P 03
POSTERS
DOENÇA PAGET EXTRAMAMÁRIA PERIANAL
Ana Ponte, Adélia Rodrigues, Agostinho Sanches, Carlos Fernandes,
Iolanda Ribeiro, Joana Silva, Manuel António Campos, Natividade
Rocha, João Carvalho
P 01
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
PRÓTESES METÁLICAS AUTO-EXPANSÍVEIS
- EXPERIÊNCIA DE 8 ANOS
Introdução: A colocação de próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) é um procedimento minimamente invasivo
e simples. É um tratamento de primeira linha eficaz para o
alívio de sintomas obstrutivos.
Objetivos e métodos: Analisar retrospectivamente a colocação de PMAE no tratamento de doentes com obstrução
colo-rectal maligna. Foram analisados cento e seis doentes
consecutivos (64, idade média de 71 ± 14 anos, num período de 96 meses. Foram avaliados os dados demográficos,
indicação, tipo e tamanho das próteses, localização da lesão,
bem como sobrevida dos doentes.
Resultados: A maioria das lesões localizavam-se no recto
(50%), 36% no cólon sigmóide, 8,4% no cólon descendente
5,7% no cólon transverso. O comprimento médio das lesões
foi de 65 ± 36 milímetros. A maioria dos procedimentos foram realizados com intenção paliativa e 2 doentes colocaram
duas ou mais próteses. Foram colocadas próteses descobertas em 98% dos casos e parcialmente cobertas em 8% dos
procedimentos. No que respeita as complicações imediatas,
ocorreu apenas 3 caso de migração e 1 caso de perfuração.
Setenta e cinco por cento dos pacientes já tinham falecido à
data da colheita dos dados, sendo o intervalo médio entre a
colocação de prótese e o óbito de 105 dias.
Conclusão: Os quadros oclusivos intestinais podem ser tratados com o uso de técnicas endoscópicas, sendo a colocação
de PMAE segura e eficaz.
Os autores descrevem o caso clínico de um homem de 45
anos, referenciado para a consulta por prurido perianal,
lesões perianais refratárias ao tratamento tópico e tenesmo,
com seis meses de evolução. Ao exame físico, salienta-se
lesão perianal inespecífica e ao toque retal a presença de
massa palpável no reto. Realizou-se biopsia cutânea cuja
histologia revelou células de Paget positivas para o antigénio
carcinoembrionário e citoqueratina (CK) 20 e negativas para
CK7. A colonoscopia revelou um tumor vegetante na parede
posterior do reto ocupando um quarto da circunferência
luminal, cuja histologia confirmou adenocarcinoma bem
diferenciado. Do estadiamento, apuraram-se adenomegalias perirretais e ausência de metastização hematogénea. O
doente foi proposto para quimiorradioterapia neoadjuvante
e ressecção abdominoperineal.
A Doença Paget extramamária (DPE) é um adenocarcinoma
cutâneo raro, que acomete a região perianal em 20% dos casos. Em 33 a 86% dos casos de DPE perianal, verifica-se uma
neoplasia síncrona, na maioria das vezes neoplasias colorretais ou anexiais. Dada esta associação, a DPE é classificada
em primária e secundária. A DPE primária caracteriza-se
por células de Paget que se originaram da epiderme. A DPE
secundária resulta de metastização ou extensão direta para
a epiderme de uma neoplasia de órgãos internos, tal como
ocorreu no nosso doente. As características imunohistoquímicas auxiliam na diferenciação da DPE primária que é
CK7+/CK20- da DPE secundária que é CK7-/CK20+. A DPE
perianal geralmente cursa com prurido perianal, devendo
suspeitar-se em casos de eritema refratários ao tratamento
tópico. O tratamento cirúrgico é considerado o tratamento
eleição, potencialmente curativo.
P 02
P 04
Liliane Meireles, Patrícia Sousa, Luís Carlos Freitas, João Lopes,
Luís Carrilho Ribeiro, José Velosa
Serviço de Gastrenterologia do CHLN
INGESTÃO CORPO ESTRANHO ASSOCIADA
A MANIFESTAÇÕES PROCTOLÓGICAS
TUMORES DO ESTROMA GASTROINTESTINAL:
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Catarina Góis, Sandra Carlos, Diogo Gonçalves, Rui Cardoso, Luís
Galindo, Pedro Moniz Pereira, Maria José Brito, João Corte Real
Ana Ponte, Adélia Rodrigues, Luísa Proença, Carlos Fernandes,
Iolanda Ribeiro, Joana Silva, João Carvalho.
Hospital Garcia de Orta, EPE
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Os tumores do estroma gastrointestinal (GIST) são os tumores do mesenquima mais comuns, com origem nas células
intersticiais de Cajal.
Caracterizam-se pela expressão do c-Kit em mais de 90% dos
casos, sendo o local mais comum o estômago, correspondendo o recto a 5-15% de todos os casos de GIST.
Embora o seu comportamento seja variável, a cirurgia é o
tratamento de escolha nas lesões potencialmente ressecáveis.
O tratamento neo-adjuvante com imatinib tem como objectivo reduzir o tamanho das lesões, no entanto ainda não há
consenso na sua utilização.
Apresento um caso clínico de GIST do recto, de uma doente
que realizou quimioterapia neo-adjuvante com Imatinib.
Os autores apresentam o caso clínico de uma mulher de
80 anos que recorreu ao Serviço de Urgência após queda
acidental de lima endodôntica na orofaringe, durante procedimento dentário. A doente referia desconforto cervical e ao
exame otorrinolaringológico, observou-se a lima na valécula.
Contudo, durante a tentativa de remoção, foi despoletado o
reflexo do vómito com deglutição da lima. Na endoscopia
digestiva alta, a presença de restos alimentares gástricos
impossibilitaram a identificação do objeto. Na radiografia
abdominal constatou-se elemento radiopaco a nível de L5,
correspondendo a provável localização jejunal. Foi internada
para vigilância clínica e imagiológica, permanecendo assintomática até ao 11º dia internamento, quando refere sensação
de picada anal. No toque retal, palpou-se o objeto a cerca de
8 cm da margem anal. Na retossigmoidoscopia visualizou-se
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 17
um volumoso fecaloma e a lima com cerca de 3 cm, no reto.
Procedeu-se à remoção parcial do fecaloma e inseriu-se o
endoscópio alto sobre um anuscópio para proteção do canal
anal, com preensão da extremidade pontiaguda da lima com
pinça de corpo estranho e remoção sob visualização direta.
A ingestão de corpos estranhos ocorre principalmente em
crianças, idosos e adultos com patologia psiquiátrica. Mais
de 80% dos episódios cursa sem complicações, que dependem das características do objeto, localização e tempo de
evolução. Os objetos com extremidade pontiaguda estão
associados a uma taxa de perfuração de 35%. Este caso clínico
demonstra o desafio terapêutico que constitui a remoção de
objetos pontiagudos, assim como a localização e sintomatologia incomuns resultantes da ingestão de corpo estranho.
P 05
HEMATOMA E PERFURAÇÃO RETAIS SECUNDÁRIOS
A ENEMA DE LIMPEZA
Ana Ponte, Rolando Pinho, Carlos Fernandes, Iolanda Ribeiro, Joana
Silva, João Carvalho.
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Os autores descrevem o caso clínico de uma mulher de 84
anos, que recorreu ao Serviço de Urgência por retorragias
com dois dias de evolução. Ao toque retal objetiva-se sangue
vermelho vivo na luva, sem massas palpáveis. Analiticamente, atenta-se para hemoglobina de 10.9 g/dL e INR 1.11. A
sigmoidoscopia revelou hemorróidas congestivas e um extenso hematoma da parede direita do reto, estendendo-se até
aos 10 cm da margem anal, sem sinais de hemorragia ativa.
A tomografia computorizada revelou algumas bolhas gasosas
extraluminais e densificação dos planos adiposos, adjacentes
à parede retal direita, achados sugestivos de perfuração. Na
revisão da anamnese, apurou-se que a doente refere dor perianal após a administração do enema de limpeza, negando
antecedentes de traumatismo recente ou terapêutica anticoagulante. Após a instituição de tratamento conservador, com
antibioterapia e pausa alimentar, verificou-se resolução dos
sintomas e achados imagiológicos.
Os hematomas intramurais podem ocorrer ao longo do
trato gastrintestinal, mas raramente acometem o reto, onde
geralmente são secundários a traumatismo. Os hematomas
retais espontâneos podem resultar de distúrbios hematológicos ou terapêutica anticoagulante. A perfuração retal após a
administração de enemas de limpeza constitui uma complicação rara, geralmente secundária à forma de introdução da
cânula. A inserção da cânula deve ser suave, com adequada
lubrificação e com o doente posicionado em decúbito lateral
esquerdo. Dada a relação temporal entre a admnistração
do enema de limpeza e o início dos sintomas e ausência de
fatores de risco adicionais, os autores concluíram tratar-se
de um hematoma retal perfurado iatrogénico. Apresenta-se
iconografia ilustrativa.
P 06
ABCESSO PROSTÁTICO COM FISTULIZAÇÃO PROSTATO-RECTAL ESPONTÂNEA: CASO CLÍNICO
Mário Jorge Silva, Ana Meirinha, Susana Nunes, Carlos Vitorino,
Ana Formiga
Serviços de Cirurgia Geral, Gastrenterologia e Urologia do Centro Hospitalar
de Lisboa Central, EPE
Homem de 73 anos com antecedentes de hipertrofia benigna
da próstata, diabetes mellitus com complicações macro- e
microvasculares (doença cardiovascular e vascular periférica,
retinopatia e nefropatia com doença renal crónica estádio V
em hemodiálise), hipertensão arterial e doença pulmonar
obstrutiva crónica. Por quadro sugestivo de prostatite aguda
foi medicado empiricamente por Urologia, sequencialmente,
com cefazolina, ciprofloxacina e cefuroxima, em ambulatório, mas sem melhoria clínica ou dos parâmetros inflamatórios ao longo de quatro semanas. Por agravamento da dor e
rectorragias foi realizada rectosigmoidoscopia, que revelou
hemorróidas com coágulo aderente, e TC pélvica, que documentou abcesso prostático com abaulamento do recto baixo.
Ajustada antibioterapia para cefuroxima e metronidazol.
Dois dias depois inicia drenagem espontânea de conteúdo
hemato-purulento pelo ânus. Ao toque rectal objectivou-se
flutuação em topografia correspondente ao lobo esquerdo
da próstata. Avaliação complementar com TC, rectoscopia e
ecografia endoluminal ano-rectal, revelou abcesso prostático
parcialmente drenado através de fístula prostato-rectal. É
internado no Serviço de Cirurgia Geral onde foi optimizada
antibioterapia para meropenem, de acordo com TSA de Klebsiella pneumoniae em urocultura, com melhoria clínica e
alta para seguimento em Consulta de Urologia.
O abcesso prostático é uma entidade pouco comum após a
generalização da antibioterapia, e mais frequente em doentes
imunodeprimidos. A sua fistulização espontânea para o recto
é uma forma rara de manifestação.
Os autores apresentam este caso, incluindo documentação
iconográfica e breve revisão da literatura.
P 07
EXTRACÇÃO ENDOSCÓPICA DIFÍCIL DE CORPO
ESTRANHO RETAL
Catarina Atalaia Martins, Sandra Barbeiro, Manuela Canhoto,
Bruno Arroja, Cláudia Gonçalves, Filipe Silva, Isabel Cotrim, Helena
Vasconcelos
Centro Hospitalar de Leiria
Introdução: Os corpos estranhos colo-retais podem representar um desafio diagnóstico e terapêutico, quer pela sua
apresentação, por vezes tardia no serviço de urgência, quer
pela grande variabilidade de objetos e padrões de lesão, que
podem ir desde lesões mínimas da mucosa a perfurações,
sépsis e mesmo morte.
Caso clínico: Homem de 41 anos que recorreu ao serviço de
Urgência por corpo estranho rectal introduzido voluntariamente no reto 2 dias antes. Realizou radiografia abdomino-pélvica onde se identificou objeto cilíndrico, com 25 centímetros de extensão, sem evidência de pneumoperitoneu. Foi
submetido a rectosigmoidoscopia flexível onde se observou
extremidade distal do corpo estranho alojado na parede
20 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
posterior do reto proximal com ulceração circunferencial da
mucosa, não sendo possível, pela sua posição, enlaçá-lo ou
extraí-lo com pinça. Foi introduzido o rectosigmoidoscópio
rígido, tendo sido possível, com auxílio de pinça de corpos
estranhos, a sua extração sem complicações imediatas. No
controlo endoscópico observaram-se duas úlceras do reto e o
controlo radiológico não apresentou alterações. Apresenta-se
iconografia imagiológica e endoscópica.
Conclusão: Os autores apresentam este caso clínico com
ênfase para a técnica de extração do corpo estranho utilizada,
demonstrando a importância da rectossigmoidoscopia rígida,
que apesar de estar em desuso, permitiu poupar o doente a
uma intervenção cirúrgica.
P 08
RETENÇÃO DE CÁPSULAS
H. Lomba Viana, J. Pires, A. Correia, G. Gonçalves1, P. Campos1, T.
Mesquita2, M. Aroso2, A. Moura2, M. Cunha2
Serviços de Gastrenterologia, Medicina Interna1 e Cirurgia2
Hospital das Forças Armadas - Polo Porto
Doente do sexo masculino, de 22 anos de idade. Recorreu
à Urgência por dor abdominal nos quadrantes inferiores,
náuseas, vómitos e obstipação de 2 dias. Tratava-se do 4º
episódio com este tipo de sintomatologia em dois meses.
RX abdominal simples: níveis hidroaéreos. Ecografia abdominal: líquido livre na cavidade peritoneal. Estudo analítico:
leucocitose, neutrofilia e elevação da PCR. Colonoscopia
total: sem alterações. TAC abdomino-pélvica: espessamento
parietal regular e concêntrico do ileon terminal até à transição
ileocecal. RX trânsito do delgado: alteração da progressão
ao nível do segmento médio e distal do ileon. Cápsula endoscópica: ficou retida ao nível do ileon distal, e só emitiu
imagens até ao estômago.
Iniciou terapêutica com mesalazina dois meses após o início
da sintomatologia.
Nova cápsula endoscópica: erosões dispersas pelo jejuno,
e, no ileon, uma área estenosada com mucosa congestiva e
ulcerada. Também esta 2ª cápsula não foi expulsa, ficando
retida junto à anterior.
Após este exame, foi associada terapêutica com corticóides.
No mês seguinte teve mais três episódios de sub-oclusão que
foram resolvidos com pausa alimentar e enemas.
Nova colonoscopia para tentar remover as cápsulas endoscópicas, o que não foi possível por impossibilidade de
ultrapassar a válvula ileo-cecal, que se encontrava estenosada
e congestiva.
Foi proposto para cirurgia tendo sido efectuada ileo-colectomia direita. Histologia da peça operatória: Doença de Crohn
com estenose e fistulização ileo-cólica.
Após a cirurgia o doente ficou completamente assintomático, recuperou peso, tem um follow up de três anos sem
complicações, medicado com 2gr de mesalazina diariamente.
P 09
AGRESSIVIDADE ONCOLÓGICA NUM JOVEM
H.Lomba-Viana, A.Correia, J.Pires, G.Gonçalves1, D.Monteiro1,
P.Campos1, Y.Shvets2, T.Mesquita3, M.Aroso3, A.Moura3
Serv. Gastrenterologia, Med. Interna1, Oncologia2 e Cirurgia3
Hospital das Forças Armadas - Polo Porto
Doente do sexo masculino, 49 anos:
- Fev/2013: astenia, anorexia, emagrecimernto, Hgb – 8,0g/dl.
- Sem história familiar oncológica. - Colonoscopia: duas neoplasias síncronas: recto e colon transverso proximal. - T.A.C.
toraco-abdomino-pélvica: sem alterações. - Colectomia total
com ileorectostomia e ileostomia de protecção. - Histologia:
“adenocarcinoma nas duas lesões; tumor na margem distal
do recto”. - Estadiamento:T2N0MxR2.
- Abril/2013: Episódios de dor lombar intensa. - T.A.C. abdominal: imagem nodular justa-pancreática (ganglionar?).
- Biópsia aspirativa. Histologia: células inflamatórias reactivas. - Ressecção íleo-rectal, exérese de retalho da raíz do
mesentério e confecção de ileostomia terminal. - Histologia:
anastomose sem lesões, metastização da raíz do mesentério.
- Maio/2013: vómitos, icterícia. - T.A.C.abdomino-pelvica:
massa ganglionar retroperitoneal, sem planos de clivagem
com a cabeça do pâncreas e tronco celíaco; ascite pequena.
- Drenagem biliar externa.
- Junho/2013: RT e QT. - Epigastralgias intensas e distensão
abdominal após a ingestão alimentar. - Revisão da ileostomia
com lise de bridas e reconfecção de ileostomia terminal.
- Julho/2013: suspende QT por deterioração do estado
geral. - Septicemias durante o internamento: Klebsiella, Citrobacter, Proteus mirabilis e ITU por Estafilococos aureus.
- Set/2013: alta com quadro álgico controlado, deambulante
com alimentação oral e com planeamento de QT. - Out/2013:
T.A.C.abdomino-pélvica: diminuição da massa retroperitoneal, sem síndrome obstrutivo biliar, sem ascite, pélvis sem
lesões. - Reiniciou QT.
