Lesão Cerebral no RN Pré – termo
( Leucomalacia Periventricular /
Infarto Hemorrágico Periventricular )
Paulo R. Margotto
“ A verdade cientifica de hoje é a iatrogenia de amanhã e a
anedota ou a curiosidade de depois de amanhã “
Objetivo : Lesão na substância branca cerebral
X
Lesão Cortical
Referência : www.medico.org.br ( neonatologia )
- Lesão cerebral no Recém Nascido Pré-termo
- Hemorragia Peri / Hemorragia intraventricular
- Ultra-sonografia Cerebral Doppler no Recém – Nascido
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré – termo
Aumento da sobrevivência de RN Pré-termos extremos
HRAS – Unidade de Neonatologia/SES/DF
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• RN < 1000g ano de 2000
Taxas de Sobrevivência / HRAS
%
Total = 87 RN
100
80
60
40
20
0
500-599 g
600 - 699 g 700 - 799 g 800 - 899 g 900 - 999 g
< 7 dias
Margotto, P.R. UN - HRAS
Alta Hospitalar
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• RN < 1000g ano de 2000
Taxas de Sobrevivência / HRAS
Total = 87 RN
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 23 sem
24 sem
25 sem
26sem
< 7 dias
Margotto, P.R. UN - HRAS
27 sem
28 sem
29 sem
Alta Hospitalar
30 sem
31 sem
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
* RN < 1500g: 15 – 20% déficits motores espásticos ( PC)
(Volpe , 1997)
50% cognição / comportamento /
distúrbios escolares
Paralisia Cerebral ( dobro )
* RN < 1000g X
* RN 1000 – 1500g Taxa de Desabilidade : 49% ( dobro)
( Vorh, 2000 e cl )
* RN < 1000g
Aos 8 anos : 5 x Educação especial
X
* RN a termo
(Saigal e cl 1991 )
RN < 800 g Precária coordenação motora – escrita
(Grunaun e cl , 1999)
matemática
Disfunção de Integração e mielinização
Lesão cortical
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Inder e cl ( 1999) : Injúria na substância Branca
Deficiente desenvolvimento cortical à termo
• Paneth ( 1999 ) :
Injúria dos axônios / mielina na
região periventricular
Lesões cerebrais devastadoras seqüelas neurológicas
Na Prevenção: conhecimento da patogênese da injúria
Principal objetivo de todo o Neonatologista
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré – termo
ANATOMIA E DESENVOLVIMENTO DA ÁREA
PERIVENTRICULAR
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular
- Conexões cerebrais / tamanho dos ventrículos
Axônios de projeção
Axônios de associação /comissural
Sistema Límbico, visual, auditivo
Motor , somatosensorial
Dilatação
Ventricular :
Compensação
da perda tecidual
Na formação da área periventricular normal
» Diferenciação neuronal
» Migração de células gliais
» Formação das sinapses
» Inicio da mielinização
Margotto, P.R. UN - HRAS
Armstrong D , 1993
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular
Mielinização : 2o Trimestre gestação
vida adulta
Raízes motoras e sensórias
ocorre rostralmente através do tronco cerebral e
cerebelo gânglia basal e cérebro
regiões envolvidas nas funções associativas /
descriminativas de alto nível
Migração neuronal : Final do 3o trim. ao 5o mês de Gest.
20 – 24 asem no completo de neurônios
no córtex cerebral
Zona de Origem : Ventricular / Subventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Armstrong D , 1993
Volpe J , 1995
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Esquisencefalia
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Anatomia e Desenvolvimento da Área Periventricular
Eventos organizacionais : 5o mês
vários anos
1.Estabelecimento e diferenciação dos neurônios da
placa subcortical
- Proeminência : 22 – 24 sem gestação
- ( 90 % desaparecerem após 6 meses de vida )
- Organização cortical
- Guia axonal no córtex cerebral
- Sítio de contato sináptico de “ espera “
2. Laminação :
- Alinhamento, orientação e distribuição em camadas
dos neurônios corticais
3. Elaboração de ramificações dendridicas e axonais
4. Estabelecimento de contatos sinápticos
5. Morte celular / eliminação seletiva de neurônais e sinapses
6. Proliferação e diferenciação da Glia
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1995
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Manifestações Neurológicas
• Déficit motores espásticos
- Quadriparesia espástica: mmii ( Diplegia espástica )
- Hemiparesia espástica : mmii / mmss
( quadriparesia assimétrica )
- Déficit Intelectuais
Injúrias cerebrais relacionadas com déficits motores :
- Leucomalacia Periventricular ( LPV )
- Infarto Hemorrágico Periventricular ( IHP )
- Hidrocéfalo pós-hemorrágico
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
Incidência : Tempo de sobrevivência /
Distúrbios cardio – respiratórios
- 7-34% ( 88% RN > 7 dias sob VM )
- 32 sem sem: 4,3 % / 28 sem : 16 %
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
• Patologia :
• Necrose periventricular focal :
Cornos Anteriores / Trígonos dos V laterais
Zonas fronteiriças
Art. Cerebral Anterior
Art. Cerebral Média /
Posterior
Injúria Periventricular difusa:
Perda de oligodendrócitos
Astrócitos hipertróficos
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
•
•
1.
