TC e Esquizofrenia
A TEORIA COGNITIVA DOS DELÍRIOS
DSM IV:
Uma falsa crença baseada em inferência incorreta acerca da realidade
externa, firmemente mantida apesar daquilo no qual quase todas as
outras pessoas acreditam e apesar de provas ou evidências
incontestes em contrário (por exemplo, não é parte da fé religiosa)
Conceituação histórica: delírios representam crenças anormais –
qualitativamente diferentes das crenças normais.
Mesmas dimensões das outras crenças:

Abrangência (globalidade) qto do cs é controlado

Convicção qto defende a crença

Significação (significância) qto é importante em seu sistema significados

Intensidade até que ponto impede/desloca crenças mais realistas

Delírios: atos de fala vazios, não refletem o mundo nem
o self
Possível encontrar sentido no contexto do sujeito

Os conteúdos dos delírios em geral refletem as crenças
do pré-delírio
Sentir-se rejeitado ou manipulado
↓
Delírios paranóicos
Hipervigilância e preocupações somáticas
↓
Delírios somáticos
Delírios:
Enquadramento mecânico: representantes
de déficits neuropsicológicos fixos
X
Abordagem cognitiva: entender modo como
as tendenciosidades cognitivas comuns
podem distorcer as percepções das
experiências de vida

Tendenciosidades cognitivas:
 Abstração
seletiva
 Pensamento tipo tudo ou nada
 Catastrofização

Tendenciosidades cognitivas em especial:
 Egocentrismo
acontecimentos irrelevantes em relevantes
 Externalizadora
sensações e sintomas atribuídos a agentes externos
 Intencionalizadora
intenções malévolas e hostis a outras pessoas

Saltar a conclusões

Estratégias sutis de evitação

Estratégias neutralizadoras
Experiências de vida
Hipóteses / crenças
Incidente crítico
Não específica
Ameaça percebida
Medo de retaliação
Emoções
Específica
Tendenciosidade cognitiva
Tendenciosidade
egocêntrica
Capacitação sobre
coincidência
Consolidação da
crença persecutória
Respostas comportamentais
Tendenciosidade
egocêntrica
Tendenciosidade
externalizadora
Aumento da
similaridade da
perseguição
TERAPIA COGNITIVA
PARA DELÍRIOS
INTRODUÇÃO

O modelo cognitivo propõe que a manifestação
esquizofrênica é resultado da combinação e interação
entre fatores de vulnerabilidade e elementos
estressores.

Deste modo, a vulnerabilidade ou pré-disposição para a
Esquizofrenia, aliada aos esquemas cognitivos
disfuncionais, seria ativada na presença de estressores
como o uso de drogas, ocorrência de traumas ou
acúmulo de problemas sociais.
CARACTERÍSTICA CENTRAL DO DELÍRIO

Uma combinação de egocentrismo e lócus de controle
externo.

O paciente relata acontecimentos irrelevantes
(conversas, observação de outras pessoas, as falas de
jornalistas da televisão), em relação a ele e, ao mesmo
tempo , atribui experiências internas (pensamentos,
sentimentos eróticos) à intrusão de entidades externas.

A base cognitiva para o desenvolvimento de crenças
delirantes na idade adulta geralmente ocorre no período
da adolescência.

Uma vez iniciadas as distorções cognitivas, o
pensamento categórico, o raciocínio emocional e
somático e vieses do processamento de informação,
servem para consolidar as crenças delirantes e
atrapalhar as oportunidades de desconfirmação.

As respostas comportamentais motivadas pela crença
delirantes contribuem significamente para a perturbação
e a manutenção dos delírios.
TERAPIA COGNITIVA E DELÍRIOS
A Terapia Cognitiva concentra-se inicialmente em entender:
1 - Fatores antecedentes no desenvolvimento das crenças.
2 - Evidências percebidas em favor das crenças.
3 - Interpretações errôneas e imediatas de acontecimentos que
contribuem para novas fontes de evidências percebidas.
4 - Perturbações momentâneas.

O tratamento também aborda os esquemas cognitivos não
delirantes subjacentes.

Visa reduzir as respostas comportamentais desadaptativas.
As
estratégias de tratamento visam
reduzir:
1 - A rigidez delirante.
2 - A preocupação e a
perturbação.
AVALIAÇÃO

A avaliação dos delírios ocorre durante as primeiras sessões de terapia, com o
terapeuta usando descoberta guiada não diretiva, para evocar informação sobre os
problemas atuais.

