PROJETO ECONOMIA DA SAÚDE
Cooperação Técnica Brasil – Reino Unido
RELATÓRIO DE PESQUISA
UMA ANÁLISE DA EQUIDADE DO FINANCIAMENTO
1
DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
Maria Alicia Dominguez Ugá
Isabela Soares Santos
Rio de Janeiro, março 2005
1
Projeto “Justiça no Financiamento do Setor Saúde”, Escola Nacional de Saúde Pública,
ENSP / FIOCRUZ, financiado por: ENSP/FIOCRUZ/Brasil e DFID/Reino Unido.
EQUIPE
Equipe central:
Maria Alicia Dominguez Ugá
Isabela Soares Santos
Consultores:
Carla Lourenço Tavares de Almeida
Processamento estatístico dos dados
Thiago Pereira
Estimativa dos gastos efetuados pelas famílias com tributos indiretos
Eddy van Doorslaer
Discussão metodológica
2
UMA ANÁLISE DA EQUIDADE DO FINANCIAMENTO
DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
ÍNDICE
Apresentação ............................................................ p. 04
Capítulo I - A estrutura do financiamento do SUS .......... p. 06
Capítulo II - Discussão metodológica ........................... p. 16
Capítulo III - A metodologia adotada ........................... p. 26
Capítulo IV - Resultados e análise ............................... p. 44
Bibliografia ............................................................... p. 76
Anexos ..................................................................... p. 81
3
APRESENTAÇÃO
Esta pesquisa foi concebida na busca de um método alternativo ao proposto pela
Organização Mundial da Saúde em 2000, sintetizado no indicador “Justiça no
Financiamento” (fairness of financial contribution) proposto pela OMS no seu
World Health Report de 2000 (WHO, 2000).
O termo “justiça” é pautado por juízos de valor. Assim, por exemplo, a concepção
de justiça que permeia o indicador “fairness of financial contribution”, proposto
naquele momento pela OMS, considera justo um sistema de financiamento
proporcional, no qual a contribuição para o financiamento do setor saúde é
proporcional à renda dos indivíduos. Sob essa perspectiva da OMS, são
igualmente indesejáveis situações que se afastem da proporcionalidade à renda:
assim, uma situação na qual aqueles que podem mais contribuam mais do que
proporcionalmente à sua renda para o sistema de saúde é tão indesejável quanto
aquela situação na qual os indivíduos com menor renda contribuam para o
sistema de saúde mais que proporcionalmente à sua renda.
Diferentemente, consideramos que o desejável é que o financiamento setorial seja
um sistema pautado pela progressividade, isto é, que penalize mais do que
proporcionalmente àqueles que mais tem ou, em outras palavras, que o ônus do
financiamento do setor saúde seja inversamente proporcional à renda das
pessoas. Nesta pesquisa, mensuramos a equidade no financiamento setorial a
partir do grau de progressividade desse sistema de financiamento.
Com esse pressuposto, recorremos à proposta metodológica elaborada por A.
Wagstaff e van Doorslaer et alli (1993, 1999 e 2001), aplicada em vários países
da OCDE, além de Bangladesh, Vietnã,
Bangladesh, Sri Lanka e Chile, entre
outros. Essa metodologia analisa o grau de progressividade (ou regressividade) do
financiamento de um sistema de saúde, a partir do impacto deste último sobre a
distribuição de renda da sociedade, como será explicitado no Capítulo III. Assim,
um sistema de financiamento setorial progressivo terá um impacto redistributivo
sobre a estrutura de renda da sociedade; enquanto um sistema de financiamento
regressivo tornará a renda da sociedade mais concentrada depois de realizados os
pagamentos concernentes a gastos privados em saúde e a tributos que financiam
o sistema público de saúde.
4
Este Relatório de Pesquisa está organizado da seguinte forma: no primeiro
capítulo discute-se a estrutura do financiamento do sistema de saúde brasileiro;
no
segundo,
apresentam-se
as
metodologias
para
a
mensuração
de
desigualdades; a metodologia adotada neste estudo para aferir o grau de
progressividade do sistema de financiamento setorial brasileiro é apresentada no
Capítulo III e, finalmente, no Capítulo IV exibem-se os resultados do caso
brasileiro e se desenvolve a análise dos mesmos.
5
CAPÍTULO I
A ESTRUTURA DO FINANCIAMENTO DO
SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
6
CAPÍTULO I – A ESTRUTURA DO FINANCIAMENTO DO SUS
I. INTRODUÇÃO
A criação do Sistema Único de Saúde, introduzida no novo texto constitucional de
1988, resulta, sem dúvida, de um longo processo de embates entre diversos setores
da sociedade, a partir do qual, já desde os anos setenta, operava-se um movimento
de crescente expansão do acesso aos serviços de saúde, embora de forma
"fragmentada e seletiva" (Draibe & Aureliano, 1989); desde os anos oitenta,
introduzia-se na agenda pública a questão da descentralização do sistema de saúde
enquanto um tema prioritário, através da formulação do Programa Nacional de
Serviços Básicos de Saúde, o PREV-SAÚDE.
É’ fundamentalmente através da estratégia das Ações Integradas de Saúde -que
nasce originalmente como um mero programa do INAMPS-, aprofundada no período
da Nova República com a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUDS-, que a descentralização e a universalização do acesso ganham progressiva
viabilidade, na medida em que fortalecem o ingresso, na arena da reforma sanitária,
de outros atores políticos –alem dos integrantes do denominado “movimento
sanitário” (Escorel, 1999) - fundamentais para a consolidação desse processo:
inicialmente, os governadores e, a partir do movimento de "municipalização" setorial,
os prefeitos de vários municípios.
Entretanto, ainda que sendo fruto desse longo processo, a constituição do SUS
pressupõe uma ruptura definitiva com o modelo anterior, tendo em vista que:
- através da instituição do direito universal e integral à saúde, elimina-se a
característica histórica da segmentação de clientelas do sistema de proteção social
brasileiro;
- rompe-se, ainda, através dele, o modelo de financiamento anteriormente vigente,
baseado fundamentalmente em contribuições individuais;
- introduz-se constitucionalmente uma reorganização político-administrativa de
peculiar profundidade, tendo em vista que, segundo a Carta Magna, "as ações e
serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema único", organizado de acordo com as diretrizes da
descentralização, atenção integral e a participação da comunidade
(grifos
nossos) e;
7
- define-se a participação complementar dos prestadores de serviços privados
neste novo sistema.
O sistema concebido na Carta Magna de 1988 para financiar o acesso universal e
integral à saúde constituiu-se, sem dúvida, em outro avanço importante no sentido
da consolidação do SUS, tal como regem os seus princípios.
A instituição do acesso universal à saúde, enquanto um direito inerente à cidadania,
foi coerentemente acompanhada da inserção do Setor Saúde no Sistema de
Seguridade Social e, ainda, do financiamento setorial através do Orçamento da
Seguridade Social e dos Tesouros Federal, Estaduais e Municipais.
Ademais, a própria composição do Orçamento da Seguridade Social –sem vincular
fontes para cada área especifica- contemplou a natureza distinta dos benefícios e
serviços por ele financiados: i) os de caráter contributivo e individualizados (tais
como os do regime geral de aposentadorias) e ii) os benefícios regidos pela lógica da
cidadania (tais como o acesso universal à saúde e o "salário cidadão" de um salário
mínimo para a população de mais de 65 anos ou portadora de deficiência); assim,
foram contempladas tanto as tradicionais contribuições sobre a folha de salários (da
empresa e do trabalhador), como as contribuições sobre o lucro líquido (CSLL) e
sobre o faturamento (COFINS) e, ainda, previu-se o ingresso ao OSS dos recursos do
Tesouro que se fizessem necessários para atender as necessidades decorrentes
2
desse modelo de proteção social welfariano .
Dessa forma, por um lado, incorporaram-se fontes novas (tais como a contribuição
sobre o lucro líquido - CSLL) e, por outro, ampliou-se a base de incidência de tributos
já existentes (como a do antigo FINSOCIAL, atual COFINS) e, ainda, previu-se a
participação de receita fiscal no financiamento do sistema, de forma tal a garantir a
sua viabilização. Note-se ademais que, ao se constituir um orçamento unificado,
pretendeu-se racionalizar a alocação de recursos do OSS, evitando a pulverização no
uso de receitas de fundos previamente existentes.
Por outro lado, através de lei complementar, dispôs-se que 30% dos recursos do
Orçamento da Seguridade Social (OSS) deveriam ser destinados ao SUS. A estes
recursos, de origem federal, deveriam ser acrescidas, segundo a Constituição,
2
Acresce-se, ainda, ao OSS: i) os recursos provenientes do antigo FAS, oriundos de receitas de
concursos e prognósticos -entretanto, a importância dos mesmos é reduzida (Azeredo & Oliveira,
1989)- e ii) os recursos advindos do PIS/PASEP, vinculados especificamente ao programa de segurodesemprego. Em 1997, posteriormente à definição constitucional do OSS, foi aprovada pelo
Congresso Nacional a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira, CPMF, cujos recursos
são vinculados à área da saúde.
8
receitas provenientes dos Tesouros Estaduais e Municipais, que viabilizassem a
implementação desse sistema.
Entretanto, alguns desvios em relação aos preceitos constitucionais que regem o
financiamento da seguridade social e, ainda, problemas específicos do financiamento
3
do setor saúde frente ao ajuste fiscal
fizeram com que o Ministério da Saúde tivesse
que enfrentar penoso processo no Congresso Nacional para aprovar um tributo
adicional, vinculado à saúde: a instituição do Imposto Provisório sobre Movimentação
Financeira - IPMF, que passou a vigorar em 23 de janeiro de 1997 (hoje CPMF,
Contribuição
Provisória sobre Movimentação Financeira), com vigência temporária
de um ano, mas renovada sucessivamente desde 1998.
Não é objeto deste trabalho a discussão dos problemas do financiamento do setor
saúde em nível federal. Em síntese, pode-se dizer que, em que pese o fato de o
Ministério da Saúde haver tido que recorrer, para solucionar o problema do
financiamento setorial, à introdução dessa nova contribuição específica (a CPMF),
este problema encontra suas raízes fora do setor Saúde e, ainda, externamente ao
Orçamento da Seguridade Social, posto que as sucessivas necessidades de
financiamento enfrentadas pelas áreas que compõem a Seguridade Social se deram,
fundamentalmente, porque: (i) não entram no O.S.S. a totalidade dos recursos que
lhe pertencem; (ii) os recursos que ingressam ao O.S.S. não o fazem com a devida
regularidade; e, finalmente, (iii) são pagos com recursos do O.S.S. gastos (como os
4
dos EPU) que não correspondem às atividades específicas da seguridade social .
II. A ATUAL ESTRUTURA DO FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE
a) A participação do setor público
Correspondendo à estrutura herdada do modelo do sistema de saúde prévio ao
SUS, no qual o papel do Estado havia sido fundamentalmente o de promover a
expansão do setor privado, a estrutura do gasto nacional em saúde também está
fortemente
marcada
por
essa
herança.
Assim,
nosso
sistema
de
saúde,
constitucionalmente definido como sendo de acesso universal e integral, exibe
uma estrutura do gasto que em nada se assemelha à dos sistemas nacionais de
saúde de cunho welfariano, mas se aproxima do padrão estadunidense, tido como
3
Ver, a esse respeito, Ugá, M.A.D. (1997) Propostas de Reforma do Setor Saúde nos Marcos do
Ajuste Macroeconômico (Tese de Doutoramento, IMS/UERJ) e Ugá, M.A. & Marques, R.M. (2004) O
Financiamento do SUS: Trajetória, contexto e constrangimentos (no prelo).
9
sistema típico do modelo liberal de sistemas de saúde. Evidência disso é o fato de
que, como mostra o gráfico abaixo, enquanto o gasto em saúde do Reino Unido,
Dinamarca e Suécia é respectivamente 97%, 84% e 78% público, e financiado
preponderantemente por impostos gerais, no Brasil a participação do setor público
no gasto nacional em saúde é de apenas 44% - sendo, portanto, igual que à
norte-americana, de 44%, cujo sistema de saúde é tido como padrão do modelo
liberal.
GRÁFICO 1 – Composição do Gasto em Saúde
Alguns países da OCDE e Brasil
EUA
Reino Unido
Suécia
Espanha
Portugal
Publico
Seguro Privado
Pagam. Diretos
Itália
Alemanha
França
Dinamarca
Brasil (2002)
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Fonte: Países da OCDE: OMS, World Health Report, 2000
Brasil: elaboração própria
A Tabela 1, abaixo, mostra a composição do financiamento setorial no Brasil e
revela que o setor privado ainda participa em 56% do gasto em saúde e que o
gasto direto das famílias (principalmente, em medicamentos) é ainda hoje muito
importante, em que pesem os avanços do SUS.
4 Idem.
10
Tabela 1
COMPOSIÇÃO DO GASTO EM SAÚDE – Brasil, 2002
GASTO EM SAÚDE
R$ Milhões
%
Gasto Público Total
50.473,5
43,8
Gasto Privado - Planos e Seguros de Saúde
25.063,1
21,7
Gasto Privado direto das Famílias
39.778,5
Gasto Total
115.315,1
34,5
100,00
Fonte: elaboração própria, a partir de dados da POF, do SIOPS e da ANS
É ainda baixa, portanto, a participação do gasto público no sistema de saúde
brasileiro, tendo em vista os princípios da universalidade e da integralidade do
acesso à atenção à saúde que norteiam o SUS.
b) A participação das três esferas de governo no gasto público em saúde
Até meados da década dos noventa, o gasto público em saúde guardava a marca do
período anterior à nova Constituição, caracterizado por uma forte centralização do
sistema de saúde -e do seu financiamento- em nível federal. Assim, em que pese o
processo de descentralização tributário introduzido pela nova Carta Constitucional,
que não só ampliou a competência tributária de estados e municípios como elevou o
nível das transferências de tributos federais às esferas sub-nacionais de governo, o
nível federal continuava em 1990 com aproximadamente a mesma participação do
gasto público em saúde do que nos anos oitenta, responsabilizando-se por nada
menos que 73% dessa despesa; no decorrer dos anos noventa, se observa uma
ligeira diminuição da participação do governo central nesse gasto, devida
fundamentalmente ao papel mais ativo exercido por parte dos municípios, como se
observa na Tabela abaixo.
11
Tabela 2
PARTICIPAÇÃO DAS ESFERAS DE GOVERNO NO GASTO PÚBLICO EM
SAÚDE
Brasil, 1980 - 2002
(%)
__________________________________________________________________________
ESFERA
1980
1990
1992
1993
2002*
______________________________________________________________________
Federal
75
73
68
72
58
Estadual
18
15
14
12
20
Municipal
7
12
18
16
22
__________________________________________________________________________
Fontes: Médici, A. "Gastos com Saúde nas Três Esferas de Governo: 1980-1990". O Financiamento da Saúde no
Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 1994. Médici, A. & Marques, R. Saúde: Entre Gastos e
Resultados. São Paulo: IESP/FUNDAP, 1993 (mimeo). Os dados de 2002 são de elaboração própria.
Mas é a partir do final da década de noventa e, principalmente, a partir da
implementação da Emenda Constitucional 29, que aumenta a participação das
esferas infranacionais, principalmente a municipal, no financiamento setorial. Em
2002, os municípios já estavam assumindo 22% do gasto público em saúde,
enquanto os estados que, diferentemente, haviam diminuído sua participação
percentual no financiamento público da saúde (muito provavelmente devido à
retração do seu papel na gestão do SUS a partir da NOB-91, papel esse que só
começa a ser resgatado a partir da NOB-96), resgatam um protagonismo no
5
financiamento do SUS .
A Emenda Constitucional n.º 29 de 2000, atualmente vigente, vincula recursos
das diferentes esferas de governo para serem obrigatoriamente gastos em ações e
serviços públicos de saúde. Estabeleceu que a União devia aplicar em 2000 o
montante de recursos empenhado em 1999, acrescido de pelo menos 5% e, no
período 2001 a 2004, devia destinar à saúde o valor apurado no ano anterior
corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto, PIB.
No que diz respeito às esferas infranacionais, a E.C. n.º 29 dispôs que os
municípios deviam destinar, até 2004, como percentual mínimo para o gasto
próprio com saúde 15% da sua receita; por sua vez, os estados e Distrito Federal
deviam alocar à saúde, no mínimo, 12% da sua receita. A base vinculável da
receita é composta por impostos próprios e transferências. Ela é descrita no
Quadro 1 apresentado a seguir.
5
Ver a esse respeito Ugá, M.A. et allii. Alocação Eqüitativa de Recursos Financeiros: uma
alternativa para o caso brasileiro”. Saúde em Debate, v.27, n.65, 2004.
12
Quadro 1
COMPOSIÇÃO DA BASE VINCULÁVEL DAS RECEITAS DE
ESTADOS E MUNICÍPIOS, PARA CUMPRIMENTO DA EC 29-2000
Receitas de Impostos
Estaduais
Receitas de Impostos
Municipais
Receitas de Impostos
Transferidos pela União
aos Estados
Receitas de Impostos
Transferidos pela União
aos Municípios
Transferências
Financeiras
Constitucionais e Legais
dos Estados aos
Municípios
6
7
ICMS , IPVA , ITCMD
9
10
8
11
IPTU , ISS , ITBI
12
13
14
FPE , IRRF , IPI Exportação , ICMS Exportação
15
(Lei Kandir)
16
FPM, ITR , IRRF, ICMS, IPVA, IPI Exportação,
ICMS Exportação (Lei Kandir)
ICMS (25%) , IPVA (50%) , IPI Exportação
(25%), ICMS Exportação - Lei Kandir (25%)
Receita de Dívida Ativa
Tributária de Impostos
Fonte: Nota Técnica com discussões e recomendações elaboradas por Grupo Técnico formado por
17
representantes governamentais : “Parâmetros consensuais sobre a implementação e
regulamentação da Emenda Constitucional 29”, de 2002.