Leucomalácia Periventricular
Patogênese
Ocorre nas áreas de circulação terminal
Penetrantes Curtas
Penetrantes
Longas
LPV
Difusa
LPV
Focal
Penetrantes
Basais
-
Borch e Greisen ( 1998 ): FSC à subst. branca e muito baixo
( 50 % FSC do córtex )
2. Volpe ( 1995) : 24 - 28 sem : infrequente anastomose entre as
penetrantes
Volpe J , 1977
Margotto, P.R. UN - HRAS
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
Patogênese – Deficiente autoregulação do FSC
- Ausência de musculatura art. penetrantes / arteríola
- Hipoxemia
- Hipercapnia
Queda da Pressão Arterial : Fator crítico
- Asfixia Pré-natal
- Severa Hemorragia Pulmonar
Pós Natal
- Insuficiência Miocardica
- Sepses
- PCA : Fluxo Diast. Retrogrado ( LPV – 2X )
- Apnéia c/ bradicardia :
Fluxo Diast. / Sist
-Severa hipocapnia
- Anafilaxia
Pré Natal
- Arritmia Cardíaca Fetal
- DPP
- Prolapso de Cordão
- Vulnerabilidade intrínseca da Subst. Branca
- Oligodendrócitos:Sensível a radicais livres (esquema / reperfusão)
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe e cl , 1995 Luciano R, 1997
Ito, 1997 ; Shortland D e cl, 1990
Perlman J, Volpe J , 1985 ; Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
- Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina
-Sensibiliza o cérebro imaturo á injúria
(sensível a períodos de hipóxia-isquemia)
Citocinas -Anti-inflamatórias :IL-10
- pró-inflamatórios:TNF – alfa,IL -6 , IL-1,IL-2
Dammann O,Leviton A 1999, 2000
- Yoon e cl (1997): Citocinas no LA de mães RN
Pré-termo com lesão na substância branca
-
Perlman e cl ( 1996):632 RN < 175 g : RPM :OR = 6,9 (1,96–22,16)
Leviton e cl (1999) :Vasculite –11X (ecoluscência periventricular )
( TBR – 1 hora )
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
-
Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina
-
Burguet e cl (1999) :
RN < 32 sem
RPM – 4,3 ( 1,6 – 11,8 ) Paralisia cerebral
-
Dammann e Leviton ( 1997) :
corioamnionite : 3 x ( ecoluscência periventricular )
-
Spinillo e cl ( 1995 ) :
RN 24 – 34 sem
RPM: 5,7 x ( severa deficiência neurocomportamental )
-
Spinillo e cl ( 1998) :
ITU : 5,71 x ( Leucomalácia cística )
-
Developmental Epidemiology ( 1998) :
Placenta com inflamação saco amniótico : 3 x HP / HIV
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalacia Periventricular
• Patogênese : Hipotiroxinemia da Prematuridade
Pauls e cl ( 1998 ):
HP / HIV : OR : 1,2 (1,05 – 1,4 )
Reuss e cl (1996 ):11X paralisia cerebral (após ajuste : 4 x )
Leviton e cl ( 1999 ): 2X ecoluscência periventricular
O Hormônio da Tireóide : Oligotrófico
Estimula a expressão gênica da mielina
Wassenaer e cl ( 1997): Melhor QI no grupo tratado
Não fazer terapia com T4 : mais estudos
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
• Patogênese
Corticosteróide : pré – natal
Dunlop e cl ( 1997) : exposição repetida : atraso na
mielinização dos axônios ópticos
Baud e cl ( 1999 ) : Dexametasona : 11% LPV
Betametasona : 4,4 %
Controle : 8,4 %
Corticosteróide : pós – natal
Murphy e cl (2001): do vol. da subst. cinzenta cortical
35% : Ressonância Magnética
Papile e cl ( 1998 ) :
PC
Jobe A ( 2000 ) : Uso com objetivo ( extubação )
0,5 mg / Kg / d
12 mg de cortisona
( Produção Basal : 0,5 mg – RN < 1000g )
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
Correlação Clínico – Patológica / Prognóstico
Diplegia Espástica : Fibras descendentes do Córtex motor
Tronco
Braço
Face
Boca
Margotto, P.R. UN - HRAS
Perna
Perna Tronco
Braço
Face
Boca
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
Correlação Clínico – Patológicas / Prognóstico
- Severas lesões: corona radiata e centro semi – oval
MMSS / Funções intelectuais
- Injúria dos Neurônios da placa subcortical / Tardia migração de
astrócitos na organização das camadas corticais
Deficiente organização neuronal cortical Impacto Função Cognitiva
- Ultra-sonografia : Predicção do RN com injúria na subst. branca
- Congestão Venosa/Isquemia
60 – 90 %
ecogenicidade Periventricular
Com Déficits
- Dissolução Tecidual
Neurológicos
