sem terapêutica iguais ou
superiores a 21mmHg. Nos voluntários saudáveis, a hipótese de glaucoma foi excluída por tonometria e fundoscopia.
Pacientes com história de trauma ocular ou patologia oftalmológica (excepto glaucoma) que não um erro refractivo de
equivalente esférico inferior a 4 dioptrias foram excluídos.
Foi igualmente considerado critério de exclusão a existência de diabetes mellitus ou diagnóstico de patologia cardíaca associada a insuficiência ventricular direita. A terapêutica hipotensora tópica não foi interrompida para a realização
deste estudo, tendo sido considerado critério de exclusão a
toma de terapêutica antiglaucomatosa sistémica.
Instrumentos de medição
A PIO foi medida com recurso a tonómetro de aplanação de Goldman (GAT). A espessura central da córnea foi
medida através do dispositivo Pachmate DGH55 (DGH Technology Inc., Exton, PA). As velocidades [velocidade sistólica máxima (PSV) e velocidade diastólica final (EDV)],
índices de resistência e pulsatilidade (RI e PI, respectivamente) dos vasos retrobulbares [artéria central da retina
(CRA), artérias ciliares curtas posteriores nasais (NPCA)
e temporais (TPCA) e artéria oftálmica (OA)] foram avaliadas pelo ecógrafo Antares CDI (Siemens, Munique, Alemanha). Ao nível dos vasos venosos (veia central da retina,
CRV), as medições validadas para os territórios venosos velocidades máximas, mínimas e RI - foram também efectuadas14. A acuidade visual foi avaliada pela escala Early
Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), com
luminosidade e distância ao doente predefinidos e semelhantes em todos os doentes. A pressão arterial ao nível
braquial foi avaliada no braço direito do doente com esfigmomanómetro electrónico (Omron®, Schaumburg, IL).
Desenho experimental
Todos os sujeitos foram instruídos para evitar o consumo de café ou tabaco, ou realização de exercício nas 3
horas que antecederam a observação. Este estudo foi aprovado pela comissão de ética dos Hospitais Universitários de
Leuven e conduzido de acordo com as regras de boa prática
clínica, em concordância com a Convenção de Helsínquia.
Foi obtido um consentimento informado escrito por parte
de cada voluntário antes de iniciar qualquer avaliação ou
estudo. Apenas um olho por doente foi incluído no presente
estudo. O olho com maior dano glaucomatoso foi seleccionado nos grupos com glaucoma e um olho randomizado no
grupo controlo. Durante o decorrer do estudo, foi seguida
a seguinte ordem na realização das medições: medição da
acuidade visual, indução de midríase farmacológica com
tropicamida 0,5% no olho seleccionado, avaliação da PIO
por GAT, avaliação da presença de SVP por fundoscopia
durante um período mínimo de 1 minuto e finalmente medição CDI. Estas duas últimas avaliações foram realizadas
por um único observador (LAP), em ocultação do diagnóstico/grupo experimental de cada sujeito. Foram excluídos
os doentes cuja entrada das veias retinianas no disco óptico
fossem ocultadas pelas artérias retinianas, possuíssem alterações congénitas do disco ou possuíssem elevações do
disco óptico que dificultassem a observação da SVP15.
Análise estatística
Os testes de Mann-Whitney foram usados para comparação de variáveis entre os grupos experimentais. Estudaram-se as correlações entre variáveis com recurso à correlação
de Spearman. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p inferiores a 0,05 (Graphpad Prism®
ver. 5.0; Graphpad Software Inc, CA). Os resultados descritivos são apresentados sob a forma de média ± desvio
padrão, excepto quando indicado.
