Tese
Tuberculose. Da resistência genômica à isoniazida e à
rifampicina ao paciente com multirresistência
Helio Ribeiro de Siqueira
Orientadores
Prof. Dr. Rodolpho Mattos Albano
Prof. Dra. Margareth Pretti Dalcolmo
Rio de Janeiro
2008
Evolução clínica de um grupo de pacientes
com TB multirresistente atendidos em um
centro de referência na cidade do Rio de
Janeiro
Helio Ribeiro de Siqueira Flávia Alvim Dutra de Freitas; Denise Neves de
Oliveira; Angela Maria Werneck Barreto; Margareth Pretti Dalcolmo;
Rodolpho Mattos Albano.
JBP 2009;35(1):54-62.
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis – infecta dois bilhões
de pessoas - 1/3 dos habitantes do mundo.
Principal causa de morte em adulto por doença
infecciosa única em países em desenvolvimento
Oito milhões de doentes por ano – dois milhões
de mortos, por uma doença que tem cura
Qual a causa deste poder da TB ?
O Mycobacterium tuberculosis é
uma super bactéria?
Mycobacterium tuberculosis
uma bactéria diferente
Imunidade mediada
por célula CD4 CD8
Divisão a cada 12-20h
A TB é traiçoeira
Envoltório resistente
O elo entre HIV e TB
Transmissão por via respiratória
Aglomerados humanos
Pobreza (desnutrição)
HIV / AIDS
Tuberculose
Tuberculose – opção preferencial
pelos pobres do terceiro mundo,
TB na África do Sul
560/100 mil habitantes
18,8% da população - HIV positivos
Mundo – 800 milhões de miseráveis
Mas o MTb é uma super bactéria?
A principal causa de Tb no mundo
é o egoísmo humano que não se
interessa em combater a pobreza,
a fome e a doença!
O lucro exagerado é o grande
mandamento do Neoliberalismo
Tuberculose
O principal problema do tratamento da TB é o NÃO TRATAMENTO
Óbito
Não tratamento
Multirresistência
ANO 2000
Sem informação.
Resistência, pelo menos, à
isoniazida e à rifampicina
Multirresistência
3 - 4,9%.
Resistência primária
0 - 0,9%.
5 - 6,9%.
7 -15%.
1 - 2,9%.
> 15%.
Ameaça para o mundo
Doença infecciosa que
acomete ricos e pobres
X
Doença infecciosa que
acomete pobres
Verbas do Ministério da
Saúde
Número de antirretrovirais
X
Medicamentos para a TB
Tuberculose
Tuberculose no Brasil em 2006
78.147 novos casos
Incidência de
41,8/100 mil habitantes
Estado do RJ 73,2/100 mil
Cidade do RJ 105/100 mil
Favelas - três vezes mais
Pobreza 30 milhões de pessoas
Miséria 23 milhões
Brasil – Casos novos TB HIV – 8%
Mortalidade estimada por TB
RS – 20%
5.000 casos por ano
Tuberculose – doença social
Tuberculose
Tese
Objetivo inicial
Analisar um banco de dados constituído de DNAs de
cepas de Mtb MR provenientes do CR Prof. Helio
Fraga (FIOCRUZ) para identificar tipos e frequência
das mutações nos genes katG e rpoB, responsáveis
pela resistência à INH e à RMP, respectivamente.
Tuberculose
Segundo objetivo
Estudar a evolução clínica dos pacientes portadores de
TB, infectados pelas cepas MR, cujos DNAs analisamos.
Resistência aos medicamentos das cepas dos 50 doentes, na fase de MR.
5 Medicamentos
4 Medicamentos
3 Medicamentos
R H Z E S (12)
R H Z E S (3)
R H – E S (7)
R H Z E S (2)
R H – E S (6)
R H Z – S (1)
R H–– S
(1)
R H – E S (3)
R H–E –
(4)
2 Medicamentos
R H Z E S (3)
R H Z E S (6)
R H Z E S (1)
R HZ– –
(1)
Os traços indicam ausência de resultado. Os medicamentos sensíveis estão em
amarelo As freqüências estão entre parênteses. Houve falta de informação em
21 cepas para Z, três para E e duas para S.
Tuberculose
Estudo da evolução clínica dos pacientes
Objetivo: Determinar as características clínicas e a evolução de 58
pacientes do município do Rio de Janeiro, com culturas de escarro
positivas para Mycobacterium tuberculosis multirresistente.
Métodos: Trabalhando com as cepas MR de MTb, quisemos saber o que
aquelas bactérias causaram nos pacientes. Através das culturas
identificamos os 58 casos do Rio de Janeiro.
Obtivemos dados clínicos e informações por pesquisa em prontuários e
através do Banco de Dados TB MR (MS) de 50 casos.
