INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
Diego Ataide Luquini da Silva
INTER-RELAÇÃO ORTODONTIA E APNEIA DO SONO
Salvador
2014
Diego Ataide Luquini da Silva
INTER-RELAÇÃO ORTODONTIA E APNEIA DO SONO
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Ortodontia do ICS – FUNORTE
NÚCLEO SALVADOR, como parte dos requisitos
para obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Ricardo Lôbo
Salvador
2014
Ficha Calográfica
Silva, Diego Ataide Luquini da
Inter-relação Ortodontia e Apneia do Sono. Salvador: IAPPEM,
2014.
29 p.
Monografia (Especialização em Ortodontia) – IAPPEM
1. Apneia 2. Apneia do sono tipo obstrutiva 3.Aparelhos
ortodônticos 4. Ronco
CDU:
TERMO DE APROVAÇÃO
Diego Ataide Luquini da Silva
INTER-RELAÇÃO ORTODONTIA E APNEIA DO SONO
COMISSÃO EXAMINADORA
Examinadores Titulares
1. Prof. Ricardo Lôbo
2. Prof. Jorge Luis Ribeiro
3. Profa. Monica Corbacho de Mello
Salvador
2014
“Aprenda a viver dentro das suas possibilidades. Buscar uma vida de aparências,
fora da sua realidade só o levar para um abismo sem volta. Construa a sua vida aos
poucos, lutando a cada dia e extraindo da vida o que ela tem de melhor: a
Simplicidade.”
Chico Xavier
Resumo
A apneia e a hipopneia do sono é uma doença crônica que atinge uma grande
porcentagem da população que ronca, essa doença tem um grande potencial para
acarretar problemas sociais, psicológicos e socioeconômicos. Neste contexto a
participação do Cirurgião Dentista é de suma importância já que as confecções de
aparelhos intra-orais, quando bem indicados, são benéficos para a saúde do
paciente. Nesta revisão de literatura existem vários tipos de aparelhos intra-orais
(AIOs) para o tratamento da apneia e hipopneia do sono (SAOS) como
reposicionamento da língua, reposicionamento da mandibular, dispositivos de
elevação e reposicionamento do palato mole e da úvula e a aplicação de pressão
verbal positivo.
Palavras chaves: Apneia; Apneia do sono tipo obstrutiva; Aparelhos ortodônticos;
Ronco.
Abstract
The sleep apnea and hypopnea is a cronical disease that occurs in a large
percentage of snorers, this illness has a large potential to inflict social, psychological
and socioeconomics problems. In this context the participation of dentist is
paramount important thus that the making of intra oral appliances, when correctly
indicated, is beneficial to patient health. This literature review have many types of
intra oral appliances to the sleep apnea and hypopnea treatment with the tongue
repositioning, mandibular repositioning, raises appliances and soft palate and uvula
repositioning and positive verbal pressure device.