Não é costumeiro iniciar discutindo os delírios, apenas se o paciente levantar o foco.
É necessário aguardar para intervir até que o terapeuta tenha feito uma avaliação
detalhada e estabelecido uma aliança terapêutica forte.

O terapeuta começa a fase de avaliação ouvindo o paciente descrever suas
circunstâncias, dificuldades atuais e problemas sintomáticos e identificando as áreas
que pareçam evocar mais perturbações e as avaliações do paciente.

O terapeuta apresenta o modelo cognitivo ao paciente.

O principal objetivo durante as primeiras sessões de terapia é construir rapport e
confiança com o paciente e identificar áreas de perturbação ou problemas.
IDENTIFICANDO O FOCO DELIRANTE

Alguns pacientes querem discutir suas crenças delirantes, desde o
começo ao passo que outros relutam.

Se o paciente tiver várias crenças delirantes, é provável que ele
tangencie para discutir a crença que mais o perturba.

As primeiras sessões de terapia concentram-se em uma avaliação
mais aprofundada de crenças delirantes passadas e atuais. A meta
é:
1 - Coletar informações suficientes para entender quando os
delírios emergiram.
2 - O nível em que se tornaram elaborados com base em
experiências negativas e preocupações.
3 - Medos anteriores ao início dos delírios.
TRATAMENTO

A intervenção sobre o delírio deve basear-se numa formulação
adequada do caso, compreendendo o modelo que levou a
instalação dos sintomas delirantes e levantando, junto com o
paciente, os eventos e as crenças, as imagens associadas que
surgiram durante o período preliminar.

Por meio da descoberta guiada e do exame de evidências, o
terapeuta ajuda o paciente a identificar as distorções cognitivas
presentes no delírio e a gerar novos pontos de vista que expliquem
a mesma situação, sempre respeitando as possibilidades do
paciente e recuando ao identificar temas que geram desconforto.
TRATAMENTO

O tratamento dos delírios com TC. concentra-se em
reduzir a convicção, a globalidade e a perturbação
associadas a crenças que causam sofrimento pessoal e
comprometimento funcional.

A T.C. visa reduzir a convicção delirante e a
perturbação, pela abordagem das interpretações
cognitivas incorretas de acontecimentos e situações,
prevenindo a coleta de novas evidências que
comprovem as crenças delirantes e reduzindo a
perturbação situacional que tais interpretações causam.
PSICOEDUCAÇÃO E NORMALIZAÇÃO

A primeira meta para intervir e reduzir a perturbação associada
às crenças delirantes é compartilhar a conceituação cognitiva
das atuais dificuldades do paciente.

Enfatizar para os pacientes como suas experiências aparecem
em um continuum de experiências relatadas pela população em
geral, embora sejam mais breves em sua duração e causem
menos perturbação do que o observado em pessoas com
delírios persistentes. É importante para o paciente perceber
que estas experiências de perceber uma situação equivocada e
sentir perturbação como resultado ocorrem com qualquer
pessoa.
FAMILIARIZANDO O PACIENTE AO MODELO
COGNITIVO

Facilitar ao paciente a percepção da inter-relação entre
seus pensamentos, sentimentos e comportamentos
(utilizando-se em sessão de um registro de
pensamentos disfuncionais como parte da tarefa de
casa).

Por meio da descoberta guiada, o terapeuta começa a
ajudar o paciente a identificar vieses e distorções
cognitivas.
EXEMPLO: Paciente que acreditava que está sendo perseguido pela polícia
por um crime que não cometera, fazia interpretações delirantes quase a
cada hora do dia.

Gatilhos comuns eram carros de polícia passando na rua, identificação de
carros da polícia a paisana...
Uma noite acordou ouvindo ruídos e 3 carros desconhecidos na rua. Seu
pensamento automático foi: ”eles estão organizando uma prisão”, e sua
resposta emocional foi medo 80%.

O questionamento da interpretação delirante levou a evidências que
pareciam sustentar a interpretação inicial:
1 - Não é comum haver carros na frente do prédio a uma da manhã.
2 - Os carros pareciam ter se posicionado para impedir uma fuga da rua
sem saída onde ele morava.

