2º Simpósio Internacional de Confiabilidade e Gestão de 17 a 19 de novembro de 2009
S
Segurança Operacional
O
i
l
09 11 d
09 a 11 de novembro de 09 a 11 de novembro b de 2010
d 2010
Segurança Acima de Tudo
Ferramentas de Segurança
g
ç Operacional
p
Histórico
1920 à 1970
¾
Acidentes Aeronáuticos: inquéritos militares / policiais para encontrar culpados;
¾
Investigação de acidentes aeronáuticos - (Fly – Fix – Fly);
¾
Ações de correção: conscientização dos pilotos para que não cometessem o mesmo
erro (treinamento – Gerenciamento de Risco do Indivíduo);
¾
Correção dos projetos (novas tecnologias).
1970 à 2000
¾ Criação de um sistema de Safety – Campanhas educativas (envolvimento de toda comunidade
aeronáutica),
), criação
ç e evolução
ç do CRM,, desenvolvimento dos Relatórios de Prevenção,
ç , Vistorias,,
conceitos de não punitividade, FOQA, MOQA, etc;
¾ Investigação com foco nos fatores contribuintes: Material / Operacional /Humano e suas correlações;
Histórico
2005 – SMS (Safety Management Systems)
¾ Business Approach com a alta direção;
¾ Participação no Board da empresa;
¾ Diretoria de Segurança Operacional – Dinamismo e Proatividade: o
caminho para a excelência em Segurança Operacional.
Produtividade
X
Safety
Histórico
2005 – SMS (Safety Management Systems)
¾ Inserção dos conceitos de Qualidade
ISO 9000 para aviação (IOSA – IATA
Operational Safety Audit)
¾ Gerencimento de Risco (Identificação,
Classificação e mitigação do risco);
¾ Operação com riscos em níveis
aceitáveis.
Diretoria de Segurança Operacional
A Diretoria de Segurança Operacional foi criada visando atender
ao primeiro valor fundamental da empresa: SEGURANÇA.
Um sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional prevê a
junção de elementos como:
Safety = Garantir a Segurança Operacional na execução das
operacões
p
diárias;
Qualidade Operacional = Garantir a Segurança Operacional nos
processos que atendem aos requisitos operacionais;
Security = Garantir a Segurança Operacional contra atos ilícitos;
Fatores Humanos = Promover a Segurança Operacional através do
aprimoramento da consciência da cultura de segurança
Diretoria de Segurança Operacional
Fatores
Humanos
Qualidade
Q
Operacional
Safety
Security
Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos
Macro-processos do SMS
Sistema da
Qualidade
Prevenção de
Acidentes
Gerenciamento
de Risco
Plano de Resposta à
Emergência
Sistema da
Qualidade
Macro-processos do SMS
Ações Corretivas
e Preventicas
Macro-processos do SMS
Macro-processos do SMS
Ferramentas de
Segurança Operacional
Ferramentas de Segurança Operacional
FOQA
Flight Operations Quality Assurance
Ferramentas de Segurança Operacional
FOQA – Sistema em que dados de voos são
analisados para detectar tendências
operacionais e que permitem a correção
ã e/
ou o aprimoramento de procedimentos e de
i
instruções
õ
com vistas
i
à prevenção
ã de
d
acidentes.
Ferramentas de Segurança Operacional
PROCESSO DE GRAVAÇÃO / UPLOAD / TRANSMISSÃO / ANÁLISE DE DADOS
DFDR – DIGITAL FLIGHT DATA
RECORDER
DFDAU: DIGITAL FLIGHT DATA
AQUISITION UNIT
Todo pernoite na execução do daily check
é MANDATÓRIO a manutenção de base
remover o cartão PCMCIA e efetuar o
UPLOAD dos dados de vôo do DFADU,
conforme BOLETIM DE INSTRUÇÃO (BI)
31-004
SISTEMA DE UPLOAD DE DADOS
DO DFDAU
Ferramentas de Segurança Operacional
MOQA
Maintenance Operations
Quality Assurance
Ferramentas de Segurança Operacional
¾ MOQA - Sistema que analisa tendências de
comportamento
da
frota,
identificando
possibilidades de falhas em sistemas e/ou
componentes, propondo ações preditivas evitando
manutenções não programadas, que geram atrasos
e cancelamentos de voos.