É importante observar, ademais, que o processo de descentralização tributária
verificado a partir da nova Carta Constitucional
não só ampliou a competência
tributária de estados e municípios como elevou o nível das transferências de
tributos federais às esferas subnacionais de governo. Assim, a partir da reforma
6
ICMS - Imposto sobre Operações Relativas à Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços de
Transporte Interestadual e de Comunicação
7 IPVA - Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores
8 ITCMD - Imposto sobre Transmissão “Causa Mortis” e Doação de Bens e Direitos
9 IPTU – Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana
10 ISS – Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza
11 ITBI - Imposto sobre a Transmissão Inter-Vivos de Bens e Direitos sobre Imóveis
12 FPE – Fundo de Participação dos Estados e do DF
13 IRRF – Imposto de Renda Retido na Fonte
14 IPI Exportação – Imposto sobre Produtos Industrializados
15 ICMS Exportação (Lei Kandir) – Lei Complementar n° 87/96
16 ITR – Imposto Territorial Rural
17 Representantes da Secretaria de Gestão de Investimentos do Ministério da Saúde – SIS/MS,
Ministério Público Federal, Conselho Nacional de Saúde – CNS, Conselho Nacional de Secretários
Estaduais de Saúde – CONASS, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS,
Comissão de Seguridade Social da Câmara Federal – CSS/CF, Comissão de Assuntos Sociais do
13
tributária introduzida na Constituição Federal de 1988, competem aos estados os
seguintes tributos:
(i) o ICMS (que é o antigo ICM acrescidos de dois impostos
únicos da prestação de serviços de comunicação e de transporte interestadual e
intermunicipal, que eram da competência da União), (ii) o Imposto sobre Heranças
(ITD), (iii) o Imposto sobre a propriedade de Veículos Automotores (IPVA) e (iv) 5%
adicionais ao Imposto de Renda incidente sobre rendimentos de capital -inclusive
lucros- devido à União.
Além destes impostos próprios, os estados viram-se beneficiados com um
aumento das transferências constitucionais diretas de tributos federais, através
do Fundo de Participação dos Estados, que passou a reter 21,5% do Imposto de
Renda (IR) e do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) arrecadados pela
União -em vez de 14%, como fazia antes de 1988-; ainda, 10% dos recursos
do IPI passaram a ser redistribuídos àqueles estados que exportam produtos
industriais, proporcionalmente ao valor dessas exportações. Por outro lado, no
que concerne a estados de regiões pobres, beneficiários do Fundo Especial para
Fomento às Regiões Pobres, passaram a receber através dos bancos regionais
de desenvolvimento 4% (em vez de 3%) da arrecadação do IPI e do IR.
Note-se que estas transferências automáticas e diretas efetuadas através do
Fundo de Participação dos Estados, FPE, têm um forte caráter redistributivo,
uma vez que o montante referente a cada unidade da federação é diretamente
proporcional à respectiva população e inversamente proporcional à renda da
mesma.
Entretanto, tendo em vista o aumento das transferências de estados aos
municípios (explicitado a seguir), a disponibilidade final de recursos dos estados
manteve-se praticamente igual (absorvendo em torno de 26% da arrecadação
tributária global), sendo, portanto, os municípios os que mais ganharam com a
reforma tributária.
Efetivamente, os municípios mantiveram o Imposto sobre a Propriedade
Predial e Territorial Urbana (IPTU) e o Imposto sobre Serviços; e obtiveram
com a reforma tributária dois novos tributos: o Imposto sobre Venda de
Combustíveis a Varejo (IVCV) e o Imposto sobre Transmissão Intervivos
(ITBI).
Mas é do aumento das transferências federais e estaduais que advêm a maior
Senado Federal – CAS/SF e Associação dos Membros dos Tribunais de Contas – ATRICON.
14
parte dos ganhos tributários das esferas locais de governo: (i) eles passaram
18
a absorver, através do Fundo de Participação dos Municípios
(FPM) 22,5%
(em vez de 17%) do IPI e do IR; ii) a União passou a transferir-lhes 50% da
arrecadação do Imposto sobre a Propriedade Rural (IPR); (iii) os estados
passaram a transferir aos municípios 25% (em vez de 20%) da sua
arrecadação de ICMS e, ainda, 50% do valor do IPVA arrecadado. Dessa
forma, as esferas locais de governo passaram a reter 34% da carga tributária
global brasileira (Afonso, 1994).
Dessa forma, estima-se que a participação das três esferas de governo, em
2002, tenha se dado conforme a tabela que segue.
Deve-se mencionar, entretanto, que esses ganhos das esferas estadual e
municipal viram-se afetados
pelo Fundo Social de Emergência, criado em
1994, depois renomeado como Fundo de Estabilização Fiscal em 1997 e
finalmente, denominado Desvinculação das Receitas da União (DRU – em
2000), dado que 20% das receitas de impostos e contribuições passaram a ser
retidos e livremente alocados pelo governo federal, inclusive para pagamento
dos juros da dívida (MÉDICI e MARQUES, 1994a, UGÁ, 1997 e MARQUES e
MENDES, 2001), com o qual as transferências do governo federal referentes
ao Fundo de Participação dos Estados (FPE) e ao Fundo de Participação dos
Municípios (FPM) foram severamente atingidas, uma vez que elas advêm da
arrecadação
do
Imposto
de
Renda
e
do
Imposto
sobre
Produtos
Industrializados.
18
Note-se que, diferentemente do FPE, o FPM não tem potencial redistributivo, tendo em vista que
a alocação de recursos é pré-definida a partir dos seguintes critérios: 10% do FPM destinam-se aos
municípios das capitais, 3,6% ao de médio porte e 86% aos demais municípios.
15
CAPÍTULO II
DISCUSSÃO METODOLÓGICA
16
Capítulo II: DISCUSSAO METODOLÓGICA
II.1. Introdução
Identificar e mensurar as desigualdades que ocorrem nas sociedades é uma
questão que ultimamente vem ganhando forte destaque, sobretudo após os
nefastos resultados sociais do ajuste neoliberal. Cada vez mais estudos vêm
sendo desenvolvidos em nível internacional com esse intuito. No Brasil, alguns
pesquisadores trabalham com a temática, mas ainda é bastante escassa a
produção teórica e prática na área.
Com vistas a identificar desigualdades e mensurar o processo de exclusão no
Brasil, nos últimos anos Pochmann et allii (2004) vêm publicando uma série de
pesquisas sobre o tema. Destacam que a exclusão social tem sido concebida
como a incapacidade de indivíduos interferirem na sua escolaridade, ocupação,
remuneração, entre outros. Nesse estudo foi feita uma análise específica sobre
os mais ricos, apontando-a como estratégia para entender o comportamento
da concentração da renda brasileira e o grau de mobilidade social da nossa
sociedade e, com isso, da desigualdade econômico-social do país.
Além desses autores, outros também mostram que, a partir dos anos 90, por
um lado, houve aumento de consumo e acumulação da riqueza pelas famílias
mais ricas (Pochmann et allii, 2004; Silveira et allii, 2003) e, por outro lado,
enquanto as famílias mais pobres utilizam seus orçamentos basicamente para
o
consumo
de
subsistência
(alimentação,
medicamentos,
aluguel
e
transportes), as mais ricas centram suas despesas com educação, recreação,
cultura, tributos, assistência à saúde privada e aumento do ativo (Pochmann
et allii, 186: 2004).
Assim, como será evidenciado no Capítulo IV, impostos indiretos, que incidem
sobre o consumo, penalizam muito menos as famílias mais ricas do que as
mais pobres, tendo em vista que estas últimas absorvem a totalidade (ou
quase totalidade) de sua renda em consumo, enquanto as ricas destinam
apenas
uma
parcela
ao
consumo
(tributado)
e
reservam
uma
parte
considerável de sua renda à formação de ativos.
17
Mediante esta situação, políticas sociais e tributárias redistributivas são cada
vez mais necessárias, tanto pelo seu potencial de diminuírem a exclusão
social, como pelo de participarem da promoção do desenvolvimento e
crescimento sócio-econômico da sociedade. Neste sentido, conhecer como se
dá a desigualdade na sociedade é condição si ne qua non para a elaboração de
políticas públicas que pretendam interferir nesse processo.
Em particular, as políticas de Saúde devem ser elaboradas e desenvolvidas
conhecendo-se e considerando-se o potencial de interferência que possuem
sobre o processo de exclusão social no país. Visando contribuir nesse
conhecimento, esta pesquisa buscou estudar os métodos de mensurar o grau
de equidade do sistema de financiamento do setor saúde brasileiro e aplicar o
método considerado mais adequado. O método escolhido apura o impacto da
distribuição do ônus do financiamento setorial sobre a distribuição de renda
em nossa sociedade.
A metodologia de Wagstaff & van Doorslaer (1999), adotada neste estudo e
apresentada no item II.3, avalia a equidade no financiamento do setor saúde
19
a partir do impacto do financiamento setorial na distribuição da renda
aplicada
em
diversos
países
da
Organização
de
e já foi
Cooperação
e
Desenvolvimento Econômico (OCDE), além de Vietnã, Bangladesh, Sri Lanka e
Chile.
A aplicação da metodologia gera um indicador que identifica em que medida a
distribuição do financiamento setorial afeta a distribuição da renda da
sociedade; e pretende, assim, medir o nível de equidade do financiamento do
setor saúde.
II.2. Abordagens da mensuração das desigualdades
Existem diversos métodos para mensurar a desigualdade de renda ou de
riqueza, como o Índice de Fooster, Índice de pobreza de Sen, Índice de Greer,
19
Recentemente, Evans palestrou sobre a atual situação de pesquisas em Economia da Saúde. Por
um lado, as pesquisas nesta área que vem sendo desenvolvidas nos países europeus tendem a ser
sobre a relação entre a renda e os pagamentos, e por outro lado, nos países da América esta linha
de pesquisa ainda não vem sendo considerada de relevância prioritária. Para o palestrante, essa
diferença tem relação com as características político-culturais das sociedades européias e da norteamericana (Palestra de Evans no I Congresso de Economia da Saúde da ABRES. Brasil, Rio de
Janeiro, dezembro de 2004).
18
Índice de Thorbeck, Índice de Atkinson, condição de Pigou-Dalton, Índice de
20
Theil, entre outros (CEPAL, 2001; Hoffmann, 1998) . Apresentamos a seguir
os mais conhecidos.
A Curva de Lorenz
Uma forma muito simples e comumente utilizada para medir desigualdade é a
elaboração de curva de concentração da renda, conhecida como a Curva de
Lorenz, elaborada a partir da estratificação da renda de indivíduos ou famílias
e construída a partir do percentual acumulado da população no eixo da
abscissa e do da renda no eixo das ordenadas. No caso de os indivíduos terem
a mesma renda, a curva será uma reta diagonal, isto é, a “linha de perfeita
igualdade” (Hoffmann, 1998); assim, quanto mais desigual for a distribuição
dessa renda, mais abaulada será a curva e, portanto, mais distante da linha
de perfeita igualdade.
O Índice de Gini
A curva de Lorenz mostra a renda acumulada em função da população
acumulada. A partir da curva de Lorenz pode ser construído o Índice de Gini,
que é um indicador amplamente utilizado por permitir a comparabilidade da
distribuição de renda em diferentes sociedades. O Índice de Gini corresponde
a duas vezes a área entre a curva de Lorenz e a linha de perfeita igualdade.
Como a área máxima do triângulo entre as coordenadas e a linha de perfeita
igualdade é 0,5, o índice de Gini pode chegar ao valor máximo 1,0 que
corresponde ao de maior desigualdade.
O Índice de Kakwani
Com vista a avaliar a progressividade dos sistemas tributários (isto é, da
equidade da distribuição da carga tributária entre as famílias), na década de
1970 Kakwani desenvolveu um modelo que analisa a relação entre as
distribuições da população, da renda e dos pagamentos de tributos.
20
Para mais informações a respeito ver quadro Anexo ao relatório.
19
O modelo permite gerar um índice de progressividade, K, que corresponde a
duas vezes a área entre a curva de distribuição dos pagamentos do tributo
(exemplificada pela linha cheia no gráfico abaixo) e a curva de Lorenz (linha
tracejada).
100
90
% Acumulado de Renda
80
70
60
50
RENDA
40
PAGAMENTOS
30
20
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% Acumulado da População
Ainda, o Índice de Kakwani pode ser medido como a diferença entre o Índice
de Concentração dos pagamentos e o Índice de Gini.
O resultado corresponderá a um indicador que varia entre –1 e 1. Um
resultado positivo de K expressa uma estrutura tributária progressiva, ou seja,
que penaliza mais do que proporcionalmente aqueles que têm maior renda;
enquanto um K negativo corresponde a um sistema regressivo, isto é, que
penaliza mais que proporcionalmente àqueles que menos renda têm; por sua
vez, o resultado zero corresponde a um sistema tributário proporcional
(Kakwani, 1976; Kakwani, 1977).
II.3. A metodologia escolhida: mensuração da equidade do financiamento
proposta por Adam Wagstaff e Eddy van Doorslaer
Esta metodologia estima o impacto que o financiamento do setor saúde
20
provoca sobre a renda dos indivíduos que contribuem no financiamento do
Setor Saúde. Ela incorpora elementos desenvolvidos por Kakwani (op. cit.)
para analisar o grau de progressividade (ou regressividade) dos sistemas
tributários e os aplica à análise do financiamento dos sistemas de saúde
(incluindo gastos privados e o pagamento de tributos que financiam o sistema
de saúde).
Assim,
o
modelo
proposto
para
avaliar
o
impacto
redistributivo
do
financiamento setorial requer a utilização de dados que informem sobre a
concentração da renda da população antes e depois de realizado o gasto em
saúde e, portanto, estima também a concentração dos pagamentos que
financiam o setor saúde e seu impacto sobre a distribuição da renda.
A
partir
desses
dados
é
gerado
um
indicador
denominado
“Efeito
Redistributivo” (RE) que diz sobre a redistribuição da renda após execução do
gasto em saúde, permitindo avaliar a renda disponível das pessoas que elas
realizam o financiamento setorial, comparando a situação da renda das
pessoas antes e após de terem sido feitos os pagamentos.
Em outras palavras, a metodologia de Wagstaff e van Doorslaer objetiva
mensurar a distribuição da renda da população antes e após o financiamento
do setor saúde e utiliza o Índice de Kakwani (K, anteriormente comentado)
para identificar o grau de progressividade do sistema, além de outros
21
indicadores
descritos abaixo.
Estes autores trabalham com os aspectos vertical e horizontal da equidade e
mensuram cada um deles para depois proporem a avaliação de todo o efeito
redistributivo do financiamento setorial, através da geração de um cálculo de
um indicador de equidade que comporta os componentes da equidade vertical
e horizontal.
A equação para o cálculo dos indicadores é:
21 Alguns autores utilizam apenas o índice de Kakwani para analisar a equidade (Ensor et all, 2001;
Devarajan et all, 1998), mas a presente pesquisa aplica toda a metodologia desenvolvida por
21
onde V é a equidade vertical, indicando a redistribuição de renda entre classes
provocada pelo financiamento do setor saúde, enquanto (H + R) representam
a equidade horizontal, sendo que H identifica a redistribuição de renda que
ocorre dentro de uma mesma classe depois de efetuados os pagamentos
concernentes ao financiamento setorial e R representa a extensão dessas
migrações de uma para outra classe de renda advinda desses pagamentos.
O efeito redistributivo do financiamento setorial, RE, é medido pela diferença
entre o Índice de Gini G(X) da Renda antes do financiamento setorial e o
Índice de Gini da Renda disponível após o financiamento setorial, G(X-P).
Assim, como
RE = G(X) - G(X-P)
e
RE = V – (H+R),
então
- (H + R) = - (RE – V) => H + R = RE – V
Quando a equidade vertical é regressiva (V é negativo), se o valor da
equidade horizontal H for positivo, ele influencia a redistribuição final,
tornando-a mais regressiva.
Equidade Vertical (V)
A equidade vertical no financiamento do setor saúde é a dimensão da
equidade que diz respeito à forma como se dá, depois do gasto setorial, a
redistribuição da renda entre pessoas cuja renda já era desigual, isto é,
pertenciam a distintas classes ou decis de renda. O financiamento de serviços
de saúde contempla tanto os gastos privados (mediante desembolso direto ou
pelo pagamento de planos de saúde) como os gastos referentes ao pagamento
de tributos que financiam o sistema público de saúde.
Wagstaff e van Doorslaer.
22
A equidade vertical é expressa pela fórmula:
V =
g
1-g
K
Ordenando-se a população de acordo com sua renda, a equidade vertical é
aferida a partir do efeito dos pagamentos com saúde sobre a distribuição de
renda da população. A análise compreende cinco etapas:
a) organização da população em decis ordenados pela renda;
b) organização da população em decis ordenados pela renda após efetuadas
as despesas concernentes ao financiamento setorial;
c) construção das duas Curvas de Concentração da renda e da Curva de
Concentração dos pagamentos relativos ao financiamento do setor saúde;
d) cálculo do K, Índice de Kakwani;
e) cálculo do g, que corresponde ao peso dos pagamentos sobre os salários.
Como referido acima, o K indica o grau de progressividade do sistema,
correspondendo a duas vezes a área situada entre a curva de concentração
dos pagamentos inerentes ao financiamento setorial e a curva de Lorenz. Se K
for positivo, o sistema de financiamento é progressivo, se K for negativo, o
sistema de financiamento é regressivo; finalmente, um K nulo corresponde a
um sistema de financiamento proporcional.
O Índice de Kakwani para o financiamento do setor saúde pode ser gerado
para cada tipo de despesa, permitindo a análise de cada tipo de pagamento
que financia o setor saúde. Dessa forma, é comum construir um K1 para o
financiamento publico, um K2 para o gasto privado e um K para o
financiamento de todo o sistema de saúde. No caso do K para o setor privado,
além do cálculo total, é possível fazer um cálculo para cada tipo de despesa,
permitindo a análise diferenciada para os planos e seguros de saúde dos
demais gastos privados diretos.
Também é importante conhecer o peso do financiamento setorial sobre a
renda da sociedade, para compreender o impacto desse gasto sobre a
distribuição da renda, que é expresso, na fórmula de V, por g.
