A Experiência de Reforma do
Sistema Hospitalar de Portugal
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca – FIOCRUZ
Rio de Janeiro
Sumário
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Introdução
Evolução do sistema de saúde em Portugal.
Fio condutor das reformas hospitalares.
Aceleração do processo da empresarialização
dos Hospitais nas últimas duas décadas
Os Hospitais SA. 2002-2005.
Actualização a 2005.
Dificuldades e condições de êxito.
Conclusão.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
2
1. Introdução
Reforma: inovação e adaptação
• «Invenção e imitação são, como se sabe, os actos
sociais elementares» (G.Tarde).
• Por isso, a reforma que o Brasil vai empreender no
domínio dos seus hospitais federais será única e, como
obra humana que vai ser, constituirá um mix de inovação
e de adaptação do que possa ser exemplar de outras
experiências.
• Que esse mix, pelo seu desenho e operacionalização,
seja exemplar e vitorioso, para que o Brasil dele se
possa orgulhar, o seu povo o possa gozar, e para que
outros o possam imitar! Bom êxito, desde já!
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
4
Conceito de inovação
•
«Inovação é uma ideia, prática ou objecto
entendido como novo por um indivíduo ou outra
unidade de adopção. Pouco interessa, (...) se
uma ideia é ou não objectivamente nova quando
medida pelo lapso de tempo desde o seu
primeiro uso ou descoberta.(...) Se a ideia
parece nova para o indivíduo, então é uma
inovação». (Rogers)
• Portanto, a reforma aqui empreendida será
totalmente inovadora para o Brasil e como
inovação deve ser abordada.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
5
Difusão
• É o processo pelo qual uma inovação é
comunicada através de certos canais ao
longo do tempo entre os membros de um
sistema social. (Rogers)
• Os quatro elementos principais do
conceito:
inovação,
canais
de
comunicação, tempo e sistema social.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
6
O processo de difusão (Rogers)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
7
Inovabilidade
•
•
É o grau de adopção de uma inovação,
em mais ou menos tempo.
Categorização:
1.
2.
3.
4.
5.
•
Inovadores
Adoptantes precoces.
Maioria precoce
Maioria tardia.
Lanternas vermelhas.
Os inovadores são independentes e
activos pesquisadores de novas ideias.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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Dos inovadores aos retardatários
(Rogers)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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Reforma
Saúde: Crise e Reforma
• A saúde é reconhecidamente um domínio
de extrema sensibilidade individual e
social.
• Os diferentes factores que influenciam a
sua evolução originam uma situação de
crise permanente no dispositivo, desenho
e interacção das organizações de
prestação de cuidados.
• Componentes dos processos de reforma:
eficiência, qualidade e equidade.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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Relativização
• «Nenhum País possui o sistema ‘ideal’ e todos
se posicionam para uma crise da despesa».
• «O objectivo de uma reforma equilibrada é o
alinhamento dos cuidados de saúde com as
necessidades dos consumidores e não apenas
a contenção dos custos».
• «Políticas apropriadas de reforma melhoram a
eficiência e a qualidade »(Whitaker e McCarthy).
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
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Problemas que alimentam a
crise
• O ritmo de crescimento do consumo de
recursos, superior, com frequência, ao ritmo de
crescimento da economia.
• A necessidade de expansão da oferta: mais
consumo de cuidados, mais consumo de
recursos.
• Indicadores de saúde insatisfatórios (exemplo
chocante em Portugal nos anos 80: a taxa de
mortalidade infantil).
• Insuficiência da oferta de cuidados, conduzindo
a listas de espera, nos sistemas tipo SNS.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
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13
(2)
• Insuficiências do lado dos recursos (humanos,
instalações,
financeiros,
organizacionais,
informacionais)
• Improdutividade e ineficiência.
• O lado negro da realidade: as mortes por
causas ligadas aos sistemas e aos processos
de trabalho, os danos evitáveis, o mau
atendimento, etc)
• A desigualdade na resposta a populações
vulneráveis.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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A não qualidade
• Erros evitáveis: pessoas que sofreram
consequências negativas de tratamentos ou que
morreram em virtude dos mesmos.
• Sub-utilização de serviços: pessoas que não
recebem os cuidados de que necessitam e que
sofrem consequências evitáveis, acrescentam
custos e reduzem a sua produtividade.
• Uso excessivo de serviços. Ex.:histerectomias,
internamentos inapropriados, etc.
• Variação na prática de cuidados, fora da ciência
médica.
26OUT05
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Profundas alterações sociais e
outras
•
•
•
•
O envelhecimento da população.
A sua urbanização.
A universalização e facilitação do acesso.
Os avanços das tecnologias e do conhecimento
médicos,
a
um
ritmo
nunca
dantes
experimentado
e,
para
mais,
sem
abrandamento.
• Novas doenças e agravamento de outras.
• O crescimento da despesa pública e da carga
fiscal: a necessidade de a controlar.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
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No âmago da crise
• No âmago da crise pode situar-se o carácter
ilimitado do desejo de ser saudável, conduzindo
a um contínuo crescimento da procura de
cuidados, num tempo de custos de produção
crescentes.
• Acresce ainda que os povos do Mundo vivem
cada vez menos em isolamento: «People make
comparisons. Anybody wishes to live like
anybody else», dizia Deming em The New
Economics, publicado postumamente em 1994.
E acrescentava:«People blame (atribuem a culpa) their
plight (condição) on to the government and its
leaders, or to management and its leaders».
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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A pergunta crucial
• Por que método podem os novos líderes
trazer melhoria à vida das pessoas?
(Deming)
• Será que os melhores esforços conduzem
à melhoria?
• «Best efforts and hard work, not guided by
knew knowledge, they only dig (cavam)
deeper the pit (buraco/fosso) that we are in»
(Deming).
26OUT05
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Que respostas para chegar a mais saúde?
• Em primeiro lugar, a melhoria da produtividade dos
factores de produção.
• Em segundo lugar, o aumento da quantidade dos
factores de produção (mais hospitais, alargamento da
rede de cuidados de saúde primários, da rede de
reabilitação, dos cuidados de saúde domiciliários, da
rede de cuidados continuados, mais profissionais, mais
equipamentos)
• Finalmente, a resposta mais complexa, que é um novo
desenho do sistema e dos macroprocessos sociais e da
saúde, através dos novos conceitos de gestão da saúde
na sociedade e da doença (leia-se, principalmente,
doenças crónicas).
26OUT05
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Hospitalar
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A resposta mais complexa
• Significa que envolve todo o sistema, incluindo o
subsistema hospitalar.
• A concentração apenas nos hospitais poderá
significar a optimização do seu sistema
produtivo, o que é bom, se for bem conduzido,
mas que deixa em aberto o destino do sistema
de saúde como um todo e toda a potencialidade
de acelerar a obtenção de ganhos de saúde,
num contexto de melhoria geral da eficiência.
• Esta resposta mais complexa, é hoje o grande
desafio.
26OUT05
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Reforma centrada nos
Hospitais (públicos)
Os actores em cena
• O Governo (pagador, prestador, representante
dos contribuintes, da economia e dos doentes).
Central, regional, local.
• Os Hospitais (gestores e grupos profissionais).
• Terceiros pagadores, compradores de serviços
hospitalares.
• Fornecedores
• Cidadãos.
26OUT05
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22
Pathos
• Cada real gasto nos serviços de saúde
representa uma despesa para o Governo ou
outros pagadores e receita para os Hospitais
(prestadores) e fornecedores. O Governo e
demais pagadores procuram reduzir o dinheiro
que flúi para os prestadores, ao passo que
estes e os fornecedores procuram ou desejam
aumentar esse fluxo monetário.
• No meio de tudo, o cidadão dividido entre a sua
qualidade de contribuinte fiscal e cliente dos
Hospitais.
• Em cada país, o seu pathos específico.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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Caminho de saída
• Num contexto de evolução e de
aceleração da História em que a
turbulência ameaça a qualidade das
prestações e dos sistemas de saúde e em
que os agentes e os cidadãos exigem hoje
mais do que nunca melhores níveis de
cuidados, é nos fundamentos e nas
metodologias da qualidade que podemos
encontrar o caminho de saída para a
crise.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
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Hospitalar
A última resposta é a da gestão
estratégica da qualidade
• Juran distingue duas perspectivas da qualidade:
– A das características do produto ou serviço, em que
as acções de melhoria se exercem sobre as
características dos mesmos (melhores hospitais,
novos medicamentos, nova tecnologia). Em geral,
quanto maior for a qualidade maior é o custo.