O paciente também conseguiu ter um distanciamento e avaliar as
evidências que não sustentavam suas interpretações:
1 - Nenhum dos carros é da polícia.
2 - Os motoristas eram jovens e usavam camisetas.
3 - Uma jovem que ele reconheceu como sua vizinha, estava conversando
com os homens do carro e rindo, sugerindo que se conheciam e
pensando um pouco, reconheceu que já tinha visto um dos carros
trazendo esta mulher antes.

A consideração destas evidências levou à seguinte conclusão
alternativa “não aconteceu nada, são apenas jovens chegando em
casa tarde e seu medo caiu para 0%.
ABORDAGEM COGNITIVA E COMPORTAMENTAL
COGNITIVA

A fase da avaliação tem início nas primeiras sessões e continua ao
longo de todo o processo terapêutico.

Na avaliação do quadro são considerados fatores como história
pessoal e familiar, circunstâncias presentes quando do início da
doença, tratamentos anteriores e o atual, as várias áreas de
funcionamento atual do paciente (familiar, social e laboral), o uso
associado de substâncias psicoativas e possíveis recursos de
enfrentamento de que o paciente dispõe.

Com base nesta avaliação, o terapeuta identifica as áreas
específicas de problema, enfatizando os fatores predisponentes,
precipitantes, perturbadores e protetores e elabora a primeira
hipótese de conceituação cognitiva dos problemas passados e
atuais do paciente.

Em seguida, se possível juntamente com o paciente, dependendo
do seu grau de preservação cognitiva, o terapeuta define as metas
terapêuticas e um plano de tratamento, que considera a atuação
dos demais profissionais envolvidos na reabilitação.

A formulação cognitiva do caso, o conjunto de metas terapêuticas e
o planejamento da intervenção provêem um guia para condução do
programa de intervenção cognitiva.
COMPORTAMENTAL

Utilizando estratégias comportamentais busca
mudar o pensamento delirante, estabelecendo
experimentos comportamentais para testar a
precisão de diferentes interpretações.
A Conceituação
Cognitiva
das Auditivas
A Conceituação Cognitiva
das Alucinações
Alucinações Auditivas
Definição: Experiências perceptivas na
ausência de estimulação externa.
Ocorrem no estado de vigília (diferente
dos sonhos) e não estão sob controle
voluntario (diferente de devaneios).

As alucinações envolvem as cinco modalidades
sensoriais: Audição, visão, tato, olfato e paladar.
Na Esquizofrenia:

O estudo das Alucinações Auditivas são
compreendidos nas dimensões: culturais, éticas,
anatômicas, neuroquímicas e psicológicas.
Sintoma mais comum da Esquizofrenia:
Ouvir vozes. (70% de pacientes com diagnóstico)
Os três tipos de Alucinações:
 Pacientes ouvem comentários contínuos sobre seu comportamento
na 2ª pessoa.
 Pacientes ouvem vozes que falam sobre ele na 3ª pessoa.
 Pacientes ouvem seus próprios pensamentos falados em voz alta.

Essas experiências ocorrem numa ampla
transtornos.
variedade de
Características das Alucinações Auditivas

Comentários, criticas, ordens, ruminações,
preocupações e perguntas nas falas do paciente.

Ouvir palavras isoladas com conteúdo depreciativo
(inútil, fracassado).

Frases com qualidade de comando (“faça isso”, “morra,
vagabundo”).

Voz com tom de pergunta (“ Tem certeza de que você é
quem diz ser?”

Vozes na 2ª pessoa (“Você é um
fracasso”).

Vozes na 3ª pessoa (“Ele não sabe o que
está fazendo”).

Pode envolver conversa entre várias
vozes diferentes.
Desse modo, as vozes podem refletir o conteúdo
de uma memória remota ou um pensamento
automático atual que o paciente tenha sobre si
mesmo.
O conteúdo da voz costuma ser semelhante aos
pensamentos automáticos observados em
outros transtornos: depressão, fobia social e
mania.
Origem das Vozes
 Infância até a fase adulta, em resposta à
traumas (agressões, bullying).
A experiência alucinatória depende das
vulnerabilidades especificas do paciente, os
incidentes desencadeadores podem variar,
desde conflitos familiares, problemas
financeiros, escolares, etc.
Modelo Cognitivo das Alucinações
Componentes:

Predisposição à imagens auditivas - baixo limiar para a geração de imagens
mentais não intencionadas

Crenças e cognições hiperativas – Esquemas geram “cognições quentes” ,
algumas das quais são transformadas em imagens auditivas.

