1
Amanda Regina Ribeiro de Oliveira
Ana Luíza Possani Paiva
Estudo exploratório sobre o atendimento oferecido na atenção
básica à saúde da criança no município de Juiz de Fora: Uma visão
das práticas pelos profissionais envolvidos
Juiz de Fora
2008
2
Amanda Regina Ribeiro de Oliveira
Ana Luíza Possani Paiva
Estudo exploratório sobre o atendimento oferecido na atenção
básica à saúde da criança no município de Juiz de Fora: Uma visão
das práticas pelos profissionais envolvidos
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito
parcial para a obtenção do Título de Graduação em
Fisioterapia.
Orientadora: Professora Drª Maria Alice Junqueira Caldas
Juiz de Fora
2008
3
Dedicamos este trabalho primeiramente a
Deus, pois sem Ele, nada seria possível.
A todos àqueles que acreditaram em
nosso potencial e nos ajudaram a realizar
este projeto. E especialmente a aqueles
que acreditam que a ousadia e a
persistência são caminhos para as
grandes realizações.
4
Resumo: Devido à característica dinâmica do desenvolvimento infantil é importante
realizar observações sistemáticas da criança logo após o nascimento. Portanto, a
vigilância do desenvolvimento infantil deve ser entendida como uma ação contínua,
programada e sistematizada. O objetivo do estudo foi conhecer o atendimento
realizado pelos profissionais da atenção básica à saúde da criança em Juiz de Fora.
Este é um estudo transversal, qualitativo, realizado com 10 profissionais médicos e
11 profissionais enfermeiros de quatro Unidades Básicas de Saúde do município de
Juiz de Fora. O estudo foi realizado através de entrevista com um questionário
contendo 11 questões abertas. Sobre a rotina de atendimentos, os profissionais
foram unânimes em dizer: que realizam consultas de puericultura e demanda
espontânea, que fazem encaminhamentos frente á alterações ou dificuldades, que
avaliam a questão pondero-estatural, que utilizam o cartão da criança para
acompanhamento da questão vacinal e o prontuário para o registro da consulta. O
desenvolvimento infantil foi conceituado de forma diversa de acordo com o
referencial de cada profissional. Foram identificadas muitas dificuldades pelos
profissionais em relação a questões sócio-econômicas da população, grande
demanda no serviço e avaliação e manejo da criança. Concluímos que existe a
necessidade de aumentar a equipe, que deve haver integralidade de ações no
atendimento, que os profissionais devem ser capacitados para tomar decisões,
orientar e intervir se necessário. Finalmente, consideramos que todas essas
dificuldades são consideradas importantes e devem receber a devida atenção, com
o objetivo de elaborar estratégias para a melhoria do atendimento, por parte da
gestão municipal.
Palavras-chaves: Desenvolvimento infantil; Atenção básica, Cartão da criança.
5
Abstract: Due to the dynamic features of child development, it´s important to make
sooner children’s systematic observations after birth. Therefore, monitoring the child
´s development should be understood as a planned and systematic continuous
action. The study´s aim was be acquainted with the service performed by children´s
basic health care professionals in Juiz de Fora. This is a qualitative cross-sectional
study, carried through 10 medical professionals and 11 nurses, from four Basic
Health Units from Juiz de Fora. The study was conducted through interviews with a
disertative questionnaire containing 11 questions. About routine care, professionals
were unanimous in saying that: they carry out consultations in child care and
spontaneous demand; they make referrals when they find alterations or difficulties;
they assess the growth chart; they use the child´s card to monitor the child's
immunization, and the medical records to record the consultation. The child
development was appraised as varied way according to each professional´s
reference. Many difficulties were identified by professionals with regard to population
´s socio-economic issues, high demand on services and child evaluation and
management. We conclude that there is a need to increase the health professional
team, that there should be integrality of actions in attendance, that professionals
should be able to make decisions, guide and intervene if necessary. Finally, we
believe that all these difficulties are considered important and should receive proper
consideration, in order to develop strategies for care improvement by the municipal
management.
Key words Child Development; Primary Health Care ; Child Card.
6
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................7
2. OBJETIVO..............................................................................................................................9
3. METODOLOGIA...................................................................................................................9
Tabela 1....................................................................................................................................10
Relação dos Profissionais Médicos (M) e Enfermeiros (E) Entrevistados..............................10
4. RESULTADOS.....................................................................................................................12
5. DISCUSSÃO......................................................................................................................18
.................................................................................................................................................18
OPAS (2006) recomendou a melhora no sistema de referência e contra-referência, através da
criação de protocolos e mecanismos de comunicação, além de criar um “segundo nível de
complexidade de atenção básica”, constituído por alguns especialistas. 16.............................24
Escorel et al (2002) apud OPAS (2006) analisou os fatores facilitadores e limitadores da
implantação do PSF e recomenda que o processo de capacitação às equipes de saúde da
família contemplem um treinamento introdutório. Esta recomendação poderia impedir as
dificuldades relatadas pelos profissionais, neste estudo, quanto a se adequarem ao modelo e
também em relação ao atendimento da criança. 16 .................................................................24
.................................................................................................................................................24
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................................25
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................27
8. APÊNDICES.........................................................................................................................29
8.1. Apêndice I.......................................................................................................................29
ROTEIRO DE ENTREVISTA A SER APLICADA AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA
CRIANÇA ATUANTES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM JUIZ DE FORA.........................29
8.2. Apêndice ii.......................................................................................................................30
8.3. Apêndice III......................................................................................................................32
9. Anexo I.................................................................................................................................34
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.................................................................................34
..................................................................................................................................................34
7
1.