– A da ausência de defeitos (no caso da Saúde: menos
mortes ou danos por erro, ou causa evitável, menos
desperdício, minimização da duplicação de trabalho,
p.ex. reinternamentos pela mesma causa, menos
regressos ao Serviço de Urgência, na proximidade
temporal imediata ).
• Gestão estratégica da qualidade significa: planeamento,
controlo e melhoria contínua da estrutura dos processos
e dos resultados. Esta parece ser a única via.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
25
Contributo da qualidade
• Pela redução do desperdício, reduz-se a despesa e
libertam-se recursos. 20/30% dos custos da saúde
constituem puro desperdício. Berwick diz mesmo que
nos EUA esse valor pode atingir 50%.
• Por um aumento da receita, tendo em conta as perdas
ligadas à facturação e cobrança.
• Pela garantia de segurança dada pelas organizações
votadas à qualidade.
• Pela identificação dos doentes com as organizações de
saúde, a partir do momento em que passaram a ver as
coisas como os seus clientes as vêm e sentem.
• Pela identificação dos profissionais com a organização
onde trabalham.
Esta é que é a verdadeira
oportunidade!
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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Razões para empresarializar os
hospitais Públicos
• O crescimento dos custos de exploração e de
inovação?
• A insuficiência dos Orçamentos, sejam federais,
sejam estaduais, ou municipais? O nível
elevado da carga fiscal?
• A baixa produtividade ?
• A insatisfação dos utentes?
• A insatisfação dos profissionais?
• A pouca flexibilidade da gestão pública
tradicional, directa ou indirecta ?
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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A resposta resumo
• Os
Hospitais
públicos
estão
a
ser
empresarializados simplesmente porque são
empresas em si mesmas.
• À medida que se reconhece a verdadeira
natureza dos hospitais, enquanto complexas
organizações produtivas de serviços, é forçoso
reconhecer que a forma e os métodos de gestão
aplicáveis têm que ser os da gestão
empresarial.
• O modelo de serviço público tradicional aplicado
aos hospitais chegou ao fim, qualquer que seja
a forma empresarial ou quase empresarial que
se adopte para o substituir.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
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Sistema e interdependência
das suas componentes
Deming: conceito de sistema
• «Um sistema é uma rede de componentes
interdependentes que agem em conjunto
para tentar atingir o objectivo do mesmo»
• «Sem objectivo não há sistema»
• Um sistema precisa de ser gerido. Não se
gere por si mesmo»
• O segredo está na cooperação entre as
componentes tendo em vista o objectivo
do sistema».
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
30
Deming, sobre a interdependência
das componentes de um sistema
• The greater the interdependence between
components, the greater will be the need for
comunication and cooperation between them.
• The efforts of various divisions in a company,
each given a job, are not additive. Their efforts
are interdependent. One division, to achieve its
goals, may, left to itself, kill the others.
• An example of a system, well optimized is a
good orchestra. The players are not there to play
solos as primma donnas, each trying to catch
the ear of the listener. They are there to support
each other.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
31
Hospitalar
A necessidade de integração
• Os hospitais estão perante o desafio de
passarem de uma estrutura funcional para uma
estrutura integradora. A maior parte dos
hospitais mantém a estrutura decorrente da
especialização dentro da carreira médica e
entre profissões.
• O desafio coloca-se, todavia, do lado do
continuum de cuidados, colocando o doente no
centro da organização.
• Bons colaboradores não basta. Não considerar
a influência da estrutura nos resultados,
significa alienar uma parte significativa do
potencial de melhoria.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
32
(2)
• Na maior parte dos hospitais tradicionalmente
estruturados
nenhum
serviço
tem
a
responsabilidade dos doentes ao longo de todo
o processo de cuidados.
• O modelo de acreditação da JCI, que estamos a
difundir nos Hospitais SA em Portugal, tem uma
filosofia integradora que nos poderá ajudar a
resolver o problema.
• Não nos diz, porém, como estruturar. Isso temos
que ser nós a resolver.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
33
O contexto próprio do Brasil
Objectivos da reforma geral da AP
no Brasil
• Modernizar a Administração Pública
brasileira.
• Flexibilizar a gestão da Administração
Pública.
• Favorecer a eficácia e a eficiência da ação
governamental.
• Melhorar a qualidade dos serviços
públicos
prestados
aos
cidadãos.
Melhorar
as
relações
entre
a
Administração Pública e os cidadãos.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
35
Os Hospitais Federais
No cumprimento da sua missão institucional, a
SEGES/DMI elegeu a área da saúde como foco
prioritário, com base na realidade constatada
para os hospitais federais, ao considerar que a
efetiva implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS) demanda a redefinição do modo de
inserção dessas instituições na rede de serviços
públicos de saúde, devido a que os atuais
modelos jurídicos da administração direta
(hospitais federais) e indireta (fundações e
autarquias) têm se mostrado insuficientes para
fazer face às complexidades inerentes à gestão
hospitalar.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
36
A situação
• A actual modalidade jurídico-institucional dos
hospitais federais não assegura agilidade e
flexibilidade a importantes processos de gestão,
como aquisição, incorporação tecnológica,
contratação, estruturação de carreira e
remuneração de servidores, enquanto que as
iniciativas de construção de alternativas têm
sido frequentemente contestadas pelos órgãos
de controle interno e externo da acção
governamental, em particular o Tribunal de
Contas da União e o Ministério Público da
União.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
37
2. Evolução do sistema de
saúde em Portugal
Evolução do sistema de saúde
português
• Componentes até à revolução de 25 de Abril de 1974:
– Misericórdias, com origem no começo do século XVI,
proprietárias da maior parte dos hospitais.
– Serviços Médico-Sociais, que prestavam cuidados aos
beneficiários da Federação das Caixas de Previdência,
financiados por quotizações dos empregados e dos
empregadores. Ao contrário dos seus congéneres europeus,
desenvolveram uma rede de serviços ambulatórios.
– Serviços de Saúde Pública.
– Hospitais estatais (Universitários, Hospitais herdeiros do antigo
Hospital de Todos-os-Santos, Hospital Termal Rainha D. Leonor,
Hospital do Ultramar e poucos mais)
– Serviços privados, para estratos economicamente mais
elevados.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
39
Criação do Serviço Nacional de Saúde
• O ambiente de radicalização política de 1974/75
é uma componente explicativa forte para a
criação de um sistema, cuja componente
principal é o Serviço Nacional de Saúde.
• No entanto, há que ter em conta o movimento
reformista dos países do sul da Europa: Itália
(1978); Portugal (1979);Grécia (1983); Espanha
(1986).
• O ambiente radical da época gerou, todavia,
uma oposição médica significativa, com reflexos
vários nas diferentes fases da evolução do SNS.
• Manutenção de sub-sistemas de saúde
públicos.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
40
Fragilidades
• A incompleta estruturação do SNS, com falta de um
instituto próprio de gestão.
• Uma base financeira frágil e definida ao sabor dos
acontecimentos. A cronicidade dos déficits.
• Ausência de modelos de gestão e de integração dos
cuidados eficazes, modernos e inovadores.
• A generalização do vínculo à função pública, inflexível
(gerador de baixa produtividade e de desperdício de
recursos) perante as necessidades expressas da
população.
• Desperdício ao nível do dimensionamento das
estruturas hospitalares.
• A coexistência de actividades públicas e privadas
concorrentes.
• As listas de espera para consultas e cirurgias. As horas
de espera, o atendimento, etc.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
41
Os pontos fortes
• A rápida universalização da cobertura.
• A inexistência de graves problemas de equidade no
acesso.
• O desenvolvimento de carreiras profissionais, associado
a melhorias no ensino de enfermagem e dos técnicos de
diagnóstico e terapêutica.
• A construção de novos hospitais e de novos centros de
saúde, de acordo com modelos actualizados.
• A criação de uma rede informática em todo o Ministério
da Saúde, SNS incluído.
• A utilização crescente de metodologias da qualidade.
• A notável melhoria na saúde materno-infantil.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
42
3. Fio condutor das reformas
hospitalares
Fio condutor
• O lento processo evolutivo em Portugal tem um fio
condutor que é o do reconhecimento do carácter
empresarial dos Hospitais.
• Gerir os Hospitais por meios de gestão empresarial
(Regulamento Geral dos Hospitais, 1968). É significativo que
os Hospitais tenham desde há mais de 20 anos um
plano oficial de contas, semelhante ao das empresas.
• A aceleração registada nessa evolução a partir de 1998
tem a ver com a pressão a que tem estado sujeito o
orçamento do Ministério da Saúde e com o êxito
registado na primeira experiência de libertação do velho
modelo de instituto público tradicional.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
44
Evolução histórica
1946: Lei de Bases da Organização Hospitalar
1968: Estatuto e Regulamento Hospitalares, seguidos
da alteração legislativa de 1970.