Keywords: Apnea; Sleep apnea, obstructive; Orthodontic appliances; Snoring.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIOs: Aparelhos intra-orais
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
FDA: Food and Drug Administration
IAH: Índice de Apneia e Hipopneia
OMS: Organização Mundial de Saúde
REM: Movimento rápido dos olhos
SAHOS: Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono
SAOS: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
PSG: Polissonografia
TRD: Tongue Retaining Device
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................10
2 PROPOSIÇÃO........................................................................................................11
3 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................12
3.1 APARELHO DE REPOSICIONAMENTO DA LÍNGUA ........................................16
3.1.1 TRD (Tongue Retaining Device ®) ................................................................16
3.2 DISPOSITIVOS DE REPOSICIONAMENTO DA MANDÍBULA .........................17
3.2.1 KLEARWAY® ..................................................................................................17
3.2.2 Snore Guard® ................................................................................................18
3.2.3 Bionator de Balters ........................................................................................19
3.2.4 Placas Oclusais ..............................................................................................20
3.2.5 Aparelho PLG .................................................................................................20
3.2.6 Órtese Lingual ................................................................................................21
3.2.7 Aparelho de Herbst Modificado.....................................................................21
3.3 DISPOSITIVOS DE ELEVAÇÃO E REPOSICIONAMENTO DO PALATO MOLE
E DA ÚVULA .............................................................................................................22
3.3.1 Lifter Ajustável ® ..........................................................................................22
3.3.2 Equalizer ®......................................................................................................23
3.4 APLICAÇÃO DE PRESSÃO VERBAL POSITIVA ..............................................24
4 DISCUSSÃO ..........................................................................................................25
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................27
REFERÊNCIAS ......................................................................................................28
10
1 INTRODUÇÃO
A apneia do sono é uma doença crônica que, para ser diagnosticada, o
paciente deve passar por um exame de polissonografia que consiste em uma
avaliação das funções corporais como atividade elétrica do cérebro, movimentos dos
olhos, esforço respiratório, ritmo cardíaco, nível de oxigênio no sangue e fluxo de ar,
acometendo mais o sexo masculino do que o feminino. A partir dos cálculos
realizados pelo exame de polissonografia, pode-se ter os índices de apneia ou
hipopneia, facilitando, assim, o diagnóstico e o tipo de tratamento a ser traçado.
Na REM (movimentos rápidos dos olhos), ocorre o relaxamento da
musculatura corporal, assim pacientes que tem apneia do sono por já apresentar
anomalias das estruturas do trato respiratório, com o relaxamento das musculaturas
adjacentes obstrui a passagem de ar causando um decréscimo da saturação de
oxihemoglobina.
O conhecimento sobre os tipos e a fisiologia da apneia do sono e seus
tratamentos é de suma importância já que o mesmo pode levar a problemas
fisiológicos e até mesmo a morte.
Atualmente pacientes que apresentam a SAOS podem ser tratados tanto pelo
Médico como pelo Cirurgião Dentista. A doença acomete uma boa porcentagem da
população que ronca. Os aparelhos intra-orais podem minimizar ou até eliminar a
apneia, funcionam como uma tração dos tecidos da garganta liberando as vias
aéreas superiores fazendo com que o ar chegue aos pulmões, assim os pacientes
eliminam a causa.
As cirurgias ortognáticas, realizadas pelo cirurgião Bucomaxilofacial podem
eliminar a causa da apneia do sono, sendo a mais utilizada e efetiva. A técnica
consiste em um deslocamento da maxila e mandíbula para anterior desobstruindo as
vias aéreas superiores facilitando assim a respiração do paciente.
O tratamento envolve diversas medidas terapêuticas como a mudança de
hábitos (ingestão de bebidas alcoólicas), uso de aparelhos de pressão continua
(CPAP), aparelhos intra-orais (AIOs), procedimentos cirúrgicos, procedimentos
protéticos, sendo o uso dos AIOs menos invasivo e de simples tratamento (FROES,
2011).
11
2 PROPOSIÇÃO
Esta revisão de literatura tem o objetivo de apresentar os dispositivos
ortodônticos como proposta de facilitar o trabalho do ortodontista na sua escolha.
12
3 REVISÃO DE LITERATURA
O sono desempenha uma função vital no organismo humano, as funções
cerebrais e orgânicas são por ele influenciadas, mas observa-se que a principal
função ainda não foi totalmente esclarecida pela comunidade cientifica (ALBERTINI;
SIQUEIRA, 2001).
Fisiologicamente, o homem necessita dormir algumas horas sendo a
qualidade do sono mais importante que a quantidade, quando a qualidade é
comprometida, alguns transtornos de comportamento pode ocorrer, como alteração
no humor e no desenvolvimento de tarefas diárias (WADI et al., 2002 ).
O ronco e a síndrome da apneia e hipopneia do sono obstrutiva (SAHSO) tem
sido um assunto muito discutido no Brasil e no mundo atual, esse problema além de
transtornos sociais e psicológicos trás consequências físicas para o paciente
(GODOLFIM, 2002), afetando sete milhões de brasileiros com problemas de ronco e
sono (LORIATO, 1999).