INTRODUÇÃO
No Brasil, caracterizado como um país em desenvolvimento, as crianças
estão expostas a vários riscos, e os riscos biológicos geram os principais fatores que
interferem no curso do desenvolvimento infantil.1 Segundo dados do IBGE referentes
ao ano de 1999, cerca de 33,5% da população vivia à margem da sociedade, na
linha de pobreza e indigência.2 Este contexto interfere na saúde materna gerando
riscos biológicos para o feto.3 A exposição das mães e fetos a fatores de risco pode
gerar repercussões negativas resultando em maior probabilidade das crianças
apresentarem atrasos ou anormalidades alterando o seu potencial de crescimento e
desenvolvimento.4
Um dos fatores de risco para o desenvolvimento infantil é o baixo peso ao
nascer (BPN) que é um dos indicadores de saúde mais importantes para predizer a
qualidade de vida da população, porque diz respeito à saúde materno-infantil.5 No
município de Juiz de Fora estão presentes vários fatores de risco que podem
influenciar a saúde da criança, dentre os quais o baixo peso ao nascer vem
apresentando alta prevalência na última década, com percentual médio no período
analisado de 11,3%.6
Segundo Halpern et al (2000) devido à característica dinâmica do
desenvolvimento infantil, é importante realizar observações sistemáticas do lactente
logo após o nascimento, na primeira semana, no primeiro mês e no primeiro ano de
vida. Estas são de grande importância para se detectar possíveis sinais de risco ou
mesmo mostrar o nível de maturidade atingido pelo lactente em cada etapa de seu
desenvolvimento. Portanto, a vigilância do desenvolvimento infantil deve ser
entendida como uma ação contínua, programada e sistematizada. Sabendo que o
desenvolvimento neuropsicomotor é dinâmico, principalmente nos primeiros anos de
vida, quando os impactos dos atrasos são mais significativos, é necessário cautela e
acompanhamento.7
O acompanhamento do desenvolvimento infantil realizado de forma
adequada, possibilita diagnósticos precoces, já que existem evidências suficientes
8
de que quanto mais precoce for o diagnóstico de atraso ou alteração no
desenvolvimento, menor será o impacto desse na vida futura da criança.7
É fundamental para favorecer as condições de vida da criança, seja no
curso esperado do desenvolvimento infantil, seja quando existam agravos já
instalados, o olhar atento dos profissionais de saúde, da família e de todos os que
estão envolvidos na saúde da criança.8
As ações básicas de saúde formuladas pelo PAISC (Programa de
Assistência Integral à Saúde da criança) visam assegurar integralidade na
assistência prestada pelos profissionais dos serviços de saúde, deslocando o
enfoque da atenção voltada às doenças para a priorização das ações preventivas,
cujo eixo básico é garantir o adequado crescimento e desenvolvimento infantil. As
ações consistem em: a) o incentivo ao aleitamento materno e orientação adequada
para o desmame; b) assistência e controle das infecções respiratórias agudas; c)
imunização para controle das doenças preveníveis; d) controle das doenças
diarréicas e e) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), tendo
como meio de visualização o "Cartão da Criança (CC)”. 9
O Cartão da criança é segundo Vieira et al (2005), um instrumento de
caráter informativo e se constitui em uma maneira econômica para que os pais ou
responsáveis possam observar e acompanhar o desenvolvimento de seus filhos,
sendo então, elemento indispensável para identificação precoce de problemas de
saúde.
Um estudo realizado por Figueiras et al, no ano de 2003, apontou que
menos de um terço dos profissionais médicos e enfermeiros avaliados na atenção
básica à saúde faziam avaliação rotineira da criança, e indicou que estes
profissionais apresentam um conhecimento falho sobre o desenvolvimento infantil,
apesar de reconhecerem a importância do tema e de demonstrarem desejo de se
atualizarem.
10
Portanto, o estudo sugere que a avaliação da criança não está sendo
realizada ou é feita de forma inadequada, podendo repercutir em encaminhamentos
tardios.
Na tentativa de identificar quais ações são desenvolvidas pelos
profissionais na saúde da criança e quais são as estratégias utilizadas no serviço em
Juiz de Fora, considerando a importância da vigilância do desenvolvimento infantil, e
a inexistência de trabalhos que investiguem os serviços no município, ou de estudos
9
semelhantes, publicados em bases de dados científicos que definam um perfil do
atendimento à saúde da criança no município, o presente estudo se justifica.
2.
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi conhecer e descrever o atendimento
realizado pelos profissionais inseridos na atenção básica à saúde da criança em Juiz
de Fora explorando a realidade local.
3.
METODOLOGIA
Este estudo definiu-se do ponto de vista metodológico, por um estudo
transversal, prospectivo, analítico descritivo, através de uma abordagem qualitativa.
A coleta de dados foi realizada por meio de uma entrevista dirigida por um
roteiro estruturado (Apêndice I) que constou de onze questões abertas sobre o tema
do estudo, para que o entrevistado pudesse discorrer livremente sobre a pergunta e
em nenhum momento este foi induzido pelas entrevistadoras, que não podiam fazer
complementações ou explicar as perguntas, estas eram apenas lidas. O questionário
serviu de roteiro norteador da entrevista, de forma que todas as perguntas foram
lidas, seguindo a ordem do roteiro, em que foram elencados dados para
identificação do cenário do estudo e do profissional, questões sobre a rotina de
trabalho deste, com o objetivo de analisar pontos teóricos e práticos do atendimento
na saúde da criança. Além disso, um diário de campo foi utilizado para anotações
complementares sobre as condições das entrevistas.
As entrevistas foram realizadas nos locais de trabalho. Esse critério foi
adotado para facilitar a coleta de dados, uma vez que considerou-se muito difícil
realizá-las fora do horário do expediente do profissional, e objetivou-se não gerar
custos com transporte para os mesmos, aumentando as possibilidades de aceitação
em participar do estudo. Além disso, o local de trabalho foi julgado pelas
entrevistadoras como o mais apropriado para colocações a esse respeito.
10
As entrevistas tiveram duração de aproximadamente 15 minutos e foram
gravadas para posterior transcrição. As entrevistadoras, integrantes do estudo,
participaram da elaboração das questões, e foram preparadas para a aplicação do
roteiro estruturado através de leitura e discussão. As duas entrevistadoras estiveram
presentes em todas as entrevistas e de maneira alternada se revezaram nas tarefas
de perguntar e preencher o diário de campo.
A amostra foi definida por saturação. Foram entrevistados 10 médicos e
11 enfermeiros (Tabela 1), da atenção básica à saúde da criança de Juiz de Fora,
pertencentes a quatro Unidades Básicas de Saúde (UBS’s), sendo três UBS’s com
Programa Saúde da Família (PSF) e uma sem o PSF. Estas UBS’s foram
selecionadas de acordo com a disponibilidade para permitirem o estudo, mediante
autorização da gerente de cada UBS para inclusão no projeto através da assinatura
da carta de autorização (Apêndice II), permitindo a utilização do espaço e infraestrutura da Unidade. Todos os profissionais pertencentes a estas UBS’s
selecionadas foram convidados a participar do estudo, e os que concordaram em
participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e esclarecido (Apêndice III).
TABELA 1
Relação dos Profissionais Médicos (M) e Enfermeiros (E)
Entrevistados.
PROFISSIONAL
UBS
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M8
M9
M10
E1
E2
E3**
E4
E5
E6
E7
E8
E9
E10
Sem PSF
Sem PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Sem PSF
Sem PSF
Sem PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Com PSF
Tempo de
profissão
25 anos
25 anos
6 anos
8 meses
4 anos
12 anos
10 anos
16 anos
22 anos
5 *anos
23 anos
25 anos
4 meses
22 anos
6 anos
6 anos
22 anos
21 anos
20 anos
23 anos
Tempo na APS
ESPECIALIDADE
21 anos
10 anos
3 anos
1 mês
4 anos
12 anos
9 anos
3 anos
19 anos
8 anos
7 anos
25 anos
3 anos
9 anos
6 anos
1ano 8 meses
15 anos
21 anos
16 anos
1 ano 5 meses
Pediatra
Pediatra
Geriatra
Sem especialização
Sem especialização
Sem especialização
Geriatra
Sem especialização
Clínico Geral
Pediatra
Sem especialização
Sem especialização
Sem especialização
Sem especialização
PSF
Diversos***
Área escolar
Atenção básica
Hospital
Hospital (obstetrícia)
11
E11
Com PSF
10 anos
10 anos
PSF
* M10: O tempo de profissão citado pela entrevistada é inferior ao tempo de trabalho na
Atenção Básica (AB), porém, isso não foi explicado pela mesma.
** E3: 4 meses como enfermeiro, mas há 3 anos que trabalha na AB. Anteriormente como
auxiliar de enfermagem.
