REQUERIMENTO PARA PAGAMENTO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
PESSOA FÍSICA
Eu, _______________________________________________, ___________________,
(Nome do Favorecido)
(Nacionalidade)
______________________, _________________________, _________________________,
(Profissão)
(Estado Civil)
(Nº do Cadastro em Conselho)
portador (a) da cédula de identidade nº _____________________, com consultório sito à
(Nº RG)
_______________________________________________________________, inscrito (a) no
(Endereço)
Cadastro de Pessoa Física sob o nº ____________________________, com Conta Corrente
(Nº CPF)
nº _____________________, Agência nº __________________, Banco ___________________,
(Nº Agência)
(Nº C/C)
(Nome do Banco)
vem mui respeitosamente por meio deste, requerer a Vossa Senhoria o pagamento da
importância de R$ _________________ (___________________________________________),
(Valor em números)
(Valor por extenso)
referente aos __________________________________________________________________,
(Tipo de serviço)
prestados durante o mês de ________________________ do ano de __________________
(Mês do exercício)
(Ano do exercício)
conforme documentos anexados.
Nestes termos
Pede e espera deferimento.
Manaus, ________ de __________________ de _________.
____________________________________________________
Assinatura e carimbo