Estima-se que 35% dos roncadores habituais possam desenvolver a SAHOS
e segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) cerca de 40% da população
brasileira ronca (ITO et al., 2004).
É uma condição comum que afeta 2% das mulheres adultas e cerca de 3%
dos homens adultos (KHOURY, 2010). Segundo Ravelli e colaboradores (1999),
quando chega á idade de 40 á 60 anos, aumenta a prevalência de 20% em homens
e de 15% em mulheres.
Caram e Quintela (2013) afirmam que os distúrbios respiratórios do sono tem
sido objetivo de intenso estudo nos últimos 30 anos.
A síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença crônica que
pode ter consequências ameaçadoras sobre o potencial de vida. Ela é caracterizada
por uma obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores durante o período do
sono. A síndrome da Apneia do sono tem como sinais e sintomas o ronco,
interrupção respiratória, agitação no sono, sonolência diurna, impotência sexual,
cefaleia, irritabilidade dentre outros (PRATO et al., 2010).
Fatores agravantes incluem o consumo de álcool, tabagismo e posição supina
para dormir (CASCANTE; EGUÍA, 2007).
13
Os episódios obstrutivos recorrentes são considerados eventos apnéticos,
quando ocorre a cessão total do ar, e hipoapnéticos quando há um decréscimo em
50% do fluxo total de ar, sendo que ambos diagnosticados como pacientes com
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) (FURUYAMA, 2010).
A apneia Obstrutiva do sono pode ser dividida em três tipos: apneia central,
apneia obstrutiva, e apneia mista. A primeira é caracterizada pela ausência do
esforço respiratório quanto ao fluxo aéreo, onde não há estimulo neurológico para os
músculos respiratórios; na segunda o fluxo aéreo é cessado na presença do esforço
respiratório. Já a apneia mista é quando há uma combinação de ambos, onde
primeiramente ocorre uma apneia central seguida de um esforço respiratório sem
fluxo aéreo (ABI-RAMIA, 2009).
Frequentemente, os pacientes portadores desta síndrome estão associados a
indivíduos portadores de obesidade, com pequeno desenvolvimento mandibular,
macroglossias, obstrução nasal, aumento dos tecidos dos tecidos linfonoides na
região oronasofaringea, alongamento do palato mole, entre outros fatores, entretanto
o fator etiológico mais comumente encontrado é o desabamento da língua na região
orofaringeana, ocasionando obstrução da via aérea superior (VINHA et al., 2010).
Numerosos estudos têm mostrado que a SAOS está associada a doenças
cardiovasculares e cerebrovasculares tanto quanto a ocorrência de acidentes
automobilísticos pela sonolência diurna (DOMÍNGUEZ; FERNÁNDEZ; MARÍN,
2007).
Na maioria dos pacientes, o primeiro sintoma clínico observado é o ronco alto,
associado a períodos de silêncio (períodos apnéicos) de dez segundos ou mais.
Outros sintomas comuns são o comportamento anormal durante o sono,
movimentação noturna, sonambulismo, cefaleia matinal e sonolência diurna
(FURQUIM; RAMOS, 2004).
A faringe é um órgão muscular que se sustenta nos ossos da face do crânio,
dividindo-se em oro, naso e hipofaringe podem ser consideradas um tubo colabável
que atende o sistema digestivo e respiratório, participando da respiração, deglutição
e fonação. Sua conformação anatômica permite que fatores como obesidade,
hipotonia muscular e deficiência mandibular favoreçam sua obstrução, podendo
gerar a síndrome da apneia obstrutiva do sono (GONÇALVES, 2006).