*** E6: diversos = hospitais, oncologia, clínica, ambulatório.
Todo o estudo e os apêndices foram protocolados sob o n. 1312.003.2008
no Comitê de Ética em Pesquisa – CEP/UFJF e foram aprovados (parecer
003/2008), em 06/03/2008 (ANEXO 1).
A primeira fase da análise dos dados foi a recuperação das entrevistas
através da digitação dos relatos gravados dos profissionais. Esta fase foi um novo
contato com o conteúdo, onde foram identificados os temas a serem abordados
posteriormente. As entrevistas foram lidas pelas entrevistadoras individualmente em
média quatro vezes, e após a leitura foram feitas reuniões para discussão dos
relatos transcritos e a partir da identificação dos assuntos que mais se destacaram
foram definidos os núcleos de sentido a serem abordados nos resultados e
discussão.
12
4.
4.1.
RESULTADOS
ROTINA DE ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO
De maneira geral, as atividades descritas pelos enfermeiros e médicos
coincidiram. Os profissionais em sua maioria (17/21) relataram que existem
basicamente duas rotinas de atendimento à criança nas unidades básicas de saúde:
a demanda espontânea e a puericultura.
A rotina aqui no posto é basicamente demanda espontânea, a mãe
chega com uma queixa, marca consulta e vem no pediatra, e a gente
tem um turno ou dois por semana cada pediatra pra fazer a
puericultura que é acompanhar o crescimento e o desenvolvimento
das crianças menores de dois anos, essa é a rotina do serviço tá
(M2).
Alguns (10/21) dos profissionais incluíram na rotina de atendimento o
SAD - Serviço de Atendimento ao Desnutrido. Poucos (3/21) acrescentaram que
fazem orientações sobre aleitamento materno e imunização de acordo com o que o
Ministério da Saúde propõe. No entanto, estas duas últimas atividades apareceram
apenas nos relatos dos enfermeiros.
Os profissionais de enfermagem descreveram com maior número de
detalhes os procedimentos realizados com a criança, o que pode nos indicar que
estes profissionais conhecem com mais pormenores o que acontece no dia-a-dia do
atendimento à saúde da criança. Apareceram divergências entre os relatos dos
profissionais em relação à faixa etária de inclusão e permanência na puericultura,
bem como o intervalo entre as consultas e os procedimentos realizados nas
mesmas.
A maioria dos profissionais (17/21) afirmou realizar atendimentos
diferenciados de acordo com as faixas etárias, porém poucos descreveram a
diferença nos procedimentos. A maior periodicidade e um controle mais rigoroso da
criança de zero a seis meses foram ressaltados apenas por três profissionais de
enfermagem. “... a gente tem um controle assim rigoroso mesmo da criança até os seis
meses, isso a gente tem,...” (E11).
13
Não houve consenso em relação aos intervalos de acompanhamento da
puericultura, nem mesmo entre os relatos dos profissionais de uma mesma UBS.
Para poucos (3/21) profissionais, o acompanhamento no primeiro ano é mensal,
para outros (4/21) é mensal apenas até o sexto mês de vida. Já do segundo ano em
diante o detalhamento do intervalo da puericultura foi ainda mais divergente nos
discursos: para uns é bimestral, para outros é trimestral, outros falaram que seguem
as datas do cartão vacinal, e ainda outros relataram seguir o Ministério da Saúde.
Um relato em particular esclareceu a diferença entre os discursos dos
profissionais em relação às datas de acompanhamento da criança acima de dois
anos. “... mas, não tem nenhuma rotina, nenhum protocolo pro acompanhamento da
criança maior de 2 anos”(M2).
Apenas um profissional citou a “alta” da puericultura como um evento que
ocorre aos dois anos. Outros entrevistados não citaram o termo “alta”, porém,
poucos (5/21) mencionaram o acompanhamento como um procedimento que ocorre
até os cinco anos e disseram que após esta idade a criança retorna a UBS apenas
quando há alguma intercorrência. A presença da criança na UBS até os cinco anos
dentro da puericultura foi relatada em poucos (6/21) discursos como tendo relação
direta com o calendário de vacinação ou intercorrências.
Apenas um enfermeiro e dois médicos destacaram a importância do
atendimento à criança se iniciar no pré-natal, quando as orientações e cuidados com
a saúde da mãe podem possibilitar um início de vida mais saudável para a criança.
Apenas um profissional relatou a realização da consulta do puerpério junto com a
primeira consulta do lactente, agindo de acordo com o princípio da integralidade de
ações.
Em poucos (4/21) relatos sobre o acompanhamento da criança, o primeiro
contato dos profissionais da atenção básica com o recém-nascido ocorre por meio
da visita domiciliar até os primeiros quinzes dias de vida e durante a mesma
acontece o agendamento da primeira consulta de puericultura na UBS.
Falas isoladas sobre ações educativas e preventivas estiveram presentes
nos discursos de apenas dois enfermeiros.
Às vezes a gente faz algumas atividades educativas com as
crianças, a gente tem um teatro aqui do piolho e da sarna e do
carrapato, a gente leva nas escolas, na creche, a gente até filmou
um tempo atrás com fantasia, é um teatro mesmo. Aí a gente ensaia,
né?, uns dias, a gente vai e apresenta. (E6).
14
Foi
evidenciado
nos
discursos
na
rotina
de
atendimento
o
acompanhamento pondero-estatural e o calendário vacinal.
O acompanhamento vacinal ganhou destaque na maioria (17/21) dos
discursos em relação às outras condutas que são realizadas durante o atendimento
da criança. A importância dada à questão vacinal foi confirmada pelo uso do cartão
espelho que é uma cópia do registro vacinal que fica na UBS para ser usada em
caso de perda do original. Além disso, o retorno da criança para consultas de
puericultura está, na maioria das vezes, relacionado ao calendário vacinal.
Questões como a medição dos perímetros cefálico (9/21) e torácico
(4/21), acompanhamento do desenvolvimento neuropsicosensoriomotor (2/21),
aquisição de habilidades motoras e reflexos (4/21) e amamentação (4/21) estiveram
presentes de forma isolada nos discursos.
4.2.
Documentos de Registro das Consultas e Cartão da Criança
A maioria (16/21) dos entrevistados utiliza o prontuário da criança para
anotação dos procedimentos da consulta. Em poucas falas (4/21) o cartão da
criança foi citado como um documento de registro de alguns procedimentos da
consulta da criança. Para as crianças que participam do SAD, apenas dois
profissionais relataram a existência de uma pasta diferenciada para anotação dos
procedimentos.
No entanto, a maioria (20/21) dos profissionais relatou conhecer e utilizar
o cartão da criança. Houve um consenso quanto à utilização do cartão da criança
para a anotação da altura, do peso, do gráfico de crescimento, do perímetro cefálico
e dos dados vacinais. Relatos isolados acrescentaram a anotação de dados como o
perímetro torácico (4/21), a marcação de retorno da consulta (4/11) e o
preenchimento de gráfico de desenvolvimento (1/21). Apenas dois profissionais
relataram utilizar as informações contidas no cartão da criança para orientação aos
pais, mas não explicaram em seus discursos como usam este instrumento e quais e
de que maneira são passadas orientações.
