JAIRO VALENTIM SILVA
VIOLÊNC IA E MORTALIDADE ENTRE DEPENDENTES DE ÁLCOOL NA
PERIFER IA DE SÃO PAULO.
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do Título de Mestre em Ciências pelo
programa
de
Pós-Graduação
em
Psiquiatria
Psicologia Médica.
Orientador: Profª. Drª. Neliana Buzi Figlie
Co-orientador: Profº. Drº. Ronaldo Laranjeira
SÃO PAULO
2009
1
e
Silva, Jairo Valentim
Violência e Mortalidade em Dependentes de álcool na Periferia de São Paulo. Jairo
Valentim
Silva - - São Paulo, 2009.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina.
Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria.
Título em inglês: VIOLENCE AND MORTALITY IN ALCOHOL DEPENDENTS WITHIN A
POVERTY AREA OF SÃO PAULO.
VIOLÊNCIA E MORTALIDADE EM DEPENDENTES DE ÁLCOOL NA PERIFERIA DE
SÃO PAULO.
Key words: Alcoholism, Crime, Violence, Mortality and Poverty Areas.
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA MÉDICA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA MÉDICA
3
COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO:
Prof. Dr. Jair de Jesus Mari
CHEFE DO DEPARTAMENTO
Prof. Dr. José Cássio do Nascimento Pitta
4
ORIENTADORA:
Prof. Drª. Neliana Buzi Figlie.
Professora colaboradora no
Departamento de Psiquiatria da
Universidade Federal de São
Paulo Escola Paulista de
Medicina.
CO- ORIENTADOR:
Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira
Professor Titular do Departamento de
Psiquiatria da Universidade Federal de
São Paulo Escola Paulista de Medicina.
5
JAIRO VALENTIM SILVA
VIOLÊNC IA E MORTALIDADE EM DEPENDENTES DE ÁLCOOL NA
PERIFER IA DE SÃO PAULO
BANCA EXAMINADORA
1.
Profª. Drª Lilian Ribeiro Caldas Ratto-Mestre em medicina e doutora em
ciências pelo departamento de Psiquiatria e Psicologia médica, medicina
preventiva da FMUSP. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
2. Prof. Drª Tania Maria José Aiello Vaisberg- Docente pelo Instituto de
Psicologia pelo departamento de Psicologia Clínica da USP.
3. Prof. Drº Jair Mari de Jesus- Profº Titular da UNIFESP, departamento
Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina.
4. Prof. Drª Rosalinda Yossie Asato de Camargo- Doutora em Endocrinologia
pela Faculdade de Medicina da USP, médica assistente da disciplina de
endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
6
Dedicatória
____________________________________________________________________________
Dedico este estudo a todos os pacientes dependentes de álcool do Capsad –
Jardim Ângela, que participaram, de forma voluntária e marcante, nessa pesquisa. E também
aos colegas profissionais de saúde que se dispusera a realizar o difícil trabalho de
compreender, tratar e pesquisar a área da dependência química e que têm buscado a qualidade
de vida e a humanização do serviço público na periferia da zona sul de São Paulo.
7
Agradecimentos
__________________________________________________________________________
Gostaria de agradecer a todos aqueles que me auxiliaram, apoiaram e confiaram
em meu trabalho. Hoje, posso dizer que, depois de uma longa jornada, mudei minha forma
de pensar, ensinar, redigir e ler um artigo científico. Com isso, espero retribuir o que aprendi.
Gostaria, ainda, de agradecer às pessoas especiais que participaram, direta ou
indiretamente, desta pesquisa. A saber:
Minha mãe, companheira, amiga e intercessora em favor da minha vida
espiritual. Minha raiz de honestidade, perseverança e gratidão.
Minha esposa e filho, que suportaram, com muita paciência e amor, minhas
horas de luta e dificuldades diante de cada conquista.
Neliana Buzi Figlie, que, com paciência e perseverança, soube me ensinar,
acalmar e corrigir. Soube, também, apontar as direções certas em minha carreira e, nas horas
decisivas, sempre esteve presente, apoiando-me e ajudando-me.
Doutor Ronaldo Laranjeira, um referencial de profissionalismo e atualização
das pesquisas sobre a dependência química no Brasil e no mundo.
Professores e secretárias do curso de pós-graduação da UNIFESP, pelos
ensinamentos transmitidos, em especial aos professores do Departamento de Psiquiatria.
À Doutora Viviane de Castro Peçanha e as psicólogas Thais dos Reis Vilela e
Camila Garcia de Grandi, que muito auxiliaram na compreensão e organização dos dados.
8
Estendo meu agradecimento ainda aos coordenadores e equipe do Centro de
Atenção Psicossocial Álcool e Drogas do Jardim Ângela, que permitiram a realização deste
trabalho.
À equipe da Fundação Carlos Chagas e ao Programa Internacional de Bolsas de
pós-graduação da Fundação Ford no Brasil.
Aos meus amigos da Igreja Metodista Renovada, que oraram em meu favor e me
apoiaram nos momentos de desgaste espiritual e físico.
Em especial, ao meu Deus, companheiro, amigo, pai e meu fortalecedor. O Senhor
é a minha razão maior de existência e essência de vida, presente e futura.
9
Sumario
____________________________________________________________________
DEDICATÓRIA................................................................................................................7.
AGRADECIMENTOS......................................................................................................8.
LISTA DE ABREVITURAS..........................................................................................11.
RESUMO.........................................................................................................................12.
ABSTRACT.....................................................................................................................14.
I. INTRODUÇÃO..........................................................................................................15.
1.1. Justificativa do Estudo...........................................................................................17.
II. OBJETIVO.................................................................................................................18.
III. MÉTODO..................................................................................................................19.
1. Desenho do Estudo....................................................................................................19.
2. Instrumento de Pesquisa........................................................................................... 20.
3. Análise Estatística......................................................................................................23.
4. Local..........................................................................................................................24.
5.Ética............................................................................................................................25.
IV. RESULTADOS.........................................................................................................26.
