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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Clarissa Mônica Santos de Oliveira
TRATAMENTO DE PERI-IMPLANTITE: REVISÃO DE LITERATURA
Montes Claros
2014
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CLARISSA MÔNICA SANTOS DE OLIVEIRA
TRATAMENTO DE PERI-IMPLANTITE: REVISÃO DE LITERATURA
Monografia
apresentada
ao
Programa de Pós-graduação do
Instituto de Ciências da Saúde –
FUNORTE/SOEBRAS,
Núcleo
Montes Claros, como requisito
parcial para título de Especialista
em Implantodontia.
Orientador: Mst. Leandro de Melo
Montes Claros
2014
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RESUMO
Os implantes osseointegrados são utilizados na prática odontológica, apresentando
alto índice de sucesso. Um dos fatores mais recorrentes em relatos de implantes
perdidos é a infecção bacteriana, denominado peri-implantite, que é uma infecção
sitio-específica e se assemelham muito a uma periodontite. Em vista disso, o
objetivo deste estudo foi avaliar, através de uma revisão de literatura, quais são os
principais tratamentos indicados para casos de peri-implantite. Os principais
tratamentos citados foram o uso de Gluconato de Clorexidina a 0,12%, o
debridamento mecânico com curetas de fibra de carbono, além da terapia
antimicrobiana sistêmica. Verifica-se a necessidade de um correto diagnóstico para
a definição do tratamento proposto. Conclui-se, que o tratamento da peri-implantite
deve ser realizado em associação de um ou mais mecanismos para chegar ao
sucesso clínico e os estudos são inconclusivos e poucos.
Palavras-Chave: Peri-implantite; Periodontite; Implantes Dentários.
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ABSTRACT
Dental implants are used in dental practice with a high rate of success.However,
some conditions with which the implant is subjected may lead to its loss. The factors
causing loss of implant pass from the systemic condition of the patient, even a simple
parafunctional activity. Bacterial infection is one of the most common factors in
reports of lost implants, these are called Peri-implantite, this infection is site-specific
and closely resemble periodontitis. The aim of this study was to evaluate through a
literature review which are the main treatments indicated for cases of peri-implantitis.
The studied articles indicated the need for a correct diagnosis for the definition of
treatment. The main treatments were cited using Chlorhexidine Gluconate 0.12%, the
mechanical debridement with carbon fibercurettes, in addition to systemic
antimicrobial therapy. It is concluded that the treatment of perrimplantite is very
similar to the recommended periodontitis and should be used the combination of one
or more mechanisms to reach the clinical success.
Keywords:Peri-implantitis; Periodontitis; Dental Implants.
5
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado à Fabíola Belkiss Santos de Oliveira.
Minha irmã. Dentista como eu, minha mentora intelectual. Incentivadora de
todas as horas, incansável na busca pelo saber. Abro um parênteses para contar
uma pequena estória:
Fabíola, aos quatro anos de idade, pediu à mamãe uma irmã, uma boneca
para brincar, e queria que essa boneca tivesse o nome de Mônica. Papai lia na
época Clarissa, de Érico Veríssimo. Em novembro de 1971, a pedido de Fabíola
estreava Clarissa Mônica.
Desde essa data tenho a minha irmã como anjo da guarda, protetora, amiga e
incentivadora. A matrícula na especialização ela fez sem que eu soubesse. Só me
informou que já tinha começado o curso e que a sorte estava lançada. Sutileza dela,
mais um impulso para alavancar a minha jornada.
Sou grata.
Aos meus pais, Haroldo Lívio de Oliveira e Maria do Carmo Santos de Oliveira
a minha gratidão eterna, por tudo que fizeram e fazem até hoje. São eles que
norteiam meu caminho. Minha luz e alegria. Sem eles, nada seria.
6
AGRADECIMENTOS
A DEUS, sempre
Aos pacientes, que são o motivo de minha profissão, motivação e dedicação.
Aos professores, por me ensinarem a profissão e me refinar no exercício da
odontologia como arte, contribuindo para minha evolução como pessoa.
Obrigada pela paciência! Foi engrandecedor para mim o convívio com todos
vocês.
Aos meus colegas de curso, todos! Foi enriquecedora a experiência de ter
novos amigos. Ao amigo e parceiro Alcides Manoel da Fonseca Segundo meu
agradecimento especial. É uma honra trabalhar com você.
Aos funcionários, colegas, empresas, representantes, o meu muito obrigada.
A toda minha família, pai, mãe, irmãs. Todos confiaram em mim.
A Dinda Lívia! Prometi quando criança que eu ia fazer dentes lindos para ela.
É chegada a hora, eu cresci.
A minhas amigas, fontes de diversão e alegria, que entenderam a minha
ausência e me incentivaram sempre: Alexia Ballesteros, Claudia Cruz, Darclée
Maciel, Raquel Cunha, Renata Cunha, Renata Loyola.
Ao meu namorado Claudio Miranda Freitas, pelo apoio incondicional; ele
entendeu que: Semana de curso, é semana de curso!Sem saídas! Sempre ao meu
lado. Sempre só amor.