Alguns (13/21) profissionais relataram não ter tido nenhum tipo de
treinamento para a utilização do cartão da criança, sendo que, poucos (3/21)
15
relataram que utilizam informações adquiridas durante a graduação, especialização
ou cursos.
Poucos (6/21) entrevistados falaram que o cartão da criança é autoexplicativo e fácil, por isso, não haveria necessidade de treinamento. Dois
profissionais falaram que deveria haver pelo menos um treinamento de
padronização em relação às anotações básicas que deveriam ser feitas.
4.3.
Desenvolvimento Infantil
Os profissionais foram solicitados a dizer o que entendiam sobre o
desenvolvimento infantil e a maioria (16/21) deles reagiu com surpresa: “Pula” (M1),
“Ai, pergunta difícil!” (M3), “Pergunta muito grande essa, né?” (M2), “Isso é pergunta que se
faça?”(E5), e hesitaram ao responder, como se estivessem formulando e organizando
a questão naquele momento: “Muita informação, difícil explicar, agora você me pegou
pela perna”(M7).
No entanto, a maioria (18/21) tentou abordar a questão dizendo que o
desenvolvimento infantil não era só crescimento físico, ponderal, estatural e
perimetrias. Cada profissional apontou alguma área além do aspecto físico na
caracterização do desenvolvimento infantil e, na soma dos relatos, este foi definido
como um conjunto que engloba os aspectos: motor, emocional, intelectual, sócioeconômico, familiar e ambiental. Mas, apenas seis entrevistados relataram a
influência de pelo menos algum fator sobre o desenvolvimento infantil, como o fator
sócio-econômico, familiar ou ambiental:
Pela vivência que a gente tem aqui, a gente vê que às vezes a
maioria dos problemas da criança estão relacionados à vida social, à
vida afetiva, à situação familiar, sócio-econômica, eu acho que não
tem como separar isso. Tudo influencia no desenvolvimento (E7).
Um dos profissionais demonstrou uma preocupação com as habilidades
da criança na interação com o ambiente: “O desenvolver é começar a interagir com o
mundo...” (E2), e, além disso, este entrevistado foi o único que citou o
desenvolvimento da fala e da visão. Três profissionais citaram a importância da
orientação e acompanhamento desde a família, para o bom desenvolvimento infantil.
Apenas dois profissionais definiram o desenvolvimento infantil como aquisição de
novas aptidões/habilidades. Alguns (5/21) profissionais relacionaram a aquisição de
16
habilidades motoras com as faixas etárias, e apenas um citou os marcos motores
contidos no cartão da criança.
Todos os profissionais médicos e enfermeiros relataram que tomam a
decisão de realizar o encaminhamento para profissionais especializados e serviços
de maior complexidade, frente a alterações ou dificuldades percebidas no
desenvolvimento infantil. Alguns profissionais (10/21) encaminham a criança para o
SAD na presença de alteração da relação peso/altura. Nas UBS’s sem o PSF, é
comum os enfermeiros encaminharem as crianças com possíveis alterações para
uma consulta com o pediatra da unidade e nas UBS’s com PSF é realizado, na
maioria das vezes, um pedido de parecer ao médico da unidade e, posteriormente, o
encaminhamento para as especialidades médicas ou psicologia, de acordo com a
necessidade. Os profissionais médicos, em sua maioria (8/10), procuram tentar
resolver primeiro a situação através de uma avaliação com maior investigação e
intervenção. Poucos (3/21) profissionais relataram que realizam orientação familiar
nos casos que notam alguma alteração ou quando há queixa das mães, sendo dois
de UBS com PSF e um de UBS sem PSF, mas, nenhum dos profissionais descreveu
que tipos de orientações realizam.
Um
profissional
médico
relatou
dificuldade
em
relação
aos
encaminhamentos devido à falta de profissional especializado:
... a gente não tem uma retaguarda de acompanhamento
especializado... tenho necessidade de que alguém veja esse
desenvolvimento melhor e aí a gente tem muita limitação nisso...
(M2)
Apesar de os profissionais terem sido unânimes em tomar a decisão de
encaminhar
frente
a
alterações,
poucos
esclareceram
o
momento
deste
encaminhamento. Um profissional citou que encaminha quando não pode começar a
investigação, devido a falta de exames complementares na Atenção Básica, e outro
disse que existe uma margem de segurança, uma faixa de normalidade, se referindo
aos marcos motores e faixas etárias do cartão da criança.
A mãe vê escrito no cartão que com seis meses a criança firma, fica
sentadinha, e às vezes atrasa dois meses, a mãe fica desesperada
com isso, e a gente tem uma faixa de normalidade, e não uma
medida pontual”(M7).
4.4.
Dificuldades Identificadas
17
As dificuldades relatadas pelos profissionais em sua prática assistencial à
saúde da criança foram bastante diferentes. No entanto, todas são consideradas
importantes e devem receber a devida atenção.
Apareceram nos relatos algumas queixas em relação à estrutura
organizacional da atenção básica e aos encaminhamentos. Três médicos relataram
que existem restrições na realização de investigações. Em um discurso, a falta de
profissional capacitado na atenção secundária para avaliar o desenvolvimento
infantil foi identificada como dificuldade. A falta de retorno com laudo (contrareferência) e dificuldade e/ou falta em obter alguns exames complementares, foram
outros problemas relatados. Além disso, poucos (3/21) profissionais relataram que
por terem que encaminhar, não conseguem acompanhar o caso, e há demora na
conclusão da investigação clínica, pois o fluxo de encaminhamento acontece de
forma lenta. “Na medicina de família você tem que passar por algumas etapas, e deixar de
fazer tudo o que gostaria pelo paciente” (M9).
Poucos (3/21) profissionais relataram que não realizam algumas
atividades como de promoção de saúde e prevenção de agravos devido a outras
demandas
nas
UBS’s
como,
por
exemplo,
a
demanda
espontânea,
a
descentralização de programas para a atenção básica (ex. tabagismo e saúde
mental), e o desvio de função (principalmente em relação aos enfermeiros, como
atividades administrativas e entrega de remédios).
... a gente não tinha que ter foco no curativo. A demanda aqui é
assim, é de dar medo mesmo. Então, a gente faz a demanda e o que
sobra de tempo a gente trabalha com terapia educativa...
completamente diferente do que o governo e que o programa exige
(E6).
Outra dificuldade na prática profissional abordada por alguns (4/11)
profissionais enfermeiros foi à questão sócio-econômica e ambiental, que gera
influência nas condições de alimentação e vínculo familiar. Além disso, foi observado
por um médico e por três enfermeiros que é necessário uma conscientização e
acompanhamento dos pais, que muitas vezes falham por não participarem
adequadamente dos programas oferecidos como educação em saúde, consultas e
vacinação, sendo necessário realizar a busca ativa pelos agentes comunitários do
PSF.
A utilização do cartão da criança foi uma questão abordada por quatro
profissionais como uma dificuldade, pois dois médicos relataram não saber quais
18
informações devem ser anotadas nesta. Houve uma queixa de que este novo cartão
da criança é extenso e também que cada período a unidade recebe um cartão da
criança diferente, confundindo alguns profissionais no preenchimento dos dados.