No exame de polissonografia, é registrado durante a noite o estágio e
continuidade do sono, esforço respiratório, a saturação de oxigênio, a posição do
14
corpo, movimentos corporais e o numero de apneias e hipopneia. O IAH (índice de
apneia e hipopneia) é considerado o fator principal para a confirmação e controle do
quadro da SAOS (TEIXEIRA, 2008).
De acordo com Baptista (2007), os estudos de polissonografia podem ser
classificados pela sua gravidade de acordo com o índice de apneia e hipopneia
(IAH), podendo ser:
- Leve 10 ≤ IAH < 20;
- Moderado 20 ≤ IAH < 40;
- Grave > 40 IAH.
O tratamento da apneia obstrutiva do sono é multidisciplinar e indispensável,
podendo ser realizado de diversas formas, tanto conservadoras como cirúrgicas,
depende de inúmeros fatores como a gravidade da doença, as alterações
anatômicas da via aérea superior, idade e condições sistêmicas do paciente, diante
desses fatores para o uso de aparelhos intra-bucais os casos leves e moderados
são de primeira escolha (PRATO et al., 2010).
Embora a polissonografia ainda seja a técnica mais completa para o
diagnóstico de SAHOS, a técnica cefalométrica ainda é útil, avaliando o estado das
vias aéreas superiores, a permeabilidade do espaço aéreo posterior, e até mesmo
as mudanças que ocorrem quando os pacientes são submetidos a vários
tratamentos. É uma exploração minimamente invasiva caracterizada por apenas
requerer a cooperação do paciente, tem um baixo custo e de fácil interpretação
clínica (FELIX et al., 2002).
Segundo Emilio e colaboradores (2002), o tratamento médico mais
comumente usado para os pacientes diagnosticados com hipopneia obstrutiva do
sono (SAOS) é a ventilação nasal continuous positive airway pressure (CPAP
nasal). O sistema de CPAP nasal age como um verdadeiro pneu passivo na
abertura da via aérea superior evitando a obstrução durante o próprio sono. No
entanto, a dificuldade para alguns pacientes tolerarem o CPAP nasal criou uma
demanda por soluções terapêuticas não-cirúrgico tanto SAOS como ronco. Desta
forma, vários dispositivos foram concebidos com o objetivo de modificar a anatomia
intra-oral das vias aéreas superiores e evitar o entupimento e / ou o colapso durante
o sono nestes pacientes. No entanto, o uso de dispositivos intra-orais para o
tratamento da obstrução das vias respiratórias superiores não é um conceito novo,
15
em 1934, Pierre Robin aconselhava utilizar o monobloco com o objetivo de fazer
uma mudança funcional da mandíbula para uma posição anterior, aumentando o
tamanho da via aérea superior e impedindo glossoptose em crianças com grave
micrognatismo mandibular.
As opções de tratamentos atualmente disponíveis para SAOS são
múltiplas. A decisão de como tratar um paciente com SAOS, uma vez confirmados e
avaliados por PSG depende de quatro pilares: a gravidade clínica, PSG,
complicações e etiologia da obstrução que tem as seguintes medidas terapêuticas à
nossa disposição: médico e odontológico. Na especialidade médica inclui
procedimentos como o CPAP, perda de peso, tratamento postural, o tratamento
medicamentoso, medidas de higiene, traqueostomia, septoplastia, uvulopalatoplastia
e na especialidade odontológica inclui ortopedia, medidas de higiene, perda de peso
e osteotomias faciais (MAREQUE BOA et al., 2005).
Atualmente, o termo aparelho intra-oral é uma designação genérica bastante
utilizada na medicina do sono para se referir a vários modelos de aparelhos que,
inseridos no interior da cavidade oral durante o sono alteram a posição da
mandíbula, aumentam o tônus muscular da língua, do palato mole e outras
estruturas moles (CARNEIRO, 2013).