ecoluscência ( cistos )
- Atrofia da Subst. Branca
Dilatação Ventricular
Ventriculomegalia a termo : QI < 70 ( OR : 19 [4,5 – 80,6 %] )
Espessura da Lesão : ½ - 2 / 3: seqüela maior
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997; Volpe J , 1995 Inder T , 1994;
Mente L, 1999Monset – Couchard M , 1992
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia periventricular
Diagnóstico :
Ultra-sonografia : RN < 1500 g
e ou IG < 32 semanas
1os 3 dias – 4 dias / 7 dias / 14
dias / 21o dia e na alta / 40 a
sem de IGPc
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalacia Periventricular
Diagnóstico / Prognóstico
Hiperecogenicidade periventriculares ( “ flares “ )
Dammann e Leviton ( 1997 )
- Curto : Resolve em 6 dias
- Intermediário : Resolve em 7 – 14 dias
- Prolongado : persiste > 14 dias
- Aos 18 meses : Paralisia Cerebral : 8,3% X 62%
LPV cística
DeVries e cl ( 1988)
- 53 RN c/ hiperecogenicidade periventricular prolongada ( 10 dias )
- 8% com paralisia cerebral
Jongmans M e cl ( 1993 )
da performance motora aos 6 anos nos RN com ( “ flares “) > 14 dias
-
Appleton e cl ( 1990)
13,3% de diplegia espástica ( 2/ 15)
( RN com “ flares “ 21 - 35 dias )
Os “ flares “ representam provavelmente uma LPV leve
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia
Periventricular
Hiperecogenicidade
Periventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
Diagnóstico Ultra-som
- Múltiplos cistos ecoluscentes (queijo suíço) : 1 – 3 sem
- Cistos podem desaparecer após 1 – 3 meses (Gliose )
- Ventriculomegalia ( Diminuição da mielina cerebral )
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1995
Rodrigues J e cl, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
Diagnóstico: Ressonância Magnética ( RM )
-
A RM provê imagens cerebrais de alta resolução sem usar
radiação ionizante
-
De Vries L e cl (1989) : IG pc 40 sem ( não cistos )
-
RM atraso de mielinização ao redor dos ventrículos dilatados
-
Skranes J e cl ( 1997) : 6 anos : 10 de 20 RN ( 27 – 31 sem ) :
Gliose periventricular
Déficit motor
Sugere nova RM aos 8 anos : problemas acadêmicos
-
Maalouf E e cl ( 2001) : US X RM : Boa correlação para HP / HIV
Hemorragia ganglia basal
Infarto Hemorrágico periventricular
Hiperecogenicidade severa > 7 dias
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1995
Rodrigues J e cl, 1990
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalácia Periventricular
US X RM
-LPV cística (US):achado comum
-Inder e cl (2003):96 RN PT com RM
-LPV cística:4%
-Lesão não cística;35%
-Inder ecl(2003):RN <26 sem-RM a termo
-Ventriculomegalia
-Aumento do espaço subracnóide
-Desenv. Imaturo geral
-Lesão difusa: morte dos pré-oligodendrócitos
(90% dos oligodendrócitos <30sem)
RM a termo:-riscos de déficits neurocomport.
-monitorizar o impacto das terapias(SNC)
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
• Diagnóstico – EEG
• Presença de ondas sharp rolândicas positivas
• Quase que patognomônico de lesão na substância
branca e forte correlação com diplegia espástica
• Precedem o aparecimento da LPV cística
• VPP de 98% - VPN de 95,9%
• Juntamente com o US: grande potencial para antecipar o
desenvolvimento neurológico do RN pré-termo extremo
Margotto, P.R. UN - HRAS
Baud O e cl, 1998
Marret S e cl, 1986, 1997
Monset – Couchard M e cl, 1998
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Leucomalácia Periventricular
1. Prevenção - Prevenir a Isquemia
- Evitar a hipotensão Arterial
- Evitar a hipocapnia ( VAFO )
- Detectar o RN com deficiente auto-regulação do FSC:
Hipercapnia / Hipoxemia
2. Sulfato de Magnésio Pré Natal: Proteção discutivel
3. Citocinas anti-inflamatórias : Interleucina 10
4. Tiroxina : Proteção dos oligodendrócitos
5. Corticóide Pré – Natal
do risco de paralisias cerebrais
- Curso completo
ecoluscência periventricular
Ventriculomegalia
- Curso completo ou Parcial : neuroproteção
Vasculite
Margotto, P.R. UN - HRAS
Hipotiroxinemia
Leviton A e cl ( 1999); Volpe J , 1997;
Cooker R , 1999; Grether J e cl , 2000.