Algumas crianças vêm com essa caderneta, nem todas têm, tem
umas que é um papel, a vacina vem, só o papel da vacina e o
cabeçalho... algumas crianças têm, e quando têm a gente preenche,
quando não vem à gente também não faz, não. (E6).
Outros dois profissionais falaram do problema dos cartões da criança que
chegam sem estarem preenchidos e disseram que isto é comum.
... porque infelizmente tem muita criança recém-nascida que chega
aqui com a caderneta em branco não tem nem o peso de
nascimento, tem acontecido muito... (M5).
Cinco profissionais relataram dificuldades para se adequar ao PSF, e
quatro profissionais relataram dificuldade em relação ao atendimento da criança
como manuseio, exame físico e dose de medicamentos. Três destes profissionais
sugeriram capacitação e treinamento profissional quanto ao atendimento da criança
e consulta.
Como eu sou geriatra, ainda tenho muita dificuldade pra atender
criança, muita... eu estou tendo que sentar o bumbum na cadeira e
estudar mesmo, que eu estou meio perdida (M3).
5. DISCUSSÃO
A definição contemporânea de puericultura, de acordo com o dicionário
digital de termos médicos (2007), é um conjunto de noções e técnicas voltadas para
o cuidado médico, higiênico, nutricional, psicológico etc., das crianças pequenas, da
gestação até quatro ou cinco anos de idade. 11
No estudo em questão os profissionais divergiram em seus discursos em
relação ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, sendo que
alguns acompanham a criança até os dois anos, outros até os cinco anos e outros
acompanham o calendário vacinal. Alguns profissionais disseram que após o final
da puericultura o retorno da criança a unidade básica de saúde está ligada a
intercorrências (ações curativas).
19
Em um manual do Ministério da Saúde (2002) há a sugestão de
calendário
com
consultas
para
o
acompanhamento
do
crescimento
e
desenvolvimento infantil até os seis anos de idade.12
No presente estudo não houve consenso entre os discursos dos
profissionais quanto ao número de consultas durante a puericultura, nem mesmo
entre os relatos dos profissionais de uma mesma UBS. Cada profissional relatou um
número total de consultas durante a puericultura, indicando que não há uma
padronização obrigatória estabelecida.
O Ministério da Saúde (2002) considerando a qualidade de atendimento à
criança de forma conseqüente propõe o calendário mínimo de consultas para a
assistência à criança, com sete consultas no primeiro ano (com até 15 dias, com um,
dois, quatro, seis, nove e doze meses), duas consultas no segundo ano (com 18 e
24 meses) e do terceiro ao sexto ano uma consulta anual, independente de
intercorrências. Neste estudo, os relatos indicaram que desconhecem este manual.
No entanto, segundo Blank (2003), os principais protocolos sobre
procedimentos preventivos costumam recomendar um número excessivo de
consultas de puericultura, que o pediatra sozinho não consegue aplicar de forma
efetiva a todas as crianças. Por outro lado, o autor fala do fato, segundo ele
inegável, da formação deficiente proporcionada pelas escolas médicas na área da
promoção da saúde. Para o autor, o número ideal de consultas de supervisão de
saúde nunca foi estabelecido e talvez nunca o seja, em virtude das dificuldades
técnicas e éticas em realizar estudos controlados, que envolvam grandes grupos de
crianças, ao longo de muito tempo e, principalmente, privando os do grupo controle
de ações preventivas consideradas úteis. 13
Neste estudo, alguns profissionais falaram sobre o SAD em seus relatos e
descreveram o acompanhamento como sendo feito por meio de controle constante
até sete anos, não se pode afirmar que todas as crianças de baixo peso da
comunidade estão cadastradas no SAD e que, ainda, são acompanhadas de forma
sistematizada.
O estudo de Souza e Costa (1994) constatou que cerca de 30% das
crianças com baixo peso ao nascimento ficaram anualmente abaixo da média de
consultas do total de inscritos em puericultura.14
Neste estudo, os discursos indicaram um maior conhecimento da rotina
do atendimento à saúde da criança pelos profissionais de enfermagem, que estão
20
envolvidos em várias atividades relacionadas à saúde da criança, e não só à
consulta em si. Blank (2003) em uma revisão bibliográfica sobre puericultura
constatou que vários estudos têm demonstrado que enfermeiros investem mais
tempo do que os médicos nas ações de promoção de saúde, com os mesmos
resultados e nível de satisfação das famílias, podendo exercer um papel relevante,
ainda pouco aproveitado. 13
No presente estudo, os profissionais deram ênfase em seus discursos
sobre os procedimentos realizados na consulta, apenas ao acompanhamento
pondero-estatural e ao calendário vacinal.
perímetros
cefálico
e
torácico,
o
Questões como a medição dos
acompanhamento
do
desenvolvimento
neuropsicosensoriomotor, a aquisição de funções e reflexos e a amamentação
apareceram de forma isolada nos discursos.
Figueiras et al (2003) encontraram divergências entre a fala dos
profissionais e a fala das mães sobre a avaliação rotineira do desenvolvimento
infantil das crianças dentro das práticas diárias dos profissionais, em que 70,6% dos
profissionais afirmaram realizar a avaliação do desenvolvimento infantil, enquanto
apenas 27,6% das mães concordaram que a avaliação tinha sido feita. 10
As recomendações do manual do Ministério da Saúde (2002) preconizam
que durante a avaliação da criança devem ser realizados o acompanhamento do
crescimento através de pesagens periódicas (conforme calendário de consultas), a
medição da altura ou comprimento das crianças, o registro do perímetro cefálico, o
acompanhamento do desenvolvimento infantil, a imunização e a identificação com
clareza das crianças que devem ser referidas para tratamento especializado.12
Os profissionais do presente estudo não relataram em seus discursos o
uso de nenhum tipo de escala para avaliação. Em contraste, Figueiras et al (2003)
encontraram o uso de escalas por 31,8% dos profissionais médicos e enfermeiros da
atenção básica envolvidos em seu estudo, sendo que a maioria citou os marcos do
Cartão da Criança (considerado como uma escala por estes profissionais) e, além
disso, o único instrumento referido foi a escala de Denver. 10
O Ministério da Saúde (2002), em relação ao acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento infantil, não utilizou a palavra avaliação, justificando
que esta palavra sugere o uso de escalas ou testes quantitativos que devem ser
feitos apenas quando necessários, por especialistas ou serviço de referência, após
encaminhamentos. 12
21
Nas entrevistas deste estudo, apenas dois dos documentos referidos pelo
Ministério da Saúde foram citados: o prontuário e o cartão da criança. No manual do
Ministério da Saúde (2002) três documentos são apontados com a finalidade de
serem utilizados para a anotação de registro das consultas e procedimentos
realizados com a criança: o cartão da criança, o prontuário ou ficha da criança e a
ficha de acompanhamento do desenvolvimento infantil que deve ficar no prontuário
da criança. Algumas recomendações sobre o conteúdo a ser preenchido no cartão
estão no manual do Ministério da Saúde (2002), e, se referem ao registro periódico
do peso no gráfico peso/idade e anotação de informações mais importantes sobre a
história da saúde e desenvolvimento infantil. 12
A maioria dos profissionais envolvidos no presente estudo, relatou em
seus discursos a utilização do cartão da criança para anotação da altura, do peso,
do gráfico de crescimento, e dos dados vacinais. Poucos relataram a anotação de
dados como: perímetro torácico, perímetro cefálico, marcação de retorno da consulta
e preenchimento de gráficos do desenvolvimento. Apenas um profissional citou os
marcos do desenvolvimento contidos no cartão, e isto pode demonstrar que a
maioria deles não tem em sua rotina a avaliação da aquisição das habilidades
motoras. Apesar dos profissionais relatarem o preenchimento do cartão da criança,
não foi possível afirmar que ele é realizado, pois não foi possível confrontar estes
dados dos relatos com a visualização do cartão.