1977: legislação imediata ao 25 de Abril.
1988: Reafirmação do poder governamental.
1990: Lei de Bases da Saúde.
1998: Estatuto do Hospital de S. Sebastião, Sª Mª da
Feira.
2002: empresarialização. A Lei 27/2002 acrescenta à
Lei de Bases a possibilidade de criação de unidades de
saúde com a natureza de sociedades anónimas de
capitais públicos e aprova um novo regime jurídico da
gestão hospitalar.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
45
Contributo de cada passo e de
cada reforma
1946: A base XXIII da Lei: A organização, administração
e funcionamento dos hospitais civis... serão regulados
por diploma especial...
1968: desenho estrutural dos hospitais públicos.
Englobamento dos hospitais das Misericórdias. A
profissionalização da gestão. A organização e
coordenação dos serviços de acção médica. A atribuição
de competências e a responsabilização dos serviços
pela respectiva eficiência.
1977: estrutura quase-autogestionária.
1988: a reafirmação da pirâmide hierárquica, com o
vértice no Governo. Aproximação a uma estrutura
empresarial. Os centros de responsabilidade (o caso da
Cirurgia Cardio-Torácica dos HUC).
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
46
Preocupação recorrente do
discurso legislativo preambular
1968: «A administração dos hospitais, ao
menos dos mais importantes, tornou-se
tarefa de profissionais, com preparação e
estatuto
adequado,
visto
que
a
mobilização de meios financeiros e
humanos nos serviços de saúde atinge
enorme volume e os prejuízos de uma
gestão pouco esclarecida podem ser
importantíssimos, tanto do ponto de vista
económico, como
social
e humano».
26OUT05
Jorge Varanda.
Administrador
47
Hospitalar
(2)
1977: «O funcionamento dos hospitais traduz-se
anualmente num esforço considerável para o
País, dado o elevado volume dos meios
financeiros que exige. O orçamento de vários
hospitais excede já o meio milhão de contos,
sendo muitos aqueles cujo orçamento se cifra
na casa das centenas de milhar».
1988: as décadas de 70 e 80 são marcadas, no
quadro da gestão dos sistemas de saúde, entre
outros aspectos, pela «explosão das despesas
hospitalares»
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
48
O discurso legislativo próeconómico e pró-empresarial
1968: Salienta-se «que a gestão hospitalar (...) terá de desenvolverse de acordo com as técnicas próprias da vida económica, tanto
nos hospitais oficiais como nos das Misericórdias (...). Para tanto,
estabelece-se que as gerências devem ser conduzidas mediante
planos anuais e com métodos actualizados (...). Nesse sentido
estamos a mecanizar a gestão dos hospitais centrais e a procurar
interessar no mesmo processo alguns hospitais regionais (...)
Acrescenta-se que todos os serviços , qualquer que seja a sua
natureza, respondem pela sua eficiência, dentro dos meios de
actuação que utilizam (...) E o Regulamento vai mais longe,
explicitando que devem ser estabelecidos sistemas de avaliação
regular do funcionamento e eficiência dos serviços» ( Ministro da
Saúde e Assistência, Dr. Neto de Carvalho).
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
49
(2)
1977: «Uma das mais sérias dificuldades que se têm deparado à
gestão dos hospitais deriva do facto de muitos dos seus actos
estarem sujeitos ao regime de ratificação ou de confirmação pelos
órgãos centrais(..) Este regime, para além de burocratizar e tornar
pesada e lenta a actividade de gestão está em flagrante oposição
com a natureza dos hospitais(...) Não se estranhará, por isso, que o
presente diploma acolha uma linha de muito maior autonomia para
os estabelecimentos hospitalares(...) É evidente que, não podendo
o Governo, deixar de se interessar pela forma como é conduzida a
gestão dos hospitais, este regime tem como contrapartida a
responsabilidade dos seus órgãos, face ao exercício(...) No poder
tutelar do Estado permanecem(...) a nomeação dos titulares dos
órgãos de gestão e direcção e o poder de definir normas e critérios
de actuação, coordenando e padronizando a actuação dios diversos
estabelecimentos»
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
50
(3)
1988:«A evolução do sistema hospitalar aponta
claramente no sentido de uma dinâmica própria (...)
coerentemente suportada por toda uma estrutura interna
que não esqueça os princípios de natureza empresarial
e claramente assente na iniludível integração da
actividade hospitalar na economia do País, que impõe
de forma rectilínea, por parte do hospital, de uma boa
parte das regras de gestão desconhecidas, por delas
não carecerem, dos serviços públicos clássicos».
1990: Ver mais adiante a Lei de Bases da Saúde.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
51
(4)
1998: «De facto o actual modelo de gestão,
determinando a sujeição dos hospitais às normas
convencionais da Administração Pública, pensadas para
o desempenho de funções de tipo administrativo, revelase incompatível com a verdadeira natureza dos
hospitais(...). Esta natureza exige a utilização de
instrumentos, técnicas e métodos flexíveis e ágeis,
próprios de uma gestão de tipo empresarial, a que os
hospitais devem obedecer para a optimização da sua
actividade» ( contratualização do financiamento em
função das actividades a prosseguir, estabelecimento de
incentivos aos profissionais, agilização da contratação
dos meios necessários ao seu funcionamento).
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
52
(5)
2002: «Com o presente diploma a autonomia de gestão
das unidades hospitalares em moldes empresariais,
estabelecendo ao mesmo tempo a separação funcional
entre o financiador/comprador de prestações de saúde e
o prestador (...) passada quase uma década de vigência
da Lei de Bases da Saúde, constata-se que a gestão de
natureza empresarial foi introduzida de forma hesitante,
esparsa e mitigada no âmbito de um reduzido número
de experiências de gestão, não representando estas
sequer uma base comparável e suficiente de avaliação
e não tendo até agora
conseguido gerar efeitos
regeneradores e difusores para todo o sistema (...)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
53
O recente ponto final
(...)Os responsáveis do sector, os
diferentes
agentes
profissionais
e
económicos, a comunidade académica e a
opinião pública, em geral, sentem que o
modelo burocrático está ultrapassado e
praticamente
esgotado
(...)
Neste
contexto, (...) importa adoptar de forma
inequívoca um modelo de gestão
hospitalar de natureza empresarial (...)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
54
4.Aceleração do processo da
empresarialização dos Hospitais
nas últimas duas décadas
Geração de um ambiente de
mudança
• Em Portugal, a passagem de uma visão
publicista tradicional a uma visão
empresarial, em termos de estatuto e
organização dos hospitais públicos foi
lenta, só se tendo concretizado a partir da
Lei de Bases da Saúde aprovada pela
Assembleia da República no ano de 1990.
• Essa Lei de Bases foi completada pelo
Estatuto do Serviço Nacional de Saúde,
aprovado em 1993.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
56
Alguns traços críticos
• ‘Gordura’ excessiva: excesso de serviços, cargos e de
•
•
•
•
•
•
pessoas. Desperdício estrutural.
Leque salarial reduzido: «Nós fingimos que lhes
pagamos e eles fingem que trabalham».
Financiamento, cego à eficiência: uns mais iguais que
outros dependendo do acesso ao poder.
Peso exorbitante das corporações e fraqueza dos
diferentes níveis hierárquicos do Ministério da Saúde.
Conselhos de Administração e directores de serviço que
não gerem.
Baixa produtividade: listas de espera
Interferências do poder local, forçando a construção ou
a manutenção de hospitais e de serviços que não
deveriam existir.
Mudança constante da gestão: o hip-hop político.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
57
Na altura vinha-me muitas vezes à mente a
seguinte citação do Padre António Vieira
• «Ministros da república, da justiça,da
guerra, do estado, do mar, da terra: vedes
as obrigações que se descarregam sobre
o vosso cuidado (...), vedes os
descaminhos, vedes os enredos, vedes as
dilações, vedes os subornos (...), vedes as
potências dos grandes e as vexações dos
pequenos (...)? Ou vedes ou não vedes.
Se o vedes, porque o não remediais? Se o
não remediais, como o vedes? Estais
cegos.»
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
58
Hospitalar
Aspectos evolutivos na década de
80
• Primeiras tentativas para conter/controlar os gastos
públicos com a Saúde.
• 1980. Introdução de taxas moderadoras, com a
evolução transformadas em fontes de receita.
• Novos critérios de financiamento, com incentivos à
produtividade e á eficiência.
• 1987: iniciativa para lançar um sistema de financiamento
prospectivo (GDH’s).