- Jan/2014: T.A.C.abdomino-pélvica: nódulos pulmonares
bilaterais suspeitos, massa justa-pancreática residual, recidiva
tumoral pélvica, invasão do sacro e ansas do delgado. - RT
paliativa.
– Fev/2014: QT paliativa com melhoria clínica do doente.
P 10
COLECTOMIA SUBTOTAL COM CECOSIGMOIDOSTOMIA
LAPAROSCÓPICA COM ANASTOMOSE EXTRA-CORPÓREA POR OBSTIPAÇÃO DE TRÂNSITO LENTO
Ana Goulart, Joana Mendes, Rui Quintanilha, António Melo
Serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, São Miguel
A obstipação é um problema frequente, com uma prevalência
estimada de 2 a 20% na população ocidental. Esta, na maioria das vezes, é solucionada pela dieta, uso de laxantes ou
pró-cinéticos. No entanto, em casos severos outras opções
terapêuticas poderão ser necessárias.
No caso da obstipação crónica severa por trânsito lento a
opção cirúrgica mais frequentemente utilizada consiste na
colectomia subtotal com anastomose ileorectal. No entanto,
esta apresenta morbilidade que não é considerada desprezível. Como alternativa tem vindo a conquistar cada vez mais
adeptos a utilização da colectomia subtotal poupando o cego,
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 21
sendo ainda mais vantajoso o uso da via laparoscópica. Assim,
é possível obter melhores resultados funcionais e também
uma maior satisfação dos doentes.
Os autores relatam o caso de uma paciente do sexo feminino,
de 52 anos de idade, com obstipação de trânsito lento com
longos anos de evolução, apresentando marcado impacto na
sua qualidade de vida. Após avaliação da doente, esta foi submetida a uma colectomia subtotal com cecosigmoidostomia
laparoscópica com anastomose extracorpórea, que decorreu
sem incidentes. No pós operatório e nos quatro meses de
follow-up não foram registadas intercorrências.
Além da apresentação do caso clínico é também efectuada
uma breve revisão da literatura.
P 11
ABDÓMEN AGUDO COMO 1ª MANIFESTAÇÃO
DE DOENÇA DE CROHN
Monteiro, Nuno; Rufino, Sofia Carvalho; Fontinha, José Pedro;
Cortez, Luís
Centro Hospitalar de Setúbal
A Doença de Crohn é uma doença inflamatória crónica,
de causa ainda desconhecida, que pode afectar qualquer
segmento do tracto gastrointestinal. O diagnóstico é difícil
sendo baseado em dados clínicos, radiológicos, endoscópicos
e histológicos. As suas manifestações clinicas são variáveis e
vão depender da localização e gravidade da doença. Embora
a apresentação aguda da doença seja rara, a ileíte terminal
pode simular um quadro de apendicite aguda.
Os autores apresentam um caso clínico de um jovem de 24
anos, com antecedentes de Doença de Refluxo Gastro Esofágico e anorexia nervosa. O doente dá entrada no serviço
de urgência por quadro de dor abdominal tipo cólica, peri-umbilical com irradiação à fossa ilíaca direita, acompanhado
de vómitos. Realizou exames imagiológicos que descrevem
liquido intra-peritoneal e provável abcesso em relação com
apêndice. Por agravamento sintomatológico com instalação
de quadro séptico é submetido a intervenção cirúrgica, tendo-se verificado peritonite generalizada com ponto de origem
em região ileo-cecal fistulizada e abecedada. Procedeu-se
a ressecção ileo-cecal com ileostomia terminal, tendo o
pós-operatório decorrido sem intercorrências. O exame
anatomo-patológico confirmou a suspeita intra-operatória de
Doença de Crohn. O doente foi encaminhado para consulta
de Gastrenterologia.
P 12
PROCTALGIA E OBSTIPAÇÃO – PARA ALÉM DO ÓBVIO
Sandra Barbeiro, Catarina Martins, Cláudia Gonçalves, Bruno Arroja,
Manuela Canhoto, Filipe Silva, Isabel Cotrim, Liliana Eliseu e Helena
Vasconcelos.
Centro Hospitalar de Leiria
A maioria dos corpos estranhos encontrados no reto é introduzida de forma consciente para estimulação sexual pelo
próprio doente ou pelo parceiro. A abordagem terapêutica
depende do tamanho, forma, localização e textura do objeto.
A maioria pode ser removida por via transanal. A cirurgia
está reservada quando a localização do objeto é proximal,
existe evidência de perfuração ou peritonite ou impactação
do corpo estranho.
Homem, 85 anos, com quadro de obstipação após cirurgia ortopédica, iniciando tratamento com laxantes orais e enemas.
Após o início do tratamento, apresentou queixas de proctalgia
e retorragia. Recorreu ao médico assistente que diagnosticou
fissura anal e medicou o doente com medicação tópica. Por
agravamento sintomático recorreu ao serviço de urgência.
Quando questionado o doente referiu a aplicação de única
de um microenema no mês anterior. O toque rectal revelou
a presença de um corpo estranho dentro da ampola retal. A
retossigmoidoscopia identificou o dispositivo do microenema
no reto que se removeu com apoio de anuscopia e pinça de
corpos estranhos enquanto o doente realizava a manobra de
Valsalva. Optou-se por não realizar sedação anestésica pela
localização distal do objeto, boa tolerância ao procedimento
e colaboração do paciente.
O doente aplicou incorretamente o dispositivo do microenema dentro do reto e não forneceu essa informação porque
pensou que tinha realizado a aplicação correta. Destaca-se
este caso pela invulgaridade do corpo estranho rectal, do
contexto em que foi inserido e da permanência de um mês
dentro do reto.
P 13
LIFT - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Marta Martins, Ana Cristina Carvalho, Diana Brito, Hugo Mesquita,
Juliana Oliveira, José Monteiro, Salete Ferreira, José Pinto Correia
Centro Hospitalar do Alto Ave, Guimarães
Introdução: As fístulas peri-anais são uma patologia frequente, cuja dificuldade diagnóstica
nomeadamente no seu correcto mapeamento, comporta uma
significativa morbilidade. A Laqueação interesfincteriana do
trajeto fistuloso é uma nova técnica para o tratamento de
fístulas complexas com baixa taxa de recidiva e sem alteração
na continência fecal.
Caso clínico: Mulher de 24 anos, recorreu ao serviço de
urgência por supuração perianal espontânea com orificio de
saida de pus às2 h em posição ginecologica (PG). Foi encaminhada para a consulta onde realizou estudo complementar
com clister opaco que mostrou trajeto linear ascendente e
medial com opacificação no reto. Clinicamente a doente não
apresentava história de alterações gastrointestinais, emagrecimento ou perdas sanguineas. Realizou colonoscopia que
não mostrou alterações.
Proposta para cirurgia,tendo-se realizado fistolotomia parcial,
laqueação interesfincteriana do trajeto fistuloso e retalho de
deslizamento retal por fistula supraesfincteriana localizada
as 2h (PG). A histologia confirmou o diagnóstico de fistula
perianal.
No pós-operatório apresentou cicatrização total da ferida.
Após 3 meses de follow up iniciou quadro de diarreias e
aumento dos parâmetros inflamatórios, tendo sido avaliada
por Gastroenterologia que realizou enteroscopia por videocapsula. Confirmou-se o diagnóstico de doença de Crohn.
Após 1,5 ano, a doente encontra-se assintomática medicada
com Budenofalk e Messalazina.
Conclusão: A laqueação interesfincteriana do trajeto fistuloso
tem como objetivo a preservação total da função esfincteriana
com bons resultados em estudos recentes. Este procedimento
é relativamente fácil e seguro. A doença de Crohn deverá ser
sempre excluida na presença de fistulas complexas.
22 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
P 14
OCLUSÃO INTESTINAL POR ENDOMETRIOSE
Carla Menezes, Rosário Roque, Santa Rita
Centro Hospitalar do Oeste - Unidade de Torres Vedras
Introdução/Objectivos: A endometriose é uma patologia
frequente, de etiologia desconhecida e com uma prevalência
de 5-20% entre mulheres em idade fértil. O envolvimento
intestinal acontece em 3-7% dos casos, contudo a oclusão
intestinal por endometriose é rara.
Material e métodos: Apresentação de um caso clínico.
Resultados: Apresenta-se o caso de uma mulher, com 37 anos,
que recorreu ao serviço de urgência por quadro de oclusão
intestinal com 3 dias de evolução. Apresentava igualmente
queixas de dismenorreia e diarreias intermitentes. Trata-se
de uma doente com antecedentes de litíase renal, síndrome depressivo e 2 cesarianas(G3,P2). Ao exame objectivo
apresentava abdómen distendido, difusamente doloroso à
palpação e o toque rectal revelava ampola livre. Realizou
TC que mostrou lesão estenosante da sigmoideia. Realizou
fibrosigmoidoscopia que revelou lesão endoluminal aos
15cm, revestida por mucosa, que ocluía totalmente o lúmen.
Foi submetida a laparotomia exploradora constatando-se a
nível do colón sigmóide um tumor de localização extraluminal que condicionava a estenose quase completa do lúmen.
Procedeu-se a ressecção segmentar do sigmóide tipo Hartmann. A anatomia patológica revelou endometriose do colón
sigmóide. Actualmente, a doente encontra-se sob terapêutica
hormonal com contraceptivos orais de toma contínua e sem
outros sinais de doença endometrial.
Discussão/Conclusões: As manifestações clínicas da endometriose são diversas e inespecíficas tornando o seu diagnóstico
um desafio. Em presença de um quadro de oclusão intestinal
numa mulher em idade fértil o cirurgião deve considerar a
endometriose como diagnóstico diferencial. Dada a frequente
incerteza do diagnóstico quase todos os doentes, com envolvimento intestinal importante, são submetidos a laparotomia
exploradora com ressecção cirúrgica.
P 15
CAUSA RARA DE OCLUSÃO INTESTINAL NO ADULTO
Carla Menezes, Rita Falcão, Rosário Roque, Santa Rita
Centro Hospitalar do Oeste - Unidade de Torres Vedras
Introdução/Objectivos: A invaginação intestinal no adulto
constitui uma entidade nosológica rara, correspondendo a
5% de todos os casos de invaginação, sendo responsável por
1% dos casos de oclusão intestinal. A inespecificidade da
sua apresentação clínica torna o seu diagnóstico um desafio.
Material e métodos: Apresentação de um caso clínico.
Resultados: Apresenta-se o caso de um doente de 67 anos com
antecedentes de fibrilhação auricular e hernioplastia inguinal
que recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal generalizada, tipo cólica, vómitos e rectorragias com 24 horas
de evolução. Ao exame físico apresentava abdómen discretamente distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados de
frequência e intensidade, doloroso à palpação profunda no
hipogastro e sem sinais de irritação peritoneal. Toque rectal
com ampola livre e dedo de luva com vestígios de sangue.
Os exames complementares realizados colocaram a hipótese
de hérnia interna vs invaginação íleon terminal. O doente foi
submetido a laparotomia de urgência e intraoperatoriamente
verificou-se invaginação ileocecal, tendo sido realizada hemicolectomia direita. O pós operatório foi complicado de
infecção do local cirúrgico por Enterobacter cloacae, tendo
tido alta ao 14ºdia. O exame histopatológico da peça revelou
mucosa ileal sem alterações e lipoma submucoso no íleon
terminal. Discussão/Conclusões: Contrariamente ao que
acontece nas crianças, no adulto, os sintomas são inespecíficos e podem assumir uma apresentação aguda, subaguda
ou crónica. Apesar de discutível é aceite pela generalidade
dos cirurgiões que a invaginação no adulto requer tratamento
cirúrgico, ressecção segmentar curativa e anastomose primária entre tecido saudável e viável.
P 16
RASTREIO DE CANCRO DO CÓLON E RECTO.
COLONOSCOPIA TOTAL OU ESQUERDA – EIS A QUESTÃO
I. Mocanu, S. Pires, N. Veloso, L Gonçalves, R. Godinho, I. Medeiros
Serviço de Gastrenterologia do H. Espírito Santo de Évora
Introdução: O cancro colo-rectal (CCR) é a segunda forma
de neoplasia mais frequente em Portugal. Foi demonstrado
que o rastreio é eficaz na diminuição da mortalidade e existem
já vários programas de rastreio definidos pelas diferentes
sociedades médicas. A proposta de rastreio da DGS, que se
encontra em discussão pública, abrange a população de risco
padrão, entre os 50 e 74 anos, com pesquisa de sangue oculto
nas fezes (PSOF) e colonoscopia total de aferição. Por outro
lado, a SPED recomendou a colonoscopia esquerda como
método de rastreio.
Objectivos: Caracterizar um projecto de Rastreio CCR e
determinar a taxa de adenoma/carcinoma identificados exclusivamente a montante do ângulo esplénico, ou seja, não
passíveis de diagnóstico por colonoscopia esquerda.
Métodos: Avaliação prospectiva de um rastreio de base populacional a utentes dos centros de saúde de um concelho,
entre os 50 e 70 anos. Os utentes elegíveis foram submetidos
a um teste de PSOF imunoquímico e colonoscopia total de
aferição.
Resultados: A população elegível para rastreio na faixa
etária proposta era de 16006 utentes. 8095 (50.6%) devolveram o teste PSOF e destes, 558 utentes (6.86%) tiveram
teste positivo. 427 utentes aceitaram realizar colonoscopia
de aferição na nossa instituição, que foi completa e com
preparação adequada em 93% dos casos. Em 52.2% (N=223)
das colonoscopias foram encontrados adenomas (N=200) e/
ou adenocarcinomas (n=23, 5.4% das colonoscopias ou 0.3%
da população que realizou o rastreio). Em 5.2% das colonoscopias (n=22) apenas se identificaram lesões a montante do
ângulo esplénico, inclusivé dois casos de adenocarcinoma e
adenomas de risco elevado.
Conclusões: Na nossa amostra, o rastreio exclusivamente
por colonoscopia esquerda não teria detectado lesões importantes em 5% dos casos. Contudo, é necessário realizar
um estudo prospectivo e comparativo dos dois métodos de
rastreio.
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 23
P 17
P 19
FÍSTULA PERIANAL NA DOENÇA DE CROHN
- UM DESAFIO CIRÚRGICO
LINFOMA MALT DO CÓLON E RECTO
Faustino, Joana; Correia, Débora; Gonçalves, Nádia; Mendes, Rui;
Moniz, Luísa; Nascimento, Carlos
Dália Fernandes, João Bruno Soares, Bruno Gonçalves, Ana Célia
Caetano, Raquel Gonçalves
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Braga
Serviço de Cirurgia II, Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
Fístula perianal corresponde a uma comunicação anormal
entre o canal anal, ou recto, e a pele sendo que a maioria tem
ponto de partida numa infeção criptoglandular.
Epidemiologicamente é duas vezes mais frequente no sexo
masculino, com uma idade média de diagnóstico por volta
dos 40 anos de idade.
São diagnósticos diferenciais: infecção criptoglandular,
doença de Crohn, hidroadenite supurativa, linfogranuloma
venerio, tuberculose e actinomicose, ou ainda a doença
pilonidal1.
Na Doença de Crohn a fístula perianal é frequente, podendo
estar presente em 6%-34% dos casos.1 A classificação é feita
segundo os critérios de Parks, que considera a relação com
o esfíncter anal externo, e/ou segundo a American Gastroenterological Association, que as classifica em simples ou complexas2 consoante o tipo de trajecto e número de orifícios.
O tratamento cirúrgico depende da presença de doença activa
e da relação anatómica da fístula com o esfíncter anal externo.
Deve ser individualizado a cada doente, podendo-se optar por
fistulotomia, fistulectomia ou a colocação sedanho ou plug.2
Tendo como exemplo um caso clinico, pretendemos alertar
para a importância da temática e para as diferentes abordagens cirúrgicas da mesma.
1 - 1 - Hemorrhoids and Fistulas: New Solutions to Old Problems; J. Rakinic;
V.P.Poola; Current Problems in Surgery; 51(2014)98–137
2 - Perianal Crohn’s Disease; Safar, B.; Sands, D.
P 18
LINFOMA DO CEGO
Meira T.1, Fernandes V.1, Brito D.2 , Fernanda V.3, Freitas J.1
Serviço de Gastrenterologia1, Serviço Anatomia Patologia2, Serviço de Hema-
Apresenta-se o caso de uma mulher, 77 anos, com antecedentes de HTA, dislipidemia, fibrilação auricular e história de
tuberculose pleural há 30 anos, polimedicada, encaminhada
para a consulta de Pneumologia por opacidades pulmonares
tipo consolidação de predomínio basal, bilaterais e adenopatias mediastínicas detectadas em TAC torácico. A doente
referia dispneia para médios esforços, dores osteoarticulares
generalizadas e perda ponderal não quantificada. Negava
outras queixas, incluindo gastrointestinais. Analiticamente
destacava-se anemia hipocrómica (Hb 10.4g/dL, CHGM
32.1g/dL), elevação dos parâmetros inflamatórios (PCR
24.5mg/dL e VS 91mm/h), insuficiência renal (ureia 112mg/
dL e creatinina 1.4mg/dL) e PBNP 3301pg/mL. Realizou
broncofibroscopia que mostrou sinais inflamatórios inespecíficos, tendo-se obtido lavado broncoalveolar e biópsias brônquicas, sem alterações. Realizou punção aspirativa guiada por
ultrassonografia transendoscópica das adenopatias mediastínicas que também não foi conclusiva. Para investigação da
anemia efectuou endoscopia alta, sem alterações relevantes
e colonoscopia que mostrou múltiplas lesões polipóides,
aparentemente subepiteliais, dispersas pelo cólon e recto, a
maior, com 35mm, no recto. Foi realizada ultrassonografia
transendoscópica da lesão do recto que mostrou espessamento hipoecóico da mucosa e posteriormente obtiveram-se
macrobiópsias com ansa diatérmica que revelaram expansão
da mucosa e submucosa retal por população linfóide neoplásica constituída por linfócitos pequenos, com irregularidade
nuclear e citoplasma escasso, e expressão para CD20 e bcl-2,
compatível com linfoma da zona marginal do tecido linfóide
da mucosa retal (linfoma MALT). Para estadiamento foram
pedidos TAC abdominopélvico e biópsia óssea, estando
aguardar resultados para se decidir tratamento.
tologia3 do Hospital Garcia de Orta
Homem de 59 anos com antecedentes de HTA. Medicado
habitualmente com betahistidina e omeprazol.