V. CONCLUSÃO............................................................................................................34.
ANEXO1....................................................................................................................42.
ANEXO2....................................................................................................................43.
ANEXO3....................................................................................................................44.
ANEXO4....................................................................................................................45.
ANEXO5....................................................................................................................46.
ANEXO6.....................................................................................................................47.
ANEXO7.....................................................................................................................48.
VI. REFERÊNCIAS.......................................................................................................67.
10
Listas de Abreviaturas
____________________________________________________________________________
1. CAPSAD - Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas.
2. SADD - Grau de Dependência. (Alcohol Dependence Data Questionnaire).
3. Drinc. (Drlnc-2L) Inventário sobre as conseqüências do uso de álcool (The Drinker
Inventory of Consequences).
11
RESUMO
____________________________________________________________________________
Objetivo
Investigar o desfecho clínico relacionado à violência e mortalidade em dependentes de álcool
de um bairro da periferia da Zona Sul de São Paulo submetido a tratamento ambulatorial
especializado.
Métodos
Trata-se de um estudo retrospectivo de sete anos, com trezentos e três pacientes adultos que
procuraram tratamento da dependência do álcool e foram investigados. Destes, 23 recusaram a
participação no estudo e 37 não foram localizados, totalizando 243 sujeitos. Durante esse
procedimento, buscamos a associação da violência com o álcool e com a criminalidade por
meio do SAAD e de um questionário sobre padrão de consumo alcoólico da WHO/ISBRA,
usado em estudo multicêntrico no Brasil. Levantamos os problemas associados ao consumo
alcoólico por meio da DrInC-2L e de questionário estruturado para estudo de segmento que
investiga variáveis relacionadas ao uso e conseqüências do consumo alcoólico. Também foram
explorados os fatores de risco e proteção relacionados à mortalidade e à violência.
Resultados
Foi encontrada alta taxa de mortalidade (16.9%) entre homens (19.5%; p=0.012) vivendo
abaixo da linha de pobreza (20%; p=0.006). A causa morte principal apontou doenças do
fígado e do pâncreas (67.5%), seguida por acidentes e crimes violentos (32.5%). SADD
identificou 97.4% da amostra como sendo dependentes de álcool graves. A aderência a um
grupo religioso apareceu como um importante fator de proteção relacionado a comportamentos
delinqüentes.
Conclusões
O alcoolismo na periferia é associado com taxas altas de crime, violência e mortalidade. Uma
reforma na política pública brasileira relacionada ao uso abusivo de álcool é mais que urgente e
recomendada para diminuir danos aos dependentes de álcool.
Palavras-chaves: alcoolismo, crime, violência, mortalidade e periferia.
12
ABSTRACT
____________________________________________________________________________
Aim: To investigate the outcomes of alcohol related violence within an
Underprivileged violent suburban area of São Paulo-Brazil.
Objective
To investigate the clinic denouement regarding the violence and mortality in alcohol addicted
of a neighborhood of São Paulo suburb located in the south zone of the city submitted to the
ambulatory specialized treatment.
Methods
It is regarding of a retrospective study of seven years with three hundred adult patients that are
looked for treatment of alcohol addicteds that were investigated. Twenty three of these
addicted refused to participate of this study and thirty seven were not located, 243 persons
were contacted.
During this period we looked for association of violence and alcohol with crimes by SAAD
and a questionnaire about the standards of alcohol consume of WHO/ISBRA, used in a
multicentre study in Brazil. We mentioned the problems related to the alcohol consume by
DrInC-2L and of a structured questionnaire for the segment study that investigate many
variables regarding to the use and its consequences to the alcohol consume. Also it was
explored the risk factors and protection related to the mortality and violence.
Results
It was founded high mortality rate (16.9%) for men, (19.5%; p=0.012) living below the poverty
standard
(20%; p=0.006). The main cause of deaths mentioned the liver and pâncreas
diseasess (67.5%), followed by violents crimes and accidents (32.5%). SADD related 97.4% of
the sample as grave alcohol addicteds. To become part of a religious group seems to be a very
important factor of protection related to a delinquent behavior.
Conclusion
The alcoholism in the suburbs is associated to the high crimes rates. Violence and mortality. A
reform in brazilian public policies related to the abusive use of alcohol is very urgent required
and highly touted to decrease damage to the alcohol addicted.
Key words: Alcohol misuse, crime, violence, mortality, and underprivileged community.
13
INTRODUÇÃO
____________________________________________________________________________
1. INTRODUÇÃO
VIOLÊNCIA E MORTALIDADE ENTRE DEPENDENTES DE ÁLCOOL
NA PERIFERIA DE SÃO PAULO.
O alcoolismo é um dos mais relevantes quadros de saúde pública mundial. O uso
indevido de álcool é um dos principais fatores que contribuem para a diminuição da saúde
mundial, sendo responsável por 3,2% de todas as mortes e por 4% de todos os anos perdidos de
vida útil. Quando esses índices são analisados em relação à América Latina, cerca de 16% dos
anos de vida útil perdidos neste continente estão relacionados ao uso indevido do álcool, índice
quatro vezes maior do que a média mundial.¹
O consumo de álcool está relacionado a uma grande variedade de resultados negativos
de saúde, incluindo morbidade, mortalidade e invalidez, considerando os efeitos da variação
global do álcool e o padrão de consumo. ² No Brasil, o álcool é uma das drogas mais utilizadas,
chegando a ser consumida por 52% dos brasileiros acima de 18 anos, sendo 65% entre os
homens e 41% entre as mulheres. Entre os prejuízos relacionados ao consumo de álcool, estão
os comportamentos de risco que são: dirigir sob efeito do álcool, sexo sem proteção, o uso de
outras drogas, queda no desempenho acadêmico, prejuízo no desenvolvimento e na
estruturação de habilidades cognitivo-comportamentais e emocionais, danos ao patrimônio
público e violência. ³
Os dados estatísticos referentes à morte no ano de 2000 demonstraram que 1,6 milhões
de pessoas, aproximadamente, perderam suas vidas por causa da violência. O perfil desta
população, em sua maioria, é formado por jovens negros, com o ensino fundamental
incompleto, idade entre 15 e 44 anos, pertencentes a comunidades de periferia. A maioria das
14
mortes (90%) que ocorreram em 2000 foi em países que possuem uma situação econômica
instável. 4
O álcool é a principal causa de doença e morte, podendo ter um impacto considerável
na saúde de valores entre 8% e 14,9%. No Brasil, o álcool é responsável por 85% das
internações decorrentes do uso de substâncias psicoativas, 20% das internações em clínica
geral e 50% das internações masculinas psiquiátricas. 5,6
Existe uma relação direta entre o consumo e o volume médio de consumo de álcool e a
mortalidade. Mais de oitenta estudos analisaram essa associação e verificaram a relação e as
conseqüências crônicas e agudas associadas ao álcool, considerando os diferentes níveis de
consumo do mesmo.