Segundo Felix e colaboradores (2002), os dispositivos intra-orais têm sido
considerados como uma alternativa válida para certos tipos de patologias obstrutivas
das vias aéreas superiores. Atualmente, existem várias patentes para dispositivos
diferentes. Os mais usados são os dispositivos de avanço mandibular (fixo e
ajustável). O seu papel pode ser resumido como um aumento na área da faringe e
impedir o colapso do palato mole e língua durante o sono. Com esses dispositivos
são alcançados reduções no índice de apneia e hipopneia em torno de 60%, a taxa
de resposta é de 60% e a adaptação dos pacientes é superior a 80%, os valores que
os tornam comparáveis com o aparelho de pressão positiva (CPAP) para reduzir
desordens respiratórias durante o sono é superior ao CPAP em termos de aceitação
pelos pacientes e menos efeitos colaterais.
Os aparelhos intra-bucais de avanço mandibular previnem e minimizam o
colapso das vias aéreas superiores durante o sono, pois promovendo seu aumento,
permitem uma maior passagem de ar. Dentre os efeitos adversos dessa terapia, citase: o desconforto na articulação têmporomandibular e musculatura facial; salivação
ou secura excessiva da boca; aumento do ângulo do plano mandibular; diminuição
16
de sobremordida e sobressaliência; retroinclinação dos incisivos superiores;
protusão dos incisivos inferiores; aumento da altura facial inferior; inclinação para
distal dos molares superiores e inclinação mesial dos molares inferiores. (CALDAS
et al., 2009 ).
Essas alterações dentoesqueléticas são progressivas e resultantes de
tratamentos muito longos, sendo necessário o acompanhamento com radiografias
cefalométricas, modelos de estudos e fotografias intra e extra-bucais, com o objetivo
de minimizar esses efeitos ( CALDAS et al., 2009 ).
De acordo com seu mecanismo de ação, podemos dividir os dispositivos em
quatro tipos:
3.1) Aparelho de reposicionamento da língua;
3.2) Dispositivos de reposicionamento da mandíbula;
3.3) Dispositivos de elevação e reposicionamento do palato mole e da úvula;
3.4) Aplicação de pressão verbal positivo.
3.1 Aparelho de reposicionamento da língua
3.1.1 TRD (Tongue Retaining Device ®)
Foi um dos primeiros dispositivos desenvolvidos para o tratamento da apneia
do sono e ronco. Mantém a língua numa posição avançada por sucção, graças à
existência de uma protuberância em forma de lâmpada feita de acrílico em uma
posição anterior, que cria uma pressão negativa no interior, introduzindo a língua
durante o sono. Recebeu aprovação do FDA apenas para o tratamento do
ronco. Devido ao seu mecanismo de ação e design, TRD seria o único dispositivo
adequado para pacientes desdentados (EMILIO et al., 2002).
17
Figura 1 – TRD ( Tongue Retaining Device®)
Fonte: EMILIO et al., 2002.
3.2 Dispositivos de reposicionamento da mandíbula
3.2.1 KLEARWAY®
Foi descrito e desenvolvido por A. Lowe. É constituída de duas talas acrílicas
juntas pelos braços de um parafuso de disjunção dispostos ântero-posterior da tala
superior. As ponteiras de Lower têm dois acessórios de metal, tubos imersos no
acrílico, a fim de acomodar as extensões dos braços acima da disjunção do
parafuso. Este sistema permite, através da ativação do parafuso disjuntor, uma
progressão da mandíbula para obter o necessário grau de saliência. Apresenta,
também, vários ganchos Adams, a fim de torná-lo mais retentivo na boca. Sua
principal vantagem reside na regulação e ativação progressiva, que pode ser feita
pelo próprio paciente (EMILIO et al., 2002).
18
Figura 2 - KLEARWAY®
Fonte: EMILIO et al., 2002.
3.2.2. Snore Guard®
É confeccionado em uma placa de acrílico autopolimerizável este aparelho
intra-oral é provido de retenção mandibular em posição anterior e com aumento de
dimensão vertical durante o sono para facilitar a desobstrução da via aérea superior
(ARAUJO et al., 2011).