Resultados
Características dos grupos experimentais
O quadro 1 descreve as características dos diferentes
grupos experimentais, incluindo as comparações entre os
subgrupos SVP+ e SVP– dos grupos com glaucoma através
do teste de Mann-Whitney. Este teste não foi realizado nos
grupos controlo dado o reduzido número de indivíduos controlo SVP– (n=4). Não se verificaram diferenças ao nível
da idade, PIO, acuidade visual, pressão arterial sistólica ou
diastólica, amplitude de pulso arterial ou espessura central
da córnea entre os subgrupos SVP+/SVP– em qualquer das
duas populações com glaucoma (GPAA: p=0,49; p=0,11;
p=0,06; p=0,40; p=0,10; p=0,93; p=0,47, respectivamente.
NTG: p=0,96; p=0,86; p=0,76; p=0,73; p=0,99; p=0,51;
p=0,21 respectivamente). O grupo GPAA SPV– registou
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
55
L. Abegão Pinto, Evelien Vandewalle, Carlos Marques-Neves, Thierry Zeyen, Ingeborg Stalmans
Quadro 1 | Características dos grupos experimentais.
Controlo
GPAA
NTG
SVP +
SVP -
SVP +
SVP -
SVP +
SVP -
27
4
30
23
21
14
Idade
74,3 (11,4)
66,7 (9,3)
64,6 (14,0)
67,9 (11,7)
67,6 (10,4)
66,7 (17,5)
PIO
14,8 (3,2)
13,0 (5,3)
15,7 (6,6)
13,3 (3,3)
12,8 (3,1)
12,9 (2,6)
Acuidade Visual
0,48 (0,45)
0,3 (0,52)
0,35 (0,34)
0,15 (0,17)
0,33 (0,32)
0,28 (0,29)
PA sistólica
151,8 (21,4)
162,5 (27,3)
150,1 (22,3)
156,2 (26,1)
154,8 (13,6)
153,2 (34,8)
PA diastólica
80,7 (11,9)
82,3 (5,9)
85,5 (10,5)
91,9 (10,9)
86,1 (17,3)
86,6 (11,4)
Amplitude pulso
69,38 (23,5)
80,3 (24,9)
64,6 (18,6)
64,3 (23,0)
68,7 (17,9)
66,5 (33,9)
Pulso
68,5 (10,5)
73,8 (18,0)
62,0 (11,1)*
74,1 (18,7)
58,8 (9,5)
61,0 (8,8)
ECC
-
-
561 (36)
559 (43)
546 (31)
560 (18)
MD
-
-
-10,7 (9,8)
-9,51 (8,3)
-5,10 (7,8)
-11,2 (9,4)**
N
Valores apresentados sob a forma de média (e desvio padrão). Comparações SVP+ versus SVP- nos grupos com glaucoma através do teste de Mann-Whitney (* p=0,032; ** p=0,030); SVP indica pulsatilidade
venosa espontânea; PIO, pressão intra-ocular (mmHg); PA, pressão arterial (mmHg); Amplitude de pulso [(PA diastólica - PA sistólica), mmHg]; ECC, espessura central da córnea (mm); MD, defeito médio (dB).
um pulso arterial periférico superior ao grupo GPAA SPV+
(p=0,032), não se tendo verificado diferença nos subgrupos
NTG (p=0,65). Do ponto de vista de dano funcional (avaliado por perimetria estática computadorizada), o grupo NTG
SPV– apresentou lesões mais avançadas que o subgrupo
NTG SVP+ (p=0,030), não se tendo registado diferenças
entre os subgrupos GPAA (p=0,77).
O quadro 2 descreve a medicação tópica dos grupos
com glaucoma.
Parâmetros hemodinâmicos retrobulbares nos
doentes com glaucoma e indivíduos controlo
O quadro 3 descreve os valores de velocidade e índices
de resistência dos vasos retrobulbares analisados nos grupos experimentais. Não se tendo realizado comparações entre os subgrupos SVP+/SVP– na população controlo pelos
motivos já expostos, a aplicação do teste Mann-Whitney
não revelou qualquer diferença estatística entre os subgrupos SVP+/SVP– da população GPAA (p>0,05 em todas as
comparações). No grupo NTG, verificou-se que o subgrupo
que apresentava SVP+ registou valores de PSV e EDV ao
nível da artéria central da retina superiores aos do subgrupo SVP-(p=0,002; p=0,044, respectivamente). Ao nível dos
parâmetros hemodinâmicos da veia central da retina, registou-se neste subgrupo NTG SVP+ um RI superior quando
comparado com o subgrupo NTG SVP– (p=0,036).