¾ O
MOQA
monitora
com
precisão
a
aeronavegabilidade de nossas aeronaves através do
funcionamento
correto
dos
equipamentos,
garantindo a segurança de suas operações.
Ferramentas de Segurança Operacional
¾ Através dos sistema AGS (Analysis Ground
St ti )
Station),
o MOQA analisa
li
as informações
i f
õ
provenientes das aeronaves .
¾ Os dados são gravados no CARD PCMCIA pelo
módulo DFDAU (Digital Flight Data Aquisition Unit) e
após serem descarregados e enviados, são
analisados permitindo identificar e gerar relatórios
de possíveis falhas nas aeronaves.
Ferramentas de Segurança Operacional
Sequencia de procedimentos
1
2
3
4
Aeronave
DFDAU
C tã
Cartão
Estações de Trabalho AGS
PCMCIA
(Analysis Ground Station)
Relatórios
Ferramentas de Segurança Operacional
Classificação
ç dos eventos
O MOQA analisa os eventos de Manutenção dividindo
dividindo-os
os em classes:
CLASSE 1 – Eventos de menor severidade q
que necessitam
apenas de monitoramento.
CLASSE 2 – Eventos que exigem maior atenção e ações
programadas de manutenção.
CLASSE 3 – Eventos críticos que exigem ações imediatas de
manutenção.
ç
Ferramentas de Segurança Operacional
¾ Com a análise o MOQA gera relatórios dos
eventos de manutenção que são enviados para
Controladoria de Frotas.
¾ Por sua vez,
vez a Controladoria de Frotas sugere a
melhor ação de manutenção a ser programada e
executada.
¾ Após a execução da ação de manutenção, o
MOQA acompanha os itens para garantir que o
eventos tenham sido solucionados.
Ferramentas de Segurança Operacional
Interface do Sistema AGS (Analisys Ground Station):
Ferramentas de Segurança Operacional
AQD
Aviation Quality Database
Ferramentas de Segurança Operacional
AQD
9 Sistema de Gerenciamento de Qualidade e
Segurança Operacional da GOL;
9 Software líder mundial para o gerenciamento de
S f t e Quality
Safety
Q lit A
Assurance;
9 Utilizado atualmente por diversas empresas no
mundo;
9 Foco em prevenção, correção e melhoria contínua.
Ferramentas de Segurança Operacional
Benefícios
9 Facilita
F ilit o cumprimento
i
t de
d cada
d uma das
d
etapas
t
no tratamento
t t
t de
d
ocorrências operacionais, utilizando as melhores práticas;
9 Pode
P de ser
e personalizado,
e
ali ad de forma
f
a a adaptar
ada ta o sistema
i te a às
à necessidades
ece idade
da empresa;
9 Fornece relatórios estatísticos de ocorrências que podem ser
divulgados, de modo a promover diversos aspectos de qualidade e
segurança operacional;
9 Por meio de uma consistente base de dados, promove rapidez na análise
dos processos operacionais;
9 Combina funções de Quality Assurance (QA) com investigações de
Safety, Security e Fatores Humanos garantindo uma análise integrada e a
consequente
q
redução
ç de custos.
Ferramentas de Segurança Operacional
Ferramentas de Segurança Operacional
Oq
que acontece depois?
p
Inicia-se o ciclo de análise ou investigação até sua conclusão.
Como acontece?
Um grupo de investigadores da DSO coordenam ações com as
áreas envolvidas.
Como termina?
A ocorrência só é encerrada quando há evidências sobre a
resolução
ç do p
problema reportado.
p
Por fim,, um relatório de
fechamento é enviado ao emissor, caso este tenha se
identificado.
