QUESTIONÁRIO DE PROSPECÇÃO Recusa Ausente Outros Comunidade : ______/______/_________ ______/______/_________ ______/______/_________ O Cliente aceita: Substituir geladeira Substituir Lâmpadas Instalar reg. temperatura Nenhuma ação (NA) __________________________________________________ Bairro: ______/______/_________ ______/______/_________ ______/______/_________ ______/______/_________ ______________________________ DIAGNÓSTICO ELÉTRICO DO DOMICILIO Informações do Cliente Nome: CPF: Medidor N°: RG: Emissor: Endereço: Telefone Número: Complem.: Referência: Código Cliente: Código Instalação: Cliente se recusou a responder. Técnico: Data: Condições do Domicilio Construção Madeira Alvenaria Mista Classificação da Moradia Boa Regular Péssima Informações Adicionais A instalação atende quantas pessoas MEDIDOR DE ENERGIA Informações Gerais Existe medidor? Liga mais de um domicilio? Localização Disjuntor: Corrente: _________ (A) Não Não Poste Estado Caixa/Disjuntor: Sim Sim Quantas? _______ Pontalete Bom Regular Ruim Fachada Outros Condutor Tipo de Condutor: Aéreo ANEXO XII Modelo de Questionário de Prospecção Edital de Concorrência nº. 001/2010 Página 1 de 4 Embutido Bitola do Condutor de Saída: ________ mm Estado Geral do Condutor: Bom Regular Ruim Quadro de Distribuição Há Quadro de Distribuição? Sim Não Alimentação tem proteção? Sim Não Há carga direta no disjuntor principal? Disjuntor Principal Chuveiro: ANEXO XII Modelo de Questionário de Prospecção Edital de Concorrência nº. 001/2010 Página 2 de 4 110 v 220 v Sim Não Quantificar Materiais por Cômodo Cômodos Materiais sala coz wc área cor Q1 Q2 Q3 Pontos de Iluminação Tomadas Interruptor Legenda: sala = sala coz = cozinha WC = banheiro área = área de serviço cor = corredor Q = quarto Obs.: É considerado cômodo onde houver ponto de luz, inclusive áreas externas. ANÁLISE GERAL DA INSTALAÇÃO ELÉTRICA Chuveiro Elétrico Possui chuveiro elétrico? Sim Não Potência: __________ kW Está funcionando? Sim Não Avaliação Final Classificação Geral da Instalação Boa Regular Ruim Péssima GELADEIRA Especificações Estado Geral Funciona? Sim Não Pintura Boa Regular Ruim Quantas portas? 1 (uma) 2 (duas) Borracha de Vedação Boa Regular Ruim Fixação das Portas Boa Regular Ruim Ferrugem Sim Não Volume Abertura da porta litros direito esquerdo Avaliação Final Condição Geral: Boa Regular Substituir geladeira? Não Sim Cliente aceita a substituição? Não Sim Cliente possui outra geladeira? Não Sim Cliente aceita trocar as duas geladeiras por uma nova? Ruim Por quê? Não Sim Comentários Finais: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ANEXO XII Modelo de Questionário de Prospecção Edital de Concorrência nº. 001/2010 Página 3 de 4 ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Vistoriador: __________________________________________________________________________ ANEXO XII Modelo de Questionário de Prospecção Edital de Concorrência nº. 001/2010 Página 4 de 4 Data: ____/_____/2010