Figura 3 - Snore Guard®
Fonte: ARAUJO et al., 2011.
19
3.2.3 Bionator de Balters
A mordida construtiva de trabalho é obtida com o avanço da posição
mandibular, permitindo a realização do mecanismo de ação do Bionator – o que
levaria a língua a uma posição mais anteriorizada, juntamente com a mandíbula.
Esta obtenção da mordida construtiva foi executada com uma lâmina de cera nº 7
que é dobrada em três partes no sentido do maior comprimento. Com o auxílio de
uma lamparina a álcool, obtinha-se uma forma semelhante à de uma ferradura,
sendo levada à boca do paciente para realizar a impressão da oclusão em uma
posição mais anteriorizada, avançando a mandíbula em 5mm, inicialmente,
podendo-se chegar até 75% da protusão máxima. O conjunto de modelos de
trabalho em gesso superior e inferior, ocluídos através da mordida em cera, é
enviado a um laboratório de prótese para montagem em articulador para a
confecção do aparelho Bionator de Balters com resina acrílica termopolimerizável e
fios de aço (NABORRO; HOFLING, 2008).
Figura 4 - Bionator de Balters
Fonte: NABORRO; HOFLING, 2008.
20
3.2.4 Placas Oclusais
Sua confecção consiste em manter as vias aéreas superiores com bom fluxo
de ar, retraindo a base da língua e o palato mole, mantendo-os distantes da
orofaringe. A função do aparelho é adquirir abertura e protusão mandibular e assim
posicionar o palato mole e a língua mais anteriormente, liberando as vias aéreas
superiores (WADI et al., 2002).
Figura 5 – Placas Oclusais
Fonte: WADI et al., 2002.
3.2.5 Aparelho PLG
O aparelho é composto por duas placas acrílicas encapsuladas cobrindo as
arcadas superiores e inferiores no seu terço oclusal, que se conectam através das
pistas indiretas e dos conjuntos de arcos dorsais e tubos telescópios, que
possibilitam a mobilidade mandibular liberando a língua para uma posição anterior
permitindo uma abertura das vias aéreas superiores (GODOLFIM, 2002).
21
Figura 6 - Aparelho PLG
Fonte: GODOLFIM, 2002.
3.2.6 Órtese Lingual
Consiste em um aparelho com avanço mandibular associada com uma
mecânica direta sobre a língua. Agrega o controle indireto sobre a mandíbula e
direto sobre a língua em um aparelho bibloco articulado por meio de arcos
vertibulares helicoidais (CARAM; QUINTELA, 2013).
Figura 7 - Órtese Lingual
Fonte: CARAM, QUINTELA, 2013.
3.2.7 Aparelho de Herbst modificado
Aparelho utilizado por dentistas com grande eficácia no tratamento da Classe
II esquelética. A componente horizontal do dispositivo é que promove o avanço
mandibular para tratamento da apneia obstrutiva do sono. Confeccionado com talas
22
de acrílico por duas hastes telescópicas que atua como guia de protusão. As
modificações são introduzidas, tais como: a presença de dois ganchos superior entre
caninos e pré-molares, com dois elásticos, uma de cada lado, entre a parte superior
e inferior tala. A sua finalidade é a de manter ambas as arcadas na posição fechada
durante o sono. Sugere-se a realização de posicionamento da mandíbula acima de
75% de sua máxima protrusão (EMILIO et al., 2002).
Figura 8 - Aparelho de Herbst modificado
Fonte: EMILIO et al., 2002.
3.3 Dispositivos de elevação e reposicionamento do palato mole e da úvula
3.3.1. Lifter ajustável ®
Desenhado por H. Paskow para levantar delicadamente o palato mole
evitando sua vibração durante o sono. Consiste em uma placa de acrílico removível
onde sua parte traseira se localiza sobre a linha média, sendo que sua ativação
consiste em um deslocamento de um botão acrílico para distal através de um
parafuso de ativação. Para aumentar a sua taxa de retenção, são fornecidos com
vários ganchos Adams e bola. O dispositivo é ativado pelo mesmo paciente com 1/8
“de volta a cada noite. Recebeu a aprovação da FDA para tratar ronco (EMILIO et
al., 2002).