Perceptualização – algumas dessas cognições hipervalentes excedem o limiar
para o imaginário involuntário e são vivenciadas como sendo identicas a sons
externos.

Desinibição – os controles normais do imaginário involuntário são fracos e
facilitam o processo de perceptualização.

Viez externalizante – a tendência de atribuir experiencias psicológicas
incomuns a um agente externo.

Teste de realidade deficiente – falhas na detecção e correção de erros,
confiança exagerada do juízo e ausencia de de reavaliação permitem
que a crença inicial nas origens externas das vozes permaneça sem
correção.

Viés de raciocínio – raciocínio circular e conclusões derivadas de
raciocinio emocional e somático sustentam a crença na origem
externa.

Progressão da Cognição Quente para vozes - Os PAN’S negativos
ativados na depressão e os pensamentos intrusivos no TOC são os
tipos de “cognições quentes” que se transformam facilmente em
alucinações.

A Manutenção das alucinações, por sua
vez é determinada por uma variedade de
crenças: delírios relacionados com um
agente externo, crenças nucleares
subjacentes e a percepção do
“relacionamento” com as vozes.

Certas respostas de enfrentamento e
comportamentos de segurança também
tendem a manter as crenças errôneas.
TERAPIA COGNITIVA DAS
VOZES
TERAPIA COGNITIVA DAS VOZES
ALUCINAÇÃO


Experiência perceptiva (sensoriais) na ausência de um
estímulo externo
Não necessariamente patológica!

4 A 25% da população afirmam ter tido alucinações em
algum ponto de suas vida

Ouvir vozes – sintoma mais comum nos diagnósticos de
esquizofrenia – ocorrendo aproximadamente em 73%
dos pacientes com esquizofrenia.
COMUNICAÇÃO E CUMUNICADOR


As vozes são consideradas comunicações
Pacientes inferem intenção nas vozes (o que eles
estão querendo me dizer?), inferem intenções benevolentes ou
malévolas.


A origem das vozes pode variar - agente
comunicador (Deus, diabo..).
Elaboram delírios elaborados a respeito da
origem e intenções do comunicador (identificam as
vozes como de parentes vivo, mortos, inimigo, amigo) ex: um pc
ouviu uma voz que o repreendia: “as crianças não devem fazer
barulhos” e “não fale ate que fale com vc” a vozes era de uma tia,
agora morta, que o disciplinava qdo criança.
MODELO COGNITIVO DAS ALUCINAÇÕES

Precursores:


- Predisposição a imagem auditiva
- Esquemas cognitivos hiperativos
- Perceptualização

Fixação inicial

- Conclusão prematura
- Confiança exagerada
- Viés externalizante
- Teste da realidade deficiente




CONT
.

Manutenção

- Crenças delirantes sobre o agente
- Crenças sobre as vozes
- Expectativas
-Relacionamento com as vozes
-Comportamento de segurança
-Estressores externos
-Vieses de raciocínio






AVALIAÇÃO e TERAPAIA COGNITIVAS PARA ALUCINAÇÕES
AUDITIVAS
Avaliação de sintomas/cognições

- Propriedades físicas das vozes


- Freqüência e gravidade das vozes
- Crenças sobre as vozes

Avaliação funcional

- Monitorar vozes
- identificar gatilhos para as vozes
- Avaliar respostas emocionais e comportamentais ás vozes
- Identificar os antecedentes históricos do desenvolvimento das
vozes e as crenças/avaliação ao longo do tempo




Conceituação do caso

- Identificar fatores cognitivos que contribuem para o conteúdo
especifico das vozes e as crenças sobre a representação,
significado, propósito e conseqüência das vozes
TRATAMENTO
Psicoeducação e normalização
- Educar o paciente sobre o modelo da vulnerabilidade ao estresse para o
desenvolvimento das vozes
Familiarizar o paciente ao modelo cognitivo
- Desenvolver a consciência do papel das avaliações e crenças na
perturbação com as vozes
Implementar abordagens cognitivas e
comportamentais
- Implementar estratégias cognitivas comportamentais
- Abordar o conteúdo das vozes
- Abordar crenças delirantes sobre as vozes
- Abordar os comportamentos de segurança