7,8
Um estudo clássico da área, realizado por Vaillant, 9 por sessenta anos, acompanhou o
estabelecimento e a evolução dos padrões de consumo de álcool em populações socialmente
distintas, uma de classe social elevada e outra classe média. O autor aponta a gravidade do
consumo de álcool e a presença da dependência de nicotina como principais fatores de risco. A
mortalidade também é causada pelo uso contínuo de duas ou mais substâncias, sendo que o
álcool está mais associado ao aumento de número de mortes.
15
1.1.
Justificativa.
Trata-se de um estudo retrospectivo de sete anos, conduzido em 2007, que investigou o
impacto do alcoolismo relacionado à violência, a criminalidade e a mortalidade em
dependentes de álcool que residem em um bairro de periferia da Zona Sul de São Paulo,
especificamente no bairro do Jardim Ângela e adjacências. Vale ressaltar que a amostra
estudada foi composta por dependentes de álcool que buscaram o tratamento especializado no
Capsad da região, com vistas traçar o perfil dessa população e levantar fatores de risco e de
proteção de modo a refletir o impacto da saúde no contexto psicossocial do tratamento do
alcoolismo.
16
OBJETIVOS
____________________________________________________________________________
2. OBJETIVO
O objetivo geral deste trabalho foi traçar o perfil dos dependentes de álcool que
procuraram um tratamento especializado para alcoolismo no Centro de Atenção Psicossocial
Álcool e Drogas, no bairro Jardim Ângela, periferia de São Paulo, em 2002, bem como sua
situação atual após sete anos.
Os objetivos específicos foram:
A) Traçar o perfil sócio-sociodemográfico dos dependentes de álcool que procuraram
tratamento especializado;
B) Avaliar o padrão do consumo alcoólico;
C) Determinar a gravidade da dependência alcoólica;
D) Investigar envolvimento forense;
E) Investigar as condições gerais de saúde no que tange a abstinência do consumo de
substâncias psicoativas e causa de óbito.
17
MÉTODOLOGIA
____________________________________________________________________________
3. MÉTODO
3.1. Desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo, 10 realizado em 2007, com vistas
a aferir o desfecho clinico após sete anos da procura de um tratamento especializado para
alcoolismo, em moradores de um bairro de periferia, de modo a averiguar o impacto da
violência e mortalidade.
3.2. Amostra
O estudo foi realizado durante os anos de 2007 e 2008. Uma análise detalhada dos
registros (prontuários) dos pacientes foi executada. Os contatos com os pacientes e familiares
foram estabelecidos por meio de cartas, telefonemas, visitas domiciliares e/ou atendimentos
previamente agendados.
Foram selecionados trezentos e três indivíduos que buscaram tratamento para
dependentes de álcool durante o ano de 2002 por meio do Capsad – Jardim Ângela, periferia de
São Paulo. Entre os 303 pacientes, 23 não concordaram em fazer parte do estudo e 37 não
foram localizados durante a pesquisa. A mostra final incluiu 243 pacientes. E todos os
indivíduos apresentaram critérios para a dependência de álcool, conforme o DSM-IV, ² durante
a admissão do tratamento.
Os critérios de inclusão foram dependentes de álcool que efetivamente procuraram o
tratamento, para a cessação do consumo alcoólico, no Capsad – Jardim Ângela, sendo de
ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos. Foram excluídas todas as pessoas que
18
não apresentaram a síndrome da dependência do álcool, como, também, crianças e
adolescentes
3.3. Instrumento de pesquisa
Foi utilizada uma entrevista estruturada realizada pelo próprio entrevistador, em locais
de conveniência para o entrevistado, conforme termo de consentimento, permissão e interesse
do mesmo. A entrevista tinha a duração de 60 minutos. Em caso de óbito, as perguntas
referentes ao questionário foram respondidas pelos pais dos pacientes.
A entrevista continha a seqüência abaixo descrita:
A) Dados sociodemográficos
Idade, sexo, cor, estado civil, escolaridade, ocupação, renda familiar, adesão ao
tratamento do ambulatório, problemas com a justiça, violência, retorno à bebida ou uso de
drogas, surgimento de alguma doença, incluindo uma pergunta sobre HIV, opção religiosa e
questionário sobre critérios de classificação socioeconômica.11
B) Questionário formulado no estudo de segmento de usuários de crack internados
para tratamento. 12
Os parâmetros bibliográficos que embasaram a elaboração e aplicação deste
questionário estruturado decorrem do “Diagnostic Source Book on Drug Abuse Research and
Treatment”12 e do “Directory of Client Outcome Measures for Additions Treatment Programs”.
As contribuições do questionário consistem em questões acerca da idade de início do consumo,
último episódio de uso e tempo de uso na vida, comportamento sexual de risco e problemas
físicos relacionados.
19
C) Alcohol Dependence Data Questionnaire (SADD)
Elaborado por Raistrick et al13 a partir da versão original (ADD), perfazendo 15 itens,
este questionário classifica o grau de gravidade da dependência alcoólica em leve, moderada e
grave, e foi validada no Brasil por Jorge e Masur14 apresentando uma correlação do coeficiente
de Spearman r = 0.81 e confiabilidade de teste - reteste r =0.90.