• Criação e preenchimento de uma carreira de médicos
de clínica geral.
• Expectativas positivas em mecanismos de mercado para
resolução de problemas de sistema.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
59
Evolução da Despesa de Saúde em Portugal
Verificou-se que a despesa
Milhares de
milhões de Euros
Percentagem
10
9,1
total de saúde cresceu, em
8,0
9,4
15
8,4
7,3
termos absolutos e como
6,7
parcela do PIB ...
5,1
5,5
5
10
8,3
7,3
8,5
8,6
8,3
8,4
8,2
7,3
0
5
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Despesa absoluta
Despesa como
percentagem do PIB
Fonte: OCDE
60
Caracterização Sumária dos Prestadores de
Cuidados de Saúde em Portugal
Prestadores Públicos

Cuidados
Cuidados
363 centros de saúde

1.797 extensões de centros de saúde

30.500 funcionários
Primários
Prestadores privados

5.000 prestadores
convencionados
(7.500 médicos, 7.000 enfermeiros)


32.000 milhões de consultas anuais

84 hospitais de agudos (24.000 camas)

11 hospitais psiquiátricos (2.250 camas)

85.000 funcionários
(14.500 médicos, 27.000 enfermeiros)
Diferenciados


800.000 episódios de internamento
anuais
6 milhões de consultas e 6 milhões de
urgências anuais

2.800 farmácias
80 hospitais (7.000 camas)
Aparelho produtivo
muito complexo e
atomizado
61
Recomendações da OCDE para
Portugal
(1998 e 2000)
• Modificar a estrutura de gestão dos estabelecimentos de
gestão dos estabelecimentos do SNS: maior autonomia
e responsabilidade financeira
• Reforçar as capacidades das ARS para contratação, de
acordo com as necessidades em cuidados.
• Dar aos hospitais o estatuto de empresas públicas.
• Reforçar a função de filtragem dos médicos
generalistas.
• Reforçar a componente de remuneração baseada no
mérito.
• Instituir o cartão do utente.
• Reexaminar o papel dos sub-sistemas de saúde.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
62
O ‘ambiente’ na Europa, nos idos
anos 90
• «Ao período liberalizante dos anos 80 e princípios dos
anos 90, sucede-se na Europa um outro, com diferentes
perspectivas em relação à políticas sociais. Trata-se
mais de ‘reinventar a governação’(...),do que confiar
excessivamente nas virtualidades
do mercado na
saúde» (Barros e Gomes):
• Reconhecimento da necessidade de reformular
profundamente os aparelhos do regime de bem-estar,
sem pôr em causa os princípios;
• Incorporação de dispositivos (ex. o da separação entre o
financiador e o prestador), ensaiados no período
anterior.
• Defende-se que a melhoria dos resultados está mais do
lado das formas de contratualização e da organização
da prestação.
26OUT05
Jorge Varanda.
Administrador
63
• Mais empirismo e menos
dogma/preconceito.
Hospitalar
Nestas circunstâncias, que é
que se fez em Portugal ?
A Lei de Bases da Saúde de
1990
•
Base XXXVI:
1. «A gestão das unidades de saúde deve obedecer,
na medida do possível, a regras de gestão
empresarial e a lei pode permitir a realização de
experiências inovadoras de gestão (...)
2.
26OUT05
Nos termos a estabelecer em lei, pode ser
autorizada a entrega da gestão, através de
contratos de gestão, de hospitais ou centros de
saúde do Serviço Nacional de Saúde a outras
entidades ou, em regime de convenção a grupos de
médicos».
Jorge Varanda. Administrador
65
Hospitalar
O Estatuto do Serviço Nacional de
Saúde, de 1993
1. «A gestão de instituições do SNS pode ser
entregue a outras entidades mediante contrato
de gestão ou a grupo de médicos em regime
de convenção.
2. Através do contrato de gestão o Ministro da
Saúde pode autorizar a entrega da gestão de
instituições e serviços de saúde integrados no
SNS, ou parte funcionalmente autónoma, a
entidades públicas ou privadas, com a
faculdade de realizar obras ou adquirir
equipamentos, mediante a retribuição das
prestações de saúde». (artigo 28.º do Estatuto do SNS)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
66
Contrato de gestão
• Precedido de concurso público.
• A título excepcional pode ser estabelecido por
ajuste directo.
• Conteúdo:
–
–
–
–
–
–
–
Objecto do contrato
Prestações de saúde
Obras a realizar pela entidade gestora.
Prazo de entrega e eventual renovação
Obrigações de manutenção do serviço de saúde
Garantias para o Estado
Sanções para a inexecução. Formas de extinção do
contrato.
(Art.º 29.º do Estatuto do SNS)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
67
Regime do contrato de gestão
• As entidades gestoras, nas relações com terceiros,
regem-se por regras de direito privado.
• Por parte do Governo é a Administração Regional de
Saúde que paga os cuidados, mediante a tabela
nacional de preços ou por tabela específica.
• Possibilidade de facturação a terceiros pagadores, tal
como as restantes entidades do SNS
• Autorizados subsídios para renovação de instalações e
equipamentos, investigação e formação.
• Reversão dos bens para o Estado, mediante eventual
compensação.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
68
Recursos Humanos
• «O Ministro da Saúde pode autorizar, com
fundamento de razões de interesse público, que
o pessoal com relação jurídica de emprego na
AP que confira a qualidade de funcionário ou
agente seja contratado por entidades privadas
pertencentes ao sistema de saúde, sem perda
de vínculo».
(Art.º 21.º do Estatuto do SNS)
• «o pessoal com relação jurídica de emprego na
AP que confira a qualidade de funcionário ou
agente na instituição ou serviço entregue à
gestão de outras entidades mantém o vínculo à
função pública, com os direitos e deveres
inerentes, devendo ser remunerado pela
entidade gestora». (Art.º 32.º do Estatuto do SNS)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
69
Medidas da segunda metade dos
anos 90
• Definição da estratégia da saúde.
• Desenvolvimento de agências regionais de
contratação.
• Modelo
experimental
de
remuneração
associada ao desempenho nos Centros de
Saúde.
• Gestão da diabetes, num modelo aproximado à
gestão da doença.
• Hospitais ‘quase empresa’, centros de
responsabilidade integrados, sistemas locais de
saúde.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
70
Três casos que marcaram a
diferença em Portugal
Hospital Fernando da Fonseca, de AmadoraSintra – 1995
Hospital de S. Sebastião, de S.ª M.ª da Feira 1998
Unidade Local de Saúde Matosinhos - 1999
Hospital Fernando
da Fonseca
Hospital de S.
Sebastião
Unidade Local de
Saúde de Matosinhos
N.º de Camas
670
304
446
Colaboradores
2226
1062
2034
Doentes tratados
35 020
20598
18653
Cirurgias realizadas
14 672
15 069
13 800
Consultas Externas
226 853
181 324
154 486
Urgências
219 098
115 907
170 000
Demora Média
5,7
3,9
7,2
Ocupação Média
77,5
70,6
80
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
72
Localizado na periferia
suburbana de Lisboa
População servida:
600 000 pessoas:
Dos primeiros hospitais
públicos Europeus,
em gestão
privada
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
650 camas
15 salas operatórias
Cuidados Intensivos
Urgência
Acreditação:1.º em Portugal
73
Hospital Fernando da Fonseca
• Único contrato de gestão até hoje realizado.
• Hospital construído pelo Ministério da Saúde, no
início da década de 90.
• Concessão por um período de cinco anos
renovável.
– Início da gestão a 1 de Janeiro de 1996
– Conflito entre o Estado e a entidade gestora, 2001,
terminado por decisão de tribunal arbitral (2003)
– Acordo de renovação do contrato de gestão (2004)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
74
Caracterização do modelo
• Retribuição dos serviços prestados, dividida em
pagamentos mensais.
• Criado um quadro para os funcionários públicos.
• Remunerações a partir da base da função
pública.
• Prémios anuais.
• Gestão por objectivos, área clínica incluída.
• Meios de diagnóstico concessionáveis a
empresas participadas pela entidade gestora.
• Aquisições pelas regras da actividade privada.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
75
Problemas
• Impreparação do Governo para estabelecer e
manter um controlo e acompanhamento da
gestão e do cumprimento do contrato de forma
efectiva e de assumir uma situação de jogo do
gato e do rato.
• Indefinições contratuais, com possibilidade de
interpretações diversas.
• Arrastar de situações, agravada pela sucessão
relativamente
rápida
de
mudanças
governamentais.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
76
Renovação do contrato de gestão
•
•
•
•
•
(2004)
Estabelecido um modelo de acompanhamento
muito rigoroso, através de uma equipa
multidisciplinar permanente, tendo em vista a
fiscalização e controlo da gestão do Hospital,
com incidência também na qualidade.
