Asma na Infância
Adriana Paiva de Mesquita
Pneumologia Pediátrica
Alergia-Imunologia
Hospital Geral de Bonsucesso – MS
Hospital Municipal Jesus-SMS
Asma na Infância
Doença
inflamatória
crônica,
caracterizada
por
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por
limitação
variável
ao
fluxo
aéreo,reversível
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se
clinicamente
por
episódios
recorrentes
de
sibilância,dispnéia,
aperto
no
peito
e
tosse,
particularmente à noite e ao despertar. Resulta de
interação entre genética, exposição ambiental e outros
fatores específicos que levam ao desenvolvimento e
manutenção dos sintomas IV Diretriz para o Manejo ASMA,2006
Asma na Infância
Epidemiologia
•Prevalência média mundial de 11,6% entre escolares e 13,7%
entre adolescentes – ISAAC
• Estudos prevalência: ISAAC, ECRHS e GINA.
•Prevalência no Brasil – 20% em ambos os grupos ( estável alta)
•Terceira causa de internação pelo SUS em pediatria
•Mortalidade - 5 a 10% das mortes por doença respiratória( adultos
jovens)
•Custo com internações – R$ 96.000.000,00 em 2005 ( 1,4% dos
gastos totais)
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
Epidemiologia
Estudo Isaac: Objetivo
• Descrever a prevalência e gravidade da asma, rinite e
eczema na infância habitando em diferentes centros e
realizar a comparação entre eles e diversos países
• Prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em
genética,tipo de vida, cuidados médicos e do ambiente
capazes de interferir nestas doenças
Asma na Infância
Epidemiologia
Estudo Europeu(ECRH):Objetivo
• Estimar a prevalência de asma e outras doenças
alérgicas
•Estimar os fatores de risco e de exposição e relacionar
esses fatores com as variações da prevalência e
manifestações da asma na Europa
• Estimar as variações de tratamento da doença
Asma na Infância
Epidemiologia
Gina ( Global Initiative for Asthma)- formulou protocolos de conduta
perante quadros de asma
Objetivos:
• Identificar as razões pelas quais a prevalência da enfermidade
vem aumentando nos últimos anos
• Reduzir a morbidade e a mortalidade da doença
• Promover estudo da associação entre asma, fatores genéticos e
ambientais, hábitos de vida e cuidados médicos
• Melhorar as condutas diagnósticas e terapêuticas
• Melhorar o acesso dos pacientes aos serviços e à medicação
Asma na Infância
Fisiopatologia
Composta de três características
• Obstrução
• Hiperresponsividade brônquica
• Inflamação ( Infiltração de eosinófilos,degranulação de
mastócitos, ativação de linfócitos th2)
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
Diagnóstico
• Anamnese
• Exame clínico
• PFR
• Avaliação de alergia
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
• São indicativos de asma
1. Um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia tosse,
sibilância, aperto no peito ou desconforto respiratório
2. Sintomas episódicos
3. Melhora espontânea e ou com medicamentos
4. Três ou mais episódios de chiado no último ano
5. Diagnósticos alternativos excluídos
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
• Perguntas que devem ser feitas aos pais ou pacientes
Tem ou teve episódio recorrentes de faltar de ar (dispnéia)?
Tem ou teve episódio de sibilância?
Tem tosse persistente, à noite ou ao despertar?
Acorda por tosse ou falta de ar?
Tem tosse, dispnéia ou sibilância após exercício?
Apresenta sintomas c exposição a irritantes ou alérgenos?
Usa remédio p alívio? Com q frequência?
Antecedentes familiares c alergia ou asma?
Tem ou teve outras doenças alérgicas como eczema e rinite?
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
Diagnóstico Funcional:
– Espirometria : VEF1 < 80% do previsto, VEF1/ CVF < 86% em
crianças
– Prova broncodilatadora positiva : aumento de 7% ou 200 ml
do VEF1
– Aumento do VEF1 de 250ml ou 20% no decorrer do tempo ou
após medicação controladora
– Aumento de 15% do PFE após medicação
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
Diagnóstico de Alergia
• Avaliação de estigmas
• Testes cutâneos com extratos padronizados (prick test)
• Dosagem de
diagnóstico.
IgE
específica
(RAST)
complementando
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
o
Asma na Infância
•Dificuldade diagnóstica nos menores de 5 anos (
principalmente nos < 3 anos)
•Nas crianças menores de 5 anos a busca por outro
diagnóstico deve ser exaustiva
•Nas crianças com história familiar de asma e eczema
pessoal estamos autorizados a falar de asma sobre o
diagnóstico, mesmo que estejamos diante de HRB pós
viral
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Global Iniciative for Asthma – GINA , 2006
Asma na Infância
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anel vascular
FTE
Apnéia do sono
Incoordenação deglutição
ABPA
Viroses
ICC
Bronquiolites
Massas mediastinais
•
•
•
•
•
•
•
Discinesia de laringe
RGE
S. Loefffler
BDP
Fibrose cistica
Tuberculose
outras
Asma na Infância
•
O objetivo principal do manejo da asma é a obtenção do
controle da doen̏̏ça
• A medida do controle deve ser realizada utilizando-se como
parâmetros as manifestações clínicas e funcionais
• O tratamento da asma deve ser iniciado respeitando-se
critérios de gravidade
• A manutençâo deve ser baseada nos critérios de controle da
doença
Asma na Infância
Classificação
IV Diretriz Brasileira para o Manejo da Asma,2006
Asma na Infância
Classificação do estado de controle do paciente c asma
Gina 2006
Controlado
Parcialmente c
N controlado
Sintomas diurnos
Nenhum ou
mínimo
2 ou mais/semana
3 ou mais presentes
em qualquer semana
Despertares
noturnos
Nenhum
Pelo menos 1
Droga de resgate
Nenhuma
2 ou mais/semana
Limitação
atividades
Nenhuma
Presente em qq
momento
PFE ou VEF1
Normal
< 80% predito
Exacerbação
Nenhuma
1 ou mais/ano
1 em qualquer
semana
Asma na Infância
Asma na Infância
Tratamento de manutenção- objetivos
• Controlar sintomas
• Prevenir crises
• Preservar função pulmonar
• Evitar remodelamento
Asma na Infância
•
Princípios do tratamento de manutenção
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Educação em asma para pacientes e familiares
Explicar diferenças entre tto de manutençao e drogas utilizadas na crise
Explicar sobre a doença e seu tratamento
Plano de ação para os persistentes moderados e graves
Iniciar tto de acordo com gravidade. Manter de acordo com o quadro
Tratamento ideal visa a menor dose para extinguir sintomas
Se o controle não for obtido, questionar: adesão,erro de tecnica,presença de
desencadeantes
PFR semestral nos graves e anual para o restante
8.
Asma na Infância
•
Tratamento de manutenção
Corticóide inalatório
1. Profilático e antiinflamatório
2. Reduz frequência e gravidade das exacerbações
3. Seu uso prolongado e com altas doses pode ocasionar:
perda de massa óssea, inibição do eixo e deficit do
crescimento
4. Candida oral, disfonia e tosse crônica
Asma na Infância
Equivalência de dose dos corticóides inalados
Farmaco
Dose baixa
Dose média
Dose alta
Beclometasona
100-400
400-800
> 800
Budesonida
100-200
200-400
> 400
Budesonida
(ampola)
250-500
500-1000
>1000
Fluticasona
100-200
200-500
> 500
Ciclesonida (>
4anos) 80-160mcg
*
*
*
Asma na Infância
• Tratamento de manutenção
Beta-agonista de ação prolongada (LABA)
1. Usado em associação aos CI em > 4anos q não
conseguiram controle
2. Formoterol e salmeterol
3. Utilizado inicialmente na asma moderada e grave
4. Monoterapia é desaconselhada
Asma na Infância
• Tratamento de manutenção
Antagonista dos leucotrienos
Montelucaste
Zileuton
Asma na Infância
• Tratamento de manutenção
Teofilina
1. Posui atividade antiinflamatória
2. Deve ser adicional ao CI em n controlados
Asma na Infância
• Tratamento de manutenção
Omalizumabe ( anti IGE)
1.
2.
3.
Inibe a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade
Reduz marcadamente a broncoconstricção induzida por
alérgenos
Indicado para pacientes c asma alérgica de difícil controle acima
de 12 anos
Asma na Infância
• Tratamento de manutenção
Bambuterol
1. Pró-droga da terbutalina oral
2. Útil em pacientes c asma noturna
3. Indicado à partir de 2 anos de idade
Asma na Infância
•
Tratamento de manutenção
Imunoterapia específica
•
Indicado na asma atópica
•
Pacientes c sensibilização múltipla costumam n responder muito
bem
•
Se mostra mais efetiva em crianças e adolescentes
•
Deve ser feita fora de crise
•
N é indicada nos casos leves e graves
•
Devemos avaliar a confiabilidade dos extratos disponíveis
Asma na Infância
Dispositivos para administração de medicamentos
por via inalatória
ABRIR O CD DA AULA DE INALOTERAPIA
Asma na Infância
•
Resgate de sintomas agudos
•
Beta-agonista de ação rápida
(salbutamol,fenoterol,terbutalina)
Glicocorticóides sistêmicos
Anticolinérgicos
•
•
Asma na Infância
Tratamento de manutenção baseado na gravidade
Asma na Infância
Tratamento de manutenção baseado na gravidade
Estado de controle
conduta
Controlado
Manter o paciente na etapa mais baixa
do controle
Parcialmente
controlado
Não controlado
Considerar aumento da etapa de
controle
Aumentar a etapa até controle
Exacerbação
Condutas apropriadas
Asma na Infância
Acompanhamento
• Pacientes c asma persistente devem ser revistos
periodicamente
• Nos moderados e graves, devemos ter atençao no
crescimento e função pulmonar
• PFE matinal é aconselhado nos casos graves
Asma na Infância- crise
Asma na Infância
•
Erros mais comuns no tto da crise no PS
1.
2.
História e exame físicos inadequados
Falta de medidas funcionais para avaliação de gravidade e
resposta
N identificar asma de risco
Uso de xantina como tratamento principal
Subdoses de beta 2 agonista
Técnicas de inalação inadequadas
Dose insuficiente ou demora o uso do corticosteróide
Liberação precoce do PS e ausência de orientações
3.
4.
5.
6.
7.
8.