Ferramentas de Segurança Operacional
Ocorrências por tipo – 1º semestre de 2010
Human Factors
Flight Safety
1125
Ground Handling
Quality Assurance
C bi S f
Cabin Safety
Security
Maintenance Safetyy
421
Dangerous Goods
280
250
90
83
43
29
Ferramentas de Segurança Operacional
PLANO DE RESPOSTA A EMERGÊNCIAS
¾ Ferramenta estabelecida
para preparar a empresa a ter
uma pronta resposta em caso
de uma ocorrência de
proporções mais
sérias, garantindo o pronto
atendimento às necessidades
dos envolvidos e o rápido
retorno das operações
operações, de
forma a preservar a imagem e
a segurança
g
ç da Companhia.
p
Ferramentas de Segurança Operacional
Centro Gerenciamento de Crise
Ferramentas de Segurança Operacional
CRM
Corporate Resourse Management
Ferramentas de Segurança Operacional
ESTRUTURA E RECURSOS - CRM
Facilitadores de várias áreas:
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Comandantes
C
d t
Co-pilotos
Comissários (as) de vôo
Manutenção
CCO – Centro de Coordenação de vôo
Aeroportos
p
Psicólogos
Ferramentas de Segurança Operacional
COMISSÕES
CULTURA
ORGANIZACIONAL
FATORES
HUMANOS
COMPORTAMENTO
COMITÊ
TOMADA
DE
DECISÃO
COMUNICAÇÃO
Ç
LIDERANÇA
Ferramentas de Segurança Operacional
LOSA
Line Operation Safety Audit
Ferramentas de Segurança Operacional
LINE OPERATION SAFETY AUDIT (LOSA)
DEFINIÇÃO
¾ Programa pró-ativo de coleta e análise de dados nas
operações de linha,
linha com o objetivo de avaliar erros e ameaças
às operações;
¾ Observadores treinados coletam dados diretamente no
ambiente operacional (cockpit), em vôos regulares;
¾ Constituição de um banco de dados estatístico,
estatístico para análise
de tendência do Grupo de Voo.
Ferramentas de Segurança Operacional
SISTEMA PRÓ ATIVO
LOSA
O resultado do LOSA permite o realinhamento das margens de
segurança e previne a degradação nas operações.
Ferramentas de Segurança Operacional
DEFINIÇÕES
AMEAÇAS:
¾ São todos os fatores externos ao “flightdeck” que aumentem a
complexidade nas operações de vôo;
¾ São as características do ambiente operacional
apresentam danos potenciais às operações.
“A estratégia do LOSA é identificar
e diagnosticar as ameaças”.
que
Ferramentas de Segurança Operacional
Características do
projeto LOSA (MX)
1.
2
2.
3.
4.
5.
6.
7
7.
8.
Compromisso (acordo) entre Empresa e Sindicato
Caráter voluntário
Dados não identificados e confidencialidade
Observadores são colegas do Grupo
Colegas acreditados
Observações sistemáticas
M lh i específicas
Melhorias
ífi
Informação ao Grupo
Ferramentas de Segurança Operacional
FMAQ
Flight Management Attitude Questionnaire
¾ Pesquisa desenvolvida na Universidade do Texas
¾ Visa medir a cultura de segurança de voo e a qualidade do
q p
trabalho em equipe
¾ Funciona como guia para desenvolver treinamentos e
delinear a base cultural do grupo de voo.
voo
Ferramentas de Segurança Operacional
Pilotos
Comissários
C i ái
Ferramentas de Segurança Operacional
FMAC : VISÕES DE SAFETY
Atitudes de safety
Minhas sugestões de safety seriam consideradas
A GOL tem uma cultura de safety positiva
Conheço os canais para dirigir questões de safety
A GOL pratica altos padrões de manutenção
Sou encorajado a reportar condições inseguras
Comissários devem ser incluídos no briefing inicial
Trip's cumprem o SOP da GOL
0%
10%
20%
30%
40%
Concordam
50%
60%
Neutro
70%
Discordam
80%
90%
100%
Ferramentas de Segurança Operacional
MCAS
Maintenance Climate Assessment Survey
Ferramentas de Segurança Operacional
¾ Visa medir a cultura de segurança
g
ç
operacional dos Colaboradores da
Manutenção.
ç
¾ Funciona como guia para desenvolver
treinamentos e melhorar os p
processos de
manutenção
Ferramentas de Segurança Operacional
Ferramentas de Segurança Operacional
Ferramentas de Segurança Operacional
Ferramentas de Segurança Operacional
Obrigado!
Sérgio Quito
Diretor de Segurança Operacional
[email protected]
55 11 5098-2151