D) Padrão de consumo alcoólico
Foi documentado utilizando uma entrevista sobre marcadores biológicos, estado e traço
do abuso de álcool e alcoolismo, um questionário usado em estudo multicêntrico da
ISBRA/OMS.15 As questões investigam o padrão específico do consumo de substâncias em
tipo, quantidade e freqüência nos últimos trinta dias e no período pregresso (doze meses).
E) The Drinker Inventory of Consequences – Drinc. (DrLnc-2 L)
O inventário aborda as conseqüências do uso do álcool por meio de cinqüenta itens que
avaliam os problemas e as conseqüências do hábito de beber nas esferas física, interpessoal e
intrapessoal e no controle de impulsos e de responsabilidade social. Foi desenvolvido no
Projeto MATCH,
16
para descrição de pacientes e avaliação do desfecho clínico, e adaptado
para o português, por Figlie e colaboradores. 17
20
3.3. Análise estatística
Todos os dados foram apresentados descritivamente. O programa estatístico utilizado
nesta pesquisa foi o (SPSS),
18
para análise dos dados. Para as variáveis categóricas, foram
apresentadas freqüências absolutas e, para as numéricas, medidas-resumo (média, quartis,
mínimo, máximo e desvio padrão).
Para realizar comparação de medidas, utilizamos os testes “T”, de Student, para
amostras independentes, e o teste Qui-Quadrado, de Pearson, para verificar associações entre
duas variáveis categóricas. O método de classificação foi baseado em árvores.
Para todos os testes estatísticos, foi utilizado um nível de significância de 5%, por meio
do qual foi verificado o impacto das diversas variáveis no desfecho do estudo: violência, delito
e mortalidade.
21
4. Local
A pesquisa foi realizada no Capsad, do bairro Jardim Ângela, um distrito suburbano da
Região Sul de São Paulo, Brasil, e que possui, atualmente, trezentos mil habitantes e
compreende uma área de 37,4 Km². Vale à pena mencionar que, além dos religiosos e dos
grupos de ajuda, a população do Jardim Ângela possui, principalmente, o único centro de
tratamento público direcionado aos dependentes de álcool e drogas.
Comparada a outros estudos internacionais, principalmente de países desenvolvidos, a
área estudada possui a mais alta densidade de pontos de venda de álcool registrada na literatura
médica.
19
Segundo dados do estudo da Fundação SEADE,
20
sobre a taxa de homicídios no
Estado entre 1999 e 2004, o número de assassinatos caiu 40,6% na capital e 73,3% no Jardim
Ângela.
O distrito do Jardim Ângela, Zona Sul de São Paulo, onde residem trezentos mil
habitantes, foi considerado pela ONU, em 1996, o local mais violento do planeta. Em 2001,
foram registrados 277 assassinatos e o índice vem caindo ano após ano. Em 2004, o distrito
registrou 151 assassinatos, uma redução de 45%. Em 2005, foram registradas 26 mortes
violentas, contra 65 em igual período do ano anterior, e 120 em 2001. Isso mostra que, em
menos de quatro anos, o índice de homicídios nessa região caiu mais de 73%.
Ressaltamos que nesse distrito existe somente um Capsad, que oferece tratamento
público especializado. A comunidade local conta apenas com o apoio de grupos de auto-ajuda
e de religiosos, não dispondo de nenhum outro serviço público, apenas e tão-somente de um
serviço privado.
22
5. Ética
O projeto foi submetido à autorização e aprovação do Comitê de Ética de
Pesquisas da Universidade Federal de São Paulo sob o nº 0261\08. Os participantes tiveram a
garantia de confidencialidade das informações, sendo devidamente notificados sobre a
pesquisa, assinando um termo de consentimento de participação. O Anexo 1 contem o termo
de consentimento livre e esclarecido que foi devidamente assinado pelos participantes da
pesquisa.
23
RESULTADOS
____________________________________________________________________________
4. RESULTADOS
RUNNING HEAD: VIOLENCE AND CRIME
Violence and Crime: an investigation of alcohol dependence outcomes within an
underprivileged community
Jairo Valentim Silva¹, Viviane de Castro, Ph.D.², Ronaldo Laranjeira, M.D., Ph.D.3, Neliana
Buzi Figlie, Ph.D.4
¹ Pos-graduate Student of São Paulo Federal University - Department of Psychiatry - Masters
Program (UNIFESP).
² Affiliate Research Psychologist of São Paulo Federal University - Department of Psychiatry
(UNIFESP) and The National Institute on Alcohol and Drug Policies (INPAD). Academic
Consultant of The Chicago School of Professional Psychology.
³ Senior Research Psychiatrist of The National Institute on Alcohol and Drug Policies (INPAD)
and Professor at São Paulo Federal University - Department of Psychiatry (UNIFESP).
4
Tutor Supervisor of Post-graduate Students at São Paulo Federal University - Department of
Psychiatry (UNIFESP) and Senior Researcher of The National Institute on Alcohol and Drug
Policies (INPAD).
Key words: Alcohol misuse, crime, violence, mortality, and underprivileged community.
24
Abstract - Aims: To investigate the outcomes of alcohol related violence within an
underprivileged violent suburban area of São Paulo-Brazil. Methods: Three hundred and three
adult patients who sought after alcohol treatment were assessed concerning crime and violence
involvement, alcohol related variables investigated by SAAD, WHO/ISBRA alcohol use
disorders and associated disabilities interview schedule, DrInC-2L and the directory of client
outcome measures for addition treatment programs. Risk and protective factors associated with
subject’s involvement with crime and violence were explored. Results: High mortality rate
(16.9%) among males (19.5%; p=0.012) living under poverty line (20%; p=0.006). Main death
cause was due to liver and pancreas disorders (67.5%) followed by accidents and violence
(32.5%). SADD identified 97.4% of sample as being severe alcohol dependents. Religious
group adherence appears to be an important factor which prevents delinquent behaviors.