Figura 9 – Aparelho de Herbst modificado
23
Fonte: EMILIO et al., 2002.
3.3.2 Equalizer ®
Embora este equipamento provoque uma elevação do palato mole, devido à
sua extensão posterior em acrílico é também concebido por provocar um avanço
mandibular. No projeto original, tem dois tubos de plástico localizados anteriormente,
a fim de corresponder ("equalizar"), a pressão de ar intra-oral e extra sem prejudicar
a respiração nasal. Para aumentar a retenção são utilizados ganchos bola. Este
dispositivo recebeu aprovação do FDA para uso apenas no tratamento da SAHOS
(EMILIO et al., 2002).
Figura 10 - Equalizer ®
Fonte: EMILIO et al., 2002.
3.4 Aplicação de pressão verbal positiva
24
A referência deste aparelho fornece uma terapia de combinação entre um
dispositivo de reposicionamento mandibular e um sistema de pressão positiva
contínua nas vias aéreas (CPAP). Assim, em pacientes com obstrução nasal com
SAHOS grave, em que o uso de CPAP é essencial e onde o uso do CPAP nasal
seria seriamente comprometido, o uso deste aparelho pode ser uma excelente
alternativa. Além disso, tem como benefício adicional efeito sobre as vias aéreas
superiores provocando avanço mandibular, recebeu aceitação FDA para o
tratamento da SAHOS (EMILIO ET al., 2002).
Figura 11 - Aplicação de pressão verbal positiva
Fonte: EMILIO ET al., 2002.
25
4 DISCUSSÃO
A Síndrome da Apneia e Hipopneia do Sono (SAHOS) são desordens
subdiagnosticadas mais prevalentes, com maior morbi-mortalidade entre os
distúrbios do sono. Os sintomas incluem roncos, pausas respiratórias e sono agitado
com múltiplos microdespertares (CARNEIRO et al., 2011).
Segundo Loriato (1999), é sabido universalmente que o ronco ocorre pelo
relaxamento da musculatura da face e da faringe, que deixa a mandíbula em
posição disto oclusal e leva a língua e a úvula a preencher o local onde o ar deveria
passar, obstruindo as vias aéreas.
Nesta última década, vários aparelhos ortodônticos funcionais têm sido
desenvolvidos por dentistas para o tratamento do ronco e da apneia obstrutiva do
sono, tendo como mecanismo de ação uma alteração na posição da mandíbula,
língua e outras estruturas das vias aéreas superiores. A opção mais eficaz é um
aparelho de pressão positiva contínua sobre a via aérea, mas o tratamento é
relativamente invasivo e requer um alto nível de cooperação. Os splints de avanço
mandibular têm sido propostos como uma alternativa em pacientes que apresentam
apenas ronco ou SAOS suave. Quando um splint é utilizado, a mandíbula gira para
baixo e para frente e a base da língua avança, permitindo a passagem do ar
(FURQUIM, RAMOS, 2004).
Segundo Albertini e Sirqueira (2001), é importante que o encaminhamento do
paciente para o cirurgião dentista seja realizado pelo médico, após o diagnostico
médico o dentista pode intervir no tratamento, portanto os aparelhos só podem ser
confeccionados em casos de SAOS leve e moderada. O mesmo afirmam Ito e
colaboradores (2004), que os aparelhos intra-orais só podem ser utilizados em
casos de SAOS leve e que sua indicação deve ser em conjunto ao diagnóstico
médico através do exame de polissonografia. Os casos graves de SAOS podem ser
tratados como prioridade por procedimentos cirúrgicos, já que o problema tem uma
associação não só muscular como esquelético
Mello Filho e colaboradores (2008) apresentam técnicas cirúrgicas para a
correção de deficiência maxilar e mandibular, portanto suas técnicas só podem ser
realizadas quando bem indicadas, sendo só em casos graves de SAOS, reforçando
as suas indicações.