Relação entre parâmetros hemodinâmicos da veia
central da retina e variáveis moduladoras do fenómeno SVP
O quadro 4 explora as correlações entre os valores hemodinâmicos da veia central da retina e os factores que se
Quadro 2 | Medicação tópica.
GPAA
NTG
SVP +
SVP -
SVP +
SVP -
Beta bloqueantes
14 (46,7)
12 (52,2)
8 (38,1)
4 (28,6)
Analogos prostaglandinas
16 (53,3)
13 (56,5)
6 (28,6)
8 (57,1)
Inibidores anidrase carbónica
6 (20,0)
6 (26,1)
8 (38,1)
5 (35,7)
Agonistas α-adrenérgicos
2 (6,7)
5 (21,7)
1 (4,8)
3 (21,4)
Valores descritos como número de pacientes e percentagem do total.
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| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
Ausência de Pulsatilidade Venosa Espontânea como Factor de Risco no Glaucoma Normotensional.
Quadro 3 | Parâmetros CDI dos vasos retrobulbares dos grupos experimentais.
Controlo
CRA
CRV
NPCA
TPCA
OA
GPAA
NTG
SVP +
SVP -
SVP +
SVP -
SVP +
SVP -
PSV
10,5 (3,8)
9,43 (3,2)
10,4 (3,8)
10,0 (2,6)
11,5 (2,7)*
8,23 (2,6)
EDV
2,73 (0,9)
2,58 (1,2)
2,86 (1,0)
2,63 (0,9)
3,14 (1,1)Δ
2,61 (1,3)
RI
0,72 (0,1)
0,74 (0,1)
0,71 (0,1)
0,73 (0,1)
0,72 (0,1)
0,69 (0,1)
PI
1,36 (0,3)
1,36 (0,1)
1,33 (0,3)
1,37 (0,3)
1,37 (0,3)
1,23 (0,3)
Vmáx
6,14 (1,7)
6,7 (1,3)
5,68 (1,7)
5,42 (1,7)
5,54 (1,8)
5,14 (1,8)
Vmin
3,38 (0,7)
3,88 (1,0)
3,32 (0,9)
3,32 (0,9)
3,10 (0,7)
3,24 (1,1)
RI
0,43 (0,1)
0,41 (0,1)
0,40 (0,1)
0,37 (0,1)
0,42 (0,1)Θ
0,35 (0,1)
PSV
10,0 (2,9)
11,2 (3,1)
9,61 (2,7)
10,4 (3,1)
8,91 (2,1)
9,15 (3,0)
EDV
2,92 (0,9)
3,75 (1,2)
3,17 (1,1)
3,41 (1,3)
2,89 (0,8)
3,17 (1,3)
RI
0,70 (0,1)
0,64 (0,1)
0,78 (0,6)
0,67 (0,1)
0,67 (0,1)
0,65 (0,1)
PI
1,26 (0,3)
1,10 (0,4)
1,14 (0,3)
1,16 (0,3)
1,56 (0,2)
1,12 (0,3)
PSV
9,34 (2,8)
9,93 (2,2)
9,85 (2,8)
9,64 (2,1)
9,01 (1,9)
8,19 (2,2)
EDV
2,73 (0,6)
3,38 (0,4)
3,28 (0,9)
3,48 (1,1)
2,96 (0,8)
2,86 (0,7)
RI
0,69 (0,1)
0,65 (0,1)
0,66 (0,1)
0,64 (0,1)
0,67 (0,1)
0,63 (0,1)
PI
1,22 (0,3)
1,11 (0,1)
1,13 (0,2)
1,05 (0,2)
1,14 (0,3)
1,07 (0,3)
PSV
40,8 (19)
32,8 (11)
34,0 (15)
32,5 (7,6)
32,0 (11)
31,1 (10)
EDV
6,6 (3,4)
4,05 (0,9)
6,18 (3,3)
6,16 (2,2)
5,75 (2,6)
6,25 (3,2)
RI
0,83 (0,1)
0,87 (0,1)
0,81 (0,1)
0,81 (0,1)
0,82 (0,1)
0,80 (0,1)
PI
2,00 (0,5)
2,44 (0,3)
1,90 (0,7)
1,83 (0,4)
1,96 (0,6)
1,90 (0,6)
Velocidades e índices dos vasos analisados nos três grupos experimentais, divididos por subgrupos SVP+/SVP-. Comparações SVP+ versus SVP- nos grupos com glaucoma através do teste de Mann-Whitney
