SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA
Superintendência do Sistema de Administração Tributária
PEDIDO DE BAIXA DE IMUNIDADE/ISENÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome
No
Endereço
Complemento
Bairro
CEP
Município:
Código do Município
CPF/CNPJ
RG
CNH no do Registro
Atividade Profissional
Marca/Modelo
DADOS DO VEÍCULO (Mais de um veículo, relacionar no anexo)
Placa
Potência (HP) (Embarcações)
Espécie/Tipo
Chassi
Comprimento (m) Embarcações
Combustível
Código Renavam
Propulsão (Embarcações)
Ano de Fabricação
Cód. Município da Placa
No
Do
Título
(Embarcações)
Qt. Veículos Relacionados
No da Matrícula (Aeronave) Peso Máximo de Decolagem (Aeronaves)
SR.
IDENTIFICADO VEM REQUERER, A PARTIR
IMUNIDADE/ISENÇÃO DO IPVA POR MOTIVO DE:
(
(
)
)
DE
de
Inscrição
O PROPRIETÁRIO ACIMA
___/___/___, A BAIXA DA
ALIENAÇÃO PARA: (Nome)
CPF/CNPJ
Endereço
PERDA/RECUPERAÇÃO
Motivo (Roubo, Distribuição, Sinistro,
Outros)
Documentos anexados a este pedido (Especificar)
LOCAL/DATA
modelo 03
TERMOS EM QUE, PEDE DEFERIMENTO
ASSINATURA