Encaminhado para consulta de Gastrenterologia por hematoquesias com cerca de um mês de evolução, sem outra sintomatologia acompanhante nomeadamente febre, anorexia
e sudorose. Submetido a colonoscopia que identificou lesão
polipoide ocupando 1/2 do fundo de saco cecal. O resultado
anatomopatológico das biópsias revelou um Linfoma não
Hodgkin B, CD 20, difuso de grandes células com Ki67 de
cerca de 80%.
O doente foi encaminhado para consulta de hematologia para
estadiamento, tratando-se um linfoma não Hodkin do cego
estadio Ia de Ann Arbor. Iniciou quimioterapia com R-CHOP
(rituximab, ciclofosmadida, doxorrubicina, vincristina e
prednisolona) tendo cumprindo com sucesso 8 ciclos. A
colonoscopia e a tomografia axial de reavaliação mostraram
regressão do linfoma.
O linfoma primário do colon é uma entidade rara correspondendo a 0.2-06% de todas as neoplasia do colon. O
diagnóstico definitivo é feito sempre através da análise anatomopatológica da biopsia ou da ressecção cirúrgica.
P 20
TUMOR ADENONEUROENDOCRINO DO CÓLON
Joana Silva, Rolando Pinho, Carlos Fernandes, Iolanda Ribeiro, Ana
Ponte, Miguel Afonso*, João Carvalho
Serviço de Gastrenterologia – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
*
Gastroclinic – Espinho
A aplicação sistemática de técnicas de imuno-histoquímica
para o estudo de tumores levou ao reconhecimento de que
as células neuroendócrinas ocorrem com frequência nas
adenocarcinomas do intestino.
Contudo, os MANET (Mixed Adenoneuroendocrine Tumor)
em que ambos os componentes são tumores histologicamente
benignos, são muito raros.
Os autores descrevem o caso de um paciente do sexo masculino, 76 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e dislipidemia. Sem história familiar de cancro colo-retal (CCR).
No âmbito do rastreio de CCR, realizou colonoscopia que
identificou aos 18 cm da margem anal, lesão polipóide tipo
0-Is com cerca de 60mm. Fez-se mucosectomia em fragmentos por técnica de elevação e corte. O exame histológico
revelou fragmentos de tumor misto com componente de ade-
24 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
noma viloso com displasia de baixo grau e focalmente de
alto grau, e de tumor neuroendocrino bem diferenciado.
Fez revisão da cicatriz de mucosectomia passados 3 meses, verificando-se cicatriz com discretas áreas nodulares
de recidiva que foram removidas. O exame histológico
mostrou a presença de adenoma com displasia de baixo
grau e ausência de componente neuroendócrino. Fez
ecoendoscopia que excluiu a presença de lesões em
profundidade.
Do estudo efectuado para estadiamento de salientar:
ácido-5-hidroxi-indolacético 5.6mg/24 horas (2.0-9.0),
fosfatase ácida total 2.5U/L (< 6.6), cromogranina A 318
ng/mL (< 100 000); cintigrafia: hiperactividade abdominal intensa próxima ao hilo hepático (provavelmente
pela excreção biliar do radiofármaco); TAC abdomino-pélvico sem alterações valorizáveis.
Os autores relatam um caso raro, de neoplasia formada
por células neuroendócrinas e exócrinas bem diferenciadas. Apresenta-se iconografia endoscópica e histológica.
P 21
TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DO CÓLON
– RELATO DE DOIS CASOS
Joana Silva, Rolando Pinho, Carlos Fernandes, Iolanda Ribeiro,
Ana Ponte, João Carvalho
Serviço de Gastrenterologia – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
O tumor de células granulares (TCG) é uma neoplasia
benigna incomum, que se pode localizar em qualquer
parte do organismo, sendo a cavidade oral o local mais
frequentemente atingido. No trato gastrointestinal, o
local mais comum é o esófago, seguido do duodeno,
ânus e estômago. O atingimento do cólon e recto é incomum, normalmente encontrado incidentalmente em
exames de rastreio.
Os autores pretendem apresentar 2 casos clínicos em
doentes submetidos a colonoscopia de rastreio.
Caso 1: Doente do sexo masculino com 54 anos, que
apresentava formação polipóide séssil com cerca de 6
mm recoberta por mucosa normal no ângulo esplénico
- removida com ansa diatérmica em fragmento único.
Caso 2: Doente do sexo masculino, 60 anos, que apresentava ao nível do cólon sigmóide formação polipóide
pediculada com 15 mm - polipectomia com ansa.
Em ambos os casos, o diagnóstico definitivo foi realizado
após a análise histológica e imuno-histoquímica. A análise histológica revelou proliferação de células poligonais
volumosas, com núcleo pequeno e citoplasma amplo, de
aspecto granular, contendo grânulos Periodic Acid Schiff
(PAS)-positivos, com forte marcação imunohistoquímica
para a proteína S-100.
Dada a ausência de sintomas, pequeno tamanho das
lesões e aspecto histológico benigno, optou-se por
vigilância.
Conclusão: Relatamos dois casos de TCG do cólon, de
localização incomum, com características histopatológicas e imunohistoquímicas típicas, tratadas endoscopicamente. Apresenta-se iconografia endoscópica e
histológica.
P 22
COLITE EOSINOFÍLICA : UMA ENTIDADE RARA
OU SUBDIAGNOSTICADA
Sílvia Giestas, Sara Campos, Ana Oliveira, Sandra Lopes, Carlos Sofia
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
A colite eosinofílica (CE) é uma forma rara de doença
gastrointestinal eosinofílica que ainda permanece pouco
compreendida comparativamente com o crescente reconhecimento da esofagite eosinofílica. A sua apresentação
clínica é muito variável consoante a profundidade, extensão
e localização predominante da inflamação. O seu diagnóstico
permanece de exclusão dado que a presença de eosinófilos no
cólon ocorrer em várias patologias. Os autores apresentam o
caso de um doente, sexo masculino, 60 anos, antecedentes
de atopia (eczema), sem medicação habitual, com queixas de
diarreia com 3 meses de evolução associada a dor abdominal
difusa. Recorre ao serviço de urgência por hematoquésias.
Sem contexto epidemiológico aparente. Objectivamente sem
alterações relevantes. Analiticamente destaca-se ligeira eosinofilia. Ecografia abdominal sem alterações. Coproculturas,
parasitológico de fezes e auto-imunidade de doença celíaca
negativos. Colonoscopia total com ileoscopia mostrou alguns
segmentos com mucosa congestiva e discretas erosões dispersas. O estudo histológico evidenciou infiltrado inflamatório
predominantemente constituído por eosinófilos sugestivo
de CE. O nível sérico de IgE total encontrava-se aumentado.
Após exclusão de outras causas de eosinofilia o doente realizou endoscopia digestiva alta sem alterações macroscópicas
nem histológicas esofágicas, gástricas e duodenais. Foram
pesquisados alergénios ambientais e alimentares. Doente
iniciou corticoterapia (budesonida) com excelente resposta
clínica. Actualmente terminou o esquema terapêutico há
cerca de 6 meses e encontra-se assintomático. Os autores
apresentam este caso não só pelo desafio diagnóstico mas
sobretudo para alertar para a importância de um alto nível
de suspeição desta rara patologia tão heterogénea na apresentação clínica e com achados laboratoriais, imagiológicos,
endoscópicos e histológicos inespecíficos.
P 23
ECOENDOSCOPIA E PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA
FINA DE LESÕES SUBEPITELIAIS DO CÓLON E RECTO:
ELEVADA RENTABILIDADE DIAGNÓSTICA E SEGURANÇA
Lídia Roque Ramos1, Pedro Pinto-Marques1,2, Tânia Meira1, João
de Freitas1
Serviço de Gastroenterologia, Hospital Garcia de Ortarn 2Serviço de Gastroen-
1
terologia, Hospital da Luz
Introdução: As lesões subepiteliais (LSE) são habitualmente
achados incidentais da endoscopia. A ecoendoscopia (EE)
é considerada técnica de primeira linha na avaliação de LSE
permitindo definir o tipo de lesão e orientar o seguimento e
terapêutica. Ao contrário do tubo digestivo alto, são escassos
os estudos que abordam o papel da EE nas LSE colorectais.
Objectivo: Determinar a rentabilidade e segurança da EE e
punção aspirativa com agulha fina (PAAF) no diagnóstico
de LSE colorectais.
Material e métodos: Estudo retrospectivo (Janeiro 2008
– Setembro 2014) de indivíduos consecutivos com LSE
colorectais referenciados para EE em duas instituições.
Todos os exames foram realizados por um único operador
experiente. Registados dados clínicos, achados da EE e
resultado da PAAF.
Resultados: Analisados 35 doentes (49% homens; idade
60±15 anos). A EE foi utilizada: definição do tipo de LSE
em 30 doentes; e avaliação da profundidade de tumor carcinóide em 5 casos. Todas as LSE estavam localizadas no
cólon sigmóide ou recto. Das 30 LSE de etiologia a esclarecer foi realizada PAAF em 14. A citologia foi diagnóstica
em 100% dos casos: GIST (n=4); leiomioma (n=2); lipoma
(n=2); endometriose (n=2); hematoma (n=1); quisto (n=1);
carcinoma do urotélio (n=1); adenocarcinoma (n=1). Após a
PAAF apenas um doente teve dor auto-limitada, não se tendo
registado complicações nos restantes casos.
Conclusões: A utilização da EE na avaliação de LSE colorectais foi limitada a lesões do recto e cólon sigmoide, sendo que
a PAAF foi uma técnica segura e com elevada rentabilidade
diagnóstica na determinação da etiologia das LSE.
P 24
INFLIXIMAB NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN
RECORRENTE
Pedro Russo, Diana Carvalho, Carlos Bernardes, Joana Saiote,
Jaime Ramos
Hospital Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central
Introdução: A maioria dos doentes com Doença de Crohn
(DC) desenvolve recorrência pós-operatória da doença. Os
anti-TNFα mostraram eficácia no tratamento e prevenção da
doença recorrente, mas não está definida qual das estratégias
é a mais eficaz.
Objectivos/Métodos: Analisar a eficácia do Infliximab na
prevenção/tratamento da recorrência da DC. Recolhidos
os dados demográficos e características da DC. A evolução
foi avaliada com índice Harvey-Bradshaw (IHB) e o score
endoscópico de Rutgeerts (IR).
Resultados: De 01/01/2005 a 31/01/2013, 15 doentes (12
homens), com idade média de 37 anos (22-77); operados por
estenose isolada – 8 doentes (53,3%), associada a fístula - 4
(26,7%), fistula isolada - 1, abcesso do psoas - 1; hemorragia
intestinal - 1. Seis doentes iniciaram Infliximab por recorrência (grupo I); seis continuaram após a cirurgia (grupo II);
excluídos três, tratados por doença perianal.
Grupo I: tempo médio até recorrência clinica de 7,4 meses,
com um IHB médio de 7,3, IR de i4 em 1 doente, i2 em 3.
Após tempo médio de tratamento de 46,9 meses, IHB médio
de 4,2, IR i0 em 1 doente, i3 em 2 e i4 em 2.
Grupo II: após tratamento médio de 22,7 meses, todos se
encontravam em remissão clínica, com um IHB médio de
1,5; dois doentes apresentavam IR i1, dois apresentavam i2
e dois apresentavam i3.
Conclusões: Obteve-se uma remissão clínica de 75% na prevenção ou tratamento da DC recorrente pós-cirurgia. Apesar
desta série ser pequena, o grau de recorrência endoscópica
foi menor nos doentes que fizeram terapêutica preventiva.
26 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
P 25
PAPEL DA CROMOENDOSCOPIA COM ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL NA VIGILÂNCIA DE DISPLASIA NA
COLITE ULCEROSA – A PROPÓSITO DE DOIS CASOS
CLÍNICOS
Sílvia Giestas, Paulo Freire, Pedro Figueiredo, Ricardo Cardoso,
Maria Manuel Donato, Manuela Ferreira, Sofia Mendes, Mário Rui
Silva, Augusta Cipriano, Ana Margarida Ferreira, Helena Vasconcelos,
Francisco Portela, Carlos Sofia
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Doentes com colite ulcerosa(CU) de longa duração têm risco
aumentado de desenvolver cancro colorretal(CCR). Vários
estudos têm demonstrado que a cromoendoscopia aumenta
capacidade de detectar neoplasia intra-epitelial(NI) quando
comparada à colonoscopia convencional com biópsias aleatórias. A endomicroscopia confocal(EMC) é uma técnica
endoscópica recente que fornece em tempo real imagens
de alta resolução da mucosa permitindo a visualização de
estruturas celulares/subcelulares com extremo detalhe. A
combinação das duas técnicas pode potenciar os programas
de vigilância de CCR na CU. Os autores apresentam iconografia de dois casos clínicos. Caso1:sexo masculino, 72 anos.
CU com 16 anos de evolução sob terapêutica com infliximab
(esquema de manutenção) e messalazina/2000mg/id. Em
cromoendoscopia com EC de vigilância foi visualizada aos 12
cm da margem anal lesão plana (0-IIB) 3cm ocupando cerca
1/3 do lúmen com padrão de criptas irregulares. EC revelou
estruturas rectificadas sugestivas de NI. Biopsias demonstrando adenoma tubuloviloso com displasia baixo grau.Lesão
submetida a mucosectomia.Histologia: adenoma tubular - NI
de baixo grau. Caso2:sexo feminino, 47 anos.CU com 25
anos de evolução medicada com messalazina/3000mg/id. Em
colonoscopia convencional de vigilância foi observada área
de mucosa irregular aos 35 cm da margem anal. Efectuada,
de forma dirigida, cromoscopia com EMC que permitiu
delimitar lesão 3-4cm ocupando cerca 1/3 do lúmen. Na
EC verificou-se desorganização estrutural e existência de
criptas irregulares, aspecto sugestivo de NI. As biopsias
demonstraram displasia epitelial de baixo grau de padrão
tubular. Aguarda mucosectomia.
A EC é uma ferramenta promissora para a detecção de NI
na CU apresentando uma boa correlação com a histologia.
P 26
BEZOAR DE OSSOS IMPACTADO NO RETO
Maria Ana Túlio, Iolanda Chapim, Susana Marques, Liliana Carvalho,
José Rodrigues, Joana Carmo, Pedro Barreiro, Tiago Bana, Cristina
Chagas
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental - Hospital Egas Moniz - Serviço de Gastrenterologia
Bezoares são colecções de materiais estranhos, não digeridos,
que se acumulam e coalescem no lúmen gastro-intestinal,
mais frequentemente no estômago. Ainda que não sejam
infrequentes as descrições de ossos isolados penetrados no
tubo digestivo, a acumulação de volumosas colecções de
ossos e detritos não digeridos é rara, limitando-se a casos
anedóticos descritos na literatura.
Os autores apresentam o caso de uma doente de 60 anos,
com história de perturbação da ansiedade, que iniciou qua-
dro com 2 meses de evolução e de agravamento progressivo,
caracterizado por aumento do número de dejecções diárias,
rectorragias, tenesmo, falsas vontades e proctalgia. Durante
este período, registou-se significativa perda de peso (15%
do peso corporal). Ao exame objetivo salientava-se toque
rectal doloroso, palpando-se, imediatamente acima do canal
anal, obstáculo duro e espiculado. A radiografia e tomografia
computorizada abdómino-pélvica identificaram volumosa
massa heterogénea, com 72x44x43mm, densidade óssea,
que preenchia a ampola retal, associada a espessamento da
parede retal e densificação da gordura adjacente. Eram ainda
identificados outros pequenos focos de densidade cálcica
dispersos pelo cólon. A retosigmoidoscopia confirmou a presença de volumosa massa, constituída por múltiplos ossos de
aves, sobretudo vértebras, impactada no reto distal. Através
de anuscopia, e com recurso de pinça de magill, procedeu-se a remoção laboriosa, osso por osso, do bezoar retal. A
mucosa rectal subjacente apresentava múltiplas ulcerações
traumáticas. Realizou-se ainda colonoscopia completa, com
remoção de vários ossos dispersos ao longo do cólon. Do
conhecimento dos autores, este é o terceiro caso descrito de
bezoar de osso impactado no reto. Apresenta-se iconografia.
P 27
O PAPEL DA REEDUCAÇÃO DO PAVIMENTO PÉLVICO NA
INCONTINÊNCIA FECAL PÓS-RESSECÇÃO ANTERIOR DO
RECTO: SÉRIE DE CASOS
Fróis Borges, M.; Rocha, C.; Corte Real, J.