Figueiras et al (2003) demonstraram que o Cartão da Criança não
costuma ser utilizado pelos profissionais, mesmo sendo considerado de fácil
observação e preenchimento. 10
Santos et al (2000) verificaram em seu estudo que a grande maioria das
crianças possui o cartão da criança, mas a monitorização do crescimento infantil
parece ainda não receber a devida atenção, uma vez que cerca de 30% das
crianças que tiveram contato com o pediatra não tiveram seu peso registrado no
cartão da criança, mesmo quando a consulta era de puericultura. 15
Vieira et al (2005), em um estudo com 2191 crianças, encontrou 95,5%
das mães portando o cartão da criança e verificou que em 36,5% destes não
constavam simultaneamente as anotações do nome da criança e dos pais, sendo
considerados incompletos, embora o nome da criança estivesse anotado em 99,8%.
Com relação ao preenchimento da curva de crescimento no cartão, 41,1% estavam
completas, 29,3% estavam incompletas e 39,6% não foram registradas. Em relação
22
à curva do desenvolvimento infantil, 77,9% não foram preenchidos, 14,3% estavam
incompletos e 7,8% completos. 9
Marcondes (1994) apud Ministério da Saúde (2002) afirma que quando
perguntamos aos profissionais de saúde ou áreas afins o que entendem por
desenvolvimento infantil, surgem as mais variadas respostas, uma vez que, de fato,
o desenvolvimento humano é perpassado por conceitos heterogêneos, podendo ser
entendido de várias formas, dependendo do referencial teórico e de quais aspectos
se deseja abordar. Cada profissional pensa nos aspectos que vivencia em sua
prática profissional. O pediatra pode definir o desenvolvimento infantil como um
aumento da capacidade do indivíduo em realizar funções cada vez mais complexas.
O neuropediatra poderá referir à maturação do sistema nervoso central e
conseqüente a integridade dos reflexos. O psicólogo poderá pensar nos aspectos
cognitivos, na inteligência, adaptação, inter-relação com o meio ambiente, etc. O
psicanalista dará mais ênfase às relações com os outros e à constituição do
psiquismo. Isto confirma que o desenvolvimento infantil vai além de uma
determinação
biológica
e
necessita
uma
abordagem
multi
conceitual
e
multidisciplinar. Para serem válidas, essas generalizações sobre o conceito de
desenvolvimento infantil não podem estar baseadas apenas na avaliação das
habilidades pertencentes a um determinado sistema, a criança deverá ser sempre
vista como um todo e na relação com seu ambiente, pais e família. 12
Neste
estudo,
vivenciou-se
claramente
esta
realidade
entre
os
profissionais entrevistados, que conceituaram o desenvolvimento infantil de
maneiras diversas. Porém os profissionais não abordaram a influência do conjunto
de fatores ambiente e a família sobre o desenvolvimento infantil. Neste sentido,
demonstraram possuir pouco conhecimento sobre o tema, podendo indicar que eles
não costumam usar esta abordagem integral em seu dia-a-dia.
Segundo o manual do Ministério da Saúde (2002), a diversidade
conceitual em relação à definição sobre o desenvolvimento infantil não deve desviar
a atenção do que é essencial: conhecer o desenvolvimento normal e suas variações
para oferecer orientações à família, e em caso de necessidade, fazer o
encaminhamento para diagnóstico e intervenção, o mais precocemente possível. 12
Neste estudo, a importância da família foi pouco citada pelos profissionais
e, além disso, percebemos que a mãe não é vista pela equipe de saúde como uma
mediadora nesta relação de cuidados.
23
Neste manual o Ministério acrescentou uma abordagem mais psíquica
durante a consulta, valorizando o vínculo mãe/filho e criança/família como medida de
promoção da saúde mental e prevenção precoce de distúrbios psíquico/afetivos. O
Ministério ainda adverte sobre a necessidade de atentar para as relações que se
estabelecem entre a mãe e o lactente e o quanto isso é importante para o
desenvolvimento psíquico da criança. Mesmo após o nascimento, com o corte do
cordão umbilical, o binômio mãe-bebê continua existindo, e o bebê se desenvolve
por causa da mãe e para ela, da mesma forma que ela se desenvolve como mãe por
causa dele e para ele. Desta forma, a atuação do profissional não deve se restringir
apenas em melhorar o quadro clínico ou tratar as patologias intercorrentes, mas
também cuidar da saúde materno-infantil, o que permitirá acompanhar os
desdobramentos dessas alterações que tanto afetam o desenvolvimento infantil,
uma vez que o exercício da função materna junto ao filho será decisivo para o
tratamento de intercorrências. 12
Neste estudo, apesar dos profissionais realizarem encaminhamento frente
a alterações ou dificuldades no desenvolvimento infantil, nenhum deles foi específico
ao dizer em quais situações realizam esta medida e somente dois profissionais
relataram fazer orientações aos pais.
O Ministério da Saúde (2002) preconiza que se for verificado falha em
alcançar algum marco do desenvolvimento infantil para a idade, deve-se antecipar a
próxima consulta, além de investigar a situação ambiental da criança, a relação com
a mãe e a oferta de estímulos. Ainda sugere orientar a mãe para brincar e conversar
com a criança durante os cuidados diários. Na persistência de um atraso no
desenvolvimento infantil por mais de duas consultas e ainda não ter atingido a
aquisição do marco referente ao final da faixa etária esperada, deve-se encaminhar
a criança para referência ou serviço de maior complexidade.
12
De acordo com uma
revisão da literatura sobre avaliação na atenção básica no Brasil (OPAS, 2006)
pode-se perceber que alguns problemas identificados por estudos anteriores são
comuns às dificuldades encontradas pelos profissionais entrevistados neste estudo.
Segundo Svitone et al (2000) apud OPAS(2006), a deficiência no mecanismo de
referência e contra-referência, as dificuldades no acesso e as condições sócioeconômicas da população são considerados desfavoráveis para a adequada
resolutividade na prática profissional.16 Neste sentido, o presente estudo também
evidenciou as mesmas dificuldades nos relatos dos profissionais.
24
Neste estudo, os profissionais relataram dificuldade em: realizar
atividades como de promoção da saúde e prevenção de agravos; acompanhar as
crianças que são encaminhadas aos especialistas da atenção secundária; lidar com
as questões sócio-econômicas e familiares da comunidade; trabalhar com o
acréscimo de novas atividades geradas pela descentralização de programas do
governo (anti-tabagismo, saúde mental) e pelo desvio de função.