Conclusions: Alcohol misuse within underprivileged community is associated with high rates
of crime, violence and mortality. A reform in Brazilian public policies is more than urged and
recommended to reduce alcohol related harm.
25
INTRODUCTION
Alcoholism is a compelling disorder which raises an important public health concern. In
the year of 2004, World Health Organization (WHO) estimated that alcohol use was
responsible for 3.2% of worldwide deaths and accounted for 4% of Disability Adjusted Life
Years (DALY). Alcohol use is associated with several risk behaviors including drink and drive,
unprotected sex, and engagement on multiple substances use. Data indicate that alcohol
consumption is related with cognitive, behavior and emotional developmental detriments
(Chassin et al., 2002). Cognitive impairments concerning attention, time reaction, thought
process and coordination are often observed in individuals with low and moderate blood
alcohol concentrations (Moskowitz and Robinson, 1997).
Social consequences of alcohol misuse impose at least as much burden as the effects of
alcohol on health. No other psychoactive substance has been consistently found to increase
aggression and anti-social behaviors. Violence and crime are expected outcomes of alcohol
misuse further impacting society in multiple contexts and complex ways (Boyum et al., 1995).
Chronic and acute alcohol uses demonstrate a significant relation with morbidity and
mortality (Rehm et al., 2001b; Gmel et al., 2003b; Rehm et al., 2003; Breslow and Graubard,
2008; Zaridze et al., 2009). In a 60-year prospective study following up alcohol dependents
alcohol use was found to be a major risk factor of mortality (Vaillant, 1995).
In Latin America alcohol consumption is considered the leading risk factor for mortality
and accountable for 16% of total disease burden (WHO, 2004). In Brazil alcohol is one of the
most consumed substances. More than 70% of adult Brazilian population is actively drinking
alcohol. In the year of 2000 about 1.6 million Brazilians lost their lives to alcohol related
violence. It was also liable for 14.9% deaths, explained 8% of disease burden, and was
responsible for 20% of general inpatient hospitalizations, 85% of total substance related
26
inpatient hospitalizations, and 50% of general male psychiatric inpatient hospitalizations
(Carlini et al., 2001; Kerr-Corrêa et al., 2008).
In unstable economic countries, in particular Brazil, 90% of reported violence cases due
to alcohol use involved young adult Black males, range age between 15 to 44 years, lacking
basic education, and living in underprivileged suburban areas (Mari et al., 2008). Interestingly,
general literature confirms that more than any other demographic group, young adult Black
males were implicated in alcohol related violence, such as homicides and assaults (Collins et
al., 1993). Harmful effects of alcohol misuse severely affect underprivileged communities. In
these communities great availability of unrestricted number of outlets selling liquor
significantly increase alcohol consumption thus violence and crime (Laranjeira and Hinkly,
2002; WHO, 2004).
This is a 7-year retrospective observational study (Fletcher and Fletcher, 2005)
conducted in 2007 which investigated alcohol misuse outcomes specially violence, crime and
mortality impacting the lives of individuals living in Jardim Ângela. This community is a
conglomerate of slums located in the southern region of São Paulo, Brazil. According to
Laranjeira and Hinkly (2002) this area comprised the highest alcohol outlet density reported in
literature during the year of 2002. In the late 90s United Nations (UN) ranked this area as the
most violent neighborhood in the world involving 120 homicides per 100 thousand inhabitants
(Crowe et al., 2006).
27
METHODS
Design
Current study was approved by São Paulo Federal University Ethical Institutional
Review Board committee #0261\08. Work with human subjects reported in this study complies
with the guideline polices and principles for experimental procedures of Helsinki Declaration
(2002). Participants were properly advised concerning study design and signed informed
consent forms. Three hundred and three individuals who sought alcohol dependence treatment
during the year of 2002 at Jardim Ângela’s psychosocial treatment center for alcohol and drug
abuse were selected as potential subjects. Among 303 subjects, 23 did not agree to be part of
the study, and 37 were not located. Final sample comprised 243 subjects. All individuals met
criteria for alcohol dependence according to DSM-IV (APA, 1994) during treatment
admission.
Setting
Study was conducted at Jardim Ângela’s specialized treatment center for alcohol and
drug abuse. Jardim Ângela is a suburban district located at South São Paulo – Brazil, currently
comprising three hundred thousand inhabitants and encompassing an area of 37.4 Km2. It is
worthwhile mention that besides religious and self-support groups, Jardim Ângela’s population
mostly relays on this single public treatment center to assist alcohol and drugs dependents.
Measures
The study was conducted during the years of 2007 and 2008. An in-depth analysis of
patients’ records was performed. Subsequent contact with patients and/or families was
established by mail, telephone calls and home visits. A 60-minutes face to face interview was
conducted with patients and/or families. Assessments were conducted with patient’s parents
when patients were not physically available. Parents’ assessment comprised sociodemographic
questionnaire. Overall interview with patients was composed by sociodemographic
28
questionnaire which included a crime and violence assessment, and 4 other instruments
described below:
(a) Directory of client outcome measures for addition treatment programs (Addiction
Research Foundation, 1994): instrument was used in a crack/cocaine Brazilian study in
2006 (Dias et al., 2008). Current study further developed questionnaire to investigate
alcohol related variables such as age at onset, last intake episode, lifetime use, and
physical complications.
(b) Alcohol dependence data questionnaire (SADD; Raistrick et al., 1983): in this study a
Portuguese language version of SAAD was used.
Jorge and colleagues (1985)
developed and culturally adapted this instrument to its application in Brazil. Brazilian
version of SADD is a 15-items questionnaire which investigates alcohol dependence
categorizing it in 3 distinct levels: mild, moderate and severe.
(c) Alcohol consumption pattern questionnaire: a Brazilian edition of alcohol use disorders
and associated disabilities interview schedule developed by The National Institute on
Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) was included in the study in order to
investigate patients’ alcohol consumption patterns. This instrument was used in the
WHO/ISBRA multicenter initiative study regarding state and trait markers of
alcoholism (Tabakoff and Dongier, 1996).