Estudo de coorte e observação em três períodos:
Análise bivariada dos fatores associados à cura após 2 anos de segmento (n=48)
Variável
Cura (18)
Idade, média ± dp
38,9
Não cura (30)
RR
30,5
P
0,04
Peso inicial
58
49,3
0,02
Peso final
63,8
47,8
< 0,001
Sexo feminino
5 (28%)
13 (43%)
2
Sexo masculino
13 (72%)
17 (57%)
1
Unilateral
6 (33%)
6 (17%)
0,6
Bilateral
12 (67%)
24 (83%)
1
Comprometim. pulmonar (%)
Comprometim. pulmonar (%)
Cavitário
12 (60%)
23 (77%)
0,7
Não cavitário
6 (40%)
7 (23%)
1
Tuberculose
Resultados: Períodos de segmento da coorte
Tratamento da TB 50
pacientes
Média de tratamentos
2,3 (±0,9)
falências
recidivas
Abandonos
Tempo até MR 2 (±1,7)
anos
Tratamento da MR
50 pacientes - dois anos
Período pós tratamento
50 pacientes - Oito anos
Curas
18
Abandonos 2
Falências 22
Óbitos
8
.
Curas
17
Abandonos
2
Recidiva + Fal 1
Falências
8
Óbitos
22
Redução da possibilidade de cura
Lesão pulmonar bilateral (RR 40%)
Padrão cavitário (RR 30%)
Tuberculose
Gráfico 1.
50
45
48
36
40
Total
35
30
N Casos
12
25
Curas
17
20
15
12
Falências
6
10
5
7
Óbitos
5
1
0
Total
L Unilat
L Bilat
Legenda:
Tipo de lesão pulmonar – uni ou bilateral, no início do tratamento para MR e o resultado do tratamento
após dois anos (dois abandonos). Total – Número de pacientes após os primeiros dois anos de
tratamento para MR (48).
L Unilat – lesão unilateral (Número de casos = 12). L Bilat – lesão bilateral (Número de casos = 36).
Tuberculose
Gráfico 2.
50
48
MR
Cura
Falência
Óbitos
45
40
35
30
25
22
20
22
21
18
17
18
17
17
15
13
10
8
10
9
5
0
MR
2 anos 4 anos 6 anos 8 anos
Tuberculose
Conclusões
• Brasil: no período de 2000 a 2006 houve 2.600 casos de TBMR .
• No mesmo período faleceram de TB 30.000 casos (5.000 X 6).
• Os doentes MR são remanescentes do grupo que faleceu.
• Em nossa casuística houve poucos casos de HIV ou alcoolismo.
• O grande diferencial entre cura e não cura foi a gravidade da lesão
. pulmonar no início do tratamento para MR.
• Em relação ao número de abandonos, existe nítido contaste entre o
. período inicial de tratamento da TB e o período de tratamento para MR
• Dos nossos 50 casos, seis eram casos de MR primária (12%).
• A falência na tentativa de tratar casos de TB MR vem produzindo a
. eclosão de um novo tipo de TB, a TB – XDR, de tratamento muito difícil
. que está se propagando principalmente na antiga U. soviética e África.
Tuberculose MR - Casos clínicos
APN, masc. 25a, Diagnóstico de TB. E-1 e E3, vários abandonos. Diag MR
em 1996. Pai e um irmão falecidos de TB, este MR. Uma irmã com TB
sensível que abandonou o tratamento... RX – lesão bilateral cavitária. TB
MR em 1996. Falência. Vivo até hoje.
Cod. 88
Tuberculose MR - Casos clínicos
CMF, Femin 31 anos, HIV (+), Diag TB aos 30 anos, Internada no H Sta
Maria com suspeita de massa no mediastino ou abscesso. Evoluiu para
empiema. Grande dificuldade de diagnóstico.TB MR (escarro e empiema)
Óbito 26 dias após o início do tratamento para MR.
CD 24
Tuberculose MR - Casos clínicos
RMS, sexo feminino, 14 anos. TB MR primária – pai e irmão com
TB MR. Iniciou E-1 em 1997 e diagnóstico de MR no mesmo ano.
TB cavitária bilateral. Falência do tratamento. Gravidez em 1999.
Parto normal. Peso inicial 45,5kg. Peso ao falecer em 2005 – 29kg. CD 57
Tuberculose
Doente Multirresistente Falido
Ao doente que depois de muito lutar
De muita tosse, febre, dispnéia e sofrimento
Faleceu de TB multirresistente, sem tratamento
E de seu escarro deixou o DNA da micobactéria
Que para a ciência e a pesquisa
Se tornou uma esperança, um alento
De cura para uma filha infectada
Pela mesma bactéria multirresistente
E que também morrerá... sem tratamento
HRS
Agradecimentos
Às funcionarias do Centro de Referência Prof. Helio Fraga:
Maria das Graças Ferreira Marques (Ass. Social), Lidismar Pereira da Silva
(Enfermeira), Quilma Araujo Penna e Débora Menezes da Silva.
À Dra. Hedi Marinho de Melo Oliveira, Diretora do Hospital Estadual Santa
Maria e aos Drs. Agnaldo José Lopes, Jorge Luiz da Rocha e Olívia Gomes
Machado, do mesmo Hospital.
À Dra Ângela Maria Werneck Barreto, chefe do Laboratório de Micobactérias,
Centro de Referência Professor Helio Fraga, e sua equipe de biólogos,
Paulo César Souza Caldas, Felipe Luiz Oliveira da Costa Mota e Kátia Viana
da Cunha,
Obrigado