Hospital Garcia de Orta, EPE
Introdução: A terapia de Reeducação do Pavimento Pélvico
(Biofeedback) é uma abordagem não invasiva à incontinência
fecal pós-cirúrgica. Consiste na educação do doente para o
controlo do pavimento pélvico, através da consciencialização
do controlo do esfíncter anal externo.
Objetivo: Avaliar o papel do Biofeedback na incontinência fecal
pós-Ressecção Anterior do Recto (RAR).
Material e métodos: Série de casos da população que frequentou a Consulta de Biofeedback após RAR do Hospital
Garcia de Orta no período de 26 meses. Foram avaliados dados
demográficos, motivo de referenciação à consulta, adesão à
consulta, tempo de seguimento em consulta, adesão à terapêutica e monitorização do grau de incontinência antes e depois
da intervenção.
Resultados: Foram seguidos em consulta um total de 10 doentes com uma idade média de 67,5 anos. O principal motivo de
referenciação foi a incontinência para fezes (90%), seguido de
perdas nocturnas (40%) e urgência defecatória (40%). 2 doentes
desistiram da consulta (20%). O tempo médio de seguimento foi
de 5,6 meses. Dos doentes que não abandonaram a consulta, 2
(25%) não cumpriram o programa proposto. A média do score
de Cleveland na primeira consulta foi de 12,4, sendo que após
conclusão da intervenção foi de 7,7. A média do score de Vaizey
na primeira consulta foi de 15,8, sendo que após conclusão da
intervenção foi de 8,6.
Discussão: A terapêutica de Biofeedback estabelece-se cada vez
mais como uma terapêutica de primeira linha para o tratamento
da incontinência fecal pós-cirúrgica. Os resultados obtidos permitem afirmar que pode haver um papel para esta terapêutica
no pós-operatório do subgrupo de doentes submetidos a RAR.
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 27
P 28
ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA DE PERFURAÇÃO
IATROGÉNICA COLONOSCÓPICA, A PROPÓSITO
DE UM CASO CLÍNICO
Miguel F. Cunha, Kalina Hristova, Edgar Amorim, M. Americano,
Juan Rachadell
Centro Hospitalar do Algarve - Unidade Portimão - Serviço Cirurgia III
A perfuração cólica é uma das complicações mais graves de
colonoscopia diagnóstica e terapêutica, ocorrendo em cerca
de 0,2 a 0,4 % (exames diagnósticos) e 0,3 a 3 % ( exames
terapêuticos). A abordagem cirúrgica impõe-se em casos
seleccionados em que o encerramento endoscópico não é
eficaz ou exequível.
Os autores apresentam um caso de um doente sexo masculino 51 anos com dor abdominal intensa pós colonoscopia
terapêutica (remoção com ansa diatérmica de pólipos no
cólon sigmóide). A radiografia de abdómen era compatível
pneumoperitoneu. Foi submetido a laparoscopia exploradora, onde se objectivou perfuração cólica ao nível cólon
sigmóide, sendo corrigida com sutura em dois planos. O
pós-operatório decorreu sem intercorrências, tendo alta ao
4º dia pós operatório.
A abordagem laparoscópica em perfuração cólica decorrente de iatrogenia colonoscópica realizada por profissionais
experientes, está descrita, sendo uma opção válida a ter em
conta neste tipo de iatrogenias.
P 29
PAPEL DA PROTEÍNA C REACTIVA NA DETECÇÃO
PRECOCE DE COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS PÓS
CIRURGIA COLO-RECTAL
Miguel F. Cunha, Kalina Hristova, Juan Rachadell, M. Americano,
Edgar Amorim
Centro Hospitalar do Algarve, Unidade de Portimão, Serviço de Cirurgia Geral III
Introdução: Está inerente à cirurgia colo-rectal, como a todas
as outras, a ocorrência de complicações cirúrgicas. Tendo em
vista a detecção precoce das mesmas o Serviço de Cirurgia
III do Centro Hospitalar do Algarve, Unidade de Portimão,
aplicou um protocolo do qual faz parte a avaliação da Proteína C reactiva ao 2º e 4º dia pós operatórios de cirurgia
colo-rectal com anastomose primária.
Objectivo: Avaliar o papel dos valores de proteína C reactiva
na detecção precoce de complicações cirúrgicas, pós cirurgia
colo-rectal.
Material e métodos: Estudo prospectivo, observacional, de
avaliação dos valores de proteína C reactiva ao 2º e 4º dias de
pós-operatório de cirurgia colo-rectal no serviço de Cirurgia
III do Centro Hospitalar do Algarve, Unidade de Portimão
no período de Janeiro a Junho de 2014.
Resultados: No período entre Janeiro e Junho de 2014 40
doentes foram submetidos a cirurgia colo-rectal com anastomose primária. Sendo que 14 foram intervencionados por via
laparoscópica e 26 por via aberta. Todos os doentes com PCR
acima de 160 foram submetidos a TAC abdomino-pélvica,
sendo detectado leakage ou deiscência da anastomose em 4
doentes dos 5 submetidos a TAC.
Discussão/Conclusão: Apesar do tamanho da amostra, os
resultados desta série inicial vão de encontro aos encontrados
na literatura, nesse sentido os autores sugerem que o nível
de proteína C reactiva, mostrou ser um marcador relevante
na detecção precoce de complicações cirúrgicas pós cirurgia
colo-rectal. Elevação prolongada e o não declínio dos valores
de proteína C reactiva ajudam a predizer a ocorrência de
leakage ou deiscência da anastomose na cirurgia colo-rectal.
P 30
INFLIXIMAB NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN
PERI-ANAL – A EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Carlos Bernardes, Diana Carvalho, Pedro Russo, Joana Saiote,
Susana Nunes, Jaime Ramos
Hospital Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa Central
Introdução e objectivos: O infliximab (IFX) está indicado
no tratamento da doença de Crohn perianal (DCPA); contudo, o seu papel não está completamente estabelecido. O
presente estudo visa avaliar a eficácia do IFX, isoladamente
ou em combinação com a cirurgia, na DCPA.
Métodos: Análise dos registos prospectivos dos doentes
cuja DCPA foi a indicação para IFX, nas semanas (S) 0, 2,
6, 14, 30 e 54. Utilizaram-se o Perianal Disease Activity
Index (PDAI) e o Fistula Drainage Assessment (FDA) para
definição de resposta parcial (RP), resposta completa (RC)
e perda de resposta (PR).
Resultados: 36 doentes (19 homens; 34±14 anos): 30
com fístulas perianais e 6 com feridas cirúrgicas perianais
extensas. Dezoito (50%) foram submetidos cirurgia prévia:
drenagem de abcesso(s) (n=9), drenagem de abcesso(s)
+ fistulotomia (n= 6) e fistulotomia/fistulectomia (n=2);
realizou-se colocação de seton em 7. Na S0 o valor mediano
de PDAI era de 12 pontos. À S14 observou-se resposta em
83% dos doentes (RP 30%, RC 53%) e uma redução média do
PDAI de 8,3 pontos. À S54 a resposta era de 74% (RP 20%,
RC 54%); verificou-se PR em 7 doentes (20%), com uma
redução media de 5,6 pontos relativamente ao PDAI na S0.
Dois doentes suspenderam IFX por reacção adversa grave;
nenhum desenvolveu abcesso durante o período em estudo.
Conclusões: O IFX, isolado ou como terapêutica adjuvante
da cirurgia, foi eficaz no tratamento da DCPA, induzindo
resposta precoce e rápida cicatrização, mantendo a resposta
em 74% dos doentes à 52ª semana.
P 31
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA NA DOENÇA
DE CROHN FISTULIZANTE – SÉRIE DE 3 CASOS
Tânia Meira1, Isabel Rosa1, Francisco Guerreiro2,3
Centro de Medicina Naval; 2Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica
1
(CMSH); 3Centro de Investigação Naval.
Introdução: A doença de Crohn fistulizante provoca forte
impacto na qualidade de vida do doente, constituindo um
desafio terapêutico. A Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)
como tratamento adjuvante está reservada para casos refratários à terapêutica convencional. O mecanismo de ação
engloba: mediação da resposta inflamatória e imunológica,
estimulação da produção de colagénio e ação bactericida.
Apresentam-se 3 casos representativos da utilização da OHB
na doença de Crohn fistulizante com respetiva iconografia.
1. Homem, 37 anos, doença de Crohn com 8 anos de evolu-
28 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
ção, apresentando envolvimento ileo-colo-rectal. Submetido
a várias enterectomias segmentares por estenose e fístulas
entero-cutâneas. Realizou anti-TNF com resposta parcial.
Admitiu-se doença refratária com síndrome do intestino
curto. Referenciado ao CMSH, completou 120 sessões de
OHB (a 2,5 atm) a 100% com redução do débito das fístulas.
2. Homem, 43 anos, doença de Crohn com 2 anos de evolução, com fístula perianal complexa que, apesar da otimização
do tratamento médico-cirúrgico, não mostrava melhoria.
Efetuou 30 sessões de OHB com encerramento quase total
do trajeto fistuloso.
3. Mulher, 35 anos, doença de Crohn desde 2008, com
fístula perianal complexa. Submetida a várias intervenções
cirúrgicas, apresentava corticodependência, intolerância a
azatioprina, anticorpos para infliximab e níveis baixos do
fármaco com perda de resposta. Fez 20 sessões de OHB com
melhoria da proctalgia e redução da drenagem.
Conclusão: Nos 3 casos verificou-se melhoria clínica após
realização de OHB, em concordância com o descrito na
literatura. Assim, o tratamento concomitante com OHB na
doença inflamatória fistulizante refratária, deverá ser uma
opção a considerar na estratégia terapêutica.
P 32
ORGANIZAÇÃO E EXPERIÊNCIA DA UNIDADE
COLO-RECTAL DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO
M Sousa, J T Ramos, M Santos, R Oom, S Ourô, J Gonçalves, L
Féria, H Garcia, R Maio
Hospital Beatriz Ângelo, Serviço Cirurgia Geral
Introdução: O Hospital Beatriz Ângelo (HBA), inaugurado
em Janeiro de 2012, serve uma população de 278 mil habitantes, dispõe de 424 camas de internamento, 64 postos
em hospital de dia e 8 salas de bloco operatório. A Unidade
Colo-Rectal foi organizada e implementada com todas as
valências necessárias ao tratamento dos doentes com patologia deste foro.
Objectivos: Descrição da capacidade e actividade do HBA
no âmbito da orientação e tratamento dos doentes com
patologia colo-rectal.
Material e métodos: Estudo retrospectivo e descritivo dos
doentes com patologia colo-rectal, entre Janeiro de 2012 e
Setembro de 2014 (33 meses).
Resultados: A cirurgia colo-rectal representa cerca de 20%
da actividade assistencial do Serviço de Cirurgia Geral (1599
de 8120 procedimentos cirúrgicos).
A Unidade Colo-Rectal do HBA dispõe de consultas externas
de risco familiar de cancro colo-rectal, doença inflamatória
intestinal (DII), proctologia médica, proctologia cirúrgica e
estomaterapia, e de grupos multidisciplinares de oncologia
gastrointestinal, DII e patologia do pavimento pélvico. São
realizados exames endoscópicos (rígidos e flexíveis), estudos
funcionais (manometria anorectal) e imagiológicos (ecoendoscopia, ecografia endoanal e endorectal, radiografia, TC
e RM convencional e RM pélvica dinâmica).
Discussão/Conclusões: A evolução da ciência médica e a
multiplicidade de técnicas disponíveis, requer uma unidade
hospitalar equipada e um grupo multidisciplinar dedicado
e experiente, para a orientação e tratamento dos doentes.
P 33
ADALIMUMAB NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN
PERIANAL: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Diana Carvalho, Carlos Bernardes, Pedro Russo, Joana Saiote,
Susana Nunes, Jaime Ramos
Hospital Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa Central
Introdução: A doença de Crohn perianal (DCPA) representa
um fenótipo com mau prognóstico e elevada morbilidade. Na literatura poucos estudos descrevem a eficácia do
adalimumab (ADA) na DPCA, nomeadamente a rapidez e
durabilidade da resposta.
Objectivos: Avaliar a eficácia do ADA no tratamento da
DCPA.
Material e métodos: Análise de 15 doentes consecutivos monitorizados prospectivamente com DCPA tratados com ADA.
Resultados: Tratados 15 doentes, 9 mulheres (60%), mediana de idade 34 anos (19-71); 7 fumadores (46,7%) e 4
ex-fumadores (26,7%). Classificação de Montreal: L1 em 5,
L2 em 5 e L3 em 5. Dois com eritema nodoso. Previamente
tratados com infliximab 6 (40%: intolerantes 4, perda de
resposta 2); concomitantemente azatioprina 8 (53%), e metotrexato 1. Indicação para tratamento: úlcera perianal em
2 e doença penetrante em 13 (6 feridas pós-desbridamento
de abcesso, 4 fístulas perianais e 3 fístulas anoperineais).
Semana 0 índice PDAI ≤5 em 2, 7 entre 6-8 e 6 entre 9-11.
Semana 2 PDAI≤5 em 12 (80%) e >5 em 3 (20%). Semana
14 PDAI≤3 em 12. Perda de resposta em 4: em dois PDAI≤2
com adalimumab semanal, 1 switch para infliximab e um
com desenvolvimento de abcesso. Abandono de seguimento
em 1, suspensão de ADA por intolerância em 1 e noutro por
não resposta. Semana 52 com follow-up completo em 12;
PDAI de 0 em 7, 4 entre 1-3 e um com 6.
Conclusão: Adalimumab foi eficaz no tratamento da DCPA,
induzindo resposta precoce e cicatrização rápida, e manteve
a remissão em 73% dos doentes à 52ª semana. P 34
HIDROSADENITE SUPURATIVA NA DOENÇA DE CROHN
TRATADA COM INFLIXIMAB
Carlos Bernardes, Diana Carvalho, Pedro Russo, Joana Saiote,
Susana Nunes, Jaime Ramos
Hospital Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa Central
Introdução: A Hidrosadenite Supurativa (HS) é uma condição inflamatória crónica que pode co-existir com a Doença
de Corhn (DC) e condicionar importante compromisso da
qualidade de vida. Nos indivíduos com doença grave, a terapêutica médica é frequentemente insuficiente e a intervenção
cirúrgica pode associar-se a altas taxas de recidiva. O Infliximab
(IFX) está indicado na DC e tem sido utilizado com resultados
variáveis na HS. Os autores apresentam dois casos em que a
terapêutica anti-TNFα como adjuvante da terapêutica cirúrgica
foi útil na abordagem desta patologia.
Casos clínicos: Homem de 34 anos, com DC há 7 anos,
antecendentes de apendicectomia e ressecção ileo-cecal. Referenciado por recidiva de supuração crónica com envolvimento
extenso de toda a região sagrada, glúteos e coxas, previamente
submetido a múltiplas drenagens com excisão extensa de pele e
tecido celular subcutâneo. À observação apresentava alterações
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 29
de HS. Foi proposta drenagem cirúrgica, colocação de sedâneos
e antibioterapia e posterior início de IFX, atingindo-se remissão
e cicatrização. Homem de 46 anos, com DC diagnosticada há 16
anos, medicado com messalazina e azatioprina, foi referenciado
por múltiplos trajectos fistulosos perianais, com envolvimento
extenso perineal e extensão à raiz da coxa. Fez-se o diagnóstico
de HS e DC perianal coexistente. Foi submetido a desbridamento, ressecção de tecido celular subcutâneo, fistulotomia e
colocação de sedâneo, iniciando posteriormente IFX, obtendo-se remissão e cicatrização completa.
Conclusão: A utilização de IFX como adjuvante da cirurgia
em indivíduos com HS proporciona ressecções mais alargadas
e eficazes, com melhor cicatrização subsequente e diminuição
de recidiva.
P 35
DOENÇA DE CROHN PERI-ANAL – 7 PADRÕES,
7 TERAPÊUTICAS DE SUCESSO
Carlos Bernardes, Pedro Russo, Diana Carvalho, Joana Saiote,
Susana Nunes, Jaime Ramos
Hospital Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Lisboa Central
Introdução: O envolvimento perianal constitui frequentemente um desafio nos indivíduos com Doença de Crohn
(DC). A grande heterogeneidade de apresentação obriga
frequentemente a uma abordagem complexa com recurso
a diferentes estratégias terapêuticas. Os autores apresentam
7 casos clínicos, representativos de diferentes padrões de
Doença de Crohn Perianal (DCPA), que adquirem particular
relevo pelas suas especificidades clínicas, atitudes terapêuticas adoptadas e documentação iconográfica.
Casos clínicos: Sete indivíduos (5 homens, 2 mulheres),
idade média 27±7 anos (18-38), com DC duração média de
10±7 anos, 4 medicados com azatioprina e 4 submetidos a
pelo menos uma cirurgia proctológica.
Caso 1: homem com úlcera perianal pós abcesso; iniciou
Infliximab (IFX) após antibioterapia.
Caso 2: homem com 18 anos, com fístula transesfincteriana
alta e abcesso, foi tratado com drenagem cirúrgica, colocação
de seton e terapêutica com IFX.
Caso 3: homem com abcesso isquioanal extenso e três intervenções cirúrgicas prévias; foi submetido a desbridamento
cirúrgico e fistulotomia seguidos de IFX.
Casos 4 e 5: abcesso perianal sob anti-TNFα, 1 sob IFX
outro sob Adalimumab (ADA), tratados com drenagem
cirúrgica e reintrodução precoce do anti-TNFα.
Caso 6: fístula ano-vaginal e abcesso perianal, tendo sido
feita drenagem e iniciou ADA.
Caso 7: fístula ano-escrotal, tendo feito fistulotomia parcial,
colocação de seton e ADA. Em todos os casos verificou-se
rápida melhoria e cicatrização nas primeiras 6 semanas pós
tratamento com anti-TNFα.
Conclusão: Apesar da grande variabilidade de apresentações
e contextos clínicos, a DCPA pode ser tratada com sucesso
pela conjugação de intervenção cirúrgica adequada e introdução precoce do anti-TNFα.
P 36
DISPOSITIVO DE SECÇÃO E ENCERRAMENTO ENTÉRICO
Nuno Marcos, Bela Pereira, Jorge Maciel
Centro Hospitalar de V. N. de Gaia/Espinho
O uso actual de dispositivos de secção e encerramento (vulgar GIA) para a realização de enterectomias segmentares,
particularmente no contexto da cirurgia de urgência onde
muitas vezes será necessário a realização de estomas, representam um gasto acrescido de recursos face à actual situação
económica nacional e mundial.
Assim procedeu-se ao estudo e idealização de um dispositivo
que permita encerrar de forma segura e célere um segmento
intestinal e de custo tendencialmente zero.
Com o gasto de um fio de sutura de agulha recta, quer seja
de seda ou de monofilamento, consegue-se um encerramento
com possibilidade ou não de reabertura posterior ( no caso
de estomas).
Assim as situações potenciais para uso deste dispositivo
seriam aquelas não candidatas para sutura ou anastomose:
laceração de delgado em contexto de:
- Hérnias encarceradas com segmentos não viáveis
- Torção mesentérica ou vólvulação intestinal
- Isquemias intestinais segmentares
O seu uso foi testado em segmentos de intestino delgado
comprovando-se a sua eficácia.
P 37
FÍSTULA PERIANAL NA DOENÇA DE CROHN – REVISÃO
DE 14 CASOS
Rodrigo Oom, Marta Santos, Mariana Sousa, Joana Torres, Susana
Ourô, José Gonçalves, Rita Garrido, Luís Féria, Rui Maio
Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Serviço de Cirurgia Geral
Introdução: A fístula perianal (FP) ocorre em 20% dos
doentes com Doença de Crohn (DC). Apesar dos avanços
na terapêutica da DC, a abordagem da patologia perianal
continua a gerar dúvidas e controvérsias.
Objectivos: Avaliar a abordagem dos doentes de Crohn com
fístula perianal no Hospital Beatriz Ângelo (HBA).
Material e métodos: Estudo retrospectivo dos doentes com
DC e FP tratados no HBA entre Fevereiro de 2012 e Setembro
de 2014. Os doentes foram identificados pela codificação
ICD-9 e listagem cirúrgica do bloco operatório.
Resultados: Foram identificados 14 doentes com DC e
FP, que representam 20% dos doentes de Crohn (n=71) e
17% dos doentes com FP (n=81) seguidos no HBA, com
uma relação sexo M/F de 9/5 e uma mediana de idades de
29 anos. A maioria dos doentes (n=10) apresenta fístulas
complexas. 12 doentes foram submetidos a intervenção cirúrgica, sendo a maioria (n=9) em regime de ambulatório. A
cirurgia precedeu o início da terapêutica médica em 5 casos.
Foi administrada terapêutica médica imunossupressora em
2 doentes e terapêutica combinada em 11. Nenhum doente
realizou terapêutica biológica em monoterapia. Registaram-se
4 reintervenções. Actualmente, 6 doentes não apresentam
doença perianal sintomática, conforme o PDAI (Perianal
Disease Activity Index) e o questionário IBDQ.
Discussão/Conclusões: A abordagem das FP na DC
mantém-se um desafio médico-cirúrgico. A existência de uma
30 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
equipa multidisciplinar dedicada, com uma boa coordenação
entre a cirurgia e a gastroenterologia são fundamentais para
o tratamento destes doentes.
P 38
LINFOMA B DIFUSO ANAPLÁSICO DESENVOLVIDO EM
DOENÇA DE CROHN PERIANAL
Manuel Rosete, Mónica Martins, Júlio Soares Leite, Francisco
Castro e Sousa
Serviço Cirurgia A, Hospitais da Universidade de Coimbra (CHUC) e Clínica
Universitária de Cirurgia III da FMUC
Jovem do sexo masculino, de 22 anos, com diagnóstico de
Doença de Crohn desde Julho 2012, medicado com azatioprina e 5-ASA.
Em Setembro de 2013 apresenta doença perianal refractária
a antibioterapia e imunossupressores. Ao exame objectivo
observava-se orifício fistuloso às 5h (litotomia), volumosa
ulceração do canal anal e destruição parcial do esfincter na
metade posterior. Foi realizada fistulotomia com ileostomia
de derivação. Iniciou terapêutica biológica e vacuoterapia
sem sucesso, optando-se pela realização, em Dezembro 2013,
de amputação abdomino-perineal.
Pós-operatório complicado por febre persistente, infecção da
ferida abdominal, ferida perineal sem evidência de cicatrização. Sem resolução com antibioterapia digida.
O estudo anatomo-patológico revelou linfoma B difuso de
células grandes, anaplásico do cólon sigmóide e recto, desenvolvido no contexto de terapêutica imunossupressora e
infecção concomitante por EBV.
Inicia quimioterapia (R-CHOP). Faz 7 ciclos sem evidência
de melhoria clínica. Progressão de doença com recidiva pélvica, óssea, pulmonar e cerebral. Morte a 17/7/2014.
Este caso clínico alerta para a hipótese da presença dum
linfoma oculto numa doença perianal complexa sem sinais
de cicatrização em doente sob imunossupressão agressiva.
Na DII há um risco de desenvolvimento de CCR mas, também, um risco acrescido de doenças hematológicas. Está
comprovada uma relação directa entre a imunossupressão
iatrogénica e as doenças linfoproliferativas. Aduza-se que
o Linfoma B difuso de células grandes anaplásico tem um
prognóstico muito reservado quando, como neste caso, se
associa a marcadores imunohistoquímicos positivos.
P 39
FORMA RARA DE TRANSFORMAÇÃO MALIGNA
NA DOENÇA DE CROHN
Diana Gonçalves, Luís Malheiro, Pedro Correia da Silva, José Costa Maia
Centro Hospitalar de São João; Faculdade de Medicina do Porto
Introdução: Os adenocarcinomas do intestino delgado são
raros, constituindo cerca de 1-5% das neoplasias gastrointestinais. A maioria localiza-se no duodeno e ocorre no sexo
masculino. São complicações pouco comuns na doença de
Crohn, tendo o primeiro caso sido descrito por Ginzburg,
em 1956.
Caso clínico: Doente do sexo masculino, com 64 anos, com
diagnóstico de doença de Crohn há 11 anos, que recorre ao
serviço de urgência por dor abdominal localizada essencialmente nos quadrantes inferiores, associada a náuseas e
vómitos, com diminuição do trânsito gastrointestinal. Ao
exame físico encontra-se apirético, com abdómen timpanizado, distendido, doloroso à palpação, sem sinais de irritação
peritoneal. Realizou Rx abdominal com observação de níveis
hidroaéreos no delgado. Foi decidido o internamento no
serviço de Gastrenterologia por doença de Crohn agudizada
com quadro sub-oclusivo. Durante o internamento efectuou
entero-TC que revelou espessamento parietal até à válvula
ileocecal. Foi proposto para cirurgia, sendo submetido a ressecção ileocecal assistida por laparoscopia. O pós-operatório
decorreu sem intercorrências.
O resultado histológico da peça de ressecção foi compatível
com adenocarcinoma intramucoso em úlcera de íleo terminal, ypT1aN0R0.
O doente foi discutido em Reunião de Grupo Oncológico
sendo proposto manter vigilância clínica. Em consulta de
follow-up o doente encontrava-se assintomático.
Discussão: Trata-se de um caso particular pela sua raridade.
Estima-se um maior risco de desenvolvimento de adenocarcinoma do intestino delgado em doentes com doença
de Crohn. O seu diagnóstico pode ser difícil, pela falta de
especificidade dos sintomas, sendo muitas vezes tardio e de
pior prognóstico. Após ressecção cirúrgica, apenas 0-10% se
encontram no estádio T1.
P 40
CURSO CLÍNICO E PROGNÓSTICO NA COLITE ULCEROSA
- FACTORES PREDITORES DE CORTICOTERAPIA E IMUNOSSUPRESSÃO EM DOENTES COM COLITE ULCEROSA
COM APRESENTAÇÃO INICIAL MODERADA A GRAVE
Pedro Magalhães-Costa, Sofia Santos, Pedro Barreiro, Miguel Bispo,
Tiago Bana e Costa, Paula Peixe, Leopoldo Matos, Cristina Chagas
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental
Introdução: Em doentes com Colite Ulcerosa com apresentação inaugural moderada a grave e necessidade de internamento, a evolução clínica e consequente terapêutica é variável.
Objetivos: Caracterizar a evolução clínica, manejo terapêutico e fatores associados à necessidade de corticoterapia e
imunossupressão.
Material e métodos: Coorte retrospetiva, observacional e
unicêntrica, incluindo todos os doentes com Colite Ulcerosa
internados, desde Janeiro/2006 a Dezembro/2013. Tempo
mediano de seguimento = 7 anos.
Resultados: Identificados 38 doentes, inicialmente 90%
apresentavam colite esquerda/extensa. Cerca de metade
(53%) foi tratada com corticosteróides durante a crise
inaugural. A taxa da colectomia total durante tempo de
seguimento foi de 5%. A maioria dos doentes (82%) veio a
apresentar, pelo menos, uma nova crise moderada a grave,
com necessidade de corticoterapia sistémica em 68% (n=21)
destes casos. Endoscopicamente, 71% (n=27) apresentavam
Mayo 2/3. Em análise univariada, fatores de risco associados
à necessidade de corticosteróides numa crise seguinte: baixa
faixa etária, necessidade de corticosteróides na crise inaugural e presença de manifestações extraintestinais. No final
do seguimento, como terapêutica de manutenção: 1/3 azatioprina, 21% anti-TNF e 6% imunossupressão combinada.
Em análise univariada, os fatores de risco associados à neces-
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 31
sidade de imunossupressão: baixa faixa etária, necessidade
inaugural de corticosteróides e presença de manifestações
extraintestinais.
Conclusões: Os nossos achados sugerem que, em doentes
com Colite Ulcerosa com necessidade de internamento à
apresentação, os fatores de risco associados à necessidade
de um futuro ciclo de corticoterapia e imunossupressão
são: baixa faixa etária, necessidade de corticosteróides à
apresentação e presença de manifestações extraintestinais.
P 41
CAVITAÇÕES DO RETO DE ETIOLOGIA IMPROVÁVEL
Pedro Magalhães-Costa, Rita Herculano, Sofia Santos, Miguel Bispo,
Cristina Chagas
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental (CHLO)
Os autores apresentam o caso de uma mulher de 40 anos,
raça negra, internada por tumor epidermóide cerebral, que,
uma semana após a neurocirurgia ao tumor, inicia quadro
de dor abdominal difusa, febre e melenas. É realizada endoscopia digestiva alta que não revela alterações valorizáveis e
de seguida colonoscopia total, onde se observa, a nível do
1/3 inferior do reto, múltiplas cavidades/locas profundas,
com provável envolvimento transmural e fundo necrótico,
algumas das cavitações comunicavam entre si formando sub-cavitações e em algumas zonas observou-se trabeculação da
parede do reto. Sem qualquer lesão semelhante a partir do
cólon sigmóide. Histologicamente observava-se presença de
ligeiro infiltrado inflamatório crónico, ulceração e presença
de inclusões de Cytomegalovírus. Realizou ainda tomografia
computorizada abdominal e pélvica que observava um espessamento parietal irregular da parede do reto com algumas
imagens de adição aos contornos (zonas de ulceração), uma
das quais em aparente contiguidade com o músculo levantador externo do ânus esquerdo. Densificação da gordura e
fascia mesorectal. Iniciou terapêutica antiviral dirigida com
ganciclovir seguida de valganciclovir com regressão sintomática total e, 2 meses após, em reavaliação endoscópica
observava-se o encerramento quase completo de todas as
cavitações previamente existentes encontrando-se em fase de
reepitelização. Os autores fornecem iconografia dos exames
iniciais e posterior evolução. Pela raridade na forma severa
e localização atípica desta infecção citomegálica, os autores
pretendem chamar a atenção para o surgimento deste tipo de
infecções oportunistas em locais atípicos como o reto inferior.
P 42
COLITE AGUDA GRAVE INDUZIDA POR IPILIMUMAB
Pedro Magalhães-Costa, Manuel Canhoto, Iolanda Chapim, Inês
Marques, Ana Valente, Rui Palma, Paula Alexandrino, José Velosa.
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Unidade de Cuidados Intensivos
de Gastrenterologia e Hepatologia (UCIGEH), Hospital Santa Maria, Centro
Hospitalar de Lisboa Norte (CHLN)
dejecções sanguinolentas aumentou para > 7 por dia e nessa
altura optou-se pelo internamento, suspensão do fármaco e
início de prednisolona 40mg/dia endovenosa (após exclusão
de etiologia infecciosa). Apesar da terapêutica, ao 7º dia de
terapêutica, além de manter o quadro de diarreia sanguinolenta profusa, foi observada a emissão de hematoquézia
maciça com hipotensão, queda da 3g/dL [Hb], elevação dos
parâmetros inflamatórios (PCR 30 mg/dL) e surgimento de
critérios radiológicos de megacólon, medindo o cólon transverso cerca de 64 mm de diâmetro. Nesta altura foi admitido
na Unidade de Cuidados Intensivos e optimizada corticoterapia endovenosa para 100mg/dia. Foi realizada colonoscopia
esquerda com colheita de biópsias. Endoscopicamentre
observavam-se, desde o reto, com aumento da gravidade no
sentido proximal, múltiplas úlceras profundas com áreas de
hemorragia espontânea e exsudados purulentos em grande
quantidade, aspectos compatíveis com colite ulcerada e hemorrágica grave. A carga viral e a histologia excluiu infecção
a Citomegalovirus. Após 5 dias de intensificação terapêutica,
teve alta ao 10º dia, completamente assintomático. Os autores
pretendem alertar para os possíveis e graves efeitos adversos
gastrointestinais de novos agentes antineoplásicos biológicos.
P 43
APRESENTAÇÃO ATÍPICA DE FÍSTULA RECTO-VAGINAL
– CASO CLÍNICO
M. Serra; T. Santos; R. Lages; C. Ribeiro; N. Oliveira; D. Machado;
M. Martins; M. Oliveira; J. Sousa; G. Sarabando
Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE – Aveiro
A fístula recto-vaginal constitui uma comunicação entre a
vagina e o recto ou canal anal. Pode ser classificada como
baixa, média ou alta, consoante a localização. As fístulas baixas devem-se, habitualmente, a infecções criptoglandulares,
trauma obstétrico ou por corpos estranhos, e são de difícil
diagnóstico. Os sintomas variam de incontinência para gases
ou fezes a ligeiras queixas de vaginite.
Descreve-se o caso invulgar de doente do sexo feminino, de
51 anos, com antecedentes de patologia hemorroidária, que
recorre ao SU de Ginecologia por metrorragias e dor intensa
na região perineal com 2 dias de evolução.
À observação apresentava intróito vaginal ocupado por
formação de aspecto hemorrágico e trombosado, com cerca
de 3 cm, dolorosa. Pedida colaboração da Cirurgia Geral
que constata ao toque rectal depressão com fragilidade da
parede anterior e procidência para a vagina, com suspeita
de solução de continuidade. Optou-se por exploração sob
anestesia que revelou tratar-se de trombose hemorroidária
prolapsada para a vagina através de fístula recto-vaginal
baixa. Foi realizada redução digital do prolapso através do
orifício fistuloso, hemorroidectomia Milligan-Morgan e colpoplastia posterior. Sem complicações ou recidiva de fístula
no 1º mês de follow-up.
Reporta-se o caso de um homem de 62 anos com melanoma
retroauricular, em fase metastática, tendo-se optado por
quimioterapia com o anticorpo monoclonal, Ipilimumab. No
dia seguinte à primeira infusão do fármaco, o doente referia
dor abdominal difusa e emissão de 4 dejecções diarreicas
sanguinolentas. Após a segunda infusão, a frequência das
32 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
P 44
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA - SÍNDROME
DE KLIPPEL-TRENAUNAY
Sandra Barbeiro, Rita Brásio, Catarina Martins, Cláudia Gonçalves,
Paulo Alves, Nuno Rama, Bruno Arroja, Manuela Canhoto, Filipe Silva,
Isabel Cotrim, Liliana Eliseu e Helena Vasconcelos.
Centro Hospitalar de Leiria
A síndrome de Klippel-Trenaunay é uma anomalia congénita
não hereditária rara, que se caracteriza por malformações
vasculares e/ou linfáticas e hipertrofia óssea e/ou dos tecidos
moles. A hemorragia digestiva baixa ocorre entre 1-13% e
resulta do principalmente do envolvimento do cólon por
malformações vasculares.
Homem, 44 anos, previamente saudável que inicia quadro
de hematoquézia recorrente sem queixas abdominais associadas, alterações do trânsito intestinal ou perda ponderal.