(d) Drinker inventory of consequences (DrInC-2L): instrument was developed by Project
MATCH (Miller et al., 1995). It is composed by 50 items which evaluates lifetime
alcohol use related problems. A translated Portuguese version is available for its use in
Brazil (Figlie et al., 2005).
29
Statistical Analysis
Statistical Package for Social Scientists (SPSS) descriptive statistical program for
Windows, version 8.0.1 (1997) was used to analyze data. A 5% significance level was adopted
for all statistical analysis. Person’s chi-square test was employed to perform comparisons
between categorical variables. Student t-test was used to compare means between groups when
data followed a normal distribution.
A predictive investigation concerning subjects’ involvement with crime and violence
data was conducted using classification tree statistical analysis. Classification tree analysis is a
tree-building non-parametric method based on repeated partitioning of a sample into
subgroups. Analyses are performed in a stepwise mode in which the most significant predictor
at each step is used to divide the sample into subgroups. This process continues until no
significant statistical differences are acknowledged (Hastie et al., 2001). Exhaustive chi-square
automatic interaction detector algorithm was part of classification tree analysis. Results are
presented as classification and/or decisions in order to identify groups expected to experience a
given outcome. It is considered a powerful technique that further explores multilevel variables
relations.
Within the context of alcohol related violence it may help identify relevant
protective factors.
RESULTS
Final sample was composed by 243 subjects. One hundred ninety one participants
(79.3%) responded questionnaires by themselves. Twenty seven participants (11.2%) were not
physically available and interviews were conducted with their parents.
The average respondent age was 42 years (SD=11yrs). Majority of subjects were male
84.5%, Black and Mulatto 56.6%, unemployed 52.2%, and 82.7% came from low
socioeconomic status (SES). Close family members and/or spouse, and government benefits
30
were the main income source of respectively 19.5% and 14.6% participants. About 49.8% were
married and/or in a committed relationship.
Forty one deaths (16.9%) were confirmed by subjects’ death certificates. The prime
death cause was due to liver and pancreas disorders (67.5%) followed by accidents and/or
violence (e.g. homicide) (32.5%). Higher prevalence of death was confirmed among males
(19.5%; p=0.012) living under poverty line (20%; p=0.006).
Throughout the last year 68.1% participants reported to be actively using alcohol.
Individuals under the age of 30 (93.3%) were more likely to heavily consume alcohol followed
by participants in the 31 to 50-year age group (69.4%), and 51 years of age or above (45%) (p=
.001). On average subjects intensified alcohol intake at age 26 (SD= 7.47). Monthly and
lifetime alcohol consumption patterns were defined respectively by 734.92 (SD= 454.39) and
1,120.22 (SD=518.92) drinking doses*. Almost the entire sample (97.4%) was identified by
SADD as being severe alcohol dependents. Worthwhile mention is the fact that one month
prior to interviews 48% and 24% of participants respectively under the age of 45, and 46 years
of age or over were actively consuming alcohol (p=.009).
Treatment program subjects entered classification tree analysis. Figure 1 illustrates the
results from classification analysis comprising the classification variable and the cut point of
each division. Each node encompassed the proportion of participants who were being treated
for alcohol and drug related problems. Root node or node 0 was based on whether participants
were implicated in crime and/or violence after entering alcohol and drug treatment. Thirty nine
participants (20.4%) were involved in crime. The first node split was related to individuals’
religious group participation. Among those who were involved in religious activities 15.5%
were also implicated in crime, and meaningful 30.6% were not involved in any sort of
transgression (p=.045). Final node split included those participants who were
* On average 1 dose contains about 10 to 12 grams of alcohol and corresponds to a beer can and/or draft beer (350
ml); a glass of wine (90 ml); and one dose of liquor (30 ml) (Jette et al., 2008).
31
involved in religious activities by alcohol consumption within the last month. Among those
who were participating in religious groups 84.5% did not use alcohol during the last month
(p=.023). Analysis resulted in 5 terminal nodes.
INSERT FIGURE 1
A comparative investigation was conducted regarding sociodemographic variables of
subjects who were involved in crime vs subjects who did not commit any sort of transgression.
Concerning individuals involved in crime law was enforced in about 15.4% of times and
subjects were incarcerated. Significant correlation between crime involvement and alcohol
indulgence was confirmed. Among those who committed transgressions 21.5% were actively
using alcohol. Interesting, subjects under the age of 25 were least implicated in felonies
(p=0.013). Table 1 summarizes the main differences between these 2 groups.
INSERT TABLE 1
DISCUSSION
This study identifies several relevant findings concerning the effects imposed by
alcohol consumption in a developing country underprivileged community. Crime, violence and
death were alcohol related outcome expectancies underscored in this investigation.
Worthwhile mention is the fact that the current study was conducted at the single
treatment center for alcohol and drug problems located in Jardim Ângela, São Paulo. It is
anticipated that high rates of alcohol related deaths and crime prevalence would be
acknowledged in a deprived and violent neighborhood such as Jardim Ângela.
The cohort was representative regarding its sociodemographic profile: young Black
males coming from low SES. Subjects’ alcohol intake was intensified during their yearly 20s.
Study comprising young African Americans reported that alcohol use is a main contributor of
three leading death causes in United States: homicide, unintentional injuries which includes car
crashes, and suicide (National Center for Injury Prevention and Control, 2002). Racial identify
32
was considered a strong predictor of substance seeking behavior among African Americans
explaining 20% of this behavior within this population. (Thomas et al., 2003). Moreover
alcohol abuse among Black was strongly associated with poverty, violence and mortality
(Carlini et al., 2000; Strebel et al., 2006; Kerr-Corrêa et al., 2008; Mari et al., 2008). The
poorest people in society are often the most affected by alcohol related deaths (Mäkelä, 1999).
Current study pinpoints an elevated mortality rate (16.9%). Main death cause affecting
67.5% subjects was linked to well known alcohol related diseases: cirrhosis, pancreatitis and
hepatitis C. Several studies have been demonstrating that alcohol misuse is responsible for
worsening upper gastrointestinal disorders prognosis increasing death odds (Bouchier et al.,
1992; Yuan et al., 1997; Jepsen et al., 2003; Pessione et al., 2003; Ramstedt, 2003; Sorensen
et al., 2003; Dam-Larsen et al., 2004).