Alargado o âmbito de aplicação do contrato às
cirurgias em ambulatório e ao Hospital de Dia.
Prazo de validade de 5 anos, manteve-se: as
renovações seguintes serão de 5 em 5 anos.
Acordados patamares de produção para actos
médicos.
Assegurado que os valores a pagar pela
produção contratada se situam abaixo do
«comparador público».
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
77
Estudo comparativo com o Hospital Garcia
de Orta (HGO)
• Ambos os Hospitais se situam na periferia de
Lisboa e são próximos em termos de concepção
e construção.
• População servida, em 1998:
– HGO: 316 000 habitantes
– HFF:
598 000 habitantes (com maior volume de
jovens e de idosos).
– Dimensão e volume de pessoal semelhantes.
– HGO algo mais diferenciado, em termos de
especialidades médicas (Neurociências).
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
78
Avaliação comparada com o
Hospital Garcia de Orta (INA,1999)
• Vantagens do H. Fernando da Fonseca:
– Ganhos de eficiência
– Contenção de custos
– Aquisições a melhor preço
– Proximidade a resultados
– Formação orientada para o desempenho
– Prémios proporcionais à qualidade e ao
desempenho individual.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
79
O Hospital de S. Sebastião
1998
Modelo estatutário
• Estabelecimento público, com autonomia
administrativa, financeira e patrimonial e
natureza empresarial.
• Regime experimental: o hospital teve um
período de três anos, findos os quais foi sujeito
a uma avaliação confirmatória pelo Instituto
Nacional de Administração. O modelo vigorou
desde a abertura do Hospital, em 1998 até
2002, quando foi transformado em SA.
• A gestão assumiu a forma de contratosprograma.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
82
(2)
• Financiamento, a partir da produção assumida
no contrato programa.
• Controlo financeiro subsequente, através de
uma comissão de fiscalização, com maioria do
Ministério das Finanças.
• Conselho de Administração constituído por um
Presidente, um Administrador-Delegado, o
Director Clínico e o Director de Enfermagem.
Respondia civil, criminal e disciplinarmente pela
gestão.
• Organizado
em
quatro
centros
de
responsabilidade, com contratação interna.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
83
Cinco especificidades
estatutárias
• Reforço da autonomia financeira, baseada em
programação financeira trienal, com reversão
dos saldos do exercício.
• Admissões de pessoal através de contrato
individual de trabalho.
• Prevista a contratação colectiva de trabalho.
• Faculdade de opção pelo regime de
aposentação da FP e pelo respectivo regime de
cobertura de assistência na saúde (ADSE).
• Reforço da capacidade negocial nas aquisições
de bens e serviços.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
84
Especificidades organizacionais
• Os centros de responsabilidade, com apoio de
gestores intermédios: contratação serviço a
serviço e avaliação de desempenho trimestral.
• A emergência entregue a emergentistas, com
um sistema de triagem por prioridades.
• Incentivos à produção e à satisfação dos
doentes.
• Medição regular de indicadores de gestão
clínica, com benchmarking internacional.
• Em acreditação pela Joint Commission
International.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
85
Significado
• O Hospital de S. Sebastião transformou-se na unidade
mais produtiva do SNS e provavelmente de todo o
sistema de saúde.
• Mesmo depois de transformado em SA se mantém no
topo do ranking económico-financeiro dos 31 SA.
• O seu êxito está directamente ligado à capacidade
estratégica e de gestão dos seus líderes que souberam
desenhar um modelo capaz de promover a
produtividade e a eficiência, em equilíbrio económicofinanceiro. Outros hospitais com o mesmo estatuto não
atingiram um nível semelhante.
• Eliminou praticamente as listas de espera.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
86
Unidade Local de Saúde de
Matosinhos
1999
Dados básicos
• Hospital Pedro Hispano:
• 1.ª linha de referência.....167 000 habitantes
• 2.ª linha de referência.....430 000 habitantes
• Na 2.ª linha incluem-se os concelhos de Póvoa de
Varzim e de Vila do Conde, excepto para
traumatologia craneo-encefálica e neurocirurgia.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
88
Funções e Missão
• Prestar cuidados globais
de saúde à população do
concelho de Matosinhos.
• Assegurar as actividades
de saúde pública e o
exercício
competências
das
de
autoridade de saúde no
mesmo concelho.
26OUT05
• Identificar
as
necessidades de saúde
da população.
• Dar-lhes uma resposta
integrada.
• Oferecer um continuum
de cuidados, com acesso
e
circulação
fáceis,
permitindo ganhos em
saúde, com uma eficácia
e efectividade técnica e
social de nível superior.
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
89
Carácter inovador
• O modelo jurídico inicial foi o mesmo do Hospital
de S. Sebastião.
• A novidade residiu na integração pela primeira
vez em Portugal de um unidade hospitalar
(Hospital Pedro Hispano) com os Centros de
Saúde da sua área geográfica de influência, o
concelho de Matosinhos:
–
–
–
–
Matosinhos
Senhora da Hora
S. Mamede de Infesta
Leça da Palmeira
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
90
Significado
• Apesar de muito badalado o modelo, esta
Unidade Local de Saúde mantém-se ainda
isolada no contexto do SNS em Portugal.
• Facilitou a referência de cuidados entre o
Centro de Saúde e o Hospital.
• Tornou possível a rentabilização de meios de
diagnóstico do Hospital Pedro Hispano.
• Um financiamento de base capitacional e a
instalação de modelos de gestão das doenças
crónicas são desafios à sua frente.
• Espera-se para esta legislatura a criação de
outras ULS.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
91
Centros de responsabilidade
integrados
Origem e expressão
• Ideologicamente, nasceram num contexto de renovação
da administração hospitalar portuguesa nos anos 80,
com apoio técnico norte-americano.
• O conceito novo para a época era o de um nível
intermédio de gestão, a um tempo clínica e de
administração.
• Foram previstos na reforma hospitalar de 1988 e dela
‘degeneraram’ em mini-hospitais, dentro do Hospital,
agrupando serviços e unidades funcionais afins.
• O caso mais conhecido é o Centro de Responsabilidade
Cirurgia Cardiotorácica dos Hospitais da Universidade
de Coimbra.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
93
Caracterização
• Situam-se a um nível de gestão a meio caminho entre o
topo da organização e o nível operacional.
• Contratam a produção e o orçamento.
• Dotados órgãos de gestão com poder de decisão sobre
os recursos necessários à concretização dos objectivos.
• Admitem a atribuição de incentivos à produção, de
acordo com o desempenho individual e colectivo.
• A componente variável no salário dos profissionais pode
atingir o dobro do valor base.
• Os incentivos podem englobar a participação em acções
de formação e de investigação, em função de critérios
objectivos de desempenho.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
94
Ultrapassagem ou antecipação?
• O Centro de Responsabilidade de Cirurgia Cardiotorácica dos HUC
foi um dos acontecimentos que abriram caminho à
empresarialização, pelo dinamismo e produtividade atingidos,
contrastantes com o panorama hospitalar português da época.
• Os CRI perderam actualidade com a empresarialização SA.
• Provavelmente, não haverá lugar a generalizações como chegou a
ser pensado em Portugal no final do século (utopia do Decreto-Lei
n.º219/99, que determinava a organização de todos os hospitais em
centros de responsabilidade integrados até Dezembro de 2003).
• Lembram, todavia, os futuristas Self-Directed Work Teams, de
Osborn e Moran.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
95
Parcerias Público-Privadas
Definição
• «entende-se por parceria público-privada o
contrato ou a união de contratos, por via dos
quais entidades privadas, designadas por
parceiros privados, se obrigam, de forma
duradoura, perante um parceiro público, a
assegurar o desenvolvimento de uma actividade
tendente à satisfação de uma necessidade
colectiva, e em que o financiamento e a
responsabilidade pelo investimento e pela
exploração incumbem, no todo ou em parte, ao
parceiro privado»
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
97
Contratos
• Constituem, entre outros, instrumentos de regulação
jurídica das relações de colaboração entre entes
públicos e entes privados:
• a) O contrato de concessão de obras públicas;
• b) O contrato de concessão de serviço público;
• c) O contrato de fornecimento contínuo;
• d) O contrato de prestação de serviços;
• e) O contrato de gestão;
• f) O contrato de colaboração, quando estiver em causa a
utilização de um estabelecimento ou uma infra-estrutura
já existentes, pertencentes a outras entidades, que não
o parceiro público.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
98
Objecto possível
1.