Necessidade de suporte transfusional e internamento.
Apresenta assimetria dos membros inferiores por edema do
membro esquerdo. A endoscopia digestiva alta era normal. A
colonoscopia realizada até ao cólon transverso revelou rede
venosa submucosa exuberante no reto e cólon esquerdo,
distorção do padrão vascular e flebectasias a montante. A
tomografia computorizada abdominal mostrou espessamento
concêntrico do reto e cólon esquerdo por presença de angiomatose e ectasias venosas múltiplas; estruturas vasculares
anómalas na região glútea direita. Ecografia doppler venosa
e arterial dos membros inferiores sem alterações.
Discutido o caso com a cirurgia vascular, tendo sido proposta
angiografia com embolização venosa seletiva, contudo foi
realizada apenas angiografia arterial e venosa seletiva que
demonstrou ectasia dos plexos venosos cólicos com atraso da
veia porta mas sem hemorragia ativa, sem outras alterações.
Contudo por perdas hemáticas diárias, agravamento da anemia com necessidade de suporte transfusional e astenia progressivas, optou-se por realizar hemicolectomia esquerda. O
pós-operatório decorreu sem intercorrências. Não apresentou
recorrência das perdas hemáticas no período de seguimento.
Destaca-se este caso clínico pela raridade da etiologia da hemorragia digestiva e pelos achados icnográficos particulares.
P 45
ACHADOS INESPERADOS EM DOIS POLIPOS RETAIS:
TUMOR NEUROENDÓCRINO E LINFOMA DIFUSO DE
GRANDES CÉLULAS
Iolanda Ribeiro, Carlos Fernandes, Adélia Rodrigues, Hermínia Vieira,
Henrique Coelho, João Carvalho
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Caso clínico: Homem, 62 anos, sem antecedentes patológicos de relevo. Realizou colonoscopia total de rastreio, que
revelou dois pólipos sesseis retais, com cerca de 8 e 10mmm,
removidos com ansa diatérmica. A análise histológica dos
dois pólipos revelou, respetivamente: 1) tumor neuroendócrino bem diferenciado, sem invasão da submucosa, Ki
67<1%, margens livres de lesão; 2) linfoma B difuso de grandes células (estudo imunocitoquímico: CD20+ e BCL2+).
O doente foi orientado para consulta de Hemato-Oncologia
onde, após avaliação clínica, analítica e imagiológica, o
linfoma foi classificado como estadio I- sistema Lugano. A
Ecoendoscopia retal não demonstrou alterações. O doente
repetiu colonoscopia 6 meses depois que demonstrou apenas cicatriz no recto, sem sinais de recidiva endoscópica e
histológica.
O doente mantém-se assintomático desde há 2 anos, sem
tratamento médico ou cirúrgico e sem evidência de recidiva.
Os tumores neuroendócrinos (TNE) do reto constituem
25% de todos os TNE do trato gastrointestinal. Na maioria
dos casos, são assintomáticos. O tratamento depende das
dimensões/tipo histológico. Os linfomas coloretais primários são tumores raros, constituindo 0,2-0,5% de todas as
neoplasias colorectais. O sub-tipo histológico mais comum
é o linfoma B difuso de grandes células. Achados endoscópicos mais frequentes são a presença de uma massa/úlceras
e raramente sob a forma de pólipo. A melhor abordagem de
tratamento ainda não está definida, sobretudo em linfomas
que se apresentam na forma de pólipos de pequenas dimensões, devendo ser individualizada caso a caso, dependendo
da opção do doente, idade/comorbilidades, clínica, subtipo
histológico e estadiamento.
Este é o primeiro caso descrito do diagnóstico concomitante
de um tumor neuroendócrino e linfoma B difuso de grandes
células.
P 46
SCHISTOSOMÍASE INTESTINAL – UM CASO DE DIFÍCIL
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Ana Maria Oliveira, Joana Branco, Vera Anapaz, Luís Lourenço,
Filipe Cardoso, Catarina Rodrigues, Rita Carvalho, Liliana Santos,
Alexandra Martins, Jorge Reis, João Ramos Deus
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE
Apresentamos uma doente do sexo feminino, 37 anos, natural de São Tomé e Príncipe, residente em Portugal há 10
anos, sem antecedentes pessoais conhecidos, com quadro
de diarreia com sangue e muco com 10 meses de evolução.
Da avaliação complementar, salientava-se: anemia ferropénica; serologias VIH 1 e 2 negativas, serologia de doença
inflamatória intestinal negativa, coproculturas e exame
parasitológico das fezes negativos.
Efetuou colonoscopia que revelou apagamento da rede vascular, erosões e ulcerações no reto e sigmoideia. A histologia
mostrou a presença de inúmeros ovos calcificados de Schistosoma. A serologia para Schistosoma foi positiva (>1/2560).
Foi referenciada à Consulta de Infeciologia, tendo efetuado
terapêutica com praziquantel.
Após o tratamento, houve melhoria da diarreia, persistindo o
quadro de retorragias. A pesquisa de ovos, quistos e parasitas
nas fezes foi persistentemente negativo.
A primeira reavaliação endoscópica, realizada 3 meses após
o tratamento, mostrava achados idênticos aos anteriormente
descritos. Histologicamente, no entanto, as alterações foram
compatíveis com colite ulcerosa em fase ativa. Foi medicada
nessa altura com messalazina oral e tópica, que suspendeu
posteriormente por não se ter encontrado dados que apoiassem o diagnóstico.
Nos 2 anos que se seguiram, houve necessidade de repetir
terapêutica com praziquantel e posteriormente com albendazol por reaparecimento das queixas, com recorrência
endoscópica e histológica de schistosomíase.
A última colonoscopia, mostrou mucosa de aspeto cicatricial
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 33
no recto e sigmoide, histologicamente com achados compatíveis com colite crónica, inespecífica.
Os autores apresentam o caso dadas dificuldades em termos
de diagnóstico e de tratamento.
P 47
TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA FISSURA
ANAL CRÓNICA – CICATRIZAÇÃO A LONGO PRAZO
1
Filipa Ávila, 1Vera Santos, 1Paulo Massinha, 1Rodrigo Liberal, 1Ana
Catarina Rego, 1Nuno Nunes, 1José Renato Pereira, 1Nuno Paz, 2Rui
Quintanilha, 1Maria Antónia Duarte
Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Pelgada, EPE1 Serviço de Gastrenterologia 2Serviço de Cirurgia Geral
Introdução: A fissura anal crónica é das patologias proctológicas mais frequentes. É mais comum nos adultos jovens, com
incidência semelhante em ambos os sexos. A sua localização
atinge com maior frequência a comissura posterior (90-98%).
A toxina botulínica (TB) e a esfincterotomia lateral interna
estão reservadas para os casos refratários.
Objetivos: A TB apresenta um período limitado de atuação e
a sua eficácia a longo prazo é pouco conhecida. Pretende-se
avaliar a resposta a longo prazo.
Material e métodos: Estudo retrospectivo, incluindo os
doentes tratados com TB (injecção única de 20U ou 10U em
cada espaço interesfincteriano) entre 2009 e 2012. Avaliação
na consulta de proctologia, ao 1º, 6º, 12º e 24º mês.
Resultados: Foram tratados 91 doentes, com idade média de
47 anos, sendo a maioria do sexo masculino (54%). Em 80%
dos doentes a fissura era posterior. Todos os doentes tinham
sido tratados previamente com fármacos tópicos. No 1º mês,
87% dos doentes mostraram uma cicatrização completa. A
inspecção ao 6º mês revelou 3% de recidiva e um acréscimo
de cicatrização em 2 doentes (86%). Ao 12º mês, 76% dos
doentes não tinha evidência de fissura, verificando-se recidiva
em 10%. Ao 24º mês as taxas de cicatrização e de recidiva de
63% e 11% respectivamente. Não se registaram complicações.
No final, a taxa de recidiva foi de 24%, e em 19% dos doentes
foi efectuada cirurgia.
Conclusão: A TB mostrou ser uma terapêutica segura e
eficaz, com resultados satisfatórios a longo prazo.
P 48
COLITE PERI-DIVERTICULAR, UMA ENTIDADE A NÃO
ESQUECER - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Branco, J., Oliveira, A., Folgado Alberto S., Ramos de Deus, J.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca
A colite peri-diverticular é rara entre os doentes com doença
diverticular, estimando-se a sua incidência em 0,3 a 1,3%
destes doentes. Consiste numa colite segmentar, que atinge
mais frequentemente o cólon sigmóide, com características
endoscópicas e histológicas que auxiliam o diagóstico. O
diagnóstico diferencial faz-se com outras etiologias, nomeadamente a doença inflamatória intestinal.
Apresentamos o caso de um homem, 38 anos, com história
de episódio de diverticulite aguda três meses antes. Foi
internado por quadro clinico de dor abdominal tipo cólica
no hipogastro e fossa ilíaca esquerda, febre e cinco dejeções
líquidas por dia. Analiticamente sem parâmetros inflama-
tórios elevados, VS 9 mm/h, anticorpos anti-ASCA IgG positivo e IgM negativo, restantes auto-anticorpos, serologias
e coproculturas negativas. Realizou retossigmoidoscopia
felxível em cuja progressão, até aos 50 cm da margem anal,
se identificou estenose entre os 15 e 25cm, onde a mucosa se
apresentava edemaciada com áreas de hiperémia, apagamento da rede vascular e raras lesões aftosas, sem diverticulos.
As biopsias revelaram distorção arquitetural e infiltrado
linfo-plasmocitário na sigmoideia, sem alterações no reto.
Teve alta com diagnóstico de proctosigmoidite inespecífica
medicado com messalazina. Na colonoscopia total um ano
depois, identificaram-se múltiplos divertículos, com zonas
interpostas de pregas edemaciadas e sufusões hemorrágicas entre os divertículos. As biopsias foram semelhantes.
Assumiu-se diagnóstico de colite periiverticular e manteve
a mesma medicação sem recidiva.
Os autores pretendem realçar a relevância de um diagnóstico
raro e que não deve ser esquecido.
P 49
PREVALÊNCIA, RESPOSTA À TERAPÊUTICA E FACTORES
PREDITIVOS DE GRAVIDADE NA DOENÇA DE CROHN
PERIANAL
Samuel Fernandes, Patricia Sousa, Miguel Moura, Ana Rita Gonçalves, Cilénia Baldaia, Ana Valente, Paula Moura Santos, Afonso Ramires, Luís Correia, João Malaquias, Mendes de Almeida, José Velosa
Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Introdução: A doença perianal representa uma importante
manifestação da Doença de Crohn (DC) influenciando
negativamente a qualidade de vida dos doentes. As diversas
manifestações da doença perianal, o tratamento adequado e
os fatores associados a um pior prognóstico não se encontram
bem definidos.
Objetivos: Caraterizar a DC perianal e avaliar a sua resposta
à terapêutica. Identificar fatores de prognóstico associados a
doença perianal complicada.
Métodos: Foram avaliados retrospetivamente doentes em
seguimento hospitalar com o diagnóstico de DC (n=466). Foi
identificada a presença de doença perianal e caraterizadas a
evolução, necessidade de utilização e resposta à terapêutica
imunossupressora. Foram ainda avaliados possíveis fatores
preditivos de doença perianal complicada.
Resultados: A prevalência de doença perianal foi de 22,0%,
não se verificando diferença entre sexo, com idade média à
primeira manifestação de 30,9 ± 12,7 anos. A maioria apresentava doença inflamatória com localização ileocólica ou
ileal (57,7% e 21,4%) e comportamento penetrante ou inflamatório (58,3% e 52,9%). Em 52,4% a doença perianal foi a
primeira manifestação de DC. A manifestação inaugural foi
mais frequentemente uma fístula (44,7%), abcesso (35,9%),
fissura (18,5%) ou úlcera (1,0%). Posteriormente a maioria
desenvolveu doença fistulizante perianal (71,8%, 19,3%
dos quais fístulas complexas). 8,7% desenvolveram fístulas
rectovaginais e 12% estenose do canal anal. Em 6 doentes foi
necessário realizar uma cirurgia de derivação intestinal para
controlo da doença perianal (3 com fístulas rectovaginais),
em 2 casos tendo sido permanente. 79,6% realizaram terapêutica com azatioprina e 59,2% com um anti-TNF (82,8%
Infliximab versus 17,2% Adalimumab). A percentagem de
34 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
respondedores foi de 34,2% e 44,8% respetivamente. A
taxa de resposta ao anti-TNF diminuiu ao longo do tempo
(72,0%, 70,3%, 59,3% aos 12, 36 e 60 meses). A terapêutica
combinada não se demonstrou superior à terapêutica com
anti-TNF isolado (54,6% versus 40,0%, p=0,36). Quando
comparados doentes com e sem doença perianal, a idade
ao diagnóstico foi inferior (3,0 anos, p<0,05) e a utlização
de anti-TNF superior (55,3% versus 27,3% p<0,01), sem se
verificar um aumento na necessidade de cirurgia de resseção
intestinal (26,9% versus 27,2%). Apenas a localização cólica
e ileocólica e o desenvolvimento de doença perianal após
os 40 anos foram preditores do desenvolvimento de fístulas
perianais complexas (odds ratio 2,5 [1,2-5,3]).
Conclusão: A doença perianal é uma manifestação frequente
da DC, associando-se a fenótipos graves e necessidade precoce de terapêutica imunossupressora. A resposta à azatioprina
e anti-TNF é satisfatória mas parece diminuir ao longo do
tempo. A idade da primeira manifestação e a localização
da doença inflamatória poderão ser preditores de doença
perianal complicada.
P 50
EFEITOS DA FRAÇÃO FLAVONÓICA MICRONIZADA
VERSUS ESCINA NA MORBILIDADE APÓS TERAPÊUTICA
INSTRUMENTAL HEMORROIDÁRIA
Loureiro RV, Capela T, Silva MJ, Bettencourt MJ
Serviço de Gastrenterologia - Centro Hospitalar de Lisboa Central
Introdução: A laqueação elástica associada à esclerose hemorroidária é opção terapêutica na doença hemorroidária, mas
com morbilidade potencial. Os flebotónicos têm-se mostrado
benéficos após terapêutica instrumental.
Objectivo: Comparar a eficácia da fração flavonóica micronizada (FFM) (90% diosmina, 10% hesperidina) com a da escina
na redução da morbilidade após terapêutica instrumental
hemorroidária.
Material e métodos: Seguimento prospectivo de 52 doentes
após laqueação elástica e esclerose hemorroidária de graus II
ou III. Grupo 1: FFM 3g/dia 4 dias, depois 2g/dia 3 dias e 1g/
dia até ao dia 30. Grupo 2: escina 100mg/dia 30 dias.
Avaliação clínica às 2, 4 e 12 semanas. Analisados dados demográficos e evolução clínica com Microsoft Office Excel®
2007 e STATA®12.1.
Resultados: No grupo 1 foram seguidos 29 indivíduos, idade
mediana 58 anos, 55,2% género masculino. No grupo 2 foram
seguidos 23 indivíduos, idade mediana 66 anos, 43,5% género
masculino.
Não houve diferenças estatisticamente significativas entre
os grupos 1 vs 2 na resolução da rectorragia [85,0% (17/20)
vs 70,0% (14/20), p=0,26], prolapso hemorroidário [59,1%
(13/22) vs 75,0% (9/12), p=0,36], prurido [55,6% (5/9) vs
72,7% (8/11), p=0,43] e ardor [50,0% (4/8) vs 80,0% (8/10),
p=0,19]. Melhoria da proctalgia em 91,7% (11/12) no grupo 1 e
100% (16/16) no grupo 2. Resolução da proctorreia em 75,0%
(3/4) do grupo 1 e no único doente do grupo 2 em que existia.
A taxa de eventos adversos (nenhum deles grave) foi 20,7%
no grupo 1 e 17,4% no grupo 2.
Conclusões: Os dados sugerem eficácia semelhante entre os
dois esquemas terapêuticos avaliados.
P 51
UM CASO RARO DE PROCTITE - A PROPÓSITO
DE UM CASO CLÍNICO
Diana Carvalho, Pedro Russo, Carlos Bernardes, Rafaela Loureiro,
Tiago Capela, Mariana Costa, Mário J. Silva, Susana Nunes, Jaime
Ramos, António Pinto
Hospital Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central
Introdução: A proctite é uma patologia frequente cujo
diagnóstico diferencial envolve diversas etiologias, incluindo as infecções sexualmente transmissíveis. A sífilis pode
manifestar-se por sintomas anorectais como proctalgia e
proctorreia, sendo importante o seu reconhecimento na
prevenção da sua propagação.
Objectivos: Apresentação de um caso de proctite por doença
sexualmente transmissível com discussão da abordagem
diagnóstica e terapêutica, revisão da literatura e iconografia.
Caso: Homem, 30 anos, homossexual, seronegativo para
infecção por VIH. Referenciado à consulta de proctologia
por quadro de proctalgia, rectorragias, proctorreia, tenesmo
e prurido perianal com 1 mês de evolução. Ao exame objectivo apresentava toque rectal doloroso com fissura anal às
3h. Laboratorialmente com VDRL positivo título 1:8. PCR
para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis no
exsudado rectal foi negativa. Realizou fibrosigmoidoscopia
que revelou no recto distal áreas focais de hiperemia com
mucosa interlesional normal. Biópsias rectais com infiltrado
inflamatório polimórfico do córion, deplecção de células
caliciformes, esboços de granulomas e vasos de endotélio
alto; infiltrado linfóide em profundidade, constituído predominantemente por linfócitos B, aspecto compatível com
proctite sifilítica. Considerou-se uma sífilis e o doente foi
medicado com penicilina IM. Por manutenção das queixas,
fez terapêutica com doxiciclina durante 21 dias com remissão clínica. Após 3 meses repetiu fibrosigmoidoscopia que
demonstrou apagamento do padrão vascular no recto distal.