(* p=0,002; Δ p=0,044; Θ p=0,036). Dados apresentados como médias(desvio-padrão); velocidades em cm/s. SVP indica pulsatilidade venosa espontânea; GPAA, glaucoma primário de ângulo aberto; NTG, glaucoma normotensional; CRA, artéria central da retina; CRV, veia central da retina; NPCA, artérias ciliares curtas posteriores nasais; TPCA, artérias ciliares curtas posteriores temporais; AO, artéria oftálmica; PSV,
velocidade sistólica máxima; EDV, velocidade diastólica final; RI, índice de resistência; PI, índice de pulsatilidade; Vmáx, velocidade máxima; Vmín, velocidade mínima.
conhece influenciaram a existência ou não do fenómeno
SVP. A idade correlacionou-se positivamente com o RI
apenas no subgrupo GPAA SVP+ (p=0,02; r=0,36), não
tendo a PIO tido qualquer correlação estatisticamente significativa com qualquer das variáveis dos subgrupos analisados (p>0,05). O pulso arterial correlacionou-se negativamente com as variáveis RI e Vmáx, respectivamente nos
subgrupos controlo SVP+ e NTG SVP+ (p=0,02; r=-0,45
e p=0,02; r=-0,52 respectivamente). Finalmente, a amplitude de pulso arterial correlacionou-se com o RI e Vmáx
respectivamente nos subgrupos GPAA SVP+ e NTG SVP+
(p=0,02; r=0,60 e p=0,02; r=0,69, respectivamente).
Dado o reduzido número para análise do subgrupo controlo SVP–, este subgrupo foi excluído desta análise de
correlações.
Discussão
A ausência do fenómeno de pulsatilidade verifica-se
sempre que o gradiente de pulso entre dois compartimentos
é insuficiente para alterar a drenagem de sangue ao longo do
ciclo cardíaco16-17. Os nossos resultados, em que se verifica
uma marcada diminuição da prevalência deste fenómeno
nos doentes com glaucoma, implicam que nestes doentes
poderão existir factores ao nível dos compartimentos intra e
extra-ocular que diminuam esse gradiente.
Das variáveis estudadas com capacidade de modular as
pressões de pulso destes compartimentos, apenas no grupo
GPAA a frequência cardíaca foi estatisticamente diferente, sendo mais elevada nos doentes sem SVP. Ao diminuir
o tempo diastólico, um aumento do batimento cardíaco
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
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L. Abegão Pinto, Evelien Vandewalle, Carlos Marques-Neves, Thierry Zeyen, Ingeborg Stalmans
Quadro 4 | Correlação entre parâmetros venosos e factores moduladores do fenómeno SVP.
Controlo SVP +
GPAA SVP+
GPAA SVP -
NTG SVP +
NTG SVP -
Idade
PIO
Pulso
Amplitude pulso
Vmáx
0,25
0,62
0,23
0,69
Vmin
0,63
0,72
0,61
0,71
RI
0,75
0,88
0,02 (-0,45)
0,91
Vmáx
0,61
0,43
0,83
0,45
Vmin
0,87
0,24
0,57
0,55
RI
0,45
0,90
0,17
0,02 (0,60)
Vmáx
0,29
0,49
0,84
0,97
Vmin
0,41
0,98
0,35
0,35
RI
0,02 (0,36)
0,44
0,40
0,42
Vmáx
0,78
0,39
0,02 (-0,52)
0,02 (0,69)
Vmin
0,86
0,56
0,22
0,83
RI
0,39
0,68
0,23
0,20
Vmáx
0,48
0,42
0,51
0,91
Vmin
0,21
0,82
0,40
0,64
RI
0,52
0,22
0,90
0,76
Correlações entre velocidades e índices de resistência da veia central da retina e os diversos factores que se conhece modularem a existência do fenómeno SVP. Valores apresentados do valor p obtido por correlação
de Spearman (e valores de coeficientes de correcção quando p<0,05). PIO indica pressão intra-ocular; SVP, pulsatilidade venosa espontânea; NTG, glaucoma normotensional; GPAA, glaucoma primário de ângulo
aberto; Vmáx, velocidade máxima; Vmin, velocidade mínima; RI, índice de resistência.
diminui as amplitudes de pulso12, alterando assim as pressões de pulso em ambos os compartimentos. Caso este impacto seja assimétrico, poderá verificar-se uma diminuição
do gradiente entre o espaço intra e extra-ocular. Podendo
existir variáveis não analisadas como a PIC ou a OPA que
possam interferir com os resultados, os nossos resultados
sugerem que a frequência cardíaca desempenhe um factor
relevante na existência de SVP. Se esta situação pressupõe
a existência de alterações estruturais glaucomatosas que
permitam esta correlação ou se a mesma se verificaria nos
indivíduos saudáveis não nos é possível determinar, dada
a impossibilidade de análise entre os subgrupos controlo.
De facto, e considerando uma prevalência na literatura de
indivíduos saudáveis sem SVP inferior a 10%5,18,4, o nosso
estudo implicaria um recrutamento de indivíduos saudáveis
muitíssimo superior para que um subgrupo com apenas
10% do total tivesse um número que tornasse possível a
realização de testes estatísticos.
No caso do grupo NTG, as características dos dois
subgrupos diferem não só ao nível dos danos funcionais
mas também com alterações ao nível hemodinâmico.
Concretamente a este nível, os indivíduos NTG sem SVP
58
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
apresentaram menores velocidades ao nível da CRA e
um menor índice de resistência ao nível da CRV. Ambas
as alterações poderão representar uma disfunção da autoregulação vascular que se sabe existir nestes doentes19-20,
estando inclusivamente estas alterações arteriais associadas
a progressão do glaucoma21-22. Salienta-se que os menores
índices de resistência venosos poderão por si ser compatíveis com uma menor pulsatilidade. Sendo um rácio entre as
maiores e menores velocidades, este menor índice venoso
revela que, ao longo do ciclo cardíaco, existe uma flutuação
significativa menor entre as duas velocidades. As oscilações de diâmetro da CRV, produzidas por uma pulsatilidade espontânea ao longo do ciclo cardíaco, alterariam à
quarta potência o fluxo de sangue23, tornando-se expectável
uma repercussão ao nível das velocidades venosas.
Nos subgrupos NTG, a característica estatisticamente
diferente foi o grau de lesão funcional, com um maior dano
no subgrupo sem SVP. Estes resultados parecem estar em
linha com os resultados recentes que apontam a ausência de
SVP como factor de risco de progressão em doentes com
NTG24. O porquê deste impacto ser maior neste grupo do
que no GPAA é ainda desconhecido. O facto de doentes
Ausência de Pulsatilidade Venosa Espontânea como Factor de Risco no Glaucoma Normotensional.
com NTG estarem associados a menores pressões de pulso
ocular25, menores pressões intra-cranianas26 e particularmente uma menor espessura da esclera27 podem favorecer
esta alteração da normal drenagem venosa. De facto, qualquer gradiente entre dois compartimentos depende também
das características da estrutura que os separa. Ao nível da
esclera, essa interface é feita pela lâmina crivosa, atravessada pelos axónios das células ganglionares, a CRA e a CRV.
Em estádios da doença mais avançados, assiste-se não só
a uma alteração da espessura28 mas da conformação desta
estrutura. O abaulamento posterior da lâmina crivosa induz
um raio de curvatura diferente na face anterior em relação
à face posterior originando um desalinhamento dos poros
das várias camadas e consequente diminuição do seu calibre29. Este aumento do stress mecânico sobre as estruturas
que atravessam a lâmina crivosa terá provavelmente maior
repercussão nos vasos com paredes mais frágeis. Assim, é
explicável que as alterações venosas precedam as alterações das artérias, uma vez que possuem uma menor camada
muscular30.
Esta situação de obstrução sobre os territórios vascular
é ainda corroborada pelas relações que identificamos entre as componentes cardiovasculares e os parâmetros hemodinâmicos identificados pelo CDI. Em ambos os grupos
com glaucoma que apresentavam SVP, verificou-se uma
correlação positiva entre a amplitude de pulso arterial e
velocidades e resistências arteriais que não se verificaram
nos respectivos subgrupos sem SVP. Esta ausência de correlação nestes doentes poderá assim sustentar a existência
de uma compressão do sistema vascular capaz de diminuir
essa transmissão da amplitude de pulso.
Em resumo, o nosso estudo parece evidenciar que a ausência de SVP está associada a alterações hemodinâmicas
dos vasos centrais da retina, potencialmente associados a
fenómenos constritivos ao nível da lâmina crivosa. Este
sinal poderá ser particularmente importante em doentes
com NTG, onde parece sinalizar doentes com estádios mais
avançados da doença.
Bibliografia
1.
Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, Mariotti SP. Global data
on visual impairment in the year 2002. Bull World
Health Organ 2004; 82(11): 844-51.
2. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Dong
L, Yang Z. Predictors of long-term progression in the
early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 2007;
114: 1965–1972.
3. The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1996; 111: 545–54.
4. Morgan WH, Hazelton ML, Azar, House PH, Yu DY,
Cringle SJ, Balaratnasingam C. Retinal Venous Pulsation in Glaucoma and Glaucoma Suspects. Ophthalmology 2004; 111: 1489–1494.
5. Harder B, Jonas JB. Frequency of spontaneous pulsations of the central retinal vein. Br J Ophthalmol 2007;
91: 401–2.
6. Firsching R, Schutze M, Motschmann M, Behrens-baumann W. Venous opthalmodynamometry: a noninvasive method for assessment of intracranial pressure. J Neurosurg 2000; 93: 33–6.
7. Jonas JB, Harder B. Ophthalmodynamometric estimation of cerebrospinal fluid pressure in pseudotumor
cerebri. Br J Ophthalmol 2003; 87: 361–2.
8. Jonas JB. Ophthalmodynamometric measurement of orbital tissue pressure in thyroid-associated orbitopathy.
Acta Ophthalmol Scand 2004; 82(2): 239.
9. Jonas JB. Ophthalmodynamometric assessment of the
central retinal vein collapse pressure in eyes with retinal vein stasis or occlusion. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 2003; 241(5): 367-70.
10. Kain S, Morgan WH, Yu DY. New observations concerning the nature of central retinal vein pulsation. Br
J Ophthalmol 2010; 94(7): 854-7.
11. Levine DN. Spontaneous pulsation of the retinal veins.
Microvasc Res 1998; 56: 154-65.
12. Trew DR, James CB, Thomas SH, Sutton R, Smith SE.
Factors influencing the ocular pulse--the heart rate.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991; 229(6):
553-6.
13. Hedges TR Jr, Baron EM, Hedges TR 3rd, Sinclair SH.
The retinal venous pulse. Its relation to optic disc characteristics and choroidal pulse. Ophthalmology 1994;
101: 542–547.
14. Tranquart F, Bergès O, Koskas P, Arsene S, Rossazza
C, Pisella PJ, Pourcelot L. Color Doppler imaging of
orbital vessels: personal experience and literature review. J Clin Ultrasound 2003; 31(5): 258-73.
15. Hedges TR Jr, Baron EM, Hedges TR III, Sinclair SH.
The retinal venous pulse. Its relation to optic disc characteristics and choroidal pulse. Ophthalmology 1994;
101: 542–7.
16. Donnelly SJ, Subramanian PS. Relationship of intraocular pulse pressure and spontaneous venous pulsations. Am J Ophthalmol 2009; 147(1): 51-55.
17. Nowroozzadeh MH, Saki S. Intraocular pulse pressure
Suplemento - Nº 1 - 2012 |
59
L. Abegão Pinto, Evelien Vandewalle, Carlos Marques-Neves, Thierry Zeyen, Ingeborg Stalmans
affects the sensitivity and specificity of spontaneous
venous pulsation test. Am J Ophthalmol 2009; 147(5):
945.
18. Jonas JB. Central retinal artery and vein collapse pressure in eyes with open angle glaucoma. Br J Ophthalmol 2003; 87: 949-51.
19. Nicolela MT. Clinical clues of vascular dysregulation
and its association with glaucoma. Can J Ophtalmol
2008; 43: 337-41.
20. Flammer J, Haefliger IO, Orgül S, Resink T. Vascular
dysregulation: a principal risk factor for glaucomatous
damage? J Glaucoma 1999; 8: 212-9.
21. Zeitz O, Galambos P, Wagenfeld L, Wiermann A,
Wlodarsch P, Praga R, Matthiessen ET, Richard G,
Klemm M. Glaucoma progression is associated with
decreased blood flow velocities in the short posterior
ciliary artery. Br J Ophthalmol 2006; 90: 1245-8.
22. Martinez A, Sanchez M. Predictive value of colour Doppler imaging in a prospective study of visual field
progression in primary open-angle glaucoma. Acta
Ophthalmol Scand 2005; 83: 176-22.
23. Sutera SP, Skalak R. The history of Poiseuille’s law.
Annual Review of Fluid Mechanics 1993; 25: 1-19.
24. Graham SL, Butlin M, Lee M, Avolio AP. Central
Blood Pressure, Arterial Waveform Analysis and
Vascular Risk Factors in Glaucoma. J Glaucoma 2011
[Epub ahead of print].
25. Stalmans I, Harris A, Vanbellinghen V, Zeyen T, Siesky
B. Ocular pulse amplitude in normal tension and primary open angle glaucoma. J Glaucoma 2008; 17(5):
403-7.
60
| Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
26. Ren R, Jonas JB, Tian G, Zhen Y, Ma K, Li S, Wang H,
Li B, Zhang X, Wang N. Cerebrospinal fluid pressure in glaucoma: a prospective study. Ophthalmology
2010; 117(2): 259-66.
27. Mohamed-Noor J, Bochmann F, Siddiqui MA, Atta HR,
Leslie T, Maharajan P, Wong YM, Azuara-Blanco A.
Correlation between corneal and scleral thickness in
glaucoma. J Glaucoma 2009; 18(1): 32-6.
28. Yan DB, Coloma FM, Metheetrairut A, Trope GE,
Heathcote JG, Ethier CR. Deformation of the lamina
cribosa by elevated intraocular pressure. Br J Ophthalmol 1994; 78(8): 643-8.
29. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Suh JK, Hart
RT. The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role of
IOP-related stress and strain in the pathophysiology
of glaucomatous optic nerve head damage. Prog Retin
Eye Res 2005; 24(1): 39-73.
30. Hogan MJ, Feeney L. The ultrastructure of the retinal
blood vessels: The large vessels. Journal of Ultrastructure Research 1963; 9:10-28.
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