Síntese: prestações de saúde, a integrar ou integradas
no SNS nos diferentes níveis de cuidados. Serviços de
apoio directo
e serviços de apoio indirecto às
prestações de saúde. Partes funcionalmente
autónomas de um estabelecimento.
Âmbito:
2.
−
–
–
–
–
26OUT05
Concepção
Construção e equipamento fixo.
Financiamento.
Exploração e operação.
Gestão hospitalar e gestão clínica.
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
99
Finalidades
Constituem finalidades essenciais das
parcerias público-privadas o acréscimo de
eficiência na afectação de recursos
públicos e a melhoria qualitativa e
quantitativa do serviço, induzida por
formas de controlo eficazes que permitam
a sua avaliação permanente por parte dos
potenciais utentes e do parceiro público.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
100
Remuneração
• Uma das seguintes modalidades:
– Per capita.
– Por uma tabela de preços.
– Por um valor global
– Outra modalidade fixada no caderno de encargos.
• Pagamento por prestações periódicas unitárias.
• Possibilidade de incentivos e penalidades.
• Revisão da remuneração e de partilha de vantagens.
• Receitas da venda de serviços a terceiros.
• Subsídios para fins específicos de interesse público.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
101
Programa anunciado no Governo
anterior. Revisão em curso
• 10 novos Hospitais.
• Lançamento de 2/3 projectos por ano entre
2003 e 2006.
• Procedimento concursal:
– Três fases: pré-qualificação, selecção de propostas e
negociação.
– Horizonte temporal: 19/24 meses.
• Possibilidade de entrada de novos projectos.
• O actual Governo mandou rever o programa.
• Não foi adjudicada ainda nenhuma PPP.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
102
5.Os Hospitais SA
2002-2005
Enquadramento histórico
• Com um novo Governo em Lisboa, no ano 2002, alterase a política gradualista de quase-empresarializar
hospitais um a um, para a empresarialização de uma
assentada de 34 unidades agrupadas em 31 empresas
SA de capitais exclusivamente públicos. Como pano de
fundo a necessidade de reduzir o déficit público perante
Bruxelas.
• Foi o fim da fase das experiências inovadoras de gestão
da Lei de Bases da Saúde de 1990. A própria Lei teve
que ser alterada e dela surgiu um novo quadro jurídico
para os Hospitais do SNS.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
104
NÚMERO E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS HOSPITAIS SA
Hospital
SA
Sede da
ARS
Hospitais SA
•100%=82
26
Hospitais
SA
24
24
11
11
38%
62%
5
3
7
Hospitais
SPA
Norte
Centro
LVT
1
Alentejo
1
Algarve
105
PESO DA ACTIVIDADE DOS HOSPITAIS SA NO TOTAL DO SISTEMA
POR LINHA DE PRODUÇÃO
2000
100%=
765.122
33.714
5.834.144
5.497.152
51%
50%
440.134*
Outros
hospitai
s
Hospitai
s SA
50%
Internamento
44%
Cirurgia
ambulatória
Consultas
externas
Urgências
45%
Hospital de
Dia
106
* 2001
Fonte: IGIF
A nova Lei (n.º27/2002, de 8 de Novembro)
• Prevê o contrato individual de trabalho e a
contratação colectiva de trabalho como
instrumentos laborais regulares, ao lado do
estatuto da FP.
• Estabelece o financiamento directo aos
hospitais por actos de produção, a partir de uma
tabela de preços centralmente definida.
• Incluiu o modelo das sociedades anónimas de
capitais exclusivamente públicos.
• Aprovou um novo regime jurídico da gestão
hospitalar.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
107
Modelo de regulamento dos
Hospitais SA
• O princípio da diferenciação: a estrutura, os
sistemas e os procedimentos de uma
organização devem ser concebidos para
alcançar os requisitos específicos à sua
finalidade e meio em que actua.
• Excepções: os aspectos que relevassem do
planeamento da Saúde (área formal de
influência), comissões previstas em normativos
do Ministério da Saúde, normas básicas sobre a
gestão de recursos humanos, gestão financeira
e de aprovisionamento.
• E ainda: a presidência da Comissão da
Qualidade pelo Presidente do Conselho de
26OUT05
Administrador
108
Administração. Jorge Varanda.
Hospitalar
(2)
• Mantida
uma
estrutura
funcional padrão para toda a
malha
organizaçional:
unidades funcionais, serviços
e departamentos.
• Aos diferentes responsáveis
foi atribuído um modelo de
gestão baseado no ciclo de
melhoria
contínua
de
Shewhart.
• Estrutura
baseada
na
tradicional divisão:
– Serviços de prestação de
cuidados.
– Serviços de suporte à
prestação de cuidados.
– Serviços de gestão e
logística.
26OUT05
•
•
•
•
Planear,
• Planear,dede acordo
acordo osos
objectivos
objectivosgerais
gerais
dede
exploração
para opara
Hospital,
exploração
o
tendo
como
instrumentos
Hospital, tendo como o
plano
de acção e orçamento.
instrumentos
o plano de
Executar,
em prática as
acçãopondo
e o orçamento.
medidas
constantes
do plano
• Executar,
pondo
em
prática
as
medidas o
Acompanhar
mensalmente
constantesdos
do objectivos
plano
cumprimento
e
• Acompanhar
a
reportar
para o nívelmês
superior
mês o cumprimento
os resultados
atingidos. dos
objectivos
e reportar
Corrigir
os desvios,
tomando
para
o
nível
superior
as medidas apropriadas. os
resultados atingidos.
• Corrigir os desvios,
tomando as medidas
apropriadas.
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
109
(Áreas funcionais e formas integradoras)
•
Direcção Técnica (integrada): Director Clínico+Director
de Enfermagem
Áreas de prestação de cuidados
•
–
–
–
–
–
–
–
•
Internamento.
Cirurgia do ambulatório.
Consulta externa.
Hospital de dia.
Urgência.
Domicílio.
Meios complementares de diagnóstico e terapêutica
Comissões:
–
–
–
–
–
26OUT05
A comissão de ética
A comissão da qualidade.
A comissão de controlo da infecção hospitalar.
A comissão de farmácia e terapêutica.
Etc.
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
110
Comportamento dos Hospitais
perante o modelo de regulamento
• Entraram no jogo e assumiram o carácter orientador e a
faculdade diferenciadora.
• Muitos assumiram a inscrição da missão, valores e visão
nos respectivos regulamentos.
• A Comissão da Qualidade manteve-se, no entanto, letra
morta para a maioria.
• A acreditação foi oportunidade num caso ou noutro para
a sua activação.
• Com a continuidade do processo de acreditação, à
medida em que tiverem de elaborar planos de melhoria
da qualidade, com indicadores e projectos de melhoria,
as Comissões da Qualidade vão começando a
funcionar.
• A criação de gestores da qualidade tornou-se realidade
também a partir da acreditação.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
111
Balanço, em termos de
inovação
• O regulamento foi uma lufada de ar
fresco, com inovação q. b. Vários
hospitais
conduziram
processos
participativos de reflexão estratégica, nos
quais definiram a missão, os valores, a
visão, a alavanca e o foco estratégicos.
• Todavia, poucos hospitais avançaram no
desenvolvimento de novos mecanismos
integradores e numa estrutura matricial.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
112
Desafios da empresarialização
• Visão e conjunto de objectivos partilhado pelas
entidades interessadas
• Melhoria contínua da qualidade dos serviços
prestados
• Reforço das competências organizacionais, com
relevo para a GRH e demais instrumentos de
gestão.
• Gestão operacional de excelência, para
maximizar a geração de receitas e racionalizar os
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
113
custos.
Hospitalar
Resposta ao desafio
Requisito: definição e implementação de
um programa de actuação estruturado,
com um desenho semelhante para todos
os hospitais, ainda que algumas iniciativas
possam diferir consoante as situações
individuais.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
114
Opções e contexto para os
Hospitais SA
Princípios de enquadramento
• Separação clara entre as entidades com
diferentes funções e estabelecimento de
mecanismos formais de interacção entre elas:
prestadores,
accionistas,
e
entidade
contratadora de serviços/financiadora.
• Financiamento: de uma lógica orçamental para
uma de pagamento da produção.
• Empresarialização
dos
prestadores
e
desenvolvimento de novas capacidades de
gestão.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
116
Novas regras de jogo
O Estado como contratador/pagador
•
•
•
•
Identifica e quantifica as necessidades
Planifica a oferta
Contrata os serviços necessários
O contrato:
– Normalizado
– Especifica as responsabilidades
– Fixa quantidades
– Determina objectivos ou condições da
qualidade.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
117
Prestadores
• Fornecem os serviços contratados, na
quantidade e na qualidade especificadas
• Gerem de forma a atingir um nível de eficiência
compatível com os preços do contrato e o nível
de qualidade exigido no mesmo.