Biópsias com ligeiro infiltrado inflamatório do córion. Nova
avaliação de VDRL negativa
Conclusão: Este caso ilustra a importância das doenças
sexualmente transmissíveis no diagnóstico diferencial de
proctite, permitindo tratamento atempado e evitando complicações.
P 52
TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO RETO:
DAS RECOMENDAÇÕES À PRÁTICA CLÍNICA
Ângela Rodrigues1, Castro-Poças1, Narcisa Guimarães2, Tarcísio
Araújo1, Isabel Pedroto1
Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo Antóniorn 2Instituto de Ciências
1
Biomédicas Abel Salazar
Introdução: Os tumores neuroendócrinos (TNE) do reto
são neoplasias bem diferenciadas, com pouca atipia celular
e baixa atividade proliferativa. Nos últimos anos alguns
aspetos têm sofrido alterações, recomendando-se que estas
devam ser encaradas, enquanto categoria, como malignas.
Objetivo: Análise dos doentes com diagnóstico de TNEs do
reto do nosso hospital.
Material e métodos: Caracterização da população, características tumorais, opção de tratamento e intercorrências
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 35
durante o seguimento dos doentes diagnosticados entre
Janeiro de 2009 e Dezembro de 2013.
Resultados: Identificados seis tumores neuroendócrinos
do reto, todos achados acidentais; doentes maioritariamente
do sexo feminino (83%) com idade mediana de 58 anos.
Tamanho tumoral mediano de 7,6mm e distância mediana
à margem anal de 6cm. Nenhum dos tumores, avaliado por
ecoendoscopia previamente à terapêutica, apresentava invasão
da muscular própria. Cinco doentes foram submetidos a ressecção endoscópica (2 a polipectomia e 3 a mucosectomia) e
um a cirurgia. Ressecção endoscópica com margens positivas
num doente. Quatro tumores descritos como bem diferenciados, os restantes sem referência à diferenciação tumoral.
Nenhum dos doentes apresentava adenopatias suspeitas ou
metastização à distância. Não foram registadas intercorrências
no período de seguimento.
Conclusões: Os TNEs do reto são tumores raros, maioritariamente pequenos, bem diferenciados, limitados à muscular
mucosa e submucosa e portanto, passíveis de ressecção
endoscópica. É importante a integração das recomendações
das sociedades na prática clinica de forma a uniformizar a
abordagem a estes doentes, com consequente tratamento e
vigilância adequados.
P 53
DIARREIA AGUDA INFECIOSA E MUCOSA GASTROINTESTINAL INTEGRA EM DOENTE IMUNOSSUPRIMIDO
Carvalho L., Rodrigues J., Herculano R., Costa P., Galzerano A., Antunes
I., Santos S., Chagas C.
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental
A Leishmaniose carateriza-se por infeção parasitária, com envolvimento muco-cutâneo ou sistémico. Apresenta distribuição
endémica, com especial incidência em imuno-comprometidos.
A Leishmaniose visceral destaca-se pelas manifestações sistémicas e gravidade. Nos indivíduos com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), dependendo do grau de imunossupressão
(CD4<50), o trato gastrointestinal pode ser afetado com
gravidade e a apresentação clínica atípica.
Homem, 34 anos, diagnóstico de HIV1 há 8 anos, estádio C3
(CDC Atlanta), sob terapêutica TARVc, com bom controlo imunológico; co-infeção crónica por vírus da hepatite B (carga viral
indetetável) e internamento por Leishmaniose visceral, há 3
anos, diagnosticado por clínica (febre, hepato-esplenomegália,
pancitopénia), biopsia medular e serologia (anti-corpos anti-leishmania), tratado com anfotericina B, recidivante 2 anos
depois, já sob pentamidina profilática, tratado novamente com
anfotericina B.
Recorre ao médico assistente por uma semana de evolução de
epigastralgia, tipo cólica e diarreia com sangue, acompanhadas
de náuseas, vómitos e perda ponderal (>10%). Da investigação
destaca-se pancitopénia, hiperbilirrubinémia não conjugada,
bom controlo do HIV (CD4 337cel/mcL, carga viral 27cópias/
ml) e culturas negativas; ecografia abdominal sem evidente
hepato-esplenomegália e endoscopia digestiva alta e baixa sem
alterações endoscópicas; as biopsias efectuadas em mucosa
gastrointestinal integra revelaram inflamação linfo-histocitária
moderada, com numerosas formas intra e extra-celulares de
protozoários compatíveis com Leishmaniose duodenal e cólica.
Cumpriu terapêutica com anfotericina B lipossómica, com
resolução da sintomatologia.
A leishmaniose intestinal pode surgir em indivíduos imunossuprimidos. Necessita de diagnóstico e tratamento dirigido,
para impedir a progressão potencialmente fatal. Alerta-se para
a importância de colheita de biopsias, mesmo em mucosa
normal, neste grupo.
P 54
DIAGNÓSTICO EM ADULTO DE DUPLICAÇÃO
DO CANAL ANAL
Jessica Neves, Raquel Dias, Filipa Santos, Henrique Morais, Hugo
Ribeiro, João Pinho, Vera Vieira, Nuno Azenha, Isabel Borges, Alice
Fonseca, Lucília Conceição, Amândio Matos, José Cecílio
Hospital Distrital da Figueira da Foz, Serviço de Cirurgia Geral
A duplicação do canal anal é a malformação congénita mais
rara do tubo digestivo. Atinge maioritariamente mulheres e está
associado a outras malformações congénitas, tais como sarcoma do sacro e espinha bífida. O tratamento gold-standard é a
exérese cirúrgica com a finalidade de prevenir as complicações
infecciosas e a progressão para neoplasia.
O caso clínico trata-se de uma doente de 48 anos com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes melittus tipo 2 e
obesidade mórbida (IMC 40 kg/m2) que aos 40 anos teve dois
episódios de abcesso perianal posterior que foram drenados
cirurgicamente. Foi referenciada à consulta de Coloproctologia
onde se objectivou um orifício na linha média, posterior ao
ânus, que ao toque apresentava lúmen cego com cerca de 3 cm.
Assim, foi realizado estudo complementar com RMN pélvica,
ecoendoscopia anal, colonoscopia e clister opaco que confirmaram a presença de duplicação do canal anal com identificação
de estruturas esfincterianas, sem aparentes trajectos fistulosos
do canal anal acessório para o ânus ou recto. A doente foi proposta para exérese cirúrgica que recusou, tendo abandonado a
consulta. Aos 45 anos desenvolveu novo episódio de abcesso
perianal posterior que foi drenado. Foi reproposta intervenção
cirúrgica que novamente recusou. Mantém seguimento em
consulta de Coloproctologia.
Este caso revela-se de particular importância pela sua raridade,
estando descritos actualmente cerca de 60 casos. Apesar do
diagnóstico ser habitualmente realizado no 1º ano de vida,
neste caso foi diagnosticado em idade adulta.
P 55
ECOGRAFIA ENDOANAL: QUAL O SEU PAPEL
NA AVALIAÇÃO DE DOENTES COM SÍNDROME
DE OBSTRUÇÃO DEFECATÓRIA?
Tarcísio Araújo1, F. Castro-Poças1, Anabela Rocha2, Marisa Santos2,
Isabel Pedroto1
Setor de Ultrassons, Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Porto
1
Serviço de Cirurgia 1, Centro Hospitalar do Porto
2
Introdução: a obstipação é um problema comum da sociedade
ocidental, apresentando muitos destes doentes síndrome de
obstrução defecatória (SOD). A videodefecografia tem sido
considerada como o “gold standard” para avaliação desta
patologia. O papel da ecografia endoanal bidimensional permanece questionável.
Objectivos: avaliar a utilidade da ecografia endoanal bidimensional na caracterização do SOD.
36 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
Métodos: análise retrospectiva de 50 doentes consecutivos
que realizaram ecografia endoanal por SOD.
Resultados: idade média 60,6 anos; Sexo feminino 88 % (n=44).
5 (10%) doentes apresentavam antecedentes de cirurgia anorretal. Foram encontradas alterações em 46% dos doentes, por
ordem decrescente: hipertrofia do esfíncter anal interno 18%
(n=9), doença hemorroidária 8% (n=4), miopatia do esfíncter
anal interno 8% (n=4), laceração do esfíncter anal interno 4%
(n=2) e 2 % (n=1): endometriose, espessamento do subepitélio,
laceração do esfíncter anal externo, hipertrofia dos músculos
puborretal e esfíncter anal externo. Dos exames realizados a
doentes do sexo masculino, apenas 2 mostraram alterações
(doença hemorroidária e laceração do esfíncter anal interno).
Dos doentes com antecedentes cirúrgicos, apenas num doente
o exame foi normal.
Conclusão: A ecografia endoanal bidimensional identifica
alterações em cerca de 50% dos doentes com SOD. A interpretação destas alterações permanece um desafio clínico. Pode ser
questionada a necessidade de realização de ecografia endoanal
bidimensional no SOD e parece imperiosa uma selecção cuidadosa dos doentes. Os resultados obtidos por esta técnica devem
ser comparados com novas modalidades ultrassonográficas,
como a ecodefecografia, a ecografia endoanal tridimenssional
e a ecografia transperineal.
P 56
DABIGATRANO - CONDICIONALISMOS NA HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA
David Perdigoto, Sofia Mendes, Manuela Ferreira, Carlos Sofia
Serviço de Gastroenterologia - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Introdução: a utilização de novos anticoagulantes tem benefícios
mas está associada também a riscos.
Relativamente ao dabigatrano é conhecido o seu menor risco
de hemorragia intra-craniana mas maior risco hemorrágico do
trato digestivo comparativamente à varfarina.
Objectivos: caracterizar a hemorragia digestiva baixa (HDB) em
doentes hipocoagulados com dabigatrano comparativamente
à varfarina no enquadramento das diversas causas orgânicas
subjacentes.
Material e métodos: num período de 7 meses foram seleccionados e descritos 100 episódios de HDB cujo diagnóstico e/
ou tratamento foi feito por colonoscopia num hospital central.
Resultados: idade média de 74 anos (+/- 13), 55% de mulheres.
Principais causas de hemorragia: divertículos 30%, colite isquémica 25%, pós-polipectomia 11%, obscura 9%. A toma de
varfarina esteve presente em 17% e de dabigatrano em 9%. O dabigatrano encontrava-se em maior percentagem relativamente à
varfarina, antiagregantes ou à ausência destes fármacos nos casos
de hemorragia obscura, com significado estatístico (p=0.0001).
Doentes tratados com dabigatrano necessitaram mais de transfusão de glóbulos vermelhos relativamente aos doentes que
tomavam varfarina (p=0.038).
Conclusões: a toma de dabigatrano poderá estar relacionada
com ligeiro aumento do risco de hemorragia digestiva de causa
obscura. O facto de ser tomada maioritariamente por indivíduos
idosos, com comorbilidades e de não ter antídoto aumenta a necessidade de prudência na utilização do fármaco. São necessários
estudos mais detalhados para melhor conhecimento do padrão
de hemorragia associado.
P 57
ECOENDOSCOPIA E DOR ANAL:
A CHAVE DO DIAGNÓSTICO
Tarcísio Araújo, F. Castro-Poças, Isabel Pedroto
Setor de Ultrassons, Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Porto
Doente de 73 anos, sexo masculino, com antecedentes de
tuberculose pulmonar na infância, adenocarcinoma gástrico
T1N0M0 (classificação TNM), submetido a gastrectomia
parcial em Y de Roux há dez anos e um carcinoma papilar da
bexiga tratada com ressecção transuretral e epirrubicina.
Recorre ao serviço de urgência por dor anal e febre nos cinco
dias anteriores. Negava diarreia, hematoquézias ou perda de
peso. Na anuscopia foi detetado um abaulamento doloroso
com 2 a 3 cm no reto distal. Realizou-se ecoendoscopia anorretal que mostrou na parede retal direita uma lesão irregular,
heterogénea, com uma área hipoecogénica central, com maior
diâmetro de 26 mm, na dependência da muscularis mucosa. Foi
realizada punção aspirativa com agulha fina (22 gauge) guiada
por ecoendoscopia, 3 passagens, com recolha de material sólido
e líquido. A citologia revelou a presença de leucócitos e material de necrose, apoiando a hipótese de um abcesso retal. Foi
proposto ao paciente a drenagem do abcesso, o que recusou.
Iniciou antibioterapia com sulfametoxazol-trimetoprim durante 14 dias, com resolução dos sintomas. Realizou controlo da
lesão um mês após episódio inicial, com nova ecoendoscopia
anorretal, que não mostrou alterações.
Salienta-se a iconografia do abcesso retal e da importância
chave para o diagnóstico da punção aspirativa guiada por
ecoendoscopia.
P 58
COLITE ISQUÉMICA AGUDA ASSOCIADA A DROGAS
ILÍCITAS EM DOENTE JOVEM COM TROMBOFILIAS
M. Gravito-Soares M.1, E. Gravito-Soares1, C. Agostinho1, P. Souto1, E.
Camacho1 C. Sofia1
Serviço Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
1
Introdução: A colite isquémica (CI), geralmente associada à
população idosa, pode ocorrer nos adultos jovens. As trombofilias e drogas estão entre as possíveis causas, embora pouco
frequentes. Das drogas ilícitas, a maioria dos casos reportados
foram associados à cocaína, embora outras drogas também
possam estar envolvidas.
Caso clínico: Mulher, 41 anos de idade, com antecedentes
de depressão, hepatite C, toxicodependência a heroína, em
programa de substituição com metadona. Mantem consumo
de haxixe e tabagismo. Clinicamente, apresentava diarreia
mucosanguinolenta, náuseas e dor abdominal com 1 semana de
evolução. Analiticamente, parâmetros inflamatórios elevados,
lesão renal aguda pré-renal, hiponatrémia e hipoalbuminémia.
À ecografia e TAC abdominal, espessamento cólico parietal difuso e aspeto pseudopolipóide de predomínio esquerdo, ligeiro
espessamento do intestino delgado e alterações da perfusão
hepática. Na radiografia abdominal, distensão cólica esquerda
marcada com níveis hidroaéreos e na retosigmoidoscopia de
urgência, mucosa congestiva e ulcerada de forma contínua no
reto e >40cm da margem anal, tendo sido efetuadas biopsias
com CI com erosões. O estudo etiológico infecioso, autoimune e hepatites/HIV foi negativo. Do estudo pró-trombótico,
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 37
verificada heterozigotia para MTHFR C6775, fator XIII e
protrombina GA20210. Medicada empiricamente com ciprofloxacina e metronidazol, com evolução favorável. Orientada
para consulta de hematologia, tendo iniciado anticoagulação.
Atualmente assintomática, sem novos eventos trombóticos.
Conclusão: Os autores apresentam este caso pela raridade da
patologia em jovens, associada a duas etiologias raras, drogas
e trombofilias. Aquando do diagnóstico de CI em doente jovem, deve ser pesquisado o consumo de drogas e rastreio pró-trombótico, mesmo após identificação de uma causa potencial.
P 59
COLOPATIA A AINES COM ULCERAÇÃO ISOLADA
DA VÁLVULA ILEOCECAL
M. Gravito-Soares1, E. Gravito-Soares1, C. Agostinho1, P. Souto1, E.
Camacho1, C. Sofia1
Serviço Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
1
Introdução: Devido às propriedades analgésicas, antipiréticas
e anti-inflamatórias, os AINES são dos mais prescritos mundialmente. No entanto, podem associar-se a lesões de todo o
trato gastrointestinal. A colopatia a AINES é rara, sendo mais
frequente no cego e colon ascendente, no entanto a afeção
isolada da válvula ileocecal é infrequente. O Diclofenac está
frequentemente associado a colite pseudomembranosa, sendo
a ulceração pouco frequente.
Caso clínico: Mulher, 77 anos com antecedentes de doença
ulcerosa péptica(DUP) gástrica e medicada com aspirina. Síndroma gripal nos 15 dias prévios, tendo efetuado
Diclofenac 50mg2id. Internada por hemorragia digestiva
alta(hematemeses) e baixa(hematoquézias-sangue vivo e
coágulos) em grande quantidade com 2 dias de evolução. À
endoscopia alta, algum sangue vivo no duodeno, embora sem
alterações da mucosa, tendo repetido posteriormente, sem
sangue ou vestígios nos lumina. Posteriormente, realizada
ileocolonoscopia com sague escuro em todo o cólon e ulceração da válvula ileocecal, tendo sido efetuadas biopsias com
colite crónica com ulceração da mucosa da válvula ileocecal,
compatível com etiologia medicamentosa(AINES). Medicada
com terapêutica suporte, 7UCE e ferroterapia IV/oral. Após
suspensão do Diclofenac, sem recidiva hemorrágica. Atualmente, com 5 meses de seguimento, mantendo-se assintomática e
sem anemia.