OPAS (2006) recomendou a melhora no sistema de referência e contra-referência,
através da criação de protocolos e mecanismos de comunicação, além de criar um
“segundo nível de complexidade de atenção básica”, constituído por alguns
especialistas. 16
Escorel et al (2002) apud OPAS (2006) analisou os fatores facilitadores e limitadores
da implantação do PSF e recomenda que o processo de capacitação às equipes de
saúde da família contemplem um treinamento introdutório. Esta recomendação
poderia impedir as dificuldades relatadas pelos profissionais, neste estudo, quanto a
se adequarem ao modelo e também em relação ao atendimento da criança. 16
25
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma das limitações evidentes deste estudo, devido ao curto prazo, foi a
impossibilidade de acompanhar-se os atendimentos realizados com as crianças na
prática diária dos profissionais para somar-se aos relatos.
Apesar das limitações, os resultados sugerem a viabilidade da
metodologia utilizada. Além de revelarem informações anteriormente desconhecidas
e reafirmarem antigos problemas do atendimento à saúde da criança, permitem a
identificação de deficiências importantes no processo de prestação de cuidados
básicos de saúde para a população infantil. Portanto, a saúde da criança merece
atenção especial.
A
partir
dos
resultados
desta
avaliação,
que
apontam
que
a
descentralização de alguns programas e alta demanda dificultam o trabalho dos
profissionais de saúde inseridos na atenção básica constata-se que em um serviço
com grande demanda e tamanho populacional, há a necessidade de aumentar a sua
equipe. Esta estratégia pode ser uma medida eficaz para a resolução na demora do
fluxo de encaminhamento e resolutividade dos casos, além de diminuir as demandas
por consulta e propiciar aos profissionais da atenção básica o desenvolvimento de
ações preconizadas de prevenção de agravos e promoção à saúde da criança.
É importante que haja uma integralidade nas ações no atendimento à
saúde da criança em Juiz de Fora, e que todos os profissionais tenham capacidade
de lidar com todos os aspectos do acompanhamento da criança, estando preparado
para tomar decisões e medidas para otimizar o processo de crescimento e
desenvolvimento infantil, orientar os pais de forma adequada e intervir nas possíveis
alterações se necessário.
Os documentos formulados pelo Ministério da Saúde, voltados às
orientações sobre o atendimento à saúde da criança, precisam ser distribuídos a
todos os profissionais da atenção básica, e os mesmos tem que ser incentivados
pela gestão municipal a manter constante atualização.
Novos estudos devem ser realizados para confrontar a realidade da
prática profissional com os relatos dos profissionais, e também para avaliar o
impacto de uma capacitação sobre a prática profissional na saúde da criança.
26
Finalmente, considera-se que todas as dificuldades relatadas pelos
profissionais em relação ao atendimento na saúde da criança são consideradas
importantes e devem receber a devida atenção, com o objetivo de elaborar
estratégias para a melhoria do atendimento, por parte da gestão municipal.
27
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mancini MC, Megale L, Brandão MB, Melo APP, Sampaio RF. Efeito
Moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho
funcional infantil. Rev Bras Saude Mater Infant. 2004 Jan/Mar;4(1):25-34.
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Brasil: IBGE. [atualizada em
2004 ; acesso em Jun 2007]. Indicadores de desenvolvimento sustentável.
Disponível em: <http://www.ibge.gov.br>.
3. Yunes J, Coelho HS, Colli AS, Conceição JAN. Principais características
biológicas e sociais do recém-nascido de baixo peso. Rev Saúde Pública.
1978 Set;12(3):367-87.
4. Formiga CKMR, Pedrazzani ES, Tudella E. Desenvolvimento motor de
lactentes pré-termo participantes de um programa de intervenção
fisioterapêutica precoce. Rev bras fisioter. 2004 Set/Dez;8(3):239-245.
5. Franceschini, SCC, Priore SE, Pequeno NPF, Silva DG, Sigulem DM. Fatores
de risco para o baixo peso ao nascer em gestantes de baixa renda. Rev Nutr.
2003 Abr/Jun;16(2):171-9.
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em 2007; acesso em set 2007]. Perfil Epidemiológico. Disponível em: <http://
www.atlassocialjf.pjf.mg.gov.br>.
7. Halpern R, Giugliane ERJ, Victora CG, Barros FC, Horta BL. Fatores de risco
para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses
de vida. J pediatr. 2000;76(6):421-8.
8. Portal do Governo Brasileiro. Brasília: Ministério da Saúde. [atualizada em
2005; acesso em Jul 2007]. Manual Para a Utilização da Caderneta de Saúde
da Criança; [44p]. Disponível em: <http://www.saude.gov.br>.
9. Vieira GO, Vieira TO, Costa MCO, Netto PVS, Cabral VA. Uso do cartão da
criança em Feira de Santana, Bahia. Rev Bras Saude Mater Infant. 2005 Abr/
Jun;5(2):177-184.
10. Figueiras ACM, Puccini RF, Silva EMK, Pedromônico MRM. Avaliação das
práticas e conhecimentos de profissionais da atenção primária à saúde sobre
vigilância do desenvolvimento infantil. Cad Saúde Pública. 2003
Nov/Dez;19(6):1691-9.
28
11. Leite EMD. PDAMED. [ atualizada em 2007; acesso em jun 2008].
Puericultura. Disponível em:
http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_13899.php
12. Portal do Governo Brasileiro. Brasília: Ministério da Saúde. [atualizada em
2002; acesso em Jun 2008]. Saúde da Criança: Acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento Infantil; [100p]. Disponível em:
http://www.enf.ufmg.br/internatorural/textos/Manuais/crescimento_desenvolvi
mento.pdf
13. Blank D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências. J pediatr.
2003;79 Suppl 1:S1-13.
14. Souza DFF, Costa JSD. Avaliação do programa de puericultura no Posto de
Saúde da COHAB Pestano. J pediatr. 1994 Jan/Fev;70(1):28-32.
15. Santos SR, Cunha AJLA, Gamba CM, Machado FG, Filho JMML, Moreira
NLM . Avaliação da assistência à saúde da mulher e da criança em localidade
urbana da região Sudeste do Brasil. Rev Saúde Pública. 2000 Jun;34(3):266271.
16. Organização Pan-Americana da Saúde. Brasil: Ministério da Saúde.
[atualizada em 2006; acesso em Jun 2008]. Série Técnica- Desenvolvimento
de Sistemas e Serviços de Saúde; [200p]. Disponível em:
http://www.opas.org.br/servico/
29
8. APÊNDICES
8.1. Apêndice I
ROTEIRO DE ENTREVISTA A SER APLICADA AOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE DA CRIANÇA ATUANTES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM JUIZ DE
FORA
Dados para a identificação do cenário da pesquisa:
( ) UBS1 com PSF2 ( ) UBS sem PSF
( ) Médico Pediatra ( ) Médico da família ( ) Enfermeiros ( ) Enfermeiro da família
Dados de identificação do profissional:
1.
Há quantos anos já exerce a profissão? Há quanto tempo na APS?
As perguntas 2 e 3 são para os profissionais que trabalham no modelo de PSF
2.