23
Assim, quanto maior for o peso dos pagamentos sobre a renda, maior será o
impacto da equidade vertical (V) e vice-versa. Van Doorslaer e Wagstaff
(op.cit.) evidenciam a existência de países com um mesmo V mas com
distintos índices de Kakwani, K. Dão o exemplo da mensuração do V dos
tributos indiretos de Suécia e Portugal: ambos são similarmente regressivos,
mas no caso de Portugal esses impostos tornam o financiamento setorial mais
regressivo do que o da Suécia, por terem um peso muito grande sobre a
renda, isto é, pelo fato de o g de Portugal ser maior do que o da Suécia. Como
se observará no Capítulo IV, o mesmo acontece no Brasil, dada a
regressividade e o peso do gasto privado direto no financiamento setorial.
Equidade Horizontal (H e R)
Enquanto a equidade vertical mostra o efeito do financiamento sobre a
distribuição da renda entre as pessoas de diferentes classes, a equidade
horizontal traduz o efeito do financiamento do sistema de saúde sobre a renda
de pessoas pertencentes a uma mesma classe. Para isso, as pessoas devem
ser agrupadas pela semelhança de suas rendas, ou seja, pela classe de renda
a que pertencem.
A análise da equidade horizontal indica o que aconteceu com aquelas pessoas
de mesma renda depois de terem efetuado as despesas, contemplando a
variação da renda e, ainda, verificando se essas pessoas, após os pagamentos
inerentes ao financiamento setorial, continuaram na mesma classe ou
migraram da classe de renda inicial para outra classe de renda. Enquanto os
efeitos do financiamento setorial sobre a renda das pessoas de uma mesma
classe são aferidos por H (equidade horizontal), o grau de migrações
interclasses após o financiamento setorial é estimado pelo “re-rankeamento”,
R.
Calculando H é possível verificar o comportamento da renda de cada indivíduo
de uma mesma classe depois de realizado o pagamento. Nesse sentido, o
método se propõe a identificar se determinado indivíduo se manteve
classificado na mesma classe de renda a que pertencia na distribuição da
renda bruta (pré-pagamento) ou se mudou de classe, quando comparada sua
posição na distribuição da renda disponível (após os pagamentos) à da renda
24
bruta.
Passos metodológicos
A referida metodologia pressupõe os seguintes passos:
a) Identificação da distribuição da renda familiar, do gasto privado das famílias
e dos pagamentos de tributos realizados pelas famílias que financiam o
sistema de saúde;
b) Organização dos dados e elaboração das curvas de concentração da renda
(curva de Lorenz) e do Financiamento setorial;
c) Geração do Índice de Kakwani (K) para o financiamento do setor saúde;
d) Cálculo da Equidade Vertical que mostra o grau de progressividade do sistema
de financiamento setorial, a partir do seu impacto sobre a curva de concentração
de renda: V = (g/1-g) K, onde o g é o peso do gasto inerente ao financiamento
setorial sobre a renda;
e) Cálculo da Equidade horizontal, que mostra a distribuição do ônus do
financiamento entre as famílias de renda semelhante;
e) Cálculo da redistribuição final de renda provocada pelo financiamento setorial,
RE, considerando os componentes da equidade vertical e da horizontal (RE = V –
H – R).
No capítulo seguinte é explicitada a aplicação desta metodologia ao caso
brasileiro.
25
CAPÍTULO III
A METODOLOGIA ADOTADA
26
Capítulo III – A METODOLOGIA ADOTADA
III.1 – Financiamento
metodológica
do
sistema
de
saúde:
abordagem
A análise do financiamento do setor saúde pressupõe abordar o financiamento
de três fluxos de gasto sanitário:
- o gasto efetuado pelo Governo, para prover a oferta pública de serviços de
atenção à saúde (prestados por unidades públicas ou privadas contratadas
e/ou conveniadas ao SUS);
- o gasto efetuado pelas Famílias, pela despesa direta em serviços de saúde e
da compra de planos e seguros de saúde;
- o gasto efetuado por Empresas, que oferecem coberturas de assistência
médica-hospitalar suplementar aos seus empregados, seja mediante a compra
de planos de saúde para os seus empregados e dependentes, seja pela oferta
de serviços de saúde próprios e/ou o ressarcimento de gastos em saúde
22
efetuados pelos trabalhadores da empresa .
Tendo em vista a carência de informações relativas a este último fluxo de
gastos em saúde, este trabalho não considera os gastos em saúde efetuados
pelo setor Empresas.
Entretanto, esta omissão não invalida a nossa análise, tendo em vista que,
conforme mostra a Tabela 3, abaixo:
- do gasto total em saúde no Brasil, 43,8% é público e 56,2% privado;
- do gasto privado em saúde, 61,3% é gasto das famílias na compra direta de
bens e serviços de saúde e apenas 38,7% refere-se à compra de planos e
seguros de saúde;
- e, finalmente, no que diz respeito a estes 38,7% do gasto privado relativo
aos pagamentos com planos e seguros de saúde, conhece-se apenas a
22 Além do gasto com ações, serviços e planos de saúde, as empresas também financiam o setor
pelo pagamento de tributos, como o IRPJ, a CSLL e a COFINS. Ainda há o financiamento gerado pela
atuação de Organizações não Governamentais, porém não há fontes de informações que estimem o
27
distribuição dos usuários do setor de saúde suplementar segundo tipo de
contratação dos planos vendidos após a Lei 9.656 de 1998: destes, 75,7%
referem-se a planos coletivos, sendo os demais referentes a planos individuais
adquiridos pelas famílias (dados referentes a dezembro de 2004, coletados no
site da ANS no dia 23.02.2005).
Dessa forma, a omissão relativa ao segmento do gasto em saúde concernente
à despesa do setor Empresas na compra de planos e seguros de saúde para
seus empregados representa aproximadamente 29% do gasto privado e,
portanto, 18% do gasto total em saúde no Brasil.
Para analisar o impacto do financiamento setorial sobre a distribuição de renda
da sociedade brasileira, é necessário conhecer a distribuição do ônus desse
financiamento sobre as distintas classes e decis de renda. Nesse sentido, o
estudo requer:
- identificar as fontes de financiamento de cada fluxo de gasto (isto é, do
gasto em saúde efetuado pelo Governo e pelas Famílias);
- localizar sobre quem e em que montante incide a captação de recursos
referente a cada fonte de financiamento.
Dessa forma, é necessário identificar:
a) As fontes de financiamento do SUS, nos três níveis de governo:
- federal (contribuições sociais provenientes do Orçamento da Seguridade
Social, que financiam o SUS na esfera federal);
- estadual (principais tributos estaduais que financiam o gasto social e, em
particular, o gasto em saúde);
- municipal (principais tributos municipais que financiam o gasto social e,
em particular, o gasto em saúde).
Note-se que duas importantes fontes de recursos dos governos estaduais e
municipais utilizadas para o financiamento de políticas públicas são as
transferências federais concernentes ao Fundo de Participação dos Estados
montante de recursos financeiros que são movimentados.
28
(FPE) e o Fundo de Participação dos Municípios (FPM), que representam
respectivamente 18,1% da receita estadual e 27,4% da receita municipal.
Nesse sentido, a pesquisa considera, também, a distribuição do ônus do
pagamento dos tributos que alimentam esses dois Fundos, quais sejam o
Imposto sobre a Renda (IR) e o Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI).
b) A distribuição do ônus do financiamento do gasto público (distribuição do
ônus dos tributos que financiam o sistema público de saúde) a partir do
pagamento de impostos diretos e do pagamento dos impostos indiretos
(efetuados pela cesta de consumo das famílias) que financiam o SUS;
c) Os distintos tipos de gasto privado em saúde efetuados pelo setor Famílias:
o gasto privado “out-of-pocket”, ou seja, os pagamentos diretos por bens e
serviços de saúde;
- o gasto privado em sistemas de asseguramento da atenção à saúde (planos
e seguros privados de saúde).
d) A distribuição do ônus do gasto privado em saúde efetuado pelas famílias,
na compra direta de bens e serviços de saúde e na aquisição de planos e
seguros de saúde.
Abaixo segue a Tabela 3 que exibe a composição do financiamento do SUS,
incluindo as Receitas dos três níveis de governo e, ainda, o gasto privado
(direto e efetuado pela compra de planos e seguros de saúde).
Da
composição percentual do financiamento setorial, derivam dois fatores de
ponderação adotados no estudo (e explicitados mais adiante):
- o peso das diferentes fontes de recursos no financiamento e;
- o peso dessas fontes em relação à arrecadação de cada tributo.
29
TABELA 3 – Composição do Financiamento do Sistema de Saúde.
Brasil, 2002
ITENS POR ESFERA DE GOVERNO
Receita
Tributos
(Fonte:
BNDES)
Recursos
Recursos
Receita
destinados à
destinados à
Tributos
Saúde
Saúde (% por
(Fonte: SIOPS)
(1)
Esfera de Gover.)
Recursos
destinados à
Saúde (% da
Receita
Tributária)
Recursos
Recursos
destinados à
destinados à
Saúde (% do Saúde (% do Total
Público)
do Financiam.)
UNIÃO
COFINS
CSLL
CPMF
Demais Fontes
IPI
IR
SUB-TOTAL (Receita Disponível)
50.856,0
12.375,0
20.267,0
193.263,0
18.472,0
75.551,0
276.761,0
4.455,8
7.579,8
11.982,4
5.323,1
15,2
25,8
40,8
18,1
8,76
61,25
59,12
2,75
8,83
15,02
23,74
10,55
3,86
6,57
10,39
4,62
29.341,1
100,0
10,60
58,13
25,44
77.196,9
3.472,4
6.808,8
306,3
67,0
3,0
6,61
4,41
13,49
0,61
20.876,3
1.841,3
360,9
1.480,4
18,1
3,6
14,6
1,95
1,96
3,65
0,72
2,93
10.163,7
100,0
8.064,0
6.748,9
1.457,8
1.241,9
1.039,3
224,5
11,3
9,5
2,0
19.524,1
3.006,7
589,3
2.417,4
3.472,4
25.732,3
71.193,9
ESTADOS
(Despesa Saúde: 8,82% da Receita
Dispon.)
ICMS ( Total - 25% sobre trans. p/ Mun.)
81.032,5
ICMS ( Total - 25% sobre trans. p/ Mun. - FUNDEF)
IPVA ( Total - 50 % transfer. p/ Municípios
3.472,4
Demais Fontes
15.362,8
Transferido da UNIÃO
27.813,4
COTA PARTE FPE (21,5% sobre IR + IPI)
17.742,6
IPI
IR
81.032,5
Outras
10.070,8
SUB-TOTAL (Receita Disponível)
120.213,2
0,00
114.918,7
0,27
0,00
0,00
1,60
0,31
1,28
0,00
8,81
20,14
MUNICÍPIOS
(Despesa Saúde: 15,4% da Receita
Dispon.)
ISS
IPTU
ITBI
Demais Fontes
TRANSFERÊNCIAS
Federais
FPM (22,5% sobre IR + IPI)
IPI
IR
ITR
Outras
Estaduais
IPVA (50%)
ICMS (25%)
Outras
SUB-TOTAL (Receita Disponível)
7.359,9
6.203,2
1.331,7
7.669,7
121,5
4.970,5
32.859,4
3.472,4
21.919,1
7.467,9
79.110,8
TOTAL PÚBLICO
476.085
23.686,7
18.594,7
16,87
16,75
16,86
2,46
2,06
0,44
27,4
5,4
22,0
3,19
3,20
5,96
1,17
4,79
534,7
3.962,8
4,9
36,1
7,70
3,85
1,06
7,85
10.968,70
100,0
50.473,5
10,6
1,08
0,90
0,19
0,00
21,73
0,00
2,61
0,51
2,10
0,00
0,00
0,00
0,46
3,44
0,00
9,51
100,00
43,77
GASTO PRIVADO DIRETO DAS
FAMÍLIAS (excluído o gasto com planos
de saúde) (2)
39.778,5
34,50
GASTO PRIVADO COM PLANOS E
SEGUROS DE SAÚDE (3)
25.063,1
21,73
115.315,1
100,00
TOTAL
(em milhões de R$ correntes)
(1) Fontes públicas: União dados calculados pelo IPEA com base no SIDOR e SIAFI; Estados
estimados pela equipe SIOPS com base nas nos Balanços Estaduais e, Municípios: dados
informados até 17/12/2003 ao SIOPS por 4.770 municípios que representam 93% da
população;
30
(2) Fonte: POF-IBGE 2002/3, gastos privados com saúde subtraídos os gastos declarados no
item planos e seguros de saúde;
(3) Fonte: ANS 2004, dados do DIOPS ano base 2003. Contempla o financiamento efetuado por
PF e PJ.
Vale lembrar que o método desenvolvido por Wagstaff e Van Doorslaer
(op.cit.) adotado neste estudo, e explicitado no Capítulo II, que estima o
efeito do financiamento setorial sobre a distribuição de renda, assume que o
efeito redistributivo (RE) do financiamento setorial depende de:
a) a progressividade do sistema, isto é, seu grau de Equidade Vertical (V);
b) a porcentagem da renda que é destinada à saúde (g);
c) seu grau de iniqüidade horizontal -o tratamento desigual de iguais (H) e da
magnitude do “re-rankeamento” R (migrações entre classes de renda) advindo
dos pagamentos efetuados para financiar o sistema de saúde. (Aronson,
1994).
Note-se, ainda, que, como demonstrado em Wagstaff e van Doorslaer
(op.cit.),
RE
= V – (H + R) = G(X) - G(X-P)
sendo G(X) o Índice de Gini da distribuição de renda da sociedade brasileira
(prévia ao financiamento setorial) e G(X-P) o Índice de Gini da distribuição de
renda após o financiamento setorial.
Assim, esse método pressupõe as seguintes etapas:
a) Identificação da distribuição da renda familiar brasileira, do gasto privado
das famílias e dos pagamentos de tributos que financiam o SUS, realizados
pelas famílias;
b) Organização dos dados e elaboração das curvas de concentração da renda
(curva de Lorenz) e da renda “disponível” após o financiamento setorial;
c) Organização dos dados e elaboração das curvas de concentração do
Financiamento setorial: os microdados da POF 2002/3 foram organizados por
decil de renda familiar, sendo que o último décimo foi desagregado por
31
percentil de renda para permitir a geração e análise dos dados com maior
precisão para a parcela mais rica da população, que concentra grande parte da
renda nacional;
d) Geração do Índice de Kakwani (K) para o financiamento do setor saúde:
calculou-se a área entre a curva de concentração dos pagamentos e a da
renda. Isso foi feito para cada tipo de despesa, gerando, além do Índice de
Kakwani do setor saúde no Brasil, um para cada tipo de despesa;
e) Cálculo da Equidade Vertical (V), que mostra o grau de progressividade do
financiamento do sistema de saúde entre as famílias com diferente renda;
f) Cálculo da Equidade Horizontal, que mostra o impacto redistributivo do
financiamento setorial sobre famílias pertencentes a uma mesma classe (H +
R). Com esse intuito, foram agrupadas as famílias com renda semelhante, de
forma a verificar a situação das famílias de uma mesma classe após os
pagamentos que financiam o setor saúde e;
g) Cálculo do efeito redistributivo do financiamento setorial, RE, considerando
os componentes da equidade vertical e da horizontal (RE = V – H – R).
A seguir descrevemos os passos metodológicos adotados na pesquisa, as
fontes de informações utilizadas, o tratamento dado às mesmas, bem como o
que foi produzido a partir delas, para cada tipo de gasto, público e privado e a
consolidação do financiamento total do setor saúde.
III.2 – Fontes e Tratamento dos Dados
A consolidação da distribuição do ônus do financiamento público e privado do
sistema de saúde brasileiro foi realizada com base nos microdados da Pesquisa
de Orçamentos Familiares (POF) do IBGE nas versões 1995-1996 e 2002/3. A
primeira foi utilizada para a primeira fase da pesquisa, que foi objeto de
diversos relatórios parciais. Este relatório trata apenas da análise dos dados
referentes a POF 2002/2003, por ser a mais recente e, também, a mais
abrangente, conforme explicitado abaixo.
No que tange à estrutura tributária, foram utilizados dados do BNDES. Para o
32
financiamento de 2002 do SUS, utilizaram-se dados do IPEA e do SIOPS. A
análise dos microdados da POF foi feita pelo software estatístico Statiscal
Analysis System (SAS) e os cálculos da distribuição do ônus do financiamento
foram feitos pelo SAS e pelo STATA.
Os dados da POF/IBGE – 1995/6 foram coletados entre 1º de outubro de 1995
e 30 de setembro de 1996, sendo a data de referência 15 de setembro de
1996. A amostra pesquisada abrangeu 16.013 domicílios em 9 Regiões
Metropolitanas (Belém, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de
Janeiro, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre), além do Distrito Federal e o
Município de Goiânia. As 16.060 famílias da amostra representam, no total,
12.544.069 famílias.
Inicialmente a equipe de pesquisa aplicou a metodologia de avaliação da
equidade do financiamento do setor saúde do Brasil utilizando os resultados da
POF /1995-6 disponíveis em publicação do IBGE, onde são organizados em
23
classes de renda média, em salários mínimos .
Pelo entendimento da necessidade de análise do componente vertical da
equidade pelos resultados do financiamento organizados por decil de renda,
abandonou-se esta forma inicialmente utilizada para tratar os dados por classe
de renda e passou-se ao tratamento dos microdados, ou seja, por cada
registro da amostra, que também permite a geração do resultado por decis e
percentis de renda.
Os dados da POF/IBGE – 2002/3 foram coletados entre julho de 2002 e julho
de 2003, sendo a data de referência 15 de janeiro de 2003, quando o salário
mínimo vigente era R$ 200,00, portanto o valor de referência de salário
mínimo nesta POF. A amostra pesquisada foi extremamente mais abrangente
que a da POF 1995/6, manteve as 9 regiões metropolitanas da POF anterior e
passou a contemplar todo o território brasileiro, isto é, áreas rural e urbana e,
ainda todas as capitais do país. A pesquisa foi feita em 48.568 domicílios que
representam, no total, uma população de 48.534.638 unidades de consumo.
Embora na maior parte das situações a unidade de consumo tenha coincidido
com a família no sentido literal do termo - ou seja, pessoas que têm
23
O valor do salário mínimo vigente no período de referência da POF 1995/6
R$ 112,00.
correspondia a
33
parentesco familiar, nem sempre as pessoas de uma mesma unidade de
consumo têm relação de parentesco familiar, mas nesta pesquisa estão sendo
chamadas de famílias. A POF abrange todos os estratos socioeconômicos da
população residente brasileira.
III.2.1. Variável Renda
O conceito de renda bruta da POF 2002/3 engloba todos os recebimentos da
família, monetários e não monetários que são os mesmos dos utilizados na
POF 1995/6. Os rendimentos monetários são os provenientes do trabalho, as
transferências, os de aluguel e outros rendimentos -por exemplo, vendas
esporádicas, empréstimos e aplicações de capital. Os não monetários dizem
respeito às coisas que são produzidas, à pesca, a recebimentos e trocas em
bens –escambo- durante o período de referência da pesquisa.
III.2.2. Variável Despesa
Na variável Despesa consideramos aquelas classificadas como “Despesas
Correntes” das famílias em ambas as versões da POF, 1995/6 e 2002/3. O
conceito de Despesas Correntes considera as realizadas com: Alimentação,
Habitação, Vestuário, Transporte, Higiene e cuidados pessoais, Assistência à
Saúde, Educação, Recreação e Cultura, Fumo, Serviços Pessoais, Despesas
Diversas, e Outras Despesas Correntes. Esta informação foi utilizada para
estimar o financiamento público do setor saúde, em especial dos tributos
indiretos (ver Item b, abaixo).
Para o cálculo do gasto privado com saúde foi identificada a distribuição dos
pagamentos privados por itens de despesa com saúde investigados na POF
1995/6, os quais são considerados as despesas realizadas com planos e
seguros privados de saúde, medicamentos, óculos e lentes, consultas e
tratamentos dentários, consultas médicas, com despesas hospitalares, e com
outros itens de despesa em saúde - em outras despesas são consideradas as
efetuadas em aquisições de chupeta, mamadeira, ambulância (remoção) e
aluguel de aparelho médico. Na POF 2002/3, o item “óculos e lentes” foi
34
agregado ao de materiais de tratamento. Também foram desagregados alguns
outros itens, como materiais de tratamento, serviços cirúrgicos, exames
diversos
(eletrodiagnóstico,
exame
de
laboratório,
radiografia,
etc.)
e
tratamento ambulatorial (cauterização, curativo, nebulização, aplicação de raio
laser, hemodiálise e outros).
Em relação ao financiamento público, foram gerados os resultados da
distribuição da carga tributária relativa à parcela dos impostos e contribuições
sociais que financiam o SUS, segundo decis de renda. Para ambas versões da
POF utilizou-se o ano 2002 como período de referência para a estrutura do
financiamento do setor público de saúde e para a definição das alíquotas dos
tributos indiretos.
Entre os tributos considerados para estimar a despesa familiar que se refere à
parcela de tributos que financiaram o SUS, estão COFINS, CPMF, IPI, ICMS,
ISS, IRPF, IPTU e IPVA, que são responsáveis por 70% do financiamento
público do sistema de saúde (conforme Tabela 3, acima).
a) Tributos Diretos
Os impostos diretos que têm maior peso no financiamento setorial são o IRPF,
24
IPVA, IPTU e parte da CPMF .
Observando as informações prestadas pelas pessoas entrevistadas na POF
1995/6, verificou-se que eram escassos os registros com valores maiores que
zero para essas variáveis nos microdados desta versão da POF. Assim, pouco
se pode concluir a respeito dos pagamentos com IPVA e IPTU nesta versão da
POF e, tendo em vista a precariedade da qualidade da informação desses
tributos, decidiu-se não considerar estas variáveis com base na POF 1995/6.
Por outro lado, nos microdados da POF 2002/3 as variáveis dos pagamentos
com os tributos IPVA e IPTU foram apuradas e se mostraram consistentes, de
forma que foram consideradas nos cálculos do financiamento do SUS. Todo o
IPTU arrecadado pelos municípios é utilizado nesta esfera de governo. No caso
IPVA, a arrecadação é feita pelos estados, sendo que 50% da receita de IPVA
24 IRPF – Imposto de Renda de Pessoa Física, IPVA - Imposto sobre a Propriedade de Veículos
Automotores, IPTU – Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana e CPMF –
Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira.
35
é destinada às despesas da esfera estadual e os outros 50% são transferidos
para os municípios.
Para mensurar os valores dos pagamentos realizados com IRPF por nível de
25
renda, utilizou-se um dos resultados de um estudo
que buscou analisar os
efeitos dos tributos e transferências governamentais sobre a distribuição da
renda nos domicílios brasileiros (SIQUEIRA et allii, 2003). Este estudo foi
realizado com base na Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD/IBGE)
de 1999 e simulou os pagamentos do IRPF a partir dos dados individuais na
base dos dados daquela pesquisa.
Os autores utilizaram um modelo de microssimulacão de tributos e benefícios
– a descrição do modelo pode ser encontrada em SIQUEIRA e NOGUEIRA;
2001 – para alocar os tributos e as transferências entre os domicílios e
estimar a informação sobre o imposto de renda de pessoa física “aplicando-se
as regras de elegibilidade para as transferências e de pagamento dos tributos
a cada indivíduo na base de dados”.
Com vistas à validação e aprimoramento dos resultados, os autores
compararam-no com os dados oficiais disponíveis da Receita Federal do
Ministério da Fazenda, ajustando-os para “melhor refletirem a incidência
efetiva ...” e, segundo os mesmos, alcançaram um resultado satisfatório dado
que “obteve-se um grau de ajustamento com os dados oficiais em torno de
90%”. Os resultados do referido estudo são apresentados pelo peso dos
pagamentos com IRPF sobre a renda. Para a utilização desses dados nos
cálculos do financiamento do SUS, aplicamos os pesos de cada decil de renda
sobre as rendas das respectivas famílias de cada decil de renda, obtendo-se
assim o valor que teria sido pago relativo ao IRPF.
26
A parte da arrecadação da CPMF
que incide sobre as transações financeiras
das famílias está sendo considerada como um tributo direto, mas como há o
componente indireto, a CPMF está sendo tratada como um tributo com um
componente direto e outro indireto, que será mencionado no próximo item,
sobre os tributos indiretos. Não foram encontrados estudos acerca do peso da
CPMF nos orçamentos familiares por classe de renda, tampouco sobre a
25 SIQUEIRA, R. B.; NOGUEIRA, J. R.; LEVY, H.. “Política Tributária e Política Social no Brasil:
Impacto sobre a Distribuição de Renda entre os Domicílios”. Fundação Konrad-Adenour: 2003.
36
distribuição da renda das famílias que possuem conta corrente bancária, ou
mesmo a quantidade de pessoas que possuem conta bancária e seu nível de
renda.
Portanto, para calcular a parte direta, primeiramente foi calculada a indireta e,
uma vez identificada qual a parcela cumulativa deste tributo embutida nos
preços finais dos produtos, foi estimada, por resíduo, a parcela da arrecadação
total que representa a modalidade direta. Assim, parte direta da CPMF foi
calculada junto com a estimativa da cumulatividade dos tributos indiretos e
incluída diretamente na matriz insumo-produto elaborada para o cálculo final
da cumulatividade dos tributos (ver mais detalhes no Item b, referente a
tributos indiretos).
A partir do montante que corresponderia à arrecadação direta da CPMF,
assumiu-se que as famílias cujos rendimentos compreendem até 2 salários
mínimos não estariam sendo oneradas pela parte direta da CPMF pela
provável ausência de cobertura bancária para este segmento. Assim, os
valores foram rateados entre as faixas de renda consideradas relevantes para
este caso que são as que possuem renda superior a 2 salários mínimos.
Definiu-se que as famílias consideradas para o cálculo do montante direto da
CPMF realizam todas as suas operações financeiras via serviços bancários,
sendo assim o rateio foi feito proporcional ao peso da renda do segmento na
renda total dessas famílias.
b) Tributos Indiretos
27
Para os tributos indiretos (IPI, ICMS, ISS, COFINS
e parte da CPMF), que
incidem sobre as várias fases de produção e comercialização de serviços e
produtos, buscaram-se trabalhos que tivessem mensurado o efeito acumulado
dos tributos sobre os custos e preços dos bens finais no Brasil por classe de
28
renda . Como não foi encontrado nenhum adequado às necessidades desta
26 CPMF – Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira
27 IPI – Imposto sobre Produtos Industrializados, ICMS - Imposto sobre Operações Relativas à
Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços de Transporte Interestadual e de
Comunicação, ISS – Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza e COFINS – Contribuição
para o financiamento da Seguridade Social.
28 Foi realizada pesquisa bibliográfica para identificar outros trabalhos neste sentido, onde se
verificou que há poucas estimativas acerca da cumulatividade dos tributos por produto. Não foi
encontrado qualquer trabalho que analise a cumulatividade por nível de renda familiar,
sugerindo que haja poucos precedentes a este, como os Pricewaterhouse Coopers (2001),
37
pesquisa, ou seja, com a distribuição do ônus do financiamento dos tributos
indiretos segundo a renda, este trabalho foi feito por consultoria especializada
que havia desenvolvido uma versão inicial desta metodologia em um trabalho
do Banco Nacional para o Desenvolvimento Econômico e Social, BNDES, onde
haviam sido considerados outros tributos e não havia sido incorporada a
variável classe de renda.
Assim, a metodologia em que são consideradas as características do processo
de produção de cada produto para estimar as cadeias de tributação
acumuladas, até que sejam fornecidas ao consumo, foi desenvolvida em
29
Pereira (2001) , e reaplicada para gerar a matriz insumo-produto estimando
a carga tributária que incide sobre o consumo de bens e serviços, por setor
industrial.
A
aplicação
das
alíquotas
dos
tributos
utilizados
foi
feita
respeitando-se as regras de cada tributo definidas na legislação do período de
competência do ano 2002.
Por outro lado, o consumo das famílias segundo a classe de renda foi
identificado pela POF disponível na época (isto é, a versão de 1995/6) e para o
cálculo da contribuição de cada família no financiamento dos tributos indiretos
considerados, foi feita a justaposição da estimativa da carga tributária a partir
da tradução setorial dos itens de despesa originais da POF, isto é, as despesas
foram reclassificadas para serem compatíveis com os setores da matriz de
insumo-produto. Em outras palavras, o consumo das famílias foi identificado
pela POF e justaposto à matriz insumo-produto para o cálculo da contribuição
de cada classe de renda familiar sobre o financiamento dos tributos indiretos.
O resultado é o peso que cada tributo indireto tem sobre a renda familiar. Este
dado foi estimado por classe de renda de salário mínimo, considerando as
utilizadas nas publicações oficiais da POF/IBGE (até 2 SM, mais de 2 a 5 SM,
mais de 5 a 10 SM, mais de 10 a 20 SM e acima de 20 SM).
Por motivos metodológicos a identificação dos pesos dos tributos ISS e IPI
sobre a renda familiar foi feita de forma agregada. Portanto, neste trabalho
estaremos considerando que o peso do ISS sobre a renda familiar é o
resultado do peso do ISS e IPI sobre a renda, dividido por 2 e, ainda, o peso
Viana et alli (2000).
29 Pereira, T. R.; Ikeda, M. Custo Brasil – Mensurando a cumulatividade das contribuições:
38
do IPI é o resultado do ISS e IPI sobre a renda dividido por 2.
III.2.3. Aplicação dos pesos dos tributos
Pelas despesas da cesta de consumo familiar foi identificado o peso do
financiamento de cada tributo em cada classe de renda (em salário mínimo) e
este foi multiplicado ao peso que a participação do tributo no financiamento do
setor público de saúde tem em relação à arrecadação total do tributo. Este
peso foi aplicado à renda de cada família, de acordo com a classificação de sua
renda, em cada uma das versões da POF (1995/6 e 2002/3).
Para os tributos COFINS e CPMF, que alimentam o financiamento da esfera
federal de governo ao SUS, foi utilizada estimativa da carga tributária de 2002
atualizada por Araújo a partir da estimativa da carga tributária de 2001
(Afonso
& Araújo, BNDES: 2002). Para os tributos que alimentam o
financiamento das esferas estadual (IPI, IRPF e ICMS) e municipal (IPI, IRPF,
ICMS e ISS) de governo ao SUS foram considerados os dados do Sistema de
Informações de Orçamentos Públicos em Saúde do Ministério da Saúde
(SIOPS) que apura as receitas e os gastos públicos em saúde de cada
município, estado e para o Distrito Federal. Tais dados estão dispostos na
Tabela 3, acima.
Deve-se destacar que, como (i) se dispunha do resultado dos pesos dos
tributos sobre a renda por classe de salário mínimo, (ii) os dados da renda e
dos pagamentos foram trabalhados por família e (iii) a análise dos resultados
teve que ser feita a partir da organização dos resultados em decil de renda, foi
necessária a aplicação do peso de cada tributo, que estava em classe de
renda, à cada registro de família na base de dados, para depois rodar
novamente os dados e ter os resultados do peso dos tributos por decil de
renda.
Segue a descrição das atribuições dos de cada tributo para a obtenção da
distribuição do financiamento do SUS de cada esfera de governo.
a) Esfera Federal:
uma proposta metodológica. Rio de Janeiro: BNDES, junho de 2001 (Informe-se n.º 27).
39
CPMF = peso da CPMF sobre a renda familiar X peso da participação da CPMF
no financiamento do setor público de saúde em relação à arrecadação total
deste tributo (59,12%)
COFINS = peso da COFINS sobre a renda X peso da participação da COFINS
no financiamento do setor público de saúde em relação à arrecadação total
deste tributo (8,76%)
b) Esferas Estadual e Municipal:
ICMS = peso do ICMS sobre a renda X peso da participação do ICMS no
financiamento do setor público de saúde em relação à arrecadação total deste
tributo. Como uma parcela do ICMS arrecadado é transferida pelos estados
aos municípios, o cálculo da participação do ICMS no financiamento estadual é
feito considerando o que permanece deste tributo nos cofres estaduais após o
montante transferido aos municípios e o cálculo da participação do ICMS no
financiamento municipal é feito considerando o que foi transferido dos cofres
estaduais. São transferidos aos municípios 25% da arrecadação de ICMS e o
ICMS financia ambas as esferas de governo:
ICMS (fin. Estados) = peso do ICMS sobre a renda X peso da participação da
esfera estadual de governo com este tributo no financiamento do SUS em
relação à arrecadação total deste tributo (8,40%)
ICMS (fin. Municípios) = peso do ICMS sobre a renda X peso da participação
da esfera municipal de governo com este tributo no financiamento do SUS em
relação à arrecadação total deste tributo (3,85%)
IPI = peso do ISS e IPI sobre a renda, dividido por 2 X peso da participação
do IPI no financiamento do setor público de saúde em relação à arrecadação
total deste tributo. Como há a cota parte do IPI de 21,5% da arrecadação ao
Fundo de Participação dos Estados e DF (FPE) e de 22.5% ao dos Municípios
(FPM), o cálculo da participação do IPI no financiamento do SUS pela esfera
estadual é feito considerando o montante de IPI destinado ao FPE e o do
município considera os recursos do IPI no FPM. Assim, o IPI financia a esfera
de governo estadual e a municipal:
IPI (fin. Estados) = peso do ISS e IPI sobre a renda dividido por 2 X peso da
40
participação da esfera estadual de governo com este tributo no financiamento
do SUS em relação à arrecadação total deste tributo (1,95%)
IPI (fin. Municípios) = peso do ISS e IPI sobre a renda dividido por 2 X peso
da participação da esfera municipal de governo com este tributo no
financiamento do SUS em relação à arrecadação total deste tributo (3,19%)
IRPF = peso do IRPF sobre a renda X peso da participação do IRPF no
financiamento do setor público de saúde em relação à arrecadação total deste
tributo. Como há a cota parte do IR de 21,5% da arrecadação ao Fundo de
Participação dos Estados e DF (FPE) e de 22.5% ao dos Municípios (FPM), o
cálculo da participação do IR no financiamento do SUS pela esfera estadual é
feito considerando o montante de IPI destinado ao FPE e o do município
considera os recursos do IPI no FPM. Assim, o IR financia a esfera de governo
estadual e a municipal:
IRPF (fin. Estados) = peso do IRPF sobre a renda X da participação da esfera
estadual de governo com este tributo no financiamento do SUS em relação à
arrecadação total deste tributo (1,96%)
IRPF (fin. Municípios) = peso do IRPF sobre a renda X peso da participação da
esfera municipal de governo com este tributo no financiamento do SUS em
relação à arrecadação total deste tributo (3,20%)
ISS = peso do ISS e IPI sobre a renda, dividido por 2 X peso da participação
do ISS no financiamento do setor público de saúde em relação à arrecadação
total deste tributo (16,87%)
A partir da consolidação dos dados do financiamento público e do privado
foram elaboradas as curvas de concentração dos financiamentos (públicos e
privados) por decil de renda e realizados os cálculos dos indicadores
necessários para a análise do efeito redistributivo do financiamento do setor
saúde sobre a renda brasileira, construídos a partir dos dados de registro de
cada família. Por este motivo, os Índices de Kakwani e demais resultados da
possuem toda a precisão que as versões 1995/6 e 2002/3 da POF e a
aplicação da metodologia permitem.
41
III.3 – Utilização dos dados na aplicação da Metodologia
A base de dados foi organizada a partir da renda de cada família e o tipo de
despesa em saúde, contendo, portanto, além do rendimento familiar as
seguintes variáveis:
1- Despesas que financiam o SUS (nos três níveis de governo)
- Esfera Federal: COFINS + CPMF
- Esfera Estadual: IPI + IRPF + ICMS + IPVA
- Esfera Municipal: IPI + IRPF + ICMS + IPVA + ISS + IPTU
2- Despesas privadas com saúde (planos de saúde + gasto direto)
- Planos e seguros privados de assistência à saúde
- Gasto Direto (Medicamentos, Exames, hospitalização, etc.)
3- Despesa Total (despesas que financiam o SUS + despesas privadas)
Para cada registro de família da amostra da POF foram atribuídos dois pesos.
O primeiro peso é o da representatividade que cada registro de família da
amostra possui em relação ao universo da população que ela representa.
O segundo peso visa corrigir a diferença no tamanho dos domicílios de menor
renda em relação à daqueles de renda mais elevada. Esta diferença não é um
resultado exclusivo da POF; há tempos que pesquisas de grande porte do
IBGE, como a PNAD e o Censo Domiciliar, mostram que, em média, quanto
menor a renda familiar, maior é a quantidade de pessoas na família. Além do
tamanho de cada família, é necessário considerar as pessoas que têm
potencial de contribuição na renda familiar e, para isso, os autores da
metodologia que está sendo aplicada calcularam um fator médio com base nas
famílias européias.
Embora a distribuição das famílias européias apresente alguma diferença em
relação à brasileira, optamos por utilizar este fator para permitir a comparação
dos resultados com as aplicações da metodologia de Wagstaff & van Doorslaer
que foram feitas em diversos países (inclusive latino-americanos e asiáticos),
42
usando o mesmo fator.
Assim, os dados das receitas e despesas familiares foram equalizados em
receitas
e
despesas
familiares
per
capita,
obtidos
pela
aplicação
do
exponencial 0,75 que é o fator calculado pelos autores da metodologia
conforme mencionado.
Preparada a base de dados no SAS, foi feita a programação e foram gerados
os resultados da distribuição dos financiamentos do setor saúde (público e
privado).
43
CAPÍTULO IV
RESULTADOS E ANÁLISE
44
Capítulo IV. RESULTADOS E ANÁLISE
Os micro-dados da POF-2002 (tratados conforme explicitado no capítulo
anterior) mostram que as despesas inerentes ao financiamento do sistema de
saúde brasileiro absorvem nada menos que 9,7% da renda das famílias. Cabe
destacar que, como se observa no Gráfico 2 e na Tabela 4 abaixo, o ônus do
financiamento setorial e, ainda, a participação de cada tipo de gasto em saúde
varia consideravelmente, segundo decis de renda.
GRÁFICO 2
Peso do Financiamento do Setor Saúde sobre a Renda familiar per capita, segundo tipo de gasto,
por Decil de Renda familiar per capita - Brasil, 2002
12,00
Peso % sobre a renda
10,00
8,00
Peso Privado direto
6,00
Peso Planos de Saúde
4,00
Peso SUS
2,00
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
SIOPS/MS
1
2
3
4
5
6
Decil de Renda
7
8
9
10
Assim, enquanto para o primeiro decil da população, ordenada por sua renda
familiar per capita, a saúde absorve mais de dez por cento (10,6%) da
mesma, no que se refere ao ultimo décimo populacional este percentual
diminui para 9,1%. Chama a atenção, ainda, o peso do gasto privado direto
sobre as famílias mais pobres: este gasto –que, por definição, é catastrófico,
ou seja, não decorre de uma escolha e sim de uma necessidade- representa
nada menos que 6,8% da renda das famílias do primeiro decil e sua
participação é inversamente proporcional à renda, diminuindo nos decis
superiores, representando apenas 3,1% da renda do último decil.
45
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DO PESO DO FINANCIAMENTO DO SETOR
SAÚDE SOBRE A RENDA FAMILIAR PER CAPITA, POR TIPO DE DESPESA,
SEGUNDO DECIL DE RENDA. BRASIL, 2002
Decil
de
Renda
Renda
%
SUS
%
Peso
na
Renda
Planos e
Seguros de
Saúde
Privado
Direto
Privado Total
Financiamento
Total
%
Peso
na
Renda
%
Peso
na
Renda
%
Peso
na
Renda
%
Peso
na
Renda
1
1,00
0,78
3,42
0,28
0,43
1,76
6,76
1,33
7,19
1,09
10,61
2
1,92
1,45
3,28
0,32
0,25
2,79
5,58
2,08
5,83
1,80
9,11
3
2,74
2,56
4,06
0,78
0,44
3,99
5,59
3,07
6,02
2,84
10,08
4
3,56
4,39
5,34
1,22
0,53
5,14
5,52
4,01
6,05
4,18
11,39
5
4,53
4,26
4,08
2,77
0,94
6,21
5,26
5,23
6,20
4,79
10,28
6
5,80
6,40
4,78
3,15
0,83
7,00
4,62
5,89
5,46
6,12
10,24
7
7,59
8,23
4,70
5,09
1,03
9,38
4,74
8,16
5,77
8,19
10,48
8
10,43
10,93 4,54
11,42
1,68
12,26
4,50
12,02
6,19
11,53
10,73
9
16,34
16,89 4,48
19,94
1,88
14,44
3,39
16,01
5,26
16,41
9,75
10
46,10
44,11 4,15
55,03
1,84
37,05
3,08
42,20
4,92
43,05
9,07
TOTAL
100,00 100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
Fonte: IBGE, POF 2002-3 e MS/SIOPS
Note-se, ainda, que o gasto em planos e seguros de saúde só passa a ser
significativo nos três décimos de renda mais ricos, portanto com capacidade
de compra de planos e, ainda, inseridos, na sua maior parte, no mercado
formal de trabalho, o que lhes dá acesso a esse subsistema, pelos dos planos
de saúde coletivos adquiridos pelas empresas.
O gráfico acima evidencia, ademais, o efeito do elevado grau de concentração
da renda da sociedade brasileira sobre o gasto em saúde: enquanto os dez por
cento mais pobres efetuam fundamentalmente gasto privado direto em saúde
46
-principalmente em medicamentos, que absorvem quase a totalidade (82,5%)
desse gasto privado direto, o segmento de mais elevada renda aloca apenas
3,1% para esse tipo de gasto catastrófico.
A Tabela 5 apresentada a seguir exibe a composição percentual do gasto
privado direto em saúde, por item de gasto e decil de população ordenada
pela renda familiar per capita. Chama a atenção o fato de que, para todos os
decis de renda, os medicamentos representam o mais forte item de gasto
privado direto. Entretanto, a participação destes é expressivamente mais
elevada quanto menor for a renda da população: trata-se, sem dúvida, de um
objeto que requer uma significativa atuação da política pública, no sentido de
proteger os segmentos de mais baixa renda desse gasto catastrófico.
TABELA 5
COMPOSIÇÃO DO GASTO FAMILIAR PER
POR DECIL DE RENDA. Brasil, 2002
CAPITA PRIVADO DIRETO EM SAÚDE,
(Em %)
Item de despesas saúde
Remédios
Tratamento dentário
Consulta médica
Tratamento
Ambulatorial
Hospitaliz +
Serv.Cirúrgicos
Exames diversos
Material de
tratamento
Outras assist. à
saúde
Total
1
82,5
2,2
5,3
Decil de Renda
2
3
4
5
6
7
8
9
10
73,4 72,4 72,1 67,6 65,8 62,9 60,6 56,4 42,0
5,4 7,3 6,7 8,6 8,8 12,3 14,4 14,8 17,7
6,5 6,2 6,2 7,3 8,3 7,8 8,5 8,9 6,0
0,5
0,7
0,7
0,5
1,2
0,8
0,8
0,9
1,6
0,5
3,5
1,4
4,3
2,1
4,8
3,3
5,0
3,4
4,3
3,9
5,2
4,4
5,0
2,5
4,8
4,4 16,9
5,3 3,2
3,3
6,2
5,5
4,6
6,6
6,0
5,7
7,2
7,4
2,3
100,0
3,4
9,3
2,1 1,0 1,6 1,1 1,1 1,4 1,0 1,2 1,5
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: IBGE, POF 2002-3
No sentido inverso ao anterior, os gastos com tratamento dentário só são
significativos nos decis superiores de renda: evidentemente, trata-se aqui de
uma questão de diferença de acesso, definida por restrições orçamentárias:
podem pagar por serviços odontológicos as pessoas pertencentes aos estratos
superiores de renda. Estes dados também são evidenciados no Gráfico 3
abaixo.
47
Chama a atenção, ainda, a participação monótona do item “exames diversos”,
que mostra que os serviços auxiliares de diagnóstico e terapia –SADTpenalizam igualmente os nove primeiros decis, independentemente de sua
renda, sendo o decil mais rico da população protegido desse gasto,
provavelmente pelo fato de ser coberto com esquemas de saúde suplementar.
GRÁFICO 3: COMPOSIÇÃO DO GASTO PRIVADO
RENDA FAMILIAR PC. BRASIL, 2002
EM
SAÚDE
100%
POR
DECIL
DE
Outras
Material de Tratam.
80%
Exames diversos
60%
Hospitalização +
Serv. Cirúrgicos
40%
Tratam.
Ambulatorial
Consulta Médica
20%
Trat. Dentário
0%
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
1
2
3
4
5
6
Decil de Renda
7
8
9
10
Medicamentos
A curva de Lorenz brasileira, apresentada abaixo, evidencia o já conhecido
elevadíssimo grau de concentração da renda no nosso país. Corresponde-lhe
um Índice de Gini de nada menos que 0,57, muitíssimo mais elevado que o
dos países desenvolvidos e, mesmo, também em comparação ao dos demais
países em desenvolvimento.
48
DISTRIBUIÇAO DA RENDA FAMILIAR PER CAPITA
segundo a POF/IBGE 2002/3. Brasil, 2002.
100
100,00
90
86,86
80,10
% Acumulado de Renda Familiar Per Capita
80
75,09
70,87
70
67,23
63,99
61,12
58,52
56,10
53,90
60
50
40
37,56
30
27,12
20
19,54
13,74
10
9,21
5,65
0
0
2,91
1,00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% Acumulado da População
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
Os dez por cento mais ricos da população detêm 46,1% da renda familiar per
capita da sociedade brasileira, enquanto os vinte por cento mais pobres detêm
apenas 2,9% da renda. Os cinco primeiros decis, isto é a metade mais pobre
da população, absorvem apenas 13,74% da renda. Note-se, ainda, que
enquanto o decil mais rico detém 46,1% da renda, esta porcentagem
corresponde a mais que a acumulada pelos primeiros oito decis.
A seguir, apresentamos os dados de concentração do financiamento do setor
saúde no Brasil. A Tabela 6, que segue, exibe a distribuição de renda, por
decil, acompanhada da distribuição do financiamento do setor saúde, por
subsetor.
Tabela 6 – DISTRIBUIÇÃO DA RENDA E DOS PAGAMENTOS CONCERNENTES
AO SISTEMA DE SAÚDE, POR TIPO DE GASTO, SEGUNDO DECIL DE RENDA –
BRASIL, 2002
Decil de
Renda
Familiar
p/c
1
2
3
4
5
6
7
RENDA
(%)
FINANCIAM.
SUS
(%)
FINANCIAM.
PRIVADO
(%)
SEGURO
SAÚDE
(%)
1,00
1,92
2,74
3,56
4,53
5,80
7,59
0,78
1,45
2,56
4,39
4,26
6,40
8,23
1,33
2,08
3,07
4,01
5,23
5,89
8,16
0,28
0,32
0,78
1,22
2,77
3,15
5,09
PAGAMENTOS MEDICAMEN
DIRETOS
TOS
(%)
(%)
1,76
2,79
3,99
5,14
6,21
7,00
9,38
2,59
3,66
5,16
6,62
7,51
8,24
10,55
49
8
9
10
9,1
9,2
9,3
9,4
9,5
9,6
9,7
9,8
9,9
10,0
Sub-Total
(último
décimo)
10,43
16,34
46,10
2,20
2,41
2,61
2,86
3,25
3,64
4,22
5,01
6,76
13,14
10,93
16,89
44,11
2,24
2,09
3,16
2,94
3,10
3,65
4,34
4,64
6,49
11,46
12,02
16,01
42,20
2,49
2,05
3,20
2,72
3,53
3,00
3,77
4,47
5,12
11,85
11,42
19,94
55,03
3,67
2,45
4,82
3,93
5,01
3,98
6,27
7,08
8,03
9,80
12,26
14,44
37,05
2,01
1,90
2,55
2,24
2,93
2,60
2,77
3,42
3,95
12,67
13,28
14,55
27,84
2,07
1,79
2,45
2,52
2,56
2,19
2,28
3,40
3,18
5,41
46,10
44,11
42,20
55,03
37,05
27,84
TOTAL
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
Fonte: POF 2002/3 – IBGE
A quarta coluna da tabela acima, que apresenta a distribuição do gasto
privado, deixa evidente a sua regressividade: enquanto os decis mais pobres
gastam privadamente mais do que proporcionalmente à renda que detém, os
mais ricos, que concentram 46,10% da renda nacional, contribuem apenas
com 42,20% do gasto privado. Esta regressividade se observa, também, ao
interior do último decil: os cinco percentis mais ricos da população gastam
muito menos que proporcionalmente à sua renda, enquanto o que se
esperaria de um sistema progressivo é que eles tivessem um ônus mais que
proporcional a sua renda.
Se considerado o subsegmento do gasto privado direto, a regressividade
observada ainda é maior: assim, enquanto o primeiro decil, que concentra
1,00% da renda, concentra 1,76% do gasto privado direto, o decil mais rico,
que concentra 46,10% da renda, efetua 37,05% desse gasto. Note-se que, do
primeiro até o oitavo décimo de renda, a participação no gasto é mais que
proporcional à renda, o que confirma a regressividade do gasto privado direto,
determinado fundamentalmente pela necessidade de adquirir bens ou serviços
de saúde (principalmente, medicamentos) do que pela capacidade de
pagamentos das famílias por esses bens e serviços.
Isso é expresso pelo índice de Kakwani do financiamento privado direto que é
de -0,108, que corresponde a um sistema regressivo.
50
Vale
registrar
o
altíssimo
grau
de
regressividade
das
despesas
em
medicamentos, principalmente. O decil mais pobre, que concentra apenas
1,00% da renda, absorve 2,59% do ônus desse gasto, enquanto o decil mais
rico, que detém, como já referido, 46,10% da renda, efetua apenas 27,84%
do gasto em medicamentos. Essa regressividade se repete ao interior do
último decil de renda: o último percentil mais rico, que concentra 13,14% da
renda,
participa
apenas
com
5,41%
do
gasto
em
medicamentos,
diferentemente do primeiro percentil do último décimo, que, concentrando
2,20% da renda, efetua 2,07% desses gastos.
No que diz respeito aos pagamentos de planos e seguros de saúde, se
mostram
aparentemente
(e
apenas
aparentemente)
progressivos:
a
participação percentual dos primeiros sete decis no gasto é muito menos que
proporcional à renda dos indivíduos e o índice de Kakwani é positivo: 0,133.
Mas essa progressividade é apenas aparente: tendo em vista que o gasto
reduzido dos segmentos inferiores de renda expressa fundamentalmente a sua
exclusão do sistema de asseguramento privado e que, dada a sua baixa
renda, jamais poderiam ter acesso a um sistema paralelo ao SUS sem que isso
se desse pelo financiamento do empregador, é evidente que os baixos
percentuais do gasto com planos de saúde observados nos decis mais pobres
de renda correspondem à brutal concentração de renda do nosso país.
Trata-se de um sistema que, por sua natureza, tenderia a ser proporcional,
isto é o gasto em seguros de saúde tende a ser proporcional à capacidade de
pagamento. Entretanto, esta tendência, que exclui as camadas populacionais
mais pobres, é contra-restada, no que diz respeito às camadas médias, pela
participação das empresas na compra de planos e seguros de saúde para seus
funcionários.
De todas formas, deve-se ressaltar que a um sistema de asseguramento
privado não se aplica uma análise de sua progressividade (ou regressividade),
uma vez que se trata do acesso a um sistema excludente, condicionado à
capacidade de pagamento de cada indivíduo e/ou à sua inserção no mercado
formal de trabalho.
No que diz respeito ao financiamento do SUS, efetuado pelo pagamento de
impostos e contribuições sociais, observa-se que os decis inferiores de renda
51
contribuem menos que proporcionalmente à sua renda: o primeiro decil, que
concentra
1,0%
da
renda,
concentra
apenas
0,8%
dos
pagamentos;
igualmente, o segundo decil, que concentra 1,9% da renda, paga 1,4% dos
tributos; por sua vez, o terceiro decil, que concentra 2,7% da renda,
concentra 2,6% dos pagamentos de tributos. Isso indicaria uma estrutura
tributária progressiva. Entretanto, o decil mais alto, que concentra 46,1% da
renda, efetua apenas 44,1% do pagamento dos tributos, o qual diminui o grau
de progressividade dos tributos que financiam o SUS. Do 4º ao 9º decil,
observa-se
uma
relação
renda/pagamentos
muito
próxima
da
proporcionalidade. Dessa forma, pode-se dizer o financiamento do SUS, na
sua totalidade, é progressivo no que diz respeito ao tratamento dos três decis
mais pobres, regressivo no que concerne ao privilégio do décimo de renda
mais rico e proporcional em relação aos estratos da população pertencentes
aos 4º, 5º, 6º, 7º, 8º e 9º decis –que correspondem à população de renda
baixa e média baixa.
Isso é expresso pelo índice de Kakwani do financiamento público (-0,008), que
corresponde a um sistema quase proporcional (que onera proporcionalmente à
renda), tendo em vista que, embora negativo, seu valor é muito próximo de
zero.
Vale analisar a progressividade de cada tributo que financia o SUS, a partir da
Tabela 7 e do Gráfico 4, abaixo.
Tabela 7 – DISTRIBUIÇÃO DA RENDA E DOS PAGAMENTOS DOS TRIBUTOS
CONCERNENTES AO FINANCIAMENTO DO SUS, POR DECIL DE RENDA –
BRASIL, 2002
Decil de
Renda
RENDA COFINS
CPMF (%)
Familiar
(%)
(%)
p/c
1,00
1,26
0,40
1
1,92
2,40
1,65
2
2,74
3,41
2,84
3
3,56
4,38
3,97
4
4,53
5,42
5,07
5
5,80
6,72
7,02
6
7,59
8,51
9,01
7
10,43
11,06
11,57
8
16,34
16,11
16,75
9
10
46,10
40,73
41,72
2,20
2,09
2,17
9,1
ICMS
(%)
1,36
2,55
3,60
4,61
5,68
6,98
8,79
11,33
16,18
38,92
2,06
IPI
(%)
IRPF
(%)
IPVA
(%)
ISS
(%)
IPTU
(%)
1,37
2,57
3,61
4,64
5,75
7,10
8,98
11,55
16,36
38,07
2,05
0,00
0,03
0,15
1,30
11,23
87,29
2,79
0,31
0,60
0,85
1,18
2,95
3,18
6,32
10,24
21,12
53,26
3,36
1,37
2,57
3,61
4,64
5,75
7,10
8,98
11,55
16,36
38,07
2,05
1,19
0,86
2,32
6,44
3,08
6,94
8,35
11,12
16,89
42,80
2,04
52
9,2
9,3
9,4
9,5
9,6
9,7
9,8
9,9
10,0
2,41
2,61
2,86
3,25
3,64
4,22
5,01
6,76
13,14
2,23
2,39
2,59
2,87
3,25
3,75
4,38
5,84
11,35
2,31
2,44
2,65
2,93
3,32
3,83
4,48
5,98
11,62
2,18
2,33
2,51
2,74
3,13
3,60
4,15
5,51
10,71
2,16
2,31
2,48
2,68
3,07
3,53
4,05
5,34
10,39
3,50
3,43
4,50
6,04
6,26
7,50
10,36
14,58
28,34
2,87
3,24
4,06
5,03
4,89
6,63
5,68
7,92
9,59
2,16
2,31
2,48
2,68
3,07
3,53
4,05
5,34
10,39
1,28
4,71
3,10
2,58
3,77
4,45
4,17
6,43
10,26
Sub-Total
(último
décimo)
46,10
40,73
41,72
38,92
38,07
87,29
53,26
38,07
42,80
TOTAL
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
Ela evidencia, em primeiro lugar, a já esperada regressividade dos seguintes
tributos indiretos: COFINS, IPI, ICMS e ISS.
Assim, no que diz respeito ao primeiro, vale lembrar que a Contribuição Social
para o Financiamento da Seguridade Social – COFINS incide sobre o
faturamento das empresas e, assim, é facilmente transferível ao consumidor
final, inserindo-a no preço dos bens e serviços comercializados, nas diferentes
etapas do processo de produção e circulação das mercadorias. Dessa forma,
ao ser transferido aos preços finais, espera-se que este tributo seja
regressivo, uma vez que ele incide sobre o consumo, e não sobre a renda e/ou
propriedade das pessoas.
Efetivamente, verifica-se que os oito primeiros décimos de renda concentram,
nos seus aportes para a COFINS, uma porcentagem maior (ou igual, no caso
do quarto decil) da renda que detêm. Correspondentemente a essa situação
de regressividade, o decil de mais alta renda, que detém 46,1% da renda,
concentra apenas 40,7% do pagamento da COFINS. Note-se que o 9º decil,
que concentra 16,3% da renda, aporta de forma proporcional (16,1%) para
esse tributo.
O mesmo fenômeno ocorre com o Imposto sobre Produtos Industrializados –
IPI,
que
integra
o
financiamento
setorial
pelas
transferências
intergovernamentais concernentes ao Fundo de Participação dos Estados (FPE)
e ao Fundo de Participação dos Municípios (FPM) – e com o ISS – tributo que
incide sobre a venda de serviços. Conforme assinalado no Capítulo III, o peso
53
do
pagamento
desses
tributos
sobre
a
renda
familiar
foi
calculado
conjuntamente, resultando em idêntico grau de progressividade desses
tributos.
A regressividade dos impostos indiretos IPI e ISS, que também são
transferidos aos preços, é ainda mais acentuada que a da COFINS, tendo em
vista
que
penalizam
mais
fortemente
os
decis
de
renda
menor
e,
consequentemente, fazem com que, enquanto o decil mais pobre detém
apenas 1,0% da renda e efetua 1,4% dos pagamentos desses impostos, o
decil mais rico concentra 46,1% da renda e responsabiliza-se por apenas
38,1% dos pagamentos, muito menos que proporcionalmente, portanto. Notese que, do 1º até o 8º decis, a população é penalizada mais do que
proporcionalmente à renda que concentra; o 9º décimo de renda paga uma
porcentagem similar à da renda que concentra (16,3%), sendo o último decil o
claramente
favorecido
na
cobrança
desse
imposto,
como
mencionado
anteriormente.
No que tange ao Imposto sobre Circulação de Mercadorias – ICMS, de
competência estadual, mas também usado no financiamento municipal (dado
que parte dele é transferida pelos estados aos municípios), ele é, por
definição, um tributo indireto, que incide sobre o valor dos bens e serviços
comercializados. Como as classes de menor renda a utilizam integralmente ou preponderantemente- em gasto concernente ao consumo (e nada ou quase
nada poupam), diferentemente das classes mais abastadas, é esperado que
uma maior parcela da renda dos segmentos mais pobres seja absorvida pelo
pagamento desse tributo.
Isso é confirmado pela Tabela 7, acima, que
evidencia que o ICMS é o mais regressivo dos tributos.
Assim, o decil inferior de renda, que retém apenas 1% da renda da população
brasileira, absorve nada menos que 1,36% do pagamento desse tributo. O
segundo decil detém 1,92% da renda e concentra 2,55% do pagamento do
ICMS. Essa relação % renda / % pagamento do tributo penaliza os segmentos
da população pertencentes até o oitavo decil de renda, inclusive. O 9º décimo
paga uma porcentagem do total do ICMS recolhido que é proporcional a sua
renda e, finalmente, o decil mais rico é o grande beneficiário na arrecadação
desse imposto, tendo em vista que ele retém 46,1% da renda, mas concentra
apenas 38,9% do pagamento de ICMS.
54
A análise que segue diz respeito aos tributos diretos: IRPF, IPVA, IPTU e, em
certa medida, a CPMF.
O Imposto sobre a Renda - IR é, por definição, um imposto direto. Neste
estudo, tendo em vista que os dados processados provêm dos Orçamentos
Familiares, trabalhou-se apenas com o Imposto sobre a Renda das Pessoas
Físicas – IRPF. Os dados evidenciam a sua progressividade: tendo em vista a
enorme concentração de renda da sociedade brasileira, os cinco primeiros
decis nada pagam desse imposto. Ainda, é o último decil (mais rico) que paga,
mais do que proporcionalmente a sua renda, esse imposto: enquanto esse
décimo da população concentra 46,1% da renda, ele participa com a maior
parte (87,3%) do pagamento desse imposto. Note-se, ademais, que ao
interior desse último decil também se verifica a progressividade desse tributo,
na medida em que ele penaliza mais do que proporcionalmente à renda o
percentil mais rico.
No que diz respeito ao Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores
– IPVA que também é um imposto direto, por incidir sobre a propriedade de
bens (neste caso, automotores), é evidente, também, a sua progressividade.
A parcela dos dez por cento mais ricos da população detém 46,1% da renda e
concentra 53,3% do pagamento desse imposto; da mesma forma, o segundo
décimo mais rico, que absorve 16,3% da renda, se responsabiliza por 21,1%
do aporte desse tributo. A progressividade do IPVA diminui, entretanto,
quando analisada no interior do último decil de renda: enquanto o percentil
mais rico detém 13,1% da renda da sociedade brasileira, ele concentra apenas
9,6% do IPVA pago. Correspondentemente a essa regressividade do IPVA
observada no seio do último décimo, do 91º ao 99º centésimos pagam esse
imposto
mais
que
proporcionalmente
à
sua
renda.
Isso
se
deve,
provavelmente, à linha do consumo saciado de bens automotores, que parece
situar-se no nível de consumo efetuado pelo último percentil.
No que concerne à Contribuição Provisória sobre Movimentações Financeiras –
CPMF paga por pessoas físicas, a princípio tenderia a ser um tributo
proporcional, uma vez que, incidindo sobre movimentações financeiras,
penalizaria os contribuintes de forma aproximadamente proporcional à sua
renda. Entretanto, os dados da POF 2002/3 indicam que se trata de um tributo
ligeiramente regressivo. Ela penaliza os 3º, 4º, 5º, 6º, 7º e 8º decis
55
(tributando-os mais que proporcionalmente à sua renda), mas é proporcional
à renda no 9º decil e menos do que proporcional à renda no último decil mais
rico, tendo em vista que, detendo 46,1% da renda, aporta apenas 41,7% do
pagamento desse imposto. Dessa forma, o imposto é progressivo pela
redistributividade que ocasiona das classes de renda média para as classes de
baixa renda, mas é regressivo se comparado o seu ônus nas classes de renda
média e a classe de alta renda. O resultado final disso é um Índice de Kakwani
ligeiramente regressivo: K = -0,022.
Em relação ao Imposto sobre a Propriedade Territorial Urbana – IPTU, não é
possível apontar, a partir dos dados analisados, uma tendência clara à
progressividade: o decil mais pobre paga mais do que proporcionalmente à
sua renda; entretanto, observa-se uma progressividade do imposto quando
comparadas às concentrações de pagamentos e renda da classe média (4º,
6º, 7º e 8º décimos) em relação às dos 2º e 3º decil. No caso deste imposto,
também, observa-se, em relação ao 9º decil, uma proporcionalidade à renda.
Por outro lado, destaca-se que o 5º décimo, diferentemente dos 4º, 6º, 7º e
8º,
concentra
um
pagamento
de
IPTU
inferior
à
renda
que
detém.
Corresponde a este comportamento do IPTU um Índice de Kakwani negativo,
de – 0,021.
Os resultados acima mencionados, sobre o grau de progressividade do
financiamento do SUS, que correspondem à tabela 7, visualizáveis no Gráfico
4 abaixo, que mostra a distribuição dos pagamentos dos tributos que
financiam o SUS por decil de renda.
Gráfico 4: Composição do financiamento da parcela de Tributos
concernente ao Financiamento do SUS, por decil de renda
familiar per capita. Brasil, 2002
56
100%
90%
80%
70%
IPTU
60%
ISS
50%
IPVA
40%
IRPF
30%
IPI
ICMS
20%
CPMF
10%
COFI
NS
0%
1
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
SIOPS/MS
2
3
4
5
6
Decil de Renda
7
8
9
10
O Índice de Kakwani do financiamento do setor saúde
O quadro abaixo apresenta os índices de Kakwani de cada fonte de
financiamento setorial e o Índice de Kakwani do financiamento de cada subsetor (Público, Privado-Planos e Seguros e Privado-Direto) e, ainda, o Índice
de Kakwani do financiamento do sistema de saúde, como um todo.
Note-se que o resultado final do índice de Kakwani do SUS resulta da soma
dos Índices de Kakwani Estadual e Municipal ponderada pelos pesos com que
cada esfera de governo participa no financiamento do sistema público de
saúde. Da mesma forma, o K do financiamento do Setor Saúde do país é fruto
da soma dos Índices de Kakwani do Financiamento do SUS, do Gasto Privado
Direto e do Gasto em Seguro de Saúde, ponderada pelos respectivos macropesos do financiamento do SUS, do financiamento privado direto e daquele
referente a planos de saúde. Os resultados dos índices de Kakwani ponderados
57
pelos referidos pesos estão destacados em verde no Quadro 2 abaixo.
As participações percentuais respectivas a cada um dos três segmentos do
gasto em saúde - público, privado direto e planos e seguros de saúde -, na
quarta coluna, constituem os macro-pesos com os quais os índices de Kakwani
de cada segmento foram ponderados para a obtenção do índice de Kakwani do
financiamento setorial.
Como se pode observar, o K do financiamento do sistema de saúde é
levemente regressivo (-0,012), configurando uma situação que se aproxima
de um sistema proporcional, dada a proximidade a zero de seu valor. Isto se
deve:
- por um lado, à presença de impostos progressivos, tais como o IR
(K= 0,333) e o IPVA (K= 0,120), concomitantemente com a existência de
tributos fortemente regressivos, como o ICMS (K = -0,759), o ISS
(K= -0,081) e a COFINS (K=-0,058);
- por outro, ao peso do gasto direto em saúde (fortemente regressivo, com K
= -0,108) na soma ponderada do K referente ao financiamento do sistema
como um todo.
A ligeira regressividade do financiamento setorial é, também, expressa pelas
curvas de concentração da renda, da renda “disponível” e do financiamento
setorial, apresentadas em anexo.
Quadro 2 – Índices de Kakwani, por fonte de financiamento.
Brasil, 2002
Variável
Gini Renda Bruta
Gini Renda pós
K
Pesos
por
SETOR
Macro-pesos
SETOR
SAÚDE
K
ponderado
pelo
Macropeso
0,5733122
0,5736361
58
-0,0071431
1,0000
Finan. Público FEDERAL
-0,0273290
0,5813
COFINS
0,0580226
0,0225667
0,0351473
0,2714
0,7593778
0,0815019
0,7596
FINANCIAMENTO PÚBLICO:
0,4377
-0,008275921
SUS
CPMF
Finan. Público ESTADUAL
ICMS
IPI
0,03218943
1
0,7286
0,2014
0,52092677
7
0,0408
0,1655
IRPF
0,3330053
0,0341
IPVA
0,1205132
Fin. Público MUNICIPAL
0,0024498
0,2173
ICMS
0,7593778
0,0815019
0,3958
IPI
0,23096143
5
0,0592
0,2412
IRPF
0,3330053
0,0815019
0,0217977
ISS
IPTU
0,1239
0,1041
0,0537
IPVA
0,1205132
-0,0386675
FINANCIAMENTO PRIVADO
1,0000
-0,014518639
0,3870
SEGURO SAÚDE
0,1332737
0,1076378
0,2123149
PAGAMENTOS DIRETOS
Medicamentos
0,2173
0,6113
0,3450
-0,0245849
FINANCIAMENTO DO
1,0000
-0,011797037
SISTEMA DE SAÚDE
A ligeira regressividade do financiamento do sistema de saúde brasileiro,
expressa pelo K = -0,012, é também visualizável pelos Gráficos 5 e 6, que
exibem o efeito do financiamento setorial sobre a renda. Este é medido pela
“renda
disponível”
depois
de
efetuados
os
gastos
concernentes
ao
financiamento do sistema de saúde. Estes gráficos mostram a distribuição da
59
renda, do financiamento setorial e da “renda disponível” depois de efetuados
os pagamentos. Observa-se, em primeiro lugar, a extrema concentração da
renda no décimo mais rico da população. Em segundo lugar, os gráficos
mostram o efeito do financiamento na renda, quando observamos a diferença
da renda “pós” (barras alaranjadas) em relação à renda “pré” (barra verde).
Enquanto nos primeiros oito décimos a porcentagem da renda “pós” detida por
cada decil populacional é menor que a parcela da renda pré de cada décimo de
renda, no nono decil ela se mantém igual. Finalmente, no décimo decil, a
porcentagem da renda detida após o financiamento setorial por esse décimo
da população passa a ser maior do que a parcela da renda concentrada por
esse último decil.
Gráfico 5: Distribuição da Renda dos 50% mais POBRES - antes
e depois de efetuado o Financiamento do Setor Saúde, por Decil
de Renda familiar per capita. 1º ao 5º decil. Brasil, 2002
5,00
4,53
4,50
4,50
4,00
3,56
3,50
3,50
3,00
2,72
2,74
% 2,50
1,93
1,92
2,00
1,50
1,00
1,00
0,99
0,50
1
2
3
4
5
Decil de Renda
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
SIOPS/MS
Renda
Financiamento Setor Saúde
Renda disponível após o financiamento setorial
60
Gráfico 6: Distribuição da Renda dos 50% mais RICOS - antes e
depois de efetuado o Financiamento do Setor Saúde, por Decil
de Renda familiar per capita. 6º ao 10º decil. Brasil, 2002
50,00
46,43
46,10
40,00
30,00
%
20,00
16,34
10,43
10,00
5,80
5,77
16,34
10,31
7,52
7,59
6
7
8
9
10
D ecil de R enda
Fonte:
PO F/IB G E 2002/3
SIO PS/M S
R enda
Financiam ento S etor S aúde
R enda disponível após o financiam ento setorial
O Índice de Kakwani do financiamento do SUS
O financiamento do SUS na esfera federal de governo mostrou-se ligeiramente
regressivo (K = -0,032), próximo a zero. Deve-se lembrar que foram somente
considerados os dois tributos, calculados com base em orçamentos familiares,
apreendidos pelos dados da POF: a COFINS e a CPMF. Foi desconsiderado,
portanto, o tributo que incide diretamente sobre as empresas: a CSLL.
Note-se que este resultado deve-se à ponderação mais elevada da CPMF
(devido à sua importante participação no financiamento setorial). Esta última
contém elementos de progressividade e de regressividade: a CPMF que incide
sobre as Famílias é progressiva, tendo em vista que é diretamente
proporcional à movimentação financeira e, portanto, à renda. Entretanto,
assume-se que a CPMF que incide sobre as empresas é repassada aos preços
e, nesse sentido, regressiva. Assim, o cálculo final da estimativa feita para a
61
CPMF contempla, como mencionado no Capítulo III, tanto a parcela direta
como indireta desse tributo, o que resulta num K ligeiramente regressivo (K=
-0,022).
No que diz respeito ao grau de progressividade do financiamento do SUS na
esfera estadual de governo, verifica-se, no quadro abaixo, que a ele
correspondeu, inicialmente, um K = 0,035, configurando um sistema
aparentemente progressivo. Entretanto, quando calculado como fruto da soma
ponderada dos K dos tributos pelos seus respectivos pesos, ele se torna
regressivo: K = - 0,521, influenciado principalmente pelo K do ICMS (K = 0,759), que é o tributo de maior peso.
Deve-se mencionar, ainda, que o imposto mais progressivo que financia o SUS
na esfera estadual não é um tributo de competência estadual, e sim um
imposto federal, o Imposto sobre a Renda (com K = 0,333), que alimenta o
financiamento estadual pelas transferências diretas efetuadas ao Fundo de
Participação dos Estados – FPE.
Note-se que o K do único imposto progressivo da esfera estadual (IPVA) é de
0,120, inferior, portanto, ao do IRPF.
No que concerne ao financiamento do SUS na esfera municipal de governo,
corresponde-lhe um K = - 0,231. Ele é, como os demais, fruto da ponderação
do K de cada tributo dessa esfera pelo seu respectivo peso no financiamento,
sendo, neste caso, o ICMS (transferido pelos estados) o de maior peso.
Deve-se mencionar que os dois tributos progressivos que alimentam o SUS na
esfera municipal não são de competência dessa esfera de governo: o IRPF (K
= 0,333) é federal, enquanto o IPVA (K = 0,120) é estadual, sendo ambos
transferidos diretamente aos municípios, conforme explicitado no Capítulo I.
Dos impostos de competência municipal, o que apresentou um K mais
regressivo é o ISS (K = -0,081); note-se que o IPTU, embora sendo um
imposto direto,
pois incide sobre a propriedade, resultou
em um K
ligeiramente regressivo, de -0,022.
O Efeito Redistributivo do Financiamento do Sistema de Saúde
62
Conforme apontado nos Capítulos II e III, a análise da equidade vertical do
financiamento do sistema de saúde brasileiro é sintetizada por V, medido a
partir de K e de g.
Como V = g / (1 - g) K, sendo K igual a -0,012 e g igual a 0,097 30,
V = -0,001.
Do ponto de vista da equidade vertical, portanto, o financiamento do sistema
de saúde é ligeiramente regressivo.
Note-se que, como referido nos Capítulos II e III, o impacto do financiamento
setorial na concentração de renda é resultante da mensuração da equidade
vertical (V, analisada acima) e, também, da equidade horizontal, sendo esta
última medida pelo impacto do financiamento na concentração da renda
intraclasse (H+R).
Como a análise da equidade vertical objetiva identificar a redistribuição da
renda entre os diferentes, esta análise pressupõe que, internamente a cada
grupo de renda (organizado por decil), as famílias têm níveis de despesas
semelhantes, de forma que a renda disponível após a execução do gasto seria
semelhante para os indivíduos de cada grupo.
Porém, na realidade, indivíduos e famílias com renda semelhante podem
realizar
gastos
com
saúde
que
alterem
consideravelmente
sua
renda
disponível e, em alguns casos, que os façam migrar de uma classe para outra,
inferior. Note-se que boa parte dos gastos diretos em saúde é realizada em
gastos catastróficos, isto é, não previsíveis nem no que tange ao momento em
que vão ocorrer, nem no que concerne à sua magnitude.
Essa questão, que diz respeito ao que ocorre entre os indivíduos de uma
mesma classe, concerne à análise da equidade horizontal (H e R), e visa
identificar, portanto, o impacto do financiamento setorial intraclasse de renda,
a existência de migrações de uma classe para outra (de renda pósfinanciamento setorial) e a magnitude com que elas se dão.
O efeito redistributivo do financiamento setorial, RE, é medido pela diferença
30
Ou seja, representa que 9,7% da renda da sociedade brasileira destina-se ao financiamento do
sistema de saúde (conforme apresentado no início deste Capítulo IV).
63
entre o Índice de Gini G(X) da Renda antes do financiamento setorial e o
Índice de Gini da Renda disponível após o financiamento setorial, G(X-P). No
caso brasileiro RE = - 0,0003239.
Assim, como:
RE = G(X) - G(X-P)
e
RE = V – (H+R),
então
- (H + R) = - (RE – V) => H + R = RE – V = - 0,0003239 – (-0,0012685)
(H + R) = 0,0009446.
Conforme referido no Capítulo II, quando V é negativo (o que configura um
sistema regressivo), se o valor da equidade horizontal for positivo, ele
influencia a redistribuição final, RE, tornando-a mais regressiva. Isso é o que
ocorre no nosso caso brasileiro.
O valor positivo do (H + R) expressa a desigualdade do gasto em saúde
intraclasse, que decorre do peso do gasto privado direto, fundamentalmente,
sendo este estreitamente relacionado ao caráter catastrófico desse gasto.
Os dados apresentados abaixo mostram o efeito desse gasto sobre a renda
das classes mais pobres da sociedade brasileira. Eles foram calculados com
base na renda e pagamentos diretos com saúde das famílias declarados na
POF/IBGE 2002-3.
Com vistas a recalcular a quantidade de pobres no mundo, Kakwani (Brasil,
2004) refez os cálculos do Banco Mundial e gerou novos valores para estimar
a linha da pobreza ou da indigência (ver quadro anexo). A metodologia do
Banco Mundial considera 1 dólar por dia o limite da linha da pobreza, valor
ajustado pela taxa de câmbio de paridade do poder de compra para eliminar
as diferenças no custo de vida entre países e poder ser utilizado como
parâmetro. Seguindo tal metodologia, no caso brasileiro teríamos 8,8% da
população abaixo desta linha da pobreza no ano de 1990, mas em 2000 a
64
quantidade de pessoas abaixo da linha da pobreza teria diminuído, totalizando
4,7% da população (Brasil, 2004).
Entendendo que o salário mínimo per capita é o limite mínimo que uma família
deve receber para não ser considerada extremamente pobre, refizemos os
cálculo com os microdados da POF 2002-3. O salário mínimo brasileiro na
data-base da coleta dos dados da pesquisa era R$ 1.200,00.
Com esse cálculo ao resultado que teríamos 19,3% da população abaixo dessa
linha
de
extrema
pobreza
(LP),
isto
é,
recebendo
menos que
um
salário mínimo per capita. Mais grave porém, é o que ocorre com as famílias
depois que efetuam os pagamentos diretos com saúde. O efeito catastrófico
dos pagamentos diretos com saúde faz com que a parcela da população
indulgente
após
tais
pagamentos
aumente
para
20,7%
da
população brasileira. Ressalta-se que estão sendo considerados apenas os
pagamentos diretos com saúde, sem considerar os demais custos de vida para
a sobrevivência humana.
Os gráficos 7 e 8 abaixo mostram a relação da renda das pessoas antes (linha
cor de rosa) e depois de efetuarem os pagamentos diretos com saúde (renda
pós, barras amarelas) coma linha da pobreza (linha azul). Como o tamanho da
amostra da POF é bastante grande, optou-se por distribuir a população e as
curvas em dois gráficos – assim, o gráfico 8 é continuação do gráfico 7. Eles
mostram a incidência da pobreza impactada pelos pagamentos diretos com
saúde - dados acima, de 19,3 para 20,7% da população -, mas mostram,
também a intensidade do impacto. Assim, quanto mais extensa for a linha
amarela, maior é o impacto sobre aquela família..
65
Gráfico 7
Gráfico 8
485
385
285
185
5
Ypre and Ypost OOP as a multiple of Poverty Line
4
85
3
(15)
2
1
Cumulative (%) of People ranked by Income
1
1
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Cumulative (%) of People ranked by Income
Source:
POF/IBGE 2002-3
Poverty Line
Income Pre / PL
Income Post / PL
67
CAPÍTULO V
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
Esta pesquisa foi concebida na busca de um método que mostre se o
financiamento setorial é um sistema pautado pela progressividade ou pela
regressividade, isto é, se penaliza mais do que proporcionalmente àqueles que
mais têm ou não – ou seja, se o ônus do financiamento do setor saúde é
inversamente proporcional à renda das pessoas ou não.
Para qualquer análise dos resultados desta pesquisa devem-se ter presentes
duas considerações básicas. A primeira diz respeito à concentração de renda
da sociedade brasileira. O Índice de Gini expressa o grau dessa concentração,
podendo hipoteticamente seu valor máximo chegar a 1, o que corresponderia
à situação de maior desigualdade (na qual toda a renda fosse concentrada por
um indivíduo). Conforme assinalado no Capítulo IV, o Índice de Gini brasileiro,
de 0,57, é muitíssimo mais elevado que o dos países desenvolvidos e também
o é se comparado ao dos demais países em desenvolvimento.
Assim, 80% da população mais pobre do nosso país concentra 37,6% da
renda quando os 3% mais ricos concentram 25% da renda nacional. Dessa
forma, o primeiro decil detém apenas 1% da renda, enquanto o decil mais rico
se apropria de 46,1%. Tamanha concentração da renda vai determinar em
grande medida a distribuição do financiamento em saúde, especialmente
quando o analisamos por tipo de gasto.
A segunda consideração que deve estar presente na análise é a composição do
gasto brasileiro em saúde. Embora esta composição esteja marcada pela
estrutura do sistema de saúde, que é constitucionalmente definido como
sendo de acesso universal e integral, o Brasil possui uma estrutura do gasto
em saúde bastante diferente da dos sistemas nacionais de saúde de Estados
de Bem Estar e, no que diz respeito à participação do Estado no financiamento
setorial, muito assemelhada ao padrão dos E.U.A., cujo sistema de saúde é
tido como típico do modelo liberal.
Assim, conforme assinalado no Capítulo I, os gastos em saúde de países como
Reino Unido, Dinamarca e Suécia são de 80% a 90% públicos e financiados
preponderantemente por impostos gerais. No Brasil a participação do setor
público no gasto nacional em saúde é de apenas 44% - sendo, portanto, igual
69
à norte-americana. Mas a composição do nosso financiamento é ainda mais
injusta porque a parcela privada é composta majoritariamente pelo gasto
privado direto, de caráter catastrófico, que não resulta de escolhas individuais
entre
itens
de
consumo,
mas
que
é
imposto
pela
necessidade
de
sobrevivência.
Resultado disso é que os dados da pesquisa evidenciam que, por um lado, há
grande diferença entre os pagamentos das pessoas com renda semelhante, ou
seja, há iniqüidade horizontal. Esta se apresenta e com alto grau de incidência
e de intensidade. Se considerando um (1) salário mínimo como o valor mínimo
que uma família deve receber para não ser considerada extremamente pobre,
identificou-se que 3,5% da população brasileira está abaixo dessa linha de
extrema pobreza. O efeito catastrófico dos pagamentos diretos com saúde faz
com que essa parcela da população indigente aumente para 4,8%, se
considerada a renda disponível após tais pagamentos. Ressalta-se que estão
sendo considerados apenas os pagamentos diretos com saúde, sem considerar
os demais itens do custo de vida para a sobrevivência humana.
No que diz respeito à análise da equidade vertical, que considera a distribuição
do financiamento setorial entre pessoas de distintos níveis de renda, os dados
também mostraram que, com exceção do financiamento do setor de saúde
suplementar, o ônus do financiamento incide mais do que proporcionalmente
sobre a renda dos mais pobres que sobre a dos mais ricos.
Um resultado alarmante da pesquisa foi tanto a dimensão do gasto em
medicamentos como sua distribuição. Quando analisada a composição
percentual do gasto privado direto em saúde, segundo item de gasto, por decil
da população ordenada pela renda familiar per capita (exibida na Tabela 5 do
Capítulo IV), observa-se que para todos os decis de renda a despesa com
medicamentos representa o mais forte item de gasto privado direto. Ademais,
a participação do gasto com medicamentos sobre a renda é expressivamente
mais elevado quanto menor for a renda da população. Dessa forma, é
evidente que a distribuição gratuita de medicamentos deve ser objeto de uma
política pública atuante, que proteja a sociedade desse gasto catastrófico.
A mesma observação se aplica aos serviços auxiliares de diagnóstico e terapia
que, como evidenciado no capítulo anterior, penalizam igualmente os nove
70
primeiros decis, independentemente de sua renda, sendo o decil mais rico da
população protegido desse gasto, provavelmente pelo fato de ser coberto com
esquemas de saúde suplementar. Os dados da POF 2002/3 evidenciam que,
em que pese o esforço que vem sendo alocado à alta e média complexidade,
ainda existia no SUS, pelo menos em 2003, o “gargalo” dos SADT que abala a
integralidade do nosso sistema de saúde.
Outra lógica é verificada na distribuição dos pagamentos de planos e seguros
de
saúde,
que
se
mostram
aparentemente
progressivos,
mas
cuja
progressividade é apenas aparente pelo fato de que o gasto reduzido dos
segmentos inferiores de renda expressa fundamentalmente a sua rara inclusão
do setor de saúde suplementar, fato explicado fundamentalmente pela sua
baixa renda. Considerando a altíssima concentração de renda da sociedade
brasileira, não seria possível outro comportamento do gasto com planos de
saúde entre os diferentes níveis de renda: a população de baixa renda jamais
poderia ter acesso a um sistema suplementar ao SUS sem que isso se desse
pelo financiamento do empregador. Tendo em vista que é sobretudo a
população das camadas médias a que possui emprego formal e, ainda, dada a
estrutura
da
concentração
de
renda
da
nossa
sociedade
com
brutal
concentração no último décimo de renda (46% de toda a renda da sociedade
brasileira), a distribuição desse gasto tende a ser mais do que proporcional à
renda.
Ressalta-se que a um sistema de asseguramento privado não se aplica uma
análise de sua progressividade (ou regressividade), uma vez que se trata do
acesso a um sistema excludente pela sua natureza, pois é condicionado à
capacidade de pagamento de cada indivíduo e/ou à sua inserção no mercado
formal de trabalho.
O
financiamento
do
SUS
é
realizado
via
pagamento
de
impostos
e
contribuições sociais, de forma que o grau de equidade no financiamento do
sistema público de saúde é o mesmo dos tributos que o financiam. Os
resultados mostraram que os decis inferiores de renda contribuem menos que
proporcionalmente à sua renda, o que indicaria uma estrutura tributária
progressiva, mas que, como o último décimo, que concentra 46% da renda,
contribui com pouco menos do que concentra em renda, o grau de
progressividade dos tributos que financiam o SUS diminui.
71
O financiamento da Contribuição Social para o Financiamento da Seguridade
Social (COFINS) incide sobre o faturamento das empresas, sendo facilmente
transferível ao consumidor final e inserindo-a no preço dos bens e serviços
comercializados nas diferentes etapas do processo de produção e circulação
das mercadorias, tornando-a um tributo com forte componente regressivo.
O mesmo fenômeno ocorre com o Imposto sobre Produtos Industrializados
(IPI)
-
que
integra
o
financiamento
setorial
pelas
transferências
intergovernamentais concernentes ao Fundo de Participação dos Estados (FPE)
e ao Fundo de Participação dos Municípios (FPM)- e com o Imposto sobre
Serviços (ISS), que também são transferidos aos preços finais. Destaca-se,
principalmente, a regressividade dos impostos indiretos IPI e ISS, que é ainda
mais acentuada que a da COFINS, tendo em vista que penalizam mais
fortemente os decis de renda menor.
O Imposto sobre Circulação de Mercadorias (ICMS) é um tributo indireto, que
incide sobre o valor dos bens e serviços comercializados e, como as classes de
menor renda utilizam a renda preponderantemente em gasto concernente ao
consumo (em nada ou quase nada poupam), têm maior parcela dessa renda
absorvida pelo pagamento desse tributo, diferentemente das classes mais
abastadas, tornando o ICMS o mais regressivo dos tributos considerados nesta
pesquisa. Note-se que sua regressividade é quase máxima, tendo em vista
que seu Índice de Kakwani é próximo de -1 (-0,76).
Diferentemente desses tributos mencionados, o Imposto sobre a Renda das
Pessoas Físicas (IRPF), que é um imposto direto, é progressivo. Como existe
uma tabela com alíquotas de pagamento diferenciadas pela renda tributável e,
tendo em vista a enorme concentração de renda da sociedade brasileira, é o
décimo mais rico que paga IRPF mais do que proporcionalmente a sua renda.
Entretanto, este grau de progressividade é muito menor que o grau de
concentração da renda da sociedade brasileira. Por este motivo, a atual
discussão no Congresso Nacional acerca do aumento do número de classes de
renda para cálculo do IRPF devido, necessita ser fortemente encorajada pelo
governo e pela sociedade brasileira, promovendo um aumento do grau de
progressividade desse tributo que, ainda está muito aquém do que se espera
de uma proposta orientada pela justiça social.
72
O índice de Kakwani do financiamento do SUS sintetiza o seu grau de
progressividade: como referido no Capítulo IV, o índice de Kakwani do
financiamento público (-0,008) corresponde a um sistema quase proporcional
(que onera proporcionalmente à renda), tendo em vista que, embora
negativo, seu valor é muito próximo de zero. Em uma sociedade com o grau
de desigualdade da brasileira, que exibe um Índice de Gini de 0,57, ter um
financiamento do SUS proporcional é fortemente questionável, sob a ótica da
justiça social: ao contrário, seria necessário construir bases de financiamento
do SUS –ou seja, um sistema tributário- que fosse francamente progressivo,
de forma a contra-restar a fortíssima concentração de renda da nossa
sociedade.
Por outro lado, deve-se ter presente que, quando os estados participarem com
a
porcentagem
Constitucional
de
29,
o
suas
ICMS
receitas
passará
que
a
é
ter
estabelecida
um
peso
pela
muito
Emenda
maior
no
financiamento setorial, sendo ele é o mais regressivo dos tributos, como
mostrado no capítulo anterior.
Dessa forma, também no que diz respeito ao financiamento do SUS, fica
evidente que uma reforma tributária deve ser norteada, fundamentalmente,
pela reforma e/ou criação de tributos fortemente progressivos, isto é, que
onerem mais do que proporcionalmente as classes que mais renda têm.
Ainda, a discussão do financiamento do SUS deve ser feita dentro do debate
financiamento da seguridade social e deve remeter, por outro lado, à forma
como está sendo tratado o ajuste macroeconômico. É necessário, de uma
parte, resgatar o espírito com que foi construído o nosso sistema de
seguridade social, pautado pelos princípios de um Estado de Bem-Estar: a
instituição do acesso universal à saúde, enquanto um direito inerente à
cidadania, foi coerentemente acompanhada da inserção do Setor Saúde no
Sistema de Seguridade Social e, ainda, do financiamento setorial através do
Orçamento da Seguridade Social e dos Tesouros Federal, Estaduais e Municipais.
A própria composição do Orçamento da Seguridade Social –sem vincular fontes
para cada área especifica- contemplou a natureza distinta dos benefícios e
serviços por ele financiados: i) aos benefícios de caráter contributivo e
individualizados (tais como os do regime geral de aposentadorias) correspondem
as tradicionais contribuições sobre a folha de salários (da empresa e do
73
trabalhador), enquanto
ii) os benefícios e serviços regidos pela lógica da
cidadania (tais como o acesso universal à saúde e "salário cidadão" de um salário
mínimo para a população de mais de 65 anos ou portadora de deficiência) seriam
financiados por contribuições sobre o lucro líquido (CSLL) e sobre o faturamento
(COFINS) e, ainda, pelos recursos do Tesouro que se fizessem necessários para
atender
as
necessidades
decorrentes
desse
modelo
de
proteção
social
welfariano.
Dessa forma, incorporaram-se fontes novas (tais como a contribuição sobre o
lucro), ampliou-se a base de incidência de tributos já existentes (como a do
antigo
FINSOCIAL)
e
previu-se
a
participação
de
receita
fiscal
no
financiamento do sistema, de forma tal a garantir a sua viabilização. Ainda, ao
se constituir um orçamento unificado, pretendeu-se racionalizar a alocação de
recursos do Orçamento da Seguridade Social, evitando a pulverização no uso
de receitas de fundos previamente existentes.