Conclusão: Os autores apresentam o caso de uma doente
idosa com hemorragia digestiva grave com ulceração isolada
da válvula ileocecal associada à toma de AINES. Perante uma
hemorragia digestiva alta e/ou baixa, deve ser considerada a
possibilidade de AINES, principalmente se múltiplos fatores
de risco como idosos, toma de outros AINES, antecedentes de
DUP e dose elevada e duração prolongada destes fármacos.
P 60
EFICÁCIA DA FIDAXOMICINA NA DOENÇA ASSOCIADA
AO CLOSTRIDIUM DIFFICILE – A EXPERIÊNCIA DE UM
CENTRO
M. Gravito-Soares1, E. Gravito-Soares1, S. Lopes1, P. Souto1, C. Sofia1
Serviço Gastrenterologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
1
Introdução: A Doença associada ao Clostridium diffiicle
(DACD) é causa frequente de diarreia nosocomial, com mor-
bimortalidade importante. A fidaxomicina, aprovada recentemente, mostrou-se não inferior à vancomicina no tratamento
e superior na prevenção da recidiva da DACD. A sua eficácia
na DII ainda não foi avaliada.
Objetivo: Eficácia da fidaxomicina na terapêutica e prevenção
da recidiva na DACD.
Metodologia: Avaliação retrospetiva dos doentes com DACD
que efetuaram fidaxomicina, aprovada na nossa instituição em
Junho/2013, como terapêutica alternativa na DACD. Determinação da gravidade segundo o severity score índex(Toro,2011).
Resultados: A fidaxomicina foi utilizada em 7 casos de DACD,
28,6%(n=2) com DII. A DACD foi ligeira em 100,0%(n=7)
dos doentes. Dos que realizaram colonoscopia(71,4%;n=5),
60,0%(3/5) apresentava colite pseudomembranosa endoscópica e histológica. A recidiva da DACD(DACDr) ocorreu em
71,4%(n=5), com média de 2,8±1,5episódios e tempo inter-recidiva pré-fidaxomicina de 36,1±46,9dias. Todos os doentes
apresentavam fatores de risco clássicos para DACD: antibioterapia prévia(100%;n=7), internamento<3meses(85,7%;n=6),
múltiplas comorbilidades e >65anos(71,4%;n=5) e residência
em Lar/UCC(42,9%;n=3). Dos doentes com DII, 100,0%(n=2)
tinham pancolite ulcerosa e múltiplos ciclos de corticoterapia
e 50,0%(n=1) terapêutica imunossupressora. Todos realizaram
metronidazol e vancomicina, previamente. Nos doentes sem
DII, a cura clínica e resposta sustentada com fidaxomicina
foi 100,0%(n=5) e recidiva 0,0%(n=5), para um follow-up
médio de 93,0±62,2dias. Nos doentes com DII, a cura clínica
foi 50,0%(n=1), recidiva 100,0%(n=2) e resposta sustentada
0,0%(n=2), com uma média de 7,5±10,6 dias pré-recidiva.
Conclusão: A fidaxomicina parece ter boa eficácia na DACD
refratária a metronidazol /vancomicina e DACDr nos doentes
sem DII, embora de pouca eficácia nos doentes com DII.
P 61
FALSO GIST, CANCRO DO OVÁRIO E ECOENDOSCOPIA
COM BIOPSIA
Tarcísio Araújo1, F. Castro-Poças1, Marisa Santos2, Paula Lago1, André
Gomes3, Isabel Pedroto1
Setor de Ultrassons, Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Porto,
1
Serviço de Cirurgia 1, Centro Hospitalar do Porto, 3Serviço de Anatomia Patológica,
2
Centro Hospitalar do Porto
Mulher, 67 anos, consulta por dermatomiosite. Por suspeita
de síndrome paraneoplásico, TAC: lesão anexial direita, 3 cm,
quística, mas com componente de tecidos moles, sugestiva de
neoplasia. CA125 normal; assumiu-se como provável neoplasia
do ovário direito.
RMN: lesão quística complexa, com 3,6x3,2x3,2cm, conteúdo
liquido mas parede espessada, lobulada, com realce após contraste, sem sinais de invasão estruturas envolventes ou evidência de adenomegalias; também identificada, vertente lateral do
reto, infiltrando a parede retal, lesão nodular com subestenose
do lúmen, realce à periferia após contraste e área quística mais
excêntrica; hipótese de tumor rico em mucina ou parcialmente
necrótico da parede retal, com discreta infiltração reticulada
da gordura peri-rectal adjacente que poderia traduzir invasão.
Colonoscopia: abaulamento no reto.
Ecoendoscopia numa tentativa de esclarecer TAC e RMN;
reto, entre 4 e 14 cm da margem anal, diâmetros transversais 42,5x32,7mm, lesão heterogénea, predominantemente
38 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014
hipoecogénica, bordos irregulares, dependência da muscular
própria, mas bordo contra-luminal intimamente adjacente a
ovário, que apresenta lesão cistica, e com perda do plano de
clivagem; adenopatia perilesional, ovalada, hipoecóica, com
11x5,2mm. Colocadas duas hipóteses de diagnóstico: tumor
mesenquimatoso ou compressão extrínseca por neoplasia que
envolve o reto. Realizada, na mesma ecoendoscopia, punção
aspirativa com agulha 19G, com colheita de material para
citologia/histologia, que revelou neoplasia indiferenciada de
alto grau, sugestiva de carcinoma ovárico, CD117 negativo.
Cirurgia confirmou carcinoma do ovário com invasão do reto.
Iniciou quimioterapia.
Apresenta-se iconografia imagiológica e histológica, salientando-se a elevada acuidade diagnóstica da ecoendoscopia e
o caráter simulatório da lesão ovárica a mimetizar um tumor
mesenquimatoso.
P 62
COLITE ISQUÉMICA AGUDA: CONHECENDO OS FATORES
PREDITORES DA SUA RECIDIVA
E. Gravito-Soares1, M. Gravito-Soares1, C. Lérias1, C. Sofia1
Serviço de Gastrenterologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Centro
1
Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
Introdução: A isquémia aguda do cólon representa aproximadamente 15% dos casos de hemorragia gastrointestinal
baixa. A colite isquémica aguda recidivante (CIAR) permanece
pouco estudada.
Objetivo: Identificar os fatores preditores de recidiva na colite
isquémica aguda (CIA).
Metodologia: Estudo retrospetivo dos 308 doentes internados
num serviço de gastrenterologia com CIA, entre 2006-2014;
divididos em 2grupos: colite isquémica aguda recidivante (Casos-10doentes) e não recidivante (Controlos-40doentes, emparelhados para o sexo e idade). Os fatores avaliados incluíram
variáveis clínicas (fatores cólicos, cirúrgicos, cardiovasculares
e farmacológicos), laboratoriais, endoscópicas e histológicas.
Resultados: A recidiva da CIA ocorreu em 3,2% do total de
doentes (10/308), com idade média 77,7±9,08anos e predomínio do sexo feminino (7♀:3♂). A maioria apresentou uma
recidiva (90,0%), com um tempo médio até à primeira recorrência de 18,1±21,23meses.
Em relação aos fatores cólicos, os doentes com CIAR
apresentaram maior frequência de radioterapia pélvica
(20,0%vs0,0%;p=0,037) e relativamente aos fatores cardiovasculares, mostraram maior frequência do tabagismo
(30,0%vs0,0%;p=0,006) e antecedentes de tromboembolia pulmonar(TEP)/trombose venosa profunda(TVP)
(20,0%vs0,0%;p=0,037). A história prévia de cirurgia abdominal, nomeadamente histerectomia total (30,0%vs0,0%;p=0,006)
e a terapêutica com AINEs (40,0%vs5,0%;p=0,011) foram os
fatores mais associados à CIAR, cirúrgico e farmacológico respetivamente. Nenhum dos outros fatores clínicos (incluindo
a localização anatómica e gravidade da colite), laboratoriais,
endoscópicos ou histológicos do primeiro episódio foram
diferentes nos dois grupos.
Conclusão: A CIAR representa cerca de 3% dos casos de CIA,
sendo o tabagismo, AINEs, antecedentes de radioterapia abdominal, TVP/TEP e histerectomia total fatores de risco para a sua
recidiva. A gravidade da CIA inaugural não prediz a recorrência.
P 63
INFEÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE NO DOENTE
COM PANCOLITE ULCEROSA COM PSEUDOPÓLIPOS,
UM DESAFIO
David Perdigoto, Diogo Branquinho, Sofia Mendes, Margarida Ferreira,
Ana Oliveira, Júlio Leite, Francisco Castro e Sousa, Carlos Sofia
Serviço de Gastroenterologia e Serviço de Cirurgia A do Centro Hospitalar e
Universitário de Coimbra
Apresenta-se o caso clínico de um homem de 35 anos de idade
que é diagnosticado com pancolite ulcerosa em Março de 2013.
A colonoscopia revela cólon repleto de pseudopólipos. Paralelamente é feito também o diagnóstico de colangite esclerosante
primária. Após um ano de estabilidade clínica, é internado em
Janeiro de 2014 por agravamento do estado geral com doença
em atividade sendo submetido a corticoterapia e introdução
de azatioprina. Em Fevereiro contrai gripe A complicada com
pneumonia. No internamento é também diagnosticada colite
pseudo-membranosa tratada com metronidazol oral. Dois meses
volvidos, por recidiva de infeção por C. difficile é tratado com
sucesso com vancomicina oral.
Em Maio nova recidiva com debilidade do estado geral sendo
experimentada fidaxomicina sem sucesso. Foi então realizado
tratamento com vancomicina oral, seguido de vancomicina em
pulsos durante dois meses.
Após a suspensão do antibiótico o doente recorre novamente
com mau estado geral e diarreia profusa. Efetuado tratamento
com metronidazol endovenoso, vancomicina oral e retal.
No mês seguinte nova recidiva. É proposto ao doente transplante
de microbiota fecal, que aceita. Foi realizado mas sem sucesso,
tentada novamente vancomicina oral e apenas metronidazol foi
eficaz como tratamento de resgate.
Tendo em conta a infeção recorrente e a dificuldade de vigilância futura de tumores do cólon (mucosa com pseudopólipos)
propõe-se cirurgia, tendo o doente sido submetido a proctocolectomia total com bolsa ileal em Outubro.
Pretende-se expor o caso pela particularidade de colite pseudo-membranosa recidivante sobreposta a uma forma marcada de
pancolite ulcerosa.
P 64
UM ACHADO INESPERADO NUMA DOENTE
COM HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
E. Gravito-Soares1, M. Gravito-Soares1, N. Almeida1, F. Azevedo2, J.
Leite2, C. Sofia1
Serviço de Gastrenterologia, 2Serviço de Cirurgia, Centro Hospitalar e Universitário
1
de Coimbra, E.P.E.
Introdução: A perfuração complica a Doença diverticular cólica
(DDC) em 1% dos casos. Os corpos estranhos do trato gastrointestinal são múltiplos com apresentação clínica variada. Estes podem complicar a DDC, representar verdadeiros desafios clínicos.
Caso clínico: Os autores apresentam o caso clínico de uma
doente de 84 anos, com antecedentes de AVC com sequelas
motoras, HTA, fibrilhação auricular, doença renal crónica e DDC.
Recorreu ao Serviço de urgência por um quadro de dor abdominal tipo cólica, predominantemente localizada no hipogastro,
com semanas de evolução e hematoquézias nos últimos dias. Ao
exame objetivo apresenta-se hemodinamicamente estável, com
esboço de defesa abdominal e diminuição dos níveis hidroaéreos.
Analiticamente apresentava leucocitose com neutrofilia e PCR
elevada. Efetuou radiografia do abdómen sem níveis hidroaéreos
REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014 39
ou pneumoperitoneu. A retosigmoidoscopia revelou sangue e
coágulos no lúmen e múltiplos divertículos, tendo sido interrompida a nível do cólon sigmóide, por distensão e hipersensibilidade
abdominal marcadas. Foi solicitada a colaboração da Cirurgia
geral por suspeita de diverticulite aguda, que solicitou TAC abdominopélvica, que revelou densificação da gordura mesentérica
pélvica, abcesso peridiverticular da sigmóide associada a imagem
linear no seu interior, correspondente a corpo estranho. A doente
recusou intervenção cirúrgica, tendo tido alta sob antibioterapia
empírica com amoxicilina-ácido clavulânico.
Conclusão: Os autores apresentam este caso pelo achado inesperado, mas potencialmente ameaçador dos corpos estranhos
cólicos em doentes com DDC, sobretudo em idosos com múltiplas comorbilidades, podendo desencadear quadros de diverticulite aguda complicada. Assim, a realização de colonoscopia
em contexto de urgência deve ser ponderada caso-a-caso, dada
a possibilidade de iatrogenia.
P 65
REABILITAÇÃO DO PAVIMENTO PÉLVICO NA INCONTINÊNCIA ANAL
Nilza Pinto1, Susana Moreira1, Pedro Correia da Silva2, Alexandre Duarte2,
Manuela Batista2, J Costa Maia2, Fernando Parada1
Serviço de Medicina Física e de Reabilitação - Centro Hospitalar de São João
1
Serviço de Cirurgia Geral – Centro Hospitalar de São João
2
Introdução: A reabilitação do pavimento pélvico (RPP) é
considerada um tratamento de primeira linha da incontinência
anal (IA).
Objectivo: Avaliar a resposta a um programa de RPP na população com IA seguida em consulta externa num Serviço de
Medicina Física e de Reabilitação (MFR).
Métodos: Análise retrospetiva dos doentes que efetuaram RPP
por IA num Serviço de MFR entre Janeiro de 2012 e Abril de
2014. O tratamento consistiu num programa supervisionado de
exercícios de Kegel, biofeedback electromiográfico e electroestimulação com sonda anal, com uma frequência bisemanal. Os
resultados foram avaliados através do Índice de Wexner (IW)
e manometria ano-rectal. Para análise dos dados, recorreu-se ao software IBM-Statistical Package for the Social Sciences®
(frequências descritivas, teste T para amostras emparelhadas,
teste Wilcoxon).
Resultados: Dos 37 doentes, 78,4% eram mulheres; média de
idades 59,8±2,2 anos; IA com 2 anos de evolução mediana.69,4%
referenciados por Cirurgia Geral. O tratamento durou 28,7±2,2
sessões.
Quanto à resposta ao tratamento, a média do IW inicial era
13,3±3,7 e a final 8,9±4,7 (p<0,001); a média da pressão em
repouso inicial era 36,6±14,7mmHg e a final 41,9±12,6mmHg
(p=0,022). A média da pressão de contracção anal voluntária
inicial era 83,1±51,4mmHg e a final 95,9±55,5mmHg (p=0,005).
Os doentes não submetidos a radioterapia e os sem incontinência
urinária responderam melhor ao tratamento em termos clínicos
(IW) e de pressão de contracção anal voluntária (p<0,05).
Discussão/Conclusões: O tratamento de reabilitação da IA
apresenta resultados positivos na população estudada com
melhoria estatisticamente significativa clínica (IW) e dos parâmetros manométricos.
Apesar da amostra não permitir generalização, alguns factores influenciaram negativamente a resposta ao tratamento. No futuro,
seria interessante estudar uma população maior relativamente a
fatores preditores de resposta a RPP.
P 66
INVAGINAÇÃO COLOCÓLICA CONDICIONADA POR
TUMORES RAROS DO CÓLON
Mariana Costa, Mário Jorge Silva, Carlos Bernardes, Rafaela Loureiro,
Pedro Russo, Tiago Capela, Diana Carvalho, Joana Saiote
Serviço de Gastrenterologia – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
Apresentam-se dois casos de tumores raros do cólon que se
manifestaram clinicamente como suboclusão intestinal e endoscopicamente como invaginação colocólica.
Caso 1: Mulher, 37 anos, recorre ao Serviço de Urgência (SU)
por dor abdominal generalizada, distensão abdominal e vómitos
com 4 semanas de evolução, e paragem da emissão de fezes
desde esse dia. O abdómen apresentava-se distendido mas mole
e depressível, doloroso à palpação em todos os quadrantes.
Analiticamente sem alterações. TC abdomino-pélvica: estenose
na sigmoideia sem causa identificada e distensão hidrogasosa no
cólon e delgado. Colonoscopia: aos 15 cm, lesão endoluminal revestida por mucosa semelhante à adjacente, ocluindo totalmente
o lúmen, não permitindo a progressão do aparelho, sugerindo
intussuscepção. A doente foi submetida a cirurgia de Hartmann;
o exame histopatológico identificou endometriose cólica.
Caso 2: Homem, 24 anos, recorre ao SU por dor tipo cólica,
náuseas e vómitos, paragem da emissão de fezes e rectorragias,
com um dia de evolução. O abdómen apresentava-se mole e
depressível, doloroso à palpação do hipogastro, sem irritação
peritoneal. Análises com neutrofilia; LDH 324U/L e PCR
0,8 mg/L. TC abdomino-pélvica: alteração da morfologia da
sigmóide, com ansa dentro de ansa, sugestiva de invaginação
intestinal, com lesão ocupando espaço com 3,5cm, condicionando dilatação a montante. Colonoscopia: aos 40 cm, lesão
ovalada, bem circunscrita, com mucosa íntegra mas de aspecto
congestionado, ocluindo o lúmen. Após mobilização do doente,
progrediu-se a montante, identificando-se lesão polipóide que
prolapsava, condicionando redução do calibre luminal. O doente
foi submetido a sigmoidectomia com anastomose primária. O
estudo anatomo-patológico identificou Schwannoma cólico.
40 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA | NOVEMBRO 2014