26
Tanto Carneiro (2013) quanto Khoury e colaboradores (2010) concluem que o
CPAP ainda é considerado padrão ouro no tratamento do SAHOS moderada e
grave, portanto os aparelhos intra-orais tem se tornado viável aos distúrbios
respiratórios do sono, principalmente daqueles leves e moderados. O CPAP é o que
tem a melhor adesão do paciente aos aparelhos intra-orais pelo seu conforto.
Em
2002,
as
indicações dos aparelhos intra-orais caminharam da
marginalidade terapêutica para a outorgação como tratamento conhecido, assim que
foi realizada a revisão aprovada pela Associação Americana das Desordens do
Sono para inclusão dos aparelhos intra-orais no Standards of Practice Committe`s –
órgão que estabelece os parâmetros para a prática da Medicina do Sono na América
do Norte, recomendou-se, então, que os aparelhos de avanço mandibular fossem
considerados de escolha para o ronco crônico e a SAOS leve (QUINTELA et al.,
2009).
Após avaliação das amostragens mais recentes, em 2006, a mesma
Associação atualizou os fundamentos clínicos para melhor uso dos aparelhos intraorais, apesar de não terem sido tão eficazes como o CPAP, os aparelhos intra-orais
também são indicados para doentes com SAOS moderado-severa que tenham
substituído ou desistido do tratamento do CPAP e cirúrgicos pelos aparelhos intraorais (QUINTELA et al., 2009).
Segundo RAVEL (1999), pacientes com SAOS graves foram submetidos a
aparelhos de reposicionamento mandibular no tratamento, houve sucesso, sendo
que o mesmo consiste em um tratamento alternativo conservador.
Os aparelhos intra-orais são indicados para casos de SAOS leves e
moderados, sendo que pela falta de tolerância dos CPAP e pela desistência de
procedimentos cirúrgicos os SAOS graves podem ser tratados pelos aparelhos como
tratamento alternativo, tendo como eleição os aparelhos intra-orais de avanço ou de
reposicionamento mandibular (QUINTELA et al., 2009).
27
5 CONCLUSÃO
A síndrome da apneia e hipopneia do sono é uma doença crônica que afeta
diretamente o estado físico e psicológico do paciente acarretando problemas sociais,
diante desse fato o cirurgião dentista deve estar atento para os seus sinais e
sintomas como: ronco, interrupção respiratória, agitação no sono, sonolência diurna,
impotência sexual, cefaleia, irritabilidade dentre outros, portanto saber tratar a SAOS
é de suma importância, levando em consideração qual a indicação da apneia leve,
moderada e grave.
A SAHOS leves e moderadas podem ser tratadas com a intervenção dos
aparelhos intra-orais e em caso de graves são eleitos procedimentos cirúrgicos e
uso de CPAP, em alguns casos moderados e graves o tratamento com os AIOs são
recomendados, não de forma corretiva mais alternativa e conservadora, isso se deve
pela falta de tolerância dos pacientes ao CPAP ou por medo de procedimentos
cirúrgicos.
Antes de qualquer procedimento, os exames de polissonografia devem ser
recomendados, pois o mesmo avalia a continuidade do sono, esforço respiratório, a
saturação de oxigênio, a posição do corpo, movimentos corporais e o número de
apneias e hipopneias e é a partir destes índices que são traçados os procedimentos
odontológicos.
Existem vários dispositivos intra-orais para o tratamento da apneia tais como:
aparelho de reposicionamento da língua, dispositivos de reposicionamento e avanço
da mandíbula, dispositivos de elevação e reposicionamento do palato mole e da
úvula aplicação de pressão verbal positivo. O aparelho mais comumente utilizado é
o de avanço da mandíbula.
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