QUESTIONÁRIO DE PROSPECÇÃO
 Recusa
 Ausente
 Outros
Comunidade
:
______/______/_________
______/______/_________
______/______/_________
O Cliente aceita:
 Substituir geladeira
 Substituir Lâmpadas
 Instalar reg. temperatura
 Nenhuma ação (NA)
__________________________________________________
Bairro:
______/______/_________
______/______/_________
______/______/_________
______/______/_________
______________________________
DIAGNÓSTICO ELÉTRICO DO DOMICILIO
Informações do Cliente
Nome:
CPF:
Medidor N°:
RG:
Emissor:
Endereço:
Telefone
Número:
Complem.:
Referência:
Código Cliente:
Código Instalação:
 Cliente se recusou a responder.
Técnico:
Data:
Condições do Domicilio
Construção
 Madeira
 Alvenaria
 Mista
Classificação da Moradia
 Boa
 Regular
 Péssima
Informações Adicionais
A instalação atende quantas pessoas
MEDIDOR DE ENERGIA
Informações Gerais
Existe medidor?
Liga mais de um domicilio?
Localização
Disjuntor:
Corrente: _________ (A)
 Não
 Não
 Poste
Estado Caixa/Disjuntor:
 Sim
 Sim Quantas? _______
 Pontalete
 Bom
 Regular
 Ruim
 Fachada
 Outros
Condutor
Tipo de Condutor:
 Aéreo
ANEXO XII
Modelo de Questionário de Prospecção
Edital de Concorrência nº. 001/2010
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 Embutido
Bitola do Condutor de Saída: ________ mm
Estado Geral do Condutor:
 Bom
 Regular
 Ruim
Quadro de Distribuição
Há Quadro de Distribuição?
 Sim
 Não
Alimentação tem proteção?
 Sim
 Não
Há carga direta no disjuntor principal?
Disjuntor Principal
 Chuveiro:
ANEXO XII
Modelo de Questionário de Prospecção
Edital de Concorrência nº. 001/2010
Página 2 de 4
 110 v
 220 v
 Sim
 Não
Quantificar Materiais por Cômodo
Cômodos
Materiais
sala
coz
wc
área
cor
Q1
Q2
Q3
Pontos de Iluminação
Tomadas
Interruptor
Legenda: sala = sala
coz = cozinha
WC = banheiro
área = área de serviço
cor = corredor
Q = quarto
Obs.: É considerado cômodo onde houver ponto de luz, inclusive áreas externas.
ANÁLISE GERAL DA INSTALAÇÃO ELÉTRICA
Chuveiro Elétrico
Possui chuveiro elétrico?
 Sim
 Não
Potência: __________ kW
Está funcionando?
 Sim
 Não
Avaliação Final
Classificação Geral da Instalação
 Boa
 Regular
 Ruim
 Péssima
GELADEIRA
Especificações
Estado Geral
Funciona?
 Sim
 Não
Pintura
 Boa
 Regular
 Ruim
Quantas portas?
 1 (uma)
 2 (duas)
Borracha de Vedação
 Boa
 Regular
 Ruim
Fixação das Portas
 Boa
 Regular
 Ruim
Ferrugem
 Sim
 Não
Volume
Abertura da porta
litros
 direito  esquerdo
Avaliação Final
Condição Geral:
 Boa
 Regular
Substituir geladeira?
 Não
 Sim
Cliente aceita a substituição?
 Não
 Sim
Cliente possui outra geladeira?
 Não
 Sim
Cliente aceita trocar as duas geladeiras por uma nova?
 Ruim
Por quê?
 Não
 Sim
Comentários Finais:
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ANEXO XII
Modelo de Questionário de Prospecção
Edital de Concorrência nº. 001/2010
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Vistoriador: __________________________________________________________________________
ANEXO XII
Modelo de Questionário de Prospecção
Edital de Concorrência nº. 001/2010
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Data: ____/_____/2010