A minha secretária Lara Dianna Medeiros, por tudo.
A Aryellee Rocha, fiel escudeira. Para todas as horas.
A Solimar Rocha, sol que brilha e me protege, obrigada pela bondade.
E a DEUS, novamente, por estar aqui.
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“Não sabendo que era impossível, ele foi lá e fez”.
Jean Costeau
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 - Aspecto clínico e radiográfico de peri-implantite............................. 12
FIGURA 02 - Mucosite em peri-implantite............................................................
13
FIGURA 03 - Evolução de periodontite para peri-imiplantite após implante......... 13
FIGURA 04 - Sangramento após sondagem e aspecto radiográfico de perda
óssea em forma de taça.......................................................................................
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................
10
2 PROPOSIÇÃO..................................................................................................
11
3 REFERENCIAL TEÓRICO................................................................................ 12
4 DISCUSSÃO.....................................................................................................
25
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................
28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................... 29
10
1 INTRODUÇÃO
Desde os estudos de Bränemark sobre a descoberta da osseointegração
(SOBREIRA e LIRA, 2007; SOBREIRA et al., 2011), implantes osseointegrados são
utilizados na prática odontológica com intuito de recuperar áreas edêntulas com
altos índices de sucesso (SCHWARTZ-ARAD e SHAUSHU, 1997; LEME, et al.,
2002; VALENTE, et al., 2012). Entretanto, nem todos são perfeitamente integrados
ao osso e alguns são perdidos (LOURENÇO, et al., 2007). Em função disso vários
estudos (MULLER et al., 2000; LANG, 2004; FERES, et al., 2008; FRANCIO, et al.,
2008; SABA-CHUJFI, 2008; ROMEIRO, et al., 2010) têm sido feitos a fim de reduzir
ou até mesmo sanar este problema.
As inflamações causadas por infecção bacteriana na área implantada são
classificadas como peri-implantite e geralmente são definidas como um processo
inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante osseointegrado,
resultando em perda do osso de suporte. Trata-se de uma infecção sítio-específica e
suas características se assemelham bastante às de uma periodontite crônica. A periimplantite é diagnosticada quando se observa perda gradativa de osso peri-implantar
que exceda o limite de tolerância da reabsorção óssea (ROMEIRO et al., 2010).
Os sinais e sintomas variam desde o envolvimento exclusivo de tecidos
moles (mucosite) até sangramento à sondagem, supuração, perda clínica de
inserção e perda óssea vertical, observada radiograficamente (MELO et al., 2007).
TRATAMENTO
O objetivo deste estudo foi conferir, através de uma revisão de literatura
utilizando-se os descritores implante e peri-implantite, os variados tipos de
tratamentos existentes para a peri-implantite, avaliando o uso de cada um destes.
11
PROPOSIÇÃO
 Elucidar os aspectos relacionados à Peri-implantite;
 Verificar a importância do exame radiográfico no tratamento da Periimplantite;
 Descrever o tratamento existente.
12
2
REFERENCIAL TEÓRICO
As doenças peri-implantares surgiram junto com a implantodontia e são
definidas como uma reação inflamatória que afeta os tecidos moles e duros,
causando sangramento e supuração na mucosa peri-implantar, associada ou não à
perda óssea (FIG.01). Fato este que implica em uma das principais causas de
insucesso no tratamento com implantes (SALLUM et al., 2008).
Figura 01 – Aspecto clínico e radiográfico de uma peri-implantite.
Fonte: Marottiet al. (2009).
De
acordo
com
a
Federação
Européia
de
Periodontologia
(ALBREKTSSON & ISIDOR, 1994 apud ROMITO et al., 2008), mucosite periimplantar foi definida como um processo inflamatório reversível no tecido mole ao
redor de um implante em função, enquanto que a peri-implantite é um processo
inflamatório caracterizado por perda óssea adicional (SALVI et al., 2007).
Os sinais da peri-implantite variam desde uma inflamação restrita à
mucosa peri-implantar, chamada de mucosite, observada na figura 01 (FRANCH et
al., 2004), até o sangramento à sondagem, a presença de supuração, a perda clínica
de
inserção e a perda óssea em forma de taça
(FIG.03), observada
radiograficamente (MELO et al., 2007).
Vários estudos apontam uma semelhança histológica e anatômica entre
os tecidos periodontais e peri-implantares, bem como, similar resposta de defesa
dos mesmos frente ao desafio bacteriano local (SALLUM et al., 2008).
13
Após a correta instalação do implante o paciente deverá ser instruído
quanto à necessidade de uma higiene bucal bastante efetiva. A técnica de higiene
para um implante não difere daquelas indicadas para a dentição natural, tal instrução
representa a principal forma de evitar o acometimento de doenças aos tecidos periimplantares (ROMEIRO et al., 2010).
Figura 02 – Mucosite em uma peri-implantite.
Fonte: Feres et al. (2008).
Figura 3 – Evolução de periodontite para peri-implantite após a colocação do
implante.
Fonte: Sallumet al., 2008.