Antes de entrar no PSF era especialista (trabalhava) em que?
3.
Percebeu dificuldades para se adequar ao PSF?
Roteiro de Entrevista:
4. Relate a rotina de atendimento na saúde da criança.
5. Existe algum documento em que são registrados os seus procedimentos na saúde da
criança? Qual?
6. Em relação à caderneta de saúde da criança, você conhece? Utiliza? Para que? Houve
algum treinamento para a utilização da mesma?
7. Como é realizado o acompanhamento da criança?
8. Como você entende o desenvolvimento infantil?
9. Existe alguma mudança na forma de atendimento ou nos procedimentos realizados nas
consultas de acordo com as faixas etárias?
10. Caso você perceba alguma dificuldade ou alteração no desenvolvimento infantil como
você procede?
11. Você gostaria de pontuar alguma dificuldade no seu processo de trabalho no atendimento
à saúde da criança?
1
2
Unidade Básica de Saúde
Programa de Saúde da Família
30
8.2. Apêndice II
Declaração de Concordância e de Infra-estrutura
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
Pesquisador Responsável: Professora Drª Maria Alice Junqueira Caldas
Endereço: Rua Ivon José Curi, 590 – Portal da Torre – São Pedro
CEP: 36037-467 – Juiz de Fora – MG
Fone: (32) : 8852.7192
E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Viemos através deste termo solicitar ao supervisor ou responsável pela Unidade básica de
Saúde do bairro _____________________________________________ a autorização para a
realização da pesquisa “Estudo exploratório sobre o atendimento oferecido na atenção primária à
saúde da criança no município de Juiz de Fora: Uma visão das práticas através dos profissionais
envolvidos" na Unidade em questão, para podermos utilizar a infra-estrutura e os profissionais da
mesma envolvidos diretamente com o atendimento infantil. Neste estudo pretendemos conhecer como
funciona o atendimento á criança na atenção básica de saúde no município de Juiz de Fora, e a
participação no mesmo se dará de forma voluntária.
Até o presente momento nenhum estudo semelhante realizado na região foi publicado em base
de dados científicos, e a partir da realização deste estudo conheceremos melhor o modelo assistencial
voltado para a saúde da criança, e assim poderemos otimizar e agilizar o mesmo evitando
encaminhamentos tardios já relatados em outros estudos.
A pesquisa ocorrerá por meio de entrevista formal, será agendada previamente e realizada
pelas acadêmicas do curso de fisioterapia Amanda Regina Ribeiro de Oliveira e Ana Luíza Possani
Paiva, integrantes do estudo. A mesma será gravada para facilitar a análise posterior dos dados. As
entrevistas serão realizadas nas Unidades Básicas de Saúde onde estão inseridos os profissionais
selecionados, e a participação dos mesmos é voluntária. Durante os encontros os entrevistados poderão
se recusar a responder alguma pergunta em qualquer momento caso não se sintam a vontade ou por
qualquer outro motivo.
Para participar deste estudo a Unidade Básica de Saúde não terá nenhum custo, nem receberá
qualquer vantagem financeira. Os riscos oferecidos aos profissionais da Unidade básica de Saúde na
participação desta pesquisa são mínimos e semelhantes aos que corremos quando saímos de casa todos
os dias.
Os responsáveis pela Unidade básica de Saúde e os profissionais selecionados serão
esclarecidos (as) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejarem e estarão livres para participar ou
recusar-se a participar. A Unidade Básica de Saúde e os profissionais participantes poderão retirar seu
consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A participação é voluntária e a
recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que os
envolvidos são atendidos pelos pesquisadores
O pesquisador irá tratar a identidade dos profissionais com padrões profissionais de sigilo.
Os resultados da pesquisa estarão à disposição da Unidade Básica de Saúde e dos profissionais
envolvidos, quando finalizada. O nome do profissional participante ou o material que indique a
participação do mesmo não será liberado sem a permissão deste. Para participar do estudo os
profissionais assinarão um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido semelhante ao documento em
questão.
31
Os (As) profissionais não serão identificados em nenhuma publicação que possa resultar deste
estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será
arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade
____________________ fui informado (a) dos objetivos da pesquisa: “Estudo exploratório sobre o
atendimento oferecido na atenção primária à saúde da criança no município de Juiz de Fora: Uma
visão das práticas através dos profissionais envolvidos", de maneira clara e detalhada e esclareci
minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão de autorizar a participação e utilização da infra-estrutura da Unidade Básica de Saúde e de
seus profissionais, se assim o desejar.
Declaro que concedo autorização para a participação e utilização da infra-estrutura da Unidade Básica
de Saúde e de seus profissionais na pesquisa intitulada “Estudo exploratório sobre o atendimento
oferecido na atenção primária à saúde da criança no município de Juiz de Fora: Uma visão das práticas
através dos profissionais envolvidos". Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e
esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 200 .
Nome
Assinatura do Supervisor ou Responsável pela Unidade básica de Saúde
Data
Nome
Assinatura pesquisador
Data
Nome
Assinatura testemunha
Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE:32 3229 3788
32
8.3. Apêndice III
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Medicina
Departamento de Fisioterapia
Pesquisador Responsável: Professora Drª Maria Alice Junqueira Caldas
Endereço: Rua Ivon José Curi, 590 – Portal da Torre – São Pedro
CEP: 36037-467 – Juiz de Fora – MG
Fone: (32) : 8852.7192
E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “Estudo
exploratório sobre o atendimento oferecido na atenção primária à saúde da criança no município de
Juiz de Fora: Uma visão das práticas através dos profissionais envolvidos"
Neste estudo pretendemos conhecer como funciona o atendimento à criança na atenção básica de
saúde no município de Juiz de Fora.
Até o presente momento nenhum estudo semelhante realizado na região foi publicado em base
de dados científicos. A partir da realização deste estudo conheceremos melhor o modelo assistencial
voltado para a saúde da criança.
A pesquisa ocorrerá por meio de entrevista formal, que será agendada previamente e realizada
pelas acadêmicas do curso de fisioterapia Amanda Regina Ribeiro de Oliveira e Ana Luíza Possani
Paiva, integrantes do estudo. A mesma será gravada para facilitar a análise posterior dos dados. Elas
serão realizadas nas Unidades Básicas de Saúde onde estão inseridos os profissionais selecionados, e a
participação dos mesmos será voluntária. Durante os encontros você poderá se recusar a responder
alguma pergunta caso não se sinta a vontade ou por qualquer outro motivo.
Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem
financeira. Os riscos oferecidos a você na participação desta pesquisa são mínimos e semelhantes aos
que corremos quando saímos de casa todos os dias.
Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para
participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a
qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador.
O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material
que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão.
O (A) Sr (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será
arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade
____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo: “Estudo exploratório sobre o
atendimento oferecido na atenção primária à saúde da criança no município de Juiz de Fora: Uma
visão das práticas através dos profissionais envolvidos”, de maneira clara e detalhada e esclareci
33
minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha
decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento
livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 200 .
Nome
Assinatura participante
Data
Nome
Assinatura pesquisador
Data
Nome
Assinatura testemunha
Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE:32 3229 3788
34
9. Anexo I
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa