CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM NOVA YORK
Excelentíssimo Senhor
Chefe da Circunscrição do Serviço Militar
BRASILIA – DF
Eu, (Nome) _______________________________________________________,
brasileiro, (estado civil) ___________________, (profissão) ______________________,
nascido no dia _____ do mês de ______________ do ano de _________, em (cidade)
_________________________________________, (estado) ___________, residente na
(endereço completo nos EUA) ______________________________________________,
alistado na cidade de __________________ e no ano de _______, filho de (nome do pai)
____________________________________________________ e de (nome da mãe)
____________________________________________________, venho respeitosamente
requerer a Vossa Senhoria o meu CERTIFICADO DE DISPENSA DE INCORPORAÇÃO,
de acordo com o Art. 95 e seu parágrafo único, do Decreto nº 57.654, de 20 de janeiro de
1966.
DECLARO, para os devidos fins, que pretendo residir definitivamente no exterior e
estou ciente de ficar sujeito à prestação de Serviço militar, caso volte a residir no Brasil
até 31 de dezembro do ano em que completar 45 anos de idade.
Nestes termos,
Peço deferimento.
Nova York, _____ de ______________ de _________.
_____________________________
(assinatura)