• Plano de convergência:
– Assenta na identificação de áreas de potencial
melhoria, reduzindo o desperdício.
– Estabelece objectivos temporais para eliminação da
ineficiência.
– Fixa o financiamento temporário para assegurar o
plano de melhoria.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
118
O Estado, na qualidade de
accionista
• Controla os resultados económicos dos
Hospitais.
• Promove a iniciativa dos serviços
partilhados
• Apoia a gestão dos prestadores em temas
pontuais.
• Desenvolve programas que suportem o
processo global da mudança.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
119
Bases do modelo de financiamento
• As quatro linhas de actividade: Internamento;
Consulta Externa; Urgência; Hospital de dia;
Serviço domiciliário pagamento pela actividade
realizada, medida em doentes equivalentes; n.º
de consultas, de episódios de urgência, de
sessões de Hospital de dia e de visitas médicas
ao domicílio.
• Pagamento
pela
actividade
contratada
realizada, com limites de aumento e redução do
preço, para a quantidade produzida a mais.
• Sistema de preços transparente, baseado em
custos médios, com ajuste à complexidade
estrutural dos hospitais.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
120
A Unidade de Missão dos
Hospitais SA
Necessidade de controlar e de apoiar ,
do ponto de vista dos accionistas, um
processo tão vasto e complexo
OBJECTIVOS DE CONSTITUIÇÃO DA UNIDADE DE MISSÃO
HOSPITAIS SA
Garantir uniformidade em
matérias comuns às
várias unidades
(nomeadamente na fase
de arranque)
Unidade de Missão
Hospitais SA
Criar e manter
mecanismos de
acompanhamento/
controlo por parte do
accionista
Capturar sinergias entre
as unidades,
principalmente a nível da
sua gestão operacional
122
Objectivos estratégicos
• Criação de um espírito de corpo na rede: promover a
partilha de conhecimento e assegurar uma actuação
articulada entre os hospitais.
• Pôr em prática políticas de gestão centradas no utente e
na prestação de serviços de qualidade excepcional.
• Desenvolvimento dos profissionais: instituir políticas de
meritocracia e de responsabilização por resultados.
Aposta na qualificação profissional.
• Contribuir para o êxito económico-financeiro: controlling
e programas de melhoria da eficiência operacional e da
qualidade.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
123
Modo de actuação da Unidade de
Missão
• Modo de funcionamento:
– Controlo económico-financeiro, através do envio dos
dados de despesas, receitas e produção,
transformados num tableau de bord/ranking mensal.
Publicação no site: política de transparência.
– Reuniões periódicas de acompanhamento.
– Apresentação pública dos resultados anuais.
– Projectos de melhoria designados quick-wins.
– Estudo de benchmarking.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
124
(2)
•
•
•
•
Apoio à elaboração dos business plan.
Estudo do desenho da rede.
Estudo dos serviços partilhados.
Advocacia dos Hospitais SA junto das entidades
da tutela.
• Proposta de soluções para problemas de
adaptação e de interpretação legal à nova
realidade.
• Intermediação no processo de negociação como
contratador.
• Representação do accionista Ministério da
Saúde, designadamente no processo de
contratação colectiva.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
125
QUESTÃO À PARTIDA: QUE POLÍTICA/PRÁTICA DE GRH
PARA OS HOSPITAIS SA?
Projecto de Definição Estratégica de RH
Potenciar a Migração CIT
Manual de Políticas de RH
OBJECTIVOS
Definir Benefícios (Pensões, Outros)
Estrutura Salarial e Práticas Remuneratórias
associadas ao Desempenho
Carreiras Atractivas
Racionalizar RH
Compatibilizar 2 Regimes
(C.I.T. vs. Função Pública)
PROJECTOS EM CURSO
Definir Estratégia de RH
(Políticas e Práticas transversais aos SA)
Prioridades
Projecto de Mudança
Definição de Benefícios
Projecto de Definição do Modelo de
Carreiras
Projecto de Definição de Sistema de
Incentivos
Ajustamento do Quadro Legislativo
Draft C.C.T.
Aperfeiçoamento contínuo dos Profissionais
(Formação)
Plano de Formação 2003
Instituir uma Cultura baseada na
Produtividade/Meritocracia
Projecto de Avaliação de Desempenho
Modelo de Carreiras: Princípios e Modelo
Modelo Proposto
Modelo Actual
 Progressões automáticas ao
longo dos anos;
 Certificações de conhecimentos
em momentos específicos e
variáveis de acordo com a
carreira em causa, via exames,
concursos e provas curriculares;
Inexistência de diferenciação
entre carreira Técnica e de
Gestão;
 Acesso a níveis de gestão via
antiguidade e concurso técnico
(salvo Cargos);
 Prioridade à vertente técnica
mesmo em Categorias/Cargos
de gestão;
 Existência de 23 carreiras.
•
•
•
•
•
•
Evolução na carreira baseada em:
–
aquisição de conhecimentos (certificação de credenciais ?);
–
nível de contribuição individual (desempenho);
–
“empregabilidade” interna.
Quebrar automatismos vigentes;
Diferenciar carreira técnica e carreira de gestão;
Acesso à carreira de gestão – Gestor - via nomeação pelo Conselho de
Administração (Comissão de Serviço) e, ou, recrutamento;
Evolução mais rápida na carreira;
Estrutura típica de carreiras, com existência de 6 carreiras (Médicos,
Enfermeiras,Téc. Diag. e Terapêutica,Téc. Superiores de Saúde, Téc. Serv.
Gerais e Oper. Serv. Gerais);
Carreira assente em 3 momentos específicos.
Demonstração de
Capacidade de
Liderança
Possíveis
níveis de
entrada
Actualização e
Demonstração de
Conhecimentos
Carreira de Gestão
(Cargo)
Proposta e Nomeação
(Adquire Cargo,
mantendo Categoria
Profissional)
Carreira Técnica
Processo reversível
(Deixa de exercer o
Cargo, mantendo
Categoria Profissional),
salvo no caso de
recrutamento externo.
(Categoria Profissional)
Inicio de
carreira
Aquisição de
Conhecimentos
127
Modelo de Recompensas: Princípios e Modelo
de Remuneração Variável
•
Objectivo das componentes variáveis:
• Incentivar a migração para o Contrato Individual de Trabalho;
• Promover o aumento da produtividade;
• Articular os resultados individuais com os colectivos, tendo em
consideração os seguintes níveis de desempenho:
– do Hospital como um todo;
– do Serviço a que o titular pertence;
– do Indivíduo.
•
A atribuição da componente variável deverá representar uma percentagem do
salário base, o que permitirá também diferenciar os regimes de horário
existentes.
•
A Remuneração Variável pode assumir 3 formas:
• Prémio de Contribuição Individual - PCI;
• Prémio de Mandato - PM;
• Prémio “Campanha” – PC
Benefícios
(Plano de Pensões,
Seguro de Vida,
Seguro Saúde, ...)
Remuneração
Variável
Complemento de
Gestão e
Subsídios
Obrigatórios
Remuneração
Fixa
(Vencimento
Base)
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
128
Organizações Hospitalares de Sucesso
Organizações
Hospitalares
de Sucesso
Melhorar
Qualidade dos
Serviços
Prestados
Reforçar
Competências
Organizacionais
Atingir Gestão
Operacional de
Excelência
Missão e Valores
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
129
6. Actualização a 2005
Universalização do modelo
empresarial
• A mudança governamental em 2005 trouxe uma
reorientação do processo: modelo empresarial
estendido a todos os hospitais do SNS, mas com
base no modelo de Entidade Pública Empresarial.
• Pela primeira vez vão ser incluídos dois dos
maiores hospitais universitários portugueses, o H.
de S.ª Maria, de Lisboa, e o H. de S. João, no
Porto, precisamente dois dos mais gastadores. A
prioridade vai para estes, ainda em 2005.
• Poderão seguir-se mais duas dezenas de antigos
Hospitais do sector público administrativo.
• Os ‘antigos’ SA passarão a EPE no começo de
2006.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
131
Problemas conjunturais de 2005
• Instabilidade
nas
equipas
de
gestão.
Instabilidade de propósitos. Perda de tempo
precioso no processo em curso.
• Sentimento algo difundido de que o novo
modelo é menos rigoroso. Menos rigor
significaria menos atenção aos gastos.
• Alterações em equipas de gestão, algumas com
bons resultados. Manutenção de equipas com
resultados menos bons, situação herdada do
período anterior.
