I Simpósio de Infecção em Transplantes da ABTO
I Simpósio Iberoamericano de Infecção em Transplantes
INFECÇÃO POR EBV: EXPERIÊNCIA
TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO
Dra Clotilde Garcia
Tatiana Michelon, MD PhD
Hopwood P et al, J Clin Pathol 2000
Opelz G et al, Transplantation 2009
Quinlan SC et al, Am J Hematol 2011
PTLD
Doença Linfoproliferativa
Pós-Transplante
“proliferação de Linfócitos B transformados por EBV”
- Complicação pós-transplante grave e de difícil manejo.
- Incidência 1 a 4% em 1 ano.
- Sorologia negativa pré-transplante é fator de risco importante.
- Apresentação clínica heterogênea.
- Apresentações tardias após o transplante são de mau prognóstico.
Serviço de Transplante Renal Pediátrico
Santa Casa de Porto Alegre
Incidência PTLD = 0,7% (4/545)
3 PRECOCES (6m)
100% remissão
1 TARDIO (3a)
óbito
Era PRÉ-MONITORIZAÇÃO EBV-CV......
Rituximab and Rapamycin for Posttransplant Lymphoproliferative Disease
Treatment: Report of Three Cases
V.D. Garcia, J.S. Bonamigo-Filho, J. Neumann, L. Fogliatto, A.M. Gaiger, C.D. Garcia, V. Barros, E. Keitel, A.E. Bittar, A.F. Santos, S. Roithmann
Transplantation Proceedings, 34, 2993–2995 (2002)
15 anos,
CyA-Aza-Pred
5m
• RACR 1m (FK-MMF)
• LFN Cervicais, Celíacos, Nódulos Hepáticos
• 13 anos pós-Tx: creat 1,7
17 anos,
Basiliximab
FK-Aza-Pred
6m
• Tumor Duodenal, LFN Celíacos
• 11 anos pós-Tx: creat 2,0
LEFD, 3 anos
DB: Nefronoftise - Senior-Loken
Tx renal preemptivo
Doador Falecido: 25.05.2011
ATG
FK+MPS+Pred
Receptor CMV IgG negativo
EBV IgM e IgG negativo
LEFD, 4 anos
6 anos
2,5
GANCICLOVIR
GANCICLOVIR ADENOIDECTOMIA
21 dias
FK+MPS ----Rapa
AP:Lesão linfoproliferativa
com predomínio de
imunoblastos e plasmócitos.
RITUXIMAB
2
Amoxa-Clavulanato
Tosse
1,5 Leucopenia
CMV 7+
1
RONCO
RESPIRAÇÃO BUCAL
APNÉIA NOTURNA
HIPERTROFIA ADENOIDES
CMV 60+
0,5
EBV 18.354 cópias/ml
EBV negativo
0
Creatinina
mg/dl
1m
2m
3m
6m
12m
18m
24m
DNS, 3 anos
DB: Hipoplasia Renal
DP aos 7 m (1 ano)
HD Permcath
Desnutrição
Tx renal Doador Falecido: Nov/2009
Basiliximab
FK+MMF+Pred
Receptor / Doador CMV IgG +
Meropenem
DNS*, 3 anos
5 anos
GANCICLOVIR
Risburicase
Filgrastima
↓FK
2,5
CHAD
RAPA+Pred
RITUXIMAB
2
PNA???
PTLD Aguda
1,5
ITR
1
BKN
ITR
Febril
0,5
0
1m
2m
3m
6m
12m
EBV 3.085
cópias/ml
2 anos
EBV 2.708
cópias/ml
Leucopenia+Linfopenia
Hepatomegalia+LFN rp
Síndrome de Lise Tumoral
IRA
Hematêmese
EBV 43.612
cópias/ml
ÓBITO
INFECÇÃO ATIVA EBV
NÃO-PTLD
10 kg
JPBA, 4 anos
DB: Displasia Renal
Doador vivo contraindicado pelo Baixo Peso e Estatura
Diálise Peritoneal – 6m
Tx Doador Falecido 05.01.2010
Basiliximab
FK+MPS+Pred
Receptor / Doador CMV IgG +
JPBA, 4 anos
6 anos
Hidratação
Ajuste FK
Diarréia
MPS
GEA
IVAS
GANCICLOVIR - 23 dias
Conversão FK---Rapa
Conversão MMF---Aza
RITUXIMAB
Caquexia
NPT/SNE
Diarréia
Anfotericina B
Hepatomegalia /Fluconazol/Anfotericina lip
“Vidro Fosco” Cefepime/Meropenem
Metronidazol
Leucopenia
Vancomicina
Anemia
Azitromicina
DC+ / SV40CHAD
Filgrastima
LFN cerv
EBV 67.308 cópias/ml
EBV 6.602 cópias/ml
EBV negativo
Creatinina
mg/dl
INTOLERÂNCIA
À LACTOSE
FK-Aza-Pred
EBV negativo
JVG, 2 anos
DB: Hipoplasia Renal
Tx Doador Falecido: 14.03.2010
ATG
FK+MPS+Pred
Receptor CMVIgG negativo
Doador CMV IgG positivo
JVG, 2 anos
4 anos
Cefepime
SMD
↓FK e MPS
GANCICLOVIR
Aciclovir VO 30 dias
GANCICLOVIR
ITU-Pseudomonas
RA-semBx
Febre, Leucopenia
Trombocitopenia
Rash, CMV+10
Stent
Art Renal
EBV <2.000
cópias/ml
IVAS
Hepatite*
CMV2+
EBV 2.173
cópias/ml
IVAS
repetição
EBV 3.572
cópias/ml
EBV <2.000
cópias/ml
EBV negativo
JMB, 2 anos
DB: Necrose Cortical Bilateral
Diálise Peritoneal desde o nascimento
Tx Doador Falecido com 9kg: 11.03.2010
Basiliximab
FK+MMF+Pred
Receptor CMVIgG negativo, EBV IgG negativo
Doador CMV IgG positivo
JMB, 2 anos
4 anos
EBV IgG Neg
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Creatinina
mg/dl
1m
2m
3m
6m
12m
18m
24m
Ag 8 cél --- 50 cél
PRIMOINFECÇÃO
Creatinina 0,7 ----- 1,3
EBV 6800 cópias/ml
Acidose Metabolica
GANCICLOVIR EV
17 dias
Febre, Diarréia
Ajustes NS
HEPATITE Transaminases 200-300
LEUCOPENIA
Linfócitos Atípicos 4%
Infecção cateter – Klebsiella+Enterobacter
Ag negativa
Cefepime
EBV 5675 cópias/ml
1 semana...
IVAS
EBV 16.332 cópias/ml
Redução MMF
RxTx: infiltrado viral + BCP
Ag 4 cél
Creatinina 0,6 ----- 1,3
GANCICLOVIR EV
Cefuroxime
ECO: sem organomegalias ou LFN
GEA – Rotavírus +
Conversão MMF
Aza*
LEUCOPENIA
Creatinina 2,2 ------ 1,1
ACICLOVIR VO, 3 meses
JMB, 2 anos
4 anos
EBV IgG Neg
2,5
2
1,5
Retorno
MMF
1
0,5
IVAS/GEA
0
Creatinina
mg/dl
1m
2m
3m
6m
12m
18m
24m
JMB, 2 anos
4 anos
EBV IgG Neg
EBV 16.332 cópias/ml
2,5
EBV 18.938 cópias/ml
2
EBV 54.870 cópias/ml
EBV 67.835 cópias/ml
1,5
Retorno
MMF
6m após
EBV 6.825 cópias/ml
1
0,5
IVAS/GEA
10m após
EBV <2.000 cópias/ml
0
Creatinina
mg/dl
1m
2m
3m
6m
12m
18m
24m
NHSG, 2 anos
DB: Síndrome Nefrótica Congênita - GESF
Tx Doador Falecido: 16.01.2010
Basiliximab
FK+MPS+Pred
CMV IgG+ Receptor e Doador
NHSG, 2 anos
4 anos
Converteu FK+MMF+Pred
---- RAPA+Pred
2,5
GANCICLOVIR
21 dias
2
1,5
Febre
Dor Abdominal
Obstrução Nasal
CMV 4+
1
0,5
PTU maciça
0
Nefrectomia
Rins
Nativos
Creatinina
mg/dl
GANCICLOVIR EV
Adenoidectomia?
1m
2m
Febre, Inapetência
DOR ABDOMINAL
EBV = 99.493 cópias/ml
CMV 5+
TC Abd: Lesão cólon + Fíg
TC Tx: lesão LID 6mm
3m
6m
12m
18m
24m
Febre PO+Hct Staphilo Coag Neg ---------- Ciprofloxacin
Uroc+ E coli
2a Bx a céu aberto: INFILTRADO EOSINOFÍLICO
SEM SINAIS DE NEOPLASIA.
SUGESTIVO DE STRONGILOIDIASE ------- IVERMECTINA
TIABENDAZOL
ENTERORRAGIA – Úlcera Ileal
ELIMINAÇÃO DE ÁSCARIS
NPT
EBV 41.258
cópias/ml
Rapa------CyA+MMF dose baixa
TC Tx e Abd semelhantes às anteriores
EBV 205.358 cópias/ml
– após 35d Gan
6m após,
Regressão 6---2mm lesão pulmonar EBV 6.024 cópias/ml
Considerações - PTLD-EBV
EBV IgG neg ---- risco de tumor 3 anos
 Precoce (3m): HIPERTROFIA ADENOIDES
EBV:18.354 cópias/ml
 Tardia (3a): TGI + LFNrp
EBV:43.612 cópias/ml
*2-3.000 cópias/ml desde 6m pós-Tx
Considerações
TRATAMENTO PTLD-EBV
Cirurgia*
Valgan/Gan profilaxia (100dias) IgG neg ????
Redução / suspensão imunossupressão
GANCICLOVIR / ACICLOVIR: antiviral
RITUXIMAB: induzir remissão
CHOP
RAPAMICINA: evitar rejeição e recidiva
Considerações
INFECÇÃO ATIVA EBV (Não-PTLD)
10s 6meses pós-transplante
Infecções Graves, de Repetição ou sem Foco
Hepatite
Dor Abdominal e Diarréia
Infiltrados/Nódulos pulmonares
Leucopenia
Hipertrofia de Adenóides
Disfunção do Enxerto
CV 2.000 a 200.000 cópias/ml
Acompanhadas ou não por infecção ativa por CMV
Dificuldades na Monitorização EBV
Pós-Transplante Renal Pediátrico
• Sorologia do Doador Falecido
• Profilaxia antiviral?
• Potencial antiviral Aciclovir / Ganciclovir / Valganciclovir
• CV no sangue x órgão/lesão linfóide
•CV Baixas/Altas? Persistentes?
•Custeio dos testes pós-transplante
Transplante Renal Pediátrico
Dra Clotilde Garcia
Dra Viviane Bittencourt
Dra Roberta Rhode
Dr Fabricio Motta – Infectologia Pediátrica
Laboratorio de Imunologia de Transplantes
Dr Jorge Neumann
Dra Regina Barbosa
[email protected]