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Infarto Hemorrágico Periventricular
-
-Necrose da substância branca perviventricular
-Lesão assimétrica ( maioria )
-80% dos casos – associada hemorragia intraventricular
-1 / 2 dos casos
fronto-parietal
Neuropatologia : Infarto hemorrágico próximo ao
ângulo ventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1977
Paneth N, 1990
Volpe J J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Infarto Hemorrágico Periventricular
- Patogênese : Congestão venosa periventricular
Isquema Periventricular
Infarto hemorrágico periventricular
Hemorragia Intraventricular e
infarto hemorrágico periventricular
-
81% - HIV grau III
Lesão do mesmo lado da HIV
Lesão aparece após a HIV ( 4o dia de vida )
Obstrução do fluxo sanguíneo na veia terminal do
mesmo lado da hemorragia intraventricular
Margotto, P.R. UN - HRAS
Kuban K e cl, 1999
Volpe J e cl, 1997
Guzzetta F e cl, 1987
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Infarto Hemorrágico Periventricular
Correlação Clínico – patológica / Prognóstico
Hemiparesia espástica ou quadriparesias assimétricas
Déficits intelectuais
Perna
Tronco
Braço
Face
Boca
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
INFARTO HEMORRÁGICO
US / TC / RM
-1140g-28sem-cesariana (DHEG)
-Apgar 8/8-surfactante S.Parto-CPAP a 40%
-17 hs vida:2a dose surf-VM por 8 dias
-14 dias de vida:choque séptico (S.hamolitycus)
-US (19dias):HP/HIV grau III + IH a direita
Margotto, PR
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
INFARTO HEMORRÁGICO
US / TC / RM
-Tomografia de crânio: hipoxia
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
INFARTO HEMORRÁGICO
US / TC / RM
RM: hemorragia parenquimatosa a direita, frontal;hidrocefalia;HP/HIV
Margotto, P.R. UN - HRAS
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Prognóstico
-Marcadores da lesão sub. branca:
-ecoluscência; -hiperecogenicidade;-ventriculomegalia
-Exame neurológico a termo: VPN de 94%
-Paralisia Cerebral X Retardo Motor
-fronto-parieto-occipital: PC:91% - RM:49%
-occipital: PC:67% - RM:23%
-parieto-occipital: PC:91% - RM:35%
-parietal: PC:60% - RM:23%
-fronto-parietal: PC:60% - RM:8%
-frontal: PC:6% - RM:12%
Margotto, P.R. UN - HRAS
Holling e Levinton,1999;O´Shea,2002
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Prognóstico
US anormal na alta: RN <=1000g
-dias requerendo oxigênio;uso pós-natal de dexa;
duração da internação hospitalar
US anormal: 30% com score de Bayley normal (escala mental e psicom)
US normal: 56% (MDI) e 43%(PDI) <85
16%(MDI) e 8%(PDI) <70
Assim, não se fixar somente na US para antecipar prognóstico
A US prediz com segurança:
-hemorragia peri/intraventricular
-hidrocéfalo hemorrágico
-infarto hemorrágico peri / intraventricular
Desconhecemos o potencial do cérebro em desenvolvimento e a expectativa da estimulação precoce
LeFlore(2003);
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
• Infarto Hemorrágico Periventricular
Prevenção da Hemorragia Peri/Intraventricular
- Uso do esteróide pré-Natal
- Melhora da assistência neonatal
- Corrigir a VFSC flutuante
- Evitar a hipercapnia
- Evitar assincronia na ventilação mecânica
- Evitar hipoxemia
- Evitar o pneumotórax
- Corrigir a persistência do canal arterial
- Evitar expansões rápidas de volume
- Uso de indometacina : discutível
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Periventricular
-
- Lesões da substância branca com repercussões corticais
Resumo : as lesões ocorrem em um periodo em que os
neurônios da camada subcortical devem operar no organização
do cérebro
Leucomalacia Periventricular : - lesão de origem isquêmica ?
- Infeccção intra-uterina
( importante papel )
Infarto hemorrágico Periventricular : infarto hemorrágico
(venoso)
( obstrução da veia terminal pela hemorragia intraventricular )
Seqüelas : Déficits motores espásticos ( déficits intelectuais )
Corticosteróide pré-natal : importante papel na prevenção
Não passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial
Margotto, P.R. UN - HRAS
Volpe J , 1997
Lesão Cerebral no RN Pré - termo
Muito obrigado!