Entretanto, a construção desse conjunto de políticas sociais pautadas pelos
princípios de um Estado de Bem-Estar e de um sistema redistributivo foi se
desvirtuando
progressivamente.
De
uma
parte,
estabeleceu-se
uma
vinculação de recursos: das contribuições sobre folha de salários para a
previdência e da CPMF para a saúde (que hoje, também, financia a
previdência social). Esta vinculação havia sido propositalmente evitada no
texto constitucional, para que fosse possível financiar as políticas sociais de
acordo com as necessidades apresentadas pela sociedade brasileira, e não de
acordo a orçamentos “engessados” e fragmentados.
De outra parte, não se prosseguiu, na reforma tributária abortada, com a
criação de um sistema tributário mais progressivo: a criação da CSLL, que é
um tributo direto e, a princípio, progressivo, não foi acompanhada da reforma
dos impostos já existentes, no sentido de dotá-los de maior progressividade.
Isto é evidenciado pelos resultados desta pesquisa.
Ademais, deve-se mencionar que a provisão de políticas social passou, nos
últimos quinze anos, a ser vista não mais como um dos principais instrumentos
redistributivos do Estado numa sociedade altamente desigual como a nossa. Ao
contrário, desde o início dos anos noventa, passou a ser tratada como
instrumento do ajuste macroeconômico e, portanto, objeto do corte do gasto
74
público. Note-se que essas políticas de ajuste vinculam nada menos que a
metade do gasto público ao pagamento as despesas com juros, encargos e
amortização da dívida interna e externa.
Por sua vez, como mencionado em Ugá e Marques (2004), a saúde tem
representado desde 2000 sempre menos de 17% do orçamento da seguridade
social e cerca de 5% da despesa total efetiva federal, com o qual é realmente
questionável a eficácia de qualquer política de contenção do gasto social frente à
manutenção
da
atual
magnitude
da
despesa
financeira
da
União.
A
Desvinculação de Recursos da União – DRU (implantada desde 1994 através do
Fundo Social de Emergência, rebatizado de Fundo de Estabilização Fiscal) é uma
evidência da prioridade absoluta do ajuste fiscal, em detrimento do cumprimento
do dever do Estado no financiamento de políticas sociais cidadãs.
Outro fator que tem gerado a necessidade de financiamento do setor público é a
renúncia
fiscal
historicamente
praticada
pelo
Estado
brasileiro
e
particularmente aprofundada a partir dos anos noventa. Em primeiro lugar,
deve-se mencionar a receita que o Estado deixa de arrecadar através do Imposto
de Renda sobre pessoas físicas e jurídicas, seja através dos rendimentos
considerados não-tributáveis, seja mediante as deduções de gastos privados em
saúde, educação, etc. que, juntos, resultaram numa renúncia fiscal de mais de
2% do PIB (Ugá, 1997). Outro fato altamente questionável é o pagamento, com
recursos da União, de planos de saúde privados para os funcionários públicos,
que também reduz a quantidade de recursos disponíveis para a saúde coletiva.
Se incluída esta renúncia fiscal na distribuição dos gastos por decil de renda,
certamente o financiamento do sistema de saúde brasileiro se mostraria mais
regressivo: enquanto os mais pobres, que não pagam imposto de renda,
tampouco se beneficiam de qualquer dedução no seu gasto privado, mesmo
aqueles que, embora de baixa renda, se situam na faixa dos declarantes do IR,
não podem usufruir qualquer dedução referente a gastos em saúde, tendo em
vista que estes dizem respeito, fundamentalmente, a medicamentos (não
deduzíveis).
Finalmente, é necessário ter em mente que esta pesquisa analisou a equidade
do
SUS
exclusivamente
na
dimensão
de
seu
financiamento,
mas
é
estritamente necessário vincular essa análise ao grau de equidade observado
no acesso e na utilização dos serviços de saúde, para poder analisar de uma
75
forma mais abrangente o grau de equidade do sistema de saúde brasileiro.
76
BIBLIOGRAFIA
77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Grandes Regiões Urbanas em 1996”. In: Texto para Discussão n.º 757. Brasília,
IPEA: 2000.
81
ANEXO
82
QUADRO 1: INDICADORES DE LINHA DE POBREZA E DE INDIGÊNCIA PARA
O BRASIL
FONTE
Kakwani
(atualiza
ção do
Bird)
PPA
20042007
Definição:
Definição: Linha de
Linha de
extrema
Pobreza pobreza ou
indigência
renda <
renda < US$
US$ 2,00 1,00 pc/dia
pc/dia
utilizam o US$ PPC:
Dólar ajustado pela
taxa de câmbio de
paridade do poder de
compra que elimina
as diferenças do
custo de vida entre
países
rendiment rendimento
o familiar familiar pc <
pc < 1/2 1/4 SM
SM
utiliza informações
acerca da estrutura
de custos da cesta
alimentar,
contemplando
diferenças
geográficas para a
definição da
necessidade de
consumo individual
calórico mínimo
CEPAL
Outro
Nota
metodológica
participação
dos 20% mais
pobres na
renda ou no
consumo
nacional
Resultados
Resultados
encontrados: Linha
encontrados:
de extrema pobreza
Linha pobreza
ou indigência
em 1990: 8,8% da
população e em 2000:
4,7% da população
em 1999:
em 2002: 20,0 mi de
39,7% da
pessoas, ie, 11,6% da
população e em população
2002: 52,3 mi
de pessoas, ie,
30,6% da
população
em 1990: 23,4% da
população e em 2001:
13,2%
em 1992: 20% mais
pobres tinham 3% da
renda nacional e em
2002 tinham 4,2% da
RN
Fonte: Objetivos de Desenvolvimento do Milênio - Relatório Nacional de acompanhamento.
Brasília: IPEA, 2004
83
Quadro 2: Descrição dos objetivos e metodologias sobre mensuração e avaliação de desigualdade de renda e de saúde
considerados relevantes para esse trabalho
AUTORES /
PAÍS
REFERÊNCIA
OBJETIVO
METODOLOGIA
ARONSON, J.
Richard;
JOHNSON, P.;
LAMBERT, Peter
J.
Redistributive Effect and
Unequal Tax Treatment. In:
The Economic Journal,
volume 104, Issue 423,
March, 1994
Analisar a equidade do
financiamento de tributos
para os indivíduos que se
destacam após o
pagamento, seja para
menor ou maior diferença
da renda inicial.
Identificar a iniqüidade no
tratamento intragrupos de
renda após o pagamento
de tributos e propor
tratamento específico
desses dados par a
análise da distribuição de
renda após o
financiamento de tributos.
O autor propõe a identificação do que ocorre com
determinados indivíduos (ou famílias) após o pagamento
dos tributos. Sua preocupação é analisar como se dá o
efeito redistributivo desse pagamento sobre a renda inicial
dos indivíduos, em especial daqueles em que o pagamento
provoca os maiores efeitos relativos sobre sua renda. Está
preocupado em analisar como a distribuição da renda da
população pode ter seu perfil alterado também pela
alteração da renda pós-pagamento de determinados
indivíduos. Para isso compara as posições da renda de um
mesmo indivíduo antes e após o pagamento dos tributos
na distribuição de renda de uma população e chama de
“fans” os espaços entre o pré e pós-pagamento. Identifica
os maiores fans e como se sobrepõem. Mostra que para a
análise geral da equidade do financiamento dos tributos
também deve ser dado tratamento específico à esses
casos, propondo o re-rankeamento final dos dados para
considerar os desiguais identificados.
ATKINSON,
Anthony Barnes
Poverty in Britain and the
reform of social security,
1969.
Objetiva identificar as
transferências de escala e
as transformações
lineares positivas da
função de utilidade de
forma a adequar-se às
propostas de Welfare
State.
Trabalha com índice de desigualdade, considerando renda
observada e renda média. Define para cada população um
nível de renda equivalente Ye de forma que se cada
indivíduo receber tal montante de recursos o bm estar
seria o mesmo para toda a população. É um índice
bastante utilizado para a medição de desigualdade porém
considera-se que permite observar de forma mais
adequada o que acontece com os grupos mais pobres da
população do que com os mais ricos.
Social Justice and public
policy, 1983.
The economics of
Inequality, 1983
The economic
consequences of rolling
back the welfare state,
1999.
Handbook of income
distribution, 2000.
CEPAL: Medina,
Fernando
Consideraciones sobre el
Índice de Gini para medir la
concentración del Ingreso.
Serie Estúdios estadísticos
y prospectos. N.º 9, Marzo
2001. Santiago de Chile:
CEPAL, División de
Estadística y Proyecciones
Econômicas, 2001
Apresentar as
propriedades dos
indicadores existentes
para medir desigualdade.
Principais métodos considerados: Índice de Gini e Curva
de Lorentz. Também apresenta: Condição de PigouDalton, Condição de troca relativa, Decrescimento de
efeito por transferências, Decrescimento relativo de efeito
por transferências de renda, Decomposição aditiva e
Índice de Theil
DEVARAJAN,
Shantayanan;
HOSSAIN,
Shaiki I.
The combined incidence of
taxes and public
expenditures in the
Philippines. World
Development 26(6): 963977. 1998
Analisar a equidade do
financiamento do sistema
tributário das Filipinas.
Mensura a equidade do sistema tributário das Filipinas a
partir da distribuição de determinados gastos públicos e
da renda. Contempla os tributos diretos e indiretos, para
os últimos faz uma matriz para calcular a alíquota real dos
tributos.
ENSOR, Tim;
HOSSAIN, A.,
Miller, N.
Funding Health Care in
Analisar a equidade do
Bangladesh – assessing the financiamento do sistema
impact of new and existing de saúde das Filipinas.
financing. Research Paper
24,May 2001.
Utiliza parte da metodologia de Van Doorslaer & Wagstaff:
considera suficiente para cumprir o objetivo, a elaboração
do Índice de Kakwani, (não necessariamente aplicando a
parte da metodologia proposta por Aronson) de identificar
o movimento dos pontos (famílias ou indivíduos) em cada
décimo de renda após o financiamento setorial, que
Wagstaff utiliza para fazer o cálculo final, junto ao Índice
de Kakwani.
(Chile)
(Reino Unido,
Bangladesh e
Reino Unido)
HADDAD, Slim
(Canadá)
HOFFMAN,
Rodolfo
(Brasil)
Anais da 3ª Conferência
Internacional do ISEqH,
2004. No prelo.
Analisar a equidade do
financiamento do sistema
de saúde.
Contempla a utilização dos serviços de saúde na análise
da situação de renda das famílias após o financiamento
setorial.
Distribuição de Renda:
Medidas de Desigualdade e
Pobreza. São Paulo: Editora
da Universidade de São
Apresentar de forma
didática os métodos
existentes de medição da
desigualdade de renda e
Em relação à desigualdade de renda medida por Polígonos
de Lorentz, explica que estes que não incutem em erro,
porém como o cálculo da Curva de Lorentz considera cada
ponto da curva teria potencial de gerar resultados mais
85
da Universidade de São
Paulo, 1998.
Estatística para
Economistas. 3ª edição
revista e ampliada da de
1998. São Paulo: Pioneira
Thomson Learning, 2001.
desigualdade de renda e
discutir sobre sua
utilização diante de
diferentes bases de dados
e formas de apresentação
dos dados. Principais
métodos considerados:
Índice de Gini e Curva de
Lorentz.
ponto da curva teria potencial de gerar resultados mais
precisos que os dos Polígonos de Lorentz.
86
KAKWANI,
Nanak
(Australia)
Measurement of Tax
Progressivity: an
International Comparison.
In: The Economic Journal,
vol. 87, 1976.
Applications on Lorenz
Curves in Economic
Analysis. In: Econometrica,
v 48, nº 3, 1977.
... & PODDER, N. “Efficient
estimation of the Lorenz
Curve and Associated
Inequality Measures from
Grouped Observations”. In:
Econometrica, v 44, nº 1,
1976
Construir metodologia de Com vista a avaliar a equidade do financiamento de
avaliação da equidade do tributos, na década de 1970 Kakwani desenvolveu um
financiamento de tributos. modelo que analisa a relação entre a distribuição
população, da renda e dos pagamentos de tributos,
gerando um índice que corresponde a duas vezes a área
entre a curva de Lorentz e a do financiamento do tributo.
O resultado corresponderá a um indicador entre –1 e 1.
Por um lado, um resultado positivo expressa uma
estrutura de financiamento do sistema progressiva do
ponto de vista da equidade, por outro lado o valor
negativo expressa um sistema de financiamento setorial
regressivo, sendo que para o resultado zero será a
estrutura do financiamento é proporcional.
On a Class of Poverty
Measures. In:
Econometrica, vol 48, nº 2,
1980.
Functional forms for
estimating the Lorenz
Curve: a reply. In:
Econometrica, v 48, nº 4,
1980.
Note on a new measure of
Poverty. In: Econometrica,
vol 49, nº 2, 1981.
SUBRAMANIAN, Income Inequality and
S.V. &
Health: what have we
KAWASHI, Ichiro learned so far?
Epidemiologic Reviews.
(EUA)
2004; 26: 78-91
Avaliar as evidências dos
estudos de multinível de
análise a partir da
argumentação da
associação entre a renda
i di id l
lt d
Definem estudos multinível os que utilizam dados
primários, ao nível individual de resultados de saúde
(“ndividual level health outcome”).
Apresentam um quadro com 15 trabalhos elaborados nos
EUA entre 1997 e 2003 contendo, principalmente, a fonte
87
SZWARCWALD,
C. L.; Bastos, F.
I.; Esteevs,
M.A.P.;
Andrade, C.L.T.;
Paez, M. S.;
Médici, E. V.;
Derrico, M.
individual e resultados
individuais de saúde.
de dados, tamanho da amostra da população, método
(análise de regressão simples, modelos marginais,
modelos multiníveis) e resultados (mortalidade,
hipertensão, fumo, sedentarismo, massa corpórea,
sintomas de depressão e auto-avaliação em saúde).
Desigualdade de renda e
situação de saúde: o caso
dório de Janeiro. Cadernos
de Saúde Pública. Rio e
Janeiro, 15.1999.
Testar a associação entre
desigualdade de renda e
situação de saúde.
Pesquisa se restringe ao
município RJ.
Consideram situação de saúde: coeficiente de mortalidade
infantil, taxa de mortalidade, esperança de vida ao nascer
e taxa de homicídios.
(& WAGSTAFF, Adam)
Equity in the Finance and
delivery of the health care:
an international
perspective. OUP, Oxford.
1993.
Análise comparativa de
equidade no
financiamento do sistema
de saúde aplicando
metodologia desenvolvida
em conjunto com
Wagstaff.
Constrói metodologia para avaliar o impacto redistributivo
do financiamento do setor saúde, analisando a renda pré e
pós o financiamento do sistema de saúde. Esta
metodologia também é apresentada como alternativa à
metodologia utilizada pela OMS no Relatório Mundial de
Saúde (Wagstaff, 2001).
Para a renda utilizam principalmente o Índice de Gini.
(Brasil)
Van
DOORSLAER,
Eddy
(Holanda)
(et alli) The redistributive
effects of health care in 12
OECD countries. Journal of
Health Economics, 18 (3),
1999.
É proposto o trabalho em 3 grandes etapas, uma para os
cálculos que contemplem a equidade vertical, outra para a
horizontal e a última para fazer o recálculo final da
situação das pessoas após o financiamento do setor
saúde.
88
WAGSTAFF,
Adam
Measuring equity in health
care financing: reflection on
and alternatives to the
WHO’s fairness of financing
index. World Bank:
Development Research
Group and Human
Development Network:
2001.
Van
DOORSLAER, E.;
MASSERIA,
Cristina and the
OECD Health
Equity Research
Group Members
Income-Related Inequality
in the use of Medical Care
in 12 OECD Countries.
OECD Health Working
Papers, (14). 2004
Atualizar estudo feito em
2000 com análise
comparativa da iniqüidade
em renda e saúde (em 12
países da OECD) .
O estudo considera a demanda pela utilização de serviços
de saúde e o acesso aos serviços.
WHO
WHO’s fairness of financing
index. World Bank:
Development Research
Group and Human
Development Network.
2001
Comparar o sistema de
financiamento de setorial
de diferentes países.
O financiamento foi analisado por um índice que mede a
justiça no financiamento do setor saúde.
Analisa a renda por quintis de renda.
Trabalha com o princípio da equidade horizontal das
necessidades onde população com igual necessidade de
saúde obtém igual tratamento, independentemente de
diferentes rendas.
89
DISTRIBUIÇAO DA RENDA FAMILIAR PER CAPITA e do FINANCIAMENTO DO SETOR SAUDE,
segundo a POF/IBGE 2002/3. Brasil, 2002.
100
90
% Acumulado de Renda Familiar Per Capita
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% Acumulado da População
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
SIOPS/MS
RENDA
FINANCIAMENTO TOTAL
100
90
RENDA PÓS FINANCIAMENTO TOTAL
DISTRIBUIÇAO DA RENDA FAMILIAR PER CAPITA e do FINANCIAMENTO DO SUS,
segundo a POF/IBGE 2002/3. Brasil, 2002.
100
90
% Acumulado de Renda Familiar Per Capita
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% Acumulado da População
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
SIOPS/MS
RENDA
FINANCIAMENTO SUS
RENDA PÓS FINANCIAMENTO SUS
91
DISTRIBUIÇAO da RENDA FAMILIAR PER CAPITA e dos PAGAMENTOS PRIVADO DIRETOS COM SAÚDE,
segundo a POF/IBGE 2002/3. Brasil, 2002.
100
90
% Acumulado de Renda Familiar Per Capita
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% Acumulado da População
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
RENDA
PAGAMENTO PRIVADO DIRETO
RENDA PÓS PAGAMENTO PRIVADO DIRETO
100
92
DISTRIBUIÇAO DA RENDA FAMILIAR PER CAPITA e do FINANCIAMENTO de
PLANOS e SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE, segundo a POF/IBGE 2002/3. Brasil, 2002.
100
90
% Acumulado de Renda Familiar Per Capita
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% Acumulado da População
Fonte:
POF/IBGE 2002/3
RENDA
SEGURO SAÚDE
RENDA PÓS FINANCIAMENTO SEGURO SAÚDE
100
93
6