Várias pesquisas apontam para o efeito prejudicial das bactérias da placa
sobre os tecidos moles na região próxima ao implante (FRANCIO et al., 2008). A
reação inflamatória nesta região está diretamente ligada à colonização bacteriana,
sobretudo de bactérias gram-negativas, sendo que o acúmulo de placa subgengival
14
e a colonização dos espaços na interface entre implante e pilar foram considerados
os principais fatores etiológicos da doença peri-implantar (OLIVEIRA, 2009).
Implantes orais que não apresentam evidência de placas ou cálculos
próximo aos tecidos peri-implantares saudáveis, revelados a partir da ausência
sangramento à sondagem suave, ausência de supuração e profundidade de
sondagem não excedendo 3mm, podem ser considerados clinicamente estáveis e
não representam nenhum tipo de risco quanto a patologia peri-implantar. Estes
implantes devem ser reavaliados com intervalos mínimos de um ano, a depender da
condição de saúde bucal do paciente (FRANCIO et al., 2008).
Saba-Chujfi et al. (2008) apontam o tabagismo como um dos fatores de
risco mais significativo para o aparecimento das doenças peri-implantares,
principalmente em pacientes com higiene bucal inadequada.
2.1 Etiologia
3.1.1 Aspectos biomecânicos
O desequilíbrio biomecânico entre forças funcionais e parafuncionais,
atuando sobre uma prótese sobre implante e o osso alveolar é chamado sobrecarga
(overload). Clinicamente, essa disfunção pode causar a perda da osseointegração,
verificada por meio de mobilidade e radioluscência ao redor do implante. Esses
sinais clínicos se devem a substituição do tecido conjuntivo ósseo por uma cápsula
fibrosa não funcional. Momentos de força excessiva podem induzir à falhas
mecânicas e biológicas do implante (ROMEIRO et al., 2010).
Ainda segundo os autores, a sobrecarga oclusal pode ser o fator principal
de perda de integração em um implante estável. Falhas relatadas devido à
sobrecarga incluem situações em que a carga funcional aplicada no implante excede
a capacidade do osso de suportá-la. A microbiota de implantes perdidos devido à
traumas apresentou-se diferente da associada com infecção e consistia da
predominância de microrganismos Gram-positivos, semelhantes à de implantes
saudáveis. Além disso, a presença de inflamação nos implantes com excessivo
15
trauma oclusal pode aumentar o efeito da carga oclusal excessiva, podendo ocorrer
maior reabsorção óssea ao redor de implantes quando da somatória do trauma
oclusal com microbiota patogênica.
3.1.2 Aspectos microbiológicos
O
biofilme
subgengival
associado
com
peri-implantite
apresenta
microbiota complexa e densa, predominando bastonetes Gram-negativos móveis. A
microbiota encontrada em lesões destrutivas ao redor do implante assemelha-se
àquela encontrada na periodontite crônica generalizada. Contudo, existem
controvérsias nos estudos comparativos da microbiota subgengival de implantes em
pacientes edêntulos versus pacientes parcialmente edêntulos. Diferenças na
composição bacteriana de implantes e dentes em pacientes parcialmente edêntulos
indicam que o fluido gengival ao redor dos dentes atua, possivelmente, como
reservatório de bactérias que podem colonizar os sítios dos implantes (ROMEIRO et
al., 2010).
Segundo Rosenberg et al. (1991), os insucessos dos implantes devido à
ação bacteriana tendem a apresentar altas proporções de espiroquetas e bastonetes
móveis, enquanto que implantes que falharam devido à ação de traumas,
apresentavam morfotipos bacterianos semelhantes aos implantes saudáveis (cocos
e bastonetes imóveis).
Quirynen & Listgarten (1990), em sua pesquisa, quando a composição do
biofilme nos implantes de pacientes edêntulos foi comparada com os dentes ou
implantes
de
pacientes
parcialmente
edêntulos,
várias
diferenças
foram
encontradas. Os autores sugeriram que os dentes podem servir de reservatório para
colonização bacteriana dos implantes de titânio, na mesma boca, o que pode indicar
que pacientes que possuem implantes adjacentes a dentes naturais com história
prévia de periodontite são mais susceptíveis a desenvolverem peri-implantite.
Outro fator importante é a superfície dos implantes dentais que, quando
expostas ao meio bucal, interferem no tipo e na quantidade de microrganismos
aderidos. A aderência de células bacterianas à superfície de implantes é diretamente
16
proporcional à rugosidade de sua superfície. Com o aumento da rugosidade nota-se
um aumento exponencial de bactérias aderidas (Teughels et al., 2006).
2.2 Diagnóstico
3.2.1 Radiografia
De acordo com Romito et al. (2008), umas das técnicas de maior validade
para o controle e a avaliação do implante no longo prazo é o exame radiográfico do
nível ósseo alveolar. A não reprodutibilidade do exame radiográfico, com a
possibilidade de examinar só duas das superfícies do implante (mesial e distal),
configura um limite diagnóstico relacionado. Para não se arriscar a erros de
avaliação devido à eventual distorção das imagens, é prudente comparar as
radiografias realizadas com as anteriores e avaliar as dimensões horizontais e
verticais do implante. As variações ósseas ao redor dos implantes podem ser
avaliadas comparando-se o nível da crista alveolar em relação aos pontos de
referência estáveis do implante, utilizando as espiras como parâmetros.
No primeiro ano de vida do implante, a perda óssea aceita pelos critérios
de êxito aplicados em Implantodontia é de cerca de 0,9 a 1,6 mm e, posteriormente,
0,05 a 0,13 mm ao ano. Foi sugerido que um implante deve ser condenado quando
a perda óssea marginal atingir o seu terço apical, devido à dificuldade de se
mensurar perdas ósseas menores do que 0,2 mm (LEKHOLM et al., 1994; ROMITO
et al., 2008).
3.2.2 Mobilidade
A mobilidade é pouco indicada para diagnosticar as fases iniciais das
doenças peri-implantares e, portanto, para estabelecer um diagnóstico precoce. Esta
17
avaliação é altamente específica, mas não é um parâmetro sensível, já que não
identifica as etapas precoces nos fracassos tardios (ROMITO et al., 2008).
A mobilidade do implante é o último efeito da perda progressiva do
suporte ósseo peri-implantar. Há evidências de fracasso quando este dano é
verificado. Este parâmetro permite reconhecer os insucessos precoces causados
pela falta de osseointegração, enquanto está presente como último sinal evidente de
fracasso tardio, infeccioso ou traumático (ROMEO & MURGOLO, 2007; ROMITO et
al., 2008).
3.2.3 Profundidade de sondagem
A sondagem peri-implantar é sugerida como um procedimento diagnóstico
extremamente útil, quando associada à avaliação radiográfica e o grau de
mobilidade. Por ser um teste clínico manual, alguns fatores podem contribuir para a
variabilidade entre diferentes examinadores, como por exemplo, o diâmetro da
sonda, o posicionamento desta, a pressão exercida no exame, os pontos de
referência considerados, os tipos de medição, as condições de saúde do local, pelo
desenho e pela superfície do implante e pela forma do componente protético
(HÄMMERLE & GLAUSER, 2004; ROMITO et al., 2008).
A sondagem do sulco peri-implantar permite definir a profundidade de
sondagem peri-implantar, a distância entre a margem gengival e um ponto de
referência no implante, sangramento a sondagem e presença de exsudação ou
supuração (ROMITO et al., 2008).
Para não danificar a superfície do implante, recomendam-se sondas
plásticas retas e com pontas arredondadas. Em condições de saúde ou no caso de
uma inflamação leve, a penetração da ponta da sonda além de 3 mm é parada na
aderência epitelial, que é morfologicamente semelhante ao epitélio juncional da
dentição natural. No caso de inflamações mais severas, a sonda penetra no tecido
conjuntivo supra crestal até se aproximar da crista óssea (ROMEO & MURGOLO,
2007; ROMITO et al., 2008).
O aumento da profundidade de sondagem está associado com a
presença de inflamação na mucosa peri-implantar, mas não é sensível para
18
identificar a perda óssea ao redor dos implantes. De acordo com Esposito et al.
(1998), um importante indicador da falha de um implante é um progressivo aumento
da profundidade de sondagem ao longo do tempo. É um exame altamente sensível
para o diagnóstico da doença inflamatória, mas sozinho não é sensível para
identificar a presença de uma reabsorção óssea marginal.
Estudos mostraram que a profundidade de sondagem em sítios saudáveis
deve ser ao redor de 3 mm (BUSER et al., 1990; MERICSKE-STERN et al., 1994).
Estudos microbiológicos em bolsas peri-implantares rasas e profundas mostraram
que sítios mais profundos apresentaram maiores proporções de microrganismos
periodontopatogênicos (ROMITO et al., 2008).
3.2.4 Sangramento
Sítios peri-implantares saudáveis não apresentam sangramento à
sondagem, ao contrário dos sítios acometidos pela doença peri-implantar que
mostraram 67% de sangramento à sondagem em sítios com mucosite peri-implantar
e 91% de sangramento à sondagem em locais com peri-implantite (LANG et al.,
1994). É um dado altamente sensível para identificação da doença inflamatória,
respeitando-se a força de sondagem (0,25 N), enquanto seu uso para prever o
fracasso do implante, ainda não está esclarecido. Assim como na doença
periodontal, o índice de sangramento à sondagem nos sítios peri-implantares não
pode ser utilizado como preditor de avanço da doença, mas a ausência de
sangramento durante a sondagem pode ser utilizada como indicador de estabilidade
de perda óssea em implantes osseointegrados (LUTERBACHER et al., 2000).
3.2.5 Mucosa queratinizada
A presença de mucosa queratinizada ao redor dos dentes naturais parece
desempenhar um papel importante na manutenção da saúde periodontal, enquanto
a ausência desta mucosa não é um fator previsível para a perda da inserção.
19
Também com relação à mucosa peri-implantar; a presença da mucosa queratinizada
está fortemente relacionada ao bom estado de saúde dos tecidos peri-implantares,
embora sua ausência ao redor dos implantes, apesar de dificultar a higiene bucal,
não pareça ser um parâmetro significativo no prognóstico implantar (ROMEO &
MURGOLO, 2007; ROMITO et al., 2008).
3.2.6 Fluxo fluido sulcular
Toda a sucessão bacteriana que ocorre durante o início e progressão das
alterações periodontais e peri-implantares é fruto do aumento do fluxo do fluido
crevicular gengival, que acarreta na elevação dos níveis de proteínas locais,
favorecendo o maior desenvolvimento de espécies proteolíticas e dependentes de
hemoderivados, como o exsudato sulcular (DE LORENZO & MAYER, 2004). Outro
fator importante, na mudança da microbiota subgengival periodontal e peri-implantar,
é o ambiente de anaerobiose formado com a migração apical do epitélio juncional
(DE LORENZO et al., 1997; GATEWOOD et al., 1993). Essas alterações ambientais
rompem o equilíbrio do ecossistema subgengival, possibilitando a progressão do
processo patológico (SALLUM, et al., 2008).
3.2.7 Infiltrado inflamatório
A presença de um exsudato é altamente sensível para evidenciar zonas
com presença de inflamação, enquanto não é sensível para prever a evolução da
doença. Já a supuração está relacionada a uma alta concentração de neutrófilos e
leucócitos, em um quadro inflamatório avançado. É um parâmetro sugestivo para
lesão peri-implantar avançada, mas que não é utilizado para diagnóstico precoce
(Romeo & Murgolo, 2007).
De acordo com Cerbasi (2010), os achados microbiológicos sugerem que
a infecção peri-implantar é, possivelmente, a causa da perda tardia dos implantes,
ou seja, após estarem sob função mastigatória. Embora não exista um consenso
20
sobre a microbiota presente na doença peri-implantar, os microrganismos mais
associados com a doença peri-implantar são as espiroquetas, bastonetes,
organismos
gram-negativos
Porphyromonas
facultativos
gingivalis,
Prevotella
ou
anaeróbios
intermedia
estritos,
e
tais
como
Aggregartobacter
actinomycemcomitans. Estas bactérias podem prejudicar os tecidos peri-implantares
de diferentes maneiras: invadindo e destruindo diretamente os tecidos periimplantares por meio de liberação de enzimas, de subprodutos e de fatores de
reabsorção óssea; diminuindo as defesas do hospedeiro; ou induzindo uma reação
inflamatória mediada pelo sistema imune do hospedeiro, bem como uma
combinação dos fatores citados.
3.3 Tratamento
O diagnóstico da peri-implantite deve ser tratado como uma peça chave
para o programa de cuidados e tratamento propostos. Dentre os parâmetros clínicos
(FIG.04) principais a serem usados estão a análise de presença ou ausência de
placa, presença ou ausência de sangramento à sondagem suave, presença ou
ausência de supuração, profundidade de sondagem peri-implantar, e evidência de
perda óssea radiográfica.
Figura 04 – Peri-implantite evidenciada pelo sangramento após sondagem e o
aspecto radiográfico apontando perda óssea em forma de taça.
Fonte: Feres et al. (2008).
21
Segundo Feres et al. (2008) citado por Klinge et al. (2002) devido a
semelhança entre as doenças peri-implantares e as periodontais, muitas das
terapias aplicadas em periodontia foram também propostas para as doenças periimplantares com o objetivo de reduzir o número de espécies patogênicas e melhorar
a aparência clínica ao redor do implante.
A terapia peri-implantar pode ser dividida didaticamente em dois grandes
grupos, terapia regenerativa ou terapia anti-infecciosa. As terapias regenerativas
visam tratar o defeito ósseo próximo ao implante através de enxertos autógenos
e/ou alógenos e membranas, com intuito de recuperar os tecidos perdidos,
principalmente o osso alveolar peri-implantar (FERES et al., 2008). Constatados os
sinais clínicos da inflamação nos tecidos peri-implantares, torna-se necessário
estabelecer uma terapia anti-infecciosa a fim de remover o fator etiológico, ou seja, a
placa bacteriana e reverter o quadro inflamatório (OLIVEIRA, 2009).
Segundo Romeiro et al. (2010), a regeneração tecidual guiada tem como
base a hipótese de que diferentes componentes celulares têm diferentes graus de
migração durante a cicatrização. Assim, ao se colocar uma barreira física, os
fibroblastos e outras células blásticas teciduais serão impedidos de entrar em
contato com o defeito ósseo, permitindo que células com potencial osteogênico e
migração lenta possam chegar à área defeituosa e promover a formação de novo
osso. Portanto, a barreira é usada para reter o material particulado e induzir maior
reparo ósseo, por criar um espaço para regeneração abaixo da membrana.
O tratamento anti-infeccioso da peri-implantite é variável. Não existe no
momento dados que comprovem um protocolo específico de procedimento (KLINGE,
2002) e não há também nenhuma evidência que garanta a longevidade do implante.
Dentre as estratégias anti-infecciosas muitos métodos têm sido descritos
como efetivos, como a remoção da placa com taças de borracha e pedra pomes, a
irrigação com gluconato de clorexidina 0,12%, o uso de curetas, até a terapia
antimicrobiana sistêmica por 10 dias, sendo que as bactérias presentes nesse tipo
de infecção são altamente sensíveis ao metronidazol associado à amoxicilina
(OLIVEIRA, 2009).
Segundo Oppitz (2004), o cálculo pode ser removido através de curetas
de fibra de carbono e a placa por meio de polimentos. As curetas de fibra de
carbono não danificam a superfície do implante, mas são afiadas e fortes o
suficiente para remover depósito de cálculos levemente ou moderadamente aderidos
22
ao implante. As curetas de aço inoxidável que são geralmente utilizadas para dentes
naturais não são indicadas já que agridem a superfície do implante de forma severa,
além das correntes galvânicas geradas que podem prejudicar a osseointegração do
implante.
Oliveira (2009) não recomenda o uso de curetas de metal e ultra-som em
implantes, já que estes produzem enormes danos e rugosidades à superfície do
implante, o que favorece ainda mais o acúmulo de placa.
A correta associação do debridamento mecânico e do mais potente
antisséptico, o Gluconato de Clorexidina a 0,12%, pode ajudar em casos de bolsas
peri-implantares superiores a 5mm. Geralmente, três a quatro semanas de
administração regular pode alcançar resultados favoráveis no tratamento da periimplantite (OPPITZ, 2004).
Na terapia periodontal o uso de antimicrobianos sistêmicos (como, por
exemplo, tetraciclina, metronidazol e penicilina, entre outros) ou localmente é
consideravelmente efetivo. Devido às similaridades entre a infecção periodontal e a
microbiota existente ao redor do implante, o uso destes antibióticos têm sido
estudados e acordados. No entanto, a terapia antibiótica para a doença periimplantar deve ser direcionada a microbiota específica (ROMEIRO et al., 2010).
Bach et al. (2002) concluíram que a descontaminação através de laserdiodo na superfície dos implantes tiveram efeitos letais sobre cepas de bactérias
gram-negativas, anaeróbias, produtoras de pigmentos negros. Além disso, a
descontaminação não demonstrou qualquer tipo de efeitos patológicos sobre tecidos
duros ou moles e nem sobre a superfície do implante. Entretanto, Deep et al. (2007)
concluíram que, a longo prazo, não existe qualquer diferença entre o tratamento
convencional e a laserterapia na peri-implantite.
De acordo com Andrade et al. (2007), o laser de diodo de alta intensidade
e o Neodímio apresentam grande afinidade por hemoglobina e tecidos pigmentados,
entretanto são fracamente absorvidos pela água, assim são indicados para serem
utilizados em tecidos moles. Esses lasers são pouco absorvidos pelos tecidos duros,
não havendo dano térmico nos mesmos, desde que energias adequadas sejam
utilizadas. Portanto, podem ser utilizados em cirurgias de tecido mole próximo ao
esmalte, dentina e cemento dentários, desde que se utilizem parâmetros seguros
como tempo, potência, energia, duração do pulso, modo de emissão, densidade de
energia, densidade de potência. Além dos parâmetros variáveis do laser, o
23
comprimento de onda é fundamental para seu efeito biológico, visto que esse
comprimento determina a absorção e interação com o tecido alvo.
A descontaminação através de laser-diodo na superfície dos implantes
tiveram efeitos letais sobre cepas de bactérias gram-negativas, anaeróbias,
produtoras de pigmentos negros, não demonstrando efeitos patológicos sobre
tecidos duros ou moles e nem sobre a superfície do implante (BACH et al., 2002).
Entretanto, em longo prazo, não existe qualquer diferença entre o tratamento
convencional e a laserterapia na peri-implantite (DEEP et al., 2007).
A terapia oclusal também tem efeito no tratamento da peri-implantite.
Quando contatos prematuros são identificados, o ajuste oclusal nas próteses sobre
implantes tem sido indicado. O uso de placa oclusal tem sido sugerido em casos de
suspeita de algum tipo de atividade parafuncional, como o bruxismo. A avaliação
clínica periódica é necessária para constar se a oclusão está devidamente
balanceada e se as cargas estão bem distribuídas nos implantes (ROMEIRO et al.,
2010).
Lang et al. (2004) fizeram um trabalho com o objetivo de chegar a um
consenso sobre os métodos a serem realizados, além de fazer recomendações de
procedimentos clínicos que visem a sobrevivência de implantes infectados. Eles a
denominaram Terapia de Suporte Cumulativo e Interceptivo (CIST). Este protocolo
incluiu quatro modalidades de tratamento: A = Raspagem mecânica e polimento,B =
Tratamento anti-séptico, C = Tratamento antibiótico, eD = Cirurgia regenerativa ou
ressectiva. Sendo o protocolo B, através do uso de clorexidina 0,1 e 0,2%,
bochechos por 30 segundos com 10mL e irrigação com clorexidina a 0,2% duas
vezes ao dia por 3 a 4 semanas. O protocolo C incluiu ornidazol (1000mg ao dia) ou
metronidazol (250mg três vezes por dia) por 10 dias, ou ainda uma combinação de
amoxicilina (375mg três vezes ao dia) com metronidazol (250mg três vezes ao dia)
por 10 dias. No tratamento cirúrgico utilizaram apenas barreiras de membrana ou um
combinado com enxerto ósseo autógeno.
De acordo com Vale (2008), o protocolo de atendimento da CIST
recomenda quatro modalidades de abordagem: 1) instruções de higienização oral
associada à abordagem mecânica da região através de utilização de curetas e taça
de borracha com pasta para polimento; 2) terapia com antissépticos, ou seja,
bochecho de digluconato de clorexidina O, 12 % duas vezes ao dia por 3-4
24
semanas; 3) antibióticos locais ou sistêmicos de acordo com cada caso; 4)
abordagem cirúrgica regenerativa ou ressectiva.
De maneira geral o protocolo do CIST sugere as seguintes situações:
 Implantes com acúmulo de placa e cálculo, com profundidade de
sondagem menor ou igual a 3 mm, com presença de sangramento e sem
supuração devem receber a modalidade "1" de tratamento.
 Casos que apresentem profundidade de sondagem entre 4-5 mm com ou
sem supuração, deve-se associar as modalidades "1" e "2".
 Caso a profundidade de sondagem seja maior que 5 mm deve-se associar
"1", "2"e "3".
 Por último, se a infecção está controlada pode-se associar a modalidade de "4" de
tratamento.
Hohn, Ferreira e De Mori (2001), ao realizarem uma revisão de literatura
das causas e tratamentos das peri-implantites realizados através de debridamento
da ferida, aplicação de tetraciclina por três minutos, enxerto autógeno e o uso de
uma membrana reabsorvível, relataram ser a regeneração tecidual guiada uma
técnica de grande previsibilidade no tratamento da peri-implantite.
Furrer et al. (2011) observaram que a seleção da terapia a ser aplicada
depende do tamanho e do tipo de defeito ósseo apresentado. Em virtude da
variedade de morfologia, extensão e severidade das lesões peri-implantares,
nenhuma terapia foi estabelecida, ainda, como alternativa totalmente eficaz e
segura. Mesmo que não haja um consenso de tratamento a ser estabelecido, dentro
de suas limitações, todas as modalidades terapêuticas se mostram benéficas no
tratamento da peri-implantite. Utilizadas de forma individual ou associadas, as
terapias podem ser aplicadas visando o sucesso no tratamento das lesões periimplantares.
25
4 DISCUSSÃO
A doença peri-implantar surgiu juntamente com a implantodontia, este tipo
de patologia afeta tecidos duros e moles, são provocadas por bactérias e podem se
apresentar em forma de uma leve mucosite ou até mesmo com sangramento à
sondagem e perdas de inserção óssea (LEME et al., 2002; MELO et al., 2007;
SALLUM et al., 2008).
Sallum et al. (2008) explicam que há uma semelhança bastante
significativa entre as características histológicas de uma peri-implantite e de uma
periodontite, sendo assim a aparência clínica destas patologias bem similares.
A placa bacteriana é a principal causadora da doença peri-implantar,
sendo esta responsável pela maioria dos casos até então estudados. Devido a isso
o paciente parcialmente ou totalmente edêntulo e recém implantado, deverá ser
instruído quanto a necessidade de uma higienização efetiva e periódica das áreas
próximas ao implante (OLIVEIRA, 2009; ROMEIRO et al., 2010).
Os métodos de diagnóstico da peri-implantite pouco se diferem daqueles
utilizados na periodontite, sinais clássicos da inflamação, presença de placa
bacteriana, cor da gengiva, entre outros sinais são determinantes da doença.
Vários são os tipos de tratamentos propostos pelos autores estudados,
estando indicados inclusive os mesmos métodos já utilizados no tratamento das
doenças periodontais. Os autores concordam que a terapia utilizada na periimplantite pode ser dividida em dois grandes grupos, uma que visa devolver
estrutura à área afetada e outra que visa remover a infecção em si (FERES et al.,
2008; OLIVEIRA, 2009).
A terapia peri-implantar divide-se em regenerativa ou anti-infecciosa. A
primeira visa tratar o defeito ósseo próximo ao implante através de enxertos
autógenos e/ou alógenos e membranas, com intuito de recuperar os tecidos
perdidos, principalmente o osso alveolar peri-implantar (FERES et al., 2008).
Constatados os sinais clínicos da inflamação nos tecidos peri-implantares, é
necessário estabelecer a terapia anti-infecciosa a fim de remover o fator etiológico,
ou seja, a placa bacteriana e reverter o quadro inflamatório (OLIVEIRA, 2009).
26
O tratamento anti-infeccioso da peri-implantite é variável, não havendo
correlatos comprovando um protocolo específico de procedimento (KLINGE, 2002),
além de não existir evidências que garantam a longevidade do implante.
De acordo com Oliveira (2009), dentre as estratégias anti-infecciosas
muitos métodos foram descritos como efetivos (remoção da placa com taças de
borracha e pedra pomes, irrigação com gluconato de clorexidina 0,12%, uso de
curetas, terapia antimicrobiana sistêmica por 10 dias).
Segundo Oppitz (2004), o cálculo pode ser removido através de curetas
de fibra de carbono e a placa por meio de polimentos.
Oliveira (2009) não recomenda o uso de curetas de metal e ultra-som em
implantes, já que estes produzem enormes danos e rugosidades à superfície do
implante, o que favorece ainda mais o acúmulo de placa.
A correta associação do debridamento mecânico e do mais potente
antisséptico, o Gluconato de Clorexidina a 0,12%, pode ajudar em casos de bolsas
peri-implantares superiores a 5mm. Geralmente, três a quatro semanas de
administração regular pode alcançar resultados favoráveis no tratamento da periimplantite (OPPITZ, 2004).
Na terapia periodontal o uso de antimicrobianos sistêmicos (como
tetraciclina,
metronidazol
e
penicilina,
entre
outros)
ou
localmente
é
consideravelmente efetivo. Devido às similaridades entre a infecção periodontal e a
microbiota existente ao redor do implante, o uso destes antibióticos tem sido
estudado. No entanto, a terapia antibiótica para a doença peri-implantar deve ser
direcionada a microbiota específica (ROMEIRO et al., 2010).
A terapia oclusal também tem efeito no tratamento da peri-implantite.
Quando contatos prematuros são identificados, o ajuste oclusal nas próteses sobre
implantes tem sido indicado. O uso de placa oclusal tem sido sugerido em casos de
suspeita de algum tipo de atividade parafuncional, como o bruxismo. A avaliação
clínica periódica é necessária para constar se a oclusão está devidamente
balanceada e se as cargas estão bem distribuídas nos implantes (ROMEIRO et al.,
2010).
A regeneração tecidual guiada tem como base a utilização de barreiras
físicas ósseas ou membranosas para a indução da recuperação do tecido. Já a
terapia anti-infecciosa tem no gluconato de clorexidina a 0,12% o seu principal aliado
químico, além do uso de curetas de porcelana, taças de borracha e outros
27
removedores de placas e cálculos. Os autores concordam que as curetas de
porcelana devem ser preferidas em detrimento das de metal devido a essas não
agredirem a superfície do implante, o ultrassom também é contra-indicado pelo
mesmo motivo (OLIVEIRA, 2009; OPPITZ, 2004).
Alguns autores citam também o uso de terapia antibiótica sistêmica e
local no combate à infecção em áreas próximas ao implante dentário, considerando
que as características da peri-implantite e da periodontite são semelhantes, o uso de
metronidazol e penicilina foi considerado efetivo (BACH et al., 2002; DEEP et al.,
2007; ROMEIRO et al.,2010).
Outra proposta de tratamento discutida foi a terapia fotodinâmica, ou o
uso de laser de diodo, este apresentou efetividade na descontaminação da
superfície do implante e garantiu a integridade do tecido sadio (BACH et al., 2002;
ANDRADE, DE MICHELE e FEIST, 2007; DEEP et al., 2007; MAROTTI et al. 2008;
ROMEIRO et al.,2010).
Autores como Bach et al. (2000) e Salina et al. (2003) demonstraram que
o laser de diodo de alta intensidade é eficiente no tratamento das peri-implantites, já
outros como Maiorana et al.(2002) concluíram que a terapia a laser reduz a
contaminação bacteriana e inflamação, porém os resultados desse estudo são
preliminares e seria prematuro considerar o método por eles estudado como eletivo
para tratar a peri-implantite.
Lang et al., (2004) apresentaram um trabalho onde ele elabora uma
sequência de tratamento para a peri-implantite, eles a chamaram Terapia de Suporte
Cumulativo e Interceptivo (CIST). O protocolo passa por quase todas as etapas
supracitadas, desde a raspagem mecânica, passando pela anti-sepsia e o
tratamento antibiótico, até chegar a um possível procedimento cirúrgico de cunho
regenerativo ou ressectivo.
28
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
 O estudo aponta a estreita relação que existe entre o surgimento da
implantodontia a fim de recuperar áreas edêntulas e o desafio de vencer a periimplantite.
 Exame radiográfico
 O tratamento da peri-implantite não pode ser único, ou seja, diferentes
abordagens em conjunto garantem maior sucesso clínico. O protocolo de
tratamento consiste desde uma correta higiene do paciente, uso de curetas de
porcelana para debridamento mecânico, uso de anti-infecciosos como a
clorexidina, antibióticos sistêmicos, uso de lasers de diodo, até uma possível
cirurgia para regeneração tecidual.
 Verifica-se a necessidade de realização de mais estudos sobre o tema
proposto, já que apesar da diversificada evidência sobre os tratamentos
utilizados na peri-implantite, pouco se encontra na literatura sobre um protocolo
específico de tratamento para a peri-implantite.
29
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