• Atrasos nos programas de melhoria, excepto no
da acreditação e redução do esforço de controlo
económico-financeiro.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
132
Novidades do modelo EPE
• Reforço do papel da tutela ministerial. A tutela
não se irá exercer através de uma Assembleia
Geral.
• O capital social terá a natureza de capital
estatutário não será expresso em acções,
evitando a facilidade de alienação a entidades
100% públicas.
• Poderá passar a haver um director único da
produção clínica e não dois directores ao
mesmo nível, um médico e outro de
enfermagem.
•26OUT05
Vão ser criados Jorge
mais
dois
centros hospitalares.133
Varanda.
Administrador
Hospitalar
Superintendência e tutela do
MS
• Definir objectivos e estratégias.
• Dar orientações, recomendações e
directivas.
• Definir normas e critérios de organização e
actuação.
• Homologar os regulamentos internos.
• Obter dados e informações de
acompanhamento.
•26OUT05
Auditar e inspeccionar.
Jorge Varanda. Administrador
134
Hospitalar
Superintendência e tutela conjunta das
Finanças e da Saúde, delegáveis
• Aprovar
planos
de
actividade
e
orçamentos e documentos de prestação
de contas.
• Aprovar as tabelas de preços.
• Autorizar aquisições de imóveis e
investimentos, a partir de limite a fixar.
• Autorizar alterações ao capital estatutário.
• Autorizar empréstimos.
• Autorizar a constituição de entidades por
associação com
outras
EPE.
26OUT05
Jorge Varanda.
Administrador
135
Hospitalar
Financiamento
• Mantém o modelo aprovado pela Lei de Bases
da Saúde.
• O pagamento dos actos e das actividades será
feito com base em contratos-programa, nos
quais se incluirão os objectivos qualitativos e
quantitativos, a calendarização, os preços, os
meios (em particular, o investimento), os
indicadores de desempenho, o nível de
satisfação e as demais obrigações assumidas.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
136
Regime do pessoal
• Os trabalhadores das EPE prevê-se que fiquem sujeitos
ao regime de contrato de trabalho e às normas
referentes
a
credenciais
profissionais
e
à
regulamentação colectiva e interna.
• Anualmente, será prevista um quadro de pessoal.
• Princípios de recrutamento: igualdade de oportunidades,
imparcialidade, não discriminação, e publicidade.
• O pessoal com relação jurídica de emprego público
mantém os seus direitos e condição, mas pode optar a
todo o tempo pelo regime do contrato de trabalho,
usando o regime de licença sem vencimento.
• Pode haver lugar a uma avaliação das necessidades de
pessoal, com afectação de pessoal num quadro de
supranumerários do Ministério da Saúde.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
137
O Conselho de Administração
• Um presidente e mais quatro vogais, no
máximo.
• A direcção da produção clínica prevê-se para a
um vogal de reconhecido mérito na área clínica
e assistencial, compreendendo:
– A coordenação da assistência prestada
– A qualidade, a correcção e a prontidão dos cuidados
• Os membros do CA serão exonerados por mera
conveniência de serviço, com lugar a
indemnização pelo tempo sobrante para término
do mandato.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
138
Fiscalização. Auditoria
• Prevê-se a existência de um fiscal único,
responsável pelo controlo da legalidade,
regularidade e boa gestão.
• Nomeado pelo Ministro das Finanças, dentre
revisores oficiais de contas ou sociedades dos
mesmos.
• Prevê-se ainda a existência de um auditor,
nomeado pelos Ministros das Finanças e da
Saúde., a quem compete o controlo interno nos
domínios contabilístico, financeiro, operacional,
informático e de recursos humanos.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
139
Em nome do ‘accionista’...
Em nome do planeador/contratador...
• Prevê-se a continuidade de uma Unidade de
Missão, com funções semelhantes às funções
da actual.
• Vai-lhe competir manter o processo iniciado com
as
actuais
31
Hospitais
SA,
agora
transformados em EPE, e integrar todos os
novos que se lhe vierem a juntar.
• A contratação
e o controlo do contrato
competirá a agências regionais, que agirão em
nome do Ministro da Saúde, na qualidade de
contratador/financiador, as quais reflectirão as
necessidades
da
região
em
cuidados
hospitalares.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
140
Bases do modelo de financiamento
• As quatro linhas de actividade: Internamento;
Consulta Externa; Urgência; Hospital de dia;
Serviço domiciliário pagamento pela actividade
realizada, medida em doentes equivalentes; n.º
de consultas, de episódios de urgência, de
sessões de Hospital de dia e de visitas médicas
ao domicílio.
• Pagamento
pela
actividade
contratada
realizada, com limites de aumento e redução do
preço, para a quantidade produzida a mais.
• Sistema de preços transparente, baseado em
custos médios, com ajuste à complexidade
estrutural dos hospitais.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
141
6.Condições de êxito
Com a ajuda do pensamento da
gestão da qualidade
Vou procurar:
identificar condições internas e condições externas
de êxito,
de seguida, comentar algumas dessas condições
e identificar alguns projectos capazes de ajudar ou
mesmo alavancar o êxito.
Para concluir pela profunda dependência em
que se encontram os Hospitais SA da
capacidade da sociedade portuguesa de
dominar os seus mais potentes motores e de os
conduzir na direcção certa.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
143
Condições internas de êxito
1. Estabilidade de gestão: constância de propósitos, de forma a permitir o
planeamento e a melhoria dos serviços prestados e conquistar ou manter a
viabilidade de cada empresa. Evitar a doença da mobilidade dos gestores,
típica dos ciclos ministeriais/governativos.
2. Adopção e difusão do melhor da filosofia de gestão actual, baseada na
efectiva centragem dos hospitais nos doentes, profissionais, comunidade e
accionistas. Declaração e adesão efectiva a um compromisso público da
qualidade.
3. Liderança a todos os níveis do processo de mudança. Domínio do
processo de inovação.
4. Pensamento e capacidade estratégica
5. Gestão com base, tanto nos números visíveis, como nos invisíveis.
6. Envolvimento dos profissionais, com base no pensamento
estratégico institucional. Incentivos e motivação.
7. Continuidade, sem hiatos, de um processo de melhoria da estrutura,
dos processos e dos resultados.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
144
Condições externas de êxito
• Continuação da liderança do processo de transformação ao
mais alto nível, com superação dos obstáculos das estruturas
administrativistas centrais. Coordenação e facilitação central do
processo de transformação
• Acompanhamento e avaliação objectiva e transparente do
desempenho por parte dos accionistas.
• Criação de condições legais de adaptação da estrutura
produtiva herdada.
• Sistema de compra de serviços (financiamento) da parte do
SNS (IGIF) equitativo e dirigido à eficiência e à qualidade .
• Pagamento de todas as despesas induzidas por medidas legais.
Capacidade financeira central para suportar a evolução dos custos.
• Inovação de cuidados: ambulatorização, integração e
continuidade de cuidados
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
145
Para este tipo de iniciativas é
desejável aquilo que Deming
chamou de: reacção em cadeia
da qualidade
Através de uma liderança efectiva, do
envolvimento das pessoas e de um ritmo
rápido de mudança e melhoria é possível
desencadear um processo de reacção em
cadeia da qualidade, usando metodologias
apropriadas.
7.Em jeito de despedida
A dimensão do futuro na gestão, segundo
Deming
• A gestão e os líderes têm um trabalho adicional:
governar o seu próprio futuro, para não se
constituírem
em
meras
vítimas
das
circunstâncias.
• A preparação do futuro inclui a aprendizagem
dos profissionais ao longo de toda a vida. E
inclui a pesquisa constante do meio envolvente
(técnico, social e económico) para perceber a
necessidade de inovação, de um novo produto,
de um novo serviço ou de um novo método.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
148
O caminho à nossa frente
• A evolução iniciada nos anos 90 continua em Portugal a
sua caminhada.
• Mantém-se, no entanto, o problema da sustentabilidade
financeira do SNS.
• Outras reformas mais sistémicas terão que dirigir-se
para a redução do fardo da doença e do seu custo.
• É esse o caminho mais eficaz no universo das
alternativas. Dá pelo nome de gestão da doença.
• Também no sistema de saúde se exige uma reacção em
cadeia de eficiência e qualidade.
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
149
Uma consideração final
A aceleração da evolução e a diferenciação do
estatuto dos prestadores exige mestria no desenho e
na operacionalização e equilíbrio na acção, como é
natural.
WWW.hospitaissa.pt
[email protected]
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
151
26OUT05
Jorge Varanda. Administrador
Hospitalar
152