Severe alcohol dependence is harmfully associated with a range of health, social and
legal problems (Rehm et al., 2003). In this investigation almost the entire sample (97.4%) was
identified as severe alcohol dependents. Alcohol dependence in its most severe form leads to
social disintegration, affecting work and relationships. Current data reported that more than
half of subjects (52.2%) were unemployed and about 49.8% were married and/or in a
committed relationship.
Alcohol related crimes, accidents and violence were accountable for 32.5% of deaths.
Indirect consequences of alcohol misuse have a great impact in society. In 2001, United States
estimated that 40,933 injury deaths were associated with excessive use of alcohol (CDC,
2004). Furthermore injured patients in emergency rooms presenting blood alcohol
concentrations (BAC) of 0.08 g/dL were tree times more prone to engage in aggressive
behaviors and experience violent injuries than any other population. Previous studies have
found that the more serious the crime, the more likely alcohol was involved (Roizen, 1997;
33
Greenfeld, 1998). Significant relationship is observed between alcohol use and violent
offences (MacDonald et al., 2005)
Religious group adherence appears to be an important alcohol abuse protector factor
thus preventing delinquent behavior. Classification tree analysis demonstrated that nonreligious individuals were twice more likely to be involved in criminal activities. It seems that
crime involvement is inversely related to religious commitment. Epidemiological study with
qualitative focus concluded that religious engagement is significantly associated with alcohol
consumption decline and increased successful recovery rates (Sanchez and Nappo, 2008).
Participation in religious activities might enhance self-control, build coping strategies and
promote self-discipline. Faithful devoted communities could be considered an important
source of social control improving individuals’ health bonds with society and discouraging
transgressive behaviors.
Brazil might reproduce the Russian successful alcohol reduction program developed in
middle 80s and improved in 2005. During this time it was estimated that over half of male
Russian deaths age range 15 to 54 years was explained by alcohol consumption. In some
industrialized cities adult Russian workers consume at least 1 bottle of vodka per day. In
Russia life male expectancy is 59 years. Russian male life expectancy is shocking when
compared to male life expectancy in other countries such as UK which is predictable to be 79
years (Lancet, 2009).
A reform in Brazilian public policies is more than urged and recommended to reduce
alcohol related harm. Preventive interventions such as limiting availability and the number of
alcohol outlets, increase taxation and banishing advertisement (Anderson et al., 2009), as well
as continuous enforcement of new zero BAC drink-drive Brazilian legislation, and increments
in specialized alcohol and drug treatment support should be further considered to efficiently
manage alcohol hazardous experienced in Brazil.
34
Strengths and Limitations - An important strength of the study is concerning the fact that this
is a 7-year retrospective observational study conducted in an underprivileged violent area
which followed up individuals who sought treatment for alcohol and drug problems. The
findings of this study should be read with caution due to the fact that data collected in the study
comprised a specific patients’ cohort admitted in the year of 2002 within a single alcohol and
drug treatment center. Research outcomes should not be generalized to the general population.
Acknowledgments – This work was funded by Ford International Foundation and Carlos
Chagas Institute. Authors would like to thank Jardim Ângela’s psychosocial treatment center
for alcohol and drug abuse staff, specially Camila Garcia Grandi and Thais dos Reis Vilela, all
of whom extensively contributed for the well-conduction of this study.
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40
Figure 1 – Classification tree analysis regarding involvement in crime
41
Table 1. Comparisons between groups: main sociodemographic differences
Involvement in crime
Sociodemographic variables
Yes
N
Total
No
%
N
%
N
%
Gender
male
female
x2=0.78 (p=0.377)
38
33
5
20.2
21.4
14.7
150
121
29
79.8
78.6
85.3
188
154
34
100
100
100
Race
white
black
mulatto
x2=0.83 (p=0.661)
36
16
6
14
21.6
22.5
16.2
23.7
131
55
31
45
78.4
77.5
83.8
76.3
167
71
37
59
100
100
100
100
SES
low SES
poverty line
x2=0.13 (p=0.722)
111
24
87
59
61.5
58.4
77
15
62
41
38.5
41.6
188
39
149
100
100
100
Marital status
single
married
in a committed relationship
divorced and separated
widowed
Fisher test (p=0.531)
39
14
14
4
7
0
20.4
23
16.3
30.8
25
0
152
47
72
9
21
3
79.6
77
83.7
69.2
75
100
191
61
86
13
28
3
100
100
100
100
100
100
42
CONCLUSÕES
____________________________________________________________________________
5. CONCLUSÕES
Este estudo identificou vários achados relevantes no que diz respeito aos efeitos acarretados
pelo consumo de bebidas alcoólicas em um bairro de periferia, tendo como crime, violência e
morte alguns dados importantes dessa investigação. Vale à pena mencionar o fato de que o
presente estudo foi conduzido no Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas, localizado
no Jardim Ângela, São Paulo.
Na amostra estudada, o perfil sociodemográfico chamou atenção: homens jovens negros,
vindos de camada social desprovida; com consumo de álcool intensificado ao redor dos 20
anos de idade uma vez dados de literatura confirmam que entre jovens afros americanos o uso
do álcool é o principal fator para causas de mortes nos EUA, a destacar: homicídio e trauma
não intencional ( acidente de carro e suicídio).²¹ Além disto, o uso nocivo de álcool entre os
negros foi fortemente associado à pobreza, violência e mortalidade
O atual estudo apontou elevada taxa de mortalidade (16.9%), sendo a principal causa
de morte (67.5%) associada a doenças gástricas, dentre elas: cirrose, pancreatite e hepatite C.
Vários estudos demonstraram que o álcool é o responsável pelo agravamento de distúrbios
gastrointestinais aumentando as probabilidades de morte 4,²¹,²²,² 4,²,² 6,² 7,² 8,²9,³º,³¹,³² A seguir,
crimes, acidentes e violência relacionados ao álcool foram responsáveis por 32,5% das mortes
nesse estudo.
Vários problemas de dependência de álcool são negativamente relacionados com a
saúde e problemas legais e sociais²³. Nesta investigação quase toda a amostra (97.4%) foi
identificada como dependentes do álcool, sendo mais da metade dos indivíduos (52.2%)
desempregada e cerca de 49.8% casados e / ou em um relacionamento com compromisso.
43
A aderência a grupos religiosos parece ser um importante fator de proteção ao uso
nocivo do álcool e prevenção do comportamento delinqüente. Três análises estatísticas,
através do método de classificação baseado em árvores decisórias demonstraram que os
indivíduos não religiosos eram duas vezes mais propensos no envolvimento em atividades
criminais, ou seja, o envolvimento com o crime é inverso ao compromisso religioso. Estudos
epidemiológicos com foco qualitativo concluíram que o envolvimento religioso é
significantemente associado com o declínio e diminuição do consumo de álcool ³².
Participação em uma atividade religiosa pode aumentar o autocontrole, construir estratégias de
enfrentamento e promover a autodisciplinas
O Brasil pode reproduzir o bem sucedido programa de redução de álcool desenvolvido
nos anos 80 e melhorado em 2005. Durante este tempo foi estimado que mais da metade das
mortes dos homens russos na faixa dos 15 aos 54 anos, foi explicada pelo consumo de álcool.
Em algumas cidades industrializadas, trabalhadores adultos russos consumem ao menos uma
garrafa de vodka por dia. Na Rússia a expectativa de vida dos homens russos era de 59 anos.
A expectativa de vida russa é chocante comparada com a expectativa de vida de outros países
como o Reino Unido o que é previsto até 79 anos. ³³
Uma reforma na política publica é mais do que urgente e recomendada para reduzir
problemas relacionados ao álcool. Intervenções preventivas como: diminuir a disponibilidade
e o número de pontos de venda de bebidas alcoólicas; aumento de impostos e anúncios para
evitar o beber; 9 a lei nº 11.705, de 19 de junho de 2008 do Ministério da Justiça que alerta a
sociedade para o perigo do uso de álcool associado a direção de veículos;
bem como
incrementos em apoio ao tratamento de drogas e álcool deveriam ser consideradas na eficácia
do gerenciamento dos danos causados pelo álcool no Brasil.
Um importante ponto forte do estudo se refere ao fato de que se trata de um estudo
observacional retrospectivo de sete anos, conduzido em uma área desprivilegiada e violenta
44
onde indivíduos procuraram por tratamento de álcool e drogas. Os resultados do estudo devem
ser lidos com cautela, não devendo ser generalizados para população em geral, devido ao fato
de que os dados foram coletados com uma amostra de pacientes admitidos para tratamento
especializado para dependência química no ano de 2002, em um bairro de periferia da cidade
de São Paulo.
Agradecimentos- Este trabalho foi financiado pelo Ford International Foundation e Instituto
Carlos Chagas.
Autores gostariam de agradecer ao Centro de Atenção Psicossocial álcool e drogas do Jardim
Ângela, especialmente a Camila Garcia Grandi e Thais dos Reis Vilela e todos aqueles que
extensivamente contribuíram para a boa condução deste estudo.
45
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO: VIOLÊNCIA E MORTALIDADE EM DEPENDENTES DE
ÁLCOOL NA PERIFERIA DE SÃO PAULO.
O Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa cujo título é Estudo
de Segmento em dependentes de Álcool no Jardim Ângela – Periferia de São Paulo no ano de
2002 coordenada pelo psicólogo Jairo Valentim Silva.
Será realizada uma entrevista com o senhor (a) ou seus familiares, que foram
atendidos em 2002 no ambulatório Capsad no Jardim Ângela. A entrevista será realizada
utilizando um questionário que conterá perguntas referentes à sua idade, estado civil, situação
no emprego e estudo, problema com a justiça, meio de sustento, se voltou a beber ou usar
drogas, se voltou a participar de algum tratamento de ambulatório, se contraiu alguma doença
nesse período (incluindo uma pergunta sobre AIDS) e a opção religiosa. O questionário será
respondido e poderá levar até 60 minutos.
Sua participação é voluntária e só responderá as perguntas que desejar. O senhor
(a) (ou familiar) poderá recusar-se a responder a qualquer uma das perguntas durante a
entrevista e terá a garantia de acesso a qualquer etapa do estudo. É importante afirmar que a
sua participação é inteiramente voluntária nesse estudo sendo-lhe assegurado o direito de
desistir em qualquer momento da entrevista.
Os dados revelados serão mantidos em completo sigilo e anonimato, conforme
previsto em lei e será utilizado somente para esta pesquisa. O profissional responsável pela
pesquisa estará disponível para consulta e esclarecimento de eventuais dúvidas sobre o estudo.
O principal investigador é Jairo Valentim Silva que poderá ser encontrado no
Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas Av. Ivirapema nº 41 – Jardim Ranieri telefone
58332838; 55833082. Em caso de qualquer consideração ou dúvidas sobre a ética da pesquisa,
o voluntário da pesquisa poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa, no
endereço: rua Botucatu, 572 – 1ª andar – cj 14, telefone 55711062 e/ou e-mail
[email protected].
Após ler essa carta e ter tirado todas as dúvidas, se o senhor (a) sentir
suficientemente informado (a) e concordar em participar da entrevista, por favor, assine abaixo,
antes de responder ás perguntas.
A participação neste estudo não trará nenhum benéfico pessoal direto,
entretanto, novos conhecimentos serão adquiridos e poderão ter impacto no entendimento dos
problemas relacionados ao uso e abuso de álcool.
Eu concordo em participar voluntariamente;
_________________________________________________________ Data ____/___/____
Assinatura do participante.
________________________________________________________ Data ____/___/____
Testemunha.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste paciente ou representante legal para participação neste estudo.
________________________________________
Data____/____/______
Jairo Valentim Silva
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