CÍRCULO DE TRABALHADORES CRISTÃOS DE VILA PRUDENTE MANTENEDORA DO COLÉGIO JOÃO XXIII FICHA SOCIOECONÔMICA PARA RENOVAÇÃO DE BOLSAS DE ESTUDO Conforme Lei 12.101 do mês 11/2009, alterada pela Lei 12.868 do mês 10/2013, e Decreto 8.242 do mês 05/2014 1 - DADOS GERAIS DO SOLICITANTE ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Idade Nome M ____________________________________________________________________________________________________________________ Sexo Cep Endereço F ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Cidade Estado Bairro ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Rg Tel. fixo CPF ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Celular email ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 2 - DADOS DO ALUNO ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Idade Nome M ____________________________________________________________________________________________________________________ Sexo Série 2015 matrícula F ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Percentual de bolsa existente, se aluno valor da mensalidade atual sem desconto R$ Tempo no Colégio ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Idade Nome M ____________________________________________________________________________________________________________________ Sexo Série 2015 matrícula F ______________________________________________________________________________________________________________________________________ valor da mensalidade atual sem desconto R$ Percentual de bolsa existente, se aluno Tempo no Colégio ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Idade Nome M ____________________________________________________________________________________________________________________ Sexo Série 2015 matrícula F ______________________________________________________________________________________________________________________________________ valor da mensalidade atual sem desconto R$ Percentual de bolsa existente, se aluno Tempo no Colégio ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Idade Nome M ____________________________________________________________________________________________________________________ Sexo Série 2015 matrícula F ______________________________________________________________________________________________________________________________________ valor da mensalidade atual sem desconto R$ Percentual de bolsa existente, se aluno Tempo no Colégio ______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______% _______% _______% _______% 3 - DADOS DO GRUPO FAMILIAR Grupo familiar significa grupo de pessoas relacionadas até o 3° grau de parentesco civil, consanguíneo ou por afinidade, em linha reta ou colateral, que contribuam para a renda familiar ou usufruam dela na condição de dependentes do responsável pelo grupo, perante Secretaria da Receita Federal. DADOS DO ALUNODIRETOS) INCLUINDO O ESTUDANTE 3.1 COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR (DEPEDENTES Estimativa de renda mensal dos componentes em salários mínimos (base salário mínimo nacional R$ 788,00) Exemplo: renda de R$ 1.800,00 : R$ 788,00 = 2,28 salários mínimos ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Quant. Salários Nome Parentesco Profissão Estado Civil Idade Mínimo ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ mod ct 200b - r h ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ zero até 1,5 até 3 outros Renda familiar estimada (para uso da Comissão de Bolsa) ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 100% 100% 50% 4 - OUTRAS INFORMAÇÕES SOCIOECONÔMICAS NÃO SIM ______________________________________________________________________________________________________________________ 4.1 O solicitante está desempregado? ______________________________________________________________________________________________________________________ Quantos? 4.2 Existem outros membros do grupo familiar que estudam sem bolsa? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Quantos? 4.3 Existem outros membros do grupo familiar que estudam com bolsa? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.4 Há despesas com doença crônica no grupo familiar? Em caso afirmativo, qual a doença? ____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.5 Tipo de moradia do responsável pelo grupo familiar própria alugada financiada ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.6 O responsável pelo grupo familiar possui outros bens (automóveis, imóveis, etc?) _____ sim não Em caso positivo, relacione Bem Tipo Modelo Localização ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 5 - DESPESAS MENSAIS Descrição Descrição Valor médio 1 Água 9 Telefone Celular 2 10 Faculdade Luz 3 Gás 11 Colégio 4 Condomínio 12 Financiamento de Imóvel 5 Aluguel 13 Plano de Saúde 6 IPTU 14 Internet/ TV a Cabo 7 Alimentação 15 Cartão de Crédito 8 Telefone fixo 16 Outro (especificar) Valor médio 6 - JUSTIFICATIVA DO PEDIDO DE BOLSA DE ESTUDO _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ DECLARAÇÃO Eu, ____________________________________________________________________________________declaro sob pena da Lei Civil artigo 299 do código penal que as informações constantes nesta ficha socioeconômica, por mim prestada, são verdadeiras para os devidos fins fiscais,sociais e administrativos e estou ciente que omitir ou declarar informações falsas é crime. Declaro ainda, que estou ciente de que a Comissão de Bolsas poderá exigir outros documentos se julgar necessário. Os percentuais de desconto serão determinados de acordo com os critérios de bolsa estipulados pela Lei n° 12.101/2009. São Paulo,____ de _____________ de 20________ _________________________________ Assinatura do Solicitante _________________________________________________________________________________________ PARECER TÉCNICO DO SERVIÇO SOCIAL _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ PARECER DA COMISSÃO DE BOLSA BOLSA CONCEDIDA SIM NÃO PERCENTUAL CONCEDIDO 100% 50% ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Diferido em: ____/_____/_____ ______________________________ Assistência Social _______________________________ Diretoria Estatutária Protocolo de Recebimento Recebido por __________________________________________ (Carimbo e Assinatura do Recebedor) ___________________________ Depto